POCHET. F
FiG, 310. — Choroïd i te atrophique généralisée (*).
Complications. — 1. Papille. — Le travail inflammatoire ne peut rester long-* temps localisé dans la choroïde, il finit par gagner les membranes voisines. C'estel ainsi qu'on voit la papille du nerf optique se congestionner, les vaisseaux ccn-traux ainsi que les capillaires devenir engorgés, flexueux. n.
2. Macula. — Les altérations atrophiques qui sont disséminées sur les différentes'* parties de la choroïde peuvent rester sans aucune influence sur la rétine, tant que la partie centrale n'est pas affectée. Mais aussitôt que ces plaques atrophiques com-i mencent à envahir la macula, la rétine, étant très-mince et délicate dans celte région, s'altère à son tour, ses éléments gonflent, se désagrègent, et subissent une '
dégénérescence graisseuse. Si l'on ne parvient pas à temps à arrêter le processusi'*
(*) l'ip'''^ "^'^^ olitiilue conservant s» teinte rosiie; h, c, In clioroide lUroiiliiée, on aperçoit la teint»; ' Mttiiclm de lu scliii'oticjue dénudée ; e, vaisseaux de la rétine; f, tache pigmentaire de la clioroide.
CHOROÏDITE ATROPHIQUE. 655
iiflammatoire, cette altération peut entraîner une perte complète de la vision - iitrale. Il est donc important d'examiner avec le plus grand soin la macula chez es malades; le pronostic et le traitement seront subordonnés à l'état dans lequel )n la trouve.
3. Parties éqmtoriales de la choroïde. — On trouve quelquefois; dans cette égion des taches rouges très-vives, ressemblant à des ecchymoses. Elles sont ■onstituées par un lacis des vaisseaux fms, engorgés, et comme elles se trouvent lu milieu du fond blanc, par- contraste elles paraissent très-rouges.
h. Corps vitré. — Le corps vitré conserve ordinairement ici sa transparence parfaite; il ne devient trouble, nuageux ettîuconneux que dans le cas de choroïdite lisséminée de nature syphilitique.
5. Jris. — Une iritis peut se déclarer dans le courant d'une choroïdite atro- |>hique disséminée; mais cette complication s'observe rarement, et ce n'est que lans la troisième période qu'elle peut se présenter, et surtout lorsque la choroïdite ^st de nature syphilitique.
6. Sclérotique. — A la suite d^une choroïdite atrophique disséminée, j'ai vu se léclarer deux fois une sclérite, et qui était surtout concentrée vers les parties buatoriales du globe de l'œil.
Symptômes fonctionnels. — Au début de la maladie, le trouble de la vue le paraît pas très-prononcé, tout au plus si les malades se plaignent de fatigue les yeux et d'une sensibilité exagérée pour la lumière. Mais à mesure que l'affec- |lon gagne les parties centrales, la vue s'affaiblit de plus en plus, les malades ne )euvent plus lire qu'avec peine les caractères fms; la vision centrale se perd com- )létement lorsque l'atrophie envahit la région de la macula.
Souvent les malades se plaignent de mouches volantes ou fixes devant les yeux, )u bien tous les objets leur apparaissent entourés d'un nuage ou brouillard.
Dans le champ visuel, on remarque aussi quelques échancrures et des rétrécissements partiels; mais ces lacunes sont en général très-peu prononcées, ce qui fait [ue, malgré une grande difficulté à distinguer les objets qu'ils fixent, les malades le perdent pas la faculté de se conduire seuls.
Les malades ne souffrent point, mais ils éprouvent une sorte de tension et de )ression profonde dans le globe.
Diagnostic différentiel. — Il n'est pas difficile de reconnaître une choroïdite ïlrophique disséminée; les taches atrophiques présentent des signes assez caracté- [•istiques pour qu'il n'y ait pas possibilité de s'y méprendre. Elles sont rondes, à mtours bien tranchés, sillonnés par des vaisseaux ténus non encore atrophiés de fa choroïde. Souvent un cercle noir entoure la tache atrophique, ou des dépôts )igmentaires irréguliers se trouvent éparpillés au voisinage.
Les taches exsudatives de la rétine ne peuvent en aucune façon être confondues avec les taches atrophiques. Elles ont en effet, comme toutes les exsudations, des contours mal limités et se trouvent entourées d'un trouble diffus plus ou moins )rononcé des parties voisines de la rétine. Les vaisseaux rétiniens sont voilés par 3laces par une sorte d'exsudation séreuse, et le pigment choroïdien reste intact.
La choroïdite atrophique disséminée ou généralisée est quelquefois accompagnée le dépôts pigmentaires tellement considérables, qu'on serait disposé à les localiser [dinas la rétine et à prendre l'affection pour une rétinite pigmentaire. Il sera
656 CHOROÏDE.
pourtant facile d'établir le diagnostic dilTérentiei de ces deux maladies lorsciuon i' se rappellera les signes de celte dernière alleclion. En eiïel, dans la réliniie pig. 1* nienlaire, on constate de l'héaiéralopie, les vaisseaux centraux sont très-fins, presque filiformes, des dépôts pigmentaires se déposent par places le long des vaisseauxla vue périphérique est sensiblement rélrécie pendant que la vision centrale esf conservée. Tous ces signes manquent complètement dans la clioroïdiie alropliique disséminée, et l'on constate en outre des taches blanches, arrondies, qui manquent dans la rétinite pigmentaire.
Anatomic pathoiogiciiie. — Les altérations de la choroïde débutent dans cctte<|»* maladie par la couche du pigment. Les cellules pigmentaires du slroma et de la ' couche épithéliale commencent par pâlir, leurs enveloppes se rompent, et les molécules pigmentaires sont entraînées dans divers endroits pour y constituer des^ taches noires. Mais la métamorphose que subit le pigment est le résultat de l'altéra- J ' lion des vaisseaux chorio-capillaires, qui, en s'oblitérant, entraînent la destruciion d'une grande partie de la choroïde. D'autres éléments de celte membrane subis sent dos transformations morbides analogues, et l'on ne trouve dans des tach atrophiques qu'un réseau fin des fibres éiasliques, à peine quelques traces de li lamelle élastique. Pour Cusco, l'atrophie de la choroïde est la conséquence de l'inflammalion de cette membrane. Elle se présente, d'après cet auteur, sous deux formes, l'une simple, et l'autre compliquée d'altération de la sclérotique, de la réline, etc. L'oblitération des capillaires est, selon moi, la cause principale de tons ces désordres, qui se développent à la suite des différentes dyscrasies et de l'altération de leurs parois. On trouve bien souvent des crislaux de cholestérine dans les parties altérées de la choroïde.
La réline est dans plusieurs endroits infiltrée et adhérente à la choroïde. C'ei dans ces mêmes endroits qu'on trouve aussi la couche des bâtonnets et des cônes? désorganisée.
