KYSTES ET TUMEURS DE L'IRIS

par de Graefe. On trouve aussi, au bout de quelque temps, une ou plusieurs sy-

néchies postérieures. Le séjour prolongé d'un cysticerque en contact avec l'iris amène fréqueîTimeni

FiG. 158. — Cysticerque de l'iris, d'après Sichel.

FiG. 159. — Tête du cysticerque.

des attaques d'iritis ou d'irido-choroïdite, suivies d'infiltration blanchâtre de la surface postérieure de la cornée.

Traitement. — L'extractiou du cysticerque se fait de deux manières : après avoir pratiqué une incision linéaire dans la cornée, en face du bord de la pupille modérément dilatée, on introduit la pince dans la chambre antérieure, et l'on relire le parasite.

Desmarres père et Teale indiquent un autre procédé qui consiste à faire une incision au bord de la cornée, à saisir avec une pince l'iris avec le cysticerque, et à l'exciser.

C. Tumeurs solides. — Les nœm materni de l'iris se rencontrent rarement, et nous ne connaissons jusqu'à présent qu'un seul fait de cette affection exactement observé par ^looren (1). La tumeur était située à la partie externe de l'iris, ressemblait à une mûre, s'étendait au devant de la pupille et louchait la surface postérieure de la cornée. Elle était sillonnée de nombreux vaisseaux trèslarges. Une hémorrhagie se déclara dans la chambre antérieure, et se renouvela pendant toute une année. La vue centrale diminua sensiblement, et la durelé de l'œil augmenta; la papille devint excavée, ce qui détermina le malade à se faire opérer. Mooren pratiqua l'iridectomie et enleva la tumeur. Le second œil fut pris au bout do quelque temps d'une irido-choroïdite sympathique, pour laquelle l'iridectomie fut pratiquée.

D. Tubercules. Ces tumeurs ne sont pas plus fréquentes que les précédentes. Desmarres (2) en a rapporté deux cas très-intéressants. L'une et l'autre s'étaient développées chez des malades atteints de l'éléphantiasis des Grecs. Des tubercules couvraient presque toute la surface du corps de ces deux malades. Les tumeurs de l'iris avaient détruit la cornée et l'œil. C'étaient probablement des tubercules mélanoiiques.

E. Cancers.— Les tumeurs cancéreuses, développées primitivement dans l'iris,

(1) Mooren, Ophthnlm. Beobachiungen, p. 125.

(2) Desmarres, Traité des mal. des yeux, 1855, t. Il, p. 501.

sont irès-rares, et l'on n'en connaît que quelques observations bien positives. Fano a rapporté un cas intéressant de tumeur cancéreuse. Cette tumeur, trèsvolumineuse, avait pris naissance dans l'iris, mais n'avait pas tardé à envahir la cornée. L'extirpation de l'œil lut pratiquée. Pour Fano, c'était une tumeur cancéreuse de nature encéplialoïde.

Nous pourrions citer ici les tumeurs de la chambre antérieure, constituées par les plaques à noyaux multiples ou myéloplaxes, que Desmarres a enlevées chez plusieurs malades après qu'elles avaient rempli la chambi'e antérieure. Ch. Robin, ayant examiné ces productions, les a rapportées à des affections de la cornée, et pense que, bien qu'elles soient adhérentes à l'iris, leur origine et leur point d'implantation est le point de jonction de la cornée et de la sclérotique. Cette maladie a été observée surtout chez les enfants.

Pendant que j'étais chef de clinique de Uesmarres, j'ai vu une tumeur analogue chez un enfant âgé de dix-huit mois ; elle commençait à se développer dans le grand cercle de l'iris et me paraissait dépendre de celle membrane. Ni la cornée ni la sclérotique n'étaient encore malades.

Le diagnostic des tumeurs cancéreuses peut présenter au début beaucoup de difificultés, à cause de la ressemblance qu'elles peuvent avoir avec les kystes ou les nœvi materni. Mais les kystes sont lisses à la surface et presque transparents; quant aux nœvi, ils sont très-rares et se développent d'une manière excessivement lente.

Traitement. — Au début de la maladie, lorsque la tumeur n'occupe qu'une partie bien limitée de l'iris, on excise cette membrane ainsi que la tumeur, Mais, aussitôt que la tumeur augmente de volume, on ne doit pas hésiter à faire une énucléation de l'œil.

Bibliographie.— I. Kïstes : Ad. Richard, Gazette hebdomadaire, 1854, p. 1002 Guépin fils, Des kystes de l'iris, thèse de Paris, 1860; — Galezowski, Pupille artificielle dans les kystes de l'iris {Annales d'oculist.,l8Q2, t. XLVII, p, 239); — Stoeber, Annales crocub\t. 1865, t. LIY, p. 80, et Gazette hebdomadaire, 1865, p. 155; — Graefe, Arch. f. Ophthul. Bd. III, Abth. II, S. 412 ; — Hulke, Royal London Ophtlialmic Hospit. Reports, t. VI, p. 12; — White Cooper, London med. Journal, Seplember 1852; — Dixon in Mackensie, traduit par MM, Warlomont et Testelin, t. II, p. 262. — II. Cysticerques : Dalrymple, The La?icel, August 1844;— Graefe, ^rc/nV/-, O/j/if/ifl/w., 1854, Bd. I, Abth. I, S. 453; — Soemmerring et Schott, m Siebel, Iconographie, p. 707 ; — Teale, Royal London Ophthalm. Hosp. Reports, l. V, p. 320. — III. Tumeurs solides : Mooren, iV«ei;M* maternus [Ophthahn. Beohachtungen, p. 125); — Desmarres, Tubercules et tumeurs myéloplaxes (Traité des maL des yeux, 1855, t. Il, p. 501); — Fano, Observation de cancer de l'iris ayant nécessité t extirpation de l'œil (Annales d'oculist., 1865, t. LIV, p. 240).

ARTICLE IV

A. BLESSURES. — Les blessures de l'iris sont très-fréquentes; elles sont produites, soit avec des aiguilles, des ciseaux, des canifs, des plumes métallique.s, soit avec d'autres instruments qui, en traversant la cornée, atteignent cette membrane ainsi que le cristallin. 11 s'ensuit habituellement une contraction de la pupille

une ailhérenco de celle membrane avec la capsule ou avec la cornée. Pendant les premiers jours, on peut voir aussi du sang épanché dans la chambre anlérieure, ce qui conslilue Vhyphéma.

Quelquefois la blessure laisse une cicatrice plus ou moins large qui entraîne très-forlemenl la pupille dans le sens de la cicatrice consécutivement à cet accident, et l'iris paraît froncé, comme cela avait lieu dans un cas rapporté par Demours (1).

L'inflammation qui suit ces blessures n'est pas grave, et le plus souvent même l'œil est peu injecté et se guérit tout seul.

La piqûre peut quelquefois être faite avec un instrument assez volumineux pour qu'il reste dans celle membrane une seconde pupille.

B. DÉCHIKURES. — Les déchirures de l'iris sont beaucoup plus graves que les blessures simples. Elles se produisent à la suite des forles contusions, ou pendant la discision de la capsule dans les opérations de la cataracte, lorsque celte dernière es't faite avec un crochet. Il s'ensuit, dès le troisième ou le quatrième joui-, une iriiis traumalique violente qui ne cède que difficilement au trailement antiphlogistique.

C. Contusions. — A la suite des coups de poing ou d'autres contusions du globe, l'iris peut se détacher de son grand cercle ciliaire. La pupille se déplace alors du côté opposé au bord décollé, et il n'est pas difficile d'apercevoir deux pupilles : une normale, au centre de l'iris, et l'autre à l'endroit du décollemenl. L'examen ophthalinoscopiquc permet de voir le fond de l'œil par les deux ouvertures, et les malades perçoivent deux images avec l'œil blessé. Il y a une forme toute particulière de la dépression de l'iris dans une partie limitée.

Ces déchirures du grand cercle de l'iris ne sont pas graves; elles se produisent aussi quelquefois pendant l'opération de la pupille artificielle, surtout lorsqu'on tire fortement sur cette membrane, ou quand ses attaches sont affaiblies par une disposition congénitale ou une irido choroïdite. Ainsi, en faisant l'opération d'iridorrhexie sur un jeune prêtre atteint d'irido-choroïdite, j'ai attiré l'iris tout entier ^ par une traction tout à fait légère. L'iris se détacha de son grand cercle sans (|uc j'eusse à déplorer ensuite aucun accident. Le malade guérit complètement de son irido-choroïdite, et sa vue est complètement rétablie.

Les déchirures et le décollement de l'iris traumatique peuvent se compliquer d'une luxation du cristallin ou d'autres altérations profondes dont nous nous occuperons plus lard.

D. Corps étrangers. — La présence d'un corps étranger dans l'iris présente une gravité considérable; ce sont des paillettes de fer, des éclats de capsule, des morceaux de verre, des grains de plomb, etc. Ils se logent ordinairement dans l'iris après avoir traversé la cornée. Chez un jeune homme que j'ai opéré au mois de juillet 1869, un morceau de capsule avait traversé la paupière supérieure et la cornée, s'était logé dans la partie inférieure de l'iris, et y était resté pendant vingt-quatre heures sans occasionner la moindre souffrance.

