APOPLEXIES DU NERF OPTIQUE
Ordinairement, lorsque la papille se présente recouverte en partie ou en totalité de taches hémorrhagiques, la rétine elle-même est affectée, soit des taches apoplectiques analogues, soit d'autres altérations. Cependant le nerf optique peut être le^^ siège d'une apoplexie plus ou moins étendue, et sans que la rétine soit malade. fHl
Nous connaissons quelques faits, très-rares il est vrai, dans lesquels l'apo- • plèxie s'est déclarée, soit sur la papille elle-même, soit dans le trajet orbitaire dm ^
nerf optique. u Les apoplexies de la papille se reconnaissent facilement avec l'ophthalmoscope ; îT» elles se pi'ésentent sous forme d'une (ache rouge placée sur le bord de la papille, comme cela est arrivé chez la malade du docteur Maurice Raynaud (fig. 261,/), || dont nous avons rapporté ailleurs l'histoire détaillée (2). Dans d'autres cas l'épan- ♦ chement recouvre la papille tout entière, ou seulement sa partie excavée, ce qu' s'observe surtout dans une excavation glaucomateuse.
(1) Andral, Clinique médicale. Paris, 1834, 1. V, p. 246,
(2) Galezowski, Du diagnostic des maladies des yeuxj etc. Pans, 1868, p. 10».
Al^OPLEXlE DU INEKl'^ OPTIQUE. 02i
Un malade de la clinique du professeur Richet, à la Faculté, présentait le même hénomène. C'était un homme âgé de soixante-cinq ans, qui entra dans le service n 1868, pour subir l'opération d'un glaucome double très-prononcé. Pendant que
t < 1 papille gauche présentait une excavation avec pulsation spontanée, celle de œil droit était aussi excavée, mais son excavation était remplie d'un épanchemeut
I esaiig, comme nous avons pu le constater très-distinctement avec l'ophlbalmo- 'ope en présence du professeur Richet.
FiG. 261. — Apoplexie de la papille du nerf optique (*),
i II arrive quelquefois que le sang épanché ne reste pas fixé à la papille, mais qu'après avoir rompu la membrane limitante et la hyaloïde, il forme un coagulum fibrineux rouge ou blanchâtre, flottant devant la rétine et attaché par un bout au vaisseau rompu. C'est ainsi que les choses se sont passées chez un malade que nous avons vu avec Desmarres père en 1862. Un fait non moins intéressant a été observé par nous dans le service du docteur A. Delpech, à l'hôpital Necker, sur un malade entré pour la deuxième fois dans son service, le 17 novembre 1869, pour une hémiplégie incomplète droite, des céphalalgies, difficultés de la parole, ce qui fut promptement dissipé par les préparations de phosphore. En examinant ses yeux, en présence du docteur Delpech et de son externe Pieutaud-Desallées, le 26 dé- I cembre 1869, nous avons pu constater, au-devant de la papille gauche, un petit I corps rouge foncé, de forme ovalaire, se déplaçant légèrement pendant les moui vemenis des yeux. C'était un caillot sanguin, attaché par un bout à un vaisseau de I la papille et flottant par son autre extrémité.
I Ces apoplexies de la papille ne gênent pas sensiblement la vue, et c'est à peine si le I malade du docteur Delpech s'apercevait d'une petite mouche volante. Mais lorsque
I {*) a, d, ai'tere centrale du lu-il npiique et de lu rétine; b, papille du nerl optique ; c,c, veines d.- la létine : f, tache upoplectique. r i > ; i j
l'apoplexie se poi le du côté de la macula on lorsqu'elle se produit dans le trajet • ,f orbilaire du nerf, elle peut entraîner un afraiblissemont très-notable ou une perte de la vue.
Les signes ophthalmoscopiqucs des hémorrhagies situées dans le trajet orbilaire du nerf optique sont le plus souvent incertains, et ce ne sont que les autopsies qui nous révèlent leur existence. Ignace Mey a rencontré un cas dans lequel loule la . ^ gaîne externe était détachée et distendue par du sang épanché dans tout le irajei i orbitairedu nerf optique. Von Amnion a constaté une loge, assez large remplie de sang, dans le nerf optique, chez un vieillard de quatre-vingts ans devenu aveugle . pendant les derniers jours de sa vie, ^'^
Uiagnostic. — On pourrait confondre un engorgement des vaisseaux capil-i^ , laires de la papille avec une tache hémoVrhagique ; mais il suffît de comprimer leté , globe de l'œil avec le doigt pour qu'on voie disparaître la tache congestive de la*! \ papille; tout au contraire, la tache apoplectique restera sans changement pendant)! cette expérience. Ce moyen m'a réussi bien souvent à faire disparaître le doute à ^ cet égard,
Pronostic, — D'après le degré d'altération de la vue, le pronostic devient plusj<i< ^ ou moins grave. De petites hémorrhagies disparaissent, mais en laissant la pré- jj disposition à des récidives. Celles qui sont suivies d'un affaiblissement notable 00-* ^ de la perte de la vue, sont le plus souvent incurables. i j
Traitement, — Reciiercher la cause de la maladie et agir contre elle, telle e4i \i> l'indication importai! le. Le glaucome peut être considéré comme une cause frc- ! queute de ces altérations ; l'excision de l'iris peut enrayer le mal. Dans les mala- dies cérébrales, on agira selon la nature de raffection.
Bibliographie, — Heyman, Hémorrhagie rétinienne dans un cas de méningo-encéphalik chronique {Annules d'oculis tique, 1853, p. 238). — tgn. Mey, Beifrâge zur Augenheili kunde. Wien, 1850, p. 1!x. — Von Ammon, Archiv f. Ophtiudm., Bd. VI, Ablh. 1, S. 37| — Galezowski, Des apoplexies de la rétine et du nerf optique {Gaz. des hôp., 1861, n" 68)^ et Recherches ophthalmoscopiques, etc. {Annales d'oculist., t. XLIX, avril 1863,;p. 97).
ARTICLE V
Le nerf optique se compose de deux éléments, de tissu d'enveloppe formé parr les deux gaines externe et interne, et de fibres nerveuses qui constituent la partie? essentielle de ce nerf.
La gaîne interne est unie très-intimement à la substance propre du nerff optique, et elle envoie des prolongements dans l'intérieur du nerf pour y consti- tuer des cloisons aux nombreux groupes des fibres nerveuses.
Le processus phlegmasique peut se propager du cerveau le long des fibres nerveuses elles-mêmes, et donner lieu à une névrite optique proprement dile. Daiis « d'autres cas, l'inflammation est concentrée dans les enveloppes, soit externe, soîl i interne, et l'on a alors affaire à une périnévrite optique.
Pour le professeur de Graefe (1), il y a deux formes de névro-rétinites : l'une est i
(1) Grueie; Archiv f. Ophthalm., Bd. VII, Abtli. 2, S. 58 ; et Bd. XII, Abth. 2, S. m>
• liNFLAMMATION DU NERF OPTIQUE. 529
caractérisëe par une stase veineuse dans la papille, une rougeur intense, une proéminence escarpée et souvent aussi par des hémorrhagies, tandis que dans l'autre forme le gonflement et la rougeur de la papille sont moins intenses, et l'intlammaiion se propage des couches internes de la rétine aux couches externes. Cette dernière forme, pour de Graefe, est la névrite descendante, tandis que dans
, première forme les altérations sont limitées à la terminaison intra-oculaire du
1 nerf optique, et ne s'étendent pas au delà.
l] Albutt (de Londres) fait la distinction, de même que nous, entre la névrite et ih périnévrite, mais il y joint une troisième variété d'inflammation qu'il désigne
sous le nom de névrite chronique, et qui précède certaines formes d'atrophies de I la papille. Cette variété nous paraît plutôt se rapporter aux atrophies de la papille. A. NÉVRITE OPTIQUE. — Symptomatoiogie. — L'inflammation du nerf
optique est caractérisée par une infiltration séreuse de la papille avec saillie et
proéminence considérable en avant. C'est donc à l'examen ophthalmoscopique
qu'il faut avoir recours pour la diagnostiquer.
1. La papille étant gonflée d'une manière très-notable, sa surface antérieure se rapproche de la surface postérieure du cristallin, ce qui fait qu'on peut voir distinctement la papille par un simple éclairage du miroir, pareillement à ce qui se remarque aussi dans les yeux hypermétropes.
2. La papille perd ses caractères ordinaires, elle change de volume, de forme et d'apparence. On la voit en effet beaucoup plus large que dans l'étal normal, et ses contours très-mal accusés sont boursouflés, infiltrés par une exsudation séreuse, ce qui rend tout le tissu du nerf optique complètement trouble, ayant une teinte gris rougeàire ou gris blanchâtre. La papille devient ainsi tout à fait opaque ; elle est visiblement voilée par une substance particulière d'un gris violet, qui se répand comme un voile tomcnteux sur la partie adjacente de la rétine.
Par suite de cette infiltration, le disque optique est fortement tuméfié; ses bords deviennent très-irréguliers, comme déchiquetés, et se confondent par places avec la réline.
3. Des phénomènes des plus variés s'observent dans le système circulatoire du nerf optique, dans les vaisseaux centraux et dans ceux d'origine cérébrale. Les premiers sont masqués ça et là par l'exsudation, et quoique bien visibles au point de leur émergence sur la papille, aussitôt qu'ils arrivent à sa circonférence, ils disparaissent sous l'exsudaiion dans un trajet de quelques millimètres et reparaissent plus loin, au delà de la limite morbide de la papille. Les veines centrales augmentent de volume, elles deviennent tortueuses et présentent quelquefois de vraies varicosités; elles sont foncées et gorgées de sang, mais en même temps facilement dépressibles, ce qui fait qu'à leur point d'entrecroisement avec les artères, elles s'aplatissent sur une certaine étendue, et font croire à l'existence d'un coagulum. Les artères n'ofl-rent rien de particulier, quelquefois elles paraissent un peu plus pales. Quant aux vaisseaux capillaires, ils sont énormément développés, surtout dans les cas où l'an^ection occupe la partie centrale du nerf, et dans ceux où elle est due à une névrite accompagnant les tumeurs du cerveau. Il y a alors une auff- .neniation considérable du volume de tous les capillaires, qui, à l'élat normd ectiappent a I examen ophthalmoscopique (voy. fig. 262).
Ce développemennt des capillaires atteint son maximum dans les cas de névrites
qui accompagnent les tumeurs cérébrales situées à la base et le long des bandelettes optiques ou du cbiasma. Il y a alors une compression lente des libres o|)tiques, une stase considérable de sang veineux et une iiiflammation des libres nerveuses. Le développement des vaisseaux capillaires peut donner lieu à des taches rouges simulant des apoplexies capillaires, comme il m'a été possible d'observer chez un malade du docteur Moutard-ftJartin à l'hôpital Beaujon. Pour reconnaître une plaque congestive d'une ecchymose, je conseille de comprimer fortement l'œil, et alors les capillaires pâliront et disparaîtront même, tandis que les ecchymoses resteront sans aucun changement.
FiG. 262. — jnhammaticn du nerf optique (*).
U. Cet état des vaisseaux n'existe cependant qu'à l'origine même de l'affection. Avec le progrès de la maladie, il se produit un ramollissement et une atrophie de la papille, état d;ms lequel la plus grande partie des vaisseaux capillaires s'atrophie et disparaît, ce qui explique la teinte blanche que prend le nerf optique.
5. Un engorgement aussi considérable de tous les capillaires peut persister pendant longtemps sans être suivi d'une apoplexie; quelquefois pourtant les parois, peu résistantes et fragiles, se déchirent, et leur déchirure donne lieu à des hémorrhagies nombreuses dans la papille et dans la réline même. Il s'agit le plus souvent, dans ce cas, de ruptures veineuses.
6. Les névrites optiques peuvent être accompagnées des taches blanches, exsudatives, développées dans là rétine, et le plus souvent le long des vaisseaux.
(*) a, pupille du nerf optique inCltrée ; b, veines engorgées et mnsqtiées par une exsudation au pourtour de la papille ; c, ai'tères notablenjent amincies.
