MALADIES DES MUSCLES DE L'OEIL

Les affections des muscles de l'œil sont de deux sortes : les unes sont primitives dépendent de la paralysie ou du spasme de ses nerfs, les autres sont secondaires, casionnées par un affaiblissement ou une perte de la vue. Dans l'une comme ns l'autre de ces variétés, on remarque une insuffisance dans leur contraction, livie d'une déviation de l'œil, et qui porte le nom de strabisme. Le strabisme est nvei-gent, lorsque c'est en dedans que l'œil est dévié; il est divergent, quand il t tourné en dehors. Il peut être appelé supérieur ou inférieur selon que l'œil sera urné en haut ou en bas. Le strabisme n'est donc, à proprement parler, qu'un 'mptôme; il désignera la maladie lorsqu'on y joindra l'expression de la cause nia provoqué cette déviation. C'est ainsi que nous distinguons : strabisme paratique, lorsque la déviation de l'œil est due à une paralysie d'un des nerfs moteurs; rabisme spasmodique, dû aux contractions spasmodiques d'un des muscles ; rabisme optique, qui est produit par un affaiblissement de la vue; strabisme 'catriciel, occasionné par des adhérences morbides qui se produisent entre les aupières et l'œil.

Les affections des muscles de l'œil que nous aurons à étudier sont :

! Paralysie de la troisième paire.

Paralysie de la quatrième paire.

Paralysie de la sixième paire.

iCoiilraclion sposmodique des branches de la troisième paire. Contraction spasmodique du droit externe. Nystagmus ou spasme oscillatoire des muscles de l'œil,

e, . . .. / i' strabisme conversjent.

Strabisme optique (conco- 1 Cl u- j- i .. . , .,, , > , Strabisme divergent, mitant des Allemands), t -, • • i • ■ u- j- ^ ■ . ,

' Asllienopie musculaire ou strabisme divergent latent.

Strabisme cicatriciel.

Nous étudierons en dernier lieu le traitement chirurgical et orthopédique du trabisme.

ARTICLE PREMIER

STRABISME PARALYTIQUE

§ I. — Paralysie de la troisième paire ou du moteur oculaire commun.

Les déviations paralytiques des yeux se déclarent d'une manière assez brusque ît, le plus souvent, sous l'influence des affections cérébro-spinales ou de la sy- )hilis. Voisin et Liouville (1) ont démontré pourtant un fait de la plus haute importance : que le strabisme divergent avec affaiblissement de tous les muscles recevant leur innervation de la troisième paire, ainsi que la dijlopie aux

(1) Voisin et Liouville, Journal cVanatomie et de physioK, t, IV, 1867.

768 MUSCLES DE L'OEIL

images croisées, peuvent être provoqués dans resi)ace d'une ou deux heures pa des injections sous-cutanées de curare dans la proportion de 5 centigrammes 10 centigrammes en solution lillréc. Cette expérience démontre d'une manier pércmptoire que le curare a une action directe et spéciale sur les nerfs de I troisième paire.

Nous avons vu plus haut que le nerf de la troisième paire envoie ses fibres au(î "l"' muscles droit inlerne, droit supérieur, droit inférieur, au petit oblique, au sphioc» ter pupillaire et à l'élévateur de la paupière supérieure.

La paralysie de ce nerf peut s'étendre à toutes ses branches et constituer amlK'^ paralysie complète; ou bien on ne trouve qu'une partie de ses lilets affaiblis ùm ses fonctions, ce qui constitue une paralysie incomplète. Il importe d'étudio chacune de ces variétés et d'indiquer quelques symptômes particuliers qui t rapportent à la paralysie de deux troisièmes paires.

A. Paralysie coimplète de la troisième paire. — Symptomatoiogié — Signes anatomiques. — 1. Le premier symptôme, le plus caractéristique, eie la chute de la paupière supérieure (ptosis), qui ne se relève point malgré les plui grands efforts du malade. Cette p/osîs diffère essentiellement de celle occasionné^ titf par le spasme, en ce sens qu'en soulevant la paupière avec les doigts ou ne trouY\ point de résistance, et lorsqu'on la fait relâcher ensuite, elle s'abaisse lentement

2. Les mouvements de l'œil en haut, en bas et en dedans sont complétemeia te annihilés ; la cornée et la pupille se trouvent dans la ligne médiane, ou acculi (t( vers l'angle externe de l'orbite. Au lieu de se tourner dans différents sens, il nii fait que subir des mouvements légers de rotation autour de son axe par l'effrfi ^ du muscle grand oblique. La convergence des deux yeux est abolie et il y a uu strabisme divergent.

3. La pupille subit une dilatation moyenne, et devient immobile. Cette myy driase n'est pas très-prononcée et, sous l'influence d'atropine, elle peut atleindn des proportions bien plus considérables. C'est la paralysie des branches ciliaires qq amène cette altération, suivie en même temps d'une paralysie du muscle accorau modateur.

Zi. L'œil malade semble être propulsé en avant et faire une saillie hors de l'orr bite, ce qui n'est dû qu'au relâchement des trois muscles droits et du petit obliquft ^ qui ne l'entraînent pas assez profondément dans le fond de l'orbite.

