TUMEURS DE LA RÉTINE

eulevient immobile. A ce moment, 'AVon examine allentivcment le fond de l'œil, on aperçoit un reflet particulier, grisâtre ou jaune blanchalre, situé très-profondément derrière le cristallin. L'œil, en effet, est chatoyant, rénécliit fortement la lumière, et pourrait faire croire h la présence des collections purulentes dans le corps vitré.

A mesure que la tumeur prend le développement, elle tend à se rapprocher en avant et rejiousse le corps vitré et le crislallin vers la cornée. L'augmentation de la tumeur ne peut pas se faire longtemps sans amener une augmentation du contenu de l'œil, qui presse sur les nerfs ciliaires et les paralyse. Il y a alors tous les signes propres aux affections glaucomateuses, tels que dureté de l'œil, engorgement des vaisseaux sous-conjonctivaux, dilatation et immobilité de la pupille. Avec le développement de la maladie, la vue se trouble de plus en plus et se perd lolalement.

Signes ophthalmoscopiques. — On a rarement l'occasion d'examiner les tumeurs rétiniennes à leur début; c'est pourquoi les signes ophthalmoscopiques ne sont encore qu'incomplètement étudiés. Nous avons eu l'occasion d'observer un tas très-intéressant de cette maladie dès le début, et voici les signes ophthalmoscopiques qu'il nous a été possible de constater.

Cette alfection débuta par des taches disséminées, sur une malade du docteur Vigla, dontj'ai eu l'occasion d'observer l'œil pendautlaviect de vérifier le diagnostic après la mort. En examinant l'œil gauche de celte malade avec l'ophihalmoscope, < n présence des docteurs Vigla et Dolbeau, nous avons pu constater l'existence des lâches arrondies, bien circonscrites, et ayant une couleur rosée mate, légèrement ond)rée vers ses bords. Elles se Irouvaieni situées sur le trajet des artères, dont le ( alibre était tellement développé, qu'elles avaient un volume quatre fois plus gros (|ue les plus grosses veines de la rétine. Le développen»ent aussi considérable des artères, la forme circonscrite des taches rouges grisfitres, de même que la couleur elle-même, ne permettaient point de les confondre avec des apoplexies. On pourra juger de cette différence par une figure reproduite dans notre atlas, d'après nature.

Le reste de la réline ne paraît pas, pendant un certain temps^ sensiblement aflecté, il n'y a que la papille qui se trouve infiltrée. D'après Graefe, il y a quelquelois de l'infiliralion séreuse dans toute la rétine. Dans un cas de gliomc malin de la rétine, rapporté par Szokalski (1), le docteur Jodko, de Varsovie, a pu distinguer au début de la maladie deux élevures blanchâtres situées de chaque côté de la papille.

A mesure que ces petites tumeurs augmentent, elles s'avancent dans le corps \itré, envahissent en même temps toutes les couches de la réline, s'approchent (le la choroïde, et y provoquent une sorle d'inoculation et un développement des petits nodules analogues.

A ce moment, le fond de l'œil tend à changer d'aspect et de couleur et refiète nue temte uniforme blanc-jaunalre ou grisâtre, qu'on peut même apercevoir h VœW nu, derrière la pupille.

. (1) Szokalski, Gliome malin é: la rétine {Anmles iCoeuliitiquc, 18()7, t. LVIF, p. 182).

636 MÉTINE.

Il arrive bien souvent que la rélinc se délaclie à ce moment sur une éleiuiue plus ou moins grande, comme cela avait été observé dans quelques faits rapportés par le docteur llirschberg, mais ce fait n'est point constant.

A mesure que la tumeur augmente, elle tend de plus en plus à refouler le corps vitré en avant; bientôt l'augmentation du conlcnu de l'œil amène une distension de sa coque et l'augmentation de la tension inlra-oculaire.On voit alors l'œil devenir dur, la pupille se dilater et rester immobile ; la cbambre antérieure diminuer d'étendue, les vaisseaux sous-conjonclivaux devenir tortueux et gorgés de sang. Si l'on ajoute à ces symptômes l'insensibilité de la cornée et les douleurs, on trouvera tous les signes d'un glaucome secondaire.

