KYSTES DE L'ORBITE

Les kystes de l'orbite peuvent être divisés en : A, kystes séreux ; B, kystes hydaiques; C, kystes folliculaires, et D, kystes osseux.

A. Kystes séreux. — Ces kystes sont les plus fréquents : ils prennent naisance dans le tissu cellulaire lâche, existant entre l'élévateur de la paupière et le roit supérieur, au milieu duquel on a trouvé de petites bourses synoviales. Le lus souvent ces kystes sont fortement adhérents aux tissus voisins ; à l'intérieur, a paroi est lisse et d'apparence séreuse. Le liquide est transparent, légèrement aune-citron, souvent d'apparence albumineuse ; à la suite d'un épanchement de ang il devient quelquefois brunâtre. Leur développement peut prendre des profilons considérables, et on l'a vu même s'étendre jusque dans la cavité crâlienne à travers le trou optique, comme le confirme l'observation recueillie par >elpech (1). Dans un cas observé par Garron du Villards (2), le kyste séreux de 'orbite a dû être rapporté à l'hydropisie de la capsule de Tenon.

FiG. 381. — Kyste de l'orbite

B. Kystes HYOATfQUEs. — Des cysticerques et des échinocoques peuvent se développer au milieu du tissu cellulaire de l'orbite, comme on^peut en juger par le cas du professeur Graefe (fig. 381). Leur enveloppe ordinairement est trèsépaisse, comme gélatineuse ; la paroi propre d'échinocoque est résistante et for-

(1) Delpech, Clinique chirurgicale de Montpellier, p. 505.

(2) Carron du Villards, Annales d'oculist., t. XL, p. 120.

pf*368)'. ^' P'"" ""''"'^ cysticerque (A. de Graefe, CUni<iue ophthalmologiquc. Paris, 1866,

'éll

eic

ORBITE

tement élastique. Lorsqu'on la ponclionne, ou voit sortir une sérosité cilrine ^' limpide, puis un liquide blanchâtre qui contient des crochets des hydatides. Dans une observation rapportée par Rowman, les vésicules hydatiques ne sont sorties t''^ qu'au bout de quelques jours et lorsque la suppuration était établie. ^

C. Kystes folliculaires. — Ces kystes doivent être en rapport direct avec I'les follicules de la peau des paupières, soit supérieure, soit inférieure. Par suite de ' l'oblitération du conduit excréteur d'un de ces follicules, on les voit prendre quel- ^ quefois un développement considérable et se porter plus particulièrement du côté ^' de l'orbite. Ils peuvent alors refouler le globe de l'œil en avant et donner lieu ^' à tous les signes d'exophthalmie propres aux tumeurs de l'orbite. Ces kystes contiennent des éléments très-variés, mais le plus généralement ils sont constitués par

des éléments épithéliaux mélangés aux cellules graisseuses, c'est pourquoi les kystes eux-mêmes portent le nom de stéatome, de mélicéris, kystes colloïdes, sé- i<ibacés, etc. On y a signalé aussi la présence d'autres produits organiques, tels que W poils, des germes d'os ou des dents, mais ces faits sont tellement rares qu'il serait^ 1 ^ superflu de s'y arrêter, 'M''"

D. Kystes osseux. — Les kystes des parois orbitaires ne sont pas fréquents, ' on les voit se produire plutôt du côté du sinus frontal, comme le prouve un fait des plus remarquables observé par le professeur Gosselin. Il s'agissait d'un kyste situé dans l'os frontal, près de l'apophyse orbitaire externe, et qui a pu être sensiblement réduit par des ponctions et des injections iodées. Bellingham (de Dublin) et Jaeger (de Vienne) rapportent des faits analogues et qui ont été suivis de l'exophilialmie et de divers autres signes de tumeurs orbitaires.

On peut rapporter à cette catégorie d'affections les hydropisies du sinus frontal, qui s'ouvrent souvent dans l'orbite et donnent lieu à un exophthalmos. Un fait de ce genre se trouve rapporté par Sautereau (1) ; il a été recueilli dans le service du professeur Richet. Le malade, âgé de soixante ans, présentait une exophthalraie considérable avec gonflement uniforme de l'arcade sourcilière et de la tuméfaction fluctuante du côté de l'orbite. Il était sujet aux écoulements d'un liquide séreux par les narines, qui s'arrêta brusquement depuis dix mois. Le professeur Richet ponctionna le kyste et en provoquant ensuite une suppuration par le tamponnement avec de la charpie il amena son oblitération.

Étioiogic. — Les kystes orbitaires se développent plus particulièrement chez i les jeunes sujets; les femmes y sont prédisposées plus que les hommes. Des coups reçus dans cette région sont aussi suivis de ces altérations.

Pronostic. — La marchc des kystes est lente, mais constamment progressive, de sorte que si l'on n'arrive pas à les arrêter à temps, ils peuvent amener des désordres dans le globe de l'œil et les cavités voisines.

Diagnostic différentiel. — U ne peut être établi que par voie d'exclusion, en comparant les symptômes des tumeurs solides et vasculaires avec ceux qui caractérisent les kystes, ce que nous chercherons à démontrer plus loin. Le point essentiel est de définir si la fluctuation existe, ce que l'on constate par la palpation et la ponction exploratrice. Il faut s'informer préalablement par l'auscultation s'il n'y a pas de bruits propres aux anévrysmes.

(1) Sautereau, Étude sur les tumeurs de la glande lacrymale. Paris, 1870, p.

I TUMEURS VASCULAIRES DE L'ORBITE. 825 Traitement. - Dès que le diagnostic est bien établi, on doit avoir recours ♦au traitement chirurgical qui est le seul efficace. Deux indications sont à remplir : vider le kyste et oblitérer sa cavité ou pratiquer une extirpation.

1. La 'ponction doit être pratiquée à travers la paupière; on fait d'abord une légère incision dans la région du kyste, puis, au moyen d'un trocart fin, on le ponctionne à travers la plaie. Après avoir vidé son contenu, on y injecte des

I liquides irritants, tels que teinture d'iode, ou une solution de sulfate de zinc, de nitrate d'argent, etc. Tavignot employait avec succès une solution qui se compo-

jsait de sept parties d'eau pour une de teinture et une petite quantité d'iodure de potassium.

2. V extirpation totale du kyste est, selon nous, la seule méthode qui assure une guérison rapide et certaine. Il est vrai que la suppuration qui s'ensuit peut quelquefois amener des accidents assez sérieux^ et le malade doit eu être prévenu d'avance.

L'opération devra être pratiquée selon les règles prescrites pour l'extraction des tumeurs solides, mais on aura soin de faire la dissection plutôt avec le manche du scalpel qu'avec le tranchant, de peur d'ouvrir la poche kystique, ce qui rendrait l'énucléation complète presque impossible. Si ce dernier accident arrivait, on exciserait alors les lambeaux disséqués et on laisserait le reste se détacher par la suppuration.