Immédiaiemeni après l'entrée d'un corps étranger dans l'iris, l'œil devient trèspeu rouge, et ne souffre point; toutefois l'inflammation ne larde pas à envahir

(1) Demours, Traité des maladies des yeux. 1818, t. II, p. 480,

•^^2 MALADIES DK L'IRIS.

l'iris toul entier ; la pupille se resserre, et des synéchies poslî;ricnres ohstnicni la pupille et amènent, au bout de quelque ten)ps, une iriflo-clioroïdiie de l'œil blessé et une ophlhahnie synqjathique de l'autre œil.

Quelquefois le corps étranger se trouve in)planté à moitié dans l'iris et à moiiié dans le cristallin ; une cataracte en est la consé(iuence.

Diagnostic. — Il est habituellement facile de reconnaître la présence d'un corps étranger dans l'iris, ce qui se présente sous forme d'une tac''e noire ou. brunâtre, quelquefois luisante. Pour ne pas confondre la tache produite j)ar la pré- ' sence d'un corps étranger avec une tache pigmentaite congénitale, on doit !a comparer avec d'autres taches de l'iiis. Le changement de la couleur de celte membrane et les autres signes d'iritis, de même que la plaie de la cornée, dissij)eroni tous les doutes à cet égard.

Mais dans quelques cas le diagnostic est plus difficile ; il en est ainsi lorsque le corps étranger a la couleur de l'iris, qu'il est trop petit, que le malade vient à la consultation après avoir attendu quelques jours, et que l'iris enflammé a changé de couleur. Dans notre mémoire sur la pupille artificielle, nous avons rapporté un cas de ce genre très-intéressant : une barbe d'épi de blé très- fine et longue de k millimètres avait traversé la cornée et s'était logée dans l'iris parallèlement aux fibres radiaires. Le diagnostic une fois fait, Desmarres pratiqua une incision dans la cornée, et enleva le corps étranger avec une partie de l'iris.

Si l'on a quelques doutes sur la présence du corps étranger dans l'iris, on fera bien d'examiner toute la surface de cette membrane, à l'aide de l'éclairage oblique et d'une loupe de Brûcke, qui permettra de voir ces petits objets avec un trèsfort grossissement.

Pronostic. — Autant les blessures simples et les contusions de l'iris avec ou sans décollement de son bord sont peu graves, autant le danger est imminent pour un œil qui contient un corps étranger dans une de ses membranes internes, et notamment dans l'iris. On connaît, il est vrai, des faits de l'enkyslement des corps étrangers dans l'iris; Ammon et Cunier en ont rapporté les détails. Mais il n'est pas douteux que l'œil courrait beaucoup de risques si le corps étranger n'était pas enlevé.

Traitement. — Le traumatisme de l'iris, quelle que soit sa nature, exige, au début, un repos absolu du malade et l'application de glace sur l'œil. Dans le cas où la blessure est suivie d'une inflammation trop vive, on doit instituer un traitement antiphlogistique, purger le malade', appliquer dix à quinze sangsues à la tempe, et instiller fréquemment des gouttes d'atropine.

La présence du corps étranger une fois constatée, on ne doit pas hésiter à faire l'excision de la partie de l'iris qui le contient.

Lorsque, après la blessure, l'iris reste hernié, il faudra s'assurer, avec une sonde, si la plaie ou l'iris hernié ne contient pas de corps étranger, et ce n'est que dans ce dernier cas qu'on fera son excision. Autrement, il sera beaucoup plus prudent de ne point pratiquer d'opération et de se contenter simplement de l'application d'un bandage compressif. Quand la cicatrisation complète aura eu lieu, on pourra pratiquer une iridectomie, si l'état de l'œil et celui de la cicatrice l'exigent.

BiBUOGRAPHlE. — Salomon, Gaz. hebdomad. de méd. et de chirurgie, 1855, p. t

TROUBLES FONCTIONNELS DE L'IRIS. 363

Galezowski, Pupille artificielle {A^inales d'oculistique, 1862, l. XLVII, p. 2^0.) — Hulke, Ophihal. Hosp. Reports, t. VI, p. 292. - Fano, Traité des maladies des yeux, 18(^6, t. 11, p. 136. — Lawson, Injuries of the Eye, Orbit., etc., p. 123.

ARTICLE V

TROUBLES FONCTIONNELS DE L'IRIS

Dans notre élude préliminaire anatomique de l'iris nous avons décrit, d'aprt-s Rouget et Kôlliker, deux sortes de fibres musculaires : les unes radiées, qui, en se contractant, dilatent la pupille; les autres, circulaires, formant une sorte de sphincter, et qui, en se contractant, rétrécissent la pupille.

Les fibres musculaires radiées ou dilatatrices reçoivent leur innervation du grand sympathique, et les fibres circulaires proviennent de la troisième paire. Sous l'influence de ces nerfs, l'iris exécute deux sortes de mouvements : l'un de dilatation de la pupille, l'autre de resserrement. Le premier s'exécute pour la vision au loin, et le second pendant l'accommodation de l'œil pour percevoir les objets rapprochés. D'autre part^ la pupille se contracte fortement sous l'influence d'une lumière très-vive, et se dilate quand l'œil se trouve dans l'obscurité.

L'iris exécute encore un léger mouvement en avant pendant l'accommodation pour percevoir les objets rapprochés, et ce déplacement est dû, selon Helmhollz(l], au déplacement de la surface antérieure du cristallin qui presse sur la surface postérieure de cette membrane. Ce mouvement en avant ne peut être distingué à l'œil nu.

Les deux pupilles se contractent et se dilatent simultanément, et leurs mouvemcnls sont tout à fait identiques lorsque les deux yeux se trouvent, à un moment dôuné, dans les mêmes conditions, et reçoivent la même quantité de lumière.

Mais, pour que ces fonctions puissents'accomplir régulièrement, il faut qu'il y ail un équiUbi-e dynamique entre les forces nerveuses qui servent à la contraction et à la dilatation de la pupille. L'exagération ou la diminution de l'une de ces forces produira, soit une dilatation, soit une contraction exagérée de .la pupille. Dans le premier cas, il y aura mydriase, et dans le second myosis.

Lorsque les mouvements de l'iris en avant deviendront très- apparents et trèssensibles, on sera en présence d'un état pathologique connu sous le nom de tremulus iridis, tremblement ou oscillation de l'iris.

§ 1. — Mydriase.

On appelle mydriase ou mydriasis une dilatation permanente de la pupille avec un affaiblissement ou une perte complète des mouvements de l'iris.

Il existe deux variétés de mydriasis bien distinctes : une idiopathique, qui ne reconnaît d'autre cause que la paralysie ou l'affaiblissement des nerfs ciliaircs, et i autre symptomatique, consécutive à une affection du nerf optique, d'une amaurose complète, d'un glaucome, etc.

Nous ne nous occuperons ici que de la mydriase idiopathique, et dans le

(i) Helmholtz, Optir/ne physiologique, trad. franç. Paris, 1867, p. 142.

36^1 MALADIES DE L'IIUS.

diagnostic nous indiquorons les signes qui la dislingnoiil do la invdi iaso synipicmalique.

Syiuptoiiiatoiogie. — Signes anatomiques. — 1. La dilalaiioii ci rimmobililé de la pupille sont les premiers symptômes qui caraciérisenl celle aiït'ciioji. On les reconnaît en plaçant le malade directement en face de la lumière du jour, et en comparant la grandenr et les mouvements des deux pupilles. A cet edei, on invite le malade à regarder au loin, puis successivement à 30, à 25 ou à 10 centimètres. Rien n'est plus facile que de constater si les deux pupilles conservent le même diamètre, ou bien si en regardant de près l'une d'elles paraît plus large que l'autre.

Pour s'assurer si l'iris est mobile ou paralysé, on invite le malade à fermer successivement un œil, puis l'autre; puis, en le faisant ouvrir, on s'aperçoit que la pupille où il existe une mydriase reste élargie et immobile.

2. Le bord pupillaire est ordinairement régulier, et ne présente point de franges ni d'exsudations.

3. La forme de la pupille est ronde, et, selon qu'elle est plus ou moins dilatée, l'iris se trouve réduit à une bande plus ou moins étroite. A la suite d'instillation de fortes doses d'atropine, l'iris peut être réduit à un liséré à peine visible au pourtour de la cornée. Un degré aussi prononcé de niydriase n'est pas seulement dû à la paralysie du sphincter de l'iris, mais aussi à l'excitation du grand sympathique par l'alcaloïde de la belladone.