Aubert etForster ont décrit sous le nom de choroïdite aréolaire une alléralionii 1 particulière, dans laquelle de très-petiles tumeurs recouvertes d'un épithéliumm;» pigmentaire charbonneux étaient disséminées dans toute l'étendue de la choroïde."* La réline était adhérente et sensiblement atrophiée aux endroits correspondants. Malgré la description détaillée que nous donnent ces auteurs, nous ne croyons pas que des altérations de cette nature se rencontrent souvent, et que l'on puisse faire-o. i la distinction à l'ophlhalmoscope entre les taches atrophiques simples et la choroïdite aréolaire.
Étioiogic. — Cette affection se déclare habituellement à la suite de perturbations graves du système circulatoire. C'est ainsi qu'on la voit fréquemment chez les jeunes filles qui sont mal réglées ou dont les règles n'ont point apparu; la même chose a lieu chez les femmes qui arrivent à l'époque critique. Les personnes arthritiques sont disposées plus que les autres à cette altération. 'i
Mais la syphilis est incontestablement une des causes les plus fréquentes qm amènent la clioroïdiie atrophique disséminée.
Je l'ai vue se produire à la suite d'une iritis syphilitique grave et en récidive.
Marche, dnrcc. — La clioroïdiie atrophique disséminée a une marche irèslentc, et il se passe des mois et des années (deux à trois ans) avant qu'elle atteigne la période de résolution; souvent on remarque des périodes d'arrèi qui
CHOROÏDlTt: ATROPHIQUE. 657
uieiit de cinq à huit semaines, et puis une nouvelle rechute aggrave la maladie, lie fois l 'affection arrêtée, les désordres accomplis dans la choroïde restent sans hangement pendant le reste de la vie, si de nouvelles causes générales ne provonent pas d'inflammations.
Pronostic. — Cette affection présente relativement peu de gravité tant que la ucula Inla n'est pas altérée; en effet, non-seulement le malade ne perd pas la acuité de se conduire seul, mais son acuité visuelle se conserve d'une manière issez satisfaisante. C'est donc (kns l'examen de la tache jaune qu'on puisera des lulications précieuses pour le pronostic.
Les altérations de la région de la macula compromettent à jamais la vision cenrale, et les malades ne peuvent i>lus lire ni écrire; mais, au moins, ils conserontleur champ visuel étendu et presque intact.
Les choroïdites atrophiques disséminées occasionnées par la syphilis sont relaivemcnt plus graves que les précédentes, surtout lorsqu'elles se déclarent chez ( S indi\idus d'un certain âge; souvent, dans ces cas, aucun traitement ne parvient arrêter le mal.
Traitement. — Daus le traitement de cette maladie on cherchera à remplir eux indications : agir contre la cause générale et combattre les symptômes inflamatoires locaux.
Ln suppression ou l'irrégularité dans les fonctions menstruelles doit être partiulièrement prise en considération. On cherchera autant que possible à régler les notions utérines en appliquant les sangsues aux parties génitales ou internes des uisses, une fois tous les mois ou tous les deux mois.
Chez les hommes, la suppression de flux hémorrhoïdal exigera l'application ériodique des sangsues à l'anus.
On recommandera aux malades de tenir le ventre libre en faisant usage des eaux inérales, Pulina, liirmensdorff, Bitterwasser, etc.
Les pieds doivent être constamment tenus très-chaudement, et au besoin on commandera des pédiluves sinapisés ou salins.
Contre la diathèse syphilitique, on prescrira des préparations mercurielles sous rme de pilules de Sédillot ou du docteur Clerc, dont nous avons donné à plueurs reprises la formule. Ce traitement sera continué pendant plusieurs mois. Dans le traitement local, on doit se conformer à la période de l'affection et au egré de l'inflammation. L'application des sangsues derrière les oreilles ou à la mpe, tous les quinze ou vingt jours, sera aussi indiquée. Dans la deuxième et la troisième période, on aura surtout recours aux dérivatifs Is que ventouses sèches sur le dos, vésicatoires volants à la nuque et aux tempes! uant aux collyres, les seuls efficaces dans ce cas sont incontestablement l'atropine t l'ésérine employées alternativement. J'ai vu quelquefois réussir le collyre à iodure de potassium sous forme de bains oculaires. Voici la formule de ce collyre :
Eau distillée. ... 100 gram. | Iodure de potassium 5 gram.
Collyre pour des bains oculaires.
BtBLiOORAfHiB!. Ed. Jâeger, Ucber Chonickalexsudate {Oesfe,'. Zeitschr. f. praJd ilk., 1855, n" A). - Hulke, Morhid. Anat. offhe Choroid. {Ophth. Ho,p. Rep., n" 2,
CHOROÏDE.
1858, p. C7). — Guépin (de Nantes), De lu coiujcslion chordirlimne (Ami. (Voculist., 1859 t. XLI,]). {);{). — Foerstcr, Churuunlin aieul(ircs{(Jj)hl/m/inulof/ischc' liidMitja, p. <)9,'l!, ,'|;,,' 1862). — Cliavernac, Diiuinoslic (/i//ércmtiel des in/lntnmaliotis du Imu iridô-diori ' (llièse de Montpellier, 18G8, p. 58). — Galczowski, CAoroiV/Z/e nfroii/iù/ue, in Du dt/if/no.shr maladies des yeux par la chroniaUiscopie réiinienne. Paris, 1808. — Cusco, art. Cuoiioïuiii [Soiw. Dirl. de méd. et chù\, t. VII, 1867), p. 5G0. — Perrin, Chordidite chronique simuL [Traité pratique d'ophthalmosnqnc et (l'opiornéirie, Paris, 1870, p. 159).
ARTICLE III
STAPHYLÔME POSTÉRIEUR.
On appelle staphijlôme postérieur un état dans lequel la scléi-oiiquc, en s'ainiiN cissantdans son segment poslérieur, forme au bord externe de la papille une saillie globuleuse plus ou moins prononcée. Scarpa a le premier démontré son existeiic€| sur les cadavres. Depuis la découverte de Tophthalmoscope, nous savons (juW peut diagnostiquer celte maladie pendant la vie ; le staphylômc poslérieur consliiud, en effet un des signes les plus caractéristiques de la myopie. ;
Symptomatoiogic. — Signes ophthalmoscopiqves. — Ce n'est pas la sailli de la sclérotique située dans le segment postérieur de l'œil qu'on peut reconnaîtr avec rophthalmoscoj)e, mais c'est d'après l'atrophie choroïdienne péripapillair que nous pouvons conclure de son existence.
