DES INDICATIONS DE LA TÉNOTOMIE DANS LE STRABISME LATENT

Pour comprendre combien l'insuffisance musculaire porte atteint*' h la vision binoculaire, il suffit de lire pendant quelques instanU avec de faibles verres prismatiques à base externe : la fatigae ne tarde pas à devenir considérable. Cette exagération continuelle de la tension des droits internes exerce, comme nous l'avons vu, une influence des plus fâcheuses sur le développement de la myopie progressive. C'est pour remédiera ces inconvénients que de Grœfe a eu l'idée de combattre l'insuffisance de ces muscles par la ténotomie de leurs antagonistes : intervention délicat<3 pour laquelle il importe de donner des règles précises. Poui^ que l'opération soil justifiée, l'insuffisance doit exister non-seulement dans la vision de prés, mais encore dans la vision éloignée], et le reculement du muscle le plus fort doit être proportionnée à sa prépondérance fonctionnelle.

Voici comment de Graîfe a posé les indications de ce qu'il appelle le dosage de ro[)ération : pour connaître de combien la puissance du droit externe dépasse celle du droit interne dans la vision éloignée, il met devant Tœil soupçonné atteint d'insuffisance musculaire un prisme à base intcrney un peu fort, de i8 degrés environ; puis il place une bougie allumée à la distance de la vision distinct^^, pour l'éloigner ensuite petit à petit. A un moment donné, quand la déviation vers l'arête du prisme, allant toujours en augmentant au fur et à mesure qu'on écarte la bougie et que la convergence diminue, n'est plus compensée par la déviation du globe de l'œil en dehors, produite par la contraction exagérée du droit externe, le sujet accuse des images doubles homonymes. Il est évident que, moins grande sera la puissance d'abdafr lion, plus la distance à laquelle apparaîtront les images double» sera courte. Aussi, si avec un prisme de 48 degrés le dédcoblement s'opère à 5 pieds, on recommencera Tépreuve avec un de 46 degrés; si c'est à 3 pieds, avec un de 44 degrés, et ainsi de suite jus-

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<|u a c^ qu'on attoigno le prisme le plus fiiible (j)risme limite), qui donnera alors la valeur du strabisme latent pour réloignement.

Pour éviter ces essais successifs de verres prismatiques de plu» en plus faibles, M. Crêtes a eu l'ing^^nieuse idée de construire un prisme mobile à axe constant (f\g. 63) dont voici le mécanisme :

Deux prismes étant superposés, base sur base (fi;^. 1), leurs réfractions s'ajoutent ,

S'ils sont placés base sur

arôte, elle s'annule (fig-â) ; en- Ire ces deux extrêmes, on peut

obtenir une série ascendante

de réfractions prismatiques.

Dans une monture disposée ît cet effet, sont placés les deux prismes, qui peuvent tourner I "un sur l'autre en sens inverse et d'une quantité égale ; cotte disposition permet d'avoir Taxe Ou prisme, obtenu par la coni- Innaison, dans une direction con<«tante (Afi).

Quand l'indicateur est au pointzéro,les deux prismes sont

placés verticalement comme

h la figure 2 ; si Ton pousse

le bouton, uirc des bases s*n-

baisse, l'autre se relève jusqu'à

ce qu'arrivées au point B elles

s'additionnent et produisent le

maximum de réfraction, après

avoir passé par une série dont les résultats se lisent sur l'échelle

graduée. Quand le degré du prisme limite sera inférieur à 8 degrés, on

devra s'abstenir d'opérer ; Tinsuffisance musculaire sera combattue

par des verres prismatiques à base interne. Le numéro du prisme qui mesure la prépondérance fonctionnelle

pour l'éloignement, est-il supérieur à 8 degrés, la ténotomie des

droits externes devient nécessaire, et voici comment on procédera :

crMs

ïi<2;.3.

Fiff. 63.

La ténoiomie simple faite dans les conditions habituelles, et en se conformant aux règles qui seront exposées à propos du stra* bisme, correspond à peu près à un prisme limite de 46 degrés. Par conséquent, si le pouvoir d'abduction pour la vision éloignée neutralise seulement un prisme de 44 degrés ou au-dessous, le reçulement du muscle devra être modéré par une suture conjonctivale ; d'après la disposition de la suture, on peut rendre J'effet de la ténotomie nul et même négatif ; nous avons là par conséquent le vrai moyen d'obtenir les réductions voulues.

L'action de la suture dépend de sa direction, de la quantité de conjonctive qu'elle comprend, enfin de Ténergie avec laquelle elle est serrée. Avec un prisme limite de 40 degrés, elle doit comprendre 4 millimètre et demi de conjonctive, et sa direction doit être oblique. Avec un prisme de 9 et 8 degrés, il faut donner à la suture une dire^ tion presque horizontale, comprendre 2 millimètres de conjonctive et serrer énergiquement, mais sans rapprocher toutefois jusqu'au contact. Comme il ne faut pas en général opérer avec un prisme audessous de 8 degrés, les corrections comme celles que nous venom de décrire seront rarement employées ; néanmoins il peut arriver qu'avec une divergence de 44 degrés ou même de 43 degrés, ou veuille répartir l'effet opératoire sur les deux yeux pour obtenir une symétrie parfaite. Dans ce cas, pour que la correction de chaque côté ne dépasse pas celle qui doit correspondre à un prisme de 7 ou 6 degrés, il faut comprendre dans l'anse de fil un pont conjonctival de 4 à 6 millimètres de large vers la commissure extenie et serrer jusqu'à contact intime des points de suture.

Si le prisme limite a plus de 48 degrés, il vaut mieux répartir l'effet sur les deux yeux, d'après les principes de la ténotomie ordinaire. Il peut y avoir néanmoins des circonstances exceptionnelles dans lesquelles il est préférable de concentrer ioui l'efiTet sur un œil; par exemple, si celui-ci est très-faible ou bien si le malade redoute beaucoup une opération sur son meilleur œil. On augmentera alors l'effet, en débridant largement le tissu conjonctif le long des deux bords du tendon et en facilitant ainsi sa rétractioa

Quant à l'importance et à l'utilité de l'opération, nous dirons que dans quatre-vingts cas observés par de*Grœfedans l'espace de six ans, cet éminent jchirurgien a obtenu les résultats suivants :

Six fois seulement la myopie montra une tendance marquée à progresser; quatre autres fois la même tendance fut peu accentuée après l'opération. Enfin, dans tous les autres cas la myopie resta stationnaire.

PRESBYTIE

CAUSES DE LA PRESBYTIE. — PRESBYTIE DANS LES ANOMALIES DE LA RÉFRACTION. — CHOIX DES VERRES CORRECTEURS DANS LA PRESBYTIE. -- INÉGALITÉ DE RÉFRAC- TION DES DEUX YEUX (aNISOMÉTROPIE).