Rétinitc pigmentaire. ....... i pigmentaire congénitale

( Relmo-choroidite pigmentaire syphilitique. Embolie de l'artère centrale de la rétine et ai évrysmes. 5. Décollement de la rétine.

G. Tumeurs de la réline.

ARTICLE PREMIER

Les apoplexies de la réline se déclarent le plus souvent brusquemenl, cl son consécutives à la rupture des parois vasculaires.

Tantôt elles sont idiopalhiqucs et ne sont accompagnées d'aucune autre altération oculaire ; tantôt, au contraire, elles ne constituent qu'un épiphénomène d'une autre affection de la rétine et de la choroïde.

Idiopathiques ou sympathiques, les apoplexies de la rétine proviennent tantôt de la rupture d'une artère, tantôt de la déchirure d'une branche veineuse. Nous aurons, dans le premier cas, des apoplexies artérielles; dans le second, des apoplexies veineuses.

A. Apoplexies artérielles. — Cette variété d'hémorrhagie se rencontre très- rarement; elle peut dépendre de la rupture d'un anévrysme, ou bien elle est consécutive une dégénérescence athéromaleuse des parois des artères.

Les anévrysmes de la rétine sans ou avec rupture sont rares. Le docteur Sous en a observé un exemple.

Mais il est fréquent de rencontrer des apoplexies consécutives aux altérations

athéromateuses des artères rétiniennes, qui surviennent chez les hommes d'un certain âge, atteints le plus souvent d'altérations analogues des parois de l'aorte et des valvules du cœur. Sous l'influence de processus airophique propre à la vieillesse, et qui a été si bien étudiée par Charcot, il se développe, à un degré plus avancé, un travail de dégénération graisseuse. Les granulations s'accumulent dans la membrane interne des artères ; bientôt elles se communiquent aux couches voisines. La paroi interne se distend pendant que le feuillet externe résiste encore un certain temps.

La maladie des artères, arrivée à cette période, peut donner lieu, d'un jour à l'autre, à une rupture et à une hémorrhagie, soit que le malade reçoive un coup ou qu'il éprouve une chute, qu'il fasse un effort; soit enfin que cet accident arrive sans aucune cause plausible.

L'hémorrhagie cérébrale se rattache à une altération que Charcot et Bouchard ont décrite sous le nom d'artériosclérose diffuse owpériartérïte. Or, cette sclérose des parois vasculaires amène des anévrysmes miliaires qui sont suivis d'hémorrhagies. Les anévrysmes miliaires du cerveau se rencontrent surtout, d'après ces mêmes auteurs, dans les capillaires de deuxième et de troisième ordre.

Le docteur Liouville (i ) a démontré que cette lésion anévrysmale, que l'on croyait d'abord spécialement propre au cerveau, se rattachait à une altération du système artériel tout entier, et devait exister dans divers autres organes, particulièrement dans la rétine. Trois faits de ce genre sont connus jusqu'à présent, mais dans aucun de ces cas l'examen ophthalmoscopique n'a été fait pendant la vie. Des recherches ultérieures vont probablement démontrer que l'existence de cette cause est plus fréquente qu'on ne l'a cru jusqu'à présent.

Sjmptomatoioirie. — Signes ophthalmoscopiques. — Il arrive le plus souvent que l'hémorrhagie artérielle s'arrête rapidement sous l'influence de la pression exercée sur le vaisseau par le corps vitré dur et résistant. Un coagulum fibrineux bouche en entier le point déchiré de l'artère, mais l'extrémité périphérique de l'artère, avec toutes ses branches collatérales, peut rester complètement vide de sang; elle s'atrophie à la longue, et apparaît, à l'examen ophthalmoscopique, sous forme d'une arborisation blanchâtre.

Des faits de ce genre ne sont pas très-rares; mais il y a ceci de particulier, que, pendant que les taches hémorrhagiques existent, souvent les vaisseaux blancs ne sont pas encore visibles. Puis, au bout d'un certain temps seulement, l'artère atrophiée devient accentuée, comme on peut en juger par la figure 282. La malade, dont le fond de l'œil est représenté exactement par cette image, avait tout le champ visuel correspondant à l'altération rétinienne manifestemeut diminué.

