TRAITEMENT CHIRURGICAL DU STRABISME

Historique. — Taylor était le premier qui avait pratiqué la section du muscle droit pour guérir le strabisme, mais la méthode restait un mystère pour tout le monde. Ce n'est qu'en 1837 que J. Guérin signala dans ses conférences le procédé opératoire qui lui paraissait le plus convenable pour guérir la loucherie. Un an plus tard Stromeyer décrivit la méthode de l'opération du strabisme, qui fui appliquée sur le vivant pour la première fois par Pauli et Dieffenbach. Il faut dire pourtant que ce n'est que depuis que Dieffenbach a pratiqué un grand nombre de sirabotomies que cette opération entra dans le domaine de la pratique chirurgicale. Son exécution est devenue facile depuis l'époque où Bonnet (de Lyon), Lucien Boyer, Baudens, Cunier et Velpeau ont étudié avec détails les rapports

MUSCLES DE L'ŒIL

anatomiques des muscles et do la capsule de Tenon. Aujourd'hui les rébuliats obtenus sont encore plus satisfaisants grâce aux indications pratiques qui nous ■> ont été lejruées par de Gracfe, et giàce aux informations anatomo-pailjologiqucs qui ont été développées par Bouvier, lUcIiet et Sappev.

ARTICLE in.

SOINS PRÉLIMINAIUES.

Avant qu'on procède à l'opération de strabotomie, il est indispensable de faire un examen définitif du degré de déviation de strabisme, et de s'assurer de l'acuité visuelle de l'œil à opérer, ainsi que de son congénère.

l.es conditions qui doivent être observées avant l'opération du strabisme sont les suivantes :

1° On examine avec soin s'il n'y a qu'un seul œil slrabique, ou bien si les deux yeux présentent la même difformité ; dans ce dernier cas on définit immédiatement quel est l'œil dont la déviation est prédominante ;

2° Les mouvements de chaque œil sont explorés dans toutes les directions, pour ■ définir si le strabisme n'est pas la conséquence d'une paralysie ;

3° Il sera nécessaire de définir l'acuité visuelle de l'œil à opérer et le degré d'hypermétropie ou de myopie dont il est atteint, afin qu'on puisse savoir d'avance jusqu'à quel point l'œil redressé pourra concourir à la vision binoculaire;

4" Au moyen d'un des slrabomclrcs on précisera avec exactitude le degré de déviation; le résultat de ce dernier examen nous permettra de décider d'avance si l'opération ne devra être pratiquée que sur un seul œil, ou bien s'il y aura nécessité de recourir au bout de quelque temps à une seconde opération sur Tautrc œil. Dans les degrés très-prononcés de strabisme, en effet, on ne pourra rétablir l'équilibre des contractions musculaires qu'en faisant répartir la correction sur les deux yeux, autrement le muscle coupé en reculant très-fortement en arrière pourrait être tellement affaibi dans ses fondions que l'œil opéré présenterait tous les signes de l'insuffisance musculaire;

5° On s'informera si le malade est très-nerveux et s'il peut supporter l'opération sans être endormi. Les enfants doivent cire de préférence endormis, mais je suis [opposé à faire chloroformiser les personnes adultes. Pour obtenir, en effet, des résultats satisfaisants, nous sommes forcés de suspendre l'opération pour quelques instants, examiner la direction des deux yeux, et y revenir de nouveau pour la seconde et la troisième fois. On comprend qu'il serait impossible d'endormir le malade à chaque nouvelle tentative ;

6° Dans un strabisme convergent léger, ne mesurant que 3 5 5 millimètres, une seule ténotomie pratiquée sur l'œil dévié amène une correction complète;

7° Si la déviation dépasse 5 millimètres, on doit prévenir le malade qu'une seule opération sera insuffisante et qu'il y aura nécessité de pratiquer au bout de quelque temps la myotomie sur l'autre œil.

STRABOTOMIE.

ARTICLE IV

STR ABOTOMIE.

L'opération de sirabolomie a pour but de détacher le muscle rétraclé de la jclérotique et de faciliter son insertion nouvelle dans un plan plus postérieur.

Instruments. — a. Un blépharostat ou deux élévateurs que l'on confie à un aide, surtout lorsqu'on opère sur les enfants; b, une piuce à fixer et à ressort;

FiG. 372 à 375. — Inslruments pour la sirabolomie (*).

d, deux crochets mousses à strabisme de grandeur différente; e, deux paires de ciseaux à pointes mousses, une droite et l'autre courbe ; f, deux aiguilles courbes et très-fines munies de fils de soie. On aura en outre une pciilc éponge fine qui n'a jamais servi et quelques petites compresses.

