Tumeurs et kystes

ARTICLE PREMIER

KÉRATITE PHLYGTÉNULAIRE OU PUSTULEUSE.

La kératite phlycténulaire, appelée par quelques auteurs herpès de la cornée, est une affection spécialement propre aux enfants de deux à quinze ans; rarement elle apparaît plus lard. Elle est caractérisée par l'apparition de petites vésicules transparentes, soit au centre, soit à la périphérie de la cornée.

Nymptomaioiogie. — 1. lîougcur de l'œil. Vascularisation. — Oès qu'une phlyctène se montre sur un point quelconque de la cornée, celte membrane est le siège d'une irritation très-vive qui ne tarde pas à provoquer une injection plus ou moins prononcée, d'abord dans la partie la plus voisine de la pustule, et ensuite tout autour de la cornée.

Le plus souvent, on remarque un faisceau des vaisseaux isolés, ayant la forme triangulaire, dont la base se rapproche du cul-de-sal conjonclival, pendant que le

KÉRATITE PHLYCTÉNULAIRK OU PUSTULEUSE. 255

sommet aboutit à la cornée. Au sommet de ce faisceau vasculaire on aperçoit une saillie globuleuse, qui n'est autre chose que la phlyctène. ^

Le faisceau vasculaire ne s'arrêle pas toujours au bord de la cornée; il s avance bien souvent vers le centre plus ou moins loin, selon que la phlyctène se trouve rapprochée ou éloignée de son bord (fig. 109).

FiG. 109. — Kératite plilycténulaire.

Cette vascularisation de la cornée est toute superlicielle ; les vaisseaux sont isinueux et presque variqueux; ils apparaissent souvent au bout de ou de liS heures après la naissance de la phlyctène.

Les vaisseaux de la cornée deviennent de plus en plus nombreux, selon que la phlyctène est profonde, que la destruction des éléments cornéens est plus grande et l'irritation plus prononcée. On voit quelquefois un paquet de vaisseaux très-épais se développer au bord de celte membrane, et qui ressemble même à un plérygion, surtout s'il se trouve à l'angle interne.

Dans d'autres cas, la cornée tout entière se couvre de vaisseaux superficiels très-nombreux et tellement fins qu'on ne les distingue qu'avec une très-forte loupe, comme on peut en juger par la figure 110. Une vascularisation aussi généralisée est due aux nombreuses phlyclènos qui se sont ulcérées. On la rencontre plus souvent chez les jeunes filles de quinze à seize ans, d'un tempérament lymphatique et qui n'ont pas été convenablement soignées à l'origine de la maladie.

La vascularisation conjonclivale accompagne ordinairement celle de la cornée, surtout dans la portion bulbaire.

2. Plihjclènes. — Les phlyciènes se présentent au sommet de faisceaux vasculaires sous forme de petites vésicules transparentes ou de petites élevures blanchâtres.

Très-souvent une seule phlyctène occupe le centre de la cornée ; elle est tellement fine, que c'est à peine si l'on y remarque une surlace rugueuse et dépolie. Dans d'autres cas, les phlyciènes sont multiples; une ou deux s'étalent sur cette membrane, pendant que les autres sont comme incrustées à son bord sur le limbe conjonctival.

Les phlyciènes sont superficielles ou profondes. Les premières sont placées sous la couche épilhéliale, et le liquide qu'elles contiennent se résorbe facilement; le nouvel épithéUum remplace celui qui a été soulevé, et la guérison a lieu sans

mal.mjies de la cornée.

laisser la moiiulrc Iracc. Les plilyclèncs profondes se développent dans la lame élastique antérieure; celles-ci sont plus volumineuses, et ont une évolution plus lente; elles se remplissent pendant deux ou trois jours; le qualriènie jour, elles se rompent et se transforment en ulcc;res. Quelquefois elles suppurent et se transforment en abcès.

3. Ulcération (fig. 111). — (^e phénomène s'observe habituellement des le troisième ou le quatrième jour. L'ulcération est d'abord peu profonde, à contours irréguliers, déchiquetés, frangés. Le fond est d'une teinte grisâtre ou blanc jaunâtre, suivant la nature et la quantité du pus.

L'ulcère se débarrasse de tous les détritus qui le remplissent; l'irritation diminue, l'épithélium ne tarde pas h recouvrir son bord en grande partie, ce qui lui donne l'aspect d'un ulcère infundibuliforme (fig. 'IH, c). A partir de ce moment, tout danger a cessé : l'ulcère est complètement transparent, luisant à la surface. La rougeur et l'irritation de l'œil diminuent et disparaissent môme, de .sorte que si l'on ne fait pas attention à la différence de niveau et à une sorte fie dépression qui existe à l'endroit où siège l'ulcère, on peut considérer l'œil comme guéri. Cette erreur est même commise journellement par tous ceux qui ne connaissent pas cette circonstance.

Les ulcères peuvent pourtant devenir profonds et entamer la substance propre de la cornée (fig. 111, b). Cela arrive notamment quand le liquide delà phlyctcne se transforme en un véritable pus. Alors la maladie ne peut plus être considérée comme une simple phlyciène, mais plutôt comme un véritable abcès de la cornée que nous étudierons plus tard.

k. Infiltration et opacité. — Tout autour de la phlyciène, la cornée devient terne, trouble, opaline, état qui est dû à rinfiltration de la lymphe congulable et à la gêne de nutrition. Celte infiltration devient quelquefois excessive, surtout chez

Flf.. HO. — Vascularisalion de la cornée consécutive à une iiéralile phlycténulaiie.

Fjg. m. — l'Iiiyctcne et ulcères de la cornée vus de

profil (*).

(*) rt, plilyctène faisant saillie ii lu surfuce do lu cufiii'.e; b, ulcère proroiid cniisécnlif a un ubcos ; f, ulcèrt' en voie de cicatrisation.

KÉRATITE PHCYCTÊNULAIRE OU PUSTULEUSE. ^57

3 enfants scrofuleux ; elle se dissipe au fur cl à mesure que l'état de la phlycne elle-même s'améliore.

A la suite des phlyctènes profondes, des taches blanchâtres plus ou moins épaisses forment sur cette même membrane, taches que l'on a désignées sous les noms albugo, de taies, etc. Elles disparaissent quelquefois chez les enfants sans laisser moindre trace, comme Wackenzie l'avait remarqué, ftlais il arrive bien souvent l'elles sont consécutives à des cicatrices ; alors elles persistent forcément pendant ule la vie.

5. Mtis. — L'iritis est une complication qui peut se rencontrer dans les ilyctèiies profondes transformées en abcès.

6. Photophobie et douleurs. — Un des signes les plus caractéristiques de la ratite phlyclcnulaire est la sensibilité excessive des yeux pour la lumière. Les fants sont surtout sujets à cette maladie, et chez eux la photophobie est tellement i-e, qu'ils cachent constamment les yeux avec leurs bras, ou en se couchant sur figure.

Consécutivement à cette photophobie, il survient une contraction spasmodique ;s paupières tellement violente, qu'on est forcé d'écarter ces voiles avec les éléteurs.

Cette photophobie n'est nullement en lapport avec le degré d'inflammation, ais elle est plutôt liée à un état nerveux des enfants lymphatiques et strumeux. Je cause aux malades beaucoup de souffrance, surtout s'ils sont exposés à une mière vive, souffrance qu'ils ne ressentent plus dès qu'ils sont enfermés dans une ambre sombre ou qu'ils ont les yeux fermés.

Au moment de la formation des phlyctènes, les malades éprouvent des élancepts et des douleurs plus ou moins prononcés, qui s'exaspèrent, toutes les fois e l'ulcère envahit les couches profondes; des accès névralgiques excessivement

I (lents reviennent tous les soirs et toutes les nuits, et l'on a beaucoup de difficulté es calmer.

Nous avons soigné en 1869, avec le docteur Barthez, un enfant atteint d'une rato-conjonctivite phlyctcnulaire des plus graves. La phlyctène centrale s'était lusformée en abcès tellement douloureux, que, pendant plus d'un mois, le petit îlade fut sujet à des crises névralgiques des plus violentes. Les douleurs revoient tous les soirs et toutes les nuits, et ne cédèrent qu'au sulfate de quinine que us ayons porté à la dose de /lO et 50 centigr. par jour.