Mais il n'est pas rare d'observer une forme irrégulière de la pupille dilatée. L'iris peut, en effet, être entraîné de préférence en haut ou en bas, en dehors ou en dedans, comme s'il s'agissait des synéchies et des adhérences. Cette irrégularité tient à une altération prédominante de l'un ou de l'autre filet des nerfs ciiiaires. Claude Bernard (1) a démontré, en effet, que, lorsqu'on coupe seulement les fdets ciiiaires situés sur le côté externe du nerf optique, la pupille se paralyse seulement en dehors. « La pupille se contractait après, dit cet éminent physiologiste, sous l'influence de la lumière, et se resserrait partout, excepté en dehors, ce qui lui donnait alors une forme allongée transversalement. »

h. L'absence de toute injection périkératique et de toute altération à l'inlérieur de l'œil peut être constatée dans la mydriase idiopathique.

Signes fonctionnels. — La paralysie du sphincter irien est habituellement accompagnée de la paralysie du muscle acconunodateur, ce qui occasionne un trouble notable de la vue. De loin le malade voit assez bien ; mais il ne peut rien distinguer de près ; tous les petits objets lui paraissent nébuleux, et les malades sont très-souvent effrayés de cet état, se croyant atteints d'une araaurose commençante. Le même phénomène inquiète souvent les malades qui ont la pupille dilatée par l'atropine, surtout quand ils ne sont pas prévenus des propriétés de cet agent.

En faisant regarder le malade à travers une carte percée d'un petit trou d épingle, on s'assure immédiatement que la vue n'est pas abolie, le malade pouvant lire ainsi les caractères les plus fins.

(1) Claude Bernard, Ler.ous sur la physiologie d lu pathologie du système uervcn-r. Pans. 1858, t. II, p. 88.

TROUBLES FONCTIONNELS DE L'IRIS. àbb

Si le sujet n'est pas myope, il pourra lire aussi très-distinctement au moyen d'un verre biconvexe n° 10.

La mydriase occasionne une sorte de micropie, comme l'a démontré Warlomont. Les malades voient, en ciïet, les objets rapprochés et beaucoup plus petits que de l'œil sain; ce phénomène s'observe surtout dans la mydriase artificielle, et loi'sque la pupille est complètement dilatée.

Comme la mydriase exisle souvent dans la paralysie de la troisième paire, il y a alors de la diplopie et une déviation de l'œil en dehors.

La mydriase idiopathique est le plus souvent monoculaire; les faits de mydriase double spontanée sont excessivement rares; cetle affection peut intéresser sinmltanémciit les deux yeux ou ne survenir qu'alternativement. Lorsqu'elle existe, elle indique une altération profonde du système nerveux, comme dans le cas rapporté par Bowman (1); ou bien elle peut être due à la diphthérie ou à une dialhèse quelconque, comme j'ai pu m'en convaincre sur quelques malades du docteur Barthez.

Êtiologie. — La mydriase idiopathique reconnaît pour cause les altérations du système nerveux, central ou périphérique.

Les altérations des centres nerveux, telles que méningite, hydrocéphalie, maladies du cervelet, produisent souvent une mydriase double qui est passagère. Dans d'autres cas, la mydriase est liée, soit à la paralysie de la troisième paire, soit à la névrite optique.

La mydriase isolée de toute autre alléralion peut dépendre :

1° De la paralysie des fdets nerveux ciliaircs se rendant au sphincter pupillaire et au muscle accommodateur. Cette paralysie se déclare spontanément et souvent sans aucune cause visible; quelquefois on l'attribue au refroidissement; dans d'autres cas, elle est l'expression d'un vice du sang, et constitue ce que le docteur Quillard (2) a appelé mydriase ischémique ou dyscrasique.

C'est ainsi qu'on peut expliquer la mydriase sponlanée qui survient chez les personnes anémiques, syphilitiques, rhumatisantes, diphthéritiques, etc.

2° De la paralysie de la troisième paire.

3° De l'application des préparations de belladone et de son alcaloïde, l'atropine, et de quelques autres narcotiques de la même classe, tels que le datura stramonium, la jusquiame, etc. Cette mydriase se produit non- seulement par suite de l'instillation des gouttes d'atropine dans l'œil, mais aussi lorsqu'on administre pendant quelque temps ce médicament à l'intérieur. Il résulte des recherches faites parDonders (3) qu'une solution de Os-^, 20 de sulfate d'atropine dans 30 grammes d'eau paralyse l'action de l'iris et du muscle accommodaleur pour dix ou douze jours. Tout au contraire, une solution de 0s%05 pour 300 grammes d'eau procure la dilatation de la pupille sans paralysie du muscle accommodateur.

Instillée dans l'œil, l'atropine est absorbée par la cornée; mais si celte membrane est malade, son absorption s'affaiblit, et souvent elle devient nulle.

fx° Les causes traumaliques, les contusions et les blessures sur le front et l'orbite donnent lieu à une mydriase qui demeure souvent incurable.

(1) \\o\vm9.n, Mcdicnl rimes and Gazette, 1853, p. 91.

(2) Quillard, thèse de Paris, 1868, p. 75.

(3) Donders, Anomalies ot Réfraction and Accommodation^ transi, in cnglish, p. 585.

5° L'excitation du grand sympathique peut amener quelquefois des mydriases passagères; c'est ainsi qu'on peut s'expliquer la dilatation excessive des "pupilles chez les personnes qui souiïrent des vers intestinaux.

6" L'irritation d'une ou de plusieurs branches de la cinquième paire peut aussi occasionner la mydriase. Desinarresa obtenu la guérison d'une mydriase par l'extraction d'une dent molaire cariée.

Quant aux mydriases secondaires, consécutives aux affections du nerf optique ou de la choroïde, elles sont très-nombreuses. Leur étude ne pourra être faite que lorsque nous nous occuperons des maladies de ces membranes. Disons seulement qu'elles s'observent dans un glaucome, dans une luxation du cristaUin et dans la névrite optique.

Diagnostic. — Lorsque, chez un malade, les pupilles sont larges, on doit d'abord s'assurer si la dilatation est permanente ou non. On sait, en effet, que, chez les personnes chloro-anémiques, chez les enfants, et surtout chez les myopes, les pupilles sont habituellement larges, mais elles se contractent néanmoins et ne constituent pas de mydriase proprement dite.

Une dilatation de la pupille dans un seul œil, quoique relativement peu prononcée, constituera une mydriase.

Une mydriase idiopathique n'est accompagnée ni d'altération de la cornée, ni d'injection scléroticale. Quand cette dernière existe, il faut rechercher si l'œil n'est pas sous le coup d'une attaque de glaucome.

Lorsque le malade voit double, il y a Heu de penser à une paralysie de la troisième paire.

Une mydriase accompagnée d'un affaibUssement de la vue qui ne peut être corrigé avec une carte percée d'un trou, ni avec le verre convexe n° 10, est, selon toute probabilité, occasionnée par une affection du nerf optique.

Pronostic. — La guérison d'une mydriase idiopathique est très-difficile à obtenir; tous les moyens employés sont souvent inefficaces. Un de nos confrères distingués de Paris est atteint de cette affection depuis bientôt deux ans, et jusqu'à présent aucun des moyens prescrits par moi et par tous les autres ophthalmologistes de Paris n'a amené de résultat satisfaisant.

Disons cependant tout de suite que ce cas n'est pas ordinaire, et qu^'on parvient ordinairement à guérir les malades, s'ils ont la patience de se soigner pendant quelques mois. LMalheureusement cette affection laisse après elle une prédisposition aux récidives.

Traitement. — 1. Le premier soin du chirurgien est de rechercher la cause de la maladie et de la combattre par les moyens appropriés. C'est ainsi qu'on ordonnera des bains de vapeur et des bains sulfureux, lorsque la cause sera rhumatismale.

'2. Dans le cas où les antécédents syphilitiques seront découverts chez le malade, on lui fera prendre de 1 à 2 grammes d'iodure de potassium par jour.

3. Dans les affections gastriques, helminthiasiques, on agira sur les intestins.

ù. Chez les chloro-anémiques, chez ceux qui sont atteints de la fièvre |)aludéenne, on prescrira des préparations arsenicales 05 d'arséniate de soude pour '200 grammes d'eau, une ;i deux cuillerées par jour), et on leur ordoimera des douciies froides en été et des douches écossaises en hiver.

TROUBLES FONCTIONNELS DE L'IRIS

5. Le Uaitemcnt local doit toujours marcher de pair avec la médication interne. Parmi les moyens locaux, la première place appartient naturellement aux prépaaiions de la fève de Calabar.

L'instillation des gouttes d'éserine ou de calabarine présente des avantages ncontestables. L'action de l'extrait de la fève de Calabar a été surtout étudiée par BYaser, Roberîson, Bowman, Soelberg Wells, Giraldès, de Graefe et Warlomont. jrâce aux recherches de Vée et Leveii, nous possédons aujourd'hui ce médicaiient précieux sous forme d'alcaloïde; mais, comme il est insoluble dans l'eau, ^n doit employer pour le dissoudre quelques gouttes d'une solution acide dont ie servent les pharmaciens Vée et Caventou, et que nous donnons ci-après. Voici la formule dans laquelle je prescris ce collyre :

Éserine 2 centigr.

Eau distillée 10 grammes.