INFLAMMATION DU NERF OPTIQUE. ^àl
Schweigger a déjà signalé ce fail dans les névrites optiques, et, pour notre part, rious l'avons rencontré dans quelques cas de maladies cérébrales. La coïncidence de la névrite optique avec les apoplexies et les exsudations rétiniennes est pour nous le signe d'une affection des parois vasculaires, et très-souvent même d'une affection du cœur.
7. L'existence de l'affection dans les deux yeux à la fois est un des signes caractéristiques les plus importants de la névrite optique provenant d'une maladie cérébrale. Selon nous, ce phénomène est si constant que nous le considérons comme pathognomonique. Toute névrite optique siégeant dans un seul œil devrait trouver sa cause ailleurs que dans le cerveau. Jusqu'à présent, nous n'avons rencontré que quelques exceptions à celte règle; dans un de ces cas, la névrite optique, quoique observée chez un hémiplégique dont la couche optique était désorganisée par une tumeur fibro-plastique, reconnaissait pour cause une tumeur (lu nerf optique de même nature que celle des couches optiques.
8. Dans une névrite optique de nature cérébrale, la choroïde et le corps vitré restent ordinairement sains. Schweigger a vu, dit-il, quelques altérations légères de la choroïde près de la papille, après la disparition de la tuméfaction du nerf optique. Évidemment,, il y avait là une atrophie choroïdienne par compression qu'exerçait la rétine tuméfiée sur l'épithélium choroïdien. Mais ce fait ne mérite aucune attention, car il ne peut avoir d'influence sur la vision.
9. Un symptôme constant des névrites optiques cérébrales, c'est la dilatation excessive des deux pupilles. Sur cent malades, à peine s'il a fait défaut cinq ou six fois, et encore n'avions-nous pu examiner ces malades au début de l'affection ; c'est le contraire de ce qui arrive dans les atrophies progressives, où les pupilles
' sont très- souvent resserrées.
10. La névrite optique peut avoir un début très-varié ; tantôt elle se déclare d'une manière brusque et presque foudroyante, et des individus qui jouissen d'une excellente vue sont atteints tout à coup, souvent dans l'espace de quelques heures, quelquefois de deux ou trois jours, d'une cécité complète.
Mais il est aussi fréquent d'observer le développement lent et progressif de la maladie, n'entraînant la perte de la vue qu'au bout de quelques semaines ou de quelques mois. En général, la marche initiale de cette affection dépend du siège qu'occupe l'altération cérébrale : ainsi, une névrite optique occasionnée par la méningite de la base du crâne, où les tumeurs de cette région amènent un étranglement presque instantané des deux nerfs et du chiasma ; tout au contraire une tumeur qui siège loin du chiasma n'amène qu'une altération progressive.
11. Dans la forme aiguë ou chronique, on remarque souvent des symptômes de photopsie, de chromopsie, etc. Les malades voient constamment des étincelles blanches ou bleues ; nous avons constaté deux fois l'apparition d'arcs en ciel que les malades percevaient les yeux fermés ou ouverts, et non autour d'une flamme, comme cela a lieu dans un glaucome. C'est ainsi que nous avons vu, avec le docteur Rémond, une malade atteinte d'une affection nerveuse cérébrale chronique, donnant lieu aux fourmillements dans le bras et la jambe droite, douleurs de tête, étourdissements et un trouble de la vue consécutive à une névrite optique. Elle se plaignait de voir des cercles de trois différentes couleurs devant les yeux ; le cercle jaune était le plus rapproché, suivait après le cercle rouge et bleu.
''>â2 NEKF OPTIQUE.
Tantôt ce sont des ronds ou des globes argentés, des lumières en forme de zigzags. Une seule fois nous avons trouvé de la i)lioloi)liol)ie ; ordinairement, il y^a une insensibilité pour l'impression de la lumière.
B. PÉLllNÉVIUTE OPTIQUE OU NÉVllO-RÉTlINlTE. — Symptomalologic. — Celle
forme d'inflammation dillere de la précédente, et les signes qui la caractérisent sont moins accentués. La saillie du nerf optique est moins marquée, le centre de la papille conserve le plus souvent et pendant longtemps son aspect physiologique; ce n'est qu'à la périphérie de la papille qu'on trouve des exsudations, qui se prolongent souvent le long des vaisseaux, et sur une grande dislance de la réline. Les vaisseaux méningés de la papille sont relativement peu engorgés. Mais ce qui caractérise surtout la périnévrite, c'est l'inflammation simultanée d'une grande partie de la rétine et peu d'altération de la partie centrale de la papille. C'est aussi à la limite de l'exsudation péripapillaire et rétinienne, disposée ordinairement en forme circulaire, que l'on trouve des épanchen)ents de sang plus ou moins nombreux.
Un exemple des plus remarquables de périnévrite optique se présenta à notre observation en 1868, à la clinique du professeur Béhier à la Pitié. C'était une jeune fdie âgée de dix-huit ans qui, sous l'influence de la syphilis, fut atteinte d'une affection grave cérébrale, accompagnée des douleurs de tête, d'attaques convulsives, de perte de mémoire et d'un affaiblissement notable de la vue. L'examen ophthalmoscopique fait en présence du professeur Béhier et de son chef de clinique le docteur Beaumetz, nous a permis de constater la périnévrite double avec des épanchements sanguins très-étendus. Sous l'influence du traitement antisyphihlique mixte prescrit par cetéminent praticien, la périnévrite avait disparu totalement; la vue se rétablit et tous les symptômes cérébraux se dissipèrent.
Dans la périnévrite, les pupilles ne sont ordinairement dilatées que d'une manière très-incomplète, contrairement à ce qu'on observe dans la forme précédente. Ainsi, chez une malade du professeur Lasègue, atteinte d'un abcès du cerveau et d'une périnévrite optique double, les pupilles étaient tellement contractées que, sans instillation d'atropine on ne pouvait rien voir du fond de l'œil.
Dans la périnévrite optique, le troubie de la vue n'est jamais aussi prononcé que dans la névrite optique essentielle. On comprend facilement que dans une altération du tissu d'enveloppe, les fibres nerveuses peuvent rester intactes pendant un certain temps, et la transmission lumineuse se faire plus ou moins régulièrement.
Anatomie pathologique de la névrite et de la périnévrite. — L'inflammation du nerf optique est accompagnée d'une infiltration séreuse qui augmente son volume en lui ôtant une partie de sa consistance. Le nerf devient mou et donne au toucher la sensation d'une gelée. Du côté de son axe, on trouve une espèce de magma demi-liquide. Par suite de ce gonflement, il existe une sorte d'étranglement dans le trou sclérotique.
Le tissu cellulaire qui enveloppe les fibres optiques est hypertrophié, et les • fibres nerveuses subissent tantôt une dégénérescence graisseuse (Saemisch, Cornil), tantôt une complète atrophie à l'endroit de leur passage à travers le trou optique. Dans la partie voisine de la rétine certaines fibres nerveuses ont été trouvées hypertrophiées (Schweiggcr) et quelquefois même variqueuses (Leber).
Dans le tissu cellulaire el la transsudation abondante séreuse, on trouve de nombreux corps granuleux, constitués par une granulation graisseuse (Cornil et Stel- Iwagvon Carion).
Le tissu de la lamelle criblée est distendu, sa structure complètement effacée.
Les veines sont très-déveioppées et tortueuses, ce qu'on remarque surtout sur celles de petit calibre ; les artères sont beaucoup plus minces que d'ordinaire ; souvent elles sont complètement atrophiées.
La gaine interne du nerf optique présente une très-forte hyperplasie (Leber), la gaine exterue conserve la même épaisseur, mais elle est plus distendue.
Étioiogie. — Parmi les causes les plus fréquentes de la névrite optique, il faut placer incontestablement les affections du cerveau ; viennent ensuite les maladies de l'orbite, et les affections constitutionnelles telles que syphilis, albuminurie et rhumatisme.
Pour mieux comprendre les différences qui existent entre ces variétés, nous croyons utile d'étudier séparément chacune d'elles, et indiquer tout ce qu'il y a de particulier, propre à éclairer le diagnostic et la nature de la maladie.
C. NÉVRITE OPTIQUE DE NATURE CÉRÉBRALE. — Parmi Ics affections cérébrales qui amènent l'inflammation du nerf optique, nous n'en connaissons jusqu'à présent que trois sortes dont l'existence a pu être vérifiée par les autopsies. Ce sont les méningites basilaires, les tumeurs cérébrales et les abcès du cerveau. Les scléroses en plaques, le ramollissement par embolie, l'ataxic locomotrice, etc. , ne donnent au contraire lieu qu'à l'atrophie progressive du nerf optique. Les apoplexies cérébrales amènent quelquefois, quoique rarement, un trouble de la vue; elles sont alors caractérisées par des congestions, des épanchemenls ou des atrophies de la papille.
Kn étudiant les symptômes qui accompagnent le développement de la névrite optique, nous sommes frappé de la constance de quelques-uns d'entre eux. Ainsi le début brusque de l'amblyopie ou de l'amaurose, la mydriase el l'existence simultanée de la névrite dans les deux yeux, sont les symptômes habituels et je dirai presque pathognomoni(|ues de l'affection cérébrale.
A ces signes oculaires, nous devons ajouter quehjues symptômes cérébraux qui sont presque constants. Ce sont des vomissements, soit au début, soit dans le courant de la maladie, des vertiges, des douleurs de tête très-violentes au front ou à l'occiput, des attaques épileptiformes ou convulsives, des paralysies, soit de la troisième, soit de la sixième paire, etc.
La simultanéité de l'affection dans les deux nerfs optiques pendant une méningite s'expli([uc (rès-bicn par l'entrecroisement des fibres dans le chiasma, tandis que, pour comprendre la paralysie des deux sixièmes paires dans une névrite optique double, il fii ut rapporter le siège de l'affection jusqu'à l'endroit du cerveau où les deux sixièmes paires prennent naissance. On comprendrait difficilement qu'une inflammation des méninges gagne à la fois les nerfs optiques et les deux sixièmes ou les deux quatrièmes paires sans atteindre les autres nerfs voisins, tandis qu'une tumeur cérébrale, se déseIoi)pant dans le quatrième ventricule, amène forcémejit l'allération des deux sixièmes paires, de même qu'en s'étendant jusqu'au pédoncule cérébelleux, elle peut atteindre les tubercules quadrijumeaux et les autres parties du centre visuel. C'est pour cette raison que la paralysie des deux sixièmes
paires accompagnant une névrite optique double peut être considérée comme pathognomonique d'une tumeur située au voisinage des pédoncules cérébelleux et du quatrième ventricule. Les choses se sont passées de cette môm^ manière chez un malade de Vigla, et dont j'ai publié ailleurs les très-intéressants détails (1).
Une paralysie de la troisième paire accompagne rarement les névrites optiques consécutives aux tumeurs cérébrales; on la rencontre plus souvent dans une méningite basilaire.
Il n'en est pas de même de la paralysie de la septième et de la huitième paire. Lorsqu'elle existe avec la névrite optique, on peut la rapporter à une tumeur cérébrale dont le siège se trouve, soit sur l'apophyse basilaire, soit dans la moelle allongée et le quatrième ventricule.
Nous avons observé, avec le docteur Lancereaux, un fait analogue sur un malade du professeur Grisolle. La tumeur s'étant portée de préférence sur un côté du pont de Varole et de la moelle allongée, avait comprimé les nerfs crâniens du même côté. Dans les observations de Gillet de Grandmont, ainsi que dans un cas du professeur Griesinger, publié par Leber (2), la septième paire fut aussi paralysée. Partout il y a un développement des tumeurs près de l'origine de ces nerfs, et c'est de là que l'affection atteint aussi les centres visuels. Quelquefois ce n'est point la paralysie de la septième paire, mais plutôt des contractions spasmodiques de ce même nerf qui se déclarent à la suite dès tumeurs cérébrales, comme cela avait heu chez une malade que nous avons eu l'occasion d'observer en 1870 dans le service du docteur Noël Gueneau de Mussy, à l'Hôtel-Dieu (3).
