ARTICLE VIL EXCAVATION DE LA PAPILLE DU NERF OPTIQUE

La dépression centrale ou cupule du nerf optique, que l'on trouve en général îans toutes les papilles, peut prendre un développement et une extension exagérés. On aura alors une excavation de la papille. Il y a deux variétés cVexcavation, l'une physiologique, l'autre pathologique.

^ A. EXCAVATION PHYSIOLOGIQUE OU CONGÉNITALE. — Symptomatologle. —

:et état de la papille n'est qu'une simple anomalie qui ne peut avoir aucune

(1) Duchenne, De l'électrisalion localisée, 3^ édition. Paris, 1870.

nerf'optique.

influence sur la vision. La papille n'a pas sa coloration uniformément ros. dans toute son étendue, mais on y remarque un disque centrai I^S r dinan-ement assez large, occupant presque la n.oitii centrale du e tandis que sa mo.t.6 périphérique conserve la colora.ion rouge conl d ' autres papdles. La figure 266 représente exactement une papilfe exc vée thtil

En examinant attentivement, on s'aperçoit que les contours de la partie cen traie du nerf optique sont bien tranchés ; ils sont constitués par le bord aigu de 1 excavation centrale, dont le fond blanc se trouve sur un plan bien plus éloi4 que celui de la partiô périphérique. Lorsqu'on fait, en eiïel, déplacer légèrenK-m le réflecteur, et que l'on fixe tantôt le centre, tantôt la partie périphérique de I papille, on voit facilement que la partie blanche, excavée, subit un déplacement i plus grand que la partie périphérique.

FiG. 267. — Excavation physiologique de la papille.

Par suite de cette excavation, les vaisseaux de la papille subissent un déplace ment considérable; arrivés, en effet, jusqu'au bord escarpé, ils cheminent le longj^ de la cavité sans qu'on puisse les suivre. On ne les aperçoit ensuite que dans le fond de l'excavation. Il en résulte ce fait particulier, que les vaisseaux situés sur la partie blanche et ceux qui cheminent sur la partie périphérique de la papille semblent être interrompus et comme séparés les uns des autres, ce qui en réalité provient de ce qu'une partie de leur trajet est pour nous invisible.

La partie périphérique de la papille est rosée comme dans toutes les papilles physiologiques; elle occupe au moins la moitié de toute la papille, ce qui fait que le bord escarpé de l'excavation est très-éloigné du bord de la papille elle-même. C'est un des signes les plus importants de l'excavation physiologique, permettant d'établir le diagnostic différentiel entre celle-ci et l'excavation pathologique.

Quant au volume des artères et des veines de la papille, elles conservent partout ; mêmes dimensions, soit qu'on les examine au centre de l'excavation ou à sa ripliérie. Mais plus l'excavation est profonde, plus ils apparaissent pâles au fond l'excavation, comme on peut en juger par la figure 267. B. Excavation pathologique ou glaugomateuse. — Sous l'influence de pression intra-ocnlaire exagérée, la papille du nerf optique subit une dépression nérale; elle devient excavée dans toute son étendue. C'est l'excavation glaucoateuse.

Symptomatoiogic. — Signes ophthalmoscopiques. — Les signes qui la cactérisent diflèrent essentiellement de la forme précédente; ils peuvent se résu- 3r ainsi :

1. La papille tout entière est devenue blanche nacrée ; près de ses bords on erçoit une ombre blanc grisâtre.

FiG. 268. — Excavation physiologique de la papille,

2. Les doubles contours qui la limitent sont rapprochés l'un de l'autre, et sount ils se confondent totalement, surtout du côté temporal de la papille, comme I peut en juger par la figure 268.

3. On voit souvent autour de ia papille un cercle blanc à contours mal définis, qui est consécutif à une atrophie clioroïdienne, comme cela résulte des recherles de Schweigger.

k. En dedans du contour interne, la partie blanche de l'excavation est précédée une légère teinte grisâtre, qui n'est autre que l'ombre projetée par lès rebords lillants de l'excavation.