Ajoutez 10 gouttes de la solution acide ci-contre.

If Acide sulfurique 3 gouttes.

Eau distillée 49 grammes.

S. solution acide pour faire dissoudre l'éserine.

On fait instiller une goutte de ce collyre deux fois par jour, et l'on renouvelle son application pendant plusieurs semaines et même pendant plusieurs mois si :ela est nécessaire. Chez un de mes malades, je l'ai employé pendant un an sans lucun accident ; j'ajoute que c'était le seul moyen qui rendît à la vue de ce malade me clarté suffisante pour lui permettre le travail.

6. Demours conseillait l'instillation de collyres irritants, et c'est dans ce but [u'on faisait usage des collyres au laudanum et au nitrate d'argent. D'autres ont louseillé des frictions sur les tempes avec les liniments stimulants ; d'autres encore aisaient électriser les yeux et les paupières. Serres d'Alais louchait avec du lilrate d'argent la cornée à sa jonction avec la sclérotique. Tous ces moyens resent le plus souvent sans aucun effet.

7. Kochanowski (1) a recommandé de prendre à l'intérieur l'ergot de seigle, la dose de 0'''',15 à O^^SO, trois fois par jour. Il a, en outre, employé cette même

)oudre avec succès sous forme de tabac à priser.

8. On obtiendra un avantage réel en prescrivant l'usage méthodique des lunettes convexes. On commence d'abord par le n° 10 convexe, et au bout de quelques iemaincs ou de quelques mois on passe successivement à des numéros de plus en 3lus faibles.

Bibliographie. — Hairion, Sur V influence respective des différents nerfs sur les mouvenents de l'iris, rapport adressé à l'Académie de médecine de Belgique {Annales d'oculistique^ .XXXlll, p. 32). — Warlomont, Annales d'oculistiqice, t. XXIX, p. 279. — Bowman, Medi- '.al Times and Gazelle, 1853, p. 91. — Donders, Anomalies of Accommodation and Reraction of Ihe Eye, translated by Moore. London, 1864, p. 584. — L'Etendart, De la rmi- Iriase thèse de doctorat. Paris, 1868. - Quillard, I)e l'état de la pupille dans les maladies, hese de doctoral. l>aris, 1868.

(1) Kochanowski, Archives générales de médecine, novembre 1838, p. 351.

MALADIES Oli L'IRJS.

§ II. — Myosis.

llii rélrécisscincnt de la pupille pciil alteiiidic des pioporlions (elles qu'il n.si à peine possible d'éclairer le fond de l'œil. Le degré excessif de rélrécissemeni a été appelé mi/nsis.

Celle contraclion est permanente; la pupille ne se dilate point quand le malade passe d'un endroit clair en un lieu sombre; l'action de l'atropine est même plus lente et moins prononcée.

Étioiosic. — Nous savons que la contraction de la pupille se fait par l'innervation des branches du moteur oculaire commun. Elle devient d'autant plus énergique que son antagoniste, le filet du grand sympathique, est paralysé. C'est ainsi, en elfet, qu'on peut expliquer les cas de myosis pathologique.

Les ex|)ériences faites sur la portion cervicale du grand sympathique, pour la première fois, par Pourfour du Petit (1), et plus tard par Oupuy et Brachei, ont démontré qu'en faisant la section du fdet sympathique au cou on produisait le rétrécissement de la pupille. Budge et Waller reconnurent à leur tour que ce filel cervical n'agit que comme un conducteur de l'innervation dont le centre se trouve dans la moelle épinière, entre la dernière vertèbre cervicale et la sixième dorsale, (^ette région porte, selon ces physiologistes, le nom de région cilio-spimle, et elle possède en outre, d'après Claude Bernard (2), les propriétés d'amener la rougeui de la conjonctive, de rétracter le globe de l'œii dans le fond de Torbile, d'aplatir la cornée et de resserrer l'ouverture palpébrale.

On comprend dès lors quels rapports importants doivent exister entre les altérations de la moelle épinière et la pupille. Duchenne (de Boulogne) a en effet signalé la myosis comme un des phénomènes concomitants dans l'ataxie locomotrice progressive. Chez quelques-uns de nos malades, nous avons pu constater avec cet éminent clinicien l'injection des conjonctives pendant les crises douloureuses. Le myosis peut aussi exister avec l'atrophie des papilles.

Willebrand (3) rapporte un cas de myosis occasionné par une compression directe du grand sympathique par les ganglions lymphatiques du cou engorgés, et qui a guéri après disparition de cet engorgement sous l'influence du traiteuïent antisyphilitique. Nous avons vu de pareils faits dans la clinique du professeur Richet.

Gairdner {h) a cité un fait d'anévrysme du tiers interne de l'artère sons-clavière gauche accompagné de myosis de l'œil gauche.

Poiteau (5) a réuni un grand nombre de faits pathologiques relatifs aux lésions de la portion cervicale du grand sympathique. Les observations se rapportant aux lésions qui abolissent les fonctions du grand sympathique sont au nombre de 19. Dans toutes, l'existence de myosis est confirmée, et Poiteau déclare (pie le rétrécissement de la pupille est constant, stable, essentiel.

Les contractions et le resserren^ent (Je l'iris peuvent se présenter (|uelqncfois sous une forme spasmodique. Cet état est appelé /lippxs.

(1) Pourfour du Petit, Mémoires de l'Académie des sciences^ 1727.

(2) Claude Bernard, Si/sième nerveux, t. II, p. ^73.

(3) Willebrand, Arc/iii) fii.r Opfithalmol., Bd. I, Abth. I, S. 310.

(Il) Gairdner, MonUdji .hnuiwl. «f tnedienl Science. Edinburgh, January I.S55, p. 71. (5) Poiteau, thèse de doctorat. Paris, 1869.

TROUBLES FONCTIONNELS DE L'iRLS. 369

Traitement. — Lorsqiio la maladie est idiopathiqiie et qu'elle n'est pas due h me cause organique quelconque, on emploiera avec succès des ventouses sur le les, scarifiées ou sèches, des purgatifs et de l'hydrothérapie. Si ce traitement ne uffit pas, on enverra le malade à la campagne, et on lui ordonnera des frictions le belladone et des instillations d'atropine dans l'œil.

Si la cause est syphilitique, et si l'on reconnaît la présence d'une tumeur, :orame dans le cas de Willebrand, on prescrira le traitement iodique.

Bibliographie. — Willebrand, Ai^chiv fur Ophi/i. von Graefe, Bd. I, Ablli. I, S. 310. — iairdner, Monthly Journal of médical science . Edinburgh. Jan. 1855, p. 71. — Claude Berlard. Système nerveux. Paris, 1858, t. II. — Ogle, Medico-chirurg. Transactions, 1858, ■ol. XLI p. 398. — Eulenburg et Guttmann, Jrc/nt> f. Psychiatr. u. Nervenkrank. 1868, •ol. l, 2= partie, p. ^21. — Poiteau, thèse de doctorat. Paris, 1869.

§111. — Tremblement de l'iris (iridodonesis).

Il est fréquent d'observer des yeux sains dans lesquels l'iris subit un mou- /ement ondulatoire et une sorte de tremblement dans sa partie périj)hérique. Les myopes offrent surtout cette particularité; chez eux le corps vitré est plus iquéfié que chez d'aulrcs, et les deux chambres, antérieure et postérieure, ont plus distendues; l'iris tremblote et oscille légèrement à chaque mouvenent de l'œil.

On peut constater ce mouvement oscillatoire en fixant attentivement un point uelconque de l'iris près de .son grand cercle, pendant qu'on fait exécuter à l'œil u malade des mouvements rapides en haut et en bas, à droite et à gauche. On perçoit alors une légère onde liquide s'abattre sur la surface de l'iris. C'est au remblemenl de l'iris que cet effet est dû.

Mais le tremblement devient morbide et indique un trouble de nutrition des nembranes internes de l'œil ou le déplacement du cristallin qui lui .sert de sup- »orl, lorsque ces ondulations sont très-prononcées et qu'elles se manifestent sur oute la surface de ce diaphragme.

Quand le tremblement est arrivé à ce degré, il est rare que la pupille puisse se ontracter; elle reste le plus souvent dans un état de dilatation moyenne.

Ëtiologic. — 1. La luxation du cristallin, spontanée ou traumatique, est une ;ause fréquente de tremblement de l'iris.

^ 2. Il se produit aussi après l'extraction de la cataracte, surtout dans les cas où 'iris n'est pas adhérent à la capsule. Quelquefois ce tremblement n'est que pasnger après cette opération.

■y- Il se manifeste encore dans certains cas de blessures et de contusions de œd, où le mydriase se déclare avec ou sans enclavement d'une partie de l'iris. I y a très-probablement alors rupture de la zone de Zinn, et la communication ' tablit entre la chambre postérieure et le corps vitré, sans que pour cela le crisillm perde sa position.

/I. Un tremblement de l'iris peut être dû au ramollissement considérable du orps vjtre, en totalité ou dans son segment antérieur seul, bien que quelques uteurs ment l'existence de cette cause. Toutefois, la liquéfaction du corps vitré

GALEZOWSKI.