Signes fonctionnels. — Pour que les deux yeux, en fixant un objet, voier simple, il faut que leurs axes convergent sur ce même objet; la moindre déviatio de l'un des yeux dans un sens ou dans l'autre rompt l'équilibre de ces mouu vements et fait voir double, ce qui porte le nom de diplopie.

Dans la paralysie de la troisième paire, l'œil est dévié en dehors, ce qui occaa sionne la diplopie avec les deux images se produisant sur des points na:^ identiques des deux rétines. Les images doubles sont croisées, ce qui veut dir que l'image située à droite appartient à l'œil gauche, et celle située à gauche s

rapporte à l'œil droit.

Le mécanisme de cette diplopie peut être expliqué facilement par la figur ci-après (fig. 3 66). L'œil droit, n'étant point dévié, regarde le point o et reçoit l'imag.; de cet objet dans la macula en in ; l'œil gauche, étant dévié en dehors, ne peu: plus recevoir l'image de l'objet o sur la macula, qui regarde vers le point a, maii

STRABISME PARALYTIQUE

Ile se peint sur la portion de la réline située eu dehors de la tache jaune m. Et somme, d'après les lois physiologiques, toute impression qui se produit sur la )artie externe de la rétine est [•envoyée en dedans de l'axe opique, il s'ensuit que cette image iera, du point o', projetée en o" en croisant la ligne om qui se dirige ?ers l'objet lui-même. C'est ainsi :]ue l'image o", qui se trouve située i droite du malade, appartient à 'œil gauche, et celle qui est à sa gauche appartient à l'œil droit non clévié.

Lorsque le malade regarde di- •ectement en face et dans le plan îorizontal, les images paraissent au même niveau. L'image de l'œil paralysé paraîtra au contraire plus basse quand il regardera en bas, et elle paraîtra plus haute lorsqu'il regardera au-dessus du plan horizontal.

L'écartement des deux images devient d'autant plus prononcé que l'objet est porté dans la direction de l'œil sain et par conséquent vers le muscle i)aralysé.

La diplopie rend la vision vague et incertaine, suivie, au bout de quelque temps, d'une fatigue considérable et des vertiges. Mais si la paralysie est complète, la chute de paupière empêche la diplopie de se produire en ne laissant qu'un seul œil ouvert.

B. Paralysie incomplète de la troisième paire. — Plusieurs des symptômes décrits plus haut peuvent faire défaut, ce qui rendra naturellement le diagnostic plus difficile. C'est ainsi que la chute de paupière et la dilatation de la pupille peuvent manquer, les mouvements de l'œil peuvent être en grande partie conservés. On remarquera pourtant que l'œil malade est légèrement dévié en dehors, et que, pour se tourner vers l'angle interne, il exécute quelques mouvements oscillatoires ou tremblotants. D'autre part, le malade se plaint de la fatigue des yeux et d'un trouble de la vue qui tantôt se traduit en diplopie, tantôt la vue double n'est découverte qu'au moyen d'un verre rouge.

La paralysie du petit oblique ne peut être constatée que très-difficilement; dans quelques cas j'ai pu la diagnostiquer par l'obliquité du méridien vertical pendant que l'objet était porté en haut et en dehors.

C. Paralysie de deux troisièmes paires. — La paralysie simultanée de

{') am, axe visuel de l'ccil striibimic; ont, u.sc visuel Je l'œil sain; o", fausse image unpui'lenaut à l'œil .•ll'iiliif|iip.

FlG. 366. — Direction des axes visuels clans le strabisme divergent (*).

GALEZOWSKl,

770 MUSCLES DE L'oEIL.

deux troisièmes paires est tellement rare, qu'on ne la trouve point décrite chez les > auteurs. Je l'ai rencontrée pourtant chez quelques malades; l'un d'entre eux était atteint de l'alaxie locomotrice et se trouvait dans le service du professeur Béhier à la Pitié, et l'autre malade avait la même aiïeclion oculaire h la suiie de plusieurs n attaques épileptiformes et se trouvait dans une des salles de la Pitié, dont le service •> ^ était confié au docteur Peter. Dans l'un et l'autre de ces cas la diplopie n'existait |)oint, les deux yeux ayant été fortement déviés en dehors. Ces malades ont eu beaucoup de peine à se conduire, ils ne voyaient presque rien de face; pour fixer j''^' un objet, ils regardent toujours soit à droite, soit à gauche. Zambaco rapporte udi j"

cas remarquable de la paralysie de deux troisièmes paires consécutive à la syphilis.- Diagnostic différentiel. — La paralysie delà troisième paire peut être con-fondue avec :

1° Ptosis spasmodique : la paupière abaissée, au heu d'être flasque comme dans la paralysie, reste au contraire contractée et ne peut être soulevée qu'avect une grande peine; d'autre part, l'œil n'est point dévié, la pupille est normale et iU n'y a point de diplopie.