7. Epiphora. — Un larmoiement abondant accompagne les affections de la rnée, et en particulier les kératites phlycténulaires pendant la période de la otophobic. Ce symptôme est dû à l'exagération de la sécrétion de la glande Tymale ; il est démontré, en effet, que l'irritation de la cinquième paire, même

son extrémité périphérique, se transmet à toutes les autres, et amène la sécrém exagérée des larmes.

Souvent ces malades sont comme enrhumés, et il s'écoule constamment une lantité considérable de sérosité par la narine correspondante à l'œil malade, ce icst dû aux larmes qui passent en grande quantité jiar les narines. Plusieurs de ces malades éternuent continuellement, soit à la suite de l'irritan de la muqueuse nasale, soit par l'action réflexe du filet ethmoïdal du rameau sal de la branche ophthalmique de Willis.

GALEZOWSKI. m 7

MÀLADlliS DE LA COltNÉli.

Marche, durée. — La kératite phlycténulaire n'a pas une marche bien régulière : le nombre des phlyclènes et leur profondeur modifient scnsiblcineni révolution de la maladie.

Bien souvent, les phlyct{;nes superficielles disparaissent au bout de quelques jours, soit spontanément, soit après l'insufllaiion de poudre de calomel.

Les phlyctènes ulcérées persistent beaucoup plus longtemps; dans les cas favorables, huit à quinze jours sont nécessaires pour obtenir leur cicatrisation.

II arrive aussi bien souvent qu'au moment où une phlyclène entre dans la période de résolution, une autre apparaît, soit au centre, soit à la périphérie de la cornée. Alors la durée de l'affection est plus longue, et sa inarche est compliquée de récidives.

Les phlyctènes qui se transforment en abcès peuvent durer des mois entiers et avoir les conséquences les plus graves.

Diagnostic différentiel. — La kératite phlvcténulaire est très-facile à reconnaître. D'abord, la maladie étant propre à la première enfance, on doit toujours la soupçonner lorsqu'on est appelé auprès d'un enfant atteint de photophobie excessive s'accompagnant de larmoiement, sans suppuration des conjonctives.

On constatera l'existence des phlyctènes sur la cornée en suivant les vaisseaux jusqu'au sommet du triangle qu'ils forment; on trouvera dans ce point, soil une saillie, lorsque l'affection est récente, soit une ulcération transparente et superficielle.

V abcès de la cornée peut être confondu avec la kératite phlyclénulaire; mais, en premier lieu, l'abcès est le plus souvent unique, tandis que les phlyctènes sont multiples; en second lieu, les phlyclènes se rencontrent rarement chez les sujets d'un certain âge. Les phlyctènes profondes et qui suppurent ne diffèrent en rien des abcès.

Lorsque la cornée se vascularise sur une grande étendue, elle peut simuler le f pannns granuleux, surtout si l'on examine le malade au moment où les phlyctènes - d sont déjà en partie effacées. Dans ce cas, on renverse la paupière supérieure, eton^i l'examine pour s'assurer s'il y a ou non des granulations.

Anatomie patiioiogique. — Comme nous l'avons vu plus haut, les plilyclèn se développent souvent entre la membrane élastique antérieure et la couche épi théliale; ce qui résulte aussi des recherches de Donders et de Muller ; la résoluiioi spontanée et rapide de ces pustules sans opacité ni vascularisation consécutive le démontre aussi. Dans un cas de phlyctèiie superficielle, j'ai enlevé sa surface anté-^ rieure, et l'examen au microscope ne m'a fait découvrir rien autre chose que d cellules épithéliales.

Les phlyctènes profondes se développent dans la couche élastique antérieure» qui se distend, se gonûe, se désagrège ; et c'est dans celle même lame que less vaisseaux apparaissent.

Étioiogie. — Cette affection est la plus fréquente de celles que l'on observe cheïdl les enfants de deux à quinze ans. Ainsi, sur /i"23 enfants atteints de maladies inflam-imatoires des yeux que j'ai eu à soigner, les kératites ou les conjonctivites phlyclé-il nulaires ont été observées 211 fois, pendant que toutes les autres inflammations prises ensemble ne figurent que pour le chiffre de 208.

RÉRATlTE PHLYCTÉNUtAlIlE OU PUSlULLUSli.

Pour Bazin (1), les puslules conjouclivales sont la première et la plus ordiaire manifestation de la scrofule. Ce sont, dit-il, des scrofulides bénignes exsuatives. Gueneau de Mussy, par son expérience personnelle, est arrivé à la même Dnclusion. Wharton Jones (2) appelle cette maladie ophthalmie scrofuleuse ; lais il donne à cette dénomination plutôt un sens conventionnel qu'un sens Itérai.

Il faut avouer, en effet, que cette affection se rencontre si souvent simultanélent avec une éruption scrofuleuse des oreilles, des narines, de la joue, avec n engorgement des glandes, etc. , que, sinon toujours, au moins dans la majorité 3S cas, la cause scrofuleuse doit être acceptée. L'air froid et l'humidité^ la sai- »n des printemps et l'hiver favorisent son développement. La conjonctivite catarrhale, la rougeole, la scarlatine et la petite vérole, peuvent re considérées comme causes excitantes. Ainsi j'ai soigné, il y a quelque temps, le femme âgée de vingt-trois ans, lymphatique, qui n'avait jamais souffert des ux, et qui, à la suite de la petite vérole, a été atteinte d'une kératiie phlycténuire double tellement rebelle, que, ce n'est qu'après un traitement actif et énergique î trois mois que la guérison a pu être obtenue.

Pronostic. — En général, cette affection ne présente point de gravité et guésans laisser après elle de désordres graves.

On doit néanmoins avertir les parents des enfants malades, que si l'affection se Nonge, et si les ulcères deviennent profonds, des taches plus ou moins grandes luvent rester sur la cornée.

Dans des cas graves, la perforation et même la destruction de la cornée peuvent oir heu; mais cette terminaison est heureusement très-rare. ■Vraitement. — 1. Atropine. — La première indication résulte de la nécesé de combattre la photophobie et la rougeur périkératique. L'emploi de l'atroiie est, dans ce cas, le moyen le plus efficace. Comme narcotique, cet agent Irae les douleurs et la photophobie en produisant l'anesthésie des nerfs ciliaires; plus, il agit puissamment pour accélérer la circulation, rétrécir les vaisseaux faire disparaître la rougeur. Selon S. Wells (3), son action s'explique aussi la propriété qu'il a d'amener la paralysie du muscle accommodateur et la inution de la tension intra-oculaire, ce qui est, pour ce praticien, un point ital dans le traitement des affections de la cornée.

Le collyre d'atropine doit être complètement neutre; nous le prescrivons ordiirement à des doses plus ou moins fortes, suivant l'âge de l'individu et le degré nflammation, comme on peut en juger par la formule suivante :

^ Eau distillée 10 gram. | Sulfate neutre d'atropine. 2, 3 ou 5 centigr.

Iiistilkr dans l'œil malade toutes les deux ou trois heures.

2. Lorsque les phlyctènes ne sont pas ulcérées, ou que rulcération qui en résulte

(1) Bazin, Leçons sur la scrofule. Paris, 1861, p. 503.

(2) Wharton Jones JraiYe des maladies des yeux, trad. franç. Paris, 1862, p. 195.

(3) Wells, A Treatise of the Diseuses of the Eye. London, 18(j9 p 93

260 MALADIES ni' LA CORNÉE,

est superficielle, on devra avoir sur-le-champ recours .'i l'emploi de la poudre de calomel en iusufflalion, que Vou prescrit de la manière suivanle :

Calomel ù la vapeur, porphyrisé !i grammes.

Laisser tomber dans l'œil un peu de cette poudre doux fois par jour, au moyen d'un petit pinceau sec.

L'usage de la poudre de calomel produit un effet merveilleux, il facilite la résorption de la plilyctèiie, et combat la pliolopliobie d'une manière Irès-rapide.