Bibliographie. — Lawrence, Ohs. on tiimours Case of cyxt in the orbit, etc. {Medico ■kir. transact. London, 1832, vol. XVII, p. 48). — A. Bérard, Recherches pratiques sur les t Limeurs enkystées de l'orbite {Amu d'oculist., 1844, t. XII, p. 162 et 257). — Tavignot, Réflexions pratiques sur les Icystes développés- dans t'orbiie [Journ. des conn. méd.-chirurg., 1848, t. XXXI, p. 11). — Gillevray, Kyste hydatique da?is l'orbite {Ann. d'oculist., t. LVI, p. 172).

ARTICLE IL TUMEURS YASCULAIRES DE l'ORRITE.

On distingue dans l'orbite des tumeurs vasculaires, artérielles et veineuses ; les unes et les autres peuvent avoir leur siège primitif, soit dans l'orbite, soit en dehDrs d'elle, dans le crâne ou les cavités voisines.

■ L'étude des tumeurs anévrysmales de l'orbite présentait de tout temps des difficultés considérables, et tandis que certains auteurs, entre autres Travers, Jobert et Velpeau, décrivaient ces maladies comme des tumeurs érectiles, d'autres, comme Dudiey, Pétrequin et Demarquay, les rapportaient à la classe des anévrysmes de l'artère ophthalmique. Cette dernière opinion avait prévalu dans un grand nombre de traités ; pourtant, si l'on examine les fais anatomo-patliologiqucs, on se trouve en présence d'un seul fait de Guthric, où les deux artères ophthalmiques avaient été trouvées dilatées, et d'un autre cas plus complexe où la carotide in- Icrne ainsi que l'origine de l'artère ophthalmique se trouvaient dilatées.

Si, d'une part, des faits anatomiques conlirmanl l'existence d'anévrysmes de l'artère ophthalmique nous font défaut; nous nous trouvons, d'autre part, en présence de faits problématiques où, malgré la syinplomatologie la plus complète de ce qu'on appelait l'anévrysme de l'artère ophthalmique, l'autopsie ne

OnBTTE.

confirma poinl le diagnostic. Il nous sulTit de citer ici l'observation recueillie p?r Hulke (1), dans le service de Bowinan, d'une feinnie âgée de quarante ans qui à la suite d'un coup de poing, a eu de l'exoplitliaimie avec bruit de souflle et tous les autres signes caractéristiques d'anévrysmc de l'artère oplithalmique. liowman pratiqua la ligature de la carotide primitive, et toute pulsation ainsi que le l)ruit cessèrent dans l'œil. Mais, huit jours après, la malade succomba à la suite d'iiémorrhagies nombreuses provenant de la plaie. A l'autopsie, on ne trouva point d'altération du côté de Tarière oplithalmique, mais le. sinus caverneux était rempli de coagulums ramollis et désagrégés. Un autre fait analogue sous tous les points est celui d'une malade opérée par le professeur Richet d'une ligature de la carotide dont elle succomba, chez laquelle h l'autopsie on ne trouva point d'anévrysine, tandis que la veine ophthalmique était fortement dilatée. '■.

De pareils faiis trouvent leur explication dans les recherches ingénieuses faites? par le docteur Nélaton, qui démontra le premier que dans des cas semblables ilt» ne s'agissait point d'un anévrysme de l'artère ophthalmique, mais d'une rupture de l'artère carotide interne dans son trajet à travers le sinus caverneux. C'est, en effet, aux anévrysmes artérioso-veineux qu'on a le plus souvent affaire,* comme pensent avec raison Nélaton et Delens, et non point aux anévrysmes de l'artère ophthalmique,

La thèse remarquable du docteur Delens (2) jette un nouveau jour sur cette"^ question délicate de la pathologie chirurgicale; elle contient une étude historique et une analyse détaillée de toutes les observations qui se rapporient à ce sujet. En renvoyant le lecteur aux détails intéressants du travail de Delens, nous chercherons pour notre part à résumer tout ce qu'il renferme concernant cette affection.

A. Anévrysme artérioso-veineux de la carotide interne. — Le pre- . mier fait, selon Delens, appartient au docteur Baron, et il a été rapporté à la Société d'anatomie par Bell (3). La seconde observation est celle de Nélaton, dont on trouve les détails dans la thèse de Henry Un troisième fait appartient à Hirschfeld, et enfin la dernière observation est celle de Nélaton, qui a été ensuite exposée avec beaucoup de précision par le docteur Delens.

Mécanisme. — Le plus souvent, sous l'influence d'un traumatisme, l'artère carotide interne se déchire dans son trajet à travers le sirtus caverneux, où elle présente une faible épaisseur. Le sang artériel entre ainsi en communication directe avec le sang veineux du sinus et s'y mélange. Le premier effet de ce mélange est l'augmentation de la pression dans les sinus crâniens, qui, il faut le dire, se ressentent peu de cette pression exagérée à cause de la rigidité de leurs parois; la veine ophthalmique, au contraire, subit une dilatation progressive ainsi que toutes ses branches collatérales. Il en résulte naturellement une stase sanguine, un œdème des tissus, qui remplissent la cavité et font refouler l'œil en avant.

(1) Hulke, Ophthalmic Hospital reports, 1859, n» 7, p. 6.

(2) Delens, De la communication de la carotide interne et du simii caverneux, t-aris.

(3) Bell, Bulletin de la Société anatomique, février 1836.

(4) Henry, Considérations sur Vanévrysme artérioso-veineux, thèse de Pans, 18ob

jSous l'influence d'allérations qui se déclarent dans le sinus caverneux, les filets erveux du moteur oculaire commun, du pathétique et de la sixième paire subissent souvent des modifications, ce qui entraîne des paralysies. De là immobilité de l'œil et chute de la paupière supérieure.

STinptomatoiogic. — 4. V exophthalmie est constante dans la maladie, souvent' elle est excessive et chasse presque complètement l'œil au dehors. Par suite de stase veineuse, la paupière est peu mobile, œdématiée et d'une teinte livide ; de petites veinules dilatées y apparaissent sons la peau.

2. La conjonctive est fortement injectée; du côté de la paupière inférieure, elle est œdématiée à tel point qu'elle forme un bourrelet chémosique rouge qui, en refoulant totalement la paupière inférieure sur la joue, fait hernie à travers la fenle paipébrale.

L'exophthalmie était considérable dans les deux cas deNélaton, et elle dépassait (le 1 centimètre le niveau de l'arcade orbitaire. Pourtant elle peut être sensiblement diminuée et même presque complètement eiïacée, si l'on fait dès le début de la maladie la compression du globe de l'œil et de la carotide, comme j'ai pu me convaincre par le fait suivant. Une femme, âgée de quarante-deux ans, vint nous consulter le 1" février 1871, pour une exoplilhalmie considérable accompagnée d'une paralysie de la paupière supérieure et de tous les muscles externes de l'œil, d'un chémosis considérable formant un bourrelet entre les paupières. L'auscullalion faisait découvrir un bruit de souflle très-marqué dans toute la tête, en avant comme en arrière, et que la malade entendait elle-même sans discontinuer la nuit comme le jour. C'était pour moi un anévrysme artérioso-veineux. Mon diagnostic a été confirmé par Gosselin, Delens, L. Labbé et Gueneau de Mussy. La malade souffrait beaucoup de la tête la nuit : je lui prescrivis le traitement interne à l'iodure de potassium, et je la soumis en outre au traitement qui consistait en une compression méthodique de l'œil avec un bandage compressif et une compression digitale de la carotide d'une demi-heure à une heure tous les jours. Les docteurs Accolas, Breton et Du CazaI, aide-majors, Presbiano, Diamantopulos, Thenot et plusieurs autres médecins ont bien voulu prêter ici leur concours obligeant. Grâce à ce traitement, l'exophlhalmic disparut complètement, le bruit de souflle devint beaucoup plus faible, et au bout de quatre mois et demi il a presque complètement cessé; à peine trouve-t-on encore quelques bruits vagues dans la région du globe oculaire.