Un malade que nous avons examiné avec le docteur Vigla présenta des phénomènes très-curieux. La tumeur étant située dans le quatrième ventricule, faisait corps inférieurement avec la protubérance annulaire et le bulbe rachidien; elle avait envahi à gauche le corps restiforme et les pyramides postérieures; par conséquent, les origines des nerfs acoustiques et de la septième paire ont été comprimés et désorganisés. Quant aux centres optiques, c'est par les pédoncules cérébelleux que la dégénérescence a atteint les tubercules quadrijumeaux et les bandelettes optiques.
Les méningites basilaires ne sont pas toujours accompagnées d'altérations aussi nombreuses du côté des sens, et les paralysies simultanées de plusieurs nerfs crâniens sont moins fréquentes ; lorsqu'elles se déclarent, elles ne sont pas permânenles. Ainsi il n'est pas rare d'observer que tantôt c'est la sixième paire d'un œil qui est paralysée, et au moment où elle reprend ses fonctions, il y a la troisième paire de ce même œil ou de l'autre qui se prend, et ainsi de suite ; la névrite, ou plutôt périnévrite optique elle-même s'amende, la vue s'améliore, et les contours de la papille deviennent plus accusés. L'arrêt dans la marche de la maladie, et une amélioration de la vue, peuvent être souvent considérés comme un signe de méningite non tuberculeuse, simple ou rhumatismale, et, pourvu que la santé du malade s'améliore et que les forces reviennent, on peut espérer le rétabhssement de la vue.
(1) Galezowski, Arch. génér. de méd., décembre 1868 et janvier 1869.
(2) Leber, Archiv f. Ophthalm. v. Graefe, t. \IV, 2" partie, p. 363.
(3) Reynaud-Lacrose, thèse de Paris, 1870^ p. 25.
Les névrites optiques qui accompagnent les méningites basilaires diffèrent trèspeu de celles que l'on constate dans les tumeurs cérébrales, et il n'y a que les symptômes rationnels qui nous permettent de faire un diagnostic. L'ophthalmoscope ne peut pas à lui seul résoudre ce problème. Far les altérations de la papille, nous pouvons avoir la certitude qu'il y a une inflammation dans les parties du cerveau qui sont en rapport avec les organes visuels centraux; mais il nous est impossible de définir la nature de l'affection autrement que par les symptômes généraux.
Si l'on ne trouve pas facilement la différence entre une névrite méningée et la névrite occasionnée par les tumeurs, il est plus difficile de constater par l'examen ophtlialmoscopique la présence des tubercules dans les méninges.
La méningite simple peut donner lieu aux mêmes symptômes ophlhalmoscopiques que la méningite tuberculeuse. Nous avons eu l'occasion, en effet, d'observer dans le service de Grisolle, à l'Hôtel-Dieu, une malade atteinte de méningite et de périnévrite optique double. Aucun traitement n'a pu arrêter la marche progressive de la maladie, la malade mourut, et, à l'autopsie, nous constatâmes, avec Lancereaux, la méningite séreuse sans la moindre trace, soit de tubercules, soit de granulations.
Les névrites optiques consécutives aux tumeurs cérébrales sont tout aussi fréquentes que celles que l'on rencontre dans les méningites.
Les tumeurs de diverses natures, les kystes, les hydatides, les gliomes, les sarcomes, les tumeurs fibro-plastiques, et même les abcès du cerveau, peuvent donner lieu aux névrites optiques ou aux périnévriies qui diffèrent peu dans ces différentes altérations. Jusqu'à présent il nous a été impossible de trouver une différence très-grande dans l'aspect de la papille enflammée, selon que cette inflammation provenait de telle ou telle autre tumeur.
Siège des tumeurs cérébrales qui occasionnent les névrites optiques.
— Les tumeurs cérébrales qui se développent dans la boîte crânienne peuvent amener des désordres du côté des organes cérébraux visuels et produire la cécité. Ce sont surtout les tumeurs situées dans le voisinage des tubercules quadrijumeaux, des bandelettes optiques et du chiasma, qui, en se développant, peuvent atteindre les organes visuels et provoquer des névrites optiques. On connaît un nombre considérable de tumeurs des hémisphères, du pont de Varole, du cervelet, n'ayant amené aucune altération dans les organes visuels; d'autres, au contraire, se communiquent d'une manière régulière aux nerfs optiques. Cela ne peut s'expliquer que par la propagation du mal par voisinage ou par la continuité dos fibres nerveuses.
Le nombre des névrites optiques observées pendant la vie avec l'ophthalmoscope est considérable; mais on n'a pas souvent l'occasion de faire l'autopsie de ces cas, puisque ces affections durent longtemps, et que les malades meurent le plus souvent d'une maladie intercurrente. C'est peut-être à cause de cela que le nombre d'observatiiuis complètes sur cette altération n'est pas considérable. Jusqu'à présent, nous n'avons pu recueillir que 35 observations bien détaillées à ce sujet; 2/i d'entre elles appartiennent à divers auteurs, et les 11 autres ont été
[observées par nous dans les hôpitaux de Paris, dans les services de Grisolle, Lasègue, Richet, Vulpian, Roger, Vigla et Gueneau de Mussy.
Eii comparant tous les faits connus, on trouve que les tumeurs qui donneni lieu aux névrites opti((ues se rencontrent dans les parties suivantes du cerveau.
Hémisphère antérieur du cerveau. , 12
Glande pituitaire et chiasma . 3
Lobe postérieur 7
Cervelet , G
Pédoncule cérébelleux 5
Quatrième ventricule 1
Couches optiques 2
Il résulle de ce tableau que la névrite optique a été observée 15 fois dans les tumeurs de la région antérieure du cerveau, tandis que 20 fois elle était occasionnée par les néoplasmes de la région postérieure du cerveau.
Parmi ces derniers cas, on remarquera que ce ne sont que les tumeurs des^ organes voisins des tubercules quadrijumeaux ou des bandelettes optiques quii amènent une inflammation du nerf optique. Nous savons que les tubercules quadrijumeaux sont en communication directe avec les pédoncules cérébelleux supérieurs;! et avec la partie antérieure du cervelet ; les couches optiques sont parcourues ii Icurr surface postérieure par les bandelettes médullaires blanches qui servent de cora-munication entre les tubercules quadrijumeaux et les corps genouillés. Le planchersupérieur du quatrième ventricule est constitué par la valvule de Vieussens, donti les fibres communiquent avec les testes. Enfin le ventricule latéral, ainsi que sai corne postérieure, sont constitués par les masses cérébrales de l'hémisphère pos-térieur, et les altérations de ce dernier peuvent envahir les ventricules latéraux,, comprimer les corps genouillés ainsi que les tubercules quadrijumeaux, et désorganiser ces derniers. La dégénérescence, une fois commencée dans une partie dui centre visuel, se propagera de proche en proche, en suivant les mêmes fibres,, jusqu'à ce qu'elle gagne les bandelettes optiques, le chiasma, les nerfs optiques,, et se traduise enfin sur les deux papilles par une névrite optique.
Le voisinage des organes centraux visuels est, selon nous, indispensable pourr que les tumeurs cérébrales amènent la névrite optique et la perle de la vue; sanss ce voisinage, le mal peut gagner plusieurs autres nerfs et amener la paralysie dee tel ou tel autre organe ou muscle, tandis que la vue restera intacte.
Les tumeurs qui siègent à la base du crâne et près du chiasma amènent invariablement la perte de la vue par une névrite optique. Des faits nombreux sont làa pour confirmer cette assertion, et il suffit de rappeler ceux qui ont été rapporlé.spar Arcoleo, von Graefe et par moi, pour se convaincre combien ces tumeurss exposent les yeux à la névrite optique et à la cécité.
La névrite optique est toujours due à une propagation de l'innammalion ou dee dégénérescence morbide sui generis, d'abord par le contact immédiat, et ensuitee en descendant le long des fibres optiques.
J'insiste surtout sur ce dernier point, et je pense qu'on ne peut expliquer lee mécanisme d'évolution de la névrite optique que par la transmission successivee de la maladie aux libres optiques. C'est pour cette raison que ni les mémngitesy. les circonvolutions supérieures, ni les tumeurs éloignées des centres optiques,^ n'amènent pas de trouble visuel.
De Graefe cherche h expliquer d'une autre façon le mode d'évolution de la
névrite optique. Il pense que, par suite « d'excès de la pression intra-crânienne, la stase veineuse, lorsqu'elle se déclare d'une manière suraiguë, paraît produire une sorte d'étranglement de la terminaison intra-oculaire du nerf optique dans l'anneau sclérolical. » Je pense que la pression intra-crânienne n'est pour rien dans la production de la névrite optique : autrement, nous devrions la trouver dans les ydrocéphales, les congestions cérébrales, les périencéphales, etc., tandis que, :lans toutes ces affections, c'est plutôt l'atrophie progressive qui se produit.
Le fait suivant, que nous avons observé dans le service de chirurgie, à l'hôpital de la Pitié, prouve bien que ce n'est point à la pression intra-crânienne qu'il faut rapporter la production de la névrite, mais à la propagation de la maladie le long des fibres optiques.
Un garçon de quatorze ans entra dans le service du professeur Gosselin, au mois de mars 1867, à Thôpital de la Pitié, pour une amaurose. En l'examinant, avec le professeur Gosselin, j'ai pu constater l'absence complète d'altération appréciable dans la papille. Cet état avait persisté pendant tout l'été, lorsqu'au mois de riovembre, l'ayant de nouveau examiné en présence de Richet, (lui dirigeait à ce moment ce service, l'existence d'une névrite optique double arrivée à une période d'atrophie (fig. 26.]). A la suite de plusieurs crises épileptiformes et d'autres sym-
Fio. 263. - Atrophie de la papille consécutive à une névrite optique (*). plômes graves cérébraux, il succomba un an après le début de la maladie L'ausutuies f.ontale et pariétale étaient complètement désunies, et il y avait absence
aurL,.;irrï;Ï,tpÎ7J:'f^^^ •^-J^ prnfoucl.nK..t infUtrés; voiues très-variqueuses couverte»
538 ]>jEjlp OPTIQUE. '
d'ossification sur une étendue d'un demi-centimètre; la mobilité des os du crâne " était très-prononcée, et l'on remarquait une espèce de fontanelle de /i à 5 conti- I mètres de longueur ; la protubérance annulaire était refoulée à gauche et déprimée par une tumeur rougeâtre; les pédoncules cérébelleux, de ce côté, étaient anémiés et presque totalement atrophiés, de même qu'une partie antérieure du cervelet, où r f se trouvait placée la tumeur ; les tubercules quadrijumeaux ne paraissaient pas > altérés, pourtant celui qui était rapproché de la tumeur était un peu plus jau- ^ nâtre que celui du côté opposé; la tumeur elle-même, rouge foncé, était de la . ^ grosseur d'un œuf de poule et occupait la fosse cérébelleuse droite en arrière ' du rocher. ra
Dans cette intéressante observation, il faut signaler plusieurs phénomènes nouveaux qui peuvent éclairer d'une manière positive le mode de développement et de propagation du processus inflammatoire, à partir de son siège primitif jus(|u'à la papille. La tumeur était située dans une partie du cerveau qui est le plus intii. mement liée au centre visuel : elle s'était développée à la surface supérieure et antérieure du cervelet, ainsi que sur le pédoncule cérébelleux supérieur. Les pre-|miers symptômes qui apparurent étaient une amaurose complète et de fréquents vertiges qui ont occasionné une chute au commencement de la maladie. Le résultat des recherches ophthalmoscopiques faites à l'origine de l'affection était î négatif, et ce n'est que quelques mois plus tard que nous avons pu constater avec le professeur Richet une atrophie des deux papilles consécutive à une né-jvrite optique.
Quelle autre interprétation peut-on donner à ce développement tardif de la i névrite optique suivie d'une atrophie, si ce n'est une transmission progressive de *( l'inflammation aux tubercules quadrijumeaux, et puis successivement aux corps . genouillés, bandelettes optiques, chiasma et aux papilles optiques?