2" Contraction spasmodique du droit externe : elle amène, de même que la paralysie de la troisième paire, une diplopie aux images croisées; on reconnaîlii facilement celte affection par rapprochement et éloignement constants des deuxv images pendant que le malade fixe un objet.

3° Strabisme divergent consécutif aux affections des membranes internes def l'œil : l'examen ophthalmoscopique et l'épreuve de l'acuité visuelle font déciden du diagnostic différentiel.

Étioiogie. — La paralysie de la troisième paire se rencontre tout aussi fréquemment que celle de la sixième paire. Sur 154 strabismes de différentes natures j'ai rencontré 2k fois la paralysie de la troisième paire et 27 fois celle de la sixième paire, pendant que la paralysie de la quatrième ne figure que cinq fois.

1. L'alaxie locomotrice est une des affections qui amènent le plus souvenu la paralysie du moteur oculaire commun. Duchenne (de Boulogne) (1) signalai en effet le premier que, dès le début de l'ataxie, on aperçoit la paralysie de la troi-isième ou de la sixième paire, qui est le plus souvent passagère et disparaît sansi aucune intervention. Celte paralysie passagère ne peut être expliquée que par um sorte de congestion passagère produite au voisinage des fibres atrophiées et désorr ganisées dans la substance cérébrale. C'est un des symptômes initiaux de l'alaxie.

comme dit Duchenne.

2. Parmi les affections cérébrales, il faut signaler aussi les affections du pon de Varole, au point d'immergence de la troisième paire. Les épauchemcnls et ler tumeurs des pédoncules cérébraux, les méningites de la base du crâne, peuvenn tous amener une paralysie de ce nerf.

3. L'affection syphilitique occasionne aussi très-souvent cette paralysie; 1 altération peut avoir son siège soit dans la substance propre du nerf (névrite syphih ^ tique), soit dans le périoste au point de passage du nerf dans l'orbite. L'aiïectioM syphilitique donne lieu quelquefois au développement d'une gomme dans le pér

f il Duchenne (de Boulogne), Mémoire sur l'ataxie locomotrice {Arch.gén. de méd., iSôet 1859); et De l'électrimtion localisée, 2« édit., Paris, 1861, p. 389 et suiv.

STRABISME PARALYTIQUE

doiicule cérébral ou le pont de Varole, ce qui ne pourra être diagnostiqué que par l'existence simultanée d'autres symptômes céiébraux. Ricord remarque que cette paralysie est assez fréquente dans la période tertiaire. Elle peut exister seule sans aucune autre manifestation concomitante; dans d'autres cas on constate l'hémiplégie faciale ou des membres avec des douleurs de tête et des vomissements, etc.

La présence d'une exostose au front, sur la tempe ou une autre partie de la boîte crânienne, nous conduit à penser qu'une affection analogue se trouve sur le trajet du nerf de la troisième paire. L'existence de l'iritis ou de la choroïdite, conjointement avec la paralysie des muscles, doit faire soupçonner la cause syphilitique.

U. Les tumeurs du cerveau situées dans le trajet de ces nerfs peuvent amener une paralysie consécutive à la compression.

5. Les affections de l'orbile, telles que tumeurs, exostoses, kystes, etc., amènent aussi des paralysies de la troisième paire, ce qui sera facilement reconnu par l'existence simultanée de paralysies d'autres nerfs oculaires et de l'exophthalmie.

6. Les causes rhumatismales peuvent entraîner à leur tour une paralysie de la troisième paire, qui ne sera le plus souvent que partielle en n'atteignant qu'une branche palpébrale ou celle du muscle droit interne.

7. Les blessures et les contusions sur la tète peuvent entraîner la même affection, et qui peut être due soit à une fracture de la fente sphénoïdale, soit à un épanchement dans les méninges.

Durée et pronostic. — La paralysie de la troisième paire ne présente en général pas de gravité, et elle guérit dans la grande majorité des cas, qu'elle soit occasionnée par la syphilis ou toute autre cause. Mais dans l'alaxie locomotrice, n'étant qu'un signe précurseur d'autres phénomènes généraux, elle constitue un symptôme d'une excessive gravité.

La durée de cette paralysie dans l'ataxie est très-variable, le plus souvent elle se dissipe au bout de quelques semaines ou quelques mois. Selon Trousseau, cet accident revient quelquefois dans la période confirmée de l'ataxie, après avoir disparu pendant plusieurs années. Certains malades le gardent le reste de leur vie.

Dans la paralysie de nature syphiUlique, la guérison n'a lieu qu'après un traitement actif de quatre semaines à deux mois, et souvent je l'ai vu récidiver.

Si la maladie ne cède au début à aucun traitement, il faut craindre une affection cérébrale grave, telle que tumeur, kyste, ramolli.ssement, etc.

Traitement. — 1, Ayant recouuu la cause de la maladie, on prescrira le traitement en conséquence. C'est ainsi que dans la paralysie syphiliiique nous aurons recours soit au traitement mixte, si l'affection primitive est de date récente, soit à l'iodure de potassium à des doses progressivement croissantes si l'infection remonte à une date ancienne.