Mais si l'ulcère est profond et suppurant, et si la rougeur de l'œil et la photophobie sont très-vives, j'emploie avec succès la pommade au précipité jaune, ou > bien j'insufïle de la poudre de calomel mélaugée avec une petite quantité de morphine. Voici les formules de ces préparations, qui m'ont rendu souvent de grands services :

"If Précipité jaune 25 centigr.

Axonge fraîche 6 grammes.

Pommade pour en introduire un peu entre î les paupières.

:2f Calomel porphyrisé a grammes.

Hydrochlorate de morphins

porphyrisé 10 centigr.

S. Poudre pour insuffler dans l'œil.

Si, malgré ces moyens, les mêmes symptômes persistent, il faut avoir recours à la pommade suivante, en embrocation sur la paupière, ou faire des injections hypodermiques de la solution de morphine. Voici la formule de la pommade ainsi que celle de la solution :

25 centigr.

:if Hydrochlorate de morphine

Axonge fraîche ; 5 à 10 gr

S. Pommade.

'2f Eau distillée 10 gramm

Hydrochlorate de morphine 50 centigr.

S. Solution pour injecter 10 gouttes dal la région temporale. I

3. L'application des sangsues sera ordonnée aussitôt que l'inflammation augme tera, que les phlyctènes se multiplieront, et lorsque la suppuration est sur le poicr* de se déclarer dans l'une ou l'autre d'entre elles , ou encore lorsqu'une iritis manifestera. Le noaibre des sangsues doit être proportionné à l'âge et à la for du malade^ et on les posera à la tempe tout près de l'oreille.

/i. Quant au traitement interne, il sera toujours proportionné au tempéram et à la constitution du malade, ainsi qu'au degré d'inflammation.

Dès le début, il est avantageux de prescrire tantôt l'émétique, tantôt une p galion ; ces médicaments seront ensuite remplacés par des paquets composés calomel, avec la rhubarbe ou la scammonée.

Aussitôt que l'état des organes digestifs est amélioré, on ordonne le sulfate A< quinine, comme le conseille le docteur E. Barthez,

C'est ainsi qu'on parvient à enrayer les symptômes inflammatoires aigus, pourn'avoir plus à s'occuper que de l'état conslitutionnel des malades. L'huile de foie de morue, le sirop de brou de noix et le sirop antiscorbutique, sont autant d moyens qui agissent eflicacement contre la constitution scrofuleuse. Les prépa^ rations iodées devront être proscrites pendant tout le temps que la poudre de calomel est insufflée dans l'œil; autrement, on s'exposerait à des accidents très-grav du côté de la conjonclive. (Voy. Conjonctivite phlycténulaire.)

5. Si rinflammatioii et la rougeur sont irès-graiides au pourtour ou sur la :ornée elle-même, ou est quelquefois forcé de couper les faisceaux vasculaires »u moyen du scarificateur. Mais, avant d'avoir recours à cette petite opération, 'essaye d'abord de l'emploi alternatif de l'éserine et de l'alropinc : le premier de :es médicaments dilate les vaisseaux, et le second les conti-acte. Grâce à l'aclion :ombinée de ces deux agents, la vascularisation diminue souvent.

6. L'usage du collyre au nitrate d'argent peut trouver son application au moment où l'irritation et l'inflammation ont complètement disparu.

C'est alors qu'on peut employer le collyre suivant en instillations deux fois par our ;

)i Eau distillée 15 gram. 1 Nitrate d'argent 1 à 2 centigr.

' Plusieurs chirurgiens préfèrent prescrire les collyres au nitrate d'argent dès le lébutde l'affection. On a vu, en effet, la maladie céder à ce mode de traite- .neut.f comme Velpeau l'a démontré; mais, en général, c'est un moyen douloureux et qui cause plus de mal que de bien.

7. Vers la fin de la maladie, les vésicatoires derrière les oreilles peuvent être Employés comme dérivatif. Mais on doit en être sobre avec les individus prédisposés aux éruptions exanthémateuses.

, 8. Gomme moyens hygiéniques, on doit prescrire le séjour au grand air, et re- :ommander au malade d'éviter de se coucher sur la figure et d'habiter une chambre numide ou par trop sombre. Un régime tonique, fortifiant, substantiel, est de rigueur.

i 9. Le badigeonnage des paupières avec la teinture d'iode ou le nitrate d'argent îst très-efficace pour combattre la photophobie. Hays et Serre d'Alais l'ont successivement recommandé.

10. On peut quelquefois avoir recours à la méthode de Sauvages, qui consiste \ ouvrir la phlyctène et à vider son contenu, ce qui arrête bien souvent et d'une manière rapide la maladie, comme l'a tiès-justement démontré le docteur Panas.

11. Pour prévenir les récidives des kératites phlycténulaires, on doit prolonger l'insufflation de la poudre de calomel pendant trois ou quatre semaines, et même îu delà.

\ BiBMOGRAPiiiEo — T. W. G. Benedict, Beitràge fur praktische Heilkumle uncl Ophtliulviiatrik. Leipzig, 1812. — Serres (d'Alais), Annales d'oculist, 18/16, t. XV, p. 179. — Uenlùylhorp, Htjpernsthésie oculav'e et ophtha/mie scrofi/leuse {Ajxii. génér. deméd., 1857, 5^ série, t. X, p. 5G2). — Voyez la bibliographie de la conjonctivite phlycténulaire.

ARTICLE IL

ABCÈS DE LA CORNÉE OU KÉRATITE SUPPUIiATIVE.

La suppuration de la cornée, qui a été niée pendant quelque temps, à cause de l'absence des vaisseaux dans cette membrane, ne peut plus être contestée, surtout depuis que Desmarres et Ch. Robin (1) ont démontré la présence des globules du pus dans les parties altérées de la cornée.

(1) Ch. Robin in Desmarres, Traité des maladies des yeux, t. II, p. 2G6.

Î262 MALADILS Dli LA COUNÉE.

On a décrit des formes et des variétés très-nombretises de celte maladie ; mai au point de vue pratique, il importe de disiiiiguer les ai)cès superficiels et pr( fonds : les uns et les autres peuvent présenter des variétés considérables, selc les individus; et, pendant que, dans certains cas, les malades souffrent beaucoup' dans d'autres, au contraire, leur développement est lent et n'amène aucuiit douleur.

Syinptomatoiojs^ic. — Symptômes anatomiques. — Au commencement de la maladie, on aperçoit sur un point ou sur l'autre de la cornée une tache blancliàtrc, qui souvent n'est pas plus grosse qu'une pointe d'aiguille; cette tache s'étend en largeur et gagne les couches sous-jacentes en y formant une opacilÉ blanchâtre plus ou uioins étendue. "

Les abcès de la cornée conservent habituellement une forme circulaire : tantôt c'est un cercle régulier et complet ; dans d'autres cas, c'est un demi-cercle oy un quart de cercle. Quelquefois ils deviennent allongés, ovales, à bandelette, abcès en coup d'ongle, comme Velpeau l'avait signalé.

Dès le début de l'abcès, la surface de la cornée devient inégale, terne, ch^ grinée, ce qui est le résultat d'un soulèvement de l'épithélium. A mesure (| l'abcès s'étend, et que la quantité du pus augmente, la surface de la cornée of une saillie plus ou moins prononcée, globuleuse, saillie occasionnée par un got flement et un soulèvement des couches qui recouvrent l'abcès. La couleur de tache change aussi : elle passe au blanc jaunâtre, ou au blanc grisâtre, penda^ que le pourtour est d'une teinte laiteuse ou bleuâtre.

Au pourtour de l'abcès, la cornée perd sa transparence sur un rayon plus moins large : il se déclare une sorte d'infiltration séreuse, qui est occasionnée p^ la compression des éléments cornéens et la suspension de sa nutrition. La coud épithéhale antérieure est soulevée et troublée.

L'abcès de la cornée ne tarde pas à amener une inflammation et une injecti sous-conjonctivale périkéralique très-prononcée. Au commencement cette inje^ lion ne se voit qu'au voisinage de l'abcès, sous forme d'un faisceau, comparai à ce qui existe dans les phlyctènes; mais bientôt la rougeur périkéralique devient générale, elle occupe une bande circulaire de 4 à 5 millimètres de largeur to\ autour de cette membrane. Ce lacis des vaisseaux est constitué par des vaisseai! capillaires excessivement fins et qui diminuent de plus en plus à mesure qu'c s'éloigne de la cornée pour se rapprocher du cul-de-sac conjonctivai. C'est là, effet, un des signes caractéristiques qui distinguent les kératites et les iritis d^ conjonctivites.