Selon Nélaton et Delens, le globe de l'œil est soulevé constamment par un mouvement de propulsion , isochrone aux battements artériels et appréciable à la vue comme au toucher. Marey dit avoir même obtenu des tracés sphygmographiques. En même temps on constate une tumeur pulsalile dans l'angle interne et supérieur de l'œil, qui est formée par la veine ophlhaimique dilatée. Ce dernier symptôme |)eut faire défaut.

La paupière supérieure est ordinairement très-tendue, le sillon orbito-palpébral supérieur s'efface totalement ; la peau elle-même est souvent aniématiée et violacée, ainsi que le mentionne l'observation de Henry. Mais ce qui est le plus important pour le diagnostic de cette affection, c'est la dilatation considérable de nombreuses veinules de la paupière supérieure, surtout à son angle externe et sur la tempe.

ORBITE

Ce signe s'explique nalureliemenl parla communication arlérioso-veineuse, et on le relrouve dans les mêmes anévrysmes des membres.

Le bruit de souffle est continu avec renforcement, il est entendu facilement au tiiveau du globe oculaire ainsi que dans les régions voisines, frontale, temporale et même pariétale. Le malade entend lui-même dans l'oreille correspondante les mêmes bruits, souvent excessivement forts, semblables à ceux du chemin de fer ou du rouet.

Delens dit avec raison que s'il existe entre deux renforcements consécutifs un siience apparent, ce silence n'a qu'une extrême brièveté et les caractères du souffle sont très-analogues à ceux du souffle de l'anévrysme artérioso-veineux observé dans les autres régions. Chez notre malade, le bruit du soufïïe s'observait avec dédoublement marqué, comme cela avait été constaté par le docteur N. Gueneau de, Mussy. Ce même bruit s'étendait à toute la tête, et à l'autre orbite, par moment nous avons pu entendre dans la carotide droite comme un bruit de soufflet.

L'intensité du bruit varie chez le même sujet d'un instant à l'autre, et quelquefois on entend le bruit de piaulement, comme cela avait été signalé par Henry, Delens, et que j'ai pu retrouver à divers moments chez ma malade.

Ordinairement ce bruit se déclare instantanément pendant le sommeil, et il se ^ communique très-rapidement à toute la tête ; dans d'autres cas il est à peine appréciable.

La compression de la carolid^e primitive du côté malade fait cesser le souffle, < et l'exophthalmie diminue rapidement; le malade lui-même cesse d'entendre ce bruit tant que la carotide est comprimée.

On constate en outre par la palpation l'existence d'une tumeur pulsatile du côté -de l'angle interne de la paupière supérieure et un peu au-dessous de l'arcade orbitaire. Elle existait dans l'observation de Delens, mais elle manquait complètement dans mon observation ainsi que dans celle de Henry. Ordinairement, elle est pulsatile, molle, réductible, et dépend de la dilatation delà veine ophthalmique.

La vue reste souvent intacte ou peu modifiée, et l'examen ophthalmoscopique pratiqué, soit par Giraud-Teulon (cas de Nélaton), soit par Perrin (cas de Desortneaux), n'a révélé que des dilatations des veines rétiniennes. Pourtant, chez ma 'iBalade, cet examen a donné des résultats très -variés à différentes périodes delà maladie. C'est ainsi que pendant le premier mois il n'y avait que des engorgements veineux, mais dès le commencement du troisième mois j'ai pu constater une périnévrite très-marquée avec des infiltrations séreuses qui recouvraient une partie -des vaisseaux centraux au delà de la papille. Avec l'amélioration de la maladie, l'infiltration diminua d'une manière très-sensible, et la papille a recouvré en grande j)artie sa transparence.

Marche, durée, «erminaison. — Le début est habituellement brusque : le plus souvent tous les symptômes propres à cette affection , tels qu'exophthalmie, chémosis et bruit de souffle, se déclarent d'une manière rapide, au bout de quel- •ques semaines et même de quelques jours.

La maladie marche lentement, et si, comme cela arrive habituellement, aucun traitement n'est entrepris, la marche est progressive; au bout de quelques mois •elle peut amener des dilatations excessives dans les veines du crâne, et des hémor-

TUMEUllS VASCULAIJIES DE L'ORBITE. 829

rhagies nasales plus ou moins abondantes. La terminaison a été fatale dans les quatre cas connus jusqu'à présent; mais il est incontestable qu'on peut obtenir une guérison radicale par la compression digitale méthodique de la carotide ou par la ligature de ce même vaisseau.

Quelquefois la maladie a de la tendance à s'étendre d'un orbite à l'autre, comme cela avait lieu dans un fait rapporté par Velpeau, et où la compression de la carotide primitive droite arrêtait complètement les pulsations et le bruit dans l'orbite gauche, et vice versa. Pour ma pari, j'ai eu l'occasion d'observer un fait du même genre, dont voici quelques détails. Madame B..., âgée de soixante ans, demeurant à Paris, vint me consulter le k mai 1869 pour une exophthalmie double qui existait depuis cinq semaines dans l'œil droit et trois semaines dans l'œil gauche. Les yeux étaient fortement saillants, les paupières étaient abaissées, et il y avait un chémosis séreux. Dans l'œil droit, j'ai découvert une pulsation spontanée de l'artère centrale. En appliquant l'oreille sur les deux yeux on entendait le bruit de souffle et de sifflement. La malade elle-même entendait constamment dans les oreilles le bruit qu'elle comparait à celui du chemin de fer. C'était très-probablement la fissure spontanée de l'une ou de deux carotides. L'exophlhalmie d'un œil peut, en effet, provoquer celle de l'autre par le passage du sang artériel du sinus caverneux droit au côté gauche, et une dilatation consécutive de la veine, ophthalmique qui doimera lieu à l'exophthalmie.

Diagnostic différentiel. — Il n'est point difficile de diagnostiquer un anévrysme de l'orbite, l'existence d'un bruit de souffle analogue à celui que nous avons décrit ne peut point laisser de doute. Mais il n'en est pas de même lorsqu'il s'agit d'établir un diagnostic entre l'anévrysme de l'artère ophthalmique et celui de la carotide, leurs symptômes étant presque les mêmes. D'après Nélaton , on établira la différence par la nature du bruit de souffle, qui est continu avec renforcement dans un anévrysme artérioso-veineux, et intermittent dans les anévrysmes artériels. Pourtant il n'est pas superflu de signaler quelques faits isolés dans lesquels l'erreur n'a pu être évitée.

