C-liloihydrate d'ammoniaque

Blancs d'œufs n" 2

Eau 1000 —

De une à (rois cuillerées. (Mialhe.)

IL Onguent mercuriel double W ,iQ

Savon médicinal, ) «e- in Poudre de guimauve, )

Pour une pilule. (Sédillot.)

% Biiodui e de mercure 0S'",20

lodure de potassium 10 gram.

Sirop de saponaire 500 —

De deux à quatre cuillerées par jour. (Bazin.)

La méthode des frictions est toujours en vogue en Allemagne, et elle mérite la ^référence dès que les voies digestives ne sont pas en état de supporter l'usage i;)tcrne du mercure.

Celle méthode, selon Sigmund (1), comprend trois temps : le premier est consacré à la préparation du malade, en régularisant son régime, en améliorant état des gencives et du tube digestif, et en faisant prendre pendant huit à dix ours des bains lièdes de 24 à 27 degrés Réaumur. Les frictions constituent le se- :ond temps du traitement; elles sont faites sur les deux jambes, les deux cuisses, es faces antérieures de la poitrine et du ventre, sur le dos et les bras. Chaque riction dure au moins vingt minutes, et elle est faite le soir avant le coucher, ivec 1 gramme d'onguenl mercuriel. Le malade est ensuite enveloppé dans un Irap que l'on renouvelle le lendemain, et le malade garde le lit. Le traitement :omprend vingt à trente frictions.

Pour combattre la salivation, on se servira de gargarismes au chlorate de poasse, des poudres dentifrices préparées avec ce même sel.

Pendant ce trait(Mnent par les frictions, le malade se sert des médicaments nternes, tels que la décoction de Ziitmann ou de Pollini, les diurétiques, les pré- )aralions iodées, ferrugineuses, l'huile de foie de morue, etc.

Troisième temps : on fait prendre un ou deux bains de savon, et l'on continue )endant quelques jours à provoquer la transpiration, pendant qu'on augmente la lose d'aliments.

Bibliographie, — De Graefe, Affections syphilitiques des yeux [Deutsche Klinik, 1858, 1° 21). — Hutchinson, Ophih. Hosp. Reports, 1859-1860, vol. II, p. 258. — Bader, Des 'pparences ophthulmoscopiques de la syphilis secondaire {Ophthalm. Hosp. Reports, t. I, •.'2/15, et Atm. d'oculist., t. XLII, p. 163). — Meilhac, Recherches sur l'amaurose syphili-

ique, llièse de Paris, 1863. — Lancereaux, Traité de la syphilis. Paris, 1866, p. 193.

lariobaco. De l'amaurose et de l'amblyopie si/phildique{Des affections 7ierveuses syphilitiques, 'aris, 1862, p. 364). — Galezow&ki, Études sur les amhlyopies et les amauroses syphiliiques {Archives- générales de médecine, Paris, 1871, avril).

ARTICLE V

GLAUCOME OU CHOROIDITE SÈREUSE.

Le mot glaucome indique, d'après la signification étymologique, vërt de mer |u azuré, ylawh, et '6fxu<x, œil, et la plupart des auteurs anciens désignaient sous

(1} Sigmund, Die Einreilnmgscur nuf gruuer Salbe hei Syphilis formen. Wien, 185/1.

CHOROÏDK.

cp nom, îiiic alîcclion dans lnf|iK'IIc la piipil'o préscnlail colin U'inlc azurùc ei où la vue était abolie. Ce signe était trop vague et trop iiicerlain pour qu'il ail pu i (lonoer une idée sur la nuiladie; la dénomination de glaucome a été pourtant conservée, et sert aujourd'hui à indi([uer cette même aiïectiou, (pii ii'esl autre qu'iuic • clioroïditc séreuse.

Nous trouvons une description détaillée de la maladie dans les ouvrages des Weller (1H28), de Mackenzie (18:50) et de Desmarres (18^17); mais c'est senlemenl depuis la découverte de roplillialmoscope qu'on on a accpiis des nolioiis> exactes et précises. C'est au professeur de Graefe que revient le mérite d'avoir,, le premier, décrit avec précision et méthode le glaucome, démontré la valeurr de certains signes pathognomoniques, ex|)li(|ué la nature de la maladie, et surtoutllpi trouvé dans l'iridectomie un u)oyen précieux de guérison. .

Sans entrer dans les détails historiques sur toutes les théories qui ont ét^ émises par les auteurs sur le glaucome, disons seulement que Lawrence (1833), eti ^ plus tard Schroeder van der Kolk (18Zil), ont émis l'opinion i\uQ. le glancoracc j n'était dû qu'à une choroïdile donnant lieu à une exsudation de sérosité entre 1^ ^^ membrane vasculairc et la rétine.

Ces différentes opinions ne pouvaient que faciliter les recherches de Graefe, qui a démontré que le glaucome n'est que le résultat d'une hypersécrétion de sérosité par la choroïde dans l'intérieur de l'œil, l'ar suite de cette augmentation du contenu dans la coque oculaire, il se produit une exagération de la pression intra-oculaire, et tout le cortège des symptômes qui en sont la conséquence.

La marche, le développement et les syjnptômes de la maladie ne sont pas iou4l^, jours les mêmes. On les voit apparaître sous des formes tellement variées, que deeip Graefe n'a pas hésité à diviser le glaucome en différentes classes : 1° r/laucomM^^ primitif aigu, 2° glaucome primitif chronique, 3° glaucome simple (de Don- -1^^^ ders), k° glaucome secondaire. •

A. Glaucome primitif aigu. — S:»inptomatoiogîc. — Période des pm dromes. — Us ont été observés par de Graefe soixante-quinze fois sur cent. Oqo ^ remarque, longienips avant le début de la maladie, que les yeux emmétropes de-vienncnt rapidement presbytes, et les yeux myopes accusent une myopie augmeur^ tant très-rapidement. En mèine temps l'œil malade voit de temps à autre di irisations, sous forme de cercles d'arc-eii-ciel, autour d'une (lamme de bougieV ou d'une lampe.

A ces deux symptômes il faut ajouter un trouble passager de la vue; il survient brusquement, dure d'abord quelques minutes, puis une ou deux heures, et se dissipe complètement pour reparaître à une époque tout à fait irrégulière. Quelquefois l'œil rougit légèrement, la pupille se dilate et devient immobile, et l'œil augmente de densité.

Ces symptômes prodromiques peuvent durer quelques semaines et même quelques mois; ils viennent ordinairement par accès et se dissipent pour quekiuc temps, jusqu'à ce que le gl^utcome aigu se déclare un jour subitement par une attaque iullammatoire aiguë. .

Période d'état. — Signes anatomiques. — 1 . Injection des vaisseaux cil/airt'S antérieurs. — Le globe de l'œil est rouge et injecté, et cette injection comprend surtout les veines sous-conjonctivales, siiuèes à quelques millimètres du pourtour

de la cornée. Sous l'inniience d'une compression inira-oculaire, il se déclare une sorte de stase veineuse, les vaisseaux sclérolicaux deviennent tortueux et leur ensemble forme un cercle caractéristique au pourtour de la cornée. Celte injection, devenant plus prononcée, peut occasionner une stase sanguine considérable, qui donnera lieu chez quelques individus à un cliémosis séreux plus ou moins prononcé. Les paupières elles-mêmes sont souvent enflées et œdémateuses.

2. Larmoiement. — L'injection sous-conjonctivale n'est accompagnée d'autre sécrétion que de l'écoulement abondant des larmes, qui survient par crises.

3. Cornée terne, chagrinée et anesthésiée. — L'aspect de la cornée est complètement changé; sa transparence, son poli et son brillant font défaut; elle apparaît au contraire terne et chagrinée, et ressemble, d'après Desmarres, à une glace sur laquelle on aurait soufflé. Ce phénomène est dû au soulèvement de l epithélium cornéen par suite de la pression intra-oculaire exagérée. Cette même membrane devient insensible au toucher, et^supporte facilement l'attouchement des doigts, d'une plume ou de tout autre objet, sans que le malade en souffre. La compression des nerfs ciliaires dans l'œil explique cette aneslhésie.

U. Chambre antérieure diminuée. — On s'aperçoit facilement, surtout lorsque 'on compare les deux yeux, que la chambre antérieure est diminuée, et que, par suite de pression intra-oculaire, le cristallin et l'iris sont repoussés en avant.

5. Iris modifié dans sa coloration; pupille dilatée et irrégidière. — La coloation de l'iris a subi des modifications, il est devenu plus pâle, et présente par laces des taches grisâtres. Du côté de la pupille on remarque des changements

très-marqués : elle est dilatée et irrcgulière; sa marge est déchiquetée, frangée, et ar places présente de petits bourrelets noirs provenant du renversement en avant le la marge pupillaire. Souvent la pupille prend une apparence ovalaire dans le ens transversal, comme l'avait signalé Daguenet. La cause en est, selon cet auteur, ans la phlegmasie plus prononcée des parties latérales de la choroïde.

Quant à la coloration de la pupille, elle conserve au début sa coloration fran- 1 henient noire; mais au bout d'un certain temps et dans certaines formes particulières elle acquiert une teinte verdàlre propre au glaucome.

6. Dureté de V œil augmentée. — Sous l'influence de la sécrétion intra-oculaire xagérée, l'enveloppe de l'œil se distend jusqu'à ses dernières limites, et le globe ui-même augmente sensiblement de densité; on peut reconnaître facilement ce hénomène par les moyens que nous avons indiqués en nous occupant de l'exploalion de la choroïde.

Kn appuyant sur l'œil avec le doigt et à travers la paupière supérieure, on a uie sensation de densité exagérée; sa dureté est telle que, selon la comparaison le Desmarres père, l'œil produit souvent la sensation d'une bille de marbre quand m le touche à travers la paupière. (Je signe est incontestablement le plus caractéisiique de l'afTection glaucomateuse. Souvent c'est un des premiers symptômes ; lans d'autres cas, au contraire, il est si peu marqué, qu'on ne pourra le prendre il considération sérieuse que lorsqu'on s'en assurera par d'autres symptômes. La cnsion du globe est due à l'augmcnlalion de la sécrétion intra-oculaire, qui tend I distendre la cavité oculaire; mais dès que la sclérotique est dure, dense et résisanle, la pression exercée par le corps vitré augmenté s'exercera sur les membranes

GALEZOWSKI. /jo

67^1 CHOROÏDli.

iiilcrnes. Souvent on rencontre des stiipliylônies scléro-rhoroïdiens plus ou moins dcvolo|)p6s, mais ils ne se développent que dans un glaucome clironique, ajnès (pie les libres de la sclérotique se seront écartées sous l'inlluence de la pression inlra- oculaire.

Signes fonctionnels. — 1 . Névra/jjies ciliaires. — Le glaucome aigu ( si accompagné ('e douleurs périorbitaires des plus violentes, qui viennenl par cri ^s, souvent régulièrement intermittentes. Ces douleurs sont excessivement violentes;! elles affectent toutes les branches de la cinquième paire, principalement les bran- ches frontales, temporales, nasales, et môme les ramificaiions des brandies dentaires. Souvent toute la moitié de la tête est endolorie. L'exacerbation apj araî] vers le soir, tandis que pendant la journée une sorte de douleur sourde, mais per sislante, occupe les mêmes régions.