Une saillie plus ou moins forte à la surface de l'abcès et la conservation de transparence d'une grande partie des couches profondes, placées au-dessous de la collection purulente, permettent de juger si l'abcès est superficiel. Au moyen de l'éclairage oblique et à l'aide d'une forte loupe, on constate facilement la transparence des couches profondes.

Les abcès profonds se développent dans le tissu propre de la cornée, entre les deux couches élastiques, antérieure et postérieure. Étranglés entre ces deux couches, ainsi que par une partie de la substance de la cornée, ces abcès s'étendent dans tous les sens, et, ne pouvant pas se frayer un passage au dehors pour donn cr jssue au pus, celui-ci s'infiltre surtout en bas, et constitue une sorte de trajet fistu-

ABCËS DE LA CORNÉE OU KÉRATITE SUPPURATIVE. 263

leux OU des collections purulentes dans l'épaisseur de la cornée : c'est ce que l'on

3St convenu d'appeler onyx.

Le pus de Vomjx se fraye souvent un passage en arrière; il perfore la membrane de Descemet et s'accumule en bas de la chambre antérieure, pour y former jne tache blanche ou jaunâtre, dont la limite inférieure est un arc de cercle ouvert en haut pendant que la limite supérieure est la ligne droite horizontale.

dette tache n'est autre chose que Vhypopion (fig. 112) ou collection de pus dans ia chambre antérieure, qui se déplace à droite ou à gauche, pendant que le malade est couché sur l'un ou sur l'autre côté.

Fig. 112. — Abcès de la cornée avec hypopyon.

Les abcès superficiels étant placés soit dans la membrane de Bowman, soit mmédiatement au-dessous d'elle, ne tardent pas à s'ouvrir et à se transformer ;n une ulcération.

Vulcération de la cornée est donc la seconde phase des kératites suppuralives ; îUe peut occuper une surface plus ou moins grande, suivant l'étendue de la sup- Duration et la profondeur à laquelle le pus se trouve logé.

Au point de vue de leur forme^ on a divisé les ulcères de la cornée en ulcères lar abrasion, ulcères annulaires et ulcères en coup d'ongle, de Velpeau. Ils ont .ous la même origine et sont consécutifs à un abcès plus ou moins étendu qui s'est mvert en avant en laissant la surface de la cornée plus ou moins dénudée ou jlcérée. ISous ne pensons pas qu'il soit utile d'attacher beaucoup d'importance h :es différentes formes : la forme aiguë ou chronique de ces ulcères est la seule qui iûiveêtre étudiée d'une manière particulière.

Vulcération aiguë apparaît pendant les premiers jours qui suivent la perforation et l'ouverture de l'abcès. Une dépression se manifeste au centre de la cornée, ou bien à sa périphérie correspondante à l'endroit où il a existé préalablement un abcès. Cet ulcère est à bords irréguliers et frangés, et le fond affecte une coloration jaunâtre ou grisâtre, qui gagne de proche en proche en profondeur. Tant lue l'inllammalion de la cornée n'est pas arrêtée, l'ulcère s'étend de plus en plus ; l'épilhélium est détruit au pouriour, et la vascularisation est fortement développcci plans les tissas qui entourent la cornée,

26^ MALADILS \m LA COHNKL'.

Ulcération chronique. — La seconde variété des ulcères, ou plutôt leur seconde période, est un ulcère qui, d'aigu et progressif, est devenu chronique ei slalionnaire.

L'inllamniation de la cornée s'arrèle, l'injection des membranes voisines diminue ou même disparaît complélenienl, et si l'on examine de près une pareille ulcération, on ne tarde pas à constater que ces bords ont changé d'aspect; d'ii réguliers et frangés qu'ils étaient, ils sont devenus éinoussés, lisses et brillants ; le fond de l'ulcère s'est vidé et se présente alors sous forme d'une facette plus ou moins large.

C'est surtout à cette période d'ulcération chronique et latente qu'on aperçoit les vaisseaux développés dans la cornée elle-même et qui, partant de la conjonctive, viennent juscju'au pourtour de l'ulcère lui-même. Ce sont les vaisseaux nourriciers de la partie altérée, que la nature lient en réserve pour préparer la cicatrisation de cette partie.

Les ulcères peuvent avoir pour origine une irritation permanente occasionnée, soit par le frottement de la cornée par les cils, soit par l'action de l'air et des corps étrangers sur cette membrane laissée, par exemple, à découvert dans les paralysies de la septième paire. D'ordinaire ces abcès ne sont pas profonds, et ils se vascularisent au fur et h mesure de leur formation.

Dans certains cas rares, une altération de nutrition s'observe, soit à la périphérie, soit au centre de la cornée. Le tissu propre se gonfle, s'épaissit, et une saillie se montre à la surface; l'épithélium, quoique altéré, se maintient, mais sa superficie est comme chagrinée. Il y a alors une .sorte d'infiltration des couches cornéennes sans suppuration. J'ai observé quelquefois cette infiltration chez les personnes atteintes d'affections des voies lacrymales. La guérison n'a pu être ob^ tenue qu'à partir du moment où le larmoiement avait cessé.

J'ai rencontré chez un malade une ulcération large de 3 millimètres, occupa la moitié supérieure de la circonférence des deux cornées; le niveau de cette ulcéri tion était de beaucoup inférieur à celui du centre de cette membrane; il était lissi vasculaire sur tonte la surface et recouvert d'une couche d'épithélium. La corn était sensiblement amincie dans cet endroit, et l'iris adhérait par place à la ca suie antérieure et dans un point à la cornée. Aucun traitement n'a réussi à am liorer cet état, si ce n'est l'incision des points lacrymaux et le calhétérisme d voies lacrymales que j'ai trouvé complètement obstruées.

Symptômes physiologiques. — La photophofjie est un des symptômes le plus i constants et tout à fait caractéristiques des abcès de la cornée; elle est surtout mar- • (piée pendant la première période, lorsque l'abcès n'est point ouvert et se trouve ' encore dans sa première période et en voie de formation. Ici le pus a beaucoup de peine à se frayer un passage au dehors, et cette difficulté tient à la densité trop grande du tissu cornéeu. De là résulte la compression des nerfs cornéens V^ÊÊ le pus emprisonné, compression qui donne lieu à la photophobie ainsi qu'à des»" douleurs excessivement violentes.

Le larmoiement, plus ou moins considérable, est aussi un des signes conslants ^ des abcès cornéens aigus.

Les névralgies çilinires s'observent dans la grande majorité des cas d'abcès cor- • |

léens; elles sont surtout violentes le soir et la nuit; dans la journée, le malade ouit d'un calme relatif.

Ces douleurs sont surtout développpées dans les branches principales circum- )rbitaires , et j'ai pu m'assurer que, lorsque l'abcès occupe la partie inférieure le la cornée^ il provoque des douleurs dans la joue correspondante; cette derlière devient même sensible au toucher et souvent œdématiée. Dans les abcès litués h la moitié supérieure de la cornée, j'ai remarqué que les douleurs ont eur siège habituel dans le sourcil, quelquefois dans le front, rarement dans es autres branches de la cinquième paire. L'œil lui-même et surtout la cornée ieviennent sensibles, et les mouvements des paupières exaspèrent les doueurs. 31ais cette sensibilité locale n'est pas constante, et il arrive même le plus iouvent que les malades n'accusent qu'une sensation de gravier ou de corps itrangcrs.

Tous ces symptômes s'amendent à mesure que le pus s'écoule et que l'abcès passe le la forme aiguë et enflammée à la forme ulcérée et chronique.

Mais il y a une variété d'abcès de la cornée qui se forment sans que le malade Ven aperçoive, qui marchent et se développent sans donner lieu à aucun symptôme inflammatoire. Ce sont les abcès indolents ou asthéniques. On les rencontre surtout chez les individus chétifs, scrofuleux, chez lesquels tous les tissus sont /lasques; la cornée elle-même est moins résistante ; ses fibres se laissent plus faci-^ lement distendre par le pus, et bien souvent ces sortes d'abcès s'étendent plutôt à la Surface qu'en profondeur.

