OPÉRATIONS DES CATARACTES TRAUMATIQUES

Les cataractes traiimaliques peuvent être de deux sortes : ou bien elles sont •oduites par un corps vulnérant, contondant on pointu, par exemple une aiguille,

iMALADIKS nu CRISTALLIN.

un canif, une plume d'acier, oic. ; ou hkn elles sont occasioniK'.es p;n- un cor étranger lancé avec force, lequel, après avoir traversé la cornée, est venu se loger l dans le cristallin. J)ans l'un comme dans l'autre cas, l'iris peut être blessé eicon- 1; tracter des adhérences, soit avec la cornée, soit quelquefois avec les deux mem' !

branes à la fois, et alors le danger est beaucoup plus sérieux

1. Cataracte TRAUMATIQUE sans corps étranchr. — Lorsqu'elle est ré cente, on aura soin de tenir la pupille constamment dilatée au moyen d'instillaiionj d'atropine, et on laissera pendant quelques jours les deux yeux fermés à l'ai d'un bandage compressif. Plus tard, l'œil sain pourra être laissé ouvert, tn l'organe blessé restera comprimé aussi longtemps que la chambre antérieure m sera pas rétablie et que la plaie de la cornée ne sera pas cicatrisée

Les symptômes inOammatoires disparus, on procédera à l'extraction Wwùuïmh avec ou sans excision de l'iris. Il ne faudra toutefois procéder à l'opération qij||} trois ou quatre mois après l'accident ; autrement, on court le risque de voir su venir des inflammations consécutives de l'iris et de la choroïde, inflammations q pourraient amener à la longue l'atrophie de l'œil. Dans les cataractes iraum tiques des enfants, on ne doit pas se presser, comme dit justement Nélaton, faire l'opération ; à cet âge, elles se résorbent très-souvent spontanément, sa qu'on ait besoin d'intervenir.

2. Cataracte traumatique avec un corps étranger. — Il n'est pas touî jours facile de constater la présence d'un corps étranger dans le cristallin ; ma^ l'existence d'une plaie cornéenne et d'une cataracte, survenant à la suite de projection d'un éclat de capsule, d'une paillette d'acier ou d'une explosion d'ui mélange chimique quelconque, ne peuvent laisser ^ucun doute sur la préseno du corps étranger, soit dans le cristallin, soit dans l'intérieur de l'œil.

Après avoir dilaté la pupille, on examinera soigneusement toute la surface de lentille au moyen de l'éclairage oblique, et la plus petite tache noire ou luisan que l'on apercevra dans la substance cristallinienne devra être considérée comineVf f l'indice d'un corps étranger. i

Pour opérer une cataracte de cette nature, ou doit avant tout chercber à enleverii|l)( le corps étranger. On pratique l'extraction linéaire ; mais, dès que la capsule est i incisée, on entrera directement avec la curette dans la masse cristallinienne e^ii derrière le corps étranger, afin de le retirer tout d'abord. On termine ensuite 1' pération en enlevant les débris des couches corticales.

Dans les cas où le corps étranger ne pourrait être aperçu, ou si l'on avait lieu i de supposer qu'il a traversé le cristallin pour aller se loger dans les membraness profondes de l'œil, on devrait renoncer à toute opération et se borner au trailemenW anliphlogistique, pour combattre les symptômes inflammatoires. Il serait aussia indispensable de surveiller l'œil sain. Les moindres indices d'une ophlhalmie sym-»pathique exigeront l'énucléation de l'œil blessé.

ARTICLE X

opérations des cataractes congénitales

Nous avons dit plus haut quelles sont les difl^érentes formes et les variétés des cataractes congénitales : ce sont les cataractes capsulaires centrales, corticales molles oiî liquides, et les cataractes stratifiées

OPÉRATION DE LA CATARACTP^ ET <1H0IX DE LA MI-THODE. Uô^'

Il est évident que, pour des variétés aussi nombreuses, il est impossible d'indiler la méthode à laquelle il faut s'arrêter. D'une manière générale, on peut nseiller de choisir celle qui présentera le moins do danger et qui rétablira le us facilement la vue.