Un fait non moins intéressant se présenta à mon observation sur un de nos confrères, le docteur J..., que nous avons examiné avec le docteur Peter. Ce confrère est âgé de soixante-cinq ans et il est atteint d'une maladie du cœur. Il avait toujours joui d'une bonne vue, lorsqu'un jour il s'est aperçu que la vue de l'œil gauche se troublait subitement, et que tous les objets lui paraissaient brisés ou courbés. A l'examen ophthalmoscopique, nous avons pu constater

(1) Henri Liouville, De la coexistence des anévrysmes miliaires du cerveau, ou des alté- > ntxom vasculaires analogues vascularisées, thèse de Paris, 1 870.

BÉTINE.

des taches hémorrhagiques nombreuses situées le long d'nne branche artérirlle passant au-dessus de la macula. Un an après, le malade revint nous voir; les taches hémorrhagiques étaient résorbées, mais à leur place on voyait un vaisseau ol)liléré, blanc. C'était la même artère rompue antérieurement qui paraissait vide ei blanchâtre; ces deux branches principales formaient un triangle, et l'examen du champ visuel uous démontra que dans la partie correspondante il était aboli.

FiG. 282. — Rupture de l'artère suivie d'oblitération d'une de ses branches (*).

Les apoplexies artérielles peuvent avoir des conséquences plus fâcheuses pour la vue, surtout si c'est une branche principale supérieure ou inférieure, qui se rompt sur la papille elle-même ou à son voisinage. Si le sang n'est point arrêté, et que les membranes limitante et hyaloïdienne sont déchirées, on voit bientôt le corps ■ vitré se remplir de nombreux coagulum fîbrineux ; la vue se trouble de plus en i plus ; elle se perd même complètement au moment ou un tiers ou la moitié de l'humeur hyaline est remplacée par le sang.

L'examen ophthalraoscopique présente, dans ce cas, tous les signes d'apoplexie générale du corps vitré ; le fond de l'œil est noir et ne peut point être éclairé.

Par suite de ces désordres, l'iris lui-même change de couleur et devient foiicc, la pupille reste dilatée, se contracte peu, mais n'est point adhérente à la capsule.

B. Apoplexies veineuses. — Les apoplexies veineuses de la rétine sont beaucoup plus fréquentes que les apoplexies artérielles ; elles varient selon leur forme, leur volume, le siège qu'elles occupent, ainsi que selon la cause générale qui les a produites.

Signes ophthalmoscopiques. — Les apoplexies veineuses peuvent être isolées et occuper un seul point de la rétine ou du nerf optique ; dans d'autres cas, elles i sont plus ou moins nombreuses, disséminées surtout dans l'hémisphère postérieur et au voisinage de la papille. Souvent même, elles sont très-petites, presque uii- i croscopiques, et constituent ce que FoUin (1) avait appelé sablé hémorrhagique.

(1) Follin, Leçons sur l'ophthalmoscope, p. 122.

(') A, tache rouge hémorrhogique ; B, artère oblitérée ; C, branche inférieure de l'artère centrale non oblitérée; D, veine centrale.

APOPLEXIES DE LA RÉTINE. 5o5

Des apoplexies albuminuriques présentent des formes très-variées, mais il y a quelques-unes de ces taches qui ne se rencontrent que dans la rétinite albuminulique : ce sont des apoplexies à forme striée, linéaire. La majeure partie de ces taches, en effet, est placée dans le trajet du vaisseau rompu; le sang épanché s'infiltre dans le tissu périvasculaire atteint de dégénérescence graisseuse, et prend la forme d*une tache ou strie rouge plus ou moins étendue. De pareilles formes d'héniorrhagie ne s'observent point dans d'autres affections.

Il arrive très-souvent que le sang, épanché hors des parois vasculaires, est arrêté par la gaîne lymphatique; c'est pourquoi le vaisseau paraît large, distendu, en forme de fusée et à contours bien limités. Cette forme d'hémorrhagie est propre à la rétinite albuminurique.

Le sang épanché se trouve ordinairement concentré dans la couche des fibres optiques, et là il prend souvent la forme striée en se répandant dans la direction (les fibres nerveuses. Mais ces mêmes épanchements peuvent occuper la couche ganglionnaire, comme cela est arrivé dans un cas observé par Heymann (1) ; dans ce dernier cas, les taches hémorrhagiques se présentent à l'ophllialmoscope comme des taches rouges arrondies de différentes grandeurs.

Des épanchements abondants se portent de préférence vers les couches externes de la rétine, et ils ont une tendance marquée à se porter plutôt vers la choroïde que vers le corps vitré. De Graefe et Schweigger expliquent ce phénomène par la résistance plus grande de la membrane limitante interne, ainsi que de la couche fibreuse de la rétine; au contraire, les éléments qui se trouvent à la surface j externe de cette membrane sont moins consistants et se déchirent plus facilement.