1. Tache atrophique péripapillaire. — Au bord interne de la papille on aperçoit, à l'image renversée, une lâche blanche, luisante, en forme de croissant, dont la concavité est appliquée sur la demi-circonférence externe de la papille, et les deux cornes se confondent avec ses bords supérieur et inférieur (fig. 312).
a. Celte tache accuse ordinairement une teinte blanche nacrée qui Irancl d'une manière très-frappante avec le reste du fond de l'œil, ainsi qu'avoc la papille. lH . b. La forme du staphylômc postérieur doit être étudiée avec beaucoup soins. Ayant l'apparence d'un croissant, il peut pourtant varier à l'infini : tantô " il n'apparaît que sous forme d'un petit liséré étroit; tantôt il s'élargit très-sensiblement dans le diamètre horizontal, de sorte qu'en s'élendant davantage dans ce sens, le staphylôme peut atteindre les limites de la macula.
Desmarres reconnaît trois degrés dans le staphylôme: dans le premier, lé" croissant n'embrasse qu'une moitié externe de la papille; dans le deuxième, les deux tiers en sont entourés; et enfin, dans le troisième, l'atrophie choroïdienne s'est étendue autour de ce nerf, en donnant quelquefois des ramifications, soit en bas. soit en haut, jusqu'à une certaine distance. Les figures 311, 312 et 313 pcuvciil donner une idée de ces variétés.
c. Les contours du staphylôme postérieur sont le plus souvent bien accentués. Du côté de la papille, ses limites se distinguent par la couleur blanche, qui tranche avec la teinte rouge du nerf optique.
Le bord choroïdien du staphylôme est nettement dessiné, circonscrit par une ligne semilunaire, bordée d'un liséré fin et noir de pigment. Dans ces derniers cas, on peut considérer habiluellement le staphylôme comme arrêté.
Lorsque le staphylôme postérieur occupe une large surface et qu'il s'élend d'une manière sensible vers la macula, on dislingue souvent sur sa surface blanche
STAPIIYLÔMÉ POSTÉRIEUR.
Ml (Icmi-cercle grisâtre ou rougeâtre, parallèle au bord externe du slaphylôme. ,1(0 ligne circulaire indique que le stapliylôme se compose de deux bosselures, lonl l'une est plus rapprochée de la papille, et l'autre de la macula (fig. 309).
Les limites de la plaque alrophique deviennent très-îrrégulières et peu acceniiées dans certaines formes de slaphyiômes et de myopie progressive. Oil apcr-
(>d: ^cd&^oivvki. ad. nal .jwnx .
Mm{çhanù. se.
ic. 311.— Slaphylôme posté- Fig. 312. — Stapliylôme Fig. 313.— Staphylôme postérieur situé au-dessus de la postérieur externe. rieur s'étendant tout autour papille. de la papille.
oit alors que la choroïde, au voisinage du staphylôme, se couvre de pigment, et ue ses contours deviennent irréguliers et peu accentués. C'est ainsi qu'on trouve es slaphyiômes postérieurs, ayant des formes très-variées et où les taches atroliqnes irrégulières se prolongent souvent le long des vaisseaux de la rétine ig. 312 et 313).
Id. Vasculorisation. — Le staphylôme postérieur n'est pas complètement privé es vaisseaux; on voit, en effet, des branches plus ou moins volumineuses le iraerser dans des sens divers. Quelques-unes de ces branches proviennent de vaisîaux de la papille et passent au devant du st.ii)hylôme dans l'épaisseur de la rétine Ile même : elles sont très-fines et forment souvent une sorte de ci*ochet au nio-^ lent où elles franchissent la limite du slaphylôme. Les vaisseaux de la i*étinesont loins llexueux que d'ordinaire, ce qui s'explique par la distension qu'ils subissent cndant l'augmentation du globe de l'œil tout entier. Un certain nombre des vaiscaux qui traversent la partie eclasique appartiennent à la choroïde; otl les voitj n effet, s'arrêter à une certaine dislance de la papille et aller se perdre dans les •arties non atrophiées de la choroïde.
Dans une myopie plus avancée^ le stapliylôme s^éténd lout aulour de la papillci es limites s'écartent fie plus en plus* et souvent même toute la partie centrale et tostérieure de la choroïde se irouve atrophiée. La macula peut être atteinte aussi 'ar celle altération, et alors la vision centrale est sensiblement compromise.
e. Changements que subit la papille du nerf optique. — Dans une forme ègère de staphylôme, elle conserve son aspect et sa couleur normale. Mais à me-
CIIOROÏOI'.
sure <|uc le processus eclasique se dévoloppr, olle dcvicnl ov;il(! dans le sens ' vorlical, et son bord interne (image renversée) |)araîL très-élevô et prescpie ahi upi Ce n'est point un eiïet d'opli(|ue, comme l'a supposé le docteur KMapp, mais plutôt un résultat réel du développement de l'eclasie dans la direction du (Jia mètre vertical. La scléroti(iue se distend de iiaut en bas, et avec elle la itapilie subit l'aplatissement latéral et l'allongement dans le sens vertical. Pendant que la sclérotique se distend en effet en arrière, la pa|)ille, ne pouvant pas suivre f " ce mouvement de recul, fait une sorte de saillie sur la surface de la réiino qui 4"* est rétractée et attirée en arrière ; de là ce bord abrupt dont n: us avons parh'. « *
Dans une période avancée du slaphylôme postérieur, surtout lorsque l'aïKiphie clioroïdienne entoure le nerf optique de tous les côtés, la pai)ille perd une partie de sa vascularisation capillaire et devient beaucoup plus blanche que d'ordinaire. Quelquefois même elle est presque nacrée, de sorte qu'entre ces limites et cell du staphylôme on ne voit que très-difTicilement la différence.
Symptômes fonctionnels. — Le staphvlôme postérieur est la conséquence d rccte de la myopie; c'est pourquoi, si l'on veut être sûr que la taclie blanche f péripapillaire représente un staphylôme postérieur, on doit s'assurer de la n)yopie. Sur cent myopes, en effet, on trouve quai re-vingt-dix-neuf fois un staphylôme pi lérieur. Mais comme la myopie n'est point un état morbide, il n'y a point symptômes morbides propres à cette altération.
Dans la jeunesse, toute myopie devient progressive, comme l'a démontré Don- • ders : c'est la période critique de l'œil; et si la myopie augmente rapideinenl. ■ elle peut devenir désastreuse pour la vue dans un avenir plus ou moins rappioclu'. ' C'est donc le développement progressif de la myopie et du staphylôme qui doi)Éi ' attirer l'attention du médecin.
Le punctum cœcum, qui correspond à la papille, est ordinairement augineiit( chez les myopes, comme l'a très-justement démontré de Graefe. Cela tient évi-if' demment à ce que la partie de la rétine qui se trouve en face du staphylôme ; ^ subi une sorte de compression et d'anesthésie. ' :
Il y a des symptômes morbides pour lesquels les myopes viennent souvent nou'W''^ consulter, et qui ne sont point l'expression d'une simple myopie ; ils indiquenitfÇi une altération plus ou moins grave, compliquant la myopie, et constituent uM Ç classe d'amblyopie que nous allons étudier tout spécialement. \
Complications. — 1. Fatigue des yeux pendant le travail. — Ce symptômiif * peut être dû à des causes très-variées. '
Souvent il est consécutif à une différence légère de réfraction qui, ;i un cerlai ' " âge de l'individu, cesse d'être corrigée par l'accommodation. On la constate e examinant la dislance de la vision distincte de chaque œil.