La pression intra-crânienne augmentée ne pourrait être invoquée ici comme ■ jii cause de névrite optique, par une raison très-simple : c'est que les os du crâne, |( dans la suture fronto-pariétale, sont restés désunis et non soudés pendant toute ' ils la vie du malade. La boîte crânienne aurait pu par conséquent se distendre elle- || ! même très-facilement, bien avant que la compression du nerf optique eût lieu. i
D. NÉVRITE OPTIQUE DUE A UNE AFFECTION DE l'orbite. — Les tumeurs qui se développent dans l'inlérienr de l'orbite donnent le plus souvent lieu à une péri- i névrite optique. Parmi ces tumeurs, il faut signaler les tumeurs solides telles que li tumeurs cancéreuses, phlegmons du tissu cellulaire et les kystes. 'i
A mesure qu'elles prennent un développement, elles repoussent le globe de l'œil en avant, compriment le nerf optique et y provoquent une stase sanguine, | une transsudation séreuse et une véritable périnévrite. ii
Cette périnévrite ne diffère pas de celles que nous observons dans les affec- I tions cérébrales. La vue pourtant se conserve mieux et plus longtemps, l'œil ! devient en même temps hypermétrope ou myope, selon que la tumeur est placée : en arrière de l'œil ou entre le globe de l'œil et les parois de l'orbite. Dans un fait I de ce genre, rapporté par nous (1), la névrite diminuait chaque fois qu'on avait | vidé le kyste pour revenir ensuite au môme degré. Dans un cas cité par Becker (2), j
(1) Galezowski, Annales d'oculist., t. LUI, 1865, p. 202.
(2) Becker, Bericht ûber die AugenUmik. Wien, 1867, p, 162.
.me tumeur adénoïde de la glande lacrymale avait amené les mêmes désordres. Oe Graefe et Jacobson ont observé des tumeurs développées dans le tissu cellulo- • raisseux de l'orbite et le nerf optique suivies de névrite optique.
JI.es signes qui caractérisent plus spécialement cette forme de névrite, c'est ju'elle est toujours accompagnée d'une exophthalmie plus ou moins prononcée. Lorsque la tumeur est développée dans la substance du nerf optique, il y a ilors une névrite optique sans exophthalmos ; mais avec de nombreuses hémorhagies et une perte complète de la vue.
E. NÉVRITE OPTIQUE SYPHILITIQUE. — L'inflammation de ce nerf peut se déclaer d'une manière spontanée sous l'influence d'une affection syphilitique; ordinaiement c'est la partie intra-oculaire du nerf optique qui est affectée. La papille
;ist boursouflée, infiltrée, sans être pourtant très-fortement saillante ; les vaisseaux ont médiocrement engorgés, et l'inflammation s'étend sur une certaine étendue de a rétine. C'est une névro-rétinite.
Il n'est pas rare de trouver des flocons dans le corps vitré, ainsi qu'un trouble particulier qu'on rencontre dans la choroïdite syphilitique ; dans d'autres cas, :ette affection est accompagnée d'une irilis ou d'irido-choroïdite ; quelquefois elle îxiste simultanément avec la paralysie de la quatrième ou de la sixième paire, :omme cela est arrivé chez un malade dont le docteur Reynaud-Lacrose a rapoorté l'observation (1). Si ces complications avaient lieu, il n'y aurait, selon moi, incun doute sur l'existence de la cause syphilitique.
Les malades atteints de cette forme de névrite ont une photophobie excessive n ils ne distinguent point les couleurs ou certaines nuances, contrairement à ce -■ lui s'observe dans les névrites cérébrales. Cette névrite existe ordinairement sans uucun signe de maladie du cerveau, mais elle peut être accompagée d'une paraysie de la sixième ou quatrième paire, comme j'ai pu le constater sur quelques malades de ma clinique.
F. NÉVRITE OPTIQUE RHUMATISMALE. — Je ne Connais, jusqu'à présent, qu'un ^('ul fait de névrite optique rhumatismale. Elle s'était déclarée chez un de nos confrères américains qui vint me consulter à Paris en 1866. Voici un court résumé de sa maladie, tel qu'il fut rédigé par lui-même :
« A quinze ans, forte attaque de rhumatisme aigu qui dura dix-huit mois. Pendant deux ou trois ans successifs, sueurs très-abondantes, et après le moindre refroidissement, les extrémités inférieures devenaient fréquemment œdémateuses, < t les articulations roides. En mars 1865, attaque de rhumatisme qui dure deux mois. En avril, une amblyopie gauche, soignée par quelques-uns de mes confrères pour une rétinite. La vue revient presque complètement au bout de (rois mois de traitement, et c'est alors que l'autre œil se trouble. •> ^ En examinant vers la fin du mois d'octobre, je constatai une névrite optique de l'œil droit des plus caracléristique.s. De cet œil le malade ne distinguait que le jour de la nuit. Sous l'influence d'un traitement dérivatif, ventouses sur le dos, sangsues il l'anus, sulfate de quinine et le régime tonique, je pus obtenir la guérison complète. Il résulte de ces détails intéressants, que la maladie n'a pas envahi les deux yeux à la fois, mais successivement un œil après l'autre, ce qui peut servir de dia-
(1) Reynaud-Lacroze, De h névrite et de la périnévrfte optiques (thèses de Paris, 4 870).
gnostic diirérentiel entre les névrites occasionnées par les altérations des méninges ou dn cerveau et celles qui reconnaissent une cause rhumatismale.
La névrite ou la névro-rélinile se développe bien souvent consécutivement à une cause paludéenne ou à une albuminurie, mais connue cette affection est le plus souvent accompagnée d'une rétinile, nous en parlerons lorsque nous nous > occuperons de celte dernière affection.
La névrite oplique se rencontre quelquefois dans les fièvres typhoïdes ou éruptives, dans la pyohémie, etc. Steliwag a vu une névrite optique dans la lièvre typhoïde, et quelques années plus tard, le malade étant mort par suite d'une autre j," affection, il a pu constater à l'autopsie d'anciennes exsudations organisées daQg^ les méninges de la base du crâne. Une malade de Duchenne (de Boulogne) pré ' sentait une atrophie des deux papilles avec des contours mal limités etirréguliet frangés, ce qui est la conséquence d'une névrite optique. Cette malade nous a raconté (|u'elie avait été atteinte à l'âge de seize ans d'une fièvre typhoïde très-grave fi et que, dans le cours de cette maladie, elle avait perdu la vue; puis celle-ci était " revenue, mais jamais complètement. Évidemment, il y avait là aussi une méningite ( exsudative basilaire.
MIarche et durée de la névrite optique en général. — La marche de
névrite optique, ainsi que celle de l'affection cérébrale elle-même, n'a rien de u,, constant; tantôt il y a de l'aggravation, tantôt de l'amélioration. Mais rexamenuf ophthalmoscopique nous démontre que la vascularisation morbide diminue pel à petit; l'exsudation commence à se résorber, la papille devient plus blanche, et' il arrive un moment où tous les capillaires disparaissent de sa surface; les^ vaisseaux centraux, quoique tortueux, s'amincissent, et la papille devient atrophique avec contours mal limités et déchiquetés. Pendant ce travail régressif, lesajig fibres nerveuses subissent des modifications morbides qui entraînent l'affaiblisse- -jjk ment ou la perte totale de la vue. La conservation partielle de la vue n'est paswl'' chose rare ; et sur cent quinze malades nous avons observé huit fois une amélioration notable et quatre fois une guérison complète. Ces résultats heureux dépendaient des affections aiguës localisées du cerveau, tandis que l'issue funeste est ordinairement due à une tumeur ou à une autre affection organique située dans la boîte crânienne.
Pronostic. — Il est excessivement grave ; mais on peut espérer une amélioration 10 fois sur 100, proportion considérable, si l'on en juge d'après la gravité de l'affection cérébrale elle-même.
Traitement de la névrite optique en général. — Les uévrites opliqueSS|i
peuvent être d'une nature inflammatoire, simple, idiopatique, ou bien elles sont consécutives à une tumeur cérébrale. Dans la première forme, il est indispensable i j d'employer les moyens anliphlogistiques les plus énergiques.
Les saignées locales consistent en une ou plusieurs applications de sangsues-* ; derrière les oreilles, en petit nombre (2 ou 3 de chaque côté), mais renouvelées < au fur et à mesure qu'elles tombent, ce qui entretiendra un écoulement de saug-J pendant plusieurs heures et dégorgera suffisamment le système veineux de la ^ ) voûte crânienne. L'application des ventouses sèches ou scarifiées sur la nuque eUi \\ le long de l'épine dorsale peut agir efficacement comme révulsif; nous avons 'i l'habitude de les prescrire, à la condition toutefois que ce moyen soit employé
I ATROPHIE DE LA PAPILLE DU NERF OPTIQUE. 5/ll
)iis les deux ou trois jours et pendant au moins un mois ou deux. Les applica- ,ons de sangsues h l'anus chez les hémorrhoïdaires et aux parties internes des (lisses chez les femmes sujettes à l'aménorrhée, ont la même action révulsive très- Ificace.
On peut aussi employer avec succès les vésicatoires à la nuque souvent répétés; ' elonnous, ils remplacent efficacement le séton au cou. Quelquefois les vésica- )ires volants sur les tempes, et même au sommet de la tête, peuvent être recomlandés utilement, de même que les frictions mercurielles aux tempes, sur le ont et au sommet de la tête.
:4 Dans le cas de tumeur cérébrale probable, on doit rechercher la cause syphiliique et agir par un traitement mixte, qui réussit quelquefois à enrayer le mal, , omme le démontrent l'hisloire de la malade du docteur Béhier que nous avons elatée plus haut et un autre fait de même genre que nous avons observé dans le ervice du docteur Gueneau de Mussy chez une malade atteinte de névrite oplique iouble avec des douleurs de tête, des vomissements, des vertiges intolérables. Le I alternent antiphlogistique a enrayé complètement tous ces symptômes, la vue evint, et la névrite optique disparut complètement.
• Certaines formes de névrites optiques accompagnées de rétinites reconnaissent a cause paludéenne; si cela avait lieu, on aura recours au traitement parles noyeus anti-périodiques.
, Bibliographie. — Graefe, Archiv fur Ophthalmologie, 1860 et 1866. — Ogle, On thc !se of the Ophthalmoscope in cérébral diseuses {Med. Times and Gazette, jun. 9, 1860); et lases mainly of disease of the nervous system, in wic/i the ophthalmoscope was used (Med. ^inies and Gazette, septembre 1867). — J. Hughlings Jackson, lioyal London Ophthalm.
Çlosp. -Reports (diverses dates). — Hutchinsoii, Opldhalmic IIosp. Reports, vol. V. — Gillet e Grammont, Gaz. des hôpit., 1861. — Quaglino, De l'a7naurose encéphalo-spinale et de '^amaur ose ganglionnaire [Giornale d'Oftalmologia italiana, 1862). — Galezowski, Étude )phthalmoscopique sur les altéi'ations du nerf optique et sur les maladies cérébrales, 1865 ; Recherches ophthalmoscopiqucs sif>' les maladies de la 7'étine et du nerf optique, 1863; Gazette des hôpitaux, 1863, décembre; et Archives générales de médecine. Paris, 1868, iécembre, et 1869, janvier. — Fischer et Horner, Klinische Monatsblœtter fïir Augenheilkunde, 1863 et 1866, — Lancereaux, De l'amaurose datis les cas d'altération des hémisphères cérébraux {Archives de médecine, 1864). — Koster, Jahrcsbericht des niederlœndischen Augenhospitals, 1865; et Annales d'oculist., 1865. — Blessig, Klinische Beitruge zur SehnervencniziXndung {Klinische Monatsblœtter, 1866). — Rivet, Quelques considérations mr la méningite simple aiguë et la méningite tuberculeuse. Thèse de Montpellier, 1866. — Szokalski, Klinika de Varsovie, 1867. — Leber, Beitruge zur Kenntniss der Neuritis des Sehnerven {Archiv fiir Ophthalmologie von Grœfe, 1868, Bd. XIV, Abth. 2). — Cliffort AUbutt, On optic Nevritis {Med. Times and Gazette, 1868).— Bousseau, Des rétinites secondaires. Thèse de Paris, 1868. — Macabiau, Sur les tumeurs du cervelet. Thèse de Paris, 1870" ~ ^'^'^ ^^^^^"'^ ""^^ Surgical Reporter. Pliiladelphia, april, 16 à 23,
ARTICLE VL
L'alrophic de la papille est un état dans lequel l'extrémité inlra-oculaire du nerf opli(|uc se transforme lentement et progressivement en un disque blanc nacré ou blanc grisâlre. La nutrition capillaire du nerf optique a complètement cessé, et avec elle disparaît la teinte rosée caractéristique qui dénote la vie de la substance nerveuse.