Les tumeurs cancéreuses de la rétine tendent à envahir successivement tous les tissus qu'elles rencontrent; en arrière, elles se propagent le long du nerf et peuvent atteindre le cliiasma et le cerveau. En se portant en avant dans l'œil, elles peuvent perforer la partie antérieure de la sclérotique et se porter ensuite au dehors.

Avec la perforation, on voit habituellement apparaître une sorte de suppuration, et souvent même des hémorrhagies spontanées. L'œil augmente de volume; par places, il devient bosselé et se couvre d'une sorte de tumeur noire staphylomateusc; on remarque une gêne dans ses mouvements par suite de la saillie que fait la tu»! mcur, soit sur le côté, soit en arrière de l'œil.

Diagnostic difrércntici. — 1. Au début^ lorsque les tuuieurs rétinienn forment des nodules blanchâtres, on pourrait les confondre, soit avec des exsu dations, soit avec des taches hémorrhagiques. Mais les contours tranchés et bien circonscrits, de même que le développement extrême des artères, ne laisseront pas de doute sur la nature du mal.

2. Un large décollement peut simuler une tumeur de la réline, d'autant plus facilement que ces deux afiections peuvent exister simultanément ; mais l'existence d'une tumeur avec décollement est accompagnée d'une dureté très-grande de l'œil et d'élancements très-violents, ce qu'on n'observe pas dans un simple décollement.

3. ' Une irido-choroïdite traumatique ou phlegmoneuse spontanée peut donner lieu à l'apparition du pus dans le fond de l'œil, simulant une tumeur inlra-oculaire. On ne peut reconnaître l'affection inflammatoire que par la diminution de la densité du globe de l'œil, comme dit Desmarres père. Ce signe n'est pourtant pas absolu, et l'on peut voir des gliomes être suivis, au bout de quelque temps, d'atrophie de l'œil. Dans ce cas, on établira le diagnostic par l'ensemble des signes, ainsi qu'en prenant en considération les indications éliologiques.

Anatoniic i>n<hoio;;iqnc. — Lcs gliomes et gliosarcomes se rapprochent complètement de tumeurs analogues situées dans le cerveau. Le gliome est caractérisé, d'après Virchow, par une hypertrophie du tissu cellulaire affectant la forme d'une tumeur et occupant primitivement les couches externes de la rétine. Le gliosarcome ne diiïère de la précédente forme que par le volume des cellules morbides. Ainsi, dans le gliome, les cellules morbides et leurs noyaux ne doivent pas dépasser les dimensions des éléments normaux de la couche granuleuse; tout au contraire, les cellules du gliosarcome sont plus volumineuses, fusiformes, leurs noyaux fortement développés et quekpiefois multiples. L'une et l'autre de ces liimeurs se ramollissent et se vascularisent avec le temps. l'iusieui s branches artérielles qui aboutissent aux tumeurs sont développées outre mesure, et souvent il

TUMEURS DE LA lŒTlNE. ^'^'^

f a une dilalalion aiiévrysmalc, comme cela a été remarqué dans un cas par Hirsch- )erg et dans un autre cas jiar moi. Dans mon observation, la tumeur analogue (xistaii dans le cerveau et dans les pédoncules cérébelleux. Dans un cas rapporté )ar ftlélaxas, la tumeur était constituée en grande partie par des myélocytes.

Étioiogic. — I.es gliomes de la rétine s'observent le plus souvent chez les trèseunes enfants, entre deux ans et dix ans. Lerche et Siebel les ont vus se produire hez quatre et même une fois chez sept enfants de la môme famille, ce qui indi- [uerait une prédisposition héréditaire ; quelquefois même ils envahissent les deux leux à la fois. Les gliosarcomes peuvent se montrer chez les adultes tout aussi réquemment que chez les enfants.

Durée et pronostic. — Le pronostic cst cxcessivcment grave^ en raison de la îndance à la propagation de la maladie, non-seulement à l'œil tout entier, mais iussiau cerveau. La durée de l'affection est de deux h trois ans; elle récidive trèsbuvent après l'opération, et, selon Holmes etCosle, la durée de la vie après l'opéation a été en moyenne de treize mois et demi.