Dans d'autres cas, nous l'avons vu se déclarer chez les individus atteints d'as tigmatisme, et qui pourtant, jusqu'à l'âge de trente-cinq ou quamnte ans.orv ■ joui d'une bonne vue. C'est ainsi qu'un de mes malades, ayant consulté pendai iAi<i deux ans pour sa fatigue des yeux sans obtenir d'amélioration, fut très-ra|)idemei et défmitivement guéri, dès que j'eus ajouté à ses anciennes lunettes concav» sphériquesdu n° 8, le nM8 concave cylindrique, axe horizontal.
Quelquefois le trouble et la fatigue de la vue sont dus aux opacités périphériqu». du cristallin qui restent longtemps sans changement.
STAPHYLÔME POSTÉIUÉUR.
La fatigue des yeux des personnes myopes peut être due aux iiiêmes causes que le d'autres personnes. C'est ainsi que je l'ai vue apparaître à la suite des alTecfis lacrymales ou de la carie dentaire.
En comballant successivement chacune de ces causes, on parvient à débarrasser malade de ce symptôme morbide, qui devient quelquefois très-inquiétant. 2. Mouches volantes ou fixes. — Les mouches volantes peuvent tourmenter myopes, de même que les emmétropes, sans qu'il y ait la nioindre altération ns le corps vitré. Ce phénomène efat physiologique, et il n'est pas besoin de s'en ^occuper.
Mais, dans certains cas, une mouche plus ou moins large, plus ou moins fixe, ut apparaîirô subitement devant l'œil myope et gêner la vue. Cette mouche, ou )iome, est habituellement le résultat d'un épanchement sanguin dans le corps ré. Il se déclare dans le segment postérieur de l'œil et se présente à l'ophlhaljscopc sous forme d'un flocon noir nageant dans le corps vitré. Très-probablent il vient de la rupture d'un des vaisseaux choroïdiens distendus; je dois dire urtant que dans quelques cas j'ai pu constater des héraorrhagies rétiniennes acmpagnaiit les flocons du corps vitré. C'est à des complications analogues que i pu rapporter le trouble prononcé de la vue chez une personne âgée et Irèsjope, la comtesse B. .. , qui me fut adressée en 1870 par le docteur Barthez. ,3. Affaiblissement progressif de la vision centrale. — Lorsque le myope iperçoit d'un affaiblissement progressif de la vision centrale, on doit toujours aminer avec le plus grand soin la région de la macula, parce que les moindres /Malions de ce côté entraînent des troubles marqués et progressifs de la vue. Ces malados voient un brouillard qui leur empêche de lire distinctement; peu peu les lettres deviennent pâles et s'effacent. Quelquefois les objets sur lesquels i malades fixent les yeux paraissent tronqués, les lignes droites semblent brisées 1 courbes, des lettres et des mots entiers manfjuent.
Tous ces symptômes indiquent l'existence d'une altération atrophique dans la L;ion de la macula. En l'examinant avec l'ophlhalmoscope, on y découvre des ( lies atrophiqucs disséminées et isolôes, blanches, et à côté d'elles des amas de -ment et des taches hémorrhagiques (fig. ZMi, b).
Quelquefois la choroïdite atrophique de cette région n'est que la conséquence line extension progressive du slaphylôme postérieur, qui, en s'élendant vers la
icula, entraîne un affaiblissement sensible de l'acuité visuelle. La figure 308 •|)résenle un cas analogue. Celte altération peut rester limitée à un seul œil ; liiis chez les personnes qui appliquent leurs yeux aux travaux minutieux et assius, la même altération ne tarde pas à se déclarer dans l'autre.
'i. Mijopie -progressive se développant rapidement avec rétrécissement partiel >' champ visuel. — Ce phénomène pathologique n'est pas fréquent, et il préiL;e habituellement le développement d'un glaucome. Nous avons démontré le I «'inier combien le glaucôme est rare dans une myopie, et cette rareté lient à la istensibilitédcla sclérotique, qui, par l'augmentation delà pression intra-oculaire,
distend pciilà petit et donne lieu à la myopie progressive, sans que la papille <'n ressente. Mais si l'œil myope est pourvu d'une sclérotique épaisse et dense,
peut devenir facilement glaucomnteux, mais le glaucome sera précédé d'une i\opie i)rogressive.
CHOROÏDE.
5. Perle subite de la vue dam un œil. — Cette cécité est consécutive à uq décollement de la réline, fréqueni, comme on sait, dans la myopie. On le recon^il naîtra par les symptômes que nous avons décrits dans l'arlicle consacré à cette alTection.
FiG. 314. — Stapliylôme postérieur se compliquant d'une allération de la macula (*).(
Diagnostic tlifféreutiei. — Le stapliylôme postérieur présente des signes caractéristiques qui rendent le diagnostic très-facile. Les difficultés peuvent se présenter dans des cas suivants :
1. Le staphylôme postérieur peut former un liséré tellement étroit, qu'on pèo! le prendre pour le double contour physiologique de la papille. L'examen dcii myopie au moyeu des verres concaves résoudra la difficulté.
2. La plaque atrophique se confond quelquefois d'une manière intime avec la papille, surtout si cette dernière présente la même teinte blanche que le staphylôme. On peut alors croire qu'il s'agit d'une très-grande et large papille. Mais si on l'examine avec soin, on ne tarde pas à constater les limites légèrement grisâtres qui séparent l'une de l'autre.
3. Une atrophie choroïdienne péripapillaire peut exister sans ectasie staphylomateuse. Je l'ai rencontrée, en effet, assez souvent chez les vieillards, soit hypermétropes, soit emmétropes. Les contours de ces atrophies sont, dans ces cas, mai circonscrits; mais comme le même phénomène peut aussi se présenter dans l( ' staphylôme postérieur, il n'y a que l'examen des yeux au moyen des lunettes ei l'absence de tous les autres signes de myopie qui nous permettront de résoudre 1î question. )
(♦) a, stnpbylùme postérieur; /», atrophie clioroîilienrie dans la région Je in maoïila.
STAPHYLÔME POSTÉRIEUR.
L'atrophie péripapillaire s'observe aussi dans l'excavation giaucomaieuse de la npille. La contre-épreuve de la myopie facilitera aussi le diagnostic. II. Les plaques fdireuses congénitales de la papille peuvent quelquefois simuler 'i slaphylôme postérieur. Ces plaques sont, en elfel, blanches, luisantes, rélléhissant "fortement la lumière; mais elles ont les contours frangés, comme déchi- §s; elles masquent les vaisseaux rétiniens, et se trouvent le plus souvent du côté xterne, à l'image renversée, et non du côté interne, où se trouve habituellement i staplivlôme postérieur.