Premier fait. — Une femme de quarante ans reçoit un coup sur la tempe gauche : quatre mois après il se déclare une exophthalmie avec tuméfaction générale de la région orbitaire. Un bruit de sifflement synchrone avec les battements du cœur s'entend dans tout le côté gauche de la tête. Avec les doigts placés sur l'œil on sent une pulsation très-marquée. Bowman pratiqua la ligature de la carotide primitive et les pulsations cessèrent, mais la malade succomba dix-huit jours après l'opération. A l'autopsie, on n'a point découvert d'anévrysme, il n'y avait qu'une dilatation variqueuse de l'artère ophthalmique ; les altérations cadavériques étaient celles d'une phlébite des sinus caverneux, transverse, circulaire et pétreux (1). Très-probablement il s'agissait là d'un anévrysme artérioso-veineux.

Deuxième fait. — Une femme, âgée de vingt-six ans, entre à l'hôpital Necker pour une tumeur de l'œil gauche qui fait saillie au dehors, en conservant cependant ses mouvements. Elle accuse une céphalalgie et entend un bourdonnement très-vif dans l'oreille. On sent des pulsations isochrones aux battements de la carotide, et, lorsqu'on comprime cette dernière, tout battement cesse. Croyant avoir

(1) Bowman, Ophthabnic Hospit. Reports, n° 7, 1859.

830 ORIJITE.

affaire à un anévrysme de l'orbite, le chirurgien lia la carotide primitive, ce qui ^ fait cessé les battements et dissipé la tumeur. Mais la malade succomba neuf mois après, et à l'autopsie on trouva une tumeur cancéreuse qui avait en partie envahi les parois osseuses. On trouva aussi des tumeurs analogues (encéplialoïdes) dans le cerveau, le cervelet, les poumons et le mollet (1).

Ces faits prouvent que dans certains cas les altérations du sinus caverneux, et ^'V' même les tumeurs solides, peuvent simuler l'anévrysme, et l'on doit être très-cir- i » ' conspect en se prononçant sur le diagnostic.

L'anévrysme artérioso-veineux pourrait être aussi confondu avec :

1. Tumeur cirsoïde. — L'anévrysme cirsoïde, décrit avec tant de soins j)ar Gosselin (2), pourrait simuler l'anévrysme artérioso-veineux. Mais ces tumeurs sont superficielles, sous-cutanées, en même temps qu'elles se propagent dans le fond de l'orbite; par la pression, elles sont facilement réductibles. Quant au bruit de souffle, il existe dans les deux affections, et il est ici tantôt continu, tantôt intermittent.

2. Tumeur encéphaloide . — Ces tumeurs offrent quelquefois les phénomènes des battements et de bruit de souffle, surtout lorsqu'elles sont très-vasculaires, comme le prouve un fait rapporté plus haut. Cette dernière tumeur est irréductible, elle est rarement accompagnée de souffle; la compression de la carotide ne j la diminue point.

3. Encéplialocèle. — Il peut simuler un anévrysme de l'orbite d'autant plus facilement qu'il est souvent pulsatile et s'accompagne de bruit de souffle. Un exemple observé par Gosselin et Henri Roger peut en servir d'exemple. Mais l'affec- ' tion existant dès l'enfance et sans grand changement, on peut établir d'une manière certaine le diagnostic.

Anatomic pathologique. — Il est très-diffîcile de conslatei' l'état de la carotide interne dans son trajet à travers le sinus caverneux. Selon le conseil de Delens, il faut séparer la base du crâne, et détacher avec une scie toute la portion qui comprend l'orbite et le rocher du côté malade. Ce n'est qu'en procédant de cette manière qu'on parviendra à bien explorer la région du sinus caverneux et l'état de l'artère carotide. Ces difficultés de dissection expliquent pourquoi, dans un certain nombre de cas, la lésion n'a pas été retrouvée.

Voici les désordres que l'on a constatés dans cette maladie :

1. Sinus caverneux. — La paroi externe était distendue, la dure-mère en cet j Ri endroit présentait une coloration bleuâtre très-foncée. A son intérieur on a trouvé fil des coagulums sanguins; tous les autres sinus aboutissant dans les sinus caver- di neux étaient fortement distendus.

2. Carotide interne. — Dans les quatre cas connus on a pu constater la perfo- '. ^ ration plus ou moins large, qui était tantôt circulaire et siégeait au milieu du trajet y de l'artère dans le sinus (Hirschfeld) ; tantôt l'artère est complètement rompue

et les orifices étaient distants l'un de l'autre et reliés par une étroite languelic (cas de Henry); tantôt elle se trouve sur la moitié inférieure et antérieure de l'artère, un peu au-dessus du premier coude et ne dépasse pas 2 millimètres de k diamètre (cas de Delens). Ces parois ont été trouvées athéromateuses. }

(1) Lenoir, Bulletin de la Société de cliirurgie, t. II, p. 141.

(2) Gosselin, Archives générales de médecine, décembre 1867.

3. Artère ophthalmique.— Elle n'a présenté, dans les quatre faits connus, aumône altération.

k. Veine ophthalmique. — Cette veine subit ordinairement une dilatation considérable dans tout son trajet intra-orbitaire. Une des malades de Nélalou avait offert une dilatation de 1 centimètre de diamètre; une autre présentait dans sa portion postérieure le volume d'un petit doigt, comme on peut en juger par la figure 382. L'examen microscopique de la veine ophthalmique (cas de

Nicole TDELi i/.VKRHonrKCK

FiG. 382. — Anévrysme artérioso-veineux de l'orbite, d'après Nélaton (*).

Richet), fait par Cornil, démontra l'hypertrophie de ses parois et l'existence des libres musculaires lisses en grande abondance dans la tunique moyenne et jusque dans la tunique externe.

5. Nerfs. — Les nerfs moteur oculaire externe, moteur oculaire commun et le pathétique, qui se trouvent situés dans l'intérieur de la paroi externe du sinus, ont été trouvés le plus souvent altérés, ramolhs ou diminués de volume.

6. Parties ossemes voisines. — Dans le cas d'Hirschfeld, aucune lésion n'a été constatée, tandis que chez les deux malades de Nélalon on trouva des fractures plus ou moins considérables des apophyses clinoïdes. Dans le cas décrit par De-

(*) a, veine ophlkalniique dilatée ; 6, fente sphénoidale ; c, apophyse clinoide postérieure ; (/, oîiTice iln sinus ■oronaire ; c, perforation de la carotide interne. (La paroi supérieure de l'artère a été incisée pour montrer I orifice de commnnicatioQ) ; f, esquille pointue du sommet du rocher gauche, ayant déterminé la perforation de artère; //. sinus pétreux supérieur ; h, esquille du sommet du rocher droit; i, fracture transversale du sph^iloidc immédiatement au devant de l'apophyse basilaire ; k, carotide interne du coté droit; /, nerf optique çnulie pénétrant dans l'orbite avec l'artère ophthalmique. (Delens, Thèses de Paris, 1870.)