5. Les vaisseaux forment une sorte de crochet sur le bord de l'excavation, Hume dans la forme précédente; les veines sont très-engorgées et les artères ès-mmces. Arrivés vers le bord de l'excavation, ils s'arrêtent brusquement, et

NERF OPTIOUE,

la partie des vaisseaux qui se voit sur l'excavation ne semble pas commuimmo,. avec ceux de la réline. Là ils sont plus pales, plus voilés et moins distincts

6 Sur la partie centrale de l'arlèro, on voit souvent une pulsation spontanée rhythmique, qui est caractéristique du glaucome, comme Graefe l'avait démontré '

7. Il arrive bien souvent que les veines n'apparaissent point sur le nerf optique et qu'elles s'arrêtent toutes au bord de la papille. Tout au contraire, l'artère cen^ traie s'y voit toujours. Cela tient à ce que les veines (fig. 269) sont, d'après Donders, divisées en deux branches très-loin dans l'intérieur du nerf optique en a, pendant que la bifurcation de l'artère centrale se fait tout près de la surface en h. On comprend, dès lors, que le corps vitré, en s'engageant dans le trou optique, et refoulant sa surface, rejette les deux veines en ce, de sorte qu'elles ne voient point sur la papille. Au contraire l'artère, étant toute superficielle, n'e que rejetée sur un côté, se distingue toujours au milieu de l'excavation.

Fig. 269. — Excavation pathologique ou glaucomateuse (*).

8. Le fond de l'excavation est souvent occupé par la lame criblée, qui «Sr refoulée parla pression au delà du niveau postérieur de la sclérotique, comme;<' , cela a été démontré par Schweigger. D'après H. Millier, la profondeur de l'excavation peut atteindre de 3/4 à 1 millimètre, tandis que Mauthner dit que, selon^ ses propres recherches, elle peut atteindre des dimensions doubles. ^INl

9. A mesure que l'excavation se développe, les fibres nerveuses subissent unei( | coii>pression de plus en plus grande contre le bord aigu de l'excavation ; à um^^^ moment, elles sont réduiles, en cet endroit, à une couche tellement mince, que ii toute communication entre la rétine et le cerveau cesse; le nerf est presque coin- ploiement sectionné.

10. L'excavation glaucomateuse peut être accompagnée de staphylôme posté- ^ rieur, comme Graefe l'a démontré; mais le staphylôme, dans ces cas, n'est que i l'expression de la myopie ; il peut pourtant augmenter sous l'influence de la pression intra-oculaire, et ralentir par cela même la marche progressive de l'excava- , lion de la papille. C'est peut-être pour cette raison que l'excavation de la papille ; chez les myopes est ordinairement moins blanche et moins prononcée que dans : les cas ordinaires.

11. L'excavation du nerf optique peut se déclarer dans un œil atteint d'une)] rétinite pigmentaire, comme nous avons eu l'occasion de l'observer sur un ma- !

(*) a, veine centrala du nerf optiqne se bifurquant à une certaine distance de la surface de la papille ; A, l'if"''' cation de l'artère centrale A la surface de la papille excavée ; c, c, direction que prennent les veines centrale? po)ir arrÏTer sur la rétine.

ie de la clinique du docteur Desmarres père. La papille, dans ces cas, ne difféil des autres papilles excavées que par ses vaisseaux filiformes, qui formaient s crochets caractéristiques.

12. Dans certains cas particuliers, l'excavation de la papille se complique d'une opicxie plus ou moins étendue. La distension excessive des veines et leur rupre expliquent ces complications. Je les ai vues se produire deux fois; et, dans m comme dans l'autre cas, elles s'étaient produites dans une période irès-avane de glaucome chez des vieillards.

.Symptômes fonctionnels. — Dans l'excavation glaucomateuse, le trouble de la e est toujoui s en proportion du degré de compression que subit le nerf optique, lis il serait difficile de préciser les rapports qui existent entre l'excavation et cuité visuelle ; celte dernière dépend surtout du point où le nerf optique subit plus forie compression. En effet, chez certains individus, l'axe principal dans i[uel la compression se fait correspond, soit vers le bord supérieur, soit vers le rd inférieur de la papille ; par suite, les fibres qui se rendent à la macula sont

Kgtemps intactes, et les malades peuvent lire les caractères les plus fins. Chez utres, presque dès le début les fibres de la macula subissent la compression, et vision centrale se détruit.