Une autre forme tonte particulière d'abcès de la cornée s'observe chez les :ultivateurs pendant la moisson ; la gravité de cette forme est excessive. Ces ab- :ès sont très-probablement occasionnés par des débris des barbes d'épis de blé qui ('attachent à la cornée et provoquent une suppuration tellement abondante, qu'en lépit de tout traitement la cornée se détruit sur une large étendue, et l'œil tout ptier se perd ensuite. Ce sont des abcès plilegmoneux. Rechercher le corps étranger pour l'enlever est une condition indispensable pour obtenir leur guérison.

I iTiarche et complications. — \. Nous avons VU quelle esl la marche habituelle des abcès de la cornée : ils se forment, se développent et s'ouvrent, soit en avant, soit en arrière. Lorsqu'il s'ouvre en avant il se produit une ulcération de la cornée, qui est d'abord aiguë et enflammée, puis elle prend le caractère d'ulcère chronique. La cornée se vascularise et la lymphe plastitiue remplit petit à petit le vide et remplace par un tissu de nouvelle formation les parties détruites. La cicatrisation se fait ensuite, et les vaisseaux disparaissent.

2. Mais les choses ne se passent pas toujours ainsi, et il arrive quelquefois que la suppuration gagne rapidement en étendue, et qu'elle envahit de proche en proche toute la cornée aussi bien en surface qu'en profondeur. Dans ces conditions, toute la cornée devient trouble, terne, d'une teinte gris-perle; puis elle s'opacifie de plus en plus, et quelques jours suffisent pour que la membrane soit détruite par la suppuration. On voit alors cette membrane se transformer en une masse blanche, crémeuse, dont les lambeaux se détachent peu à peu. La destruction totale de la cornée çst la conséquence forcée de celte inflammation ; l'iris se pro-

MALADIliS OE LA CORNÉE.

jette en avant et forme avec les débris de la tunique cornéenne une sorte de « tumeur irrégulière que l'on a\)pe\\e staphyloma racemosum.

Cet état de la cornée est extrêmement grave : il y a là une sorte d'inflainrna. lion phlegmoneuse, amenant l'étranglement et le sphacèle dos fibres coriiéeniieg ; qui subissent une pression et unedislension exagérées par l'eiïet même du pus, qui y est emprisonné.

3. Les abcès ulcérés, larges ou petits, peuvent gagner les couches profondes jusqu'à la membrane élastique postérieure. Ces couches, de môme que la membrane de Descemet, n'olîrant plus assez de résistance à la pression interne, s'engageant dang » le fond de l'ulcération pour y former une sorte de pellicule transparente, de la grandeur d'une tête d'épingle, ou d'une saillie transparente, plus ou moins grande, convexe et tendue en avant. C'est la hernie des couches postérieures de • la cornée dans l'ulcère, à laquelle on a donné le nom de kératocèle. ,

h. La kératocèle est le signe précurseur et imminent de la perforation ; vingtquatre heures après son apparition, la pellicule se déchire et l'humeur aqueuse tout entière s'échappe par cette ouverture.

La perforation de la cornée arrive ordinairement d'une manière très-brusque, souvent au moment même où l'on cherche à écarter les paupières. C'est pourquoi on doit procéder avec une attention extrême à l'examen de la cornée malade, surtout chez les enfants, et, si l'on rencontre une grande résistance, il vaut mieux se servir des élévateurs plutôt que des doigts pour écarter les paupières; ces dernières doivent être attirées autant que possible, en avant.

La perforation de la cornée se produit spontanément, souvent pendant un accès de toux, d'un élernument, etc. Le malade sent immédiatement un liquide très chaud s'écouler sur la joue, ce qui n'est autre chose que l'humeur aqueuse dont la température est plus élevée que celle de la peau. Cet accident est suivi immé^4 diatement de la cessation complète des douleurs.

5. Avec l'écoulement de l'humeur aqueuse, la chambre antérieure dispara^lj^ complètement pour quelque temps : au fur et à mesure qu'une nouvelle quaiiliié d'humeur aqueuse y arrive, elle s'écoule immédiatement au dehors par l'ouverture qui existe dans la cornée. La chambre antérieure n'est pas rétablie aussi | longtemps que le trou de la cornée persiste ; cet état porte le nom de fistule de I la cornée.

(3. Tant que la fistule n'est pas fermée, l'iris ou le cristallin reste appliqué contre cet orifice, qui se trouve en contact avec l'une ou avec l'autre de ces membranes. L'iris peut s'engager dans l'intérieur de l'ulcération, lorsque cette dernière est large, et amener consécutivement une hernie de l'iris et une adhérence . à la cornée, ce qui est appelé synéchie antérieure.

7. Le contact de l'ulcère perforé avec le cristallin peut avoir d'autres conséquences; la sécrétion purulente et librineuse fournie par l'ulcère cornéen est déposée à la surface de la capsule antérieure, et y occasionne une tache blanche, épaisse, plus ou moins ronde, qui s'organise définitivement après la fermeture de la fistule et le rétablissement de la chambre antérieure. Cette opacité capsnlaire d'un blanc crayeux, ronde, et ressemble beaucoup aux cataractes capsulaires co génitales. La présence de l'ulcération ou la tache ancienne sur la cornée pcrm geule de différencier ces deux formes. (Voy. Cataractes capsulaires.)

AiîCËs i3i' r..v conNÉi: ou kératite suppurative. 267

8. Comme complications dans les abcès ulcérés ou non ulcérés de la cornée, lous devons encore signaler l'accumulation, dans la chambre antérieure, du pus ;n quantité plus ou moins considérable.

Le pus accumulé en bas de la chambre antérieure est le plus souvent le produit le l'abcès se vidant de ce côté-là. Nous le désignerons sous le nom à'/ij/popijon.

Les auteurs distinguent deux sortes d'hypopyon : le vrai, qui est dû à une coUec- :ion du pus et de la lymphe provenant de l'iris, du procès ciliaire enflammé, et 'hypopijon faux, qui n'est autre chose que le pus, provenant d'un abcès cornéen )u irien ouvert.

Cette di\ision nous paraît difficile à établir et tout à fait superflue; il importe ;eulement de reconnaître s'il existe ou non une collection purulente dans la ;hambre antérieure, en quelle quantité et à quel degré sa résorption est probable, .'hypopyon est bien souvent, au début, si peu accusé qu'on a beaucoup de peine à e découvrir; il est caché derrière le rebord sclérotical. Avec le progrès de la maadie, la quantité du pus augmente et l'hypopyon devient apparent.

La quantité du pus peut augmenter progressivement jusqu'à ce que la moitié )u les deux tiers de la chambre antérieure soient remphs ; ce pus devient concret, épais; il s'organise, se fond avec l'iris et constitue des fausses membranes ]ui ferment la pupille et amènent des irido-choroïdites.

9. L'inflammation suppurative de la cornée peut être accompagnée d'une irilis, !t l'on voit alors surgir des adhérences entre l'iris et la capsule. Pourtant ces irilis de sont pas très-graves ni même aussi fréquentes qu'on pourrait le supposer, h'est surtout dans les abcès profonds que cette complication se manifeste, de môme jue chez les personnes scrofuleuses et syphilitiques.

Diagnostic difrércnticl. — Les abcès Superficiels de la cornée peuvent être acilement confondus avec les phlyctènes. L'existence simultanée de plusieurs bcès dans la cornée doit faire penser plutôt à la kératite phlycténulaire qu'aux bcès de la cornée. Pourtant il ne faut pas oublier que ces deux maladies ont beaucoup d'analogie entre elles et que les phlyctènes simples se transforment issez souvent en abcès chez les enfants scrofuleux.

Les abcès ulcérés et superficiels sont facilement confondus avec des iritis. Dans :es deux maladies, la rougeur est, en effet, la même, et comme, en sonuiie, la cornée tout entière est dans ces cas transparente , le diagnostic précis ne pourra ^tre établi que si l'on examine avec une extrême attention toute l'étendue de la cornée pour déterminer s'il existe ou non des inégalités et des érosions à la îurface.