832 ORBITE

lens, deux pctiles esquilles avaient été détachées, et celle du côté gauche d'une largeur de 6 à 7 millimètres présentait une extrémité pointue qui a probablement blessé la carotide.

l'kioiogic. — 1. Traumathmc. — La rupture de la carotide interne peut être le résultat de la blessure directe produite par un corps vulnérant qui, après avoir " franchi tout l'orbite, perfore le sinus et l'artère. La première observation de Nélaton nous en fournit un exemple : le bout de parapluie, après avoir pénétré dans l'orbite gauche et ouvert le sinus sphénoïdal droit, puis le sinus caverneux de même côté, y blessa la carotide inierne. Mais la blessure de l'artère est le plus souvent produite par des esquilles des os de la base du crâne détachées, comme le j ' démontre le fait de Delens. f

2. Rupture spontanée. — Il n'est point douteux aujourd'hui que la carotide interne peut se rompre d'une manière spontanée; les faits rapportés par Holmes et par Broca peuvent servir de meilleur exemple. Parmi les causes prédisposantes, il faut citer les altérations athéromateuses des parois artérielles, l'âge avancé des malades et l'état de grossesse. Quant aux causes occasionnelles de la rupture * spontanée, il est difficile d'indiquer d'une manière précise une cause quelconque. Le plus souvent les malades ressentent spontanément, dans la nuit, un craquement dans la tête avec bruit qui est comparé h la détonation d'une arme à feu. éà

Traitement. — 1. Compression de la carotide primitive. — Elle est pratiquée, '1 M soit au moyen d'un appareil spécial construit par Charrière pour un malade du 1 professeur Nélaton, soit à l'aide du tourniquet de Weiss, soit par la compression I dé digitale.

Par ce dernier procédé, Scaramazia et Gioppi ont obtenu des succès complets. Dans le premier cas, la compression a été intermittente pendant vingt à trente minutes en cinq ou six fois pendî^nt cinq jours. Interrompue pendant deux jours à cause des frissons, elle fut continuée pendant onze jours plusieurs fois par jour deux ou trois minutes. Chaque fois la compression a duré en tout sept heures et vingt minutes.

Dans mon observation, dont j'ai rapporté plus haut les détails, la compression n'a été faite qu'une demi-heure ou une heure tous les jours ou tous les deux jours, et au bout de quatre mois et demi les bruits ont cessé et la malade est aujourd'hui presque complètement guérie.

Si ce dernier traitement ne réussit pas, il aura toujours l'avantage de préparer le succès de la ligature en déterminant la dilatation des anastomoses.

2. Ligature de la carotide. — Les statistiques paraissent être, d'après les auteurs, assez favorables pour le traitement des tumeurs pulsaiiles de l'orbite par celte méthode. C'est ainsi que sur 33 cas recueillis par Delens, il y a 22 succès complets et 5 cas partiels.

On pratique généralement la ligature de la carotide primitive. Demarquay pense que la ligature de la carotide interne serait suffisante. Mais, pour plus de sûreté, Legouest, après avoir lié la carotide primitive, posa une seconde ligature sur la carotide externe au-dessus de la thyroïdienne supérieure.

3. Pour calmer les douleurs de tête et de l'œil, on doit avoir recours k l'usage interne de l'iodure de potassium et la compression méthodique et prolongée du globe de l'œil. Ces moyens m'ont en effet réussi dans le cas d'anévrysme cité plus

TUMEURS VASCULAIRES DE l'ORBITE. 83 3

haut ; les douleurs cessèrent, et l'exophlbalmie, sous l'influence de ce traitement, avait presque complètement disparu.

B. Anévrysme diffus de l'orbite. — L'existence d'un anévrysme vrai de l'artère ophthalmique n'est pas encore bien démontrée, mais à la suite d'un traumatisme il peut se déclarer un autre genre de tumeur vasculaire désignée par les anciens auteurs sous le nom à'anévrysme faux^ et que nous appelons, à l'exemple de Broca, anéorysme diffus. Tantôt il est primitif, tantôt consécutif, comme dit Demarquay. Ce dernier n'est que le résultat de la rupture d'un anévrysme vrai de l'artère ophthalmique.

L'anévrysme diffus primitif se déclare habituellement à la suite d'une blessure produite par un corps vulnérant qui aura pénétré dans l'orbite. L'accident est suivi d'un épanchemenl du sang dans le tissu cellulaire de l'orbite, et d'une exophthalmie. Au bout de quelque temps il se forme, autour du sang épanché, une sorte de membrane adhérente au vaisseau déchiré, et qui constitue la poche anévrysmale.

». Le développement de cet anévrysme ne se fait pas immédiatement, il n'apparaît que quelques semaines ou quelques mois après l'accident. Velpeau a rapporté un fait de tumeur anévrysmale de l'orbite qui n'était devenue apparente qu'au bout de quelques semaines. Le cas rapporté par Szokalski (1) doit être considéré aussi comme un anévrysme diffus.

C. Tumeurs érectiles ou cirsoïdes de l'orbite. — Cette forme de tumeur débute, selon Desmarres, par une simple tache ou naevus de la paupière d'une couleur rouge-carmin^ offrant une très-légère élévation au-dessus des téguments voisins et qui reste stationnaire jusqu'à l'âge adulte. Puis, sous l'influence d'une cause mécanique quelconque pendant les efforts, les cris, les accès de toux, ou bien même sans cause connue, elle augmente de volume, se propage dans la profondeur de l'orbite et peut alors simuler un anévrysme. On la voit ordinairement diminuer sous une pression plus ou moins forte. Nélaton avait remarqué que chez les femmes elles présentaient plus de tension à l'époque des règles et que cette période était souvent marquée par des progrès rapides.

Ces tumeurs, lorsqu'elles sont constituées par des artères à l'état cirsoïde portent le nom d'anévrysmes cirsoïdes dont une description remarquable a été faite par Gosselin (2). On voit, selon cet auteur, se produire des dilatations des troncs artériels afférents h ces tumeurs.

L'auscultation révèle un bruit de souffle dont le caractère varie suivant les cas et le moment où elle est pratiquée; tantôt il est intermittent, tantôt continu et saccadé avec redoublement.

Selon Broca (3), les tumeurs érectiles de l'orbite naissent le plus souvent audessous de l'aponévrose orbitaire, daiis le tissu cellulo-adipeux qui entoure le globe de l'œil. En se développant, elles refoulent le globe de l'œil et passent au-dessus ou plus rarement au-dessous de lui. Ces tumeurs sont le plus souvent, d'après Broca, artérielles et donnent lieu au battement très-appréciable; elles peuvent acquérir un volume considérable, dilater et amincir les parois de l'orbite, et mettre

(1) Szokalski, De l'anévrysme traumaiique {Annales d'oculist.^ t. LIV, p. 116).

(2) Gosselin, Archives générales de médecine, déc. 1867.

(3) Broca, Traité des tumeurs. Paris, 1869, t. II, p. 220.

ORIUTE.

la cavilé orbilaire en coininuiiicaiioii avec le sinus maxillaire, les fosses nasales, la fosse zygomalique et même avec la cavilé du crâne.