Dans les formes irrégulières, les névralgies sont si peu prononcées, que c'esî à peine si le malade s'en plaint. ^

2. Cercles des couleurs cV arc-en-ciel autour d'une flamme de bougie. — Gj phénomène, que nous avons déjà signalé dans la période des prodromes, dévie constant pendant l'accès aigu. Le cercle lumineux extérieur est rouge, tandis (pie le plus interne est blanchâtre.

3. Affaiblissement périodiciue de la vision centrale. — Par suite de ré|)a!i-|chenient séreux qui s'infiltre dans le corps vitré et augmente sa densité, la ; rétine subit une compression plus ou moins vive et une sorte d'anesihésic. Si.« l'on ajoute à cela le trouble de la cornée, de l'humeur aqueuse et du coipçjii vitré, trouble diffus qu'on observe surtout pend;int les crises, on trouvera l'ex-i plication de l'affaiblissement et même de la perle complète de la vue, qui peutj durer pendant des heures et des journées entières et revenir ensuite jusqu'à une nouvelle crise.

Une attaque de glaucome aigu peut persister un certain temps, sans que la di rée en soit définie. A mesure que les symptômes de la compression inlra-oculaire^ljj se dissipent, les milieux réfringents s'éclaircissent, et la vue revient. Mais il an iveei quelquefois que l'attaque glaucomateuse devient grave dès le début, et qu'elle i' amème après une seule attaque une cécité complète. Cette forme de glaucome i esl appelée glaucome foudroyant, mais elle est excessivement rare. ^jj,

l\. Rétrécissement du champ visuel. — Après plusieurs accès innammatoiilW|e, successifs, il se produit un rétrécissement partiel, plus ou moins prononcé du champ ; visuel, et qui se remarque surtout du côté interne. Cette perle partielle du chaïup i visuel correspond toujours à la partie du nerf optique qui a subi le plus de coiii-<-|i<i,( pression, et notamment à sa portion externe.

Signes ophthalmoscopiques. —1. Troubles diffus des milieux réfringti-.tî. — Pendant l'accès aigu du glaucome, il est impossible d'éclairer le fond de^j*, l'œil, ce qui déi)end du trouble de tous les milieux réfringents produit parVftj une infiltration séreuse. C'est surtout le corps vilré qui subit cette altération, jj,,^ que Desmarres a désignée sous le nom de jwnenteux. Ce trouble ne dure hnbituellement que pendant la crise aiguë; et lorsqu'on examine le fond de l'oeil, pendant la période de rémission, on constate alors des altérations caractéristiques du côté de la papille.

2. Engorgement des veines de la papille. — Au début du glaucome, la pa|)ill^ c

Il nerf optique iiê paraît pas présenter des niodifications très-sensibles; mais si Il la compare avec celle de l'autre œil, on ne tarde pas à s'apercevoir qu'elle est iiige, congestionnée; les veines centrales sont fortement engorgées et flexueuses ir toute l'étendue de la rétine, tandis qu'elles s'amincissent sur la papille, jusii'au point de leur emmergence. Dans ce dernier point, on voit quelquefois une iilsation, mais qui n'a pas de signification pathologique.

3. Pulsation spontanée de l'artère centrale. — A côté de ces signes, il y en a Il antre qui est d'une très-grande valeur sériiiotique : c'est la pulsation sponiiiée de l'artère cenirale. Elle s'observe sur la partie de l'artère centrale qui, en artant du milieu même de la papille, se divise en deux branches, supérieure et iférieure. Lorsque cette pulsation se déclare spontanément, elle constitue un des gnes les plus caractéristiques du glaucome, comme cela a été démontré trèsistement par de Graefe. L'engorgement des veines centrales et la pulsation de ulère s'expliquent par la pression exagérée intra-oculaire qui, en se faisant sentir us spécialement sur la papille, y entrave la circulation de retour aussi bien que Ile des artères. Dès que l'accès aigu se dissipe et la pression interne diminue, j'ai 1 souvent disparaître la pulsation spontanée et ne surgir qu'à une nouvelle attaque.

la pulsation spontanée n'existe point, elle peut être très-facilement provoquée ir une légère compression de l'œil avec le doigt.

t\. La choroïde et la rétine ne présentent le plus souvent aucune altération )préciable pendant tout le temps de la période aiguë, ni à une période avancée ; la maladie,

t Marche et durée du glaucome aigu. — ■ La marche de l'affection glaucoiiateuse aiguë est le plus souvent assez régulière; nous avons vu que les symptômes prodromiques peuvent se prolonger de six mois à deux ans, puis arrive bilement un accès aigu avec tout le cortège des symptômes décrits plus haut. }tte attaque peut durer, avec de petites rémissions, pendant quelques jours, une 1 deux semaines, et se dissiper totalement, soit d'une manière spontanée, soit très le traitement antiphlogistique, sangsues, sulfate de quinine, etc.; l'œil reçut presque au même point où il était avant le premier accès. Malgré celte amélioration et la disparition des symptômes aigus, la maladie n'est urtant pas enrayée, elle suit sa marche progressive ; la pression intra-oculaire exerçant une action continuelle sur la papille, repousse sa partie centrale et lène au bout de quelque temps une excavation de la papille. D'autre part on iperçoit de la persistance de la maladie par la dilatation et l'irrégularité per'mante de la pupille, l'apliitissement de la chambre antôrioure et la dureté de l'œil us ou moins augmentée. Au bout de quelque temps surgit une nouvelle crise nammaioire.qui accuse une marche plus chronique, dure plus longtemps et peut terminer par une cécité complète. Dans d'autres eus, la marche devient lente chronique après la première crise, et, sans douleur ni inflammation apparente, lène un rétrécissement notable du champ visuel interne, ainsi que l'affaiblissent de la vision centrale aboutissant à une cécité complète. Arrivée à ce dernier ' o/m'^ '"^''^^^'^ ^'^^'^'^^ ^^^"^^^ 'J^'^'"^'^^^^ consummatum ou glaucome

On rencontre encore d'autres variétés de glaucome aigu qui n'accusent que H exacerbations très-faibles, dans lesquelles ni les douleurs ni le trouble de la

CnOHOÏDE.

vue ne sont point accentués; mais en exatninanl avec soin, on Conslalc un trouble de la cornée, diminution de la chambre aniérieure, dilalalion de la pupille, de légères exacerbalions périodiques et une excavalion glaucomaieuse de la papille.

Un glaucome aigu peut quelquefois passer d'une manière insensible en un glaucome chronique, si l'on n'arrête pas sa marche par une irideclomie pratiquée à temps.

11. Glaucome primitif chronique. — Dans celle forme de maladie, oa trouve presque tous les signes analomiques du glaucome aigu ; il n'y a que symptômes prodromiques et les accès aigus qui font com|)lélemenl défaut; les vraigies sont rarement bien accentuées, souvent elles manquent complètement,

La maladie se déclare lentement, sans qu'elle soit précédée des prodroni l'œil prend de plus en plus tous les caractères, propres au glaucome : il devi dur; les vaisseaux sous-conjonctivaux se dilatent et forment tout autour de la o née une sorte de cercle vasculaire. La sclérotique elle-même, par suite de 1 pression intra-oculaire, se distend, s'amincit et prend une teinte blanc-grisât Mais c'est surtout du côté de la cornée et de la chambre aniérieure que se trouv des altérations notables: par suite du soulèvement de l'épithélium, la cornée vient en effet terne, chagrinée dans toute son étendue; la chambre antérieure s face petit à petit complètement ; la pupille se dilate, l'iris s'atrophie dans ceriai de ses parties et prend une teinte grisâtre. Tous ces symptômes se développ très-lentement, sans douleurs et sans aucune intermittence, le malade ne s] aperçoit souvent que parce que sa vue s'affaiblit.

En explorant le champ visuel, on constate son rétrécissement du côté interi inférieur et interne supérieur; le scotome périphérique qui en résulte s'avaiic?, de plus en plus vers le centre, amène à la longue un affaiblissement de l'acuilii visuelle et une cécité complète.

L'examen ophlhalmoscopique dévoile des symptômes des plus caractérisliqlles^ les milieux de l'œil n'étant point troublés à aucune période du glaucome chronique on reconnaît, dès le début, des signes incontestables à'excavation de la popille. Cette dernière, en effet, change complètement d'aspect ; elle devient blanche, lui saute, surtout au centre, et un peu grisâtre à la périphérie; les bords sont à double} contours, souvent entourés d'une atrophie choroïdienne péripapillaire qui resseï; ble, sous beaucoup de rapports à un staphylôme postérieur. Les vaisseaux centrai ont changé de directioij : dans la partie centrale de la papille, ils sont plus pâli et rejetés sur le côté, pendant qu'à son bord ils forment une sorte de coude crochet qui paraît sans communication avec ceux du centre. Quelquefois au ccntiir de la papille on voit une pulsation spontanée dans l'artère centrale. Tous ces signesfj' indiquent incontestablement l'excavation de la papille, qui à elle seule permet dMl|il' diagnostiquer une affection glaucomateuse.

Dans certaines variétés de glaucome chronique, on trouve des engorgemcnti » " tellement prononcés dans les vaisseaux centraux et capillaires, que quelques-uii; d'entre eux se rompent et donnent lieu h des hémorrhagies remplissant en parti" ou en totalité l'excavation; dans d'autres cas, j'ai vu des vaisseaux capiliai former de vraies varice» sur la papille. Dans deux cas analogues que j'ai eu l'Oi sion d'observer, le même engorgement et des varicosités se prolongeaient su toute l'étendue de la rétine.

La marche de celte variété de glaucome est lente; sous l'influence de la presion interne progressivement croissante, l'alrophie complète de la papille ne se léveloppe qu'après plusieurs mois. Mais on la voit quelquefois.se transformer en Ml glaucome aigu, et prendre une marche rapide,, inflammatoire, avec le cortège les synjpiômes propres au glaucome aign. C'est dans le courant du glaucome hronique qu'on voit assez souvent se développer une cataracte lenticulaire.

C. Glaucome simple (de Donders). — Cette variété de glaucome a été décrite ar de Graefe non comme une affection glaucomaleuse, mais comme une « amauose avec excavation du nerf optique» . On ne trouve en effet, dans cette maladie, part l'excavation de la papille, aucun autre signe positif de la pression intraculaire propre aux affections glaucomaleuses.

Pour Donders, la pression inlra-oculaire n'est pas indispensable pour que le laucome ait lieu ; tout au contraire, le glaucome proprement dit est une sorte de évrose des nerfs sécrétoires de l'œil. Par suite de cette névrose, la sécrétion [jitra-oculaire, et notamment du corps vitré, devient plus prononcée; la tension jle l'œil augmente légèrement, et se porte particulièrement du côté du nerf optique )Our y développer une excavation de la papille (1).

Je partage complètement la manière de voir de l'éminent professeur d'Ulrechl, t je pense que, si les attaches du cristallin et de l'iris sont solides et résistantes, s peuvent s'opposer pendant longtemps à la pression intra-oculaire ; ce qui fait lie ni le cristallin ni l'iris ne subissent de déplacement en avant, tandis que cette ôme pression sera suffisante pour refouler la papille en arrière et amener son xcavation.