Anatouiîe pathologique et paihosénie. - Le Slaphylôme postérieur est le \'snllat d'un amincissement plus ou moins considérable de la sclérotique au voisiage de l'entrée du nerf optique. La sclérotique est, en effet, amincie presque hez tous les myopes, et quelquefois à tel point, que von Ammon,.en examinant un laphyiôme très-volumineux, avait acrpiis la conviction qu'elle aurait pu se rompre i le malade avait vécu plus longtemps. Scarpa avait comparé cet amincissement à me feuille de papier. Pourtant son épaisseur varie, et tandis qu'au sommet elle )araît quelquefois comme une membrane hydaiique, dans les parties latérales lie a été trouvée beaucoup plus épaisse. Cet amincissement coïncide avec un al- )ngcment notable du diamètre antéro-poslérieur du globe, qui peut atteindre usqu'à 33 millimètres, tandis qu'il ne dépasse pas 2k millimètres dans l'œil emnétrope.
Lorsqu'il n'y a qu'une seule tumeur slaphylomateuse, elle existe toujours du ôté externe de la papille. Quelquefois je l'ai rencontrée à sa partie supérieure, ano l'a vue une fois du côté interne.
Éj La choroïde, dans la partie ectasique, est presque complètement atrophiée, et ■1 n'y reste qu'une couche très-mince de tissu cellulaire, qui est souvent infiltrée / )ar une sorte d'exsudation plastique s'étendant au devant du staphylôme, connue :ela avait été remarqué par Heymami. Selon Ed. Jaeger et Desmarres, l' exsudaion n'existe point à l'endroit du staphylôme, mais il reste toujours une couche ellulaire mince, qui sépare la rétine de la choroïde.
A la limite de la plaque ectasique, on trouve souvent une forte adhérence entre la choroïde et la sclérotique. Cette adhérence, ainsi que l'existence des flocons lans le corps vitré, et l'engorgement des vaisseaux choruïdiens, décidèrent A. de (Iraefe à considérer la maladie comme une scléro-choroïdite postérieure. Pourtant les exsudations adhésives ne se rencontrent pas toujours^, et la maladie apparaît le plus souvent par hérédité et comme un phénomène congénital; il serait donc difficile de trouver dans tous les yeux myopes les symptômes phlegmasiques, tout au plus peut-on les rencontrer dans la myopie progressive.
Le corps vitré a été habituellement trouvé ramolli et liquéfié; j'ai constaté, môme chez un grand nombre de myopes, le tremblement de l'iris, qui correspond à cette liquéfaction de l'humeur vitrée.
La réline resle le plus souvent, dans cette maladie, intacte, mais du côté de la macula elle subit souvent des infiltrations exsudativcs; comme dans la myopie progressive elle subit en môme temps une distension progressive, elle peut se rompre du côté de la macula où elle est le plus mince, et donner lieu à une l)crle de la vision centrale. Il m'a été permis d'observer un fait de ce genre, m 1870, chez un des malades de ma cUnique, et ce cas rare et intéressant
CHOHOÏDE.
a pu être vérifié par les docleurs Morel, Uaguencl cl plusieurs autres confrf.res
Le nerf optique subit quelques iiiodiliciilions dans sa structure, et, pur suiie clila pression inlerne qui s'exerce dans la direction de l'axe optique, ainsi que au ' bord interne de la papille, la gnîne externe tend de plus en plus à se séparer l'interne, et l'espace vide qui en résulte est occupé par le tissu cellulaire lâclie.
Le cristallin a été trouvé alléré dans son segment postérieur par de Graefe eiT'^'" Heyinann. Ces opacités se prolongent aussi vers le segnjent postérieur, mais je les ai vues rester stationnaires pendant plusieurs années. Scion Cusco, cette cataracte f " serait liée à une clioroïditc atropliique antérieure. ; i
Étioiogic. — Il n'est pas douteux pour moi qu'une des causes les plus fié» i quentes de la myopie est Vhérédité.
La conformation ellipsoïde de l'œil se transmet dans certaines races du père au lils. Cela explique un fait qui a été établi par G. Lagneau (1), que les déparle- ' ments des régions habitées anciennement par les Gallo-Celtes, se distinguent des ^1 ' autres départements par la rareté de diverses infirmités, et particulièrement delà myopie ; tout au contraire, les habitants du midi de la France, descendants des Aquitains, des Ligures, la population de l'ancienne Gaule et de la Belgique présentent beaucoup de myopes.
D'après les dernières recherches statistiques des auteurs allemands Cohn i^fj^ Hermann, il semblerait que la myopie est le résultat du travail et de l'étude, que, par conséquent, d'après le nombre des myopes dans un peuple, on pou| rait conclure du degré de sa civilisation. Rien n'est plus faux qu'une pareille asse tion, et le docteur Miard (2) déclare avec raison que « la civilisation étant le ré-»l*f sultatd'un ensemble d'influences variant suivant les races, les mœurs des nations, leurs institutions politiques, etc., la présence de myopie pourrait tout au plus être l'indice de certains de ses éléments, et que cette aflirmalion, que se plaisenjj à répéter les op.hlhalmologistes d'outre-Rhin, n'a en grande partie pour origiï que la pente fatale sur laquelle glissent les esprits les plus droits quand ils sont aveuglés par l'orgueil national. »
Mais si la prédisposition héréditaire est une cause inconleslablc de la myopie, .i'^^ son développement plus ou moins grand dépend sans nul doute du travail prolongé f .i^ sur des objets de petites dimensions, surtout pendant la jeunesse. L'œil, en elîet, .1 héritant la conformation ellipsoïde, et possédant en même temps une scléroliqu||B|fit mince et extensible dans le segment postérieur, peut, sous l'influence des ciïortsMl I d'apphcation et des contractions musculaires des droits externes, s'aplatir Uuéra- - * lement, et subir un allongement antéro-posiérieur. i''
Qu'arrive-t-il, en effet, lorsqu'un œil déjà myope fixe de très-près un objet fin? Les muscles externes G et internes E (fig. 315), en se contractant avec un certain effort, compriment d'autant plus fortement le globe de l'œil latéralement, que leui-s points d'insertion, étant près de la cornée en G et D, pressent sur la partie convexe et équatoriale de l'œil, et tendent'à allonger son diamètre antéro-posiérieur au voisinage du point R. La sclérotique vers le point R résiste encore pendant quelque
(1) G. Lagneau, Quelques remarques ethnologiques sur la répartition géographique de cer- - j taines infirmités en France {Mémoire'! de f Académie de médecine, Paris, 1870, t. XXMX,
(2) Miard, Origine d<; lu myopie, el<-., lln-se de Paris, 1870, [i. 20.
STAPHYF.ÔMK POSTÉRIEUR,
FiG.
315. — Action des muscles sur le globe de l'œil dans la myopie (*).