542 NliUF OPTIQUE.
Avec l'obliléralion des vaisseaux capillaires dans le nerf, les fondions de ce dernier ne peuvent plus s'accomplir; les fibres nerveuses, se transformant en tissu graisseux ou cellulaire, ne peuvent plus transporter les impressions Itnnineuses au sensorium commune; la vue s'affaiblit de plus en plus, et bientôt une céciié complète se déclare. C'est Vamaurose cérébrale ou la goutte sereine des anciens, schwarze Staar des Allemands, cécité nerveuse ou anesthésie optique de Romberg. ,jj
L'atrophie de la papille peut être de forme et de nature très-variées. Tantôt'' celle affection est progressive et reconnaît pour cause une affection du cerveau ou de la moelle épinière; dans d'autres cas, elle est consécutive aux affections oculaires ou aux maladies des vaisseaux.
Nous reconnaissons quatre variétés différenles : 1° atrophie de la papille progressive cérébrale ou spinale-, 2° atrophie par altération des vaisseaux; 3" atrophie consécutive à la névrite optique, et ^t" atrophie consécutive à une rétinite pigmentaire congénitale ou acquise.
A. Atrophie progressive de la papille. - Symptomatoiogie. — Signes ophthalmoscopiques. — La papille présente des changements très-marqués que nous étudierons successivement :
1. Coloration. — Un des changements les plus caractéristiques que subit la papille atrophiée consiste dans la coloration blanche, nacrée, crayeuse, réfléchissant forlement la lumière. Quand l'atrophie est complète, cette coloration blanche est uniforme, quelquefois tirant sur le bleu ou le gris. Le réseau de la lame criblée qui, à l'état normal, se voit ordinairement au centre de la papille, disparaît lolalement.
Si l'on observe l'atrophie à son origine, alors qu'une moitié seulement de la i papille est atteinte, on remarque un contraste frappant entre la couleur de la pariie • atrophiée, blanche, et la partie encore saine, rosée et vasculaire.
2. Contours. — Les contours de la papille atrophiée se montrent fortement l tranchés sur le fond rouge de l'œil; ses limites sont nettement accusées, et ses» bords se détachent franchement : on ne remarque pas à sa circonférence ces$ demi-tons blancs rougeâlres que l'on constate dans l'état normal. Quelquefois * on observe, près du bord externe (image droite), un second contour formant i une zone semi-circulaire, qui dépend de la limite choroïdienne du trou à travei lequel passe le nerf optique. Le contour peut devenir un peu plus distinct et s'étendre davantage, mais ce n'est pas un fait constant. On le rencontre le plus souvent chez les sujets âgés, oti la choroïde, en s'atrophiant, laisse entrevoir une plus grande surface de la sclérotique.
3. Forme. — Elle n'accuse aucun changement pathologique; elle s'atrophie en conservant en général sa configuration normale. Ainsi, dans la majorité des cas, elle est ovale comme la papille physiologique, le grand diamètre se trouvant disposé verticalement. Si elle était ronde avant la maladie, elle conservera celte même configuration dans une atrophie. Souvent on remarque sur la circonférence de la papille atrophiée des échancrures à bords bien tranchés attribués par quelques observaieurs à l'affection atrophique du nerf. Nous sommes d'un avis contraire et nous pouvons affirmer que les échancrures, lorsqu'on les rencontre dans une papille atrophiée, existaient à coup sûr avant la maladie et constituaient
me sorte d'anomalie. Nous avons eu l'occasion d'observer les yeux d'un malade ilteint d'alropbic de la papille de l'œil droit ; dans l'espace de deux semaines, la )apille gaucbe, qui était saine auparavant et présentait une échancrure bien marquée I sa circonférence, s'est aussi atrophiée en conservant la même forme échancrée.
U. Grnnàeur. Nous avons indiqué à l'aide de quels moyens il est possible
le déterminer la grandeur de la papille.
Les dimensions d'une p::pille atrophiée sont les mêmes qu'à l'état normal; ou, 'il y a quelque différence, elle est si peu marquée qu'il n'y a pas besoin de s'en iccuper. On comprend facilement que le trou sclérotical ne pouvant pas se réduire, l faut que les fibres nerveuses saines, ou modifiées par une dégénérescence quel- ;onque, le remplissent complètement. Elle paraît quelquefois plus petite à l'ophhalmoscope, mais cela lient à une contraction morbide du muscle accommodaeur rendant au cristallin une forme plus bombée.
5. Vaisseaux de la papille. — L'état du système vasculaire de la papille peut lider considérablement au diagnostic de la maladie qui nous occupe. Si elle existe, 1 y a une airophie et disparition de tous les capillaires, notamment de tous ceux [ui établissent une communication intime entre le système circulatoire du cerveau ît de la rétine. C'est ce réseau fin et capillaire qui donne une teinte rosée à la )apillc, et sa disparition coïncide avec la coloration blanc nacré du nerf optique, /artère et la veine centrales, au contraire , conservent très-souvent le même volume et la même direction qu'à l'état normal; quant aux branches latérales de a papille elles sont en grande partie atrophiées.
Il n'est donc pas nécessaire de chercher l'explication de l'atrophie progressive lans la diminution des vaisseaux centraux qui restent, quoi qu'on en ait dit, trèslouvcnt et pendant longtemps intacts. L'absence des vaisseaux capillaires indique ;eule, d'une manière certaine, l'existence de l'atrophie.
6. Sous l'influence de ces altérations, le nerf optique devient opaque et, par suite le la sclérose de ses tissus , sa transparence physiologique disparaît. Les vais- ;eaux ne peuvent plus être aperçus dans leur trajet intra-nerveux, et la surface le la papille seule réfléchit fortement la lumière.
7. Cette forme d'atrophie de la papille est consécutive h une affection cérébrale au spinale, c'est pourquoi elle existe ordinairement dans les deux yeux. Toutefois, m la voit se limiter pendant plusieurs années à un seul œil, et ne se communi- [juer que très-tardivement à l'autre.
La papille du nerf optique est la seule partie du fond de l'œil qui présente des lésordres appréciables; la réline, au contraire, semble conserver son aspect phyîiologique, et reste complètement transparente.
8. La pupille présente des changements très-variés; le plus souvent elle est peu mobile et irrégulière ; et, comme les deux yeux ne sont pas souvent affectés au même degré, il s'ensuit qu'une des pupilles est souvent plus large que l'autre. Sa dilatation exagérée, mydriasique, est rare, tandis qu'on voit souvent un myo.sis Irès-prononcc, surtout si l'atrophie progressive est consécutive à une ataxie locomotrice.
Symptômes fonctionnels. — 1 . Le début de l'affection est ordinairement lent, et le malade s'aperçoit que sa vue s'affaiblit petit à petit, progressivement, pendant des mois cl des années.
NERF OPTlQUlî.
2. Le malade cesse d'abord de distinguer les caractères fins de l'échelle typographique; plus tard il éprouve de la difficulté à lire les grosses lettres; ensuite il perd la faculté de- se conduire; enfin, toute perception lumineuse disparaît. Ces symptômes sont presque constants dans une atrophie progressive de la papille, et il est excessivement rare que l'acuité visuelle normale se conserve longtemps.
3. Dans la majorité des cas, le champ visuel périphérique n'est point diminué au début; mais avec le progrès de la maladie il se rétrécit concentriquement ou dans un sens plus particulièrement
Nous avons observé une fois l'atrophie de la papille très-avancée, avec diini- j nniion du champ visuel périphérique, malgré que le malade pouvait lire pen-dant plusieurs mois les caractères les plus fins. Cette atrophie était de nature syphilitique.
L'hémiopie latérale, homonyme ou croisée, lorsqu'elle existe dans cette mala-die, est rarement très-accentuée, et il est plus fréquent de l'observer avec ui^ rétrécissement simultané du champ visuel dans tous les sens.
h. Tous les malades atteints d'atrophie de la papille, soit commençante, soit, avancée, accusent, avec l'affaiblissement de l'acuité visuelle, la perversion des^ facultés chromatiques de l'œil. Nous avons démontré, en effet, qu'une forme par ticulière de dyschromatopsie est propre aux atrophies de la papille, d'origine cérébrale. Ainsi, dès le début, les malades ne reconnaissent plus les teintes secon--| daires des couleurs, n°^ 5 et 1 de mon échelle. D'autres perdent, au commencemeDÇ même, la faculté de distinguer les couleurs verle et rouge-carmin.
La couleur jaune est celle qui se conserve, chez ces malades, tant qu'il restej la moindre perception lumineuse. La couleur bleue se conserve aussi pendant très-4 longtemps.
Les faits de cécité des couleurs ont été indiqués en premier lieu par moi (1) dan des cas isolés et ensuite par Benedict (2). Plus tard j'ai démontré conibien ce phé--jl nomène était constant, et qu'il pourrait être pris comme un signe caractéristiquene^ de l'atrophie de la papille au début, au moment où les signes ophthalmoscopiques-s ne permettent encore de rien préciser. j
Les recherches de Leber, de Bénédict, de Szelske et d'autres auteurs, m'ontid complètement donné raison à cet égard. Nous pensons qu'il y a un avantage réeU pour le diagnostic d'alrojdiie de la papille d'examiner les malades au moyen l'échelle des couleurs.
5. Parmi les symptômes physiologiques de l'atrophie de la papille, nous devoi signaler les diverses impressions fausses qu'éprouvent les malades. Ce sont de photopsies ou sensations lumineuses en forme d'éclairs^ d'étincelles, d'étoiles bril lantes, quelquefois un scintillement pareil à celui que produisent des flocons deu » neige ou des paillettes d'or ; souvent môme ce sont des feux de différentes couleurs;- 1 comparables à des feux d'artifice ; des chrupsies qui font voir les objets entourés • d'auréoles colorées de diverses façons. Un de mes malades se plaignait des lumières' excessivement vives, blanches, bleues et rouges, qui lui apparaissaient soudaine-
(1) Galezowski, Ann. d'ocuL, t. XLIX, p. 1863 ; et Du diagnoHic des maladies des • yeux par la clu^omatoscopie rétinienne, 1868, p. 210.
(2) Benedict, Archiv f. Ophthalm., Bd. X, Ablh. 2, S. 185, 1864. , I
ment, comme l'éruption d'un volcan. « La clarté que je vois autour de moi, disait » le malade, est si vive, qu'elle ne diffère en rien de la clarté ordinaire du jour; » mais ce qui m'étonne et me désespère, c'est que cette clarté ne me sert à rien 0 pour me conduire, elle n'éclaire pas du tout la chambre ni les objets qui m'en- » lourent. »
6. Scotome central ou périphérique. — L'altération de l'acuité visuelle peut dépendre quelquefois d'une sorte de tache foncée ou noire qui marque le point de fixation. Cette tache obscure est très-petite au début, puis elle s'étend successivement,, et prend ainsi une forme ronde ou ovale; dans d'autres cas, elle accuse une forme plus ou moins irrégulière. Ces taches opaques portent le nom de scotomes; ils sont centraux ou périphériques. Souvent tout le champ visuel est parsemé de ces scotomes, qui paraissent tout petits lorsque le malade regarde quelque chose de près ; au contraire, ils grossissent à mesure que le regard se porte au loin.
Le scotome central existe aussi dans les affections de la macula; c'est pourquoi il importe beaucoup d'examiner celte région avec le plus grand soin.