Symptouiatoiogic. — Signes ophthalrnoscopiques. — Le seul signe qui caactérise d'une manière certaine cette maladie, est incontestablement l'excavation le la papille, telle qu'on la trouve dans tous les autres glaucomes. Elle se déclare :|jentement et sans aucun signe prémonitoire; il n'y a que le trouble de la vue qui ^|ait reconnaître l'existence de la maladie. On trouve aussi le rétrécissement noîable du chiimp périphérique interne inférieur ou interne supérieur, comme dans a forme précédente.

A l'extérieur, l'œil paraît sain ; la cornée, la chambre antérieure, la pupille et 'iris ne dénotent aucune altération. Lorsqu'on examine ces malades à différentes époques de la journée, on arrive à découvrir, chez quelques-uns d'entre eux, des .ymptômes plus ou moins accentués de la tension augmentée; mais elle n'est qu'à )cine marquée dans un grand nombre de cas. Il est rare aussi d'observer une di- ■jalalion de la pupille ou un aplatissement de la chambre antérieure. Cette pression ii'exagère insensiblement pendant des mois et des années sans aucune rémittence, r usqu'à ce qu'elle aboutisse à la cécité complète.

^ Les milieux réfringents ne présentent aucun trouble, et permettent de voir ivec la plus grande netteté la papille du nerf optique et le reste du fond de l'œil. JCl'est amsi que l'on constate une excavation glaucomaleuse de la papille des pluscaï acténstiqurs, et, comme la pression intra-oculaire ne s'accroît que très-lentement, M s'ensuit une dilatation excessive des veines et des varicosilés, pendant que les ■îirlères s'atrophient d'une manière sensible.

(1) Donders, Annales (Vomlisl., 1865, t. IV, p, 121.

678 CHOROÏDE.

A mesure que le glaucome se développe, le malade devient presbyte; riiez la i moitié des malades glaucomaleux, Laqueur (1) a pu constater l'hypern'iéiropie. ' Cette fréquence d'Iiyperjnétropie, que j'ai pu du reste observer moi-même, lienLtf en partie d'une prédis|)osition particulière qu'ont ces yeux au glaucome, et ^jiii partie aussi à ce que, selon Laqueur, le glaucome Ini-môme change la forme l'œil et amène en conséquence l'Iiypcrmélropie. |

Dans cette forme de glaucome, le trouble de la vue reste stationnaire pendant très-longtemps, et n'amène la cécité qu'au bout de (luelques années. Dans d'au., très cas, la marche de la maladie peut devenir rapidement progressive et avoij presque instantanément un dénoilmenl fatal; mais ces cas sont exceptionnels.

Il peut arriver que le glaucome simple soit tout d'un coup transformé glaucome chronique ou en glaucome aigu: le malade verra alors des cercles d'à: en-ciel autour d'une flamme; il éprouvera des douleurs irrégulières ou intei lentes, et des changements caractéristiques vont se produire du côté de la coriii de la chambre antérieure et de l'iris. Il faut cependant avouer que dos cas de genre sont excessivement rares. On a signalé des glaucomes simples accompagnés symptômes inflammatoires qui ont duré peu de temps et n'élaienl qu'accidentels. IB'c

Le glaucome simple atteint habituellement les deux yeux, quoique à des int©^ valles quelquefois assez grands. Pour constater les symptômes inflammatoires ^ glaucome simple, de Graefe conseille, de préférence, d'examiner ces malades k jfiit différents moments de la journée, surtout le matin, après le sommeil, parce ce moment, dit-il, l'engorgement des vaisseaux est plus prononcé que dans le r de la journée. Le contraire a lieu, très -souvent, dans le glaucome aigu chronique. '^lei

D. Glaucome secondaire ou consécutif. — Le caractère essentiel de cet^i variété de glaucome, c'est qu'il est le résultat d'autres afTeclions qui se déclar dans la cornée, l'iris, le cristallin, ou toute autre membrane. Sous rinlluence 4i ces diverses maladies, la pression intra-oculaire peut être augmentée outre mesj et faire éclore un glaucome que nous appellerons secondaire.

Selon de Graefe (2), il n'y a pour ainsi dire pas d'inflammation oculaire qiiin»i puisse donner lieu, dans certaines conditions, à un glaucome secondaire. Pouriant«i/)?| parmi le grand nombre de ces maladies, il y en a qui prédisposent plus habiluelo; i lement, et nous croyons utile de les indiquer. |i jk

1. Kératite diffuse. — Celte maladie est très-longue dans sa marche; ellea^.,! accompagnée de temps en temps d'augmentation ou de diminution de la icnsiofKHdu globe. Disons pourtant que la force résolutive est ici beaucoup plus grand i que celle de sécrétion, et que par conséquent l'augmentation de la pression n f s'observe qu'exceptionnellement. '

2. Kératite gramdeuse ou panni forme. — Elle est souvent accompagnée d'un ' iritis avec des synéchies postérieures, et, pourvu que la maladie se prolonge, cH peut être suivie d'une augmentation de la pression intra-oculaire, qui ne saui (oi^ être enrayée que par l'iridectomie. . "''ii

3. Staphylôme partiel de la cornée avec adhérences de l'iris. — Sous l'mjjk fluence de cette adhérence, il se produit des tiraillements constants dans la parli^

(1) Laqueur, Annales d'oculistique, 1869, p. 39.

(2) De Graefe, Archiv /. Ophthalm., Bd. XV, Abtii. 3, 1869, p. 119.

le l'iris qui se trouve altacliéc à la cornée. I/équiiihre de la pression inlra oculaire e trouve déplacé du centre de la cornée vers la synéchie, comme on peut s'en ssurer par la figure 127, et il s'ensuit dans ce dernier une distension de plus en dus grande. Le cercle ciliaire est tiraillé à son tour, et la sécrétion intra-oculaire, vec les symptômes glaucomateux, en est la conséquence.

Dans des cas rares, les cicatrices centrales de la cornée sans synéchies postéleures peuvent aussi amener un glaucome secondaire, comme le démontre de rraefe, et dont j'ai pu constater l'exactitude chez une jeiiue lille de huit ans. U. Iritis séreuse. — L'iritis séreuse a certainement beaucoup de rapports avec glaucome, et la sécrétion séreuse, exagérée dans la chambre antérieure, augente incontestablement la tension de l'œil. Très-souvent même une iritis séreuse ist accompagnée d'un trouble du corps vitré avec ou sans cyclile; quelquefois elle e transforme en un glaucome.

5. Synéchies postérieures. — C'est une des causes les plus fréquentes d'une ndO'Choroïdite plastique, et quelquefois elle est aussi la cause directe d'une af- BCtion glaucomateuse. La raison en est, selon moi, très-siiiiple. Sous l'influence !un nombre plus ou moins grand de synéchies, la communication entre la chamre antérieure et postérieure se trouve interceptée en partie ou en totalité, et, omme l'humeur aqueuse n'est sécrétée, selon moi, que par le cercle ciliaire qui [.lit pointe derrière l'iris, il s'ensuit naturellement accumulation de l'humeur :jueuse derrière l'iris, projection de cette membrane en avant, refoulement du istallin en arrière et la conipression du cercle ciliaire. De là les stases veineuses ns celte dernière membrane et Iranssudation dans le corps vitré, augmentant la

3nsion intra-oculaire.

6. Cataracte molle. — I,e gonflement excessif du cristallin opaque peut amener 16 pression excessive sur l'iris et le cercle ciliaire, et développer ainsi une afl'ecou glaucomateuse. L'extraction de la cataracte et une iridectomie peuvent supimer tous ces symptômes.

De Graefe signale aussi des cas dans lesquels le glaucome foudroyant surveit pendant la maturité de la cataracte corticale incomplète. Il nie semble qu'on peut envisager ces faits que comme une coïncidence.

7. Tumeurs internes de l'œil — Les tumeurs cancéreuses, mélaniques, les yxomes et les myxo-sarcomes du cercle ciliaire, peuvent provoquer, à un moent donné, tous les symptômes d'un glaucome aigu. Les personnes peu expérientécs pourraient prendre cet état pour une maladie primitive et pratiquer une ideciomie sans aucun résultat. Hutchinson (1) a signalé quatre cas de tumeurs ncéreuses du fond de l'œil ayant provoqué les symptômes glaucomateux. Pour a part, j'ai publié un cas de ce genre (2), et depuis j'ai observé plusieurs autres ils de tumeur cancéreuse profonde de l'œil.

8. Décollement de la rétine. — Cette afl^ection est par elle-même une choroïic séreuse, donnant lieu à une sécrétion considérable de liquide qui refoule la line. Bien souvent il m'a été permis d'observer, h diiïércnles périodes de la madie, tantôt augmentation, tantôt diminution de la densité de l'œil. Dans deux cas

(1) Hutchinson, Ophlh. Ho.tp. Rep., 1866, vol. V, p. 88.

(2) Galezowski, Moniteur des hôpitaux, 1860, 136.

la-

680 CHOROÏDE.

j'ai vu un glaucome aigu se déclarer (l;ms l'œil atleinl depuis longtemps de décollemenl de la rétine.

9. 11 y a encore un certain nombre de maladies de la rétine ou de la choroïde dans lesquelles le glaucome survient, non comme une consé(|uenc(!, niais plutôt comme une simple coïncidence. C'est ainsi cpie nous avons observé, avir Desmarres père (1), un glaucome survenir chez un liomme atteint depuis sa naissance de rétinite pigmenlaire. Deux fois nous avons vu le glaucome se développer à la suite des apoplexies successives de la rétine. De Graefe signale des faits analogues.

Le glaucome se développant dans un œil myope avec atrophies choroïdieniies et staphylome postérieur, ne peut être envisagé non plus autrement que comme une simple coïncidence.

J'ai vu le glaucome chronique se terminer par une attaque de glaucome fc droyant après examen ophihalmoscopique prolongé. De Graefe et Derby (2) signa lent les dangers d'instillation d'atropine dans le glaucome chronique; elle peut faire passer le glaucome chronique en aigu. Chez une malade que nous avons examiné avec Auguste Voisin, l'instillation d'atropine a provoqué une cécité complète et absolue dans les yeux atteints de glaucome chronique.

Complications. — La persistance de la pression inlra-oculaire et la distensi(Hj|i exagérée du globe de l'œil peuvent amener des complications plus ou moins graves du côté des diverses membranes de l'œil.

La cornée, par suite de la compression des nerfs, se sphacèle par places, donnant lieu à des ulcères plus ou moins profonds, qui n'amènent pourtant de perforation. J'ai vu, dans certaines variétés de glaucome chronique, apparaî au centre de la cornée un staphylome pellucide.

Du côté de la sclérotique on trouve aussi, par places, des staphylômes an rieurs, plus particulièrement dans les intervalles des miiscles droits et dans partie équatoriale du globe, comme cela avait été déjà signalé par Desmarr père. Selon cet auteur, ces staphylômes peuvent se rompre et donner issue ao) corps vitré.

J'ai vu deux fois l'iris se décoller sur toute sa circonférence. Une de ces deuï malades était une femme du service de M. le professeur Broca, à la Pitié, qui présentait d'abord une fente en haut de l'iris, puis successivement cette membrane se décollait de plus en plus en se repliant en bas, et y a compiélemeiil disparu.

Les complications du côté du cristallin sont de deux sortes : ou bien il s'opadi pour constituer une cataracte glaucomateuse; ou bien il arrive que ses atiadli se rompent, et le cristallin subit une subluxation. Dès qu'on ouvre alors la clianî bre antérieure pour une opération de l'iridectomie, le cristallin, en se déplaçant. ■ se montre par un de ses bords dans la plaie.