Mais certaines iritis amènent des affections de la cornée, et vice versa. Il est alors plus difficile déjuger laquelle des deux maladies est la maladie primitive et laquelle est l'affection consécutive.

Pour résoudre cette question, on examinera quels sont les symptômes qui prédominent, .si ce sont ceux de l'iritis ou ceux de la kératite, et si l'abcès est assez grand pour expliquer lous les désordres dont le malade se plaint.

Dans un cas tout récent que j'ai observé avec mes excellents confrères les docteurs Manrique et Paul, ce n'est qu'avec beaucoup de difficulté que nous avons pu établir le diagnosiic. Le malade était un ancien granuleux, dont la cornée était toute vasculaire. L'œil s'était subitement enflammé d'une manière excessive, et, à l'exti'

men, nous avons constaté dcnx petits abcès sur le centre de ia coi-née, acconip;igiij;.ij d'une opacificatiou lrùs-6tenduc. Cet état de la cornée n'en)pccliait pourtant pas do voir que l'iris était aussi malade. iMais ([uelle était l'aiïection primitive? Je n'ai pas liésilé à diagnostiquer une iritis, justement à cause de violentes douleurs circu orbitaires, que l'absence d'une altération assez prononcée ne pouvait expliquer^ Le malade avoua, en outre, l'existence d'antécédents syphilitiques, ce qui rendit le diagnostic moins douteux. Le traitement mercuriel interne et l'iDslillation d'atropine amenèrent la guérison, et les taches de la cornée se dissipèrent assez rapidement.

La kératite suppurative pourrait être confondue avec une kératite interstiiiclle ou disséminée, et nous indiquerons plus tard, en parlant de cette dernière, à quels signes on peut les reconnaître.

Anatomic pathologique. — D'après Bowman, les abcès se forment hahi.^ 1 tuellement dans la substance propre de la cornée, soit immédiatement au-dessous delà membrane élastique antérieure, soit plus profondément. Les globules du pus ont été constatés par Robin dans le détritus qui existe dans l'abcès. Ce j)ii5 distend et désagrège la couche lamelleuse , déchire ses fdjres et produit le gonflement de cellules voisines. Celles-ci se mortifient à leur tour, subissent une dégénérescence graisseuse, et la nature cherche h les chasser de l'organisme. De là les infdtrations du même liquide puriforme dans les lamelles déclives, jusqu'à ce que l'abcès s'ouvre , soit en arrière, soit en avant. Dans le premier : cas, il y a ce qu'on est convenu d'appeler onyx et plus tard hypopyon; dans lèse- -i coud, c'est un ulcère de la cornée.

Ces désordres amènent forcément une exagération de la force nutritive; les vaisseaux pénicornéens se dilatent ; des capillaires de nouvelle formation se dévelop- j peut dans la cornée, arrivent jusqu'à l'ulcère et réparent petit à petit les tissus dé- \ truits. Ces vaisseaux sont situés, soit dans la lame élastique antérieure et proviennent ij de la conjonctive, soit dans la substance propre de la cornée et proviennent dej capsule scléroticale de Ténon et de la sclérotique elle-même. Consécutivement à travail nutritif exagéré, la régénération des parties altérées de la cornée se fa rapidement et souvent sans laisser la moindre trace. Dans d'autres cas, la cicatric qui s'ensuit est moins transparente que le reste de la cornée, et se présente so| forme de taie ou de leucome.

Castorani (1) a démontré que la cornée se cicatrise très-souvent sans laiss^ de taches consécutives ei que cette régénération est plus active à sa pcriphér|l| qu'à son centre. A mesure que la cicatrisation avance, les vaisseaux de nouvelle^ formation diminuent dans la cornée, puis disparaissent complètement. Mais tant que la cicatrisation n'est pas complète, j'ai pu constater qu'une partie des vaisseaux < se conserve sur cette membrane.

Pourtant, dans des cas exceptionnels où j'ai pu suivre les malades depuis l'origine de l'alTection jusqu'à la guérison complète, je n'ai pas pu constater des vaisseaux à aucune époque. C'est une forme de kératite toute spéciale, que je décris sous le nom de kératite proliférative. Bownian cite aussi des faits de ce gcin*e.

(1) Castorani, Sur le traitement des tac/ies de la cornée {Comptes rendus de l'AcadénvQ des sciences, 1801).

:ais leur rareté relative prouve que la régénération s'opère alors par un mécaisine différent de toutes les autres kératites.

On s'est demandé depuis longtemps si la cornée est susceptible de régénération ielle, et si son tissu propre peut se reproduire. Stellwag von Garion répond à jlte question d'une manière très-catégorique : les recherches microscopiques u'il a faites surplus de trois cents cas d'ulcères régénérés ne lui ont jamais permis 3 constater la transformation de l'exsudation en un tissu cornéen identique dans i structure avec celui du tissu sain. Je pense pourtant que celte opinion est trop bsolue, et que, là où la transparence est rétablie, la cornée est bien réellement ^générée.

Pour mieux juger de la nature de l'altération que subissent les éléments coréens dans les différentes périodes de la kératite suppurative, nous croyons utile e rapporter ici quelques figures microscopiques faites à ce sujet par Classen (1). La ligure 113 représente une coupe de la cornée d'un homme âgé de soixante ns, dans la partie voisine à la base de l'ulcère. On y voit toutes les périodes de :ansformation que subit un noyau normal jusqu'à sa transformation eu cellules

FiG. 113. — Coupe delaoornée FiG. 114. — Coupe delà cornée suppurée.

à la base d'un ulcère.

lu pus et Cil corpuscules amorphes qui restent entassés librement entre les lamelles de la cornée.

La figure IIU représente la cornée suppurée, qui a été macérée dans une solution de chlorure d'or. Le dépôt finement granuleux s'est introduit dans les oarois des cellules étoilées de la cornée, ainsi que dans les fibres conjonctivales qu jnissent les cellules les unes aux autres.

iJ(l) Classen, Comealentzûndung {Arch. f. Ophthalm. de Graefe, Bd. XIII, Abth. Il, S. 453)

270 MALADlliS DE LA CORISÈE ^

Ëtiologie. — Les causes des abcès de la cornée sont irès-variées; les unessunt locales, les autres générales, consliiulionnelles.

Parmi les causes locales, nous devons signaler toutes les conjonctivites aiguë chroniques calarrhales, lacrymales, on purulentes. Sous l'influence d'une ii liiaiiuu plus ou moins violente dont la conjonctive est le siège, la nutrition de la con, 'c subit quelquefois une modilication telle qu'elle ne tarde pas à s'enflammer * , u donner lieu à un abcès.

Nous devons ajouter à ces causes toutes celles qui proviennent d'une irritai , locale, soit par un corps étranger, soit par les liihiases de la conjonctive on les déviés qui frottent constamment cette membrane.

Les blessures de la cornée qui accompagnent les opérations de la calais,; j donnent aussi lieu à la sup|)uration.

En général, cette affection se développe chez les personnes débilitées par le fièvres éruptives ou autres, par la fièvre typhoïde, les i)neumonies, etc. Nou avons soigné, il y a peu de temps, avec le docteur Raymond, une malade atteint d'un abcès grave de la cornée à la suite d'une pneumonie double; chez plusieurs autres de mes malades, la même cause a pu être constatée.

Les causes constitutionnelles sont en général moins connues; bien souvent, abcès se développent dans la convalescence des affections pyohémiques et puerpé rales. Selon "Wells (1) on les voit apparaître dans la fièvre typhoïde, le choléra, \'' diabète. Demours (2) cite des cas d'abcès de la cornée à la suite de la iiè\ic intermittente ou putride.

Les personnes scrofuleuses ou à tempérament lymphatique sont prédispos( o à cette affection. On la rencontre bien souvent aussi chez les sujets très-âgr>. Quelquefois elle règne épidémiquement chez les jeunes enfants, comme vonGrœfe et Roser l'ont observée.

Durée et terminaisou. — La durée des abcès de la cornée est très-variable elle dépend delà profondeur et de l'étendue de l'altération, de l'âge du malade e des complications qui surgissent. La guérison des abcès superficiels demande d six semaines à deux mois. Ceux qui se développent dans les couches profondes n guérissent qu'après plusieurs mois, et laissent même après cette période des ulcèr chroniques non cicatrisés.

