DIFFÉRENTES MÉTHODES OPÉRATOIRES DE LA CATARACTE

Il existe quatre principales méthodes opératoires pour guérir les cataractes :

1° Extraction au dehors du cristallin cataracté ;

2° Discision et fragmentation de la cataracte sur place ;

3° Déplacement ou abaissement de la cataracte en l’éloignant du champ pupillaire et en la laissant dans un des points de la périphérie de l’œil.

4° Méthodes combinées, résultant de la réunion des deux premières méthodes.

a. C’est à A. Daviel qu’appartient la véritable découverte de la Méthode d’extraction de la cataracte (1745) ; on ne peut raisonnablement attribuer cette invention ni à Antyllus qui la signale à peine, ni à Saint-Yves qui ne l’a pratiquée que dans un cas exceptionnel.

L’extraction elle-même peut être pratiquée selon les procédés et les modifications très-variées, qui ont pour but de rendre l’exécution de l’opération plus facile et le résultat définitif plus satisfaisant.

La méthode d’extraction de la cataracte se divise en deux variétés principales : 1° extraction à lambeau, et 2° extraction linéaire, Toutes les autres ne constituent que dés sous-variétés ou des procédés différents des mêmes méthodes. La méthode nouvelle de de Graefe appartient à l’extraction linéaire.

b. La méthode de discision , division ou broiement de la cataracte a été pratiquée pour la première fois à travers la sclérotique par Maître-Jean et Pott, et à travers la cornée par Conradi, chirurgien à Nordheim (Hanovre); Langenbeck, Dupuytren et Nélaton l’ont ensuite vulgarisée.

c. La méthode Rabaissement de la cataracte est peut-être la plus ancienne de toutes, et la description qu’en donne Celse prouve qu’elle était déjà arrivée de son temps à une grande perfection.

Ambroise Paré, et plus tard Scarpa, ont modifié l’extrémité de l’aiguille en l’aplatissant et rendant ainsi l’abaissement plus facile.

d. Les méthodes combinées sont d’origine plus récente : les unes sont dues à de Graefe, Critchett et Bowman ; d’autres à Jacobson, AVolfe (d’Aberdeen), et à moi-même.

ARTICLE III

EXTRACTION A LAMBEAU

Pour faire sortir un cristallin volumineux, on doit tailler dans la cornée un large lambeau, qui puisse s’étendre au moins à la moitié de la circonférence de cette membrane. En effet, pour que le cristallin puisse sortir par une plaie que l’on

MALADIES DU CRISTALLIN

pratique dans Ja cornée, il faut que le grand diamètre de cette plaie ait la même étendue que le grand diamètre de la cataracte. De là, la nécessité de tailler un lambeau comprenant toute une moitié de la cornée. Lorsque la plaie est placée en haut, l’opération porte le nom de kératotomie supérieure; quand elle est faite en bas, on lui donne le nom de kératotomie inférieure; enfin elle est oblique lorsque le lambeau occupe un des segments obliques de la cornée.

Instruments. — Pour pratiquer cette opération, il est nécessaire d’avoir les instruments suivants : un couteau à cataracte de Beer ou celui de Zehender

Fig. 194. Fig. 195. Fig. 196. Fig. 197. Fig. 198.

Fig. 194 à 197. — Instruments pour l’extraction à lambeau (*).

(fig. 198) dont le tranchant est droit ou convexe ; une pince à fixer sans ressort ou la pique de Pamard (fig. 194); un kystitome simple avec la curette» ou kystitome de Desmarres (fig. 196); un couteau mousse droit" (fig. 197); une paire de ciseaux courbes fins ; une pince à pupille artificielle ; deux élévateurs et uu blépharostat.