Le corps vitré peut aussi devenir trouble et se remplir de flocons, mais il faï avouer que ces cas sont très-rares; je n'en ai vu que deux exemples.

La rétine, ainsi que la papille, peut se couvrir d'épanchcmcnts de sang plnsoi • moins nombreux. Pour de Graefe, le glaucome n'est dans ces cas que consécim i

(1) Galezowski, Annules d'ocu/ùL, 1SG2, t. XLVIII, p. 209.

(2) Derby, Transactions of the American Ophthatmological Sociefi/, 18G9, p. 38,

ml

^ux apoplexies; selon moi, au contraire, la rupture des vaisseaux n'est qu'un reniier épiphénomèiie de la gêne de circulation occasionnée par le glaucome. Diagnostic différentiel. — Avec les Connaissances que nous possédons au- )urd'liui sur cette maladie, il serait diflicile de la confondre avec d'autres aiïecions. En se basant sur les symptômes principaux de la densité exagérée de l'œil, e soulèvement de l'épithélium cornéen, de dilatation avec immobilité de la pupille, l'injection périkéiatique, de l'excavation caractéristique de la papille, des cercles l 'arc-en-ciel, etc., on fera un diagnostic certain.

Il n'y a que les iritis séreuses et certaines formes d'irido-choroïdite qui peuvent imuler un glaucome; mais les synéchies postérieures, en nombre considérable^ t la chambre antérieure agrandie, ne peuvent se rapporter qu'à l'iris ou à l'iridolioroïdite.

I L'existence d'une tumeur intra-oculaire peut donner lieu aux symptômes glau- 'omateux; c'est pourquoi on doit s'informer des antécédents de h maladie et examiner ensuite soigneusement le fond de l'œil.

; Le glaucome se déclarant dans un œil myope atteint de scléreclasie postérieure )eut présenter de très-grandes difficultés pour le diagnostic, d'autant plus que la lureté de ces yeux est ordinairement plus marquée que celle des yeux normaux. L'excavation de la papille n'offre pas ellc-môme des caractères bien marqués, surout si l'atrophie choroïdienne péripapillaire entoure le nerf de tous les côtés, [/inclinaison abrupte du bord de l'excavation n'est pas, en effet, aussi prononcée ;ju'ailleurs, parce que la différence entre la résistance de la sclérotique amincie l't de la papille elle-même n'est pas très-grande. Il s'ensuit que le nerf et les parties ectasiques sont refoulées en masse et l'excavation devient très-peu marquée, (/est pour cette raison que le diagnostic devient difficile, et de Graefe dit avoir rencontré plusieurs. cas dans lesquels la nature glaucomateuse de la maladie ivait été méconnue par des liommes compétents, et où l'on avait laissé passer le temps favorable pour l'iridectomie.

Pour éviter cette erreur, on s'informera auprès du malade si la myopie est devenue rapidement progressive, et si d'autres signes de glaucome existent, ainsi ([ue le rétrécissement du champ visuel interne. Kn présence de ces phénomènes, même une très-légère déviation des vaisseaux papillaires permettra de diagnostiquer une afiection glaucomaleusc,

Anatomic pathologique. — Les altérations anatomiques que l'on trouve dans cotte maladie du côté de la choroïde ne sont pas très-marquées. C'est ainsi que Schwcigger a trouvé, par places, les cellules pigmentaires dépigmcnlées, et des agglomérations de granulations pigmentaires. Les cellules du stroma ont subi la tncme altération, ou bien elles subissent une dégénérescence graisseuse. Quant aux vaisseaux choroïdicns, jusqu'à présent on n'y a rien trouvé de particulier; cepen- *lant, comme celte maladie est consécutive à un défaut de sécrétion, il faut croire (lue c'est dans les parois des vaisseaux qu'on trouvera des désordi'es anatomiques. La choroïde tout entière présente, d'après Coccius, une densité et une résistance plus grandes qu'à l'état normal. Le corps vitré est généralement ramolli.

C'est dans la papille du nerf optique qu'on trouve des désordres marqués; elle est excavée, et présente, au niveau de la choroïde, un bord aigu. La continuité des hbres nerveuses avec la réline étant interrompue, on les voit se continuer, quoique

CHOKOÏDK.

Cil un faible faisceau, vers la région de la macula. Ordinairement on peut poursuivre les vaisseaux même sur les parois latérales de l'excavatiou. L'atrophie des cellules ganglionnaires et do la couche des fibres nerveuses en est la conséquence inévitable. Souvent on trouve des taches liémorrhagiques dans la rétine qui aant^'^ consécutives à la distension excessive des veines.

11 n'est pas rare de constater un cercle blanc plus ou moins étendu au pourio de la papille; il est le résultat de l'atrophie choroïdienne, connue cela a été dé^''" montré par Schweigger.

La scléi-otique subit aussi des modifications notables, et, comme dit Desmarr^B^'''' père, elle subit une distension, et laisse, à travers ses fibres écartées, entrevoir la choroïde ])oussée en dehors. Cusco (1) fut le premier qui démontra une antre al- .i' téralion de cette tunique, qui consiste en un épaississemenl marqué, occasionné j '^' par une innammaiion. Par suite de rétraction et d'épaississemenl du tissu de la '• sclérotique, les nerfs et les vaisseaux subissent une compression et une sorte

d'étranglement: de là la sécrétion morbide inira-|4i* oculaire. Coccius (2) a accepté plus tard une f opinion qui se rapproche beaucoup de cellee de-Cusco: en faisant des recherches microsco-'piques sur un cas de glaucome, il a trouvé la# sclérotique altérée par un processus de la dégé-fnérescence graisseuse (fig. 316), et il pense que c'est là une cause essentielle de glaucome. Nous montrel'ons plus tard jusqu'à quel point son opinion est acceptable, et si cette dégénérescence graisseuse se retrouve dans tous les glaucomes.

Dans un cas, de Graefe et Leber ont trouvé des adhérences par places, entre la choroïde et la ' rétine, constituées par une substance mollasse, gélatineuse. Le stroma de la choroïde présentait des signes évidents d'inflamnia- - i^ tion; les petits vaisseaux contenaient des quantités de leucocytes; les cellules ; étoilées renfermaient deux et trois noyaux,

Étioiogie. — 1. Ce n'est pas sans raison que les anciens appelaient cette ma- • | ladie oplithalmie abdominale, arthritique, etc. Nous avons observé, en effet, (m'il : ^ existe un rapport entre l'apparition du glaucome et la suppression des hémorrhoïdes chez les hommes et des règles chez les femmes. Les personnes atteintes de goutte et d'autres affections arthritiques sont exposées aussi assez souvent aux attaques glaucomatcuscs.

2. Vâge avancé semble prédisposer d'une manière particulière au glaucome. D'après les statistiques que nous avons pu établir (3), c'est entre qnaraute-cinq et soixante-cinq ans que la maladie se déclare le plus habituellement. Chez les personnes jeunes qui n'ont pas dépassé trente ans, le glaucome constitue une exception, à moins qu'il ne soit consécutif h un traumatisme.

(1) Cusco dans Pamard, Le glaucome, tlièse de Paris, 1861.

(2) Coccius, Beitragezur Lettre von Wesen des Glnucoms, etc. {Archiv f. Ophtti., Bd. IX, Ablli. 1, p. 19).

(3) Galezowslii, Glaucome {Annales d'oculist,, 1862).

Fie. 316. — Dégénérescence graisseuse de la sclérotique dans un glaucome.

GLAUCOME OU CHOROÏDITli SÉREUSE. 683

3. Le sexe ne paraît pas avoir une grande inducnce, et, d'après la statistique lie RycloI, sur 79 malades il y a eu /i6 lionnneset 33 feinnies. Laqueur démontre, d'autre part, que 2(38 cas d'alîeclions glaucomateuses se répartissaient enire 156 IVmmes et 112 hommes. La différence de ces deux statistiques prouve qu'il n'y a encore rien de positif à cet égard.

h. Vhérédité joue inconteslablemenl un rôle très-important dans la i)roduction lu glaucome. Nous connaissons plusieurs familles opérées de glaucome, et dont les parents perdirent leurs yeux par suite de la même maladie. Selon de Graefe, celle influence est plus forte dans le glaucome inflannnaloire type; et il a fait cette remarque que, tandis que les parents et les grands parents n'étaient affectés qu'à l'Age de cinquante ou soixante ans, les enfants étaient i)ris de glaucome h la Il enlaine.

5. Le traumatisme constitue une cause piédisposante non douteuse. C'est ainsi que nous voyons ces accidents survenir après la discision de la capsule amenant le gonflement trop grand du cristallin, après une blessure de l'iris et du crisi tallin, etc. En 1868, j'ai eu à soigner un glaucome avec tous les signes d'excavation et pulsation spontanée de l'artère centrale, chez un enfant âgé de onze ans, et qui fut opéré par de Graefe, un an aupai*avant, d'une extraction de cataracte trauniatique.

6. L'hypermétropie s'observe très-souvent chez les glaucomaleux, mais est-elle la cause prédisposante ou une conséquence du glaucome? Laqueur penche vers cette dernière opinion; pour nous, l'une et l'autre ne sont que des hypothèses qui ne sont nullement démontrées. Les yeux myopes aussi bien que les emmétropes n'en sont pas exempts.

Théorie et opinions des auteurs sur le glaucome. — Pendant longtemps on avait rapporté le siège principal de la maladie au cristallin, et celte o|)inion a été même adoptée par Mackenzie. Brisseau fds (1) la localisa dans le corps vitré, et tous les auteurs qui suivirent acceptèrent en grande partie sa manière de voir. C'est ainsi que Delarue (2) regarde le glaucome comme dépendant de l'état variqueux des vaisseaux imperceptibles du corps vitré, qui, en changeant sa sécrétion, dénature et désorganise ses produits.

Saint- Yves, Weller, AYenzel et AValther le considéraient connne une conséquence de l'affection du nerf optique et de la réline. 1 C'est à Desmonccaux (3), le premier, qu'appartient le mérite d'avoir signalé une altération de la choroïde dans le glaucome ; pourlanl rafîectiou primitive, pour lui, siégeait dans le corps vitré. Carron du Villards (4) est plus explicite lorsqu'il dit que la maladie « consiste essentiellement dans l'altération d'une des parties constituantes de l'humeur vitrée, accompagnée d'un dérangement de structure de la membrane hyaloïde et de la choroïde, dont les vaisseaux sont toujours plus ou moins variqueux ».

D'après Lawrence (5), les phénomènes du glaucome doivent être rapportés

(1) Brisseau, Traité de la cataracte et du glaucome. Paris, 1709.

(2) Delarne, Cours complet des malad. des yeux. Paris, 1820, p. 323.

(3) Desmonceaiix, Traité des maladies des rjeux et des oreilles] 1786, t". I, n. 457

4 Carro.i du Villards, Guide praf. des malad. des yeux. Paris, 1838, t. II, p. Ûii. (o) Lawrence, Diseases of the Eye. London, 1833.

68/i CHonoïDE.

l\ l'état pailiologiqiic de la choroïde el de la rétine. Destuarres regardait celle maladie comme étant localisée dans tontes les membranes de l'œil. Enfin, Scliroeder van der Kolk (1) démontra par ses remarques analonio-patliol()giqu<.'S qne l'inllammation de la choroïde était une cause principale du glaucome.