^'^ MALADIKS J)K l'irIS.

peut n'exister que daiis sou segment postérieur et les flocons peuvent se déplacer avec une grande rapidité; alors le tremblement de l'iris n'aura pas lieu.

5. On le constate dans l'hydroplithalmie, et dans queUiues variétés ou périodes de décollement de la rétine.

6. Certains individus naissent avec un tremblement des yeux {mjstagmm) et le tremblement de l'iris. On découvre chez eux des vices de conformation dans les membranes internes de l'œil et des opacités capsulaires antérieures ou du segment postérieur.

Cet état de l'iris n'exige aucun traitement, et ne doit être considéré que comme un symptôme des diverses altérations dont nous avons parlé.

Bibliographie. — Velpeau, Dictionnaire en 30 vol., t. XVII, p. 1.38, — Sichel , Iconographie, p. 192. — Fano, Gazette des hôpitaux, 25 février 1864, et Traité des mulad. dcn yeux, t. II, p. 210.

ARTICLE VI

ANOMALIES DE L'iRIS.

A. IRIDÉRÊMIE, ANiRiniE OU ABSENCE DE l'iris. — Cette anomalie se rencontre rarement. Quand elle existe, l'iris manque complètement; quelquefois pourtant il est réduit à un anneau étroit ou à un segment d'anneau.

Cet état particulier est consécutif à un arrêt de développement pendant la vie intra-utérine, et comme ce cercle ou anneau apparaît vers le quatrième mois de la vie fœtale, ainsi qu'Ammon (1) l'a constaté, on peut, d'après l'absence ou la présence de ce petit anneau, indiquer l'époque précise de l'arrêt de développement survenu dans cette membrane.

L'iridérémie est le plus souvent héréditaire dans le sexe masculin; von Ammon l'a vue se transmettre (ï« la mère à la fille. Foachon (2), sur 28 cas d'iridérémie, a constaté \h fois la transmission héréditaire à une ou plusieurs générations. '

Ordinairement le fond de l'œil apparaît grisâtre ou bleuâtre; les malades ont: une vue faible; ils ne distinguent pas bien au loin, ni au grand jour. Souvent ils i sont affectés d'un tremblement des yeux désigné sous le nom de nystagmus. Les i deux yeux offrent habituellement la même anomalie.

Lorsqu'on examine l'intérieur de l'œil, on y trouve souvent d'autres anomalies, telles que la luxation ou des opacités congénitales des cristallins, un arrêt de développement dans la choroïde et dans le muscle accommodaleur.

Dans un cas observé par Sœlberg Wells, le malade présentait une iridérémie complète des deux yeux avec luxation et opacité partielle des cristallins, alors que son hls n'avait que l'iridérémie simple.

Pour diminuer la sensibilité exagérée qu'éprouvent pour la lumière les yeux affectés d'iridérémie, on peut se servir des lunettes panopti(]ues de Séri es d'Alais, ou bien de lunettes appropriées à la vue et qui sont entourées d'un large diaphragme opaque.

B. COLOBOMA, ou FENTE CONGÉNITALE DE l'iris. — Le coloboma cst une sorte d'échancrure que l'on rencontre à la partie inférieure de l'iris; je l'ai vu

(1) Von Ammon, Arc/i. von Graefe, Bd. IV, Abth. I, S. i2lx.

(2) Foachon, Gaz. méd. de Strasbourg. 1841, p. 230.

ANOMALIES DE l'iRIS. 371

oe fois à sa partie iiUerne. Celte échancrure est complète, se prolonge depuis

pupille jusqu'au bord ciliaire, et ressemble à une pupille artificielle. Mais il Tive quelquefois que le bord pupillaire est uni d'un bord à l'autre par une gère bride ou filet brunâtre, comme j'ai pu le constater en 1870 en présence de ion ami, le docteur Daguenet, chez une jeune fille de huit ans.

Cette anomalie est due à un arrêt de développement de l'iris pendant la vie iitra-utérine. Elle existe le plus souvent dans les deux yeux, et il n'est pas rare e rencontrer d'autres anomalies dans l'œil, telles que la cataracte zonulaire, capillaire ou même nucléolaire, que j'ai eu l'occasion d'observer chez un jeune homme edix-huit ans. Le coloboma de la choroïde est une des anomalies qui accompagnent auvent celui de l'iris. L'observation que nous rapportons avec figure dans notre lias ophthaimoscopique (1) peut servir d'exemple.

Diagnostic différentiel. — Le coloboma de l'iris peut être confondu avec ne pupille artificielle ou avec une rétraction partielle de cette membrane survenue

la suite d'une blessure.

1. On reconnaîtra la pupille artificielle en remarquant que les fibres circulaires e l'iris- arrivent jusqu'à la marge de la fente et s'y arrêtent brusquement, tandis [ue dans le coloboma irien elles s'incurvent pour suivre les contours de l'échan- ;rure jusqu'au cercle ciliaire.

2. Dans le cas de traumatisme de l'iris il y a très-souvent un tremblement trèsirononcé de ce diaphragme, et s'il y a une échancrure, elle se trouve en haut oU m dehors, siège que n'occupe jamais le coloboma.

Lorsque le coloboma de l'iris n'est point compliqué d'autres anomalies, la vuë ;sl ordinairement parfaite, et aucun traitement n'est nécessaire.

C. COREGTOPIE. — Cette forme d'anomalie est constituée par un déplacement ie la pupille vers la périphérie de l'iris. On sait que la pupille n'est presque jamais îxactement au centre de ce diaphragme, mais qu'elle se trouve un peu en dedans ît en haut. Cette disposition peut être fortement exagérée, et la pupille peut appaaître sous forme d'une fente vers la périphérie de l'iris. Les deux yeux présentent ordinairement cette conformation irrégulière, qui peut être accompagnée ëllenême d'autres altérations congénitales, telles que cataracte, luxation du cristalin, etc. Sœlberg Wells rapporte deux faits de ce genre.

D. AcoRiE ou SYNiZESis CONGÉNITALE. — C'est la persistance de la membrane pupillaire, état dans lequel la pupille reste fermée après la naissance par une membrane d'un blanc grisâtre, légèrement brunâtre, et ressemblant par sa couleur à celle de l'iris.

D'après Ch. Robin (2), cette membrane est constituée par une substance amorphe, transparente, parcourue par un réseau de capillaires fins et très-serrés. Ces vaisseaux proviennent d'anses anaslomotiques qui se trouvent près du centre de la membrane pupillaire et se continuent avec ceux de la petite circonférence. Selon Cloquet (3), le petit cercle artériel de l'iris n'existe pas chez le fœtus avant la rupture de la membrane pupillaire; à mesure que celle-ci se distend et

(1) Galezowski, Traité de l'ophthalrnoscope^ etc. Paris, 1871.

(2) Robin, Dictionnaire de médecine, 12= édit. Paris, 1865, p. 12Zi9, article Pupillaire.

(3) J. Cloquet, Mémoire sur la membrane pupillaire. Paris, 1818, p. 23.

MALADIES DE L'IKIS.

se rélracle, ses vaisseaux se retirent vers l'iris pour y constituer plus tard le petit cercle artériel. Pendant quelque temps la membrane pupillaire existe seule au devant du cristallin ; peu à peu le diaphragme irien se développe et contracte avec elle des adhérences. La membrane capsulo-pupillaire, d'après Robin, n'est autre chose que la membrane pupillaire.

La membrane pupillaire ferme la pupille, selon J. Cloquet, jusqu'au septiènic mois de la vie intra-utérine, puis elle se rétracte, s'écarte et se replie sur le bord pupillaire.

Mais il arrive quelquefois qu'elle ne disparaît point, ou qu'elle ne se rétracte qu'en partie. On voit alors dans la pupille, après la naissance, une membrane unie, exsangue ou vasculaire, fermant complètement cette ouverture. Quelquefois elle» est traversée dans des directions différentes par des brides qui ne sont autres que des débris de la membrane pupillaire. ^

Lorsque la pupille est tout à fait obstruée, la vue est abolie. Si elle ne présente" que des brides, la vue est simplement troublée et souvent il y a diplopie ou po— lyopie.

E. POLYCORIE. — On se sert de ce nom pour désigner l'existence de plusieurs^ petites ouvertures qui se trouvent dans l'iris. Elles sont rarement rondes ; le plusi> souvent elles se présentent sous des formes ovales, allongées ou triangulaires, ce'

qui dépend très-probablement de l'ècartement des fibres de l'iris. Quelquefois il n'existe qu'une seule bande plus ou moinslarge divisant la pupille en deux moitiés,comme Szokalski l'a observé chez une.

petite fille atteinte de cette anomalie priseà tort et soignée pour une iritis syphilitique.

Voici un autre fait (fig. 160) beaucoup! plus intéressant, observé par Alfr. de Graefe sur un jeune homme de dix-sept ans. Les deux iris étalent percés de nombreuses'* ouvertures en partie masquées par une sorte de membrane placée derrière ledia-.phragme irien. L'intérieur de l'œil pouvait être distingué facilement avec l'oph- • thalmoscope et ne présentait aucune altération.