La terminaison des abcès superficiels est la guérison complète, souvent raêm sans aucune trace cicatricielle, surtout chez les enfants.

Les abcès et les ulcères plus profonds laissent à leur suite des taches indélébiles: ce sont des taies ou des leucomes.

Une perforation de la cornée produit des adhérences de l'iris avec la cornée, et peut même amener un staphylôrae.

Pronostic. — Les abcès de la cornée guérissent ordinairement assez facilement, aussitôt que le pus s'est frayé une issue au dehors. Mais plus l'abcès présente de dilficulté pour s'ouvrir, plus la cornée court de risques de destruction; c'est pourquoi il est du devoir du chirurgien de surveiller l'état de ces abcès et leur évolution et d'évacuer le pus, s'il y a lieu.

(1) Wells, A Treatise of the diseases of the Erje, p. 102.

(2) Demours, Traité des maladies des yeux, t. II, p. 205.

tes abcès larges et profonds, accompagnés d'hypopyon, sont habituellement plus aves, surtout si le pus épanché dans la chambre antérieure est épais et concret, que sa quantité augmente chaque jour.

Les abcès plilegmoneux indolents ou asthéniques, ceux qui s'observent chez les )Oureurs à l'époque de la moisson, sont excessivement graves; ils amènent le js souvent la destruction de l'œil.

Traitement. — Le traitement des abcès de la cornée doit varier suivant que bcès est superficiel ou profond, qu'il est ulcéré, simple ou compliqué d'affecins des autres membranes, que l'inflammation est vive et aiguë, accompagnée très-fortes douleurs, ou qu'elle est chronique et indolente. A. Abcès aigus et ulcères superficiels. — 1. L'instillation de collyre d'atropine ns l'œil, quatre à cinq fois par jour, doit être faite dès le début. Ce médicament ra pour effet de rétrécir le calibre des vaisseaux engorgés de la conjonctive et de sclérotique, et agira par conséquent comme moyen antiphlogistique. Les expémces faites dans ces derniers temps nous ont appris, en efl'et, que l'atropine agit r les nerfs vaso-moteurs et rétrécit le calibre des vaisseaux. D'autre part, en latant la pupille, on prévient l'inflammation de l'iris et ses adhérences avec le istallin.

Voici la formule la plus usitée de la solution d'atropine :

Sulfate neutre d'atropine . . 5 centigr. | Eau distillée

10 gram.

2. L'application de cataplasmes de fécule de riz ou de pomme déterre sur l'œil, s compresses imbibées dans de l'eau chaude, peuvent être utilement employés ux ou trois fois par jour. On ne laissera pas ces cataplasmes ou ces compresses r l'œil malade moins d'une demi- heure à une heure. Sans attacher une action éciale quelconque à cette médication , nous pensons qu'elle favorise la maturité

l'abcès et qu'elle calme les douleurs.

3. Lorsque les douleurs sont très-vives et empêchent de dormir, il est utile de ire des frictions sur le front et les tempes avec la pommade mercuriclle et bellanée, ou bien des frictions sur la paupière supérieure avec la pommade morlinée. Ce dernier moyen calme mieux que tout autre les névralgies et la phololobie. Voici les formules de ces pommades.

Axonge fraîche 10

gram.

Hydrochlorate de morphine 25 à 50 centigr.

If Onguent napolitain 5 gram.

Extrait de belladone 10 gram.

Macnamara prescrit des frictions sur la paupière avec un mélange de bella- )ne, de morphine et de haschich, et S.Wells conseille les injections sous-culanées ; morphine. J'emploie quelquefois avec avantage l'éthérisation localisée.

Ix. Ordinairement l'abcès se vide au bout de cinq ou six jours; l'ulcère qui ensuit devient moins douloureux et la maladie entre dans la phase de répaition; la rougeur est moins vive, quoique des vaisseaux apparaissent sur la )ruée.

272 MALADIKS Dli LA COHNÉE. ^

Malgré ce chaiigemeiit, l'atropine doit être continuée, et il faut, en outre, introduire matin et soir entre les paupières de la pommade suivante :

Précipité jaune 25 centigr. | Axoiige fraîche 5 grarri.

On continuera l'usage de cette pommade jusqu'à ce que la photopliobie et l'irritation aient complètement disparu.

5. Lorsque l'œil n'est pas irrité, et que l'injection pérlcornéenne est presque nulle, on emploie alors avec succès l'instillation deux fois par jour de collyres' astringents au nitrate d'argent. Pendant ce temps on continue l'atropine quoiqu moins fréquemment.

"IÇ Eau distillée 10 gram. | Nitrate d'argent 1 à 2 centigr.

6. On termine le traitement par l'insufflation dans l'œil de poudre de calora porphyrisé que l'on continue pendant trois à quatre semaines.

B. Ahch profonde aigus. — 1. On cherche à diminuer l'inflammation i)arle mêmes moyens que nous avons indiqués plus haut; mais, si la maladie ne cède pas, et que les douleurs et l'inflammation augmentent, on devra appliquer à la tempe, dès le troisième ou le quatrième jour, un nombre de sangsues proportionné à l'âge et à la constitution du malade : 2 sangsues aux enfants au-dessous de cinq ans; 6 au-dessous de douze ans et 10 ou 12 aux adultes. Ces déplélions sanguines seront renouvelées au bout de quelques jours, si le mal continue d s'aggraver.

2. Les purgatifs salins ou drastiques seront administrés tous les trois ou quatr jours, et le malade sera tenu à la diète et enfermé dans une chambre sombre. En sortant au dehors, il portera des conserves d'une teinte neutre foncée ou u petit morceau de taffetas flottant devant l'œil malade.

3. Paracentèse. — Il arrive pourtant que le pus détruit successivement les cou ches de la cornée les unes après les autres, ce qui occasionne les mêmes douleu et l'aggravation de l'inflammation. Donner issu au pus emprisonné dans l'épais seur du tissu cornéen est alors une indication d'urgence, que l'on ne doit pa négliger.

On ouvre l'abcès de deux manières : lorsqu'il est plus rapproché de la membrane élastique antérieure et que celle-ci est même soulevée et tendue, on incise l'abcès dans toute son étendue au moyen d'une large aiguille ou d'un scarificalcnr.

Mais si l'abcès est profond et situé près de la membrajie de Descemet, s'il est en outre accompagné d'hypopyon et de violentes névralgies, on l'ouvrira en faisant la paracentèse dans toute la largeur de l'abcès au moyen d'une aiguille à paracentèse (fig. 115).

L'aiguille dont je me sers (fig. 115, a) présente une arête oblique qui se trouvé placée à une distance proportionnée à la profondeur de la chambre antérieure, ce qui em|)êche la lame de blesser l'iris ou le cristallin. On l'introduit obliquement et l'on donne autant que possible à la plaie une direction verticale de bas en haut.

A peine a-t-on retiré l'aiguille que l'humeur aqueuse s'échappe avec violence et entraîne le pus d'hypopyon. Le malade éprouve une douleur très-

edans lefroni; cette douleur cède au bout de quelques minutes ainsi que les jleurs névralgiques provoquées par l'abcès.

Après cette opération, on doit instiller le collyre d'atropine toutes les cinq iiutes pendant un quart d'heure; on applique ensuite un bandage compressif 'on laisse en place pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures. A. partir de ce moment, toute inflammation disparaît et la maladie entre dans Dériode de réparation.

La cessation des douleurs, une diminution rapide de la rougeur, le rétablisnent de la transparence de la cornée dans les parties voisines de l'abcès et l'ap- -ilion de l'ulcère à l'endroit où existait l'abcès sont les signes de celte amélioran. L'ulcère présente pendant quelques jours les bords frangés, qui ne tardent ià se couvrir d'épithélium et se vasculariser au pourtour. Quant aux paracentèses faites dans les parties saines, soit vers la circonférence la cornée, soit en faisant pénétrer l'aiguille (fig. 115) au-dessous de l'abcès dans e partie encore transparente de la cornée, comme cela est conseillé dans un vrage récent pour diminuer la tension de celle membrane, elles nous paraissent mplétement irrationnelles et doivent être rejetées comme inutiles et souvent hne dangereuses.