Ce que nous venons de dire par rapport à la vision centrale se rapporte au rétré- Bsement du champ visuel. Le plus souvent il se perd en bas et en dedans; dans iutres cas, c'est en haut et en dehors que nous trouvons l'échancrure : ce phémène est dû à la localisation plus particulière de la pression intra-oculaire, soit r la partie supérieure, soit sur la partie inférieure et externe. J'ai. eu l'occasion d'examiner, en 1868, un malade opéré par le docteur de aefe cinq ans auparavant pour un glaucome de l'œil gauche. Déjà, à celte époque, iclques signes de glaucome commençaient à poindre dans l'autre œil. Ce n'est l'en 1868 que son champ visuel s'est rétréci jusqu'à une distance de U centiàtrcs du point de fixation, et pourtant il pouvait lire les caractères du n" 1 de chelle typographique. L'excavation était arrivée à son maximum d'évolution, mme on le verra sur une figure de mon Atlas ophthalmoscopique. La faculté chromatique est d'ordinaire intégralement con.servée pendant longmps dans l'excavation glaucomateuse.

Diagnostic différentiel. — Il n'est pas difficile de reconnaître Vexcavation ihologique de Vexcavation physiologique, cette dernière n'occupant habituelleent qu'une moitié centrale de la papille. Tout autour de l'excavation, il reste i large cercle rosé de la papille ayant un aspect physiologique. D'autre part, ixcavation physiologique n'est jamais très-profonde, et les vaisseaux ne sont point uiinués de volume sur la partie excavée. L'excavation pathologique occupe, comme >us avons vu, toute la surface de la papille.

fa pulsation spontanée n'existe pas souvent dans l'excavation glaucomateuse, ais elle peut toujours être facilement obtenue par une très-légère pression.

Si l'on ajoute à ces signes ophthalmoscopiques les symptômes fonctionnels et les ;ncs anatomiques du glaucome, l'erreur ne sera plus possible.

L'atrophie de la papille se déclarant dans un œil qui présente une excavation lysiologique peut simuler une excavation glaucomateuse. Nous aurons alors une

ime particulière d'atrophie excavée de la papille que l'on pourrait facilement

^ERF OPTIQUE.

confondre avec une excavation glaucomateusc. Mais l'absence du bord aigu de l'excavation, ainsi que celle de l'image de la lame criblée au fond, rendra le diagnostic plus facile, surtout si l'on ne peut produire la pulsation artérielle à r-,ide d'une pression légère sur le globe de l'œil.

Les vaisseaux forment, il est vrai, un coude au point où ils descendent dans rexcavalion, mais on peut les poursuivre le plus souvent dans tout leur trajet et sans qu'ils soient interrompus sur le bord ou qu'ils changent de volume dans !<■ fond de l'excavation.

Pronostic et traitement. — L'excavation pathologique de la papille n'élani qu'une des conséquences de la pression intra- oculaire exagérée, le pronostic elle traitement ne seront traités que dans le chapitre Glaucome.

Bibliographie. — V. Graefe, Vorlàuflge Notiz ûbcr das Weien des Glmcoma (Archm Ophthabn., Bd. I, Abth. 1, p. 373, 1854; et ibidem., Bd. III, Ablh. 2, p. 460). — H. Mi 1er, Anatomisches Befund bei Glaucome {Sitzungsber . d. Wûrzburger PInjs. Med. Gese schaft, 1856, Bd. VII, p. 26; et Archiv f. Ophfhalm., 1858, Bd. IV, Abth.' 2, p.* 18). - Forster, Bemerkungen ûber die Excavation der ijapilla optica {Archiv f. Ophthalm., Bd. III Abth. 2, p. 82). — Straelfield, Varions opldhalrnoscopic appearences of the vessèls of th oplic diskwhen excavated (Ophthalmic Hosp. Rep., 1860, t. X, p. 240). — Perrin O/j/dfu moscopie et optométrie, p. 268. '

ARTICLE VIIL

AMAUROSES SANS ALTÉRATIOiN DE LA PAPILLE DU INERF OPTIQUE.

En parlant des affections du nerf optique, nous avons suffisamment démontn que les mots amaurose et amblyopie ne sont que des symptômes qui accompa' gnent les affections des membranes internes de l'œil.

Mais il y a une classe d'affections oculaires dans lesquelles, malgré le Iroubleiéi très-prononcé de la vue ou la cécité complète, on ne trouve aucun désordre ni<^ dans le nerf optique, ni dans aucune autre partie de l'œil. 1-a lésion réside alonr^î dans les centres optiques, et, pour la désigner, nous devons nous servir des inotsui! amauroses ou amblyopie.