Manœuvre opcrntoire. — Elle se divise en trois temps : 1° incision du lambeau cornéen; 2° division de la capsule et excision de l’iris; 3° sortie du cristallin-

(*) Fig. 194, pique de Pamard. — Fig. 195, place fixatrice

EXTRACTION A LAMBEAU

Premier temps. — Les deux paupières sont écariées au moyen des élévateurs par un aide, qui doit être très-attentif et éviter toute pression sur le globe.. Le chirurgien saisit de la main gauche avec une pince à fixation la conjonctive et la capsule de Tenon à 4 millimètres du bord interne et supérieur de la cornée ; de la main droite il prend entre les trois doigts le couteau à cataracte, le tranchant dirigé en haut, et, s’appuyant avec le petit doigt suria région malaire, il fait la ponction dans la cornée à 2 millimètres du bord sclérotical et un peu au-dessus de son diamètre horizontal. Dès que la pointe a pénétré dans la chambre antérieure, l’instrument est poussé régulièrement dans la direction horizontale, et après avoir traversé la chambre antérieure, on fait une contre-ponction au bord interne

Fig. 199. — Extraction à lambeau.

de la cornée dans la même ligne horizontale et à 2 millimètres du bord sclérotical (voy. fig. 199). Sans s’arrêter, on pousse le couteau plus loin, en inclinant légèrement le tranchant en arrière, et l’on prolonge l’incision jusqu’à ce qu’il ne reste à couper qu’une petite bride de 2 à 3 millimètres eu haut. A ce moment, on retire brusquement le couteau ; l’aide rapproche les paupières et enlève les élévateurs. On laisse ainsi, d’après le conseil de Desmarres père, un petit pont cornéen. Les autres chirurgiens, Nélalon, Richet, Péan, Hasner, etc., achèvent leur lambeau au premier temps.

Tl faut avouer que si, d’une 'part, la durée de l’opération est ainsi augmentée, on obtient d’autre part des avantages incontestables ; le lambeau n’étant pas achevé, ü n’est pas à craindre que le cristallin s’échappe brusquement, et avec lui le corps vitré.

Desmarres père a ajouté, en outre, un avantage à cette modification, en détachant un lambeau de la conjonctive pendant qu’il termine la section du pont, ce

£92 maladies du cristallin.

qui rend ensuite plus facile la réunion par première intention de la plaie cor-

néenne. . ^

Deuxième temps, »- Ce temps de 1 opération peut etre simple ou composé, selon que l’on se propose de conserver l’iris intact ou que l’on en incise une partie! Les ciseaux courbes sur le plat (fig. 200) sont nécessaires pour l’exécution de ce temps.

Fig, 200. — Ciseaux pour l’excision de l’iris.

Pendant que l’aide écarte les deux paupières avec les élévateurs, en évitant autant que possible de presser sur l’œil, le chirurgien saisit le globe de l’œil avec la pince à fixer et l’attire en bas, et, au même moment, il introduit le kystitome dans la chambre antérieure ; arrivé vers le bord inférieur de la pupille, il tourne le crochet en arrière, et, appuyant très-doucement sur le cristallin, il déchire la capsule en imprimant à l’instrument une direction oblique de bas en haut et de dedans en dehors. Si le lambeau cornéen a été achevé au premier temps, et si l’on ne veut pas exciser l’iris, on passe au troisième temps. Dans le cas contraire, on saisira l’iris avec une pince et on l’attirera en dehors.

Si le lambeau n’a pas été complètement achevé au premier temps, le chirurgien termine, soit avec le tranchant du kystitome de Desmarres, dès que l’incision, de la capsule a été achevée, soit en se servant d’une paire de ciseaux courbes, dont une des branches est engagée sous le pont cornéen. Je procède habituellement d’après cette dernière indication, et j’ai vu aussi le docteur L. Labbé appliquer avec succès ce même procédé.

En se servant du kystitome de Desmarres ou du couteau mousse, on aura cet immense avantage qu’il sera possible de détacher un petit lambeau conjonctival, ce qui facilitera d’une manière sensible la réunion de la plaie cornéenne. Ce temps terminé, on enlève encore une fois les élévateurs et on laissé reposer le malade.

Troisième temps. — Un seul élévateur est introduit sous la paupière supérieure qui est relevée, pendant que le chirurgien saisit la conjonctive avec la pince à fixer et presse de l’indicateur de la main droite sur le globe de l’œil, au bord inférieur de la cornée. On voit aussitôt le cristallin subir une légère rotation, puis se porter en avant, s’engager dans la plaie et s’échapper au dehors.