1° Les cataractes capsulaires occupent le plus souvent un point très-limité de pupille et ne gênent nullement la vision; c'est pourquoi aucune intervention iiirurgicale n'est réclamée. Mais si l'opacité est très-large, et si l'enfant ne peut 'irque lorsque la pupille est dilatée, il est alors nécessaire de recourir à l'iridecmie ou à Viridesis, méthode employée avec tant de succès par Critchett dans cataractes zonulaires. L'enfant doit être préalablement endormi, et, après l'oration, l'application d'un bandage compressif sur les deux yeux sera absolument iiquée.

2° Dans les cataractes stratifiées ou zonulaires, aucune opération n'est nécesire pendant toute la période de l'enfance. Chez eux les pupilles sont suffisaiment larges pour qu'ils puissent voir par les parties périphériques du cristallin, ais, avec l'âge, la pupille se resserre et la vision se trouble : l'opération d'iriactomie ou d'iridésis réussissent dans ces cas à rétablir la vue. 3° Les cataractes molles, laiteuses, constituent une des formes les plus fréquent es |îs cataractes congénitales des enfants. Leur opération se fait habituellenient par e simple discision, méthode presque exclusivement suivie par les chirurgiens j Dublin et entre autres par le docteur Jacob. Dans d'autres cas, on doit applijer la méthode combinée de discision préalable et d'extraction linéaire, avec sans iridectomie, ainsi que je l'ai toujours fait jusqu'à présent. k° Lorsque la cataracte congénitale est volumineuse et que l'opérateur n'est >pelé à pratiquer l'opération qu'à l'âge de dix, quinze ou vingt ans, on n'hésira pas à faire l'extraction linéaire modifiée d'après le procédé de de 6raefe ou de itchett.

Quant h l'extraction à lambeaux ou l'abaissement, ces deux méthodes devront re abandonnées : l'abaissement expose l'œil à des souffrances et îi des irido^' loroïdiles consécutives; l'extraction à lambeaux est, chez les enfants, tout arfssi ngereuse que la méthode précédente. Les petits opérés « s'ennuient, comine le t M. Giraldès, d'avoir les yeux couverts, supportent difficilement !e bandeau, savent de l'enlever, s'agitent, et cette agitation, ces frottements, compromettent succès de l'opération ».

ARTICLE XL

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES SUR L'OPÉRATION DE LA CATARACTE ET SUR LE CHOIX DE LA MÉTHODE.

Nous avons étudié en détail les différentes méthodes opératoires; il nous reste à ehmr quelle est l'époque où l'opération doit être pratiquée, quelle est la méhode a laquelle on doit accorder la préférence dans un cas donné, et s'il faut )perer un œil ou les deux yeux à la fois.

sJrr mn^r CATARACTE N'eST PAS UNE CONDITION INDISPEN-

hc Ipmpnr / " ^es cataractes incomplètes peuvent être tout aussi

facilement opérées que les cataractes nvûres ; n.ais, dans ce cas, les fibres cristalli-

MALADIES DU CRISTALLIN

nionnes Iranspareiites étant plus aggltilinées entre elles et avec la capsule, une grandet< partie d'entre elles restent dans l'œil et donnent lieu à des cataractes secondaires.

Pour parer h ces inconvénients, on avait généralement l'Iiabiiude de renietire l'opération jusqu'à l'époque où la cataracte devient mûre.

Je ne partage pas cette opinion, et, dès que la vue est gênée, dès qu'un œil neJ peut que difficilement compter les doigts à 30 centimètres, je procède à l'opéraliciH surtout lorsqu'il s'agit des cataractes demi-molles. Dans le cas où les couches ann lérieures sont en grande partie transparentes, je commence par faire une discî sion préalable de la capsule, et au bout de deux semaines je fais l'extractiom linéaire simple ou modifiée.