2. Des frictions sur le front et la tempe sont faites matin et soir avec l'onguent double hydrargyrique ou napolitain, dans la première quinzaine. Passé cette époque on appliquera successivement plusieurs mouches de Milan.

3. Pour diminuer le trouble de la vue occasionné par la dilatation de la pupille, on prescrira l'instillation du collyre d'ésériue deux fois par jour, selon la formule suivante :

^ Eau distillée. . 10 gram. | Sulfate d'ésérine (neutre).. 0b%02

MUSCLliS Dis l'oeil.

Je me suis convaincu que ce collyre rend de réels services dans celle maladie^ noii-seulcnient en faisant disparaître le trouble, niais il active aussi le rétablisse- ment des fonctions des muscles paralysés en y provoquant des contractions trèsprononcées. Le docteur Marini recommande aussi la fève de Calabar, connue moyen curatif des paralysies de la troisième paire.

U. Si la paupière n'est pas abaissée, et si la diplopie gêne la vue, on prescrira i l'usage des conserves que je recommande tout spécialement dans cette affection. Ce sont des verres plans d'une teinte fumée neutre, grandeur moyenne, dont l'un correspondunt à l'œil malade se trouve dépoli à sa surface postérieure. Ces lunettes ne sont pas très-disgracieuses, et en même temps elles ne permettent de voir que d'un i seul œil, ce qui fait disparaître la diplopie,

5. Dans l'intervalle qui sépare rapj)lication d'un vésicatoire de l'autre, il est i bon de prescrire des bains sulfureux de deux à trois par semaine.

6. La faradisation appliquée directement sur le muscle lésé au moyen d'un ; électrode en forme d'une petite plaque, dont une surface est doublée d'une couche, d'ivoire, comme cela était conseillé Duchenne (de Boulogne), concourt au réta-blissement des fonctions musculaires.

7. Tous ces moyens seront inutiles lorsqu'on s'apercevra que la maladie esll due à l'ataxie locomotrice. C'est contre la maladie générale qu'on devra dirigeri toute son attention et l'on agira selon les indications que l'on trouvera développées> dans les travaux de Trousseau (1), de Topinard (2), de Jaccoud et dans divers» autres traités de pathologie interne et monographies.

8. Dans des paralysies consécutives au^traumatisme, l'application des sangsues> derrière les oreilles, les purgatifs fréquents et des vésicatoires au pourtour de; l'orbite, seront prescrits de préférence.

9. Lorsque la paralysie est de date ancienne, et que la dévialion de l'œil est ' devenue définitive et permanente, il n'y a plus moyen de compter sur l'action des> médicaments indiqués. La maladie n'est alors qu'un simple strabisme pour lequeM on fera d'abord la ténotomie du muscle droit externe rétracté, et si cela ne suffit i pas, on déplacera le muscle droit interne en avant au moyen d'un procédé quec nous décrirons plus loin.

§ II. — Paralysie de la quatrième paire ou du nerf pathétique.

Cette affection se rencontre rarement isolée, le plus souvent elle accompagne la» paralysie de la sixième paire. Szokalski était le premier qui avait décrit avec soin eti précision cette paralysie, dont l'élude a été complétée plus tard par Desmarres> père, Donders, Bowman et de Graefe.

Symptomatoiogie. — 1. On peut reconnaître la maladie même à une certaine:' distance, rien que par la position de la tête du malade; il la tient en effet tournée.' constamment en bas et de côté, soit pendant la marche, soit lorsqu'il veut fixerr quelque chose. En voyant ces malades de loin on croirait qu'ils sont atteints d'uni

(1) Trousseau, Clinique médicale de l'Hôtel-Dieu, S" édit. Paris, 1867, t. II, p. 573. — l^ouveau Dictionn. de méd. et de chir. prat, Paris, 1865, t. III, p. 749, arlide Ataxie locomotrice.

(2) Topinard, De l'ataxie locomotrice, etc. Pans, 1864.

STIUBISME PARALYTIQUE. 773

torticolis qui les empêche de remuer la tete. Cette direction de la tôte est due à la diplopie que le malade cherche à éviter, et il tourne à cet effet son regard vers le côté où les deux yeux ne voient pas doublé,

2. Ces malades éprouvent à la longue une grande fatigue dans les yeux, par suite d'un trouble de la vue qui les empêche de travailler, de lire ou écrire. Des douleurs de tête et des étourdissements deviennent intenses, ils sont accompagnés même, chez quelques individus nerveux, de vomissements (Desmarres père). Souvent il y a de la pholophobie et du larmoiement, qui ne sont dus qu'à la fatigue.

3. La diplopie est un des signes les plus caractéristiques de la maladie, et qui permet h lui seul de reconnaître la paralysie. Le malade se plaint d'ordinaire de ce que tous les objets situés dans la moitié inférieure du champ visuel lui apparaissent doubles, les deux images étant superposées l'une au-dessus de l'autre.