Les taches hémorrhagiques sont souvent accompagnées d'une infiltration séreuse plus ou moins étendue dans les parties voisines de la rétine; cette infiltration rend la rétine trouble, blanchâtre, surtout au voisinage de la papille. Ce fait, pourtant, n'est pas constant, mais il arrive bien souvent de trouver à côté d'hémorrhagies, des taches blanches, exsudatives, qui sont probablement dues anx coagulnms 1 fibrineux.

Les hémorrhagies rétiniennes ne sont que très-rarement accompagnées des flocons du corps vitré; cela se rencontre surtout chez les personnes qui ont l'humeur hyaloïde ramollie, ou chez lesquelles l'épanchement était occasionné par un coup violent reçu sur l'œil.

C. Apoplexies de la macula. — Habituellement les épanchements sanguins qui occupent la région de la macula, proviennent d'un vaisseau capillaire quelconque rompu au voisinage de cette région. Il se passe alors des phénomènes trèsvariés selon la quantité de sang épanché et les couches de la rétine qu'il va atteindre. Il arrive bien souvent que le sang épanché s'étale entre la membraiw. hyaloïdienne et la limitante interne ; là il se creuse une sorte de loge, et recouvre en entier la fosse centrale de la rétine. Avec les mouvements de l'œil, on /oit, dans ces cas, la tache rouge ou blanc rosé se déplacer légèrement, ce qui prouve d'une manière irréfutable que le sang se trouve au devant de la rétine.

Les épanchements de sang de la macula sont quelquefois très-petits, et n'occu-

(1) Heymann, Archiv f. Ophthalmologie von Graefe, Bd. VIII, Abth. 1, p. 183.

5^^^ UÉTlNli.

peut qu'un point très-limité de la fosse centrale. L'examen ophthalmosconique est dans ces cas, bien souvent difficile, et Ion y constate à peine une petite rougeur' Il n y a que I examen des signes fonctionnels qui permet d'établir alors un dia gnoslic certain.

C'est dans des liémorrhagies de la macula qu'on voit souvent toute la partie qui entoure le point primitivement atteint recouverte d'uue sorte d'infiitraiion séreuse s'étendant jusqu'à la papille. L'existence de cette infiltration séreuse, dans le cas d'une perte de la vision centrale survenant brusquement, doit nous faire penser à l'existence de l'épanchement sanguin Le fait rapporté par Boves (1) peut en servir d'exemple. On trouvera un fait analogue reproduit dans notre Atlas ophthalmoscopique.

Signes fonctionnels d' hémorrhagies rétiniennes en génét^al. — 1° Les apoplexies se déclarent ordinairement d'une manière subite, et le trouble de la vue apparaît instantanément. Il n'y a que les apoplexies albuminuriques qui fassent exception à cette règle; elles envahissent successivement les différentes parties de la rétine sans que le malade s'en aperçoive.

2° L'acuité de la vision centrale est abolie lorsqu'une apoplexie occupe la macula ou les parties voisines de cette région. Les apoplexies des autres régions ne troublent la vue que partiellement.

3° L'œil voit tous les objets colorés en rouge, en bleu ou en vert. Quelquefois cette coloration change à différentes périodes de la maladie. Pour certains malades, la flamme d'un foyer lumineux quelconque, d'une lampe ou d'un bec de gaz, paraît d'un rouge très-vif, ardent. Quelques-uns de mes malades voyaient tous les objets colorés en rouge, puis en vert ; d'autres en rouge ou en violet; une de mes malades se plaignait de voir tout en jaune.

l\° La perversion de la faculté chromatique de l'œil n'est pas toujours très-prononcée dans les apoplexies rétiniennes; mais lorsque ce phénomène existe, il indique une altération des couches plus profondes de la rétine, et notamment de la couche des bâtonnets et des cônes.

Le phénomène de la dyschromatopsie se rencontre bien plus rarement dans les apoplexies de la rétine, qui sont provoquées par un effort, une chute, un coup, ou même quand elles sont la conséquence des maladies du cœur.

Dans un cas d'apoplexie occupant la macula et formant une tache rouge quaire fois plus grande que la papille, une de mes malades distinguait les couleurs en tournant son regard un peu sur le côté ; en face et en regardant fixement une feuille de papier blanc, elle y apercevait une tache grisâtre ronde, qui, par moments, lui semblait jaunâtre ou verdatre.