2. On ne doit oi^ÉRER A LA FOIS QU'UN SEUL OEIL. — L'exlraction de la ca4 taracte ne doit être jamais faite sur les deux yeux à la fois, d'.'ibord à cause d'uiiei plus grande irritation que peut éprouver le malade, et ensuite à cause du dangeh qu'il y aurait d'exposer le malade à perdre les deux yeux à la fois par suite dejj accidents qui peuvent survenir en dehors de toute prévision^ et malgré toutes lee précautions. Tout au contraire, si l'opération ne réussit pas sur un œil, les acoi^ dents qui surviennent pendant ou ajirès l'opération peuvent fournir un enseigne ment précieux pour l'opération de l'autre œil.

3. La cataracte monoculaire doit être opérée, bien que l'autre OElIl

SOIT SAIN. — Il est incontestable que le cristallin une fois enlevé dans un œil,l la vision binoculaire ne peut plus avoir lieu ; pourtant les malades s'habituent vite à cet état de choses et n'en sont point gênés. D'autre part, on obtient parcelt(( opération des avantages considérables : l'étendue du champ visuel est sensiblement agrandie, et les malades ont la démarche plus sûre.

A la suite de l'opération, les malades voient double pendant quelque temps; mais cette diplopie se dissipe à la longue complètement, ainsi que j'ai pu le con-i' staier chez un grand nombre de mes malades.

Comme les cataractes qui surviennent dans un seul œil sont le plus souvent molles ou demi-molles, il faudra employer l'extraction linéaire simple, même sana excision de l'iris. i

h. Les cataractes congénitales des enfants doivent être opérées APRÈS L'AGE DE DEUX ANS. — Il est prudent de relarder l'opération de la cataè^ racte chez les enfants jusqu'à l'âge de deux ans, pour éviter les inflammations dût l'iris qui pourraient compromettre à jamais la vue. Chez eux, de même que chew les adultes, on n'opérera qu'un seul œil à la fois.

5. Époque de l'extraction des cataractes secondaires. — Les cataractes secondaires pourront être enlevées dès que la plaie cornéenne sera cicatrisée eM que tonte irritation de l'œil aura cessé. J'ai pu la pratiquer bien souvent quatre^ semaines après l'extraction de la lentille, et avec un plein succès.

6. On donnera la préférence a l'incision cornéenne supérieure oui INFÉRIEURE SELON LES CAS. — Chez les personnes pusillanimes, inquiètes, obm fera de préférence l'incision en bas; chez les autres il y a avantage à pratiquer l'in--' cision cornéenne à la partie supérieure.

7. La méthode opératoire sera choisie d'après la nature m: la cata- racte et les complications qu'elle présente. — a. En général nous donnons la préférence à la méthode de de Graefe modifiée par Grilchelt, comme la

LUXATION DU CRISTALLIN. ^57

plus certaine dans ses résultats définitifs. Ainsi, toutes les fois que le crislallin est volumineux, que la cataracte est dure ou mixte, que le malade tousse, qu'il est vieux, asthmatique, etc., et que, d'après les anciennes indications, on faisait l'extraction ù lambeaux, ou l'abaissement, nous pratiquons l'extraction linéaire modifiée.

b. Lorsqu'il n'y a aucune complication et que le sujet est jeune, on peut faire l'extraction à lambeaux, mais en ayant soin d'exciser l'iris.

c. Lorsque la cataracte est molle ou liquide, l'extraction linéaire simple ou avec excision de l'iris sera indiquée.

d. La cataracte molle incomplète, disséminée, etc., sera complétée par des discisions successives, et enlevée ensuite par l'extraction linéaire simple.

e. Les cataractes secondaires seront opérées par l'extraction linéaire simple, ou quelquefois par la discision avec deux aiguilles.

f. La méthode d'abaissement ne pourra être raisonnablement appliquée que dans les cas où le corps vitré est très-ramolli, liquide, que l'iris est tremblotant et que le malade est impatient, agité. C'est dans des conditions semblables que nous avons vu Desmarres père, Laugier et Richet appliquer avec succès cette inéthode.