Si l'affection n'amène pas de trouble de la vue, il ne faut instituer aucun traite ment; mais si la vue est affaiblie, il est alors nécessaire de faire une pupille artifi-*cielle.

Bibliographie. — J. Cloquet, Mémoire sur la membrane pupillaire et sur la formation dv» petit cercle artériel de l'iris. Paris, 1818. — Foaclioa, Gaz. méd. de Strasbourg. 1841,». p. 230. — Cornaz, Des abnormités congénitales des yeux. Lausanne, 18i8, p. 91. — Voiri Ammon, Ammon's Zeitschrift, t. I, p. 55-64 ; Archiv f. Ophthalm. von Graefe, Bd. 1V.>. Abttî. I, 5. 122, et Annales d'oculistique, t. LXIII, p. 157. — Ch. Robin, Dictionnaire di

FiG. 160. — Polycorie,

médecine^ 12° édition, 1865, article Pupillaire (membrane), p. 1249. fiir Ophthalm. 1865, Bd. XI, Abtii. I, p. 209.

Graefe, Archii^

PUPILLE ARTIFICIELLE ET SES INDICATIONS

ARTICLE VII

PUPILLE ARTIFICIELLE ET SES INDICATIONS

On a désigné sous le nom de pupille artificielle toute opération ayant pour ut de rétablir le passage nécessaire aux rayons lumineux, quand la pupille aturelle est fermée par des exsudations ou masquée par une tache centrale de la ornée.

Mais cette opération est souvent pratiquée dans un but tout à fait différent; antôt comme moyen antiphlogistique, tantôt comme moyen auxiliaire d'autres ipéra lions.

D'après les diverses indications, les modes opératoires doivent nécessairement tre modifiés et appropriés aux conditions particulières de chaque maladie, et nême de chaque cas pariiculier. Avant d'étudier les indications de l'opération de \ pupille artificielle, il importe de connaître les méthode opératoires, telles (u'elles sont pratiquées actuellement.

Cheselden aie premier pratiqué la pupille artificielle, en 1728; mais on sait )ar quelles phases cette opération a passé avant d'arriver à la perfection à laquelle lie est arrivée aujourd'hui. Disons tout de suite que c'est à Desmarres père |ue revient le mérite d'avoir simplifié les méthodes usitées en rejetant celles qui )résentaient des dangers réels pour les malades et en ne conservant que l'excision l le déchirement.

Voici, en effet, le résumé de son remarquable travail (1) qui a contribué d'une nanière si puissante à la généralisation de cette opération :

I» Les méthodes d'incision, de décollement et d'enclavement doivent être abanionnées comme inutiles et dangereuses ;

2° La pupille artificielle devra être faite désormais par les seules méthodes l'excision ou de déchirement.

Dans le travail que nous avons publié en 1862 (2), nous avons accepté trois proédés pour l'exécution de la pupille artificielle : l'excision de l'iris ou iridectomie ; e déchirement ou iridorhexis, et l'enclavement ou iridodésis. Aujourd'hui, il nous emble utile de décrire l'iridorhexis que comme une des variétés de l'irideclomic, t d'ajouter la description de deux autres méthodes : iridodialyses et corélysis, qui peuvent être tentées dans certains cas exceptionnels.

§ I- — Iridectomie ou excision de l'iris.

Cette opération consiste à exciser une partie quelconque de l'iris, et elle peut être pratiquée dans les différentes parties de cette membrane : en haut, en bas, dans sa partie externe ou interne, selon les indications particulières qui peuvent jse présenter.

Instruments. — Voici Ics instruments qui sont nécessaires pour cette opération :

a. Un blépharostat à branches solides et à ressort puissant, mais organisé de

(1) Desmarres, Opérations qui se praiiquent sur les yeux (atlas du Journal des connaismnces médico-chirurgicales. Janvier 1850).

(2) Galezowski, Pupille artificielle {Amiales d'oculistique. 1862, t. XLVII, p. 224).

MALADIIÎS DE L'IIUS.

telle sorte que les cuillers qui entrent sous les paupières puissent se croiser et être facilement retirées (fig. 161);

b. Deux élévateurs d'argent pleins pour écarter les paupières, dans le cas où l'œil serait trop enfoncé dans l'orbite ;

c. Une paire de pinces à fixer et à ressort ; les deux branches doivent être lerminées par des grilîes bien pointues. Je préfère, dans ce cas, le modèle fabi i(|iié, d'après mes instructions, par Collin et Robert, et dont les grilTes ne coupent pa^ la conjonctive (fig. 162);

d. Un couteau lancéolaire courbe, d'une forme triangulaire ou légèremoir ovale, mais dont la largeur ne doit pas dépasser H millimètres (fig. 163);

Fig. 161. KiG. 162. Fio. 163. Kir.. 164. Fig. 165. Fig. 166.

Fig. 161 à 166. — Instruments pour la pupille artificielle (*).

e. Une pince courbe pour saisir l'iris ; ses branches rapprochées doivent s<^i toucher très-exactement h leur extrémité et à l'endroit de leur courbure, pnrcn que dans ces conditions elles saisissent mieux les tissus (fig. 165) ;

f. Une paire de ciseaux courbes sur le plat ou sur le tranchant (fig. 166) ; ^

fj. Une curette de David pour nettoyer la plaie et l'entr'ouvrir lorsque l'oi.' veut, après l'opération, faire évacuer le sang de la chambre antérieure (fig. 16û)j '

(*\ Fi- 161 bl.'phurostnt.- Fiiç. 162, pince fixei-.- Fiff. 163, coiUonn lancéolaire courbe. - Fig. 164, k}'»' toma-curettu. — Kig. 165, pince ù pupiliu artiliciello. - Fig. 166, ciseaux courbes.

PUPILLE ARTIFICIELLE ET SES INDICATIONS. 375

Position du malade et du chirurgien. — Le malade doit être couché 5t avoir la tête presque complètement horizontale. S'il est très-impatient, trèslerveux, ou lorsqu'on doit pratiquer l'opération sur un enfant, on administrera le hloroforme. Soelberg Wells préfère endormir tous ses malades.

Le chirurgien se placera du côté droit par rapport au malade, quand il se promera d'exciser l'iris dans la partie inférieure des deux yeux ou dans la partie nterne de l'œil droit et externe de l'œil gauche. Il se placera au chevet du Ut, juand il aura à pratiquer l'iridectomie dans la partie supérieure des deux yeux )u dans la partie interne de l'œil gauche et externe de l'œil droit.

Avant de commencer l'opération, on doit s'assurer si le malade n'a pas le cou ierré, et si l'œil qui doit être opéré est bien éclairé.

manœuvre opératoire. — a. Incisioïi de la comée. — Après avoir écarté es paupières, soit avec un blépharostat, soit avec deux élévateurs confiés à un ùdè, le chirurgien saisit avec les pinces à griffes la conjonctive et les tissus sousacents dans un point rapproché de la cornée et tout à fait opposé à celui où il faut )ratiquer l'incision. Si la pince ne tient que la conjonctive, on la réappli(iue pour a seconde fois en cherchant à appuyer plus fortement contre la sclérotique.

Une fois l'œil bien fixé, on enfonce le couteau lancéolaire, non dans la cornée, nais dans la sclérotique, à 1 millimètre du bord cornéen ; le couteau est d'abord enu perpendiculairement à la surface de la cornée; mais, aussitôt qu'on sent la ésistance vaincue, on abaisse le manche de l'instrument et l'on relève sa pointe, qui ipparaît dans la chambre antérieure, puis on le fait glisser parallèlement à la surace de l'iris, jusqu'à ce que l'étendue de la plaie soit de 5 h 6 millimètres.

Dans cette manœuvre, du reste très-délicate, le chirurgien surveillera deux )oints : la pointe du couteau, qui doit être autant que possible rapprochée de la cornée, et les deux bords de la plaie, qui, dans tout leur trajet, nedevront nis'éloiner îii se rapprocher de la cornée. La figure 167 leprésentc celte incision.

FiG. 167. — Pupille artificielle. Incision de la cornée.

Aussitôt l'incision terminée, on retirera brusquement le couleau, afin que, l'humeur aqueuse échappée, le cristallin ne vienne point heurter contre la pointe de l'instrument.

b. La saisie de Ihris se fait de différentes manières, soit en introduisant la pince dans la chambre antérieure, soit en saisissant l'iris hcriiié en dehors de la plaie.

Les pmces étant fermées et leur convexité tournée du côté de la sclérotique, on es pousse très-doucement dans la chambre antérieure, yusqu'à ce qu'elles dépas-

sent un peu la marge pupillaire, mais en ayant soin de porter en avant les mors de l'instrument. Los branches sont ensuite écartées, et l'iris s'y engage loulseul; une fois saisi, on le retire au dehors.