Nous distinguons plusieurs variétés de ces amauroses ; cérébrales, glycosu^iît riques, alcooliques, hystériques, séniles et simulées.

A. Amaurose cérébrale sans altération de la papille. — s^rmpioi* , matoiogie. — Ce n'est que par les symptômes fonctionnels que nous poiivonsi»' reconnaître la maladie, l'ophthalmoscope ne nous donnant que des signes négatifs-^

Les signes fonctionnels propres à ces affections sont de deux sortes : ou !)ier i la vue s'affaiblit progressivement, ou bien il y a une cécité complète et presqu» instantanée. Diverses circonstances peuvent alors faciliter le diagnostic de li maladie :

1'^ L'affaiblissement de la vue lent et progressif peut être un signe précursem ' d'une atrophie de la papille ; on constatera alors tous les signes fonctionnels d( cette dernière maladie, ainsi que la cécité pour les couleurs 7'ouge et verte ; L'absence de toute lésion dans l'œil peut durer pendant trois et même quatrf mois, c'est pourquoi on devra être très-circonspect pendant ce temps dans I' pronostic.

AMAUROSES SANS ALTÈRAION DE LA PAPILLIi. 561

2° L'amaurose peut survenir quelquefois subitement, et amener une perte omplèle de la vue dans l'espace de quelques jours ou même de quelques heures, ans que rophllialmoscope dénote les moindres désordres du côté du nerf optique, et état peut durer quelquefois plusieurs heures et se dissiper totalement, comme n peut en juger par les faits rapportés par le docteur Desmarres père (1) et par ici (2).

Dans d'autres cas, au contraire, la cécité devient définitive et présage une issue ilale pour la vie du malade. C'est ainsi que nous avons observé, dans le service u professeur Gosseliu, à la Tilié, un enfant qui perdait la vue sans aucune lésion ans le nerf optique; quatre mois après, la névrite optique se déclara, et, un an lus lard, l'enfant succomba consécutivement à une tumeur du cervelet. En 1869 j'étais appelé en consultation par le docteur N. Gueneau de Mussy uprès d'une malade qui était atteinte subitement d'une cécité, et sur laquelle 'ophihalmoscope ne dévoila aucune lésion : c'était pourtant un symptôme grave ui s'ajoutait à la paralysie de la langue; de la face, etc. ; la malade succomba peu e jours après la perte de la vue.

3" L'amblyopie peut être caractérisée plus particulièrement par une hémiopie alérale double ou monoculaire, sans que la papille présente des changements ans sa nutrition. Cet état est très-probablement dû, soit à une embolie des vaiseaux optiques moyens se rendant aux carps genouillés, soit à une apoplexie de jet organe. J'ai eu l'occasion d'observer plusieurs fois l'hémiopie sans lésion dans papille.

B. Amaurose glycosurique sans lésion dans la papille. — L'amblyopie vec hémiopie latérale ou avec un rétrécissement concentrique du champ visuel eut survenir dans le courant de la glycosurie. Graefe et Lecorché ont signalé es exemples remarquables de ce genre. Pour mon compte, j'ai donné des soins, lu mois d'avril 1870, à ma clinique, à un malade âgé de soixante ans, atteint l'une amblyopie tellement avancée, qu'il pouvait lire à peine les caractères " 50, distinguait les couleurs, mais avait son champ visuel rétréci concentriqueent jusqu'à 5 à 6 centimètres au pourtour du point de fixation. Les détails e cette observation ont été rapportés par le docteur Mohammed Off (3). L'altéialion dans ce cas est probablement située dans les centres optiques; mais, n'é-

nt pas de nature progressive, elle n'arrive pas jusqu'à la papille.

C. Amblyopie alcoolique. — Étioio;;ie. — Le delirium tremens est le plus uvent accompagné de troubles des sens, et en particulier de celui de la vue. Mais il y a des intoxications chroniques et à marche lente, dans lesquelles l'em-

oisonnement graduel, successif, s'opère sans secousses. Symptomatologic. — La vue s'affaiblit d'une manière assez brusque, et peut nsuite rester slationnaire pendant des mois entiers. Ces malades lisent à peine us caractères n° 6 ou 8 de l'échelle typographique, et ils ne peuvent reconnaître ■ figure d'une personne à huit ou dix pas, une espèce de brouillard blanc couvre lous les objets. Le soir, ils voient mieux cl peuvent facilement distinguer les objets, lans que pour cela ils puissent mieux lire. Ils sont nyclalopes. Le malade peut

(1) Desmarres, Traité des maladies des yeux, t. III, p. Zigg.