Bibliographie. — Desmarres, Opération de la cataracte et de la pupille artificiè/le dans un cas de microphthalmos double {Gaz. des hôpitaux,i8b0, n° li). — Guépin, Des cataractes de naissance et des opérations qui leur conviennent [Ann. d'oculist., t. XXX, p. 75, 1853). — Jacob, 071 the Opération for Cataractwiththe fine Needletrough the Cornea. Dublin, 1850. ■ — De Graefe, Wie Kranke, deren eines Auge an Staar operirt ist, sehen und iiher die Frage, ob einsetlige Cataractoperation und einseitige Pupillenbildung l)ei gesundeii zweiten Auge zweckdienlich sei {Archiv f. Ophf/i.> Bd. Il, Abth, II, S. 178, 185G). — Foucher, Leçoiis sur la cataracte, recueillies et publiées par Bousseau et Vaslin. Paris, 1808, p. 2lià et suiv. — Giraldès, Leçons cliniques sur les maladies chirurgicales des enfants. Paris, 1869, p. 113.

ARTICLE Xn.

LUXATION DU CRISTALLIN

Les attaches cristalliniennes peuvent être rompues en partie ou en totalité, et ie cristallin lui-même peut subir un déplacement dans un sens ou l'autre, accident auquel on a donné le nom de luxation du cristallin.

Ce déplacement peut être partiel et limité à uu seul côté, le crislallii^ n'éprouvera dans ce cas qu'un mouvement de bascule; nous l'appellerons siibhxatiGu.

Lorsque le cristallin a quitté en totalité la place qu'il occupait po^ir se porter, soit dans la chambre antérieure, soit dans la chambre postérieure, soit dans le corps vitré, ou sous la conjonctive, il y aura une luxation complète.

A. Subluxation. — Symptomatoiogic —1. A la suite d'un accident, d'une blessure, d'une contusion à la région orbitaire, d'une chute, etc., la vue se trouble tout d'un coup; le malade voit les objets confus comme à travers un brouillard, et il ne peut rien fixer.

2. L'œil ne présente ordinairement aucune rougeur, surtout si on l'examine quelque temps après l'accident.

3. La chambre antérieure a subi quelques modifications : elle est agrandie vers un de ses bords, tandis que l'iris du côté opposé semble être plus saillant et refoulé en avant Cette disposition anomale s'expli(pic par la pression exercée par le bord du crislallm resté adhérent, pendant que le côté opposé plonge en arrière dans le corps Vitré, et s'écarte de l'iris dans la même proportion

MAI-ADIKS J)U CRISTALLIN.

Quelquefois collo dilTéronce est |)eii sensible, mais alors lu cliatuhre ant<'iioiire est augmentée également dans lotis les sens,

h. L'iris, manquant de l'appui solide qu'il avait, devient tremblotant; quel(|uefois il cbange de couleur et devient plus foncé. La pupille ost plus large que dans l'œil sain, souvent irrégulière, elle se contracte d'une manière incomplète,

5, Le cristallin conserve le plus souvent toute sa transparence, la capsule restant intacte, la nutrition de la lentille continue de se faire par les mêmes lois d'endosmose et d'exosmose. Quelquefois pourtant ce corps s'opacifie, et nous avons vu à la Clinique de la Faculté, dans le service du professeur Ricliet, un malade âgé de cinquantC'deux ans, qui, depuis plus de trente ans, portait dans l'œil droit un crislallin subluxé opaque, dont le bord interne plongeait profondément dans le corps vitré.

6. En examinant l'œil malade à l'éclairage direct, à l'aide de l'ophthalmoscope, on aperçoit d'un côté le bord opaque du cristallin en forme de demi-cercle noir, sensiblement rapproché de l'axe optique. Un fait analogue s'est présenté, en 1870, dans le service de notre excellent confrère et ami, le docteur L. Labbé, à rhô|)ital Saint- Antoine; la dilalatiou de la pupille permettait même de voir en apparence deux papilles du nerf optique, l'ane à travers le crislallin luxé, et l'autre en dehors de la lentille et à travers les seules couches du corps vitré. C'est pour la même raison que les malades atteints de celle affection se plaignent quelquefois do diplopie monoculaire.