Mais il n'est pas rare de trouver des malades chez lesquels la vue est très-peu troublée ou même complètement intacte, malgré des hémorrhagies disséminées sur les différentes parties de la rétine. Cela s'observe surtout dans les hémorrhagies veineuses, relativement peu éiendues, qui sont éloignées de la macula. Tout au contraire une hémorrhagie de petit volume se déclarant dans la macula est suivie d'une cécité presque instantanée. Dans ces derniers cas, le champ visuel n'est pas altéré, mais le malade accuse un scotome central plus ou moins étendu.

(1) Boves, thèse de Paris, 1862.

Dans des liémorrhagies de la macula de petite dimension, les malades accusent . s troubles visuels propres à toutes les affections de la macula. Tous les objets iir paraissent brises, cassés, les contours bosselés, les lignes en zigzag.

Les hémorrhagies artérielles amènent habituellement des troubles bien plus larqués que les hémorrhagies veineuses, et leur issue est beaucoup plus fatale; le entraîne souvent une perle définitive d'une partie du champ visuel.

Diagnostic diflférciKici. — Les épanchemeuts sanguins de la rétine peuvent l e confondus avec les flocons sanguins du corps vitré, principalement quand ils ■ trouvent tout près de la macula.

Se trouvant, en effet, dans le corps vitré, mais tout près de la rétine, ils mas- □ent ordinairement un vaisseau quelconque de la rétine, et simulent l'apoplexie

tinienne. Une tache hémorrhagique située dans la rétine restera au contraire ïe pendant les mouvements de l'œil; au contraire, elle sera mobile dès qu'elle se ouve dans le corps vitré.

Les apoplexies de la choroïde sont beaucoup plus rares que celles de la rétine ; les se rencontrent le plus souvent vers Vora serrata; là elles suivent la direction u grand diamètre de l'œil. Les apoplexies choroïdiennes accompagnent le plus )iivent les atrophies choroïdiennes, les irido-choroïdites et plusieurs autres affecons de la membrane vasculaire.

Étioiog^e. — Les causes d'hémorrhagies rétiniennes sont le plus souvent géîrales, constitutionnelles. L'examen des urines, en effet, nous indiquera souvent

présence de l'albumine ou du sucre dans les urines. La syphilis prédispose issi aux hémorrhagies de la membrane nerveuse. Cet accident peut avoir lieu !)us l'influence des maladies du cœur, de la suppression ou de l'irrégularité des i^gles, à la suite d'efforts faits pour soulever des fardeaux ou d'une violence extéeure. Dans ces derniers cas, les hémorrhagies sont monoculaires.

Des maladies générales de l'organisme, telles que l'albuminurie, l'hémophilie, anémie grave, etc., amènent le plus souvent des apoplexies dans les deux rétines, n malade du professeur Trousseau atteint d'hémophilie présentait des hémorrhales multiples dans les deux yeux, comme nous l'avons pu constater avec le doc- ■iir Dumontpallicr. Un fait analogue se présenta à notre observation dans le ■rvice du professeur Tardieu et dont le docteur Rue a publié les détails (1).

Les maladies du cœur prédisposent très-fréquemment aux apoplexies de la !tine, comme il m'a été permis de constater sur un grand nombre de malades de Hôtel-Dieu, que nous avons examii>és avec le docteur N. Gueneau de Mussy. Ces ■inorrhagies sont le plus souvent monoculaires, comme cela résulte d'un fait rap- )rlé par le professeur Dolbeau (2) ; mais il arrive quelquefois qu'un œil est pris

liémorrhagies rétiniennes, et au bout de quelque temps l'autre œil se perd par me d'une embolie de l'artère centrale. On trouvera des faits de ce genre dans notre •avail lu à la Société d'émulation en 1869 (3).

Un malade que nous avons vu avec le docteur N. Gueneau de Mussy, à l'École ormale, a eu une périnévrite optique, avec des épanchements de sang dans la

(1) Rue, Union médicale, 1870, 48, p. 680.

^fl p"* 17)"' ^P'^P^^'^''' maladie du cœur {Clinique chirurgicale,

(3) Galezowski, Union méd,, 1869.

rétine, consécutivement à une fièvre intermittente, dont il fut guéri rapidement à par le sulfate de quinine. I

Marche et pi-onosttc. — Les apoplexics de la rétine ont une évolution trèsvariée, selon qu'elles dépendent d'une cause générale ou locale, ou qu'elles sont ; plus ou moins étendues. J'ai vu, avec le docteur Guéneau de Mussy^ les héinorrhagies rétiniennes se résorber complètement au bout de six semaines après l'usage méthodique de sulfate de quinine. Les hémorrhagies veineuses sont en général moins graves et se résorbent plus facilement; tout au contraire celles qui proviennent de rupture des artères sont très-longues à disparaître et laissent après elles une atrophie partielle de la rétine.