îiiips, mais cette même pression se traiismeltant à forces égales tout aiilour de !i macula, el irouvaiil moins tie résistance dans le trou optique, refoule de plus n pins ses contours, d'abord à son bord ^ ^
xlerne, et forme ce que nous appelons apln/lôme poslérieur. L'eclasie posté leure de la sclérotique aura donc pour ause directe la i)ressi-on des muscles loits externes de l'œil, et, comme l'axe iitéro-postérieur se trouve le plus rapl oché de la partie externe et inférieure c la papille, il en résulte que le staphyjme se développe, soit directement en ehors, soit en dehors et en bas.
Selon Giraud-Teulon, l'action des mus- ,les obliques et leur insertion défectueuse ingendrent la myopie. Cette théorie n'est loint neuve, elle a été admise par Guérin le Lyon) (1) vers le milieu du xviii* iècle; il est vrai que l'explication que onne le docteur Giraud-Teulon est plus iigénieuse, mais il nous est diflicile de l'accepter, surtout si l'on se rappelle que es deux muscles n'agissent que rarement, et ne' prennent aucune part dans l'ap- !)licalion des yeux sur les objets rapprochés, i Pi-onusiic. — Il n'est pas grave, tant que l'affection n'a pas atteint la macula, it que la myopie ne devient pas progressive. Il faut une sérieuse complication, par îxemple une hydropisie sous-rétinienne ou une altération de la macula, pour que a vue de ces malades soit sérieusement atteinte.
Traitement. — Tant que le stiq^livlôme postérieur ne présente pas de coinpli- ;ation et qu'il n'est pas progressif, on se bornera à des prescriptions hygiéniques. yest ainsi (ju'on doit veiller à ce que les enfants myopes ne fatiguent pas trop eurs yeux par des travaux assidus, surtout le soir, et à un éclairage artiliciel. Dans la myopie moyenne ou forte, on forcera le malade à se servir conslament de lunettes dont le numéro sera proportionné au degré de myopie. Dans la myopie progressive, accompagnée surtout d'insuffisance morbide du muscle droit interne, la section du muscle droit externe pourra agir efficacement Dur arrêter le développement de l'ectasie sclérolicale.
Mais c'est surtout les complications morbides qui doivent être traitées avec la l>lus grande énergie et dès le début. Dès qu'un état d'irritation et de congestion sera constaté, que la choroïditc atrophique commencera à envahir les parties voiines de la macula, on aura recours aux déplétions sanguines locales, appliquées tantôt aux tempes, tantôt à l'anus, toutes les quatre on six semaines. Après chaque saignée, le malade sera enfermé dans une chambre obscure pour deux ou trois jours, et même au delà si les circonstances l'exigeaient.
(1) Guérin (de Lyon), Traité sur les maladies des f/eux. Lyon, 17G9, p. 184.
(*) E, irmscln droit inU-rnc-; C, mnscl." ilroit fxtoriic: C. D, iiisci lion nnU-ru-rm' mnsclrs; Q, axe oiitionc'-
R, région di- la macula. ' . ' ' '
666 CHOROÏDE.
Des venloiises sùclies seront ensuile appliquées à la niuiue el le long de IV-pi!^ dorsale pendant plusieurs semaines.
Des dérivalils agissant sur le canal intestinal, tels que les eaux de l'ulina, de l Saint-Gervais, Carlsbad, CluUelguyon; des pilules aloétiques, et la scaminoiiée, *le» seront utilement prescrits. '
Localement, je me suis servi avec un certain succès du collyre suivant, que je î«* prescris, soit sous forme de gouttes en instillation, soit pour baigner les yeux, deux ou trois fois par jour, dans une œillère.
^ Eau distillée. . . 10 gram. | Acétate de mercure, . . 0fc''',05
Bibliographie. — De Graefc, Scléro-chorou/ite postérieure {Archiu /'. Op/iUia/molof/ie, Bd. Abtli, t, p. 390). — lleymann, Zup Sdero-choroiditis poiiei'ior {Archiv f. Opht/i., Bd. lîj^ Abth. 2, p. 131). — Sicliel, De la choroïdite ou inietix riHitto-chorok/Ue postérieure (Iroiio'graphie, p. 784). — Boniain ^oizel. Du stapfnjlô-me postérieur, thèse de l'aris, 185S, - Ed. Jaeger, Ueber die Einsteliungen des dioptrischen Apparûtes. Wien, 18G1. — \)o\v\ i., On the Anomalies of accommodation and refraction of ihe ei/e, translated by Moore. Lon 1864, p. 332. — Giraud-Teulon, Du mécanisme de la production et du développema. staphylôme postérieur, et de ses rapports avec l'insuffisance des muscles droits inl- {Ann. d'oculist., 18G6, t. LVI, p, 201).— Couillard, Essai sur le staphylôme posté, thèse de Paris, 1867. — Miard, Origine de la myopie, accommodation et les dé fa" ■ réfraction, thèse de Paris^ 1870.
ARTICLE IV
Kl
CHOROÏDITE SYPHILITIQUE. ^
L'étude sur la choroïdite syphilitique appartient en grande partie aux autours M .«j français et anglais, Desmarres, Zambaco, Mailhac, Galczowski, Hutchinson, Bader: en Allemagne, de Graefe a publié plusieurs observations se rapportant à cette . , i maladie.
Pourtant la symptomatologie de cette maladie est encore Irès-incomplétemenl u décrite, et nous croyons utile d'entrer dans quelques détails que nous avons pu ; e] recueillir à ce sujet. ii
Symptomatologie. ■ — Signes ophthalmoscopiques. — 1. Papille voilée. — r« Un des signes les plus constants et les plus caractéristiques de la maladie est le trouble apparent de la papille. Il existe presque toujours, malgré la transparence parfaite du corps vitré, que l'on reconnaît au début. Dès que ce trouble de la papille est constaté, on s'assure sur-le-champ si le corps vitré ne contient pas des flocons fins, filiformes ou ponctués; ils peuvent manquer au début, mais à la n. longue ils apparaissent dans la partie postérieure de la cavité oculaire sous forme de filaments très-fins, qui échappent souvent à l'examen le plus attentif. Pour se ■ M faire une idée exacte de l'aspect de la papille chez les syphilitiques, on n'a qu'à | examiner la papille à travers la cornée trouble, ou bien à travers ulie lentille sale [ et couverte d'humidité. \
Ce trouble de la papille est caractéristique, je dirais même pathognomoniquc de l'aiïection syphilitique de la choroïde; il a été signalé pour la première fois par Desmarres père, et pour ma part je l'ai observé dans toutes les périodes, quoique à des degrés différents.
CHOROÏDITE SYPHILITIQUE.