B, Luxation complète dans la chambre postérieure. — Lorsque le cris-

l'iG. 227. — Position du cristallin (*).

tallin a perdu ses attaches habituelles, que la zonule de Zinn /> a cédé partout, et que la capsule postérieure s'est décollée de la cupule hyaloïdicnne sans que pourtant celte dernière soil rompue, le crislallin, u'élaul plus retenu dans sa loge m (hg.227),

C U, ..ra,.pn,-o„.e; /. A, iris limitnnt lu pnpiilo et ^^Pl'î-^-";;-.;;; «litl";!;:'; !'

inpnniilp: cupnl.' Iiviiloîili.-nrip : n, h, "''vr optKpiP. ; r. u-nnu- ,tn n.M f ..pliqm . A-

LUXATION nu Cr.lSTALLlN. '''5^

glisse et descend en bas vers le point g, en appuyant davantage contre riiis. Dans ces conditions, le bord supérieur se place en face de la pupille et la divjse en denx moitiés, ainsi que le représente la figure 228.

Symptoniafoiogic. — Signes anatomiques. — La luxation complète du cnslaiiin se reconnaît, de même que la subluxation, par l'augmentation de la chambre antérieure, par le tremblement de l'iris, et par la dilatation et l'immobilité de la pupille.

A l'ophtlialmoscope, on constate un demi-cercle noir, divisant la pupille en deux moitiés, comme on le voit sur la figure 228. Ce phénomène s'observe surtout lorsque le malade regarde en haut. A l'é- Fig. 228. — Luxalitfn clairago ophthalmoscopique, le fond de l'œil appa- cnslallm ( )..

raît rouge au-dessus et au-dessous de la ligne circulaire noire. Gomu)e la lentille A se trouve en bas, landis que dans la partie supérieure du champ pupillaire, en C, ce corps n'existe point, la réfringence de ces deux parties de la pupille sera différente ; cofiséquemment, deux images rétiniennes seront perçues, l'une au-dessus et l'autre au-dessous de éelle ligne, comme on peut juger par une figure de noire atlas ophthalmoscopique.'

Signes fonctionnels. — La luxation se produit le plus souvent d'une manière subite, et les m.ilades ronstalent un trouble notable de la vue : ifs peuvent à peine distinguer les objets en masse; mais ce trouble n'est pas constamment le même, et, dans certaines positions de la tête, lorsque celle-ci est rejetée tout à fait en arrière ou fortement abaissée, la vision est meilleure et même tout à fait claire.

La diplopie existe aussi dans certaines positions de la tête, et suivant la position de l'objet.

Par moments, les sujets affectés voient devant leurs yeux un disque grisâtre, accompagné d'étincelles et d'éclairs. La flamme d'une bougie semble entourée d'un demi-cercle lumineux; la convexité est tournée en bas, et les deux bouts apparaissent en haut. Ce phénomène est évidemment occasionné par les rayons lumineux réfléchis parle bord du cristallin.

Tous ces symptômes peuvent cesser, lorsque le bord du cristallin n'a pas dépassé le bord supérieur de la pupille ou que cette dernière est fortement rétrécie par l'éserine.

C. Luxation dans le corps vitré. — Les signes extérieurs sont ici les mêmes que ceux qui se rencontrent dans les formes précédentes; il se produit notamment: augmentation de la chambre antérieure, tremblement de l'iris et dilatation relative de la pupille. La vue est très-voilée, et le malade distingue à peine les gros objets. En essayant des veri-es convexes n" 5 pour la vision h dislance et le n° 2 1/2 pour lire, on reconnaît immédiatement que le cristallin

Sehirmm; ;/, m\isfle niliuire nu-dessus duquel on voit la clinrabre posti-rieuro en i ; pi, liumeur livalortle ivmla raviU' de l'cnil dem.-To le «risliillin ; qqo, nieuilirnne de riiiimcur vitrée ; j), zonnl.-. de Zi'nii avec son boni posieneurondnio-denl.-i n, canal ilo Petit; o, paroi postérieure de ce canal j,Vliambre antérieure remplie par I liunieiir aqueuse; c, terminaison de la eonjonctive an niveau de la jonction de la cornée ctde la pclérotiqne ; (l, sclérotique ; s, choroïde ; r, rétine.