Traitement. — Les injections coagulantes ont été essayées dans ces cas avec plus ou moins de succès. C'est ainsi que le docteur Brainard a guéri une tumeur éreclile de l'orbite à l'aide d'injeclions avec la solution de laclate de fer, là où la ligature de la carotide avait échoué.

D'autres auteurs ont réussi à guérir ces tumeurs par les injections avec le perchlorure de fer. Bourguet a obtenu un succès complet en faisant deux injections, l'une avec 6 gouttes d'une solution de perchlorure de fer à 28 degrés, l'autre avec 18 gouttes de la même solution, pendant que l'on comprimait les carotides.

Si ces moyens ne réussissent pas, on doit avoir recours à la ligature de la carotide. Le professeur Nélalon déclare que les tumeurs érectiles de l'orbite donneiii une proportion des guérisons plus favorable par la ligature de la carotide que toutes celles qui sont situées dans d'autres régions.

Bibliographie. — Nélalon, Éléments de pathologie chirurgicale, Paris, 1844, 1. 1^ p. 541 ; Varice anévrysmale entre la carotide et le sinus caverneux, suite de blessures. Mort par hémorrhagie [Âmeric. Journ. of Med. Science, 1864, July, p. 46). — Brainard, Tumeur érectile de l'orbite guérie ù l'aide d'injections avec la solution de lactate de fer {The Lancet, August 20, 1853). — Henry, Considérations sur l'anévrysme artério-veineux, thèse de Paris, 1856. — Gioppi, A?males d'oculisf., 1858, t. XL^ p. 215. — Hirschfeld, Gazette des hôpitaux, 1859, p. 6. — Demarquay, Traité des tumeurs de l'orbite. Paris, 1860. — Nunneley^ Medico-chirurgical Transactions, t. XLII, p. 165, et t. XLVIII, p. 15. — Bowman, Médical Times and Gaz., août 1860 et 1861, t. Il, p. 86. — Szoka.hki, An?îales d'oculisf. , 1865, t. LIV, p. 1 16. — Labarthe, thèse de Paris, 1867. — Le Fort, Ligature de la carotide pour les tumeurs vasculaires de l'orbite {Gaz. hebdomad., 1868, p. 551). — Delens, De la communication de la carotide interne et du sinus caverneux, thèse de Paris, 1870.

Dans l'intérieur de l'orbite, on rencontre un certain nombre de tumeurs solides qui se développent aux dépens des tissus contenus dans celte cavilé, ou qui naissent dans ses parois et les régions voisines. Parmi ces tumeurs, il faut signaler : des lipomes, des fibromes, des sarcomes, des exostoses et les différentes variétés des carcinomes.

§ I. — Lipomes de l'orbite.

Malgré une grande quantité de tissu adipeux dans la cavité orbilaire, les lipomes ne se rencontrent que d'une manière tout à fait exceptionnelle; et, pour ma part, je ne les ai jamais rencontrés. Mais les faits authenliques, h ce sujet, ne manquent point; nous pouvons citer, entre autres, ceux de Dupuylren, de Carron du Villards et de Bowman. Ces tumeurs se développent lentement et sont mollasses, simulant la fluctuation, ce qui les fait prendre pour des kystes, comme cela est arrivé à Dupuytren. Un cas rapporté par Hames prouve qu'elles peuvent être con-

génitales el se développer lentement avec l'âge. Ce sont, comme dit Virchow, des Èpomes capsulaires où la graisse inlra-orbiiaire paraît être le siège d'une hyper- |)lasie, soit partielle, soit générale.

: § n. — Périostoses, hyperostoses et exostoses de l'orbite.

A. PÊRIOSTOSE. — Le périoste subit souvent une sorte d'inflammation chronique qui est suivie d'une hypertrophie el d'un gonflement partiel de cette membrane, connu sous le nom de périostose.

Du côté des os orbital res, on rencontre plus particulièrement des périostoses syphilitiques. Ricord distingue deux variétés dans cette région : inflammatoire €t gommeuse. La première n'existe qu'exceptionnellement.

Les périostoses gommeuses syphilitiques ne sont pas non plus fréquentes. D'après Ricord et Virchow, ce ne sont que des gommes syphihtiques du périoste. En se développant, elles donnent lieu au trouble de la vue et h l'exophtbalmos.

Il serait difficile de diagnostiquer cette tumeur pendant la vie, mais l'existence des douleurs ostéocopes nocturnes caractéristiques et l'examen ophthalmoscopique permettront de résoudre le problème.

Du côté du nerf optique on trouvera en effet des altérations : la papille, le plus souvent, s'atrophie, quelquefois elle présente des infiltrations séreuses près de ses bords. Un fait de ce genre se présenta, il y a quelques années, à mon observation; les souffrances de la malade étaient tellement fortes qu'un oculiste lui proposa de faire une énucléation de l'œil avec la tumeur. Je l'avais soumise, au contraire, au traitement anlisyphilitique, et j'ai pu, au bout de quelques mois, amener une résorption complète de la tumeur (1).

Quelquefois on trouvera la confirmation du diagnostic dans l'existence simultanée des tumeurs gommeuses siégeant, soit aux membres, soit ailleurs, comme le prouve une observation de CuUerier rapportée par Demarquay.

B. IlYPiiROSTOSE. — Lorsque l'inflammation lente et progressive se prolonge pendant un certain temps, et quand une faible irritation persiste dans l'os, il peut alors naître un produit présentant tous les caractères d'hyperplasie ; cette forme d'altération porte le nom d'hyperostose. L'os, dans ce cas, peut devenir sclérosé, dense, pesant , et, au bout de quelque temps, il se produit quelquefois des cavités médullaires. Cette altération existe simultanément avec la périostite, et le plus souvent elle est de nature syphilitique. Mais il n'est pas douteux que cer^ taines causes occasionnelles locales jouent un rôle important dans leurs évolutions, John Hunier a démontré l'influence rhumatismale dans l'évolution de périostite syphilitique.

Les os de l'orbite peuvent subir des altérations analogues. A mesure que le gonflement augmente, la cavité de l'orbite se rétrécit, et les parties qui y sont contenues sont refoulées en avant. C'est ainsi que le globe de l'œil fait saillie et constitue un exophihalmos plus ou moins considérable. Les muscles, dans ce cas, ne subissent point d'altération, et il n'y a pas de diplopie.

(1) Galezowski, Étitde sur les amblyopies et les amauroses syphilitiques (Archive." qénér ^em^., janv. 1871,p. 169).

ORBITE

La vue peut cependant se troubler d'une nianière plus ou moins notable selon le degré de développement du mal, et surtout si l'iiyperoslose se déclare du côté du trou optique. On voit alors le nerf optique s'enflammer, et la papille apparaître infiltrée et entourée d'exsudations séreuses. Nous avons eu l'occasion d'observer, avec le docteur Demarquay, en 1866, une malade âgée de vingt-trois à vingt-cinq ans, et qui est venue le consulter dans la Maison municipale de santé, pour une exophihalmic monoculaire accompagnée d'hyperostoses mulii|)lcs situées au front, à la tempe et à l'occiput. L'examen de l'œil a permis de constater une névro-rétinite monoculaire.

