I TUMEURS DE LA RÉTINE

ipsiile n'étaiU pas ouverte, la cavité orbitaire avec toute la masse de tissu celiulo- .lisscux reste intacte et à l'abri de toute inflammation. Cette circonstance rend jj)ération elle-même exempte de tout danger. Un autre avantage non moins imirtant, c'est que les muscles, n'étant pas enlevés, se rétractent avec la capsule de énon, et forment au fond de l'orbite une sorte de petit moignon qui exécute les louvements dans tous les sens, et peut par conséquent imprimer une partie de ■s mouvements à l'œil artificiel.

B. Extirpation dé Vœil avec les capsules et les muscles. — Lorsque la dégél'rescence cancéreuse se sera portée de la cavité oculaire aux muscles de l'œil, IX nerfs et au tissu cellulaire de l'orbite, et que la sclérotique elle-même sera désiganiséc, on devra avoir recours à l'exlirpalion de l'œil en masse. L'opérateur commence par écarter les paupières avec les élévateurs, puis, à aide d'une aiguille courbe armée d'un fil ciré, il traverse le globe oculaire d'un iigle à l'autre, saisit les deux bouts des fils de la main gauche, ct peut, de cette içon, tenir l'œil fixe ou lui donner tous les mouvements voulus. Après avoir j^paré le globe de l'œil de la paupière supérieure et disséqué les parties saines,

prolonge son incision en dedans, en bas et en dehors. ./ Dans cette opération, on doit chercher autant que cela est possible à conserver ni conjonctive partout où elle est saine. Ce moment de l'opération terminé, on plonge ?li bistouri plus profondément en longeant l'une ou l'autre paroi de l'orbite, et l'on 'pare soigneusement toutes les attaches celluleuses qui unissent les muscles et ux parties de l'œil aux parois de l'orbite. A mesure que la dissection des parties rofondes est faite, l'œil est attiré en avant, et l'on s'aperçoit qu'il ne tient qu'au )iid de l'orbite par le nerf optique et les muscles droits. 11 suffît alors de porter u fond de l'orbite la pointe des ciseaux courbes pour qu'on achève, |)ar un ou l( ux coups secs des ciseaux, l'extirpation de l'œil et de tous les tissus qui y sont tlacliés.

' Quelques chirurgiens préfèrent pratiquer cette opération tout entière au moyen il'un bistouri, ce qui est préférable, de l'avis du docteur Léon Labbé, en ce sens lue par ce moyen on peut éviter la blessure des gros vaisseaux.

Cette opération est suivie habituellement d'une hémorrhagie abondante provelant de l'artère opluhalmique ou de l'une de ses branches, mais on l'arrête faci- '.ement en enfonçant le doigt indicateur au fond de l'orbite pour y exercer une |;ompression méthodique pendant quelques minutes, comme cela est recommandé har Uesmarres père. Dès que l'écoulement de sang est arrêté, on explore la cavité brbitaire avec ce même doigt dans tous les sens, et les moindres parties dures dé- |;ouverles par celte investigation sont immédiatement excisées.

« Lorsque le cancer a débuté par le périoste ou le tissu osseux, il faut, dit le professeur Nélaton, avec la rugine enlever les parties suspectes; le cautère actuel ou poicniiel ne peut être mis en usage que vers la base de l'orbite ou à peu de dislance de celle base, à cause du voisinage du cerveau. L'emploi de l'un ou de l'autre de ces moyens est conlre-indiqué dans les cas où la maladie a pour siège, soit la paroi supérieure, soit la base de l'orbite. »

Lorsque le globe de l'œil est fortement dégénéré et augmenté de volume, et que tous les tissus environnants remplissant l'orbite, tels que glande lacrymale, uiuscles de l'œil, etc., ont subi une dégénérescence, l'extirpation pourrait quelquefois

préscMiler des (lilïicukés sérieuses. On serait autorisé, duns ce cas, à coiiuiieucer par fendre la commissure externe à l'aide d'une incision partant de l'angle externe de l'œil vers la [enipe. On mettrait ensuite l'œil et les parties dégénérées complètement à nu, ce qui facilitera d'une manière notable l'extirpation. Le docteur Normand-Dufié a extirpé dernièrement un cancer de l'œil, en eidevant en même temps les deux paupières dégénérées; il en est résulté une oblitération complète de la fente palpébralc sans trop de dilformité.

^ Avant de faire le pansement de la |)laie, on devra laisser pendant quelque temps l'orbite à l'action de l'aii-, ou verser de l'eau fraîche, ce qui suffira ordinairement à arrêter l'iiémorrhagie. La compression faite avec le doigt au fond de l'orbite, et en dernier lieu le tamponnement avec de la charpie, le perclilorure de fer et le fer rouge, seront autant de moyens qui pourront être employés dans les hémorrhagies persistantes.