2. Flocons du corps vitré. — L'apparence nuageuse de la papille provient de e que le corps vitre est rempli de flocons.
Lorscpi'on examine, en eiïet, avec soin ce milieu, on ne larde pas à retrouver
Ies filaments nombreux, très-fins, formant une espèce de toile d'araignée ou de aembrane, qui se déplace dans tous les sens, se plie et se replie pendant les mouements de l'œil. Souvent on y aperçoit comme dés cheveux entortillés et des rains de poussière, occupant parfois toute l'étendue de ce milieu. II arrive pourtant que, malgré l'investigation la plus minutieuse, les flocons ne ont point visibles. Il ne me semble pas cependant impossible d'admettre que, iiéme dans ces cas, des exsudations fines, presque microscopiques, remplissent elle humeur. La membrane hyaloïdienne elle-même n'est pas exempte d'infiltraion^ comme j'ai pu m'en convaincre en faisant l'autopsie d'un œil extirpé sur un , yphilitique.
En général, les flocons qui accompagnent la choroïdite syphilitique sont très-fins, informes, contrairement à ce qu'on rencontre dans d'autres affections.
3. État des vaisseaux de la papille et de la rétine. — Le trouble que présente a papille n'est pas dû à une altération quelconque de la membrane nerveuse et le ses vaisseaux; au contraire, ces dernières conservent longtemps leur aspect et eur volume normal; mais à une période plus avancée delà maladie, souvent après rjuatre ou cinq ans de durée, la réline tout entière se ramollit, et s'imprègne par
^îlaces du pigment provenant de la choroïde. C'est à ce moment que les vaisseaux étiniens s'atrophient sur toute l'étendue de cette membrane; la papille elle-même levient blanchâtre et atrophiée, et les vaisseaux centraux s'amincissent et deviennent filiformes. Il n'y a que la rétinile pigmenlaire congénitale et la choroïdite syphilitique à sa période ultime qui peuvent présenter cette diminution caraclérisique des vaisseaux.
^1. Rétine. — Cette membrane conserve longtemps sa transparence. Dans cerutnes formes de choroïdite postérieure cependant, des exsudations plastiques envahissent à la fois la rétine et la choroïde, et l'on y aperçoit des taches blanches, exsudatives, entourées çà et là d'amas pigmentaires. C'est surtout dans la région de la macula qu'on retrouve des exsudations rétiniennes; plus rarement elles se rencontrent vers l'ora serrata.
Des dépôts de pigment se forment dans la membrane nerveuse après une durée do plusieurs années, et l'on a alors affaire à une rétinile pigmenlaire.
5. Choroïde. — Les altérations de la choroïde sont variées^ elles peuvent occuper aussi bien les parties centrales et postérieures que les parties périphériques, voisines de Yora serrata.
a. Au début de l'affection, elle ne présente aucune altération appréciable, mais à la longue elle subit des modifications sensibles. En examinant attentivement les parties équaloriales de l'œil, on y constate des taches blanchâtres et grisâtres disposées en groupes sur un fond plus pâle et dépigmenté. Ce sont des taches alrophi- (lues occasionnées par la résorption d'une partie des cellules pigmentaires et des vaisseaux du slroma, qui donnent celle apparence. Ces taches sont arrondies et h contours bien tranchés. Mais h côté des plaques atrophiques il existe aussi des plaques blanches, laiteuses, ou jaunâtres, disséminées dans les différentes régions de celle membrane, et qui ressemblent beaucoup à des taches atrophiques. On peut
668 CHOKOÏDIi.
se convaincre facilement qu'elles sont constituées |)ar des exsudations à contours dilTus, dont l'ensemble rappelle en partie une éruption cutanée que j'ai reproduite ailleurs (I).
Zambaco (2) parle aussi de petits dépôts plastiques nmitiples, de la grosseur d'une téte d'épingle, qu'il a vus sur toute la choroïde.
Quelquefois ces exsudations arrondies sont très-noud)reuses, et forment des groupes étendus, dont l'ensemble est limité par des lignes circulaires; cette variété n'est pas aussi fréquente que les autres. J'ai eu l'occasion de montrer un fait de ce genre aux docteurs Clerc et Alfred Fournier.
b. Une choroïdite centrale peut envahir, dès le début, la région de la macula, et entraîner consécutivement une inhltration de la réline. On voit, dans ce cas, d grandes masses exsudatives blanchâtres s'étendre sur cette partie de la rétine pendant que la choroïde, tout autour, subit une transformation atrophique : c'es une rétino-choroïdite centrale.
c. La syphilis peut engendrer aussi une ciioroïdite atrophique disséminée, qui ne diffère en rien de la choroïdite atrophique non syphilitique. L'aspect du fond de l'œil ne nous permettra pas alors de reconnaître la cause de la maladie, à moins que le corps vitré ne soit rempli de ces flocons filiformes, caractéristiques, dont nous avons parlé plus haut.
Signes fonctionnels. — 1. Début. — Le trouble de la vue s'annonce lentement, d'abord par une petite mouche apparaissant devant l'œil, puis survient un brouillard particulier qui gêne la vue.
2. Brouillard. — Il est assez caractéristique de la maladie et correspond aux altérations du corps vitré. C'est un nuage ou voile plus ou moins fin et délirai, ressemblant à une gaze ou toile d'araignée qui remue constamment devant les yeux. Dans ce même nuage mobile, le malade semble voir de nombreux points noirs qui se meuvent avec le nuage.
3. Photopsies. — Par suite de l'irritation de la rétine, l'œil éprouve constamment des sensations, des cercles lumineux d'étincelles et d'éclairs en forme de zigzags. Le plus souvent j'ai vu apparaître des cercles lumineux dans le champ visuel supérieur.
h. Photophobie. — La sensibilité de l'ceîl pour la lumière atteint rarement de très-grandes proportions; mais, sous une certaine forme, elle existe chez tous les malades. Le passage d'un endroit sombre dans un milieu fortement éclairé est très-pénible; le malade reste pendant quelques minutes complètement aveugle avant que la rétine s'habitue h la lumière vive. La même difficulté et la même gêne existent lorsqu'il entre d'un endroit clair dans un milieu sombre. On voit par là qu'une trop grande lumière est imisible, de même que lorsque le malade se trouve dans un endroit peu éclairé, il est aussi très-gêné.
5. Héméralopie. — La cécité nocturne s'observe dans certaines variétés de choroïdilcs syphilitiques, et surtout à une période plus avancée, lorsque la maladie tend à se transforuicr en une rétinite pigmcnlaire.
(1) Galezowski, Su?- In choroïdite si/p/ii/ifùjue {Gnzdic dex liùintaux, 1862, n" 5).
(2) Zambaco, Des affections nervemcs sijpliilitiques. l\iris, i 8G2, p. 381,
r.noROïoiTii sYPHir.iTiQiJE. 679
6. Pondant irès-Iongtenips Vacuité visuelle n'est pas sensiblement altérée, et, )ourvu que la macula reste intacte, le malade conserve la faculté de lire lo.s carac-
,èresn"*7, 5, 3 et 2 de réchclle iyp()graplii(|uc. IMais à mesure que raiïection inarche, et que Ips désordres s'accentuent davantage, la vision centrale s'aiïjiblit le plus en plus et amène à la longue la perte complète de la vue.