Avec la découverte de l'ophtlialmoscope, l'étude sur le glaucome entra dans une phase nouvelle, et, par des recherches ingénieuses, dcGraefe a su prouver que tous les symptômes de la maladie étaient les résultats de la pression intra-oculaire { £ augmentée par une sécrétion exagérée de la choroïde. La maladie elle-niètne n'est donc, d'après l'éniinent professeur de Berlin, qu'une choroïdiie séreuse, .^é Sous l'influence de l'augmentation de la sécrétion intra-oculaire, les nerfs ciliaires \ \é subissent la compression, à la suite de laquelle la nutrition de la cornée el de l'iris • s'arrête, l'œil devient dur, el la papille subit une déj)ression el une cxcavaiion J caractéristiques.

D'après Donders, c'est une sorte de névrose des nerfs ciliaires qui augmente la sécrétion intra-oculaire. Adamiuk dit aussi que l'exagération de la tension estilw l'eflel de la distribution irrégulicre du sang, due à l'innervation. Pour .Magni, au contraire, il s'agit plutôt d'une atrophie progressive de ces nerfs. Selon Cusco, la cause du glaucome doit être placée *daus la sclérotique enflammée, qui, en se ré-.-i.ji tractant, comprime les nerfs ciliaires et amène tous les symptômes de la maladie. \é

Hancock croit, de son côié, que le glaucome est occasionné par une aiïeciion i)i'f, goutteuse ou arthritique des vaisseaux sanguins du globe. Sous rinfluencc de ces 1 mêmes dyscrasies, le muscle ciliaire est contracté d'une manière spasmodiqnc ci .> permanente, el, par suite de ses connexions avec les vaisseaux choroïdiens, il y produit des stases veineuses. ii

Selon moi, l'affection glaucomateuse est une affection de nerfs sécréloires de l'œil, , (i comme rajustement démontré Donders; mais tantôt ces nerfs ne sont malades «|ii(s qu'à leur terminaison du cercle ciliaire, cl alors il y a exagération de sécrétion rapide; la sclérotique étant dense, résistante, et ne se laissant pas distendre, la pression intra-oculaire repousse l'iris avec le cristallin en avant et la surface de la papille en arrière. C'est le glaucome aigu ou chronique qui est un glaucome veineux, parce que c'est des veines surtout que se compose le cercle ciliaire. Les symptômes inflammatoires ne sont dus qu'à une sorle d'étranglement que subit la i : ^ coque oculaire. '

Lorsque, au contraire, les nerfs vaso-moteurs qui se rendent aux artères sont malades, elles se distendent lentement, et comme elles occupent surtout le segment ^ postérieur de l'œil, c'est dans cette dernière région surtout que la sécrétion augmentera et pèsera sur la papille. Celte pression morbide pourra rester localisée au segment postérieur, si les attaches du cristallin sont solides et résistantes, parce , qu'alors aucun changement n'aura lieu dans les parties antérieures de l'œil. Cette dernière forme de glaucome esl pour moi un glaucome artériel. I

Pronostic. — Le glaucome aigu peut en général être complètement guéri et ' la vue rétablie en totalité, si l'opération d'iridcctomic a éié faite à temps. Il esl de \ \ ; règle que plus tôt l'opération sera pratiquée, meilleur sera le résultat définitif.

(1) Schroeder van der Koltt, Over Choroïditis ois oorsaak van glaucoma, etc. Amslerdain,

GLAUCOME OU CHOROÏDITE SÉREUSE. Ho»

Le glaucome chronique peut être arrêté généralement dans sa marche; mais plus affection dure longtemps et plus l'excavaLion est prononcée, moms il y a de hance pour le réiahlissement de la vue.

On reconnaît si l'opération a produit un résultat favorable par la diminution le la tension intra-oculaire et la diminution de l'excavation de la papille. La pulalion de Tarière centrale doit disparaître aussi.

En règle générale, l'iridectomie est utile tant que la moindre parcelle de la vision icrsiste. Dans un glaucome aigu et récent, lors môme que la vision est totalement teinte, on peut encore ramener la vision en procédant le plus tôt possible à l'opéalion.

Graefe pense que dans une forme aiguë, suivie d'une cécité complète, la vue ne Meut être rétablie que dans les premiers dix jours. Pourtant les exceptions à cette ègle ne sont pas rares, et Bowman rapporte l'observation d'une dame âgée de juarante ans, qui déclarait avoir perdu la vue depuis trente-cinq jours, et quelque emps après l'opération elle pouvait lire le n° 8 de l'échelle de Jaeger. Si la vue l'est pas perdue, mais seulement affaiblie, elle peut revenir après plusieurs senaines. Le docteur Daguenet (1) rapporte l'observation d'une malade qui perdit la vue tout d'un coup un mois avant l'opération. Après l'iridectomié, la vue se réablissait lentement, mais un mois plus tard elle pouvait lire le n" 5 de l'échelle le Jaeger.

Dans le glaucome chronique, qui est consécutif à la forme aiguë, les choses ne 3e passent pas toujours aussi favorablement, et j'ai vu plusieurs fois l'opération n'arrêter nullement la marche de l'amblyopie, malgré la disparition de la pression intra-oculaire.

Dans le glaucome simple, le résultat de l'opération ne paraît pas être aussi satisfaisant que dans les formes précédentes. Mes propres observations ne me per- [ncitent pas de promettre une amélioration radicale ou un arrêt de la maladie. Pourtant de Graefe pense que dans plus de la moitié des cas l'opération procure une amélioration stable de la vue; dans un quart des cas, les succès sont moins nels, et la marche de la maladie n'est arrêtée que pour quelque temps, et enfin ce n'est que dans un quart des cas qu'il n'a pas vu d'amélioration. Je ne partage pas cette manière de voir, d'autant plus que j'ai vu souvent l'opération être suivie trèsrapidement d'une cécité complète.

Dans le glaucome secondaire, l'opération faite à temps arrête le plus souvent la maladie.

Traitement. — Pour diminuer la dureté et la tension de l'œil, on a cherché depuis longtemps à faire évacuer une partie de l'humeur vitrée en faisant la paracentèse scléroticale (Wackenzie, Middlemore).

Desmarres père ne se contenta pas de faire des paracentèses scléroticales, mais il a appliqué le premier la paracentèse cornéenne dans des cas d'aquo-capsulitis .1 forme intermittente et qui n'était évidemment autre chose qu'un glaucome aigu. « La douleur disparaît immédiatement, disait-il (2), de même que l'inflammation aiguë, et la maladie reprend sa marche accoutumée. »

(1) Daguenet, Quelques considéraimis sur le glaucome, thèse de Paris, 1861, p. 20.

(2) Desmarres, Traité des malad. des yeux. Paris, 1847, édition, p. 777.

CHOHOÏDE.

Le professeur A. de Graefe (1), d(;Rerlin, comiricnça d'abord par exp^Midionier la méthode de Desmarres chez lous les'malades alleiiils de glaucouie, cl déclara avoir obleiui, après chaque opéraiion, une amélioralion sensible. Mais il ne larda pas de s'apercevoir que l'ellet curaiif de la paracentèse n'était que temporaire; c'est alors qu'il a essayé de remplacer celle opération par une excision de l'iris, qui était déjJi appliquée avec succès par Desmarres père dans lé.s irido-choroï liies plastiques. Les résultais qu'il en avait obtenus étaient des plus saiisfaisanls; nonsoulenienl l'opération enrayait les symptômes aigus, mais elle arrêtait définiiivement la marche de la maladie.

Nous avons décrit dans un article spécial (page 373) le procédé d'après lequel on doit pratiquer cette opération ; mais il n'est pas superflu d'exposer ici (juehpies règles se rapporlanl plus particulièrement à son exécution dans le glaucome.

1. Pour que l'opération soit bien exécutée, il faut qu'on la fasse on plein jour et dans une chambre bien éclairée. Le malade doit être calme, sinon on doit chloroformiser.

2. Il est préférable de pratiquer l'excision de l'iris dans la partie supérieure d l'œil qu'ailleurs; la nouvelle pupille restera cachée par la paupière supérieure, l'œil opéré ne sera pas ébloui par une trop grande quantité de lumière. Mais d.ins le glaucome chronique, l'iris étant ordinairement par places atrophié, on choisira pour l'excision telle partie de la membrane qui est le moins atrophiée. m

3. La ponction est le temps de l'opération le plus délicat et le plus difficilel exécuter, vu l'aplatissement excessif de la chambre antérieure. Il y a deux écuiils à éviter : d'une part, il faut que la pointe du couteau laucéolaire arrive dans la chambre antérieure et glisse ensuite dans celte dernière parallèlement à l'iris cl non point dans l'épaisseur de la cornée; d'autre part, il faut que la pointe ne touche pas le cristallin, autrement elle pourrait blesser la capsule et donner lie i une cataracte. Ces accidents pourront être évités si l'on s'assure d'avance de la profondeur exacte de la chambre antérieure, et si l'on surveille avec le plus gran' soin la marche du couteau. Quelquefois on pourra exécuter ce temps de l'opération, et avec avantage, au moyen du couteau de de Graefe, dont on se sert dans les opérations de calaracte.

ti. Il faut que l'excision de l'iris soit faite jusqu'à .son bord ciliaire et sur une étendue suffisamment large. A cet eiïel, la ponction se fera dans la sclérotique à 1 millimèlre de la cornée, et l'étendue de la plaie sera portée de 6 à 7 millimètres.

FiG. 317.

FiG. 318.

FiG. 319.

FiG. 317 à 319, — Diverses formes de pupille après l'irideclomio.

5. Après le relrail du couteau, l'humeur aqueuse s'échappe au dehors en en traînant la hernie de l'iris. Il suffit alors de la saisir avec une pince et de l'aliircr

(1) De Graefe, Archiv /'. Ophthalm., Bd. III, Abth. 2, p. 489.

Liceinent pour l'exciser. Mais si la hernie ne se produit pas, on la provoque ;ippiiyant légèrement sur la lèvre postérieure de la plaie, ou en allant la cherjr dans la chambre antérieure avec une pince. Après l'opération, la pupille iservera une des formes ci-dessus indiquées (fig. 317, 318 ou 319). 11 arrive quelquefois que toutes ces tentatives restent infructueuses, soit parce

)e l'iris est atrophié, ou que la plaie interne de la cornée, par suite de son obliité, se trouve éloignée du grand cercle de l'iris. On ne pourra obvier à cet inivéïiient qu'en élargissant la plaie de dedans en dehors au moyen d'un couteau )usse ou des ciseaux.

6. Bowman et Arlt proposcMit d'exciser le prolapsus iridien en deux temps, bord en le coupant à un des angles de la plaie, puis d'un second coup de ciseaux, V. seconde moitié à ras de la sclérotique.

^7. L'opération terminée, il est indispensable de vider le sang delà chambre érleure, au moyen d'une curette, au fur et à mesure qu'il se reproduit, et l'on , lise ensuite le malade, en appliquant quelques bandelettes de talfetas Marinier I un bandage compressif.

■ Avantages et inconvénients de l'iridectomie. — Les avantages de l'irictomie dans le glaucome aigu sont des plus manifestes; tous les signes inflammares, même les plus violents, cessent complètement, les milieux réfringents

I prennent leur transparence et la dureté de l'œil se dissipe.