Bibliographie. — Lebert, Traité pratique des maladies cancéreuses. Paris, 1851, p. 840. — Sichel, Iconographie, p. 582. — Mélaxas, De l'exploration de la rétine et des altération de cette memijrane visibles à rophtlialmoscope, thèse de Paris, 1861. — Galezowski. Sur les tumeurs intra-oculaires {Gazette des hôp., 1866, p. 27/i), et Atlas ophilialmoscopirjuc. Paris, 1871. — Coste, Etude clinique sur le cancer de l'œil. Paris, 1866. — Vircliow, Pntholucjie des tumeurs, t. 11, p. 148 et 164. — Uirscliberg, Anatomische Vntersuchungen ùivr Glioma retinae {Archiv f. Ophthahn., Bd. XIV, Ablli. 2, p. 30j. — Graefe, Zusatze iiUr intra-ocularc Tumoren {itjid., p. 103). — SKolcalsivi, Gliome malin de la rétine {Annales d'oculist., 1867, t. LVll, p. 182). — Lebrun, Trois cas de tumeurs malignes intra-oculaim {Ann. d'oculist,^ 1868, novemb. et décemb., p. 197).

ARTICLE Xin.

A. GOLOtiOiVl DE LA RÉTINE. — L'absence partielle de la réline s'observe généralement avec le même défaut dans la partie correspondante de la choroïde, et cet état particulier porte le nom de coloboma de la rétine et de la choroïde.

Lorsqu'on examine l'œil atteint de coloboiiia choroïdion, on trouve que la réline passé au-dessus de toute celte ectasie sous forme d'une pellicule transparente, et ne possède dans cet endroit, d'après Arlt (1), aucun élément propre à la visioii.

Sympioiuatoiogic. — Sifjnes ophtlicilmoscopiques . — On remai'que sur le fond rouge de l'œil une large tache blanche qui s'étend depuis la partie la plus périphérique jusqu'à la papille; quelquefois même elle entoure cette dernière. Cette tache est d'une teinte blanchalrc, par places sillonnée de stries grisâtres; ses contours sont bien tranchés, et se séparent du reste du fond de l'œil par des amas pigmentaires. Çà et là la tache est parcourue de vaisseaux fins qui sonl de.s branches collatérales des vaisseaux ciliaires. i\<^ sonl, connue on voit, des signes decoloboma choroïdien, et il n'y a que par l'examen des signes fonctionnels que nous pouvons définir si la réline présente la même anomalie.

Signes fonctionnels. — Les malades accusent une certaine gêne |iour disiinguer les objets fins; le soir ils sont même embarrassés pour se conduire tout seuls; leurs yeux sont irenddotanls comme dans un nyslagmus.

La vision centrale est conservée tant que la njacula n'a pas clé comprise dans

(1) Arlt, Die Kranlcheilen des Auges, 1853, l. 11. p. 127.

la tache congénitale. Son champ visuel est ordinairement aboli dans toute l'étendue qui correspond au coloboma, et comme c'est ordinairement en bas que cette tache I existe, une échancrure occupe le champ visuel supérieur. ( Pathogénie. — Cette anomalie est congénitale et elle est due à un arrêt de ' léveloppement pendant les premiers mois de la vie fœtale. Ammon et Robin ont i lémontré que la réline apparaît déjà entre la quatrième et la sixième semaine de la [ÙG fœtale, sous forme d'une membrane blanchâtre ayant une fente dans la partie nférieure du globe. A mesure que la structure du globe de l'reil se complète, la ente se referme. S'il y a à ce moment un arrêt de développement, la fente restera ion comblée dans la choroïde et la rétine.

B. Plts CONGÉNITAUX DE LA RÉTINE. — Von Ammon, dans ses recherches sur e développement de l'œil, a démontré que la rétine forme des plis très-nombreux ilans tout le segment postérieur vers le quatrième et le cinquième mois de la vie 'ntra-utérine. Ce plissement est tellement marqué, qu'on apercevrait, selon lui, à a surface interne et externe de la rétine, des anfractuosités et des saillies nom- Dreuses rappelant beaucoup les circonvolutions cérébrales. Plus lard ces plis s'efacent complètement. Pourtant, dès les premiers jours de la naissance, ou trouve «ncore quelques plis dans la macula.

J'ai eu l'occasion d'observer le fond de' l'œil d'un malade qui ne voyait que très- ■ aiblement de l'œil droit dès la naissance, et l'examen ophihalmoscopiquc me iiermit de constater de nombreux plis rétiniens formés autour de la papille. Malgré Ts saillies, la rétine n'était pas décollée. On trouvera dans mon Atlas ophlhalniocopique la figure^représentant celte anomalie.

C. Plaques firreuses congénitales. — Celte anomalie est caractérisée par des )laques blanches, luisantes, opaques^ réfléchissant fortement la lumière. Elles sont le iIlis souvent situées tout près du bord de la papille et empiètent même en pariiesur cite dernière. Ces taches blanches ressemblent beaucoup h des exsudations, et pen ;int longtemps on les prenait pour des produits d'inflammation. Leurs contours sont l ès-irréguliers, comme déchirés, frangés, effilés par places, et se terminent du côté c la rétine par des dentelures des plus variées. Il semblerait voir une membrane ilanche à bords déchirés, s'efliiçant peu à peu sur la partie transparente de la rétine.