Lorsque la cataracte reste engagée dans la plaie et ne sort pas, il faut l’enlever, soit avec un crochet, soit avec la curette.

S’il reste beaucoup de débris des couches corticales dans la pupille, on les fait sortir au moyen de la curette.

EXTRACTION A LAMBEAU

Pendant tout ce temps délicat de l’opération, l’aide qui tient la paupière supérieure écartée doit être très-attentif; il abaissera l’élévateur et la paupière dès que le cristallin commencera à sortir ou dès qu’il s’apercevra de quelque accident, tel que la sortie du corps vitré, etc.

Quand l’opération est achevée, et que le malade s’est un instant reposé de son émotion, on lui entr’ouvre légèrement les paupières et l’on examine l’état de son œil, puis on s’informe s’il peut compter les doigts.

Il arrive le plus souvent que le malade, après l’opération, ne voit que du bleu,, du blanc ou du violet ; mais au bout de quelques minutes, la vue redevient normale et il compte les doigts, pourvu que ses yeux ne soient pas tournés du côté du jour. La vision colorée est due à l’anesthésie de la rétine. Nous avons donné ailleurs des explications détaillées (1) sur ce phénomène, sur lequel Szokalski, Desmarres et Guépin ont les premiers attiré l’attention ; il peut quelquefois persister pendant un quart d’heure ou une demi-heure. Une des malades opérées par moi présenta ce phénomène pendant toute une semaine. Guépin (2) l’a vu persister pendant plusieurs mois.

Modifications de la méthode. — Les manœuvres opératoires que nous avons décrites pour la kératotomie supérieure ne diffèrent presque en rien de celles usitées pour la kératotomie inférieure ou oblique ; il n’y a de différence que dans la position du chirurgien, qui se place, soit en arrière, soit du côté droit du malade, selon les besoins.

La description que nous avons donné plus haut sur la kératotomie supérieure n’est point une méthode simple, mais modifiée par Desmarres père, et qu’il a appelé : méthode à lambeau kérato-conjonctival, Nous y avons ajouté aussi l’excision de l’iris, qui, selon les conseils de de Graefe, est nécessaire pour prévenir l’inflammation consécutive.

D’autres modifications plus ou moins heureuses ont été adoptées par les auteurs. Nous croyons utile de les résumer :

1. Mooren (3) a proposé de faire une extraction à lambeau deux ou trois semaines après l’excision de l’iris, et les résultats obtenus ont été des plus satisfaisants, puisque sur 59 cas il n’y a eu que deux fois perte de l’oeil.

2. Wolfe (d’Aberdeen) (4) a adopté la même pratique, mais avec cette différence qu’il fait d’abord une excision de l’iris en haut, et six semaines après il pratique l’extraction à lambeau kérato-conjonctival de Desmarres, ce qui lui donne une grande sécurité pour la réunion par première intention du lambeau cornéen. Ainsi, sur 107 opérations pratiquées par ce procédé, il n’a eu que quatre fois la perte de l’œil.

3. Pagenstecher et Jacobson (5) ont apporté à leur tour un autre changement

(1) Galezowski, Du diagnostic des maladies des yeux par la ckromatoscopie rétinienne.

Paris, 1868. ....

(2) Guépin, Annales cToculist., t. VI, p. 12.

(3) Mooren, Die verminderten Gefahrm einer Homhautvereiterung bei der Staarextraction. Berlin, 1862.

48(*) An improved Methodof Extraction of Cataract. London, 1868; et The Lancet,

(5) Jacobson, Ein neues Operationsverfahren ■ sur Heilung des grauen Staares, Berlin,

MALADIES DU CRISTALLIN

dans l’exécution de cette opération. Ils pratiquent leur lambeau tout entier dans la sclérotique, près de l’attache de l’iris, après quoi l’iris est excisé et le cristallin extrait comme d’habitude. Cette opération n’a amené entre leurs mains que 2 ou 3 fois pour 100 la perte d§ l’œil.

4. Williams (de