KOBERT ET CDLLIN

FiG. 115. — Aiguilles à paracentèse (*).

h. Les abcès ulcérés deviennent vasculaires avant de se cicatriser, et ces vaismx sont nécessaires à la réparation. Mais celte vascularisalion devient souvent lement exagérée qu'elle constitue par cela seul un symptôme morbide. On cointra celle complication, soit au moyen de collyre d'atropine, soit en activant circulation dans les vaisseaux par l'instillation alternative du collyre d'atropine d'éserine. L'atropine est instillée quatre fois par jour et l'éserine deux fois, lici la formule de ce dernier collyre :

% Eau distillée 10 gram. | Sulfate neutre d'éserine 2 centigr.

Quelquefois les vaisseaux aboutissant h l'abcès sont tellement nombreux qu'il est iispensable de recourir à des scarifications péricornéennes. On les divise, soit r la cornée elle-même, soit près de son bord. Une seule scarification suffit habiellement pour modifier la nutrition et établir la cicatrisation. C'est par ce oyen que Demours arrivait souvent, dit-il, à guérir les abcès les plus graves. 5. Arrives à une période chronique et stationnaire, le travail de réparation des cères peut être activé par des collyres astringents, au nombre desquels nous açons en première ligne le collyre au nitrate d'argent et de laudanum formulés la manière suivante :

^ ^/s^i'J^e 10 gram. 1 if Laudanum de Rousseau ... 1 gram.

Nitrate d argent. . . de 1 à 2 centigr. | Eau des roses 10 —

;*) a, aiguille de Galezowski ; 6, aiguille de Desmai-res. GALEZOWSKI.

Dans certaines formes d'ulcères profonds et chroniques, Velpeau conseillait de loucher légèrement les bords de l'ulcère avec un pinceau trempé dans une solution faible de nitrate d'argent.

6. Les vésicatoires au i)ras, à la nuque, derrière l'oreille el aux tempes, ont été tour à tour vantés ou condamnés.

Nous partageons l'opinion de Barthez et Gueneau de Mussy, qui reconnais -m que les vésicatoires derrière l'oreille ou à la nuque peuvent agir très- efficacement, comme moyen dérivatif. Mais, chez les enfants scrofuleux, atteints d'cczén à la face ou aux oreilles, ce moyen doit être proscrit. Crilchetl emploie avec su ces un séton liliforme, appli(iué à la région tenjporale, surtout dans les cas d'u cères anciens, vasculaires, qui ont résisté à tous les traitemenis et qui conserve une tendance marquée à des récidives. A cet effet, il forme un pli de 2 1/2 cent mètres dans la peau de la région temporale qu'il traverse à sa base avec une a guille armée d'un fil de soie. Ce fil est lié par ses bouts pour former une anse libr qu'on laisse sur place pendant plusieurs semaines, quelquefois pendant des mois

7. Chez les individus scrofuleux, les inflammations de la cornée sont souven entretenues par l'éruption et les ulcères des narines. C'est pourquoi il importe d combattre ces complications au moyen des pommades mercurielles, du badigeonnage avec la teinture d'iode ou de saupoudrer la surface ulcérée avec la poudre de calomel. Voici les pommades pour les narines dont l'usage nous a fourni le plus

d'avantage ;

2i Précipité rouge 50 centigr,

Camphre 5 —

Axonge fraîche 10 gram.

Oxyde de zinc 1 gram.

Glycérolé d'amidon ) ®

8. Dans les abcès larges et profonds, accompagnés d'une quantité liés- grande de pus dans la chambre antérieure, il est avantageux de pratiquer une iridectomie dans la partie voisine de l'hypopyon, surtout lorsque la paracentèse est restée sans résultat heureux. Quant à l'opération, qui consiste à livrer l'issue au pus de l'hypopyon à travers une incision de la cornée, nous la considérons comme inutile.

9. Parmi les moyens internes qui ont une action favorable dans le tniitemeiu des abcès et des ulcères de la cornée, le sulfate de quinine joue un rôle trèsimportant. On l'administre vers le soir à la dose de 30 à 60 centigrammes et l'on renouvelle ces doses tous les jours ou tous les deux jours.

10. Le calomel, pris à l'intérieur sous forme de poudres ou de pilules, a éié considéré par plusieurs praticiens, et en particulier par les médecins anglais, comme un moyen spécifîc|ue des affections de la cornée. Nous ne partageons pas cette opinion ; toutefois, comme les affections de la cornée peuvent être aggravées par la cause syphilitique dont les malades gardent souvent le germe, le calomel ou le protoiodure de mercure peut être, dans cette éventualité, administré a\ec un avantage réel. Il peut agir oiïicacement comme antiplastique, mais il n'a point d'action spécifique contre les affections cornéennes.

11. Quelquefois les abcès el les ulcères de la cornée sont entretenus par les affections des voies lacrymales. La guérison de ces dernières amène la guèrison d'altération de la cornée.

12. Dans les fistules et les hernies de l'iris qui occupent le centre de la cor-

NÉCROSE DE LA COilNÉI-.

ée, l'instillation froquenie de gouites d'atropine et la compression de rœil au loyen d'un tampon de charpie et d'un bandage comprcssif facilitent la réduction, orsque la hernie est située à la périphérie de la cornée, on doit préférer, )mme le prescrit Wells, l'instillation d'éserine ou de calabar à celle d'atropine, a compression sera maintenue durant un temps très-long, pour que la réduction jmplète ainsi que la cicatrisation de la plaie puisse avoir lieu. Dans certaines hernies très-étendues de l'iris, la réduction ne peut être queluefois obtenue par la compression, et un staphylôme général de la cornée est à raindre. Il est alors préférable de faire une excision de l'iris dans la partie opposée la hernie. Quelquefois on peut exciser avantageusement une partie de l'iris hcrlié lui-même.

Quant à la cautérisation de la partie herniée de l'iris avec le crayon de nitrate 'argent, elle doit être complètement proscrite, à cause de l'irritation très-grande ï de l'augmentation consécutive de la hernie qu'elle occasionne.

13. Dans le cas de hstulesdela cornée, l'usage du bandage comprcssif est trèsvantageux. Zehender a, en outre, recommandé d'instiller le collyre d'exti-ait de jalabar, qui, selon lui, facilite la cicatrisation.

14. A la suite des abcès et des ulcères de la cornée il se forme des taches, dont [uelques-uncs peuvent disparaître à la longue. Ce sont les taches dues aux infdralions interstitielles. Le meilleur moyen de provoquer leur résorption est d'iii-

filer de la poudre de calomel et d'appliquer les collyres astringents.

15. Le traitement tonique fortifiant, l'usage des préparations iodées et ferrugieuses à l'intérieur et le séjour au bord de la mer ou à la campagne, peut agir fficacement pour prévenir le retour d'accidents analogues.

Bibliographie. — Mirault, Lettre sur Vinflamm. chron. de la cornée (Arch. gén. de éd.^ 1834, 2'' série, t. III, p. 3 et t. IV, p. 553). — Velpeau, Du pronosiic et du traiteent des kératites {Gaz. des hôpitaux, iSàà, 95, 338, 377, 395). — Bowman, Leçons r les parties intéressées dans les opérations qu'on pratique sur l'œil {Annales d'oculist., j). — Castorani, De la kératite et de ses suites, thèse de Paris, 1856. — Uoser, Ueber die 'ypojyyon-kér alite {Archiv f. Ophthalrn., 1856, Bd. II, Abtii. 1, S. 131). — Weber, Ein 3eitrag zur Lehre von den Hornhautabscesscn {Archiv f. Ophthalrn. 1861, Bil. VIII, Ablh. I, ». 322). — Hasner, Sur la paracentèse de la cornée dans l' in flamm. profonde de cette nicmrane {Prag. med. Wochenschrift, 1864). — Galezovvski, Quelques aperçus sur les uffecions de la cornée et sur le traitement. Mémoire lu à la Société médicale d'émulation [Union lédicale, 1868, 89). — Zehender, Klinische Monatsbl, 1868, p. 35. — Classen, Corealentzïmdung {Archiv f. Ophihulmologie de Graefe, Bd. XIII, Ablh. II, S. 453).

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