L'examen, fait au moyen d'un verre rouge placé devant l'un des deux yeux, donne les résultats suivants :

Les deux images sont homonymes^ c'est-à-dire l'image de l'œil droit se trouve à droite du malade et l'image de l'œil gauche se voit à gauche. Voici de quelle façon on peut exphquer ce phénomène : dans l'élat physiologique le grand oblique concourt, avec le droit externe

de l'œil en dehors. Sa paralysie diminue la somme de cette force musculaire, et les trois muscles antagonistes, le droit interne, droit inférieur et droit supérieur, entraînent l'œil plus fortement en dedans que d'habitude. Il s'ensuit naturellement le strabisme convergent avec diplopie aux images homonymes. La figure ci-jointe explique celte diplopie (fig. 367). L'œil gauche, étant tourné en dedans, ne peut recevoir l'image de l'objet o que sur la partie interne de la rétine en o'; et comme toutes les impressions de la partie interne de la rétine (en dedans de la macula) sont reportées en dehors, il s'ensuit que l'image o' sera vue par l'œil gauche en o", par conséquent à gauche de l'objet réel, tandis que l'objet o sera vu par l'œil droit dans sa position réelle, et en face de lui. En face du malade les images sont superposées l'une au-dessus de l'autre et

bique.'""'**"* "''j^' 1"^ ''"«i reearde; o", fausse imaçe appartenant à l'œil stro-

FiG. 367. — Direction des axes visuels dans le strabisme convergent (*).

-^^^ MUSCLES DE l/OEIL.

peu écartées latéralement; la fausse image est la plus basse. A mesure que la bougie est portée dans le sens d'action du muscle paralysé, c'est-à-dire en bas et en dehors, les deux images s'écartent réciproquement en hauteur et en latéralité. Les deux images inclinées l'une sur l'autre sont plus rapprochées par en haut! L'image du côté malade paraît être plus éloignée que celle de l'œil sain. Celle par- ■ ticularité tient, selon moi, à ce que dans l'œil sain l'image se fait dans la direc- tion de la macula où l'axe est le plus long, tandis que l'image de l'œil malade » se dessine sur la partie latérale de la rétine, qui se trouve sur un axe de Tœil rela- > tivement plus court. Or, nous savons que plus l'image d'un côté de la lentille est t éloignée, plus elle se trouve de l'autre côté, et vice versa.

k. La diplopie n'existe point au-dessus de la ligne horizontale, puisque dans tout le champ visuel supérieur le muscle grand oblique n'a aucune action et sa i paralysie reste de ce côté sans induence. C'est au moyen de ce signe qu'on peuli reconnaître la paralysie de la quatrième et celle delà sixième paire; dans celte der- nière, en effet, la diplopie existe dans tout le champ externe, en haut comme en bas. .

5. Malgré la diplopie aux images homonymes, la déviation de l'œil en dedans» est si peu prononcée, qu'il est extrêmement difficile de la reconnaître à l'œil nu. Cette déviation peut être pourtant constatée si Ton se sert d'un verre blanc dé- • poli sur une de ses surfaces, et dont l'usage a été conseillé par le docteur Javal (1). En plaçant, en effet, ce verre devant l'œil paralysé, pendant qu'on fait fixer au i malade un objet quelconque placé en face de lui et un peu en bas, on constate ; facilement que l'œil sain subit un déplacement sensible en bas, pendant que l'œil . malade reste relativement plus élevé, et en même temps légèrement convergent.

6. Lorsque la paralysie du grand oblique a duré un certain temps, elle peut . amener une contraction secondaire de son antagoniste, qui est le petit oblique. Le diagnostic devient alors beaucoup plus difficile, vu que la diplopie ne s'arrêtera i plus au-dessous de la ligne horizontale, mais qu'elle s'observera aussi dans le ■ champ visuel supérieur. On reconnaît cette complication par ce fait que les images deviennent croisées dès qu'on se porte au-dessus de la ligne horizontale, tandis qu'il était convergent, et les images homonymes dans le champ visuel inférieur, le petit oblique par sa contraction attirant l'œil en dehors.

Diagnostic dilTércntiei. — La paralysie de la quatrième paire ressemble d'une manière frappante à celle de la sixième paire, mais l'examen fait au moyen d'un verre rouge permet d'établir le diagnostic. El en effet, dans la paralysie de la quatrième paire, la diplopie aux images homonymes n'existe qu'audessous de la ligne horizontale, tandis que dans la sixième paire elle se déclare dans tout le champ visuel externe, en haut aussi bien qu'en bas. D'autre part, les images sont superposées dans la première maladie, et l'écartement augmente à mesure qu'on porte l'objet plus bas. Nous verrons plus loin que cela n'existe point dans la paralysie de la sixième paire.

Marclic et pronostic. — L'affectiou paralytique de la quatrième paire reste stationnaire pendant plusieurs semaines, puis elle entre rapidement dans la période de guérison. Souvent elle se complique de la même affection d'autres nerfs moteurs, et particulièrement du droit externe. La guérison est la règle générale.

(i) Javal, Annales dCoculistique, t. LIV, 1865, p. H.