Position du malade, de l'aide et du ehiruigicn. — Le malade doit être

couché sur un lit de fer rapproché le plus possible d'une fenêtre; le chirurgien se tiendra du côté droit du malade lorsqu'il aura à pratiquer la section du droit externe de rœil droit ou du droit interne de l'œil gauche, et pendant ce temps

(*) F'R. 372. Bléiilim-ostnt. — Fig. 373. Pince ù fixer avec ressort. — Fig. 371. Deux crocliets à j^lrabisme -de grnndcr.r différente. — Fig. 375. Une pnire Je. ciseaux courbes.

79^ MUSCLES Dli l'œil.

l'aide se Irouvcra à gauche ou en arrière du malade. Pour faire la seclioi» dej ^ muscles droit interne de l'œil droit ou du droit externe de l'œil gauche, le chirur gien devra se tenir au chevet du lit et derrière la tète du malade, tandis que 1 sera placé à sa droite.

Manuel opératoire. — A. SECTION DU MUSCLli DKOIT INTERNE. —

paupières étant écartées avec le blépharostat, l'aide saisit avec la piiiceà ressortuiï pli conjonctival tout près du bord interne de la cornée et attire l'œil vers l'an^i externe comme cela se trouve reproduit dans la figure 376. Diefîenbach, Phillipg et Desmarres père préfèrent accrocher l'œil à l'aide d'une érigne double. Le chirurgien saisit avec une autre pince à griffe la conjonctive à quelques millimètres du pli, et l'incise, soit dans le sens vertical, soit dans le sens horizontal, comme le conseille Velpeau ; puis il glisse à plat sous la conjonctive l'extrémité des ciseaux v, . courbes et sépare les tissus sous-jacents jusqu'à la caroncule. j ^

A ce moment les ciseaux sont abandonnés, el pendant que de la main gauche le chirurgien soulève le lambeau conjonctival disséqué, il glisse de la main droite' j le crochet mousse au fond de la plaie, la pointe tournée vers le bord du muscle. I En appuyant fortement contre la sclérotique, il cherche à l'engager sous le muscle droit interne, puis il l'attire vers la plaie. Le crochet est ensuite passé à la main gauche, tandis que de la main droite on prend les ciseaux, et par de petits coups secs on détache le tendon aussi près que possible de la sclérotique.

Pour s'assurer si le muscle a été détaché dans toute sa largeur, on engage le petit crochet mousse successivement en haut et en bas delà plaie toujours em appuyant contre la sclérotique. Les moindres brides qui se trouveraient adhérentes-» dans ces directions devront être sectionnées, jusqu'à ce que le crochet ne trouve? plus aucune adhérence avec la sclérotique.

Ce temps de l'opération terminé, on lave soigneusement l'œil opéré et on laisse-^ reposer le malade pendant quelques instants, puis on procède à la vérification du i résultat obtenu. A cet effet, on fait asseoir le malade et on lui fait fixer le doigt à « 25 centimètres : en cachant alternativement l'un ou l'autre des deux yeux, on s'as-sure facilement si le redressement a été obtenu. Et il faut savoir que très-souvent i cette section n'est suivie d'aucune amélioration et le redressement n'a pas lieu. On recherche alors pour la seconde fois si toutes les adhérences des muscles ont été détachées. En supposant qu'on ne trouve aucune bride adhérente, on devra alor» couper la capsule de Tenon en haut et en bas aussi loin que possible, comme l'avait conseillé pour la première fois le docteur Bouvier (1), et dont on a voulu faire dans ces derniers temps une méthode nouvelle. C'est donc « en détruisant les brides fibreuses que l'on rencontre à peu près constamment entre la sclérotique et le feuillet oculaire de l'aponévrose «, comme dit Richet (2), de même qu'en débridant largement la capsule de Tenon, d'après le conseil de Bouvier, qu'on obtiendra des résultats bien plus satisfaisants que ne le donnerait la section simple

du tendon musculaire. . . ^

Il arrive quelquefois qu'à la suite de l'opération on voit se produire une déviation exagérée dans le sens opposé au strabisme. Si cela avait lieu, on diminuera facilement

(1) Bouvier, Mémoires sur le strabisme et la myotomie oculaire, Paris, 1845, et Leçons rliniques sur les maladies chroniques de V appareil locomoteur, Pans, 1858.

(2) Richet, Anaiomie médico-chirurgicale. Paris, 1860, 2« édit., p. 334.

Ij

STRABOTOMÎE. "^^^

effet de strabotomie par l'application d'une suture, soit sur la plaie conjonctivale, soit m- la plaie de la capsule de Tenon elle-même. La suture conjonctivale a une grande nporlance pratique (Tans cette opération, elle maintient la plaie en coaptalion 1 empêche la caroncule lacrymale de se rétracter fortement en arrière, ce qui

FiG. 37G. — Oijoralion du strabisme.

est, selon Desmarres, l'accident le plus disgracieux pour le malade. On laisse la suture pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures, au bout de ce temps la plaie est complètement réunie.