( ) .A, cristalliii liixé ; 11, iris avec pupille dilatùe, au milieu .le laiiiielle .ui ni.eiv.nl le r.''r.vd ni..iMiio cln cristallin :(., pnrlie de la pupille où je cristallin n'existe point. Il

MALADIES DU CRISTALLIN

n'existe point derrière la pupille, si, avec ces verres, la v.ie est corrigée comme chez les personnes opérées de la cataracte.

Signes ophthalmoscopiques. —Ceue. forme de luxation survient le plus souvent après un accident : une contusion, une blessure reçue sur l'œil, etc. Dans ces cas le cristallin se luxe en masse et se couche en bas du corps vitré; mais, comme la capsule se déchire ordinairement par suite du choc, il se produit nécessairement l'opacification progressive de la lentille, et ses débris, en sortant de l'intérieur de la capsule, surnagent dans le corps vitré. On y voit en outre d'autres flocons dus à des épanchemenls de sang, et des exsudations fibrineuses.

En bas de la chambre postérieure et tout près de l'om sermla, il se montre un corps blanc, opaque, d'une forme ronde et à contours circulaires réguliers : c'est le cristallin luxé.

Dans un cas particulier, j'ai vu la luxation se produire dans des conditions tout à fait exceptionnelles. Un malade reçut la lige d'une fusée sur l'œil, le 15 août 1 808, et perdit la vue. En l'examinant le 3 septembre de la même année, j'ai pu constater la projection de l'iris en avant, une luxation du cristallin en bas du corps vitré et la trace d'une déchirure de la capsule postérieure à travers laquelle la lentille s'était échappée. Le corps vitré remplissait la capsule, qui était aussi volumineuse que le cristallin lui-même et repoussait l'iris en avant. Le malade pouvait lire avec le n"» 4 1/2 biconvexe les caractères du n° 3 de l'échelle typographique, et il pouvait voir très-bien au loin avec le n» 9.

L'iris est quelquefois entraîné en arrière par le cristallin luxé, ce ((ui tient probablement à une adhérence de cette membrane avec la capsule, ou bien à la pression exercée par le corps vitré entraîné dans la chambre antérieure et placé à cheval sur l'iris.

Diagnostic différentiel. — 11 n'est pas toujours bien facile de reconnaître la luxation du cristallin dans le corps vitré, surtout lorsque ce dernier est rempli de flocons. On voit dans ce cas un corps blanchâtre flotter en bas de l'humeur vitrée et qui peut faire penser à un décollement de la rétine ; mais si l'on examine avec soin, on ne tarde pas à constater qu'il est rond, que ses bords sont bien tranchés.'Le tremblement exagéré de l'iris, la présence de tous les phospliènes, et la cause traumatique de la maladie nous mettront sur la voie d'un diagnostic exact.

D. Luxation dans la chambre antérieure. — Le cristallin luxé peut se porter dans la chambre antérieure et y rester pendant un temps plus ou tnoins long sans y provoquer de souffrances.

Dans cette nouvelle position, il peut conserver sa transparence et rendre le diagnostic difficile à cause du peu de différence qui existe entre sa diaphanéitc et celle de l'humeur aqueuse. Mais lorsque l'œil exécute des mouvements brusques, on ne tarde pas à apercevoir le refoulement de l'iris en arrière, son trerablotemcni, et un reflet brillant vers le bord de la lentille.

Le cristallin cataracté et qui a été abaissé dans le corps vitré peut remonter au bout de quelque temps dans la région pupillaire et passer dans la chambre aniérieure. Ce fait s'observe ordinairement sur les cataractes dures, dont le noyau ne se résorbe pas. On voit aloi s dans la clnmbre antérieure un cor!)s jaunâtre, à demi transparent, simulant dans la partie déclive un hypopyon ; mais sa forme arrondie ne laisse pas de doute pour le diagnostic.

LUXATION DU CRISTALLIN. ^tOl

Le cristallin luxé dans la chambre antérieure est rarement enveloppé de sa capsule. A la longue, il diminue de volume et ne remplit qu'une partie de celte cavité. Moins le cristallin est volumineux, plus il a de facilité pour passer dans la chambre postérieure, surtout lorsque la pupille reste un peu élargie et que le malade rejette sa tête en arrière. Desmarres père a vu des individus qui réduisaient leur lentille à volonté, en renversant fortement la tête en arrière.