Pendant tout le temps que la pince manœuvre dans la chambre aiiiérieure, la main de l'opérateur doit avoir un point d'appui sur les parties voisines de la face; autrement, on risquerait de peser trop fortement sur l'iris et sur le cristallin, cl occasionner la luxation ou la blessure de ce derjiier.

c. Dans les cas où l'iris ou son bord pupiliaire sont adhérents, soil à la capsule du cristallin, soit à la cornée, l'opération présente quelques difficultés. Il est alors difficile de saisir l'iris et de l'attirer au dehors ; mais par des tractions plus ou moins fortes on rompt ces adhérences et l'on amène au dehors la partie de l iris ainsi i décollée. Il peut arriver qu'on ne réussisse pas à le décoller, mais qu'il se déchire par morceaux, ainsi que l'a observé Desmarres (l). Non-seulement cette résistance et la déciiirure de l'iris ne présentent point de danger, mais, dans les cas d'iridochoroïdile, c'est le seul moyen de guérison.

C'est à Desmarres père que nous sommes redevables de cette découverte; il a démontré le premier qu'on peut et qu'on doit déchirer les anciennes adhé-rences. Son procédé opératoire, du reste, qui a reçu le nom CC iridorhexis, ne diffère de l'iridectomie que par les manœuvres plus laborieuses de la pince pour saisir et déchirer l'iris.

cl Excision de l'iris. — La partie de l'iris ramenée au dehors doit être inmiédiatemeut excisée. Ce moment de l'opération peut être exécuté par un aide habile ou bien par le chirurgien lui-même.

Lorsqu'on est assisté par un aide expérimenté, on le place alors, avant l'opération, de telle façon qu'il puisse glisser les ciseaux le long de la plaie cornéenne. Aussitôt que l'iris est ramené au dehors, l'aide engage une branche des ciseaux courbes sous le prolapsus irien et l'autre en avant; puis, appuyant doncc;uenl avec-

FiG. 168. — Pupille artificielle. Excision do l'iris, la partie convexe des ciseaux contre les bords de la plaie, il coupera l'iris aussi près que possible de la plaie (fig. 168). Si le praticien préfère exciser l'iris lui-memc,

{]) Desmarres, Traité dex maladies des yeux, t. H, p. 'oU2, et Jourmd des coumisiances 'médico-chirurgicales, janvier 1850, p. 9.

PUPILLE AUTIFJGILLLE ET SES INDICATIONS. 377

il confie la pince à fixer à son aide, et passe la pince dont il lient l'iris à la main gauche, tandis qu'il saisit les ciseaux de la main droite, et pratique la résection.

A rit a proposé de faire l'excision en deux temps, en incisant d'abord une seule moitié de l'iris hernié, puis l'autre moitié. Cette précaution est superflue, lorsqu'on aura soin d'exciser soigneusement tout le prolapsus.

e. Il arrive pourtant, qu'après l'excision il reste une partie de l'iris pincée, dans l'un des angles de la plaie. Dans ce cas, on s'efforcera de ressaisir immédiatement cette portion de prolapsus avec la pince et de l'exciser, ou bien on tâchera delà repousser avec la curetle dans la chambre antérieure; autrement, on court le risque d'avoir une hernie consécuiive qui retardera de beaucoup la cicatrisation.

f. L'excision de l'iris est habituellement suivie d'un épanchement de sang, qui s'écoule en partie au dehors, et en partie dans la chambre antérieure. Mais cette hémorrhagie n'est jamais grave ; souvent il n'y a même que quelques gouttes de sang. Dans le cas où cet épanchement est très-abondant, on cherche à le faire sortir de la chambre antérieure au fur et à mesure qu'il se reproduit. A cet effet on écarte légèrement les bords de la plaie avec la curette de Daviel, et le sang s'écoule avec l'humeur aqueuse. On peut aussi faire sortir le sang de la chambre antérieure en enlevant le blépharostat et la pince à fixer, et en glissant h plusieurs reprises la paupière supérieure ou inférieure sur la cornée dans une direction verticale à la plaie; on essaye de ramener ainsi tout le sang vers la plaie, que l'on rend béante.

g. Le pansement est très-simple : on colle les paupières avec de petites bandelettes de taffetas Marinier et l'on applique par-dessus un bandage compressif.

Le bandage est posé de la façon suivante : on place sur les deux yeux une petite compresse fine ayant une échaiicrurepour le nez, et par-dessus de petites rondelles de charpie fine, jusqu'à ce que la fosse qui existe entre la racine du nez et le bord sourciller soit remplie; puis on fixe le tout par quelques tours d'une bande de toile de vieux linge ou de flanelle. On aura soin en appliquant ce bandage de n'exercer qu'une pression légère et méthodique.

Reporté dans son lit, le malade sera couché sur le dos, et l'on aura soin de lui relever les épaules et la tête avec des oreillers; les rideaux de la chambre seront baissés ; le malade restera tl'anquille et ne parlera que très-peu. On ne lui accordera que des bouillons et des polages légers. La garde malade mouillera de temps en temps le bandage en laissant tomber quelques gouttes d'eau.

Le lendemain on enlèvera la bande et l'on vérifiera l'état de la plaie ; mais on continuera la compression de l'œil durant cinq ou six jours.

Accidents qui peuvent survenir pendant on après l'opération. — 1. La

conjonctive peut être seule saisie avec la pince à fixer, et en se déchirant elle donnera lieu à une large ecchymose sous-conjonctivale. Il suffit, dans ce cas. d'appliquer la pince une seconde fois, mais en ayant soin de saisir les tissus sous-conjonciivaux ; quant à l'ecchymose, elle disparaîtra toute seule.

2. L'incision de la cornée peut être irop petite. Rien n'est plus facile que de l'élargir, soit avec un petit couteau mousse (fig. 169), soit avec des ciseaux dont une branche est émoussée à son extrémité (fig. 170).

3. L'incision peut être pratiquée dans l'épaisseur de la cornée tout entière, ou sur une grande étendue. Cet accident provient de la position trop horizontale que

l'on a fait prendre à l'instrument. On compreiid très-bien que l'iris ne saurait être ramené au dehors à travers une plaie dont l'ouverture interne correspond prcscjue au bord pupillaire. Lorsqu'on s'aperçoit d'un pareil accident, on doit cliercliei' ;i élargir la plaie dans un de ses bords avec un couteau mousse, et l'on tâchera de prolonger l'incision interne vers le bord sclérotical.

FiG. 169. — Couteau mousse.

Ix. L'iris peut être incomplètement et trop brusquement excisé, ce qui donnera lieu h une ou à deux petites hernies dans les deux angles de la plaie. Dans ces cas il sera nécessaire d'exciser séparément chaque l;imbeau de l'iris ainsi enclavé, ou bien de les repousser avec la curette dans la chambre antérieure.

FiG. 170. — Ciseaux à pointe émoussée.

5. D'autres accidents beaucoup plus graves peuvent survenir après l'excision de l'iris, comme le constate la statistique de Bader (1), qui en 1860 publia les détails de quatre-vingt-quatre opérations d'iridectomie faites à l'hôpital ophtlîalmologique de Londres. Quinze fois, il est survenu des hémorrhagies abondantes; une fois, le corps vitré et le cristallin s'échappèrent, et il y eut une hémorrhagie évaluée à 15 grammes de sang. Quatre fois des fragments du cristallin sortirent par la plaie. Une fois le cristallin encore dans sa capsule se présenta h l'ouverture de la plaie, et six heures après on le trouva à côté du malade avec un tiers du corps vilré. Un de mes malades a présenté un cas analogue : l'excision fut régulière, mais la plaie restait béante. J'ai fait la compression; malgré cela, j'ai trouvé le lendemain, entre les bords de la plaie, des débris de cristallin que j'ai été forcé de retirer.

Ces accidents surviennent surtout dans les yeux glaucomateux, et lorsque l'œil du malade est agité par des mouvements violents durant l'opération. On peut les conjurer jusqu'à un certain point, en immobilisant l'œil, autant qu'il est possible, avec la pince à fixer ou en chloroformisant préalablement le patient.

6. Il arrive quelquefois que le résultat immédiat de l'iridectomie est très-satisfaisant, mais qu'au bout de quelque temps la cataracte se forme. Cet accident ne peut être attribué qu'à une blessure de la capsule avec le couteau ou la pince, ou à sa déchirure par des tractions exercées sur l'iris, dans les cas d'iritis chronique ou d'irido-choroidite.

(1) Bader, Ophthalmic Hosp. Reports, january 1860.

PUPILLE ARTIFICIELLE ET SES INDICATIONS. 379

7. La réunion de la plaie ne se fait quelquefois qu'au bout de cinq ou six jours, et pendant tout ce temps la chambre antérieure ne se rétablit point. Cela s'observe surtout dans les cas de staphylôme cornéen, et dans l'hydropblhalmie. Maintenir l'œil comprimé avec un bandeau jusqu'à ce que la plaie soit cicatrisée et la chambre antérieure rétablie est un moyen certain de guérison.