Pansement. — Il est irès-simple, on laisse le malade avec les yeux fermés et on lui fait appliquer constamment des compresses d'eau fraîche sur l'œil opéré. Pendant les premières deux ou trois heures, on l'invite à tenir les yeux complètement immobiles. Si au bout de deux jours le résultat ne paraît pas être assez complet, on forcera le malade de regarder de l'œil opéré plus particulièrement dans le sens du droit externe.

Les suites de la strabotomie comme opération sont on ne peut plus satisfaisantes, a cicatrisation se fait avec la plus grande facilité et sans qu'on ait jamais à déplorer des inflammations tant soit peu graves.

B. Section du muscle droit externe. — Elle diffère peu de la précédente, il n'y a que l'incision de la conjonctive qui est faite plus loin du bord de la cornée que celle que l'on pratique sur le muscle droit interne. Cela s'explique par

796 MUSCLtS DE l'oeil.

rinserlion du droit externe beaucoup plus en arrière, par conséquent l'opéialicw^ produit moins d'effet immédiat que la précédente. C'est pourquoi dans le strabisme divergent très-prononcé il ne suffit pas de faire une ténoto'mie, mais il faut y assiw cier une seconde opération qui consiste dans un avancement vers la cornée de l'in.i sertion du muscle droit interne.

Résultats définitifs de strniiotomlc. — Les résultats dc strabolomie nci sont pas toujours les mômes, ils dépendent du degré de recul qu'aura subi le tendon du muscle sectionné et de l'étendue de débridement qu'on aura pratiquéJi"^'^' dans la capsule de Tenon. . ■

L'eflet peut être complètement nul dans le cas où l'on n'aura pratiqué qu'uni simple myotomie, mais il sera augmenté au fur et à mesure que la capsule ddf"''" Tenon sera débridée en haut et en bas. ; 1 ^

Dans les strabismes convergents très-prononcés, l'opération pratiquée sur oà»!''''' seul œil ne peut donner des résultats complètement satisfaisants, et comme vÊf^ muscle droit interne de l'autre œil est aussi contracté, il est indispensable de Itnl * faire subir la même opération. Si cette seconde myotomie devenait indispensiible, on ne doit jamais la pratiquer immédiatement, mais quelques semaines plus tard, ^^"^ après qu'on pourra être fixé sur les résultats définitifs de la première.

Pour obtenir plus de correction par la lénotomie, on devra forcer le malade à diriger l'œil opéré, pendant les premiers quatre ou cinq jours, du côté opposé du muscle sectionné.

Mais il peut aussi arriver qu'à la suite de l'opération l'œil soit dévié fortemen dans le sens contraire au strabisme précédent. Pour remédier à ces inconvénientai)ocl on aura recours à la suture de la plaie conjonciivalc et en partie de la plaie de lala mf capsule elle-même. En engageant le malade de tourner les yeux dans le sens de lali te déviation qui précédait l'opération, on réduira aussi l'effet exagéré de strabotomie. la L'expérience nous a démontré que si la convergence des deux yeux se fnit sur. [ une distance de 10 à 12 cenlimèlres, tandis que plus près de l'œil elle ne se produitil w plus, la récidive n'est point à craindre. IMais lorsque, après la strabotomie inlerne,-. a la convergence ne peut pas être obtenue sur une distance moyenne de la visionii distincte, qui est de 25 centimètres, on doit craindre alors un développement progressif de strabisme divergent, et c'est pour obvier à cet inconvénient qu'on doit* jchercher à obtenir la vision binoculaire p:ir des moyens orthopédiques que nous s avons développés plus haut.

Stabotomie par le procédé de la section sous-conjonctivale. — Jules > €uérin a imaginé un procédé très-ingénieux qui permet de faire la myotomie ocu laire parle procédé soiis-conjonclival. Voici en quoi consiste ce procédé :

Manuel opératoire. — Il fait d'abord une ponction à la conjonctive, touti près de l'insertion du muscle, et après avoir introduit le léiiotome spécud, dont a i lame est recourbée en z sous la conjonctive le long de la sclérolitiue, il coupe le ' muscle de dehors en dedans, c'est-à-dire du globe de l'œil vers la paroi de l'orbiic.

Critchett a modifié la méthode sous- conjonctivale en ce sens, qu après avoii soulevé le tendon avec le crochet mousse, il l'incise avec la pointe des ciseaux introduits sous la conjonctive.

AVANCEME^T OU DÉPLACEMENT DU MUSCLE RELÂCHÉ EiN AVANT. 797

ARTICLE V