C. ExoSTOSE. — Ces tumeurs sont circonscrites, et se développent le plus souvent dans la partie supérieure et interne ou du côté de l'os elhmoïde.

On distingue trois variétés d'exostoses : Vexostose cellulaire, Vexostose laminf'<et Vexostose éburnée. C'est cette dernière variété surtout qui se rencontre du côté des os de l'orbite.

L'exostose éburnée est très-dense et présente une grande pesanteur spécifique. La partie dense de l'exostose peut quelquefois n'occuper qu'une certaine épaisseur, au-dessous de laquelle on voit se succéder des nouvelles couches plus poreuses. La production osseuse peut avoir ainsi une structure de couches superposées qui;entourent concentriquement le noyau central, comme on peut en juger parla figure 38S que nous empruntons à Rindfleisch (1).

FiG. 383. — Exostose éburnée (Rindfleiscli).

Par leur structure, ces exostoses ressemblent quelquefois à la substance dentaire. Souvent elles forment des saillies en forme de boutons, et qui sont appelés par Virchow geknôpfte Exostose. La coupe transversale d'une pareille production observée sur la voûte crânienne est reproduite exactement par la figure ci-jointe (fig. 38a).

Des nouvelles recherches établies par Dolbcau (2) tendent à démontrer que ces productions ont pour origine première une ossification du périoste muqueux du sinus, et qu'elles n'émanent jamais du squelette lui-même, dont elles restent indé-

(1) Rindfleisch, Eléments d'histologie pathologique, Irad. par Fréd. Gross. Paris, 1872.

(2) Dolbeau, Mémoire sur les exostoses du sinus frontal {Bulletin de l'Acad. de méd. Paris, 1871, tomeXXXYI, p. 577).

pendantes à toutes les phases de leur développement. Telle est aussi l'opinion de Richet (1), qui a eu l'occasion de la vérifier sur plusieurs de ses malades. Les exostoses de l'orbite ont souvent leur point de départ dans les sinus frontaux ou elhmoïdaux.

FiG. 384. — Coupe transversale de l'exoslose du crâne (Rindfleisch).

Les symptômes de la maladie sont presque les mêmes que ceux de diverses autres tumeurs ; il y a aussi de l'exophthalmos, l'œil est rejeté du côté opposé à la tumeur, ses mouvements sont intacts, mais la propulsion du globe, soit en dehors soit en dedans, fait que le malade voit double. Si l'exostose se trouve implantée à la partie antérieure de l'orbite, ce qui du reste se rencontre le plus fréquemment, le nerf optique ainsi que la vue se conservent dans leur intégrité. Mais si l'exostose occupe la région postérieure de la cavité^ elle peut entraîner la névrite optique et l'atrophie complète de la papille.

' Les exostoses sont souvent de nature syphilitique, mais il n'est pas moins fréquent de les voir se développer à la suite des blessures, et quelquefois sans cause connue. Le professeur Richet les a observées plus fréquemment chez les individus jeunes.

Traitement. — Les exostoscs orbitaircs arrivées à un certain degré de développement ne peuvent être guéries autrement que par une opération, même dans Je cas d'une cause syphilitique bien démontrée.

Selon Dolbeau, ces productions n'émanent jamais du squelette lui-même, et n'ont pour origine qu'une ossification du périoste; c'est pourquoi il démontre trèsjustement qu'une fois la cavité qui recèle l'exostose largement ouverte, il ne s'agit plus que de la saisir avec une pince pour l'extraire.

On incise la peau de la paupière et tons les tissus qui recouvrent la tumeur. Une fois mise à nu on cherche à la séparer du périoste avec un fort scalpel, puis on la détache avec des tenailles. Mais si elle tient à l'os sous-jacent par une large base, on est souvent obligé d'avoir recours à la gouge et au maillet, comme je l'ai

(l) Richet, Sur les cxosloses de la face [Gazette des hôpit., 1871, numéro 65 et suivants, et Bull, de l'Acad. de méd., 1871, tome XXXVI, p. 577).

ORBITE

VU pratiquer avec succès par le professeur Richet. Wallon, Bowman et Maison^ ^ neuve ont réussi à extirper des exostoses orbitaires très-volumineuses.

§ m. — Tumeurs flbro-plastiquea de l'orbite ou sarcomes.

Les tumeurs fibro-plastiques de l'orbite ne sont pas très-fréquentes et proviennent, soit du périoste, soit des parois osseuses de cette même cavité.

Nélaton rapporta plusieurs faits de ce genre ; et, dans un de ces cas, la tumeur se prolongeait jusque dans la cavité crânienne. Guersant et Mackenzie ont publié des faits analogues. Pour ce dernier auteur, les tumeurs de ce genre doivent être appelées chloromes, à cause de leur coloration verdâtre. Leur structure ressemble à celle du cancer de la choroïde (1).

Le diagnostic de ces tumeurs est difficile à établir avant leur énucléation; peutêtre leur dureté plus ou moins

grande, leur développement lent et l'absence des douleurs fortes doivent faire pencher le diagnostic en leur faveur.

Certains sarcomes de l'orbite peu vent être considérés, d'après Virclîow (2) , comme procédant du tissu graisseux de la cavité orbilaire. Ce sont des tumeurs lobées qui naissent derrière le globe de l'œil, le poussent en avant, et finissent par l'atrophier, sans qu'aucune partie intégrale de Toeil ait participé à leur formation. Tous les cas qu'avait rencontrés Virchow étaient des gliosarcomes et des myxo-sarcomes, à petites cellules. Dans certaines circonstances, ces tumeurs prennent un caractère tout spécial, et se remplissent de nombreuses cavités : Rindfleisch les appelle du nom de fibroïdes caverneux. La figure 385 représente la structure microscopique d'une tumeur de cette nature extirpée de l'orbite.

§ IV. — Tumeurs hétéradéniques de l'orbite.

Le tissu hétéradénique se rapproche, sous beaucoup de rapports^ de la structure des glandes, et il a été rencontré par Ch. Robin dans des régions dépourvues de glandes. Cet éminent micrographe a trbuvé des tumeurs béléradéniques dans les sinus maxillaire et eihmoïdal, dans la parotide, dans le muscle masséter et la cavité orbitaire.

Une femme âgée de cinquante ans entra à l'hôpital de la Clinique, dans le service de Nélaton, le 29 novembre 1854, pour une tumeur de l'orbite. Elle é<ail atteinte d'une ophthalmie interne trois ans auparavant à la suite de la pénétration

FiG. 385. — Fibroïde caverneux de l'orbite, d'après Rindfleisch,

(1) Voyez Cancer de la choroïde.

[ (2) Virchow, Pathologie des tuineurs. Paris, 4869, t. II, p. 265.

d'un épi de blé; l'œil fut vidé. Depuis, l'orbilc se remplit d'une tumeur, et l'œil Irophié est chassé de l'orbite. Nélaton opère en enlevant l'œil avec la tumeur et le périoste. Une hémorrhagie fut arrêtée avec de la charpie et du perchlorure, mais aussitôt après il s'en est suivi un état de stupeur et la mort. A l'autopsie, on constate que la tumeur se prolonge dans la cavité crânienne, à travers la fente sphénoïdale elle trou optique jusqu'au rocher, et comprime le gai)glion de Casser; elle entourait le nerf optique et sa gaîne jusqu'au chiasma et adhérait au périoste de l'orbite et à la dure-mère.