Ces sortes de luxations se produisent souvent d'une manière spontanée ; dans d'autres cas, elles ont une cause traumatique, récente ou ancienne. On connaît l'histoire d'un malade qui a été présenté en 1851 à la Société de chirurgie, par H. Larrey. Ce malade, fortement myope, avait fait en iSk5 une chute de la hauteur d'un second étage; cinq ans plus tard, la vue de son œil gauche se troubla tout d'un coup. C'était une luxation du cristallin dans la chambre antérieure, ainsi que Larrey le constata. Un an plus tard, le cristallin est devenu opaque et l'opération d'extraction à lambeaux ayant été suivie d'une phlegmasie grave, l'œil se perdit totalement. Dix ans plus tard, le même malade a été examiné par Fxino (1), qui constata dans son autre œil une luxation du cristallin dans la chambre antérieure; ce corps avait toute sa transparence, et pouvait fiicilement se pc^rter d'une chambre oculaire à l'autre. ;

DeGraefe (2) a rapporté un cas de luxation survenue chez un garçon de neuf ans, à la suite d'un coup de fouet; le cristallin devint opaque au bout de dix mois. L'opération de la discision fut suivie d'une ulcération de la cornée et de la perte de l'œil.

Il résulte de ces faits et de plusieurs autres rapportés par les auteurs, que le cristallin luxé dans la chambre antérieure, peut y rester pendant un certain temps sans provoquer d'inflammation et sans perdre sa transparence. Mais à la longue, il s'opacifie, et, par sa pression continuelle sur l'iris, il occasionne des irido-choroïdites graves. Leur extraction n'est pas exempte non plus de danger.

Traitement. — Le plus souvcnt, aucun traitement n'est exigé par la luxation de la lentille dans la chambre postérieure ; mais si l'œil est enflammé, on a recours aux moyens antiphlogistiques. Ramener le cristallin de la chambre antérieure dans la postérieure et le maintenir le plus longtemps possible dans cette ppsition, tel doit être le premier soin du chirurgien, et son but constant.

Pour cela, on doit d'abord dilater la pupille, laisser le malade dans la position horizontale, la tête rejetée en arrière. Sous l'influence de ces moyens, la lentille se laisse réduire, après quoi on instillera de l'éserine pour rétrécir la pupille et empêcher une nouvelle luxation. L'instillation d'éserine devra être continuée pendant un certain temps.

^ Si les névralgies ciliaires et l'iritis commençaient à se déclarer, il serait urgent d'arrêter sur-le-champ le progrès de la maladie, de peur de voir une ophthalmie sympathique apparaître dans l'autre œil. C'est alors qu'on aura recours k l'extraction par le procédé de de Graefe, en ayant soin de retirer le cristallin au moyen d'un crochet.

E. Luxation sous-conjonctivale. Pour que le cristallin puisse sortir de

(1) Fano, Traité des maladies des yeux, t. II, p. 230.

(2) De Graefe, /lrc/(u. /. Opkthalm., Bel, I, Abth. \, S. 338.

462 MALADIES DU CUISTALLIN.

l'œil el se logor sous lu conjonctive, il fiiul que la sclérotique soit décliiréc ou coupée. Cet accident ne peut, eu elTet, se produire que dans les conditions suivantes :

1. Il faut qu'une blessure directe ou par contre-coup soit produite dans la région ciliairc et non loin de la cornée.

Le plus souvent, la plaie qui livre le passage au cristallin se rencontre près du bord supérieur et iiiicrnedela cornée, l'iris fait hernie dans la plaie, el, au voisinage, on trouve une tumeur transparente sous-conjonctivale qui n'est autre que le cristallin. C'est ainsi que les choses se sont passées dans un cas dont nous avons publié les détails (1).