7. Aux symplômes fonctionnels indiqués, il faut encore ajouter ceux qui découlent des anlécédenls et du mode de développement de la maladie générale.
On ne peut pas nier que l'atrophie progressive de la papille est liée le plus souvent à des altérations très-variées des centres nerveux. Il arrive souvent que ces dernières ne se déclarent qu'après l'apparition des troublés visuels, nous ne trouverons alors point de renseignements dans l'examen de la santé générale. Mais, en s'informant de la santé des parents du malade, on trouvera quelquefois que soit l'un ou l'autre membre de la famille a été atteint d'une affection cérébrale.
Dans les affections de la moelle (dégénérescence grise des cordons postérieurs), il est rare au contraire que l'atrophie de la papille ne soit pas précédée de troubles de molilité ou de sensibilité.
C'est ainsi que l'on constatera, soit nn affaiblissement, soit un défaut de coordination dans les jambes, des douleurs fulgurantes dans les cuisses, sensibilité émoussée de la peau, douleurs sur le front, affaiblissement de mémoire, difficulté de la parole et quelquefois des paralysies des nerfs moteurs de l'œil.
Tel est le cortège des symplômes qui accompagneni l'atrophie de la papille; avec les progrès de la maladie, ils s'accentuent de plus en plus, jusqu'à ce que la cécité devienne complète.
8. Amblyopie etamaurose. — On s'est servi de ces deux termes de tout temps pour désigner des groupes de maladies très-diverses qui étaient caractérisées par un affaibhssement ou une perle totale de la vue. C'est ainsi qu'une diminution d'acuité visuelle, sans aucun changement morbide à l'extérieur, portait le non? A'amblyopie ou d'amaurose amblyopique. Dès que la vision était complètement abolie ou que la distinction d'objets de grande dimension n'était pas possible, et que le malade était incapable de se conduire, la maladie était appelée amaurose ou amaurose absolue.
La dénomination d'amaurose et d'ambkjopie a perdu beaucoup de sa valeur depuis la découverte de l'ophthalmoscope, et nous ne conservons aujourd'hui ces termes que pour désigner des troubles visuels ou des cécités sans aucune lésion appréciable à l'intérieur de l'œil. C'est ainsi que nous nous servons du mot amblyopie pour désigner le trouble de la vue dans les intoxications alcooliques, nico-
GALEZOWSKI.
lini(liios, ploinbiquos, dans certaines formes de glycosurie, etc. l/amaïuose hystérique, l'amaurose simulée et l'amaurose cérébrale exprimeront la perle complète de la vue sans (|uc ro;)litlialmoscope puisse dénoier les moindres aliéraiions dans la membrane nerveuse ( u vasciilairc de l'œil.
La démarche de ces malades a quelque clio^c de caracléristique ; ils tiennent la tète haute et les yeux diiij^és vers le ciel, comme s'ils y cherchaient la lumière qui leur fait défaut. Le regard est vague, ce qui vient de ce (pj'ils ne fixent aucun objet cl dirigent leurs yeux en face d'eux comme p:)ur regarder au loin. Quelquefois il y a un nystagmus, surtout si l'allection s'est développée lentement.
N'acceptant ces deux termes que comme l'expi-cssion d'un symptôme de la maladie oculaire, nous pouvons dire que les personnes atteintes d'atrophie de la papilli; accusent plus que toutes les autres les caractères de ce trouble visuel. Elles commencent par perdre la faculté de lire et de voir au loin, puis elles sont gênées dans leui' marche et reconnaissent difficilement les petits objets; enfin elles arrivent au bout de quelque temps à perdre coniplétement la vue, soit qu'elles distinguent encore tant soit peu le jour, soit que la dernière perception lumineuse se trouve totalement abolie.
B. ATUOPIIII' de r.A papille par ORLITÉUATION DES VAISSEAUX CENTRAUX. — Cette forme d'alrophie de la papille diffère peu de la précédente, et la différence n'existe que d.ms une sorte d'infiltration particulière blanchâtre qui envahit la rétine et la paj)ille, soit en partie, soit dans toute son étendue. Cette atrophie s'observe à la suite d'une embolie de l'artère centrale ou d'une altération inflammatoire particulière des parois artérielles (endo-artérite).
La papille est ordinairement blanche, nacrée, sans I,e moindre mélange de ton grisâtre, mais en même temps ses contours sont légèrement couverts d'un voile blanchâtre, voile qui s'étend au delà de la papille sur la rétine. I-es artères sont minces, à peine appréciables, et souvent elles sont entourées de légères exsuda- 1 lions blanchâtres plus ou moins opaques. Une malade du professeur Richet, à la Clinique, présentait celte forme d'alro|)hie des plus acceniuées, et j'ai rencontré plusieurs cas analogues dans les hôpitaux de Paris, chez des malades qui ne se plaignaient d'aucun autre symptô ne cérébral, et sans qu'on ait pu chez eux retrouver les moindres traces de maladie du cœur. Âlbutt décrit cette forme de maladie sous le non) de névrite optique avec atrophie.
Au début de l'afieclion, l'infiltration périvasculairc est assez visible pour qu'on puisse, d'après elle, reconnaître cette variété d'atrophie de la papille. Mais, au bout d'un certain temps, l'infiltration séreuse disparaissant, il n'y a souvent pas possibilité de la distinguer d'une atrophie progressive.
Les atrophies de la papille consécutives à des irido-clioroïdites présentent les signes analogues, et nous avons vu bien souvent chez ces malade; des papilles blanches avec un ou plusieurs vaisseaux obliiérés, ou entourés d'exsudations.
C. ATROPHIEDE I,A PAPILLE CONSliCUTlVE A LA ÏN tVRITE OPTIQUE. — Cette fomie
d'atrophie est caractérisée par les contours irréguliers, frangés, mnl limités, du (hs(iue optique et accusant en même temps une coloration blanche plus marquée. C'est nue atrophie de la papille avec sclérose des libres nerveuses et du tissu cellul.iire interstitiel.
Cel étal ne se déi lare jiunais primitivement; il est ordinairement consécutif
à une névrite optique occasionnée, soit par une tumeur cérébrale, soit par une méningite basiiaire.
La papille est jaunâtre ou d'un blanc sale ; ses contours sont complètement cachés sous l'exsudation, les vaisseaux sont variqueux. A mesure que l'exsudation se résorbe, le nerf devient de plus en plus blanc; ses capillaires s'atrophient ; les vaisseaux centraux eux-mêmes s'amincissent, tout en conservant leur trajet tortueux, comme on peut le voir sur la figure 261. La papille ainsi atrophiée, au lieu d'avoir les contours bien tranchés comme dans une atrophie simple, se présente sous forme d'un disque irrégulier, couvert près de ses bords par une exsudation organisée ; c'est la dégénérescence et l'hypertrophie morbide de plusieurs fibres nerveuses, qui rendent les parties correspondantes tout à fait opaques. La papille n'a jamais une forme régulière ; elle est le plus souvent ronde et d'un volume plus grand qu'à l'état normal. Souvent, à côté d'elle et au voisinage de la macula, on rencontre des exsudations blanches organisées, qui indiquent l'inflammation de la rétine existant à cette place concurremment avec la névrite optique.
L'atrophie de la papille consécutive à une névrite n'est pas toujours suivie d'une cécité ; nous avons vu au contraire des malades, complètement aveugles pendant la période aiguë, recouvrer jusqu'à un certain degré leurs fonctions visuelles et les conserver, quoique affaiblies, pendant le reste de leur vie.
Les cas d'amélioration, et même de guérison, se sont présentés à notre observation dix fois sur cent.
On voit par ce qui précède que l'atrophie de la papille consécutive à une névrite optique diffère essentiellement de l'atrophie progressive. Son début et sa marche, les contours irréguliers de la papille et ses vaisseaux tortueux, quoique amincis, sont des signes presque constants qui permettent de faire le diagnostic de la maladie occasionnelle, et par conséquent de juger si l'état morbide est enrayé ou en progression.
D. Atrophie de la papille consécutive a une rétinite pigmentaire. — La rétinite pigmenlaire est une affection caractérisée par l'apparition de taches pigmenlaires dans la rétine. On trouve ordinairement près de la partie équatoriale du fond de l'œil des taches irrégulières, souvent filiformes, longeant les vaisseaux et se réunissant les unes aux autres pour former un véritable filet noir.
Cette migration du pigment choroïdien dans la rétine est accompagnée d'une atrophie des vaisseaux centraux, dont les parois, en s'épaississant, rétrécissent singulièrement le calibre. Cette altération des vaisseaux est principalement appréciable sur la papille du nerf optique, qui s'airophie progressivement et prend un cachet particulier qu'on ne peut confondre avec une autre forme d'atrophie.
1. Vue à l'ophthalmoscope, cette papille n'est pas toujours blanche ; quoique les fibres s'atrophient progressivement, elle conserve très -sou vent une teinte rosée bien marquée. Cette dernière tient à ce que les vaisseaux capillaires cérébraux du nerf optique ne sont pas atrophiés.
2. Les vaisseaux centraux, au contraire^ sont sensiblement diminués de volume et ne se présentent que comme de petites raies rosées excessivement minces, souvent ne dépassant pas le volume d'un cheveu. Leurs branches collatérales subissent les mêmes altérations et disparaissent même à la longue totalement.
5^8 NERF OPTlQUli.
3. Les conlouis de la papille ne sonl jamais bien tranchés ; un léger voile blanchâtre est étendu sur ses bords cl sur une certaine étendue de la partie voisine de la réline.
E. AïROPHiii: PAR EXCAVATION DE LA PAPILLE. — Il y a encore une cinciuièine forme d'atrophie de la papille, c'est celle qui se développe à la suite de la pression intra-oculaire augmentée dans le glaucome, l'hydrophthalmie, etc. Nous en parlerons plus spécialement dans l'article consacré à l'excavation de la papille du nerf optique.
Anatomie pathologique des atrophies de la papille en général. —
Les altérations que subit le nerf optique dans tout son trajet sont des plus marquées, et l'on reconnaît même h l'œil nu que ces organes sont amincis et atrophiés jusqu'au chiasma. Au microscope, on voit que ces nerfs sont constitués en grande partie par du tissu conjonctif hypertrophié et une masse moléculaire avec des corpuscules amylacés et des corps granuleux, comme cela résulte des recherches de Vulpian (1). La papille présente une dépression superficielle qui ne dépasse pas ordinairement, selon Millier, le niveau de la choroïde. Par conséquent, la lame criblée ne subit aucun déplacement et n'est recouverle que d'une couche trèsmince des débris de la papille.
■ Dans la rétine, Millier a constaté une atrophie presque complète des couches ganglionnaires et des fibres nerveuses, coïncidant avec la conservation d'auires couches dans toute leur intégrité. Les vaisseaux sont diminués de volume et leurs parois souvent épaissies.
FiG. 264. — Atrophie des fibres du nerf optique (coupe longitudinale) (*).
FiG. 265. — Faisceaux des lubes nerveux atrophiés (coupe longitudinale) (**).
FiG 266. — Atrophie du nerf optique ( coupe transversale) (***). t»
Dans les nerfs examinés au microscope, les tubes ont presque complètement disparu, comme le montre la figure 26^. Leber (2), en faisant macérer le nerf
(1) Meunier, thèse de Paris, 1864, p. 27.
(2) Leber, Archiv f. Ophth., Berlin, 1868, Bd. XIV, Abth. 2, p. 182.
(*) a tubes nerveux atrophiés présentant des varieosités; b,b, tubes nerveux atrophiés sans varicosités; c,rf, leâ mêmos'fibres moins altérées et contenant de la myéline; e,c,c, cellules nueléolaires ; f,f,f, cellules rondes
*''^(V*ri!>a\swmu de^^^ nerveuses entonrn de tissu connectir tros-lin ot très-denso. Au milieu des Cbios du
tissu cellulaire, on voit des vaisseaux remplis de globules sanguins. (Lel)or.)