Nous avons remarqué que ces plaques congénitales se rencontrent de préférence u côté interne de la papille, ou bien elles se trouvent placées à cheval sur les aisseaux supérieurs et inférieurs. Du côté externe, elles se rencontrent plus rareicnt; mais elles peuvent quelquefois envelopper complètement la papille et caher ses limites normales. On trouvera des faits analogues reproduits dans les gures ophthalmoscopiques, entre autres dans celles de Jaeger, de Perrin, de Qua- !^no, et dans la figure n" 1 de ma thèse inaugurale. Les vaisseaux qui traversent la laque restent presque complètement masqués ; on ne les aperçoit que lorsqu'ils lit franchi la plaque.

Il arrive pourtant que tantôt les branches principales, -tantôt les capillaires, ne )nt pas cachées sous celte plaque. Cela dépend de la situation de la plaque ellelème dans les couches plus profondes, ce que l'on constate facilement dans l'examen

l'image droite. Ordinairement toule la partie, de la papille non recouverte par la laque présente une coloration normale, et ses contours sont dessinés d'une maière régulière, ce qui caractérise la papille physiologique.

GALEZOWSKI,

Diag;no8tic dillercniîel. — Lcs plaques coiigéuitales fibreusGs ne peuvent être confondues qu'avec des altérations de la papille ou des parties environiiaïUos. Ces altérations sont : le stapliylôme postérieur, les exsudations rétiniennes albuminuriques et les exsudations consécutives à l'infiltration de la papille.

Le staphylôme postérieur^ se présente aussi sous forme d'une pla(jue blanche avoisinant la papille ; mais on la reconnaît facilement à ses contours réguliers, tranchés, à sa forme semi-lunaire, et présentant en même temps des taches noires, soit à sa surface, soit sur le bord, ce qui n'existe jamais dans le cas de plaques fibreuses • qui masquent au contraire tout i)igment de la choroïde. Les vaisseaux rétiniens ne sont jamais cachés par la tache staphylomateuse.

Les exsudations de la papille et de la rétine consécutives à une albuminurie ou à une infiltration séreuse du nerf optique sont ordinairement suivies de désordres plus ou moins marqués dans le reste de la rétine : or, nous avons dit que la p:ipille et la rétine conservent, en dehors des taches congénitales, leur apparence normale; par conséquent, ces affections ne pourront être prises pour des plaques congénitales.

IVatiire de la plaque. — On sait que les fibres propres du nerf optique sont constituées par des cylinder axis et par la membrane extérieure qui les enveloppe. Cette dernière présente des contours sombres, opaques et de nature fibreuse, ce qui fait que partout où elle se rencontre, la transparence disparaît. Ordinairement, elle s'arrête au voisinage de la lame criblée. Dans le cas que nous étudions, l'enveloppe opaque de fibres nerveuses, au lieu de s'arrêter au niveau de la lame criblée,

se prolonge jusque sur la papille et la rétine, comme l'a démontré Virchow fig. 306). La rétine des lapins nous offre constamment le même aspect.

Celte anomalie n'a aucune influence sur la vision; nous l'avons observée chez une vingtaine de malades, et jamais nous n'a- • vous pu lui attribuer aucun trouble de la vue. Cela dépend de ce que la plaque se trouve tout près de la papille, qui consti- • tue elle-même le punctum cœcum. La plaque fibreuse, ne laissant pas passer de rayons lumineux jusqu'aux bâtonnets, augmentera l'étendue du point aveugle physiologique de la rétine, sans que pour cela la vision en soit altérée.

BII5LI00RAPM1E. — Von Ammon, Zeitschrift fur Ophfhatm., t. I, p. 55. — Desmarreî, Traité des malad. des yeux, 1853, t. III, ^s. 464. — Virchow, Zur pathol. Amitovuc (kr NetzJuiutu. der Sehncrven {Archiv f, pathol. Anat,, 1856, t. X, p. 170). — II. Millier, Veber Nervenvercnderungcn der Eintritstellc des Sehnervcn {Arch. f. Opiithutmo/ogie, Bd. IV, Ablli. 2). — (ialezowski, Plaques eœsudatives {Annales dvculist., 1863, t. XLlX, . p, 89); et Plaques fibreuses congénitales {Étude ophthalmoscopique sur les altérations du nerf optique, Paris, 1866, p. 23). — Pcrriti, Opacités physiologiques de la rétine {Tmik pratique d'ophthahnoscopie, Paris, 1870, p. 152).

(*) A, Moitié iiostériciiru du bulbe. De la papille du uerl' optique ou voit rnyonuor les liiircs opaques. H, ''l^.^'^ létiuieiines : n, libre pûle, grise ; b, fibre dont l'enveloppe médullaire s'épuissit; c, la même fibre, ovec le cv" * dur uxis.

Fig. 30/i. — Fibres opaques du nerf optique de la rétine (*).