8. A la suite de l'iridectomie chez les glaucomateux, il se forme quelquefois au bord de la plaie comme une sorte de kyste transparent ou blanchâtre, que Graefe (1) appelle cicatrisation cystoïde. Ces kystes persistent très-longtemps, souvent pendant toute la vie du malade. J'ai pu me convaincre qu'ils sont consécutifs à une hernie de l'iris qui reste après l'iridectomie. La cicatrisation se fait par-dessus le lambeau irien hernié ; mais il se forme un trajet fistuleux entre la chambre antérieure et le pellicule cicatriciel, qui ne peut plus disparaître.

Indications pour l'excision de l'irîs. — La pupille artificielle peut être pratiquée dans des conditions très-variées, et le but qu'on se propose d'atteindre n'est pas toujours le même.

Il y a trois groupes distincts d'indications pour la pupille artificielle : 1" rétablir le passage pour les rayons lumineux; 2" combattre l'inflammation d'une des membranes oculaires en diminuant la pression intra-oculaire, et 3" assurer le succès de l'extraction de la cataracte, ou d'un corps étranger de l'iris, etc. Sichel fils (2) appelle la première opération : iridectomie optique^ la seconde iridectomie thérapeutique et la troisième iridectomie prophylactique.

A. L'iridectomie optique est pratiquée dans les conditions suivantes :

1° Opacité partielle de la cornée. — Une tache plus ou moins large et plus ou moins épaisse, placée vis-à-vis de la pupille, s'oppose à la vision. L'excision de l'iris en face d'une partie transparente de la cornée la rétablit.

Nous maintenons ici l'opinion déjà émise par nous^ en 1862, que, lorsque le leucome est central et non adhérent à l'iris, et qu'une grande partie latérale de la cornée est transparente, on devra recourir de préférence à un déplacement de la pupille normale par la méthode d'enclavement dont nous parlerons plus loin.

2° Dans le cas de cataracte congénitale centrale bien limitée, lorsqu'on peut être certain que les couches périphériques resteront transparentes pendant longtemps.

B. L'excision de l.'iris sera pratiquée dans le but de combattre une inflammation chronique des membranes de l'œil, ainsi que pour diminuer la pression inlraoculaire :

4" Dans le cas d'ulcères graves et étendus de la cornée, accompagnés d'hypopyon, et lorsque tous les autres moyens sont impuissants pour arrêter la destruction de la cornée (3).

2° La pupille artificielle sera indiquée dans le cas d'obstruction partielle ou totale de la pupille consécutive à une iritis à récidives. Par suite des adhérences de l'iris à la capsule, la communication est interrompue enire les deux chambres, et, comme l'humeur aqueuse est sécrétée, ainsi que nous/favons démontré plus

(1) Graefe, Archiv f. Ophthalmolog . , Bd. VIII, Ablh. II, S.

(2) Sichel fils, Des indications de l'iridectomie et de sa valeur thérapeutique. Paris, 1S6G, p. 15.

(3) Galezowski, Pupille artificielle {Annales d'oculistique. 1862, t, XLVII, p. 229).

380 MALADIES DE L IHIS.

haut, par le cercle ciliaire faisant saillie dans la chambre postérieure, il s'ensuit que ce liquide reste emprisonné entre l'iris et le crislallin. Ce liquide repousse l'iris en avant elle cristallin en arrière, et, pourvu que cet état se prolonge, il se produit une irido-choroïdile contre laquelle une large iridectomie est la seule ressource.

3° Dans le cas de distension partielle, ectasique de la cornée, et notamment dans le staphylôme partiel, opaque, ou Icslaphylôme pellucide conique. Lorsqu'on enlève une partie de l'iris dans un point diamétralement opposé au staphylôme, on diminue dans ce point la résistance à la pression intra-oculaire et l'on fait équilibrer celle du staphylôme.

k" Dans les affections glaucomateuses, la pi-ession intra-oculaire ne peut êire arrêtée que par une iridectomie.

C. L'excision de l'iris est aussi très-souvent pratiquée dans le but de faciliter diverses autres opérations; voici ses indications :

1° Les corps étrangers et les kystes de l'iris ne peuvent être enlevés qu'avec la partie de l'iris qui les contient.

2° Dans l'extraction des cataractes dures par la méthode de de Graefcou des cataractes molles ou secondaires par la méthode linéaire simple.

3° Lorsqu'on veut faire une extraction du cyslicerque ou d'un corps étranger du corps vitré, opération qui a été pratiquée avec succès par de Giaefe.

Du lieu d'élection. — Pour que la vision binoculaire puisse être conservée, et que l'œil opéré ne soit pas ébloui par une trop grande quantité de lumière entrant par la nouvelle pupille, il faut se conformer dans l'exécution de cette opération aux prescriptions suivantes :

1" La pupille artificielle doit être établie le plus près possible de l'axe visuel; c'est seulement dans ces conditions que la convergence des axes optiques des deux yeux pouira avoir* lieu, comme l'a très-bien démontré Mollien (1) (de Chaulnes).

Le meilleur endroit pour la pupille artificielle faite dans un but optique, est la partie interne (fig. 171, 1), puis interne et inférieure (fig. 171, 2), externe horizontale (fig. 171, 3), externe inférieure (fig. 171, ^) et en dernier lieu supérieure, laquelle sera le plus souvent masquée par la paupière supérieure.

2° Lorsque l'excision de l'iris est pratiquée dans le but d'arrêter le progrès d'une ulcération de la cornée, on choisit l'endroit le plus rapproché de l'ulcération.

3° Dans le staphylôme partiel de la cornée, l'excision est faite dans un point tout à fait opposé au staphylôme. Lorsque au contraire l'iris est fortement tiraillé par la cicatrice cornéenne, on fera mieux de pratiquer l'indectomie au voisinage du staphylôme.

Zj» Dans les irido-choroïdites et les iritis chroniques, on choisira de préférence pour l'excision le segment inférieur, et l'on donnera à la plaie une grande étendue afin que la comnjunication entre les deux chambres soit aussi largement ouverte que possible.

5" Dans le cas de glaucome, on doit, suivant les conseils de Graefe et dç

(1) MoUien, Df^ la pupille artificidle, thèses de Paris, 1861,

PUPILLE ARTIFICIELLE ET SES INDICATIONS

Bowman, préférer la moitié supérieure de l'iris, où la nouvelle pupille sera cachée par la paupière ; alors l'œil ne sera point ébloui. Pourtant, si cette partie de l'iris était plus atrophiée que les autres, si l'œil était trop enfoncé dans l'orbite, la chambre antérieure trop petite et l'iris rapproché de la cornée, on fera l'excision, soit en dehors, soit en bas, comme l'indique de Graefe.

6° S'il s'agit d'opérer dans les deux yeux, on fera en sorte que les pupilles se troiivenl toutes deux eu bas, ou toutes deux en dedans, et non en dehors, conmie Wecker l'a conseillé. C'est en se conformant à nos indications que la diplopie sera évitée, et, si elle survenait, elle ne sera que passagère.

Cette méthode a pour but de placer la pupille naturelle vers la partie transparente de la cornée. Son invention est due à Critchett (de Londres) (1), qui a eu l'ingénieuse idée d'attirer le bord pupillaire de l'iris dans une petite incision pratiquée dans la cornée.

L'idée elle-même de l'enclavement de l'iris n'était pas, il est vrai, nouvelle. Adams et Himiy avaient pratiqué les premiers ce procédé, et plus tard Guépin (de Nantes) y avait apporté quelques modifications. Mais les inconvénients de l'ancienne méthode étaient tellement grands qu'on l'avait bientôt complètement abandonnée.

La méthode de Critchett n'est point une modification de l'ancienne, mais bien une méthode nouvelle. Voici en quoi elle consiste.

Manuel opératoire. — Ou fait avec uiie large aiguille de de Graefe ou un petit couteau de Critchett (fig. 173, 17^i) une incision assez large pour laisser passer un petit crochet trcs-Iin (fig. 172). Lorsqu'on introduit la pince h travers celte petite plaie, on cherche à saisir la partie de l'iris intermédiaire entre le bord pupillaire et le bord ciliaire, et on l'attire au dehors. L'iris ainsi enclavé dans la plaie doit y être maintenu jusqu'à ce que h cicatrisation ait lieu. Critchett fait glisser à cet effet un nœud de fil de soie assez fin le long de la pince à cauule dont il se sert, et il étrangle avec ce fil la portion de l'iris amenée au dehors.

FiG. 171. — Lieu d'élection pour l'opération delà pupille.

§ II. — Enclavement de l'iris ou iridésis.

(1) Critchett, Opkthalmic Hosp. Reports, vol. V.

MALADIES DM VlRlS.

Pour faciliter l'application de la ligature, Waldau a fait construire une pince spéciale, dont les branches divergent par leurs extrémités entre lesquelles est placé le nœud. Pour serrer le nœud, il suffit d'ouvrir les branches.

Dans ces derniers temps, Critcheit a modifié son procédé de la manière suivante : au lieu de se servir de la pince, il introduit un petit crochet mousse

FiG. 172.

FiG. 173.

FiG. 174,

ir II