(***) Faisceaux du tissu cellulaire préscnlaiit des épaississemonts irrégulicrs. Les vaisseaux sont remplis Ht sang. De nombreux noyaux s'apor(;oivent dans la substauce des libres nerveuses. (Leber.)
dans une solution de chlorure d'or et de carmin, a pu constater que les fibres nerveuses étaient souvent conservées au centre du nerf, tandis qu'à la périphérie, elles étaient atrophiées. Dans une coupe transversale, le nerf ne présentait point de disposition normale qui soit très-caractéristique, mais on voyait certains groupes épais et larges, d'autres amincis et dont les parois étaient notablement épaissies. Le tissu conjonclif était sensiblement hypertrophié, et les cellules augmentées. Les faisceaux des fibres nerveuses atrophiées présentaient une apparence fibrillaire qui se colorait à peine en carmin. La section transversale était finement ponctuée. Dans la section longitudinale, les fibres paraissent amincies et les cellules du tissu conjonctif augmentées en nombre. Pourtant ce fait n'est pas constant, puisque, dans un cas d'atrophie de la papille, A. Voisin n'a pu découvrir la présence de noyaux du tissu conjonctif. Lorsqu'on traite le nerf optique avec la potasse, on n'aperçoit alors, comme dit Meunier, qu'un tissu filamenteux à fibres parallèles très-fines, qui paraissent être les débris des tubes nerveux; elles sont ordinairement rares et espacées, comme l'a démontré A. Voisin.
Les bandelettes optiques et les corps genouillés subissent ordinairement la même dégénérescence; dans les premières on trouve plus souvent des tubes nerveux encore conservés. Quelquefois Gharcot et Vulpian ont trouvé des scléroses en plaques sur le trajet des bandelettes optiques.
Souvent la périphérie du nerf optique est ramollie, et les fibres atrophiées, tandis que le centre est encore mieux conservé, comme le dit très-justement Topinard (1).
La dégénérescence se propage ordinairement, selon les remarques de Luys, dans une direction centripète jusqu'aux corps genouillés d'abord, et ensuite jusqu'aux tubercules quadrijumeaux. Il arrive pourtant qu'à la vue simple ces organes ne paraissent pas atrophiés ; mais de là il ne faut pas conclure que leurs éléments histologiqiies sont sains. Le docteur Luys (2) a rencontré en effet, dans deux cas de ce genre, une ajjparence à peu près normale, pendant que l'on constatait une dégénérescence profonde de cellules nerveuses qui étaient toutes plus ou moins en période régressive.
Laborde (3) a présenté à la Société anatomique un lobe cérébral atrophié, avec atrophie des bandelettes optiques, du corps genouillé et des tubercules quadrijumeaux du même côté.
Étioiogie. — 1. Sexe. — L'atrophie de la papille se rencontre beaucoup plus souvent chez l'homme que chez la femme. D'après nos relevés statistiques, sur 100 atrophies, les hommes figurent pour 70 et les femmes pour 25. Cette proportion se rapproche beaucoup de celle qu'on a établie pour les affections cérébrales chroniques telles que ramollissement, sclérose, etc.
2. Age. — C'est de 30 à 50 ans que l'amaurose et l'atrophie de la papille s'observent le plus fréquemment. Quelquefois elle est congénitale et même héréditaire.
3. Tabac et alcool. — On a voulu expliquer la fréquence des atrophies papillaires chez l'homme par l'usage funeste du tabac et des boissons alcooliques. Autant la dernière cause semble exercer l'influence funeste sur la vue et amener
(I) Topinard, De Vataxie locomotrice. Paris, 1864, p. 163.
Si *2/*'ème nerveux cérébro-spinal. Paris, 1865, p. Û98.
K'i) i^^ooTàe, Bulletin de In Société n7iatomique, iS&O p 2'>
incontestablement des amblyopies graves et quelquefois même des atrophies, au tant la première nous paraît peu admissible.
Dans son voyage en Orient, Carter (1) a demandé aux chirurgiens qui habitent Constantinople et Alexandrie leur avis à ce sujet. Farquhar, d'Alexandrie, Dickson et Hiibsch, de Constantinople, n'ont pu constater aucune influence fâcheuse du tabac sur la vue. Voici, du reste, l'opinion textuelle du docteur Hubsch :
" Si l'on désire savoir s'il y a beaucoup d'aveugles à Constantinople, en exceptant les cataractes, je suis à môme de répondre que Constantinople, comparé aux autres centres de population, présente un chiffre d'aveugles de beaucoup inférieur à celui des autres capitales. — Quant à l'action du tabac sur les yeux, elle est très-probléiiiatique ; ici tout le monde fume du soir jusqu'au matin, et du malin jusqu'au soir ; les hommes fument beaucoup, les femmes un peu moins que les hommes, et les enfants fument dès l'âge de sept à huit ans. Je n'ai jamais pu i attribuer l'amaurose à l'abus du tabac. Le nombre des fumeurs est immense, le nombre des amauroses limité. »
Nous partageons entièrement l'opinion de Carter et Hubsch, et nous n'admettons point l'influence directe du tabac sur l'atrophie du nerf optique que dans descas tout à fait exceptionnels. Nous avons constamment remarqué que parmi lesamaurotiques, le nombre de ceux qui fument peu ou point était plus considérable que celui des grands fumeurs.
U. Affections du cerveau. — L'atrophie de la papille est le plus souvent liée aux affections du cerveau, de ses enveloppes ou de la substance nerveuse elle-même. Par/ni ces affections, nous devons signaler les principales :
a. Ramollissement des corps genouillés, des pédoncules céi'ébravx (Meunierr et Vulpian) périencéplialite diffuse plus rarement (Calmeil), et scléroses en plaques des bandelettes optiques (Charcot et Vulpian). — Toutes ces affections peuventi amener à une certaine période une atrophie de la papille. Très-souvent c'est par le ramollissement des nerfs optiques que débute l'affection cérébrale elle-même. Dan.s> un cas d'atrophie des pepilles que nous avons examiné à la Salpétrière, A. Voisin i a constaté à l'autopsie une méningo-encéphalile chronique des hémisphères, ainsii que de la partie qui couvrait l'espace interpédonculaire, le chiasma et les bandelettes optiques.
0. Apoplexie cérébrale. — Elle ne donne lieu à une atrophie de la papille quee lorsqu'elle se déclare dans les corps genouillés ou les tubercules quadrijumeaux. Les apoplexies du corps strié ou des couches optiques n'amènent d'atrophie des> nerfs optiques que dans le cas où le ramollissement qui s'ensuit au pourtour dui foyer hémorrhagique, en se propageant, envahit les organes centraux visuels.
c. Tumeurs cérébrales. — Elles donnent lieu d'abord à une névrite optique ;; quant à l'atrophie de la papille, elle n'est que la conséquence de cette inflammation.
d. Affection atkéromateuse des vaisseaux de la base du crâne et de Vencéphalet lui-même. — C'est là incontestablement, selon nous, la cause la plus fréquente^ de l'atrophie de la papille. Les malades perdent insensiblement la vue, sans laa moindre souffrance, et l'examen le plus minutieux ne laisse découvrir aucune
(1) Carter, The Op/ithalmoscope, translated from the germati of Zaïider, 1864, p.
cause efficiente ni prédisposante. C'est dans ces cas que l'aiïection alliéronialcuse des vaisseaux cérébraux doit être admise comme cause probable de la maladie.
5. Affections de la moelle épinière. — L'ataxie locomotrice progressive et la dégénérescence grise des cordons postérieurs se complique très-fréquemment d'atrophie des papilles. Duchenne (1), de Boulogne, a en effet démontré que celle terrible affection de la moelle, dont il a donné le premier une si belle description, se complique bien souvent, et dès le début, d'une amaurose avec atrophie des papilles. Nous l'avons rencontré bien des fois, et ce qui nous a paru propi c à cette forme d'alrophie, c'est qu'elle marche relativement bien plus lentemeni que les autres, et nous connaissons des malades chez lesquels la vue ne se perdit totalement qu'au bout de sept à huit ans. Nous avons vu, avec le professeur Lasègue, un nommé D..., dont le frère mourut à la suite d'une aliénation mentale, et qui fut lui-même atteint d'une ataxie locomotrice avec atrophie des papilles. La vue s'est affaiblie progressivement pendant plus de six ans, et lorsqi''* nous avons observé le malade dans l'été de 1869, elle n'était pas encore éteinte.
Il arrive pourtant que l'affaiblissement de la vue est le premier symptôme de l'ataxie locomotrice, suivi au bout de quelque temps d'autres signes généraux. C'est ainsi que les choses se sont passées chez une malade du service du docteur Gallard (2) à la Pitié, que nous avons examinée à plusieurs reprises en présence de cet éminent praticien.
Chez une malade du docteur Vigla, à l'Hôlel-Dieu, atteinte de paralysie de la langue, du voile du palais et des lèvres, j'ai pu constater l'atrophie de la papille dans un seul œil, l'autre était complètement sain.
Dans l'épilepsie, l'idiotie, l'hydrocéphale, on trouve aussi l'atrophie de la papille, mais ces faits ne sont pas constants.
Nous avons eu l'occasion d'observer, avec le docteur Barthez, un enfant atteint d'une hydrocéphale considérable, et qui ne présentait qu'un faible degré d'atrophie des papilles.
6. Glycosurie. — Elle prédispose aussi à l'atrophie de la papille, comme il nous a été permis de l'observer à plusieurs reprises, entre autres sur un homme âgé que nous avons examiné avec le professeur Nélaton (3). Mohammed Off a étudié d'une manière très-complète cette variété d'alrophie de la papille, et l'on trouve dans son excellente thèse inaugurale (4) quelques observations intéressantes qu'il a pu recueillir \ ma clinique.
7. Syphilis. — Il n'est point douteux que l'atrophie de la papille peut s'établir à la suite de la sj'philis. C'est ordinairement à la période tertiaire qu'elle se déclare ; sa marche est rapide, elle envahit les deux yeux à la fois ; j'ai vu quelquefois la vision centrale se conserver très-longtemps pendant que le champ périphérique se rétrécissait de plus en plus jusqu'à amener la cécité complète.
8. Fièvre intermittente. — La fièvre intermittente, et en général l'intoxicalion
(1) Duchenne, de Boulogne, De l'électrisalion localisée. Paris, 1861, p. 569. y) voyez, pour les détails de cette observation, mon Atlas d'ophlhalmoscopie. Paris, 1 868 "p 185 '^'^'''^''^ maladies des yeux par la chvomatoscopie rétinienne. (4) Mohammed Off, thèse de Paris, 1870.
paludéenne, peuvent amener une atrophie de la papille, soit progressive, soii précédée de névrite optique.
C'est ainsi que j'ai eu h soigner, en 1867, un jeune prêtre atteint de fièvre pernicieuse à la Martinique, et qui me fut adressé par le docteur Cougit pour une atrophie des papilles avec infdtration péripapillaire. Sa vue fut bien vite améliorée par le séjour en France et le traitement ionique et antipériodique. Selon Deval, l'amaurose cérébrale est susceptible de contracter une allure intermittente avec accès qui durent plus ou moins longtemps.
9. Affections gastro-intestinales chroniques. — Elles peuvent amener une allération du système ganglionnaire du grand sympathique, et de là retentir vers le cerveau, la moelle épinière et les nerfs optiques. Déjà Qualigno (1) (de Milan) avait admis l'existence de cette cause, et pour mon compte j'ai vu un cas des plus remarquables d'une atrophie de la papille complète de l'œil gauche et commençanie dans l'œil droit. Cette dernière fut guérie par des vomitifs fréquents que j'ai cru nécessaire d'administrer par suite de l'état catarrhal gastrique chronique doiit le malade avait souffert pendant plusieurs années consécutives.
10. Fxostoses orbitaires, polypes naso-pharyngiens, altérations de la selle turcique et des artères de la base du crâne. — Ces affections amènent aussi l'atrophie de la papille d'un seul œil. Chez les vieillards, dit le docteur Quaglino, il y a une atrophie progressive des nerfs optiques consécutive à la dégénérescence athéromateuse et à la dilatation des artères du cercle artériel de Willis.