Mais, au point de vue du pronostic de la maladie, ce n'est pas autant à l'étendue ni au nombre d'épanchements qu'on doit faire attention, qu'à la place qu'ils occupent et au degré de profondeur qu'ils atteignent dans la membrane nerveuse.

« L'épanchement est plus dangereux dans la région de la macula, dit Desmarres père (1); là un petit épanchement peut abolir à jamais la vision, tandis qu'ailleurs une collection de sang très-large ne l'affaiblit même pas. »

Une tache apoplectique de la rétine se résorbe facilement, sans laisser de traces, surtout lorsque le sang épanché est resté concentré dans les couches internes, cel- Ide lulo-vasculaires ou fibreuses. Mais les épanchemenls de la macula présentent plus de gravité que les autres hémorrhagies, parce que les couches vasculaires et j | fibreuses n'existent presque pas dans cette région, et toute apoplexie doit porter atteinte aux éléments essentiels de la vision, en altérant les cônes et les cellules, ce qui compromet à jamais la vision centrale.

Mais cette règle n'est pas sans exception, et nous avons rencontré nombre de i « malades chez lesquels nous avons pu obtenir la guérison complète des apoplexies Hi plus ou moins étendues de la macula. .«

Les apoplexies de la rétine laissent des prédispositions à des récidives, et l'on doit I i prendre des précautions nécessaires pour les prévenir si cela est possible.

Traitement. — Dans le traitement d'hémorrhagies rétiniennes, on doit s'in- .pj spirer surtout des indications que fournit l'état général des malades. Sans parler \\ des causes syphilitiques, albuminuriques, glycosuriques, etc. , où les moyens géné- i'tj raux seuls seront mis en usage, nous disons que, dans les hémorrhagies provo- h quées par la suppression des règles, ou d'hémorrhoïdes, on cherchera à attirer le \% sang vers l'anus ou les parties génitales en y appliquant des sangsues. \k

Des pnrgatifs légèrement salins, tels que l'eau de Pulna ou Fredrichshaller \k Bitterwasser, seront employés avec avantage. Dans les cas d'une cause paludéenne, Na de fortes doses de sulfate de quinine amèneront promptement la guérison. i

On pourra quelquefois obtenir une résolution plus facile par l'instillation alter- «i^, native des collyres d'atropine et d'ésérine dans l'œil malade. | }i

Quant au traitement local, consistant surtout en applications des sangsues à la rj tempe, de vésicaioires volants, et l'usage de bandeau compressif, etc., tous ces ro moyens restent le plus souvent sans eflicacilé.

Bibliographie. — Turck, Ein Fall von Haemorrhagie der Netzhaut beider Augcn {Zeitschr. der Gesellsch. der Wien. Aerzte, Jahrg., IX, H. 3, 1853). — Bader, Apoplexy oj

(4) Desmarres, Traité des maladies des yeux, t. III, p. 469.

RÉTINITE IDIOPATHIQDli. 587

■koroïd and retina {Ophthalm. Hospital Reports, 1859, n" 5, p. 267). - Dixon, Apoplexie Zckiquede deux rétines (Med. Times and Gaz G et 23 juin 1860). '^^^^^^^'^X ' SHzhaut-Haemorrhagien, Section Microscopie {Archtv f. Ophthalm., Bd. VIII, Abth.^ 2, , 173 1861). — Galezowski, Apoplexie de la rétine et du nerf optique {Gaz. des hop., 861 n° 68); Recherches ophthalmoscopiques sur les maladies de la rétine et du nerf mtique Paris 'l863 p 13 • et sur les altérations de la rétine dans les maladies du cœur. Union 'médicale, 1869)*. — Bovès, thèse de Paris, 1862.— Hulke, Cas d'hémorrhagies intrairulaires (Med. limes and Gaz., 4 octobre 1862). — Danthon, Essai sur les hùmorrhagws ntra-oculaires, thèse de Paris, 186/i, p. 36. - Dolbeau, Apoplexie de la rétine suite de naladie du cœur {Clinique chirurgicale, 1867, p. 17). - Rue, Purpura hemorrhagica ivec hémorrhagie rétinienne, observation et autopsie {Union méd., 1870, n» 48, p. 680).

ARTICLE II