MODE D'EXPLORATION DU NERF OPTIQUE ET DE SA PAPILLE

Le diagnostic des affections du nerf optique est beaucoup plus compliqué qu'on ne pourrait le supposer au premier abord. Cette difficulté provient des anomalies héquenles dans la structure du nerf optique ainsi que d'une disposition particulière de ses vaisseaux; elle dépend aussi de la coloration très-variée de la papille liiez les différents sujets; d'autre part, on rencontre fréquemment des troubles \isuels très-prononcés sans que pourtant l'ophtbalmoscope fournisse les signes ( ssentiels qui doivent caractériser l'affection.

Comment faire alors le diagnostic à l'aide de l'opbibalmoscope seul, si les signes qu'il fournit sont négatifs? Quelle méthode doit-on suivre pour ne pas confondre une anomalie ou ini défaut de réfraction avec un état pathologique? • Pour échapper à toutes ces difficultés, il ne faut point se contenter de l'examen ophthalmoscopique seul, mais on doit aussi examiner l'individu au point de vue de l'acuité de la vision du champ visuel, de la faculté chromatique et d'autres phénomènes subjectifs. Voici l'ordre dans lequel cette investigation doit être pratiquée :

A. Examen ophthalmoscopique. — Pour trouver plus facilement la papille (lu nerf optique, on doit se conformer aux indications suivantes :

1° On fait regarder le malade au loin, mais en même temps à 20 degrés en dedans et en haut do telle sorte que, pour trouver la papille de l'œil gauche, le malade regardera à droite et légèrement en haut; il portera son regard à gauche quand on voudra trouver la papille droite.

2° La première chose qu'on doit chercher à apercevoir distinctement, c'est le lond rouge de l'œil avec quelques vaisseaux rétiniens, et comme tous ces vaisseaux ^e dirigent vers la papille, on jugera par leur direction de quel côté elle est située. On s'en rendra encore plus facilement compte lorsqu'on apercevra l'angle de bifurcation d'un vaisseau, dont le sommet est toujours dirigé du côté de la papille.

3° Pour arriver, dans l'examen à l'image renversée^ à la papille, on doit se rappeler que si la papille est en haut, l'observateur devra porter son œil et le miroir un peu en haut; lorsque la papille se trouve à droite, c'est aussi à droite que l'observateur devra se porter avec son miroir, et ainsi de suite.

Après avoir exécuté ces quelques mouvements, on arrive facilement à trouver l'émergence du nerf optique.

h° Pour savoir si la partie qu'on voit de prime abord est rapprochée ou éloi- !j;née de la papille, on se déplace avec le miroir légèrement h droite ou à gauche, et on observe si la nouvelle partie du fond de l'œil qu'on aperçoit est plus rouge ou plus pâle; si dans ce déplacement, le fond de l'œil apparaît plus pâle, ce sera lin signe non douteux qu'on se rapproche de la papille.

5° Si la pupille n'est pas suffisamment dilatée, on aura de la peine à trouver la papille, d'autant plus si une partie du champ pupillaire est masquée par le reflet central de la cornée. Pour obvier à ces inconvénients, on recommandera au malade de

de regarder au loin et de côté: et, pendant ce temps, on cherchera d'abord à voir" les parties voisines de la papille, et on s'approchera progressivenient de l'un ou de l'aulre de ses bords. Si cela ne suffit pas, on dilate la pupille.

6° Lorsque l'œil est hypermétrope, on peut voir irès-distinclenient la papillo à un simple éclairage direct du miroir. L'image qu'on voit ainsi est droite.

Si l'on ne trouve pas du premier coup la papille à l'image droite, on devra suivre les vaisseaux de bas en haut, lorsqu'on la suppose en haut, et ainsi de suite.

B. Examen de j/acuité de la vision. — Dans la faculté de la vision, il y a deux pbénomènes bien dislincts à noter, la vision principale, permettant la perception des objets les plus lins, et la vision secondaire ou vague que l'on a des objets qui nous entourent, sans que nous les regardions. La première faculté s'appelle acuité de la vision ou vision centrale; la seconde, la vision périphérique o\i champ périphérique de la vision.