7. Cécité complète arrivant par accès. — Un des i^hénomènes les plus im- |)ortants et qui caractérisent le mieux la choroïditc syphilitique, est la cécité surve-
lant par accès. C'est ainsi qu'on voit les malades jouissant d'une vue assez bonne, jHre pris subitement d'une cécité presque complète, sans que les sympiômes l)phthalinoscopiques en donnent l'explication. Cette cécité peut durer quelques 'ours, une ou deux semaines; puis, sous l'influence d'un traitement énergique et juclquefois même sans aucune intervention, se dissipe d'une manière tout aussi apide qu'elle était survenue. La vue s'éclaircit au point que le malade peut de louveau lire. Malheureusement cette amélioration n'est pas définitive; le brouillard, quoique diminué, ne se dissipe pas. Au bout d'un certain temps, qu'on ne peut jamais préciser, surviennent une seconde et une troisième attaque amauroique, et ainsi de suite, jusqu'à ce que la cécité devienne absolue.
8. Dans le champ visuel périphérique, on constate bien souvent, dès le début, ^es scotomes fixes plus ou moins étendus, qui correspondent aux plaques alrophiques et exsudatives. Avec le progrès de la maladie, on voit survenir un rétré-
issemenl concentrique du champ visuel, ce qui indique généralement une rétinile pigmentaire commençante.
9. Cécité partielle des couleurs. — Je l'ai rencontrée plus particulièrement ans les rétino-clioroïdiles syphilitiques. C'est ainsi que le vert paraît souvent bleu^ lie Jaune est pris pour du blanc ou du gris. S'il n'y a qu'une simple choroï-
dite et que la rétine reste intacte, la cécité des couleurs n'existe point.
Complications. — Iritis. — Il u'est pas rare de voir une iriiis se déclarer, soit dans le courant d'une choroïdite, soit précédée de cette dernière. Sur cent < horoïdites, je l'ai vu neuf fois.
Kératite. — Elle est excessivement rare; je ne l'ai vue que deux fois, et c'était dans une forme d'irido-cyclite syphilitique.
Névrite optique. — J'ai vu quelquefois la maladie débuter par une névrite optique et se transformer ensuite en choroïdiie.
Paralysie des muscles de l'œil. — La syphilis peut non-seulement atteindre diverses membranes du globe de l'œil, mais elle peut à la fois amener une para- Ivsie des muscles externes de l'œil. Chez plusieurs de ces malades, j'ai pu constater simultanément, avec la choroïdite syphilitique, une hémiplégie et une analgésie liliis ou moins marquées, dont l'existence, dans la syphilis, a été révélée par le docteur .\lf. Fournier.
Diagnostic <iifi-crcntici. — En se basant sur tous les symptômes que nous (VOUS développes plus haut, il serait difficile de ne pas reconnaître la nature s\pliilitique de la choroïdite. Il existe, il est vrai, une grande ressemblance entre la choroïdiie disséminée simple et celle qui est de nature syphilitique; dans ces cas los signes fonctionnels décrits plus haut, appartenant à l'aiïection syphilitique' lacditoront le diagnostic. ' '
Une choroïdite sympathique peut simuler une choroïdite syphilitique; la papille
670 CHOROÏDE.
peui on elîcl paraître trouble, nuageuse dans l'une et l'autre de ces maladies,, mais l'exislcnce d'une ancienne blessure dans l'autre œil résoudra facilement là i didiculié.
Éiioiogic. — La cboroïdile sypliiliiique se déclare le plus souvent pendant laa période secondaire de la syphilis : c'est en eiïet entre les six premiers mois et la^ troisième année que l'afTeclion oculaire se manifeste. Ce n'est que dans les as^ exceptionnels que la clioroidite survient dix ou quinze ans après l'inoculation dui ciiancre.
A en juger par la gravite de la maladie, on pourrait la ranger parmi les affec- , lions tertiaires précoces ou intermédiaires; l'état lymphatique et strumeux de l'individu est pour beaucoup dans la gravité du mal.
Pronostic. — Cette affecliou doit être considérée comme une des formes les^ ; plus graves des affections oculaires. Sa marche périodique, suivie des accès passa-gers de cécité et d'amélioration consécutive, fait espérer souvent une guérisoni ( prompte et complète. Malheureusement, dans la grande majorité des cas, l'affec— c« tien suit sa marche progressive, et amène au bout d'un temps plus ou moinss /ï long un ramollissement de la rétine et son atrophie, avec ou sans infdtration pig— ^ mentaire.
Il faut ajouter que la choroïdite syphilitique est beaucoup plus bénigne chez les? * individus jeunes, surtout si elle se déclare sous forme de choroïdite disséminée,, ; et qu'elle soit périphérique. Tout au contraire, lorsqu'une choroïdite apparaît chezt j,, un homme âgé et qu'elle envahit surtout le segment postérieur et le corps vitré,, ^r. elle atteint une gravité considérable, et aboutit à une issue fatale, malgré touss les traitements que l'on fait .subir au malade.
• Traitement. — Admettant que cette choroïdite est une affection syphilitique? u tertiaire précoce, le traitement doit être mixte, mercuriel et ioduré en même? j temps. Mais, pour obtenir quelque résultat, on doit porter l'une et l'autre de cess médications à des doses très-élevées.
Parmi les préparations mercurielles, c'est surtout le deutochlorure d'hy-drargyre qui doit être recommandé : le protoiodure de mercure, employé avec: ^, tant de succès par notre excellent maître, le docteur Ricord, dans l'iritis, peut il, être aussi administré dans la choroïdite; nous lui préférons le biiodure deep mercure.
On doit, en premier lieu, porter la dose de biiodure h 10 et 25 milligrammes, et le sublimé à h et 5 centigrammes par jour. En second lieu, pour que ces fortes doses puissent être facilement supportées par l'estomac, on doit les prendre toujours avec les aliments, et le mieux pendant les repas.
Simultanément avec le mercure, on prescrira au malade une potion iodée, que l'on combinera de telle sorte qu'il en puisse prendre de /» à 5 grammes 'j par jour^ 1
Dans des formes graves, j'ai vu le docteur Ricord prescrire des vésicatoires vo- » lants à la nuque ou sur le dos, qu'il faisait ensuite panser pendant plusieurs jours ■ avec de l'onguent double mercuriel. Pour faciliter l'absorption du mercure, le docteur Clerc fait souvent précéder son usage d'une saignée abondante. Scion moi, on doit chercher à provoquer une salivation abondante toutes les fois qu'on a affaire à une forme rebelle. ,
Voici quelques formules usitées pour les préparations inercuriellcs et iodées :
:^ Sublimé 1 gram.
