SPASME DE L'ACCOMMODATION CHEZ LES MYOPES

l^e spasme de P accommodation se rencontre fréquemment dans la myopie môme d'un faible degré; Texcès de réfraction qui résulte alors de l'augmentation de courbure du cristallin s'ajoute à celui que possède déjà l'œil et qui dépend de l'allongement de son axe antéro-postérieur. La cause de cette contracture du muscle ciliaire n*a pas reçu encore d'explication satisfaisante ; peut-être faut-il la considérer comme étant due précisément à la structure particulière de ce muscle chez les myopes. Les fibres circulaires qui agissent le plus puissamment pendant l'accommodation faisant presque défaut, ainsi que Ta prouvé Iwanoff, le muscle tout entier aurait besoin de se contracter avec énergie, même pour produire un faible travail, et resterait facilement contracture. D'autres oi)hlhalmologistes font dépendre cet état tétanique du muscle de Tirritation provoquée i)ar la distension de la choroïde, avec laquelle il affecte des rapports intimes.

Le spasme de Taccommodation pourra être quelquefois reconnu par l'ophthalmoscope, quand la réfraction déterminée avec cet instrument (pendant que le sujet observé a le regard vague, et relâche son accommodation) présentera nn degré de myopie plus faible que celui qui est indiqué par les verres correcteurs. Un moyen de diagnostic meilleur encore consiste à instiller pendant plusieurs jours quelques gouttes d'une forte solution d'atro-

pine, au — - envbon. Malgré l'énorme dilatation de la pupille qui i(K)

devrait porter un préjudice considérable à la vision, celle-ci se trouve notablement améliorée, et les vendes correcteurs nécessaires seront moins forts que ceux qui étaient indispensables auparavant.

Les myopes atteints de spasme de l'accommodation ont souvent une dilatation exagérée de la pupille, dont les mouvements sont lents et paresseux. Du reste, cette dilatation de la pupille est un fait commun chez eux ; on a voulu la faire dépendre de la distension générale des enveloppes de l'œil, qui imprimerait un mouvement de retrait à l'insertion ciliaire de l'iris; mais on peut objecter à cette hypothèse que c'est principalement dans les de-

fgréè moyens de myopie que la dilatation pupillalre atteint son uiaxi* mum, et non dans les degrés les plus élcvrs.

Le spasme de l'accommodation ne se révèle par aucun symptôme sués/ec/i/appréciable; quelquefois, il est vrai, d'autres signes manifestes d'irritation rétinienne lui sont associés, mais ceux-ci peuvent exister en dehors de toute contracture du muscle ciliaire. Cette complication, aujourd'hui bien connue, qui a pour résultat d'augmenter la myopie, nous rend compte de certains faits en a[)parence extraordinaii'cs, relatés de divers eûtes dans ces derniers temps. Nous voulons parler de la dimhmtion spontanée de la myopie, non pas de cette diminution qui survient à un âge avancé et qui est le résultat des altérations séniles du cristallin (aplatissement, changement d'indice de réfraction, etc.), mais de ce^ modifications sn^iVt'j» qui se produisent quelquefois chez Tadulle, et dans lesquelles, sans cause apparente, la myopie s'abaisse quelquefois de plusieurs degrés, et nous oblige à changer les verres correcteurs. 11 est probable qu'en pareil cas un spasme, persistant quelquefois depuis plusieurs années, vient à cesser tout à coup, PC qui diminue d'autant la puissance <Hoplnqu<^ de l'œil.

DE L'ASTHÉNOPIE MUSCUL.VIUE CHEZ LES MYOPES.

Quelques myopes accusent parfois un certain nombre de symptômes que nous allons décrire et dont l'ensemble est désigné sous le nom d'asthénopie mmculaire.

Depuis quelque temps le travail de la lecture est devenu pour eux très-fatigant, parfois même impossible avec les deux yeux ; s'ils veulent s'obstiner et vaincre l'obstacle r(»ssenti pendant la vision de près, ils ne tardent pas à éprouv(»r une douleur sourde, dont l'intensité augmente rapidement, et (jui finit par devenir trèspénible. Cette douleur a le plus souvent un siège constant; elle existe de chaque côté au niveau de l'angle interne de Tieil et de la racine du nez; elle cesse dès que le malade interrompt son travail, pour reparaître de nouveau dès qu'il le reprend. Un repos d(» quelques instants permet <le recommcMicer à lire sans fatigue ; mais bientôt les lettres vacillent, )Mi déplacent les unes sur les autres, quelquefois elles sont vues doubles^ vi la douleur particulière déjà signalée ne tardant pas à se faire de nouveau sentir, le malade se voit forcé encore une fois d'interrompre ses occupations.

Tous ces symptômes, restés longtemps d'une explication difficile, sont aujourd'hui parfaitement connus et rattachés à leur vé-

ritable cause, c'est-à-dire à rinsuffisance musculaire des droiU internes.

Il est aisé d'expliquer pourquoi et comment ces troubles d'équilibre musculaire apparaissent principalement dans la myopie progressive, et nous retrouvons ici les causes principales déjà signalées à ce sujet : d'abord les variations de grandeur de Vangle a, toujours très-petit, souvent nul, parfois même négatif chez le myope (voyez fig. 40). Il est évident que si les lignes visueUes coupent la cornée en dehors de Taxe antéro-postérieur de l'œil, les muscles droits internes auront un plus grand effort à faire pour maintenir la convergence dans la vision de près.