Il est aujourd'hui démontré que les sensations lumineuses sont perçues avec d'autant plus de netteté qu'elles sont plus rapprochées du centre de la macula, i Dans la macula elle-même, il n'y a qu'une portion très-petite, placée au centre, : 1 qui soit capable de percevoir les objets fins avec toute la netteté désirable. Cette partie, c'est le centre qui se présente à l'ophthalmoscope sous un diamètre de 0'"'",005; les autres parties de la macula sont moins sensibles. C'est ce point central qui nous fait voir les plus fins détails des objets; c'est cette minime portion de la rétine qui permet au graveur de fixer et de distinguer les plus fines lignes et les stries délicates de sa gravure, mais à condition que son attention soit dirigée sur le seul et unique point qu'il veut distinguer. Rien ne peut égaler ! ' le degré de sensibilité des éléments nerveux occupant le centre de la macula. Smith a calculé, d'après l'angle d'incidence des rayons, que le plus petit point sensible de la rétine avait un 1/8000' de pouce; selon Volkmann, le diamètre de la plus petite image projetée sur la rétine est de 0,000060 de ligne, ce qui correspond à peu près au diamètre des bâtonnets. Chaque bâtonnet est isolé et communique directement avec le cerveau par l'intermédiaire des fibres nerveuses ou ctjlinder-axis ; par conséquent, toute image qui pourra se dessiner sur le bâtonnet pourra être vue distinctement.

Tous les yeux normaux ont à peu près un degré égal d'acuité de la vision. En ' supposant la réfraction de l'œil normale, on peut trouver une unité, que chaque ! œil pourra voir nettement.

Pour reconnaître le degré d'acuité de la vue, Jaeger a formé une échelle des j caractères d'imprimerie de différentes grandeurs, depuis le n" 1 (corps 3), dont les ) lettres mesurent à peu près un tiers de millimètre, jusqu'au n" 20 (corps 60), dejl 2 1 Ih centimètres en hauteur.

Au point de vue scientifique, cette échelle présentait quelques défauts : l'unité 1 choisie par lui n'avait aucun rapport avec l'élément rétinien, et les rapports entre les différents numéros des caractères n'étaient pas réguliers.

L'échelle de Snellcn, ainsi que celle de Giraud-Teulon, diffère de celle de Jaeger en ce que le premier caractère est choisi d'une dimension égale à 10 millimètres; le plus fort numéro de la série, marqué par CC, mesure 20 millimètres. Les caractères intermédiaires ont une grandeur croissante de 10 en 10 millimètres.

Ces différentes échelles permettent de mesurer exactement l'acuité de la vision,

MODE d'exploration DU NERF OPTIQUE ET DE SA PAPILLE. 513

soil à l'état normal, soit à l'état morbide. Le plus souvent, la série entière des caractères de Jaegcr est inutile pour obtenir ce résultat; c'est pourquoi nous avons choisi (1), de même que Giraud-Teulon (2), quelques numéros des caractères également distancés les uns des autres.

Pour constater l'étal de la rétine, on fait lire le nM ou 2 de l'échelle, avec ou sans lunettes. Celui dont la rétine est saine devra nécessairement distinguer ces caractères. Kn supposant que le sujet examiné ne puisse le faire, on essayera les verres biconvexes n° 10, 8, 6, etc., simples ou associés aux verres cylindriques. Si, malgré ces lunettes, ia lecture ne peut se faire, c'est qu'il existe une altération quelconque dans une des membranes internes de l'œil.

L'acuité visuelle varie avec l'âge, même dans les yeux normaux, si l'on doit s'en rapporter aux recherches faites par Vroesom, de Haan, sur 281 individus.

1° L'acuité visuelle, selon lui, ne diminue pas jusqu'à l'âge de vingt-sept ans;

2° Elle est supérieure, en moyenne, à l'unité de S.nellen et de Giraud-Teulon, jusqu'à quarante-deux ans ;

0° La diminution de l'acuité visuelle occasionnée par l'âge provient de l'altération de transparence des milieux réfringents et d'un affaiblissement de l'appareil sensoriel ;

U° Elle diminue plus rapidement dans l'œil myope que dans l'œil emmétrope.

Mais la diminution physiologique de l'acuité visuelle ne peut point être comparée à celle qu'DU rencontre dans les affections de la papille du nerf optique et de la rétine, ce qui du reste peut être facilement reconnu au moyen de l'échelle des caractères.