(2) Galezowski, Gaz. des hôpit., 1864, 35.

(3) Moliammed Oft', thèse de Paris, 1870.

GALEZOWSKI.

UJlt

vaquer à ses occupations, il est bien portant, et il n'y a que le sens de la visioij qui lui fait défaut.

Quelquefois on observe chez les alcooliques une foi me toute parliculière dyschroniatopsie caractérisée |)ar la persistance trop prolongée de chaciue impression colorée sur la rétine ; il en résidte une confusion des couleurs (|ui varie constamment. Bien souvent ils aperçoivent des éclairs devant leurs y<*ux, mais le symptôme le plus fréquent, c'est l'hallucination de la vue, et c'est un signe caractéristique de l'amblyopie alcoolique. Tantôt ils voient des insectes dans l'air ; tantôt ce sont des souris, des rats, des serpents qui se promènent sur le lit; souvent les objets qu'ils fixent leur paraissent défigurés, grossis ou rapelissés. Ces malades ne peuvent pas souvent reconnaître la monnaie d'or et d'argent, et c'est le plus sou- j vent ce phénomène morbide qui les pousse à aller consulter. *

A ces symptômes de l'amblyopie alcoolique, dont l'existence a été signalée par Desmarres père, Ogston et Mackenzie, et dont nous avons donné le premier la description détaillée, il faut ajouter ceux que le docteur Daguenet a décrits (1).

Certains malades, dit-il, en fixant un objet d'une certaine dimension, le voie changer de forme, devenir plus gros ou plus petit, paraître s'approcher ou s'éloigner; souvent il y a diplopie ou polyopie.

D. AMBLYOPiii: ou AMAUROSE HYSTÉRIQUE. — Les troubles des sens s'observent plus particulièrement dans l'hémiplégie hystérique. Dans la staiistique de Briquet (2), la plus complète que nous possédions sur ce sujet, sur 93 hémi|)Iégiques, 87 fois l'œil, soit du côté correspondant, soit du côté opposé, fut affecté.'

Mes propres recherches me permettent de conclure que les troubles visuels hystériques peuvent se présenter sous deux formes : araaurose complète ou amblyopie ?| plus ou moins prononcée. il"' Symptomatoiogie. — 1° Cécité complète des — Elle s'observe, soitjllM

à la suite de frayeur ou d'impression morale vive, soit après la suppression des «m règles. Ello (de [Marseille), Nélatoii et moi, nous avons observé des faits de ce genre. . *i

Un fait intéressant se présenta à notre observation sur une malade de l'Hôtel- Dieu, entrée dans la salle Saint-Bernard en 1866, pendant que le docteur Maurice Raynaud dirigeait provisoirement le service. C'était une jeune femme de vingt-cinq ans environ, qui, effrayée par la vue de sa sœur atteinte d'attaque de choléra, tomba évanouie. Revenue à elle, elle ne pouvait plus marcher, et était tws aveugle. La cécité complète a pu être constatée en effet par le docteur Raynaud ' dès qu'elle fut apportée à l'hôpital. L'examen ophthalinoscopique, fait en sa présence, nous démontra l'intégrité parfaite de la papille. '«!

Au bout de quelques jours, la vue commença à revenir, mais d'une moitié- i du champ visuel dans les deux yeux; c'était une hémiopie latérale homonymc'^'^ droite. Mais le champ visuel s'éclaircissait de jour en jour, jusqu à ce qu enOn ' il fût complètement dissipé, et la malade recouvra la vue.

2" Amblyopie monoculaire. — Ces faits sont plus communs, et c'est l'œil i gauche qui' esi pris de préférence. Tantôt les malades sont pris d'hémiplégie hystérique gauche, comme l'avait observe le docteur llélot(3); tantôt il n'y a

(1) Daguenet, Annules d'oculist., septembre 18G9.

(2) Briquet, Traité clinique et t/iérapeufii/ue de l'/iyslcric. Paris, J

(3) Hélot, Élude nur quelques cas d'hémiplégie hystérique. Paris,

¥t/i i L'ui* ftiiPinii.PS! ni s: ti. tn'.ttuntt'fj i.r nu^in:rifti.%^:* iuiic% 1870.