Structure de la tumeur. — A un faible grossissement, la tumeur se compose, d'après Ch. Robin, de filaments allongés cylindriques repliés plusieurs fois sur euxmêmes, présentant un grand nombre de prolongements en forme de doigt de gant, long de 1 à 3 dixièmes de millimètre (fjg.386). Il y a, en outre, des corps piriformes. — Chaque corps présente une enveloppe de h à 6 millièmes de millimètre, très-finement granulée. Les vaisseaux qui se distribuent dans le tissu de la tumeur ne pénètrent jamais dans l'intérieur des filamenis.

Dans l'intérieur de ces derniers, on trouve des épi thé liums nucléaires et des corps oviformes. Dans certains filaments, l'épithélium forme une couche plus ou moins épaisse; au centre on trouve un canal rempli d'un liquide incolore. Les corps oviformes sont pour la plupart sphériques, d'autres ovoïdes, de 4 à 6 centièmes de millimètre. Ils sont homogènes, sans parois ni cavité, mais présenlant quekiutfois des stries s'irradiant du centre vers la périphérie. Quelques-uns olîrent des zones concentriques pales, au nombre de deux ou trois.

§ V. — Cancer encéphaloïde.

Le cancer encéphaloïde, appelé encore cancer alvéolaire ou carcinome, peut prendre son point de départ dans la cavité orbitaire et se porter en avant, envahir

(*) a, 6, c, (Z, c, ua filament épitliéliul cyliudroide, se terminant en cnl-de-sae; a', h', épitliéliiims vns ii 500 diamètres; 1,2, corps oviformes inclus dans les culs-de-sac, vus au ij'rossibsemeiit de 200 diamètres (Uobin, Traité du microscope. Paris, 1871 , p. 709).

cil. RnBlN del

FiG. 386. — Éléments d'une tumeur hétéradénique de l'orbite C^).

ORBITE

le globe de l'œil tout entier et sortir au dehors sur la face en y englobaiu les paupièrcs et niCine une partie du squelette. Il est rare pourtant que celle luriieur débute par le tissu cellulaire de l'orbite ou le périoste, le plus souvent elle naît primitivement, soit dans une des cavités voisines, soit dans un des os de la base du crâne ; en se développant, elle détruit les parois osseuses de la cavité orbitaire pour s'étendre ensuite en avant. Ces tumeurs peuvent venir de l'intérieur du crâne, des fosses nasales et l'ethmoïde, des sinus maxillaires, sphénoïdiens, et des sinus frontaux.

Il est excessivement difficile de diagnostiquer, dès le début, si la tumeur vient du fond de l'orbite ou si elle a pris naissance ailleurs ; pourtant si l'on prend on considération que dans le premier cas la tumeur reste habituellement limitée à une seule orbite, tandis que dans le second cas elle amène des symptômes du côté dos narines, de la bouche, de la gorge, etc. , le doute ne sera pas possible.

C'est ainsi que nous avons pu porter le diagnostic, avec les docteurs Remond et Clerc, sur un pharmacien de Paris, qui accusa d'abord l'exophlbalmie gauche, tumeur lacrymale, et des hémorrhagies nasales des plus abondantes se renouvelant fréquemment. Bientôt l'exophlbalmie augmenta de plus en plus ; elle était due à une tumeur encéphaloïde qui se faisait jour à travers la paupière supérieure. Le siège primitif de la maladie n'était point l'orbite, mais l'os et le sinus sphénoïdal. L'affection ne tarda pas, en elfet, à envahir l'autre orbite ainsi que la cavité crânienne, et le malade succomba.

marche et pronostic. — Il n'est pas douleux que les cancers encéphaloïdes ont une marche excessivement rapide, soit qu'ils aient pour leur point de départ les tissus de l'orbite, soit les cavités voisines ; c'est pourquoi il est urgent de procéder à l'opération dès le début si l'opération peut être pratiquée. Les cancers colloïdes sont relativement plus bénins, et ils ne récidivent pas dès qu'ils ont été extirpés en totalité.

Anatoniie pathologique et étiologie. — ISOUS avons bien SOUVeut parlé

de la structure microscopique des cancers, et nous ne voyons pas d'utilité d'y insister. Pourtant il est bon de dire que le cancer de l'orbite se présente le plus souvent sous forme de cancer mélanique ou encéphaloïde. Les autres formes telles que le cancer colloïde et le cancer squirrheux sont excessivement rares ici.

Les deux figures 387 et 388, que nous empruntons à V. Cornil (1), montrent les différentes formes de ces éléments.

Lorsque dans l'intérieur de ces cellules, ainsi que dans les alvéoles du stroma, on trouve des molécules pigmentaires, on donne à la tumeur la dénomination de carcinome mélanotique.

Le cancer colloïde, appelé myxome par Virchow, est caractérisé par la présence d'une substance transparente, gélatineuse, contenue dans une trame filamenteuse. L'élément caractéristique de ce néoplasme est le globule muqueux, qui est transparent, incolore et brillant à la façon des globules graisseux. Ces tumeurs ont une consistance molle et simulent la fluctuation.

Si les cancers du globe de l'oeil sont plus fréquents chez les enfants que chez les

(1) Cornil, Du cancer et de ses caractères anatomiques (Mém. de l'Acad. de méd. Paris, 1865-66, tome XXVII, p. 318).

dultes, il n'en est pas de même de ceux de l'orbite. Ces derniers, en effet, se renontrent bien plus souvent chez les personnes adultes. On les a vus quelquefois se évelopper après les blessures et diverses autres 'causes accidentelles. Traitement.- Quand la tumeur cancéreuse est localisée dans l'orbite et qu aucune autre partie voisine de cette cavité n est atteinte, on devra procéder à son extirpation sans ou avec le globe de l'œil. Après l'opération, il sera nécessaire de faire la cautérisation du fond de l'orbite avec le fer rouge. Lorsqu'elle est très-étendue, il sera préférable de la faire détruire avec la pâte de Canquoin.

Avant de procéder à l'opération, il est

FlG, 387. — Éléments du suc cancéreux

FiG. 388. — Trame et cellules du carcinome (**)-

pourtant utile de faire subir au malade un traitement antisyphilitique. En supposant, en effet, qu'une production syphilitique simule le cancer, on pourrait chercher à obtenir la guérison par le traitement interne convenable.

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(*) n, (t, celhiles irrégulières se rapprochant de la forme spUériqne ; 6, cellule sphérique ; c, c, cellules se rapprncliant île la forme prismatique ; d, cellule fnsiforme ; c, cellule en sablier ; f, f, graades cellules mères, -préscn'nnt ilos esjxices générateurs ; h, h, cellules excavées ,

(♦*; b, cloisons formées de tissu lamineux ; c, une cellule vésiculeuso ; d, cellules.