STRABISME PARALYTIQUE

Êtioiogie. — La sypliilis doit être considérée comme une des causes les plus fréquentes de la maladie. Les causes rhumatismales arthritiques goutteuses, ainsi que les afîections de la moelle épiniôre, donnent aussi lieu à celte paralysie. Au mois de janvier 1870, le docteur N. Gueneau de Mussy a bien voulu m'adresser un malade, le comte D..., âgé de vingt-huit ans, atteint de paralysie delà quatrième paire gauche. Il était sujet à des attaques de goutte se traduisant par des troubles gastriques, des douleurs très-violentes de l'estomac et de la région rénale, et qui se terminaient le plus souvent par une élimination plus ou moins abondante d'un sable fin, d'un rose vif, ressemblant à de la brique pilée, souvent accompagnée d'hémorrhagies abondantes. Ces phénomènes ayant cessé quelques semaines avant, il fut atteint de la paralysie de la quatrième paire, qui du reste guérit chez lui assez facilement sous l'influence d'un régime convenable.

Lorsque la paralysie de la quatrième paire se complique de celle de la sixième du même côté, il y a lieu de supposer que l'affection est syphilitique et que le siège principal d'altération se trouve au point de passage de deux nerfs par la fente sphénoïdale.

Traitement. — Ce n'est que contre la cause de la maladie qu'il faut surtout agir. Les paralysies syphilitiques céderont facilement après l'usage de l'iodure de potassium à la dose de 1 à 2 grammes par jour. Dans le cas où la maladie pourra être rattachée à la goutte, comme cela avait lieu chez le malade dont je rapporte plus haut l'histoire, on agira plus particulièrement par les diurétiques et les diaphorétiques. Le sulfate de quinine à hautes doses (50 à 60 centigr. par jour) pourra être aussi administré avec avantage.

Voici la formule des pilules qui peuvent être avantageusement prescrites contre les accès de goutte en général, ainsi que contre les paralysies des nerfs oculonioteurs :

M. s. a. et divisez en 30 pilules, dont on prendra une chaque soir.

Localement on agira au début de la maladie, dans les premières vingt-quatre ou quarante-huit heures, par une déplétion sanguine, 5 ou 6 sangsues derrière l'oreille. Si la maladie est plus invétérée, on fait appliquer des vésicatoires volants au pourtour de l'orbite. Si les douleurs de tête violentes accompagnent la paralysie, on aura recours aux injections hypodermiques morphinées dans la région temporale.

Il importe beaucoup de prévenir la fatigue, les vertiges et les étourdissements qu'éprouve le malade constamment, par suite de la diplopie. C'est au moyen des conserves de teinte fumée, dont un verre est dépoli à une de ses surfaces, qu'on remédie admirablement à cet inconvénient. Au moyen de ces lunettes le malade ne voit que d'un seul œil, et évite ainsi la fatigue pendant tout le temps que dure le traitement.

If Extrait de colcliique Sulfate de quinine. . , Poudre de digitale.,

3 ^TAm.

776 MUSCLES DE L'OKII..

§ III. — • Paralysie de la sixième paire ou du droit externe.

(fil

Parmi les nerfs moteurs de l'œil, celui (|ui se rend au droit externe est peut être plus fréquemment atteint de paralysie que tous les autres. Plus rarement ^ cette paralysie est monoculaire; dans la majorité des cas, au contraire, on la voit occuper les deux yeux. Ceci tendrait à prouver que c'est au point d'immergencG de^ ces deux nerfs de la masse cérébrale qu'on doit placer le siège d'altération, pam conséquent derrière le pont deVarole ou sur le plancher du quatrième venlriculcJ ^

Syinptoniatoio$i^ic. — 1. Le malade ne tient pas la tête directement en face,!' mais il la tourne constamment du côté de l'œil paralysé. Il conserve cette positionX'*' pendant la marche aussi bien que lorsqu'il veut fixer quelque chose, ce qui loiJ[ permet d'éviter la diplopie, très-gênante pour la vue. \i

2. Le trouble de la vue est très-prononcé lorsque le malade veut regardeCTj' des deux yeux, mais il se dissipe complètement dès qu'on aura caché un œil. GeJ trouble est évidemment dû à la diplopie, et il est bien plus prononcé que danMl une paralysie occupant les deux yeux. r

3. La paralysie de deux sixièmes paires est souvent accompagnée d'un phé— 1''^ nomène tout particulier de vertige, que notre excellent ami le docteur Cuignel'ljD* (d'Alger) (1) a décrit sous le nom de vertige oculaire. « C'est ce vertige, diliijfl" Guignet, qui excite l'impression précordiale qui est tantôt un serrement ou uneel'''' torsion, tantôt une nausée ou un vomissement. C'est lui qui donne lieu, chez?jiii' certains individus, au tremblement des jambes et à la titubation, laquelle s'accroîli'.j lorsque le sujet tourne sur lui-même, parce qu'alors les objets apparaissent plus-j nombreux, plus variés, plus mobiles, engendrent une grande variété et multipli— j *^ cité d'images doubles. » 1