: iDu côté de la rétine, on voit apparaître, près de l'ora sermta, des taches hé-

f brrliagiques arrondies, plus ou moins nombreuses; elles sont consécutives à la minulion brusque de la pression intra-ocnlaire.

Chez un de mes malades atteint d'un glaucome aigu, malgré la cessation de toute buleur et des signes d'inflanunalion après l'opération, l'excavation pa|)illaire

sta sans changement, la pulsation spontanée de l'artère centrale persista, et la

ireté de l'œil diminuait un jour pour reparaître le lendemain, (^e n'est qu'au'

ut de cinq semaines après l'opération que la pulsation spontanée cessa, la papille j couvrit d'une tache apoplectique, et l'œil reprit sa densité normale. L'épancheentse résorba totalement, mais la vue resta très-affaiblie.

Pour obtenir des résultats favorables dans le glaucome aigu, il faut pratiquer Opération dès que la maladie sera reconnue. On ne peut juger du résultat défitif de l'iridectomie qu'au bout de quatre à six semaines, et quelquefois même eaucoup plus tard. J'ai opéré en 18(37, avec le concours du docteur Montalvo (de ! Havane), un architecte de Paris pour un glaucome, et la vue resta faible pen- ^nt plus de quatre mois, par suite d'un astigmatisme qui était occasionné par opération; le malade lisait bien avec des lunettes convexes sphériques n" 20, et Jiivexes cylindriques n° 8, mais peu à peu sa vue s'est ralîermie, la cornée reprit 1 forme, et Tasligmatisme disparut.

Dans le glaucome chronique, le succès de l'opération est moins brillant, il peut irrêter la marche de la maladie sans rétablir complètement la vue.

D'après la statistique de Bader (1), /i9 fois sur il y a eu une amélioration de I vue, tandis que 35 fois la vue est restée, après l'opération, sans changement, ►ans un grand nombre de ces derniers faits il y avait une cécité complète, et opération n'avait pour but que d'arrêter les douleurs.

(1) Bader, Ophthalmic Hospit. Reports, 1860, janvier.

CHOaOÏDE.

Le résultai du glaucome aigu opérû à temps est l)ien plus salisfaiswu que ceh.i qui est rapporté par le .l(,cteur lia.ler, et je puis déclarer que dans ma cli.Mitèk sur 50 opérés je compie ^8 succès. Il n'eu est pas de même avec le glaucome chromtiue : là bien scuvouL la vision n'est point améliorée, ce (jui lient au dt-gré d'altération survenu dans le nOrf opii(|ue. ï

L'iridcctomie prévient les reciiules de la maladie, en apportant une guérisoa J radicale el définitive. Je connais des malades que Desmarres père opéra et oùjà servais d'aide, il y a onze ans, et chez lesquelles la vue reste parfaile(nent rétablie. 1 Tour ma part, j'ai opéré des malades, il y a qualre ans, entre autres la sœur d'ui i de nos éminenls cliirurgiens de Paris, cl; sa vue rétablie se maintient complète,^ ment intacte. V

L'action de cette opération n'est pas bien expliquée. Elle semble agir de denïJ manières : d'abord par l'incision large de la cornée et de l'iris on fait une sorUi de débridemeni dans un organe étranglé, pareillement à ce qui se fait dans un débridément d'une hernie étranglée; d'autre part, l'incision du grand cercle de l'iris ouvre les gros vaisseaux qui communiquent avec le système circulatoire de la choroïde et fait dégorger les vaisseaux trop pleins de celle membrane. Quant à l'hypothèse (|ue celle opération diminue la sécrétion inlra-oculaire en enievani une . portion de la membrane sécrétante (iris), je ne l'accepte point, puisque, selon moi, l'iris n'est point une membrane sécrétante.

Les inconvénients de cette opération dans le glaucome doivent être au^ gnalés. On a constaté l'explosion de glaucome aigu dans l'œil qui était sain |)eiidwt qu'on opérait l'autre. C'est un fait qui n'est point contesté par de Graefe luimême; mais il n'est point douteux, pour moi, que si ces accidenls se monirenta dans l'autre œil, c'est qu'il se trouvait déjà sous le coup de l'alTection qui aurailii,/, éclaté lôi ou tard.

Dans le glaucome chronique compliqué d'une cataracte, l'opération d'irii.kc- . lomie peut présenter de graves inconvénients. Le cristallin perd en effet, dans ca-fl cas, très-souvent ses adhérences normales avec la capsule hyaloïdienne et se luseu avec la plus grande facilité. Aussitôt que l'excision de l'iris est faite, on voit le Ki bord du crislallin se porter vers la plaie el y faire hernie. Cet accident est difficile > à corriger, el, malgré la compression, j'ai vu, le lendemain de l'opération, desdé-ri bris du cristallin apparaître sous la conjonctive, et l'œil suppurer au bout de ■■ quelques jours. Si l'œil atteint d'une cataracte glaucomaleuse expose le malade »! à des douleurs névralgiques, je ne vois pas d'autres ressources que de le faire ciiucléer en totalité. '

On a vu des cas dans lesquels l'opéralion ne donnait que des succès temporaires, i Si cela avait lieu, el qu'au bout de quelque temps le trouble de la vue ainsi qui 1 d'autres symptômes glaucomaleux reparussent, il n'y aurait d'autre moyen de les arrêter que de pratiquer une seconde excision de l'iris dans la portion diaiiié- j Iralemcnt opposée à la première.

Une cataracte peut se former à la suite d'une iridecloraie, soit sponianémcni, soit à la suite d'une blessure de la capsule. Pour parer à cet accident, il fi"' i,, être très-attentif dans l'exéculion du premier temps de l'opéralion; el si la cliain- > bre antérieure est très-petite, on devra se servir du couteau linéaire do de Grack', au lieu du couteau lancéolaire. iie

IRIDO-CYGLITE ET IRIDO CHOROÏDITE. 689

La cicatrisation de la plaie est quelquefois vicieuse et il s'y forme une sorte de limeur transparente, cystoïde. Cet accident est occasionné souvent par une herlie parlielle des morceaux d'iris qui n'ont pas été exactement excisés; il retarde laiurcllement la guérison définitive, mais ne présente point de gravité au point de ue de l'issue définitive de l'opération.

{ Quant au traitement médical qui a été recommandé par tous les auteurs avant

1 découverte de Graefe, nous n'avons pas besoin d'y insister. Ce n'est que dans

2 cas où les malades se refuseraient à toute idée d'opération, qu'on pourrait avoir ecoursà l'usage des narcotiques en frictions, aux injections hypodermiques, et k usage interne du sulfate de quinine.

■1 Bibliographie. — De Graefe, Vorlaufige Notiz ûber das Wesen des Glaucoms {Archiv f. ^iMh.^ Bd. I, Abth. 1, p. 371), et Bd. Il, Abth. 2, p. 299). — JJeher die Wirkung der Jri- ^'edomie bei Glaucome {Arc/nv f. Ophth., Bd. III, Abth. 2, p. 456; ïbide77i, Bd. IV, Abth. 2, I. 127); et Beitriige zur Pathologie und Thérapie des Glaucoms [Archiv f. Ûphtli., Bd. XV, iblh. 3, 1869, p. 108). — Ed. Jaeger, Uebei' Staar und Staur Operationen^ 1854, p. 1Q3, jj t Ueber Glaucom u. seine Heilung durch Iridectomie, Wien, 1858. — Qualigno, Observations cliniques recueillies dans la pratique du docteur Qualigno {Giornale d'oftalmoïogia mfaliano, 1860 et 1866). — Jaumes, Du glaucome, thèse de Montpellier, 1861. — Pamard, M)u glaucome, thèse de Paris, 1861. — FoUin, Nouvelles recherches sur le glaucome et son ^ '-nitemerd {Archives de méd., 1860), et Leçons d'ophthalinoscopie. — Follin, Perrin, Dolbeau, efort, Richet, Discussion à la Société de chirurgie {Bulletin de InSociété de chirurgie, 186 II). - Galezowski, Glaucome, pupille artificielle {Annales d'oculist., 1862, t. XLVII, p. 246), t ibidem, 1862, t. XLVIII, p. 269). — Bowman, Sur les affections glaucomateuses et leur iiitement {Annales d'oculist., 1863, t. XLIX, p. 24), et Ophthalmic Hosp. Reports, vol. V, partie, p. 1. — HafTmans, Beitriige zur Kenntniss des Glaucoms, exposant les idées de •onders (Archiv f. Ophth.,M.\lU, Abth. 2, p. 124). — Soelberg Wells, Glaucoma and its are bij iridectomie. London, 1864. — Donders, Du glaucome {Ann. d'oculist., 1865, t. LIV, | . 120). — Rydel, Ueber Glaucom {Bericht ûber Augenklinik, etc.,Wien, 1867, p. 132). Jj- Laqueur, Études cliniques sur le glaucome {Ann. d'oculist., 1869, t. LXI, p. 33).

ARTICLE VI

IRIDO-GYCLITE ET IRIDO-CHOROÏDITE.

Les inflammations de l'iris peuvent se transmettr£ aux diverses parties de la horoïde, et donner ainsi lieu à une affection simultanée de deux membranes, "aniôt nous voyons l'affection ne se communiquer qu'à la région ciliaire seule; intôt, an contraire, elle se répand sur toute l'étendue de la choroïde, et se locase plus particulièrement dans son segment postérieur. Dans le premier cas, nous (^signerons la maladie sous le mmd'irido-ci/clite ; et dans le second, sous celui 'irido-choroidile.

A. IRIDO-CYGLITE. - Cette affection débute généralement par une iritis, et, près plusieurs attaques successives, cette iritis, dite à récidive, se transmet au f-rcle ciliaire. 11 n'y a que les causes iraumatiques qui peuvent amener des iridovcliles d'emblée. Sous rinfluence d'une ou de plusieurs attaques inflammatoires, es synéchies postérieures plus ou moins nombreuses s'établissent dans l'un ou autre point de la pupille; elles rendent les mouvements et les contractions de Jlte membrane difficiles. De là des tiraillements anormau,x prédisposant à de

GALEZOWSKI.

CHOROinE.

nouvelles récidives, et qui scronl d'aulani plus graves et persislanlos (\\ic le nombre des synécliies sera pins augmcnlé.

Mais il y a dans l'élablissement des synécliies postérieures un autre point patli l()giqu(! important à signaler, c'est celui de la pertm hiition (pii en résulte ))our coiuniunicalion de l'humeur aqueuse entre la chambre atilérieurc et postérieun Nous avons démontré que le rôle de sécrétion de ce liquide appartient exclusive ment à la partie du cercle ciliaire qui fait saillie dans la chandjre postérieur et nullement à l'iris, comme cela avait été admis par les auteurs allemands. Poi que cette sécrétion se fasse régulièrement et se répande dans les deux chambrei il faut que l'iris soit libre dans ses mouvements. Or, les adliérence.s qui s'éla blissent entre cette membrane et le cristallin iiilercepient la communicatioii et peuvent même emprisonner une partie de l'humeur aqueuse derrière l'iriJ L'oblitération complète de la pupille amène peu à peu une accumulation d'ur certaine quantité de liquide séreux dans la chambre postérieure, liquide qui n'c autre que l'humeur aqueuse. Celui-ci repousse, d'une part, l'iris en avaiil et le fait paraître bombé et mamelonné (fig. 320, o); d'autre part, en exerçant ui| pression sur le cercle ciliaire, il y provoque une stase et une gêne de circulalic qui se traduit par une exsudation plasticjue ou séreuse^ dans le corps vitré. Daii

le premier cas, on a affaire à une irid( cyclile ou irido-choroïdite plastique, qi mène à l'atrophie de l'œil ; dans le secoiil cas, c'est une irido-cyclite séreuse se ii aduisant par une dureté exagérée de r< 1.