La sclérotique se déchire souvent dans la même région par contre-coup ; au moment où l'œil reçoit une violente contusion près de l'angle externe et se laisse aplatir, la rupture se produit du côté opposé et dans le point qui n'est pas soutenu par le squelette osseux, c'est-à-dire au voisinage de la cornée. Dans ces cas, la cornée reste le plus souvent intacte. Une seule fois Businelli a vu la rupture de cette dernière membrane se déclarer à la suite d'un coup de bâton.

2. La direction de la rupture scléroticale est habituellement parallèle au bord de la cornée.

3. Une autre condition, c'est la déchirure des attaches naturelles du a-istallin, avec ou sans déchirure de la capsule. Dans le premier cas, le cristallin luxé sous la conjonctive est enveloppé de sa capsule et forme une tumeur ronde et régulière. Lorsque, au contraire, la capsule est restée dans l'œil, le cristallin est aplati, broyé, et forme une tumeur irréguhère sous la conjonctive.

II. Pour que le cristallin puisse passer de l'intérieur de l'œil sous la conjonctive, le choc seul, et la compression que subit cet organe pendant l'accident, suffisent pour le chasser au dehors. L'écoulement de Thumeur aqueuse et du corps vitré au moment de la rupture de la sclérotique facilite sa sortie, en entraînant la lentille par son courant rapide.

uiaçaostic. — Il n'est pas difficile de diagnostiquer cette forme de luxation ; une cause traumatique ayant amené des ecchymoses sous-conjonciivales, avec enllure des paupières, doit nous indiquer la nature de l'affection. La pupille est en outre irrégulière, l'iris est foncé et entraîné dans la plaie scléroticale, qui est d'une forme linéaire, saillante et noire. Quelquefois, il y a du sang dans la chambre antérieure, dans la pupille ou dans l'intérieur de l'œil, comme cela avait lieu dans un cas rapporté par le docteur Pope, de Saint-Louis (2). Au voisinage de la plaie scléroticale, on constate une saillie globuleuse du volume d'un cristallin, presque transparente, à contours bien limités, dure au toucher et recouverte par la conjonctive.

A ces symptômes il faut ajouter les suivants, qui ont été signalés par le docteur Tillaux : a, la paupière supérieure perd sa convexité; b, elle présente un aspect ridé et plissé ; c, le creux orbito-palpébral est moins profond que celui du côte opposé.

(1) Galezowski, Luxation du cristallm sous la conjonctive {Courrier médical, 7 janvier

^^^2^)'popi'(de Saint-Louis), Dislocafion of the CrystaUine {^ms hetteath the Conjuncfiva [Saint-Loui.s Med. and Surgical Jottrmd, vol. VII, 1850}.

LUXATION DU CRISTALLIN

Lorsque tous ces signes existent, le doute n'est plus possible. En effet, le développement d'un kysie sous-conjonctival après un traumatisme est difficile à admettre. Le corps vitré accumulé sous la conjonctive pourrait former aussi une saillie; mais cette saillie serait beaucoup moins régulière, et ressemblerait plutôt à un chémosis séreux qu'à la tumeur régulière que forme le cristallin luxé.

Pronostic. — Ordinairement cet accident n'est pas dangereux tant qu'il n'existe pas d'autres altérations plus sérieuses dans l'intérieur de l'œil ; l'inflammation cède au bout de quelques jours, aussitôt que le cristallin a été enlevé.

'rraitcment. — Après un accident pareil, le premier soin du chirurgien est d'inciser la conjonctive près du bord inférieur de la tumeur et de retirer le cristallin. On immobilise ensuite les deux yeux au moyen d'un bandage compressif très-doux, et l'on applique des compresses d'eau glacée sur l'œil blessé. Quelques jours suffisent pour apaiser les douleurs etfaire cesser l'irritation, qui, du reste, n'esljainais très-vive.

La plaie de la sclérotique se cicatrise lentement, c'est pourquoi il est nécessaire de comprimer cet œil avec un bandage pendant trois ou (juatre semaines.

Immédiatement après l'accident, lorque l'iris est fortement hernié dans la plaie, il serait bon d'instiller dans l'œil quelques gouttes d'éserine ; la réduction serait ainsi obtenue, surtout si la compression méthodique est pratiquée pendant un temps nécessaire.

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