C. Examen du champ visuel. — 1 . Champ visuel normal. — Le cham|) visuel périphérique est tout aussi important que la vision centrale elle-même ; car il nous permet de voir à la fois et l'objet que nous fixons et ceux qui l'entourent. C'est la faculté l'a plus précieuse dont la nature nous ail doté pour notre vie indépendante : nous pouvons nous cojiduire seuls tant que le champ visuel est conservé,, quand même la vision centrale serait atteinte.

Les éléments essentiels de la rétine s'étendent juqu'à Voi^a serrata; par conséquent, sur tout cet espace, les images des objets extérieurs peuvent s'imprimer plus ou moins facilement, qu'ils soient ou non éloignés du centre optique.

Le champ visuel est, par conséquent, très-large; il s'étend dans tous les sens autour du point central de fixation correspondant à la macula. Chaque partie de la rétine reçoit des rayons qui viennent du côté opposé à celle où elle est placée, comme on peut en juger par la figure 256.

Mais le champ visuel normal est rétréci dans certaines directions, et cette diminution tient à la proéminence plus ou moins grande des différentes parties de la face. Ainsi, en haut, il est sensiblement amoindri par le bord supérieur de l'orbite; en bas, le champ visuel Ji'est limité que très-faiblement par les pommettes; du côté externe, il a le plus d'étendue; en dedans on trouve sa plus

Parh îseT^^^*^'' ''^^Onoûic des maladies des yeux par la chromatoscopie rétinienne.

(2) Giraud-Teulon Mémoire sur la mesure de la sensibilité de la rétine et présentation 1862 7%1)' ^yPW^hique {Compte rendu du Congrès d'ophthalmologie. Paris,

51Zi

M'UK Ul'rMjLli:.

grande échaiicruiu qui dépend de la protubérance nasale luri.niieul i)ionuucée eu bas/c'est pourquoi la vision de cliaque œil csl échancrée dans la partie infé-

FiG. 25(j. — Rapport entre le champ visuel.et les différentes positions de la réline C)rieure et interne, comme on peut en juger par la figure 2ô7. Ce défaut n'existe

FiG. 257. — Champ visuel normal.

que séparément pour chaque œil ; en regardarU des deux yeux, nous le corrigeons complètement.

(*) a el f f iu(iiesciiU!iit, los liniitos du cliainp visuul externe l'I iiiltiriie, ut qui (H.iTe.siKin(loiit aux pwlies peri' iiliOii(iiie8 (11! In ii'tiuu ; b b, ce, ctu., iiidi(iuent lu diruction dos iiiyous lumineux se rapprochant do plus en pWI'l vei» Itt lignu l'**** optique.

MODE d'eXPLORAHON DU NEUF OPTIQUE ET DE SA PAPILLE. 515

Dans le champ visiu-l normal physiologique, il y a une partie qui n'est point sensible et se présente comme une tache noire. Cette partie insensible ou aveugle correspond à la papille du nerf optique, et on l'appelle punctum cœcum. Mariolte est le premier qui l'ait remarquée. On aperçoit facilement ce point aveugle, lorsqu'on fixe d'un œil, l'autre étant fermé, un des deux points noirs marques sur une feuille de papier, et (jui sont distants de 6 centimètres. En approchant ou en éloignant ce papier, on verra, à un moment donné, qu'un des deux points disparaît ; ce qui tient à ce que ce point correspond à la papille qui ne voit pas. Le punctum cœcum se trouve ordinairement à 5 centimètres en dedans du point fixé. Dans quelques cas pathologiques, il peut augmenter sensiblement et troubler la vision.

De Graefe l'a constaté dans la myopie très-prononcée, et nous-même avons pu l'observer dans les plaques congénitales fibreuses de la rétine.

2. Rétrécissement du champ visuel. — L'étendue du champ périphérique peut être sensiblement réduite d'un seul côté ou dans tous les sens par des altéralions de la rétine et du nerf optique. Il y aura alors rétrécissement périphérique, unilatéral ou circulaire du champ visuel, qu'il importe de préciser exactement avant tout examen ophlhalmoscopique.

L'exploration du champ visuel se fait de la manière suivante :

On place le malade devant un tableau noir ou une grande feuille de papier à la distance de la vision distincte, et on lui fait fixer d'un seul œil (l'autre étant fermé) ( le point central, que l'on a eu soin de marquer. On agite ensuite un objet quel- I conque en haut, en bas, à droite et à gauche, et l'on s'informe si le malade, en fixant ( le point central, voit en même temps cet objet. Après avoir marqué successivement sur le tableau tous les points où l'objet n'est plus aperçu, en haut, en bas, à droite et à gauche, on les réunit par une ligne, et l'on a ainsi une ligure plus ou moins irrégulière qui exprime le champ visuel du malade.