On voit, par cette exposition, ainsi (|iie par la figure 320, que la pression exei -V sur le cercle ciliaire, et l'impossibililé communication entre les deux chambr jouent un grand rôle dans le développé" ment de la maladie, et c'est en cherchant à faire disparaître l'effet désastreux de l'uue et de l'autre de ces causes qu'on |>arviendra à arrêter sa marche et à rétablir la vue.

Symptomatoiojïie. — Signes amtomifjves. — La maladie commence habituellement par une iritis pliKi ou moins intense, suivie de synéchies postérieun Mais cette iritis peut, dès le début, présenter des complications indiquant uiic iuflammation du cercle ciliaire. Voici les signes qui la caractérisent :

1" L'œil est ordinairement rouge; les vaisseaux superficiels, sous-conjoncli\aiix tortueux et mobiles. Au-dessous de ces derniers, on voit une vascularisation itéricornéenne capillaire, formant un cercle radié.

2" L'iris est changé de couleur; il est tomenteuxet présente des boursoullnrcs. La pupille est recouverte en partie ou en totalité iTexsudalions qui constituent ilcs adhérences plus ou moins larges entre l'iris et le cristallin.

3° L'apparition d'un hypopyon, dans un cas d'iritis^ doit être envisagée connue un signe presque certain d'une inflammation du cercle ciliaire. Le pus peut n'exister qu'en petite quantité; dans d'autres cas, au contraire^ il reuq)lit une moitié cl méuje la totalité de la chambre anlériem-e.

("j II, a, iris ijombé ut aUliércul [<i\v Sua Uivd pii|iilluiru au cristallin.

FiG. 320. — Schéma des adhérences de l'iris dans l'irido-choroïdite (*).

IRIDO-CYCLITE ET IRIDO-CHOROÏDITE. 691

/i" Si la pupille n'est pas obstruée par des exsudations, on peut apercevoir le fond rouge de l'œil, malgré les flocons filiformes et très-fins remplissant le corps vitré. Dans d'autres cas, les épanchements sont tellement nombreux et épais, qu'on ne distingue même pas le fond rouge.

Signes fonctionnels. — 1. La vue est ordinairement beaucoup plus trouble ici que dans une iritis^ et souvent le malade dislingue à peine le jour de la nuit.

2. L'œil est très-sensible au toucher, surtout dans la région ciliaire; le malade éprouve des douleurs violentes périorbitaires qui s'exaspèrent le soir et la nuit.

3. Si l'on ajoute à ces symptômes le larmoiement, la pholopliobie, etc. , on aura il'enscmble des symptômes qui permettront de diagnostiquer l'irido-cyclite.

Ordinairement une irido-cyclite donne lieu à des exsudations plastiques qui s'infiltrent dans le cercle ciliaire et arrêtent ses fonctions de nutrition de l'œil; comme, d'autre part, l'absorption de ces exsudations ne peut se faire que petit à petit, il en résulte, au bout de quelque temps, une diminution de la densité du globe oculaire conduisant à son atrophie.

L'irido-cyclite expose l'œil malade à des récidives inflammatoires très-fréquentes, après lesquelles il devient plus mou et s'atrophie. Ce ramollissement du bulbe se traduit par des symptômes faciles à reconnaître. L'œil, au loucher, paraît se déprimer et ne présente point de résistance. En le comprimant au bord de la cornée, on voit la pupille se déformer et devenir carrée ou allongée, selon les cas. Au bout de quelque temps, la face des choses change beaucoup; la chambre antérieure diminue de profondeur; l'iris se rapproche de la cornée; sa surface devient presque lisse et privée des fibres radiaires caractéristiques.

Distendue d'abord par l'humeur aqueuse qui se trouve emprisonnée derrière 'iris, la chambre postérieure diminue peu à peu de profondeur, ensuite elle dis- )araît par In résorption de cette humeur et il s'établit une adhérence totale de iris avec le cristallin.

En examinant l'œil à ce moment à l'extérieur, on constate que les muscles :lroits commencent à laisser des empreintes «ur la sclérotique, et forment de vraies rainures se dirigeant du voisinage de la cornée en arrière. C'est le signe très-caracîérislique de l'atrophie de l'œil. Il se produit en eiïet, dans la choroïde, ou enire îllc et la sclérotique, un épanchement sanguin ou séreux qui amène des décollenents de la rétine ou de la choroïde, etc., et la perte définitive de l'œil.

Il est très-diiïicilc d'établir un pronostic exact dans un cas d'atrophie de l'œil et lu degré de sa curabiliié; ce n'est que par l'examen de la sonsibililé lumineuse et les phospliènes qu'on peut avoir quelques indications plus précises à cet égard. \insi, l'absence des phosphènes et l'impos.sibiliié de distinguer la lumière d'une ;impe placée à trois ou quatre pas, sont autanl de signes qui indiquent une im- . îossibilité matérielle de guérison.

I B. iRiDO-CHOHOÏDiTt: PLASTIQUE. — Dans cette forme, l'inflammation corn- Inence aussi par l'iris, et bientôt des synéchies nombreuses s'établissent et ob- I ruent en partie ou en totalité la communication entre lés deux chambres. Souent même il n'y a qu'une adhérence circulaire dans tout le pourtour pupillaire, andis que le centre de cette ouverture est com|)létement libre, et permet d'éclairer r fond de l'œil. Petit à petit l'iris change complètement d'aspect; sa couleur delenl loncée, sale, brunâtre ou grisâtre, et à sa surface on aperçoit des bosse-

692 CHOUOÏDE.

lures ovalaires rayonnant vers la périphérie. Elles sont ducs à la dislensioii dos parties moins résistantes de l'iris par rhuuieur aqueuse, i[u\ se trouve enjprisonnée on <,M an(le(iuaniilé derrière celte inond)riine. Ces bosselures peuvent être tellement prononcées, (|u'elles se trouvent en contact avec la cornée. ^

L'œil est ordinairement roufje et injecté, et celle rougeur augmente par momenls d'une manière très-notable. Le malade éprouve de lemps en temps des douleurs lancinantes et une sorte de tension douloureuse; les paupières sont lourdes et s'ouvrent difficilement; la lumière est supportée avec peine, non-seulement par l'organe malade, mais aussi par l'œil sain.

Le cristallin ne peut pas rester longtemps intact, surtout avec une pupille oblitérée; il devient trouble dans ses couches corticales, et peu à peu toute la masse devient opaque. Chez les individus jennes, une i)artie des couches corticales se liquéfie et se résorbe, et ne forme qu'un tout petit volume.

Si la pupille n'est pas oblitérée, et si les synéchies postérieures ne forment qu'un aimeau adhérent à son bord, le cristallin peut rester longtemps transparent.

A l'examen avec l'ophlhalmoscope, l'intérieur de l'œil, paraît trouble, et la papille ne se voit qu'à travers de nombreux flocons. Elle est ordinairement rouge et fortement injectée; ses contours sont peu distincts. Les veines centrales sont quelquefois tortueuses, et je les ai vues môme, chez une jeune lille, former des vai icosités excessives à la périphérie, pendant que quelques-unes de ses branches, |)iès de la papille, étaient complètement oblitérées. Les artères centrales sont souvent intactes; mais, chez deux de mes malades ojièi'és avec succès par l'irideclomie, et dont la vue ainsi que le fond de l'œil s'étaieni sensiblement éclaircis, j'ai |)u constater une oblitération d'une de ces branches principales.

La choroïde ne présente souvent aucune altération appréciable ; mais il arrive quelquefois qu'elle est toute recouverte de taches exsudaiives et pigmentaires, et que, par places, elle est délruite, et présente des taches atrophiques plus ou moins étendues. Lorsqu'ori examine avec soin les parties périphérii|ues du fond de l'œil, on y dislingue quelquefois des épanchements de sang étendus, qui siègent aussi dans la choroïde. Des épanchements sanguins ou séreux peuvent se j)roduire enue la choroïde et la rétine, et donner lieu à un décollement de l'une ou de l'autre de ces membranes, et la perte définitive de la vue. ^

Avec le progrès de la maladie, tous les symptômes s'aggravent: la vue se trouble de plus en plus; le liquide contenu derrière l'iris se résorbe, et il est remplacé par des exsudations plastiques plus ou moins épaisses qui constituent des adhérences entre cette membrane et le crislallin. A ce moment, les bosselures de l'iris diminuent, mais l'œil lui-même tend à s'atrophier, et l'irideclomie est incapable de ramener la vue.

C. IRIDO-CHOROÏDITE SÉREUSE, OU HYDROPHTHALMIE. — Une iuflammalion simultanée de l'iris et de la choroïde peut donner lieu à une exsudation séreuse, qui, en s'accumulant dans la chambre antérieure et la cavité du corps vitré, tendra à augmenter de plus en plus le volume du globe. Cet état ne peut s'observer que dans un œil dont la sclérotique est mince et peu résistante. Sous rintluencc de cette prédisposition morbide, la fibreuse s'amincit dans toute son étendue, se distend considérablement, et revêt une teinte grise ou bleu foncé. Le globe de l'œil est très-dur au toucher, et il augmente sensiblement de volume; c'est à peine

IRIDO-CYCLITF, ET IRIDO-CHOROÏDITE. 693

s'il peut être contenu dans l'orbilc. La chambre antérieure est, de son côté, plus distendue que d'ordinaire, et l'on voit souvent un synchysis marqué. L'iris est foncé et adhérent, par places, à la cristalloïdc. Le fond de l'œil est clair, , excepté quelques cas rares où le cristallin est trouble; autrement, on peut voir I la papille, qui présente une excavation glaucomateuse.

1 Cette affection se déclare lentement et sans douleur; mais, à mesure que la fibreuse subit une distension, la sensibilité s'accentue de plus en plus; quelquefois même des crises inflammatoires sont excessivement violentes, et ne cèdent que lorsqu'une partie de la sclérotique aura cédé pour donner lieu à un slaphylôme.

La vue est généralement très-affaiblie, et elle s'éteint complètement par suite de l'excavation du nerf optique.

Anatomic pathologi(]ue des îrido-choroïdites en général. — LeS altérations que l'on constate dans les différentes membranes de l'œil sont très-variées. C'est surtout dans le cercle ciliairc qu'on trouve des altérations notables; on y remarque souvent des globules du pus (Schweigger). A la surface interne de la choroïde se voient des masses néoplastiques particulières, fasciculées, qui se réunissent pour former un réseau, et sont couvertes de nodosités et d'excroissances verruqueuses (H. Miiller), La rétine est très-souvent décollée sur toute son étendue, et le liquide qui se trouve épanché entre ces deux membranes contient des •cristaux nombreux de cholestérine et des globules de pus. Dans un œil atrophié, que j'ai énucléé pour une irido-choroïdite excessivement douloureuse, j'ai pu constater, avec !e docteur Ordonnez, un décollement général de la choroïde, derrière laquelle il existait un liquide jaunâtre rempli de nombreux globules de sang déformés et de flocons fibrineux. La choroïde était, dans plusieurs endroits, couverte de taches hémorrhagiques que l'on pouvait même distinguer à l'œil nu. Le pigment était en grande partie atrophié, et, par places, on trouvait des amas de pigment amorphe ou de cellules déformées. Quelques-unes des artères ciliaires étaient oblitérées par des processus emboliques, et, par places, on ne trouvait aucune trace de chorio-capillaircs. Le nerf optique a été atrophié, et ses fibres mêmes, dans la rétine, ne se retrouvaient plus. Dans un cas d'hydroplithalmie, Schiess-Gemuseus a trouvé des exsudations niembraniformes et des globules de pus dans toute l'étendue du corps ciiiaire.