11. Affections oculaires. — L'atrophie monoculaire peut se développer à la suite, d'une embohe de l'artère centrale, de la rétinite pigmentaire, de l'irido-choroidite, etc.
12. Rétrécissement de l'anneau de Zinn. — J'ai eu l'occasion d'observer une cause toute particulière de l'atrophie du nerf optique : c'est le rétrécissement de l'anneau de Zinn, à travers lequel passe le nerf optique.
13. Compression vicieuse des muscles sur le globe. — La compression exercée par les muscles externes sur le globe de l'œil peut amener l'atrophie du nerf optique. C'est un fait constant, en effet, de voir l'atrophie du nerf optique se déclarer chez les personnes qui ont la sclérotique dense et consistante., Tout au contraire chez les myopes, l'atrophie papillaire est rare, mais on voit chez eux se développer le staphylôme postérieur sous l'influence de cette même pression des muscles sur l'œil.
Diagnostic dilTérentîei. — Une atrophie de la papille avancée se reconnaît facilement au moyen des signes fonctionnels et de l'ophlhalmoscope; mais, à l'origine de l'affection, il n'en est pas toujours ainsi, et pendant que la blancheur de la papille n'est pas bien accusée, les vaisseaux eux-mêmes conservent presque leur volume normal. D'autre part, la difficulté du diagnostic provient souvent de ce que les papilles normales de certaines personnes présentent des teintes si blanches, qu'on est porté à confondre cet état, qui est physiologique, avec des atrophies, et ce n'est que par l'étude comparative des symptômes qu'on arrive à résoudre le problème. L'atrophie de la papille est en effet une maladie presque toujours progressive, qui se développe lentement et amène dès le début un affaiblissement de
(1) Qualigno, Suite malatlie interne dell'occhio. Milaiio, 1858, p. 332.
'acuité de la vision, ce qui fait que le malade dislingue à peine les caractères 103 7 à 10 de l'échelle des caractères.
La vue centrale peut être pourtant quelquefois altérée, et le malade ne lira que to 12 ou 15 de la même échelle, sans que pour cela il y ait atrophie ; cela a noamment lieu dans l'intoxication alcoolique. L'examen de la faculté chromatique ait souvent dissiper le doute. On sait que dans une atrophie de la papille, les naïades ne reconnaissent pas dès le début la couleur rouge-carmin et vert, ce [ui n'existe pas dans une amblyopie alcoolique.
L'airophie de la papille se déclare sous l'influence de causes très-diverses; et Pourtant les symptômes fonctionnels sont presque toujours les mêmes. C'est pourftuoi on a souvent rapporté au cerveau l'affection qui n'était due qu'à une cause locale. Pour éviter cette erreur, il faut explorer avec soin les diverses mem- |)ranes de l'œil l'une après l'autre, examiner les milieux réfringents, et prinliipalenient le corps vitré ; rechercher s'il n'y a pas de rétino-choroïdite pigmen- ■aire syphilitique. On s'assurera, en outre, si l'œil n'est pas saillant, s'il n'y a pas ftu de blessure, si la maladie s'est déclarée brusquement et dans un seul œil, etc. ■ • Marche. — ■ L'atrophie de la papille marche ordinairement lentement, et il se M)asse trois, quatre à six ans avant que la cécité devienne complète. L'atrophie iyphilitique du nerf optique est plus rapide; c'est par mois qu'il faut compter la lurée de la maladie. Quelquefois elle se limite à un seul œil, mais ordinairement jlle est binoculaire.
Pronostic. — L'atrophie de la papille, quelle que soit sa forme, est incontesablement une des affections les plus graves qui puissent atteindre la vue.
Dans les atrophies progressives, la guérison est presque une exception. On obtient quelquefois un mieux momentané, mais il faut prendre garde de s'en laisser mposerpar ces améliorations temporaires ; une certaine rémittence dans les sym- )tômes fonctionnels s'observe très-souvent, malgré la marche fatale, quoique lente, vers la cécité absolue. Dans d'autres cas, le mieux n'est qu'illusoire, les malades se trompent eux-mêmes et trompent le médecin, croyant voir certains objets qu'on a l'habitude de leur montrer ou qu'ils cherchent à examiner eux-mêmes.
Le pronostic des atrophies consécutives à la névrite optique est souvent assez favorable. La maladie cérébrale qui a amené la névrite peut guérir, et l'atrophie papillaire, devenue partielle, ne fera point de progrès pendant toute la vie du malade.
Les atrophies de la papille, monoculaires et provoquées par une cause locale quelconque, oculaire ou orbitaire, sont moins graves ; la cause étant locale, la maladie s'arrête à ce seul œil et la vue de l'autre se conserve.
Les atrophies de la papille provoquées par une affection choroïdienne quelconque laissent plus de chance de conservation de la vue par la guérison de l'affection primitive.
Traitement. — Le traitement des atrophies de la papille doit varier suivant la nature et le siège des causes qui les ont produites.
1. Si l'affection est due à une intoxication alcoolique, il faut supprimer l'ingestion de toutes les liqueurs contenant de l'alcool, et principalement leur usage à jeun et avant les repas. Dans ces dernières conditions, l'action de l'alcool est beaucoup plus nuisible, puisque c'est sur l'estomac vide qu'il agit.
554 NIÎHF OPTIQUE.
2. Il faut rechercher s'il n'y a pas de cause (iï;l)iliianlo quelconque, ries diar- i rhées permanentes, des perles considérables de sang menstruel ou hémorrhoïdah . f»* d'autre pari, si les évacuations habituelles, menstruelles on autres, n'ont pas été supprimées brusquement. Par le rétablissement des fonctions physiologiques de ^ l'organisme, ainsi que par la reconstitution des forces des malades au moyen des toniques, des préparations ferrugineuses, de quinquina, etc. , on obtient quelquefois un mieux sensible et dyrable. J'ai réussi, dans quelques cas, à arrêter la maladie par des vomitifs souvent répétés, surtout dans les cas où les malados souffraient de gastrites chroniques. !
3. Si la maladie reconnaît une cause syphilitique, on devra avoir recours au traitement antisyphilitique mixte. C'est ainsi que Desmarres (1) a obtenu une i guérison dans une atrophie commençante, au moyen des préparations mercurielles administrées à l'intérieur.
Pendant longtemps les préparations mercurielles ont été considérées comme f,w un puissant remède contre l'amaurose. Langenbeck, Travers et Duval ont préconisé le bichlorure de mercure, même dans les cas non syphilitiques. Nous ne pouvons pas avoir la même confiance dans ces moyens, d'autant plus que nous les i avons vus échouer le plus souvent dans le cas de syphilis bien avéré. df
U. Les atrophies de la papille qui reconnaissent une cause cérébrale ou cérébrospinale, doivent être traitées par les moyens qui agissent sur ces maladies. «
Graves (2) conseille le nitrate d'argent à l'intérieur dans les amauroses cérébrales. Ce même moyen a été préconisé par Charcot, Vulpian et Allhaus (3) contre p l'ataxie locomotrice. Trousseau, de son côté, recommande l'usage de la belladone, ^ 1hdose progressivement relevée. ! |^
5. Le traitement local consiste dans l'emploidesvésicatoires volants sur les teui- ' | peSj le sommet de la tête, la nuque et le long de l'épine dorsale. Gueneau de Mussy Iji préfère l'application de petits cautères à la nuque et le long de la colonne vertébrale.
6. L'hydrothérapie, surtout sous forme de douches froides ou écossaises dirigées sur la colonne vertébrale, peut avoir aussi une certaine efficacité. De Graefe recommande des bains turcs pour les personnes qui perdent la vue par suite de la suppression de la transpiration cutanée.
7. Le bromure de potassium porté à des doses élevées de 5, 8 et 10 grammes par jour réussit à arrêter certaines affections épileptiformes ; il peut être employé efficacement contre l'atrophie de la papille cérébrale.
8. On doit rechercher si le malade n'est pas sous l'influence de la cause paludéenne, et, si cela avait lieu, le malade devra changer de demeure et même on le forcera, s'il le faut, de quitter le pays. Des préparations arsenicales et le sulfate de quinine seront utilement employés. C'est ainsi que j'ai réussi à arrêter deux fois l'atrophie de la papille très-avancée.
9. L'électrisation a été très-vantée pendant quelque temps pour guérir les amauroses. Depuis que l'ophthalmoscope nous a fait connaître l'intérieur de l'œil, les cas de guérison par l'électricité sont devenus très-rares.
(1) Desmarres, Ann. d'oculist., t. XLVIII, novembre et décembre 1862, p. 207.
(2) Graves, Leçons de clinique médicale. Paris, 1863.
(3) Althaus, Lectures on Epilepsy, Hysteria and Ataxy, 1866,
L'électrisalion, en effet, appliquée empiriquement et au hasard, ne pouvait rien Qseiguer sur son effet curatif. Mais aujourd'hui nous savons par expérience que, ans les atrophies des papilles, elle reste ordinairement sans efficacité. Duchenne (1), de Boulogne, qui est plus autorisé que tout autre à se prononcer jr ce traitement, déclare qu'il n'est « pas assez avancé dans ses recherches pour - croire fondé à formuler une opinion sur ce sujet. » à Dans tous les cas, si ce moyen doit être expérimenté, c'est certainement le cou- \mt galvanique qui, d'après Duchenne, mérite la préférence.
10. Dans les atrophies de la papille accompagnées du scotome central, j'ai ;ussi deux fois à arrêter la maladie par une opération qui consistait en une section u muscle droit externe, et en décollant la capsule de Tenon dans cette même égion, sur une grande surface.
11. Le changement de climat est un des points essentiels du traitement. J'ai u ainsi les habitants des pays chauds guérir de l'atrophie de la papille en s'établis- [int en France, et des Français émigrés à la Martinique guérir en rentrant dans
lu' patrie.
12. Le séjour au bord de la mer, une navigation prolongée sur l'Océan, l'air le la campagne au sommet des montagnes de la Suisse ou des Pyrénées, pour-
nt être utilement recommandés, selon que la constitution des malades l'exigera.
Bibliographie. — Bastien, Atrophie des nerfs optiques {Archives cCophthalm.- 1855, IV, p. 49). — Turck, Krankheitca der Sehnerven {Zeitschrift der Ges. der Aerzte zu nen, H. 9 et 10, 1855). — H. m\\QV, Archiv f. Ophthalm.,Bà. III, Abth. 1, p. 92, 1857.
Dupuy, Atrophie des nerfs optiques, etc. {Gaz, méd. de Pa}ns, 1858, n" 27). — Ammon, eitrûge zur pathol. Anat. des Intraocul. Sehnervenendes {Archiv f. Ophtha/m., Bd. 11, bth. i, p. 1, 1860). — Hart, Smoking as a cause uf optic atrophy {Lancet, juillet 1863).
Roussel, Amaurose avec atrophie par compression des tractus optici par un encephuma cerebri {Brit. Med. Jouni., 25 févr. 1865; eiSchmidt's Jahrh., t. CXXVII, p. 164). '— Qualigno, Sulle malattie interne dell'occhio. Milano, 1858, p. 321, el Comptes rendus du Congrès d'ophthalmologie. Paris, 1863, p. 229. — Duchenne (de Boulogne), De Vélectri- [fition localisée, Paris, 1861, p. 567 èt 984. — Meunier, De l'atrophie des nerfs et des palilles optiques (thèse de Paris, 1864). — Frémineau, Gaz. des hôpit., 1863. — Lancereaux, Archives générales de médecine, janvier et février 1864. — Galezowski, Étude ophth. sur te* altérations du nerf optique et sur les maladies cérébrales. Paris, 1866, p. 84 — Dolbeau, itrophie papillaire, etc. {Gaz. des hôpit., 1866, 48; et Clinique chirurgicale, Paris, '867). — Leber, Beitruge zur Ke7intniss der atrophischen Veriinderungen des Sehner- <en, etc. {Archiv f. Ophthalm., Bd. XIV, Abth. 2, p. 164); et Ueber das Vorkommen vov inomalien des Farbensinnes bei Krankheiten des Auges, etc. {Aixhiv f, Ophthalm., Bd. XV, kbth. 3, p. 26, 1869).