Traitement. — Nous ne possédons aucun moyen capable d'arrêter le |irogrès e la maladie; l'extirpation totale du globe est la seule méihode rationnelle à lauelle on doit avoir recours.

Ici deux méthodes oj ératoires peuvent être mises en pratique : ou l'énucléation u globe de l'œil par la méthode de Bonnet (de Lyon) et sans que la capsule culo-palpébrale soit entamée, ou l'extirpation de l'œil avec les muscles, le tissu sllulaire de l'orbite, etc.

! A. Énudéation de V œil par la méthode de Bonnet (de Lyon). — Ce chirurgien ! été le premier qui a indiqué en I8Z1I, de la manière la plus expHcite, comment faut procéder pour enlever l'œil sans qu'aucun vaisseau soit intéressé et sans (u'on pénètre dans les graisses de l'orbite (1).

i Instruments. — Pour pratiquer l'énucléation de l'œil d'après la méthode de ionnet (de Lyon) on doit se munir des instruments suivants : un blépharostat ig. 300) solide, ou deux élévateurs pleins pour écarter les paupières; une pince à xer (fig. 301) ; un crochet mousse à strabisme (lig. 302); une paire de ciseaux ourbes sur le plat, de grandeur moyenne et à pointe émoussée (lig. 303) ; quelques petites éponges, de la charpie, une bande, etc.

1 Manuel opératoire. — Le malade étant couché sur un lit et anesthésié au loyen du chloroforme, on saisit de la main gauche un repli de la conjonctive tout rès de la cornée et à son bord interne, puis avec les ciseaux on coupe la conjoncvc d'abord dans la région de l'insertion du muscle droit interne^ puis on pro- )nge cette incision circulairement tout autour de la cornée. La conjonctive une )is détachée, on introduit le crochet à strabisme dans le fond de la plaie cl au- • ssous du muscle droit interne, que l'on coupe comme dans l'opération du straisine. Ce mcMiie crochet est ensuite engagé sous les deux autres nmscles, le I oit inférieur et supérieur, qui sont aussi coupés à leur tour. On laisse le muscle roit externe non coupé jusqu'à la fin de l'opération, et l'on glisse immédiatement ■s ciseaux courbes et fermés dans la direciion du muscle droit interne. On décolle arlout la capsule et l'on arrive rapidement au nerf optique, qu'on coupe avec les

J) lionnct; Traité des .■iedions tendineuses et muscuhiires. Lyon, 1841, p. 322.

Ciseaux. Co nionicnl de I opération aci.evé. il „e reste plus qi.'à luxer l'œil .vp. doux do.gts do la mai., gauche portés derrière le globe, el l'ou achève la sectio. do muscles obhques el du droit externe au .no.nent où l'œil se trouve attiré ho s d

FiG. 300.

l'iG. 301.

Fie. 302.

FiG. 303.

Frc. 300 à 303. — Inslrumenls pour rénucléalion de l'œil (*).

Celte opération achevôe, il n'y a ordinairement que trés-peu de sang, qui es arrêté facilement i)arun jet d'eau fraîche versé pendant quelques minutes dans lej fond de l'orbilc. Le pansement est très-simple; on rapproche les bords des pau^ piores el on les recouvre avec une petite compresse et un peu de charpie, que l'on lixe avec une bande de toile.

Quelques chirurgiens préfèrent arrêter l'hémorrhagie au nioyen des boulottes de charpie introduites pour vingt-quatre ou quarante-huit heures dans le fond de la plaie. Je suis complètement opposé à cette manière de faire, parce que la char|)ie ne peut, dans ce cas, que prolonger la suppuration d'une plaie qui, autrement, se cicatrise toute seule et sans aucun accident au bout de cinq à huit jours.

Les résultais de cette opération sont on ne peut plus satisfaisants. Je l'ai pratiquée plus de cinquante fois, et je n'ai pas eu le nïoindre accident à déplorer; la

(') FiG. ^00. lîli'pluunsliil. — Kir, 301. l'iiM'f 11 lixcr. ~ Fie. 302. C.impIhM mons'i- h' str«l>isin.\ —

Fiu. .303. Cinoniix co'ii'bos.