Étioiogie. — 1. Une des causes les plus fréquentes de cette affection est incontestablement la présence de nombreuses synéchies postérieures, qui rendent la circulation difficile, exposent cette membrane à des inflammations fréquentes, et interceptent toute communication entre les deux chambres de l'œil.

2. La présence d'un corps étranger expose tôt ou tard l'œil à s'enflammer et donne lieu à une irido-choroïdite. Quelquefois un grain de poudre, un morceau de pierre, et môme un éclat de capsule, restent dans l'œil pendant plusieurs mois, sans occasionner de symptômes inflammatoires; mais, tôt ou tard, ce corps peut changer de place et donner lieu à des symptômes plus graves. Je me rappelle avoir eu à soigner une fille âgée de quinze ans, qui a été prise subitement d'une irido-choroïdite; et, d'après les renseignements que j'ai pu recueillir de sa mère, • elle avait reçu cinq ans au|}aravanl un éclat de capsule que son frère faisait partir avec un marteau. La blessure était guérie, et l'œil n'avait pas souffert jusqu'à l'attaque aiguë d'inflammation pour laquelle elle venait me consulter.

CHOROÏDE.

3. Une irido-chon.ulito pont se déclarer dans un œil par sympathie, lorsque l'aulro est atrophié et coniienl un corps élranger ou une ci)iicrélion' calcaire quelcon([ue.

lu La syphilis est très-souvent la cause d'iritis ou d'irido-ciioroïdile plastique

5. Elle peut naître aussi sous la d6p(!ndance de diathèse scrofuleuse, rliuinaiis" nialeet arthritique, coinnie le démontre justement le professeur Dolheau (1). C'est ainsi qu'il a eu à soigner, pour une irido-choroïdile, un interne de l'Hôtel-Uien qui était né de parents goutteux. Dès que des douleurs et un gonflement du genou furent survenus, et une poussée du côté des articulaiions, l'aiïectiou oculaire guérit très rapidement.

6. Chez les femmes, aux époques critiques, au moment de la ménopause, ou bien dans la période de cessation du flux menstruel, l'irido-choroïdite se dévelop|)e assez fréquemment.

7. Ophthalmie granuleuse qui a duré longtemps avec des complications du cùir de la cornée, prédispose à des irido-choroïdites.

8. Les affections internes de l'œil, telles que choroïdite atrophique, décollement de la rétine, cysticerque de la rétine, etc., se terminent souvent parmi irido- choroïdite.

9. Les blessures de l'œil et les opérations de la cataracte sont suivies quelquefois d'irido-cyclite qui peut amener une atrophie du globe.

Diagnostic difFércntici. — 1. Irùis. — Il ne paraît pas difficile de reconuaîir une irido-choroïdite d'une simple iriiis; pourtant il peut se présenter quelque hésitation, surtout si l'affection dure longtemps et que les récidives soient fréquentes Voici les signes d'après lesquels on évitera l'erreur. Dans une iritis, le globe n'es ni plus mou ni plus dur que l'œil sain; l'iris n'est point bombé en avant, et 1 pupille reste en grande partie libre d'adhérences, ce qui permet au malade d conserver encore une grande partie de l'acuité visuelle ainsi que du champ visue périphérique.

2. Glaucome. — lise distingue |)arla duretéde l'œil, la dilatation et l'immobilit de la pupille, l'absence des synéchies postérieures ; avec l'ophthalraoscope, on re connaît une excavation très-caractéristique de la papille propre aux affections glaiicomateuses.

Pronostic. — Une irido-cyclite, au début, peut se terminer par résolution, surtout si le corps vitré est resté transparent. Il en est de même de l'irido choroï-' dite non suppurative, lorsque le centre du cristallin et la pupille sont restés transparents, et que la papille a conservé sa coloration normale.

Une irido-choroïdite séreuse accompagnée de synéchies nombreuses et de dureté très-prononcée de l'œil avec excavation de la papille, se termine souvent même après l'iridectomie par une cécité absolue.

^Quant au pronostic des irido-choroïdites suivies d'une atrophie plus ou moins prononcée du bulbe, il faut faire la distinction entre ses différents degrés. A un faible degré, lorsque la vue centrale et périphérique est conservée, et que les phosphènes existent, l'amélioration notable peut être obtenue, même si le corps vitré est rempli de flocons.

(1) Dolbeau, Leçons de clinique chirurgicale. Paris, 1867, p. 27,

IRlDO-r.YCLlTE l'T IIUDO-CHOROÏDITE. 695

Dnns les cas où l'œil est mon, que l'iris csl forleiiiont projolé on avnnt, mameoMiié. que la scnsalion lumineuse est nulle, et (|ue la sclérotique présente des Impressions sensibles le long des muscles, aucune opéialion ne peut plus rendre vue.

Ti-ai<i>nient. — Couune le plus souvcut la cause de celte affection réside dans 'oblitération partielle ou totale de la pupille, c'est eu cherchant à détruire ces idhérences et eu rétablissant la coniuiunicalion entre les deux chambres au noyen d'une pupille artificielle, qu'on peut non-seulement arrêter les progrès lésastreux du mal, mais aussi rétablir d'une manière plus ou moins satisfaisante a vision. C'est donc à l'iridectomie ou iridorrhexis de Desmarres qu'on doit avoir ecours. *

Selon moi, on doit choisir de préférence la partie inférieure de l'iris pour la )U|)ille artificielle; là, en effet, une large ouverture faite dans l'iris permet à humeur aqueuse venant du cercle ciliaire de se répandre dans toute la chambre ntérieure, soit qu'elle vienne ou du haut ou du bas de cet organe. Tout au ontraire, si nous faisions l'excision dans la partie supérieure de l'iris, l'humeur queuse continuel ait à séjourner en bas de la chambre postérieure, et refoulerait usqu'à un certain degré l'iris en avant.

La môme observation se rapporte, et encore avec plus de justesse, aux cas où a pupille est tout à fait oblitérée et lorsqu'il y a une s^ néchie postérieure complète t en forme d'anneau. Dès que l'iris est détaché de ses adhérences morbides t excisé, il s'écoule pendant l'opération une grande quantité d'humeur acpieuse, i les personnes peu habituées à ce phénomène pourraient quelquefois croire à la ortie du corps vitré. C'est l'humeur aqueuse emprisonnée derrière l'iris qui échappe à travers la nouvelle pupille.

Il arrive quelquefois que l'excision de l'iris reste sans aucun résultat, et que le quide dont nous avons parlé ne s'échappe point. On doit alors, au moyen de éclairage oblique, examiner la pupille pour s'informer s'il n'est pas resté une onche d'exsudation et de pigment adhérent au cristallin, que l'on s'efl'orcera farracher avec des pinces capsulaires. Si la tentative ne réussit pas, on suivi-a exemple de Bowman (1), et l'on renouvellera, au bout de quelque temps pour I seconde fois, ensuite pour la troisième fois, l'opération dans des endroits dilTé- • nts, jusqu'à ce qu'on réussisse à faire une pupille qui rétablisse une comnmnicaion nécessaire.

Il n'est pas rare de trouver derrière la partie excisée de l'iris un cristallin opaiue, calaracté. Le professeur de Graefe conseille, dans ces cas, de faire, séance L'uante, une large incision dans la cornée et de retirer le cristallin.

Ma pratique est difiérenle; je me borne d'abord à exciser une partie de l'iris nssi large que possible, et je laisse la plaie se cicatriser. Ce n'est qu'au bout de iouxou trois mois que je procède à l'extraction de la cataracte. Par ce moyen, ohtiiMis beaucoup plus de succès que je n'en ai vu obtenir par d'autres procédés.'

Lorsque les phosphènes manquent complètement, et que la sensibilité pour la iimière est à peine conservée, on doit supposer l'existence d'un décollement de la

(1) Soelberg Wells, oW;•^;«^^•(»^ d'irido-choroidife démontnmi les e/fet^ nvnntaoein- dp indeclomie répétée {Ophth. Hosp. Reports, 111, nouv. série, p. 230).

696 CHOROÏDii;.

rétine. Si l'œil nVst pas airopliiô, on pont pratiquer iiiio excision de l'iris dans le but d'arrèlcr le dévcloppenient des symptômes inllammaloires. Mais si l'œil est déjh sous le coup des allaciues vives d'iiinamnjalion et qu'il soil ramolli, il n'y a plus h songer à toute autre opération qn'à une énucléation totale du globe.

Tels sont les moyens principaux (pii doivent être employés pour conibatire une irido-choroïdite. Mais il n'est pas moins utile d'avoir recours au traitement local antiphlogistique et aux préparations internes mercurielles, si la maladie reconnaît jïi la cause syphilitique. On agira aussi avec avantage en cond)altanl toutes les autres jJ«' causes delà maladie, telles que rhumatisme, arthrite, etc. L'instillation alternative fti*!' d'atropine et d'ésérine pourra être employée avec efficacité.

Dans certains cas, Sperino a obtenu des résultats favorables au moyen des para centèses répétées, môme lorsque i'iridectoraie avait échoué.

fl^

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ARTICLE VIL

OPHTH ALMIE SYMPATHIQUE.

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Le nom CC opfithalmie sym.path.ique ou réflexe a été donné par Mackenzie pour • désigner une affection qui, sous l'influence d'une lésion traumatique, amène un i affaiblissement ou uite perte de la vision de l'autre œil.

L'histoire de cette maladie remonte à des temps très-reculés, et d'après les recherches du docteur Brondeau, déjà Thomas Barlholin (1696) etBidloo (1 fi/19- 1713) ont rapporté des observations où l'influence sympathique a été constatée.

Mais c'est à Demours (1) qu'appartient en entier l'honneur d'avoir décrit le premier deux cas d'amaurose ou de « désorf/anisatmi sympathique d'un ésM^ après une blessure de l'autre «. Selon lui, cette affection est suivie de paralysie •|"' de l'organe immédiat de la vue, et, de plus, menace d'opacité des milieux transparents. Une pareille combinaison, dit-il, rend cette maladie une des plus graves qu'on puisse rencontrer dans la pratique, cependant il n'est pas certain qu'elle soit au-dessus des ressources de l'art.

Mais les recherches sur celte maladie n'ont été reprises qu'en iSkU, lorsque Mackenzie parla de l'irilis grave sympathique. Après lui c'étaient While Cooper, Pritchard, Tavlor, Lawson, en Angleterre, qui ont fait connaître les détails uiléressants sur l'ophthalmie sympalliiciue et sur les moyens de la guérir. En France,

(i)- Demours, Trdité des malad. des yeux. Paris, 1818, t. Il, observ. 282. 298.