Robert Houdin, Wecker, Sous, Foerster, ont construit des appareils spéciaux pour mesurer avec précision l'étendue du champ vistiel, mais ces appareils ne présentent pas d'avantage réel et ne sont point usités.

On se sert à cet effet d'un moyen beaucoup plus simple, qui consiste à faire fixer par le malade un objet quelconque (une boule luisante) placée à une distance de 26 centimètres; et, pendant ce temps, on porte la main successivement dans toutes les directions, en dehors, en haut, en bas, etc. , du point de fixation. Dès que la main passe dans la partie du champ visuel altérée, le malade ne la voit plus, et nous pouvons juger facilement quelles sont les limites du champ visuel conservé.

Je me sers encore, dans ce même but, d'un moyen qui se rapproche de celui que de Graefe a mis en usage. Le sujet étant placé dans une chambre noire, regarde lixement le doigt qu'on tient devant lui à 25 centimètres; et, pendant ce temps, on fait promener tout autour de ce doigt une petite bougie allumée. En l'écartant de plus en plus, tantôt à droite, tantôt à gauche, en bas ou en haut, on précise avec exactitude les limites du champ visuel et son degré de rétrécissement.

3. Différentes formes de rétrécissement du champ visuel. — a. Le champ visuel peut être rétréci au même degré dans tous les sens, et quelquefois à un si haut point qu'il ne reste plus d'intacte, autour de ce point central, qu'une zone claire de quelques centimètres, au delà de laquelle toute vision est aboUe.

516 NERF OPTIQUIi. '

h. Le champ visuel peul être diminué plus parliculièreinenl du côté interne ou externe qu'ailleurs. t

Dans les excavations glaucomateuses de la papille, il y a toujours une dimiiiu- i lion notable de la vision périphérique, et principalement du côté interne. On voit ^ un rétrécissement analogue du champ visuel dans les décolleiiienis de la rétine.

c. Hémiopie. — Il y a encore une forme toute parliculière du rétrécissement » du champ visuel, qui est principalement propre aux maladies cérébrales. C'est r hémiopie.

Le mot hémiopie signifie vision par moitié, visus dimidiatus; par conséquent, tout affaiblissement partiel de la vue dans lequel la moitié du champ de la vision est complètement perdue pendant que l'aulre moitié reste intacte, doit être désignée sous le nom d'hémiopie.

Les nialades qui présentent ce symptôme conservent la vision centrale; mais, à (juelques millimètres ou centimètres au delà, commence la zone oii rien n'est plus perceptible.

On doit distinguer deux sortes d'hémiopie : une, cérébrale, qui se lie intime ment aux affections de l'encéphale; une autre, rétinienne, qui dépend de l'aliératiou de la membrane nerveuse de l'œil. L'hémiopie cérébrale se présenle à son tour sous deux formes : V hémiopie homonyme et Vhémiopie croisée.

Dans la première, une seule moitié droite AAA ou une seule gauche BBB du champ visuel est abolie simultanémeutdans les deux yeux (fig. 258). Les deux formes se rencontrent, en effet, très-fréquemment dans certaines variétés d'affections

Fig. 258 — Entrecroisement des fibres optiques dans le chiasma et leur distribution

dnns les (ieux yeux (*). J ^

cérébrales. Cette diminution du champ visuel est ordinairement limitée par uneo ligne presque verticale penchée légèrement, soit à droite, soit à gauche.

Dans Vhémiopie croisée, la moitié externe ou interne du champ visuel dci chaque œil est complètement obscure. Lorsque l'anesihésie rétinienne porte suri les parties internes de cette membrane, et que ses parties externes fonctionnent! bien, il y a une superposition des images, et le malade distingue bien les objets i j très-fins; il lit mcMue le n" 1 de l'échelle typographique, mais ce n'est qu'avec peine qu'il réussit à se conduire, surtout le soir. Dans le cas où les deux moitiés externesdu champ visuel'sont abolies, ce qui ne se rencontre, du reste, qu'exceplionnelle-

(*) A, A, A, fibres nerveuses de l'hémisphère droit; 11, R, II, libres optiques provenont de la bandelette et de ^ l'hémisphère cérébral gauche.