Mais l'obstacle principal tient précisément à la disposition ana« tomique de l'œil myope. L'axe antéro-postérieur, en effet, se trouvant allongé, les muscles droits s'insèrent plus obliquement que si le globe de l'œil était exactement sphérique. En outre, eonmie la rotation en dedans do cet ovoïde se fait autour du petit axe ver* tical et que c'est le grand axe antéro-postérieur qui doit être déplacé, la résistance à vaincre devient plus considérable et augmente proportionnellement au degré de myopie. Enfin, on doit toujours tenir compte des différences individuelles et des dispositions congénitales ; quelquefois des malades placés dans les conditions en apparence les plus défavorables ne présentent aucun symptôme d'asthénopie musculaire, tandis que d'autres dont les yeux ne présentent qu'un faible allongement en sont atteints.

L'asthénopie musculaire pourrait être confondue avec Tasthénopie accommodât ive, dont nous avons parlé plus haut à propos de l'hypermétropie. Mais il est quelques caractères différentiels qui peimettent de distinguer ces deux états morbides.

Dans l'asthénopie accommodative la vision se trouble et devient confuse^ le contour des lettres semble flou. Dans l'asthénopie musculaire les caractères restent nets, mais paraissent se déplacer latéralement les uns sur les autres, il y a tendance à la diplopie. La douleur de l'asthénopie des hypermétropes occupe l'arcade sourcilière, le front; celle de l'asthénopie des myopes est localisée à l'inserlion des muscles droits, au niveau du grand angle de l'œil de chaque côté. Enfln, l'examen de l'insuffisance musculaire des droits internes fait au moyen d'un prisme, comme nous l'expliquons dans les lignes suivantes, éclaircira tous les doutes.

Ouand les muscles droits internes sont devenus insuffisants pour maintenir la convergence nécessaire dans la vision binoculaire à courte distance, il se produit un strabisme latent, désignation parfaitement juste que nous allons tâcher de faire comprendre.

DU STAABISME LATENT.

Un myope, accommodant dans les limites de sa vision binoculaire, peut arriver pw un excès d'innervation envoyé aux muscles droits internes à suppléer à leur insuffisance et maintenir ainsi le degi*é de convei^ence nécessaire h chaque œil pour la fusion des images. Il accomplit cet acte malgré lui, parce que les avantages que procure la vision binoculaire cesseraient d'exister si la force d'abduction des droits externes n'était pas contrebalancée. La prépondérance de ces derniers muscles existe bien en réalité, mais elle est latente, elle est masquée par l'excès d'inner\ation qui est envoyé aux droits internes pour maintenir l'équilibre. (Jue faudrat-il pour la rendre manifeste ? Supprimer simplement l'acte de la vision binoculaire ; qu'on vienne à cacher en effet un œil sous un verre dégpli, et l'on verra alors immédiatement cet œil, qui n'est plus maintenu en place par le besoin de fixation, se dévier en dehors sous l'influence de l'excès de [)uissauce du droit externe.

Le naême phénomène se produit encore dans d'autres circonstances; si par exemple nous approchons peu à peu un objet des yeux d'un myope atteint d'insuffisance musculaire, h mesure que 1* distance diminue, les efforts de convergence deviennent de plus ^n plus considérables, il arrive un moment où ils ne peuvent plus lutter contre la force d'abduction des droits externes, et alors l'un des yeux se dévie en dehors. Nous nous expliquons ainsi pourquoi dans les hauts degrés de myopie les malades ne se servent plus pour Voir de près de la vision binoculaire, et ne lisent qu'avec un seul œil. De Grœfe a donné un autre moyen très-ingénieux pour reconnaître facilement l'insuffisance musculaire et en déterminer le degré, question d'une haute importance, puisqu'elle fournit, comme nous le verrons un peu plus loin, des indications pour la thérapeutique et une règle de con<luite pour le chirurgien.

Sur une feuille de papier blanc est tracée une ligne noire très-fine sur laquelle est i)laré un gros point noir exactement traversé par son milieu. Cett(; feuille étant tenue devant le sujet à la distance de la vision distincte, celui-ci regarde avec /es deux yeux la ligne et le point. Pendant (|ue son attention est ainsi attirée et que la vision binoculaire s'accomplit, on place devant un œil un prisme à base inférieure de 1*2 degrés environ; aussitôt, par suite du dédoublement de l'iinage dans le sens vertical, l'acte de fusion est supprimé et les mouvements des yeux sont désormais livrés aux puissances musculaires telles qu'elles existent en réalité.

340 MVOPIK.

Si les droits iiitornos ot exteriios se font réellemenl équilibi*e, rima{rp n'est dédoublée qu'en hauteur; par conséquent, les deux lignes «• confondent et le malade n'aperçoit qu'une seule ligne et deuxpoinfc superposés. Si au contraire la puissance du droit externe est supérieure à celle du droit interne, Tœil se déviera en dehors; et immAdîatemenl deux lignes et deux points apparaîtront. Ces deux images seront croisées, et d'autant plus écartées Tune de Tanin», que le strabisme sera plus considérable.