li. Dans la paralysie monoculaire le malade a de la peine h se conduire d'unJl» seul œil paralysé, à cause du déplacement de chaque objet qu'il veut voir et duul « mouvement oscillatoire qu'exécutent ces objets (Cuignet). Tous les malades dé— 1 • clarent que lorsqu'ils marchent sur le trottoir d'une rue fréquentée, il leur semble<l voir le trottoir prendre une direction oblique et un peu du côté de l'œil malade.. I Ils prennent alors cette direction fictive, et se heurtent forcément contre les>| |ii vitrines des marchands, les voitures qui passent, etc. ; c'est pour éviter ces acci-| ^ dents qu'ils sont forcés de cacher l'œil malade et de ne se servir que d'un seul œil. 1

f). Le malade voit double, et la diplopie est aux images homonymes comme I J dans la paralysie de la quatrième paire. Ainsi lorsqu'on place un verre rouge de- 1 1 vaut l'œil droit, par exemple, l'image rouge d'une bougie allumée se verra h 1 droite, et l'image blanche à gauche du malade. Cette diplopie apparaîtra vers la. I ligne médiane, avec un très-léger écarlemcnt latéral ; mais plus on jwrte la bougie j allumée du côlé du nmscle paralysé, plus les images s'écartent, et vice versa. I

6. La diplopie existe aussi bien au-dessus qu'au-dessous de la ligne horizontale, ! | et comme le droit externe n'a aucune influence sur le méridien vertical, ce dernier I reste parallèle à celui de l'autre œil. j '

7. Dans la paralysie des deux sixièmes paires, l'écartement des deux images J

(1) Cuignet, Du vertige oculaire {Bull, de la Soc. de méd. d'Alger, 1"'" sept. 1860).

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augmenle chaque fois qu'on porte la bougie soit à droite, soit k gauche de la ligne médiane. En face du malade les images se trouvent le plus rapprochées.

8. Tar suite de la paralysie de la sixième paire, l'œil se trouve entraîné en dedans et il y a un strabisme convergent, qui est d'autant plus prononcé, que la paralysie est plus complète. Lorsqu'on cache l'œil sain, et que l'on fait tourner l'œil malade en dehors, on le voit exécuter des mouvements saccadés, ondulés et en zigzags, ce qui est dû, selon de Graefe, à l'action alternative des deux muscles obliques.

9. Quand on fait fixer au malade le doigt, et qu'on masque successivement l'un ou l'autre œil, on s'aperçoit facilement que, pendant que l'œil malade est dirigé vers .l'objet, l'œil sain exécute un mouvement associé en dedans plus ou moins prononcé. Ce mouvement ou déviation de l'œil sain est appelé déviation secondaire, tandis que la déviation primitive est celle qu'exécute l'œil paralysé en dedans.

10. Il arrive quelquefois que la paralysie de la sixième paire est accompagnée d'une mydriase, ce qui ne peut avoir lieu que dans les cas où la sixième paire envoie des filets nerveux au ganglion ciliaire, comme cela avait été démontré par les recherches anatomiques de Pourfour-Dupetit, Grant (de New-York) et Longet. Dans un pareil cas j'ai pu constater aussi la paralysie du petit oblique, avec obliquité de l'image en haut de la ligne horizontale et écarlement plus prononcé des images dans cette région. Évidemment dans ce cas le petit oblique reçoit aussi son innervation de la sixième paire.

Marche et prouostie. — Celte affection a une marche lente, qui dure de six semaines à deux: mois. Si au bout de ce laps de temps la guérison n'a pas lieu, elle peut devenir définitive, et constituer un strabisme convergent.

Étioiogic. — La paralysie de la sixième paire est très-souvent occasionnée par la syphilis, et je l'ai vue quelquefois disparaître dans un œil pour se porter ensuite sur la sixième paire de l'autre œil, soit sur la septième paire, quelquefois même sur le nerf optique (névrite optique).

La cause rhumatismale ne peut être non plus mise en doute.

C'est ainsi que j'ai pu constater le développement de la paralysie de la sixième paire gauche chez des hommes forts et vigoureux, qui avaient passé une nuit dans une chambre dont les fenêtres sont restées ouvertes.

La diphthérite donne lieu assez souvent au strabisme, et, d'après le docteur Maingault, sur 183 cas de diphlhériles, le strabisme a été observé 10 fois. Béhier et Hardy (1) déclarent que lorsque la paralysie affecte plusieurs parties du corps, elles présentent le plus habituellement un ordre de succession régulière, d'abord le pharynx, puis les yeux.

La méningite basilaire et diverses autres affections cérébrales peuvent être accompagnées, à un certain moment de leur évolution, de la paralysie de la sixième paire.

Le développement simultané de la paralysie dans les deux sixièmes paires indique généralement la cause cérébro-spinale. C'est ainsi que les choses se sont passées chez un homme de lettres très-distingué, M. N..., que nous avons vu en 1870

(1) Béhier et Hardy, Traité de pathologie interne, t. II, l'" part., Paris, 1865, p.

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en consultation avec les docteurs N. Gueneau (de Mussy) et Vernois. La paralysie de deux sixièmes paires chez ce malade était déclarée depuis plusieurs mois et elle était due à une affection cérébro-spinale, j|

Dans l'ataxie locomotrice, la paralysie de la sixième paire est tout aussi fréquente que celle de la troisième paire, elle apparaît ordinairement au début de la maladie et se dissipe toute seule sans aucune intervention, connue l'a démontré Duchenne.

La cause traumatiquc n'est point douteuse, je l'ai vue se déclarer à la suite des ■ i blessures et des contusions du crâne. Dans deux cas j'ai vu la paralysie débuter i par la sixième paire d'un œil, et puis successivement se compliquer delà paralysie jj de la septième paire du môme côté et de la sixième paire du côté opposé. On ne peut comprendre la production successive de ces paralysies que par les rapports anatomiques des origines de ces nerfs. D'après les recherches de Clarke et Duchenne e (de Boulogne), le nerf oculo-moteur externe a son origine dans le raphé médian duj bulbe, où il s'entrecroise avec celui du côté opposé, tandis qu'extérieurement il se trouve en relation avec les fibres originelles du facial. En supposant donc qu'uni épanchement sanguin «e soit produit dans une portion du bulbe où se trouve le ; noyau originel de la sixième paire gauche, il en résulte une paralysie du muscle' droit externe. A la suite du ramollissement qui se fait tout autour du foyer, l'ai-, tération gagne d'un côté l'origine de la sixième paire droite, et de l'autre côté l'ori-gine de la septième paire avec laquelle elle se trouve en voisinage (1).

Traitement. — Comme OU voit par l'étiologie, les causes de la maladie sont : presque les mêmes que celles des affections précédentes, c'est pourquoi nous ne pouvons indiquer d'autres moyens de traitement que ceux que nous avons exposésdans les articles précédents. L'application des vésicatoires à la nuque, alternés avec • les bains sulfureux, agit efficacement dans les paralysies rhumatismales.

La paralysie de la sixième paire est suivie, bien plus souvent que les autres paralysies, de la rétraction du muscle droit interne; c'est pourquoi on aura recours dans cette paralysie, plus souvent que dans les autres, à la ténotomie du muscle droit interne d'un seul ou des deux yeux. Cette opération ne doit être pratiquée qu'après . qu'on aura essayé le traitement interne pendant trois ou quatre mois.

Bibliographie. — Szokalski, De l'influence des muscles obliques de l'œil sur la vision et de leur paralysie {Ann. et Bull. d.e la Soc. de méd. de Gand, sept. 1840, p. 310), et Von der electrisch-gymnastischen Belmidlung der Augenmuskel paresen {Klin. MonatshL, 1865, p 226). — J. Guérin, Recherches sur l'analomie des muscles obliques de l'œil et sur leur intervention dans le strabisme [Ann. d'oculist., 1841, t. V, p. 203). — Deval, Observationscliniques sur la paralysie des troisième et sixième paires cérébrales {Ann. d'oculist., ISoO, t. XXIII p. 147). — Marcé, Paralysie double du nerf oculo-moteur {Gazette des hôpitaux, 1853 n° 60) — De Graefe, Beitraqe zur Physiologie und Pathologie der schiefen Augenmuskeln {Archiv f. Ophthahnologie, Bd. I, Ablh. I, p 1); Ausnamsweises Verhalten dcr Augenbewegungen bei Paralyse des n. abducens {IbuL, Bd. I, Abth. 11. p. 312-316), el Operative Heilung der Muskel-Paralysen {Ibid., Bd. III, Ablh. I, p. 326). — A rit, mungder Muskeln die vom n. Oculo-motorius versorgt werden {Allg.\\ ien. med. j'^it-^'-n''-, 1856, no 15). — Fournier, Paralysie du nerf oculo-moteur droit récidivant trois fois {G a:-, des hôpiU, 1860, n- 17). - Hutchinson, De la paralysie des muscles de œil {Brii. med. Journ., 1861, n» 26). - Giraud-Teulon, Leçons sur le strabisme et la djplopxe Pa"s, 1863 - Desraarres (A.), Paralysie des muscles de l'œil en particulier (Thèse de Montpellier, 1804).

(1) Galezowski, Swr les blessures de l'œil et leurs conséquences {Gazette des hôpitaux, n" 150, 1870).

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— S. Wells, Des affections paralytiques des muscles de l'œil {Ann. d'oculist., 1862, t. XLVIII, p. 5. 121 et 21 7). — Marini, Sulla paralisi delV oculomotor comune, e délia sua cura mediante la fava del Calubar {Giorn. di med. milit., 1866, n° 4). — Huglings Jackson, Note on

xternnl déviation of the eyes in hemiplegia and in certain epileptiform scizures [Lancet, 1866, p- 311) . — Cuignet,"DM vertige oculaire (Bull, de la Soc. de méd. d'Alger, 1866). — l'ope, Convergent a divergent strabisme, by Galezowski, Iranslated by Pope, Saint-Louis, n" 3.

— Agnew(de New-York), Transactions of the America ophthalmological Society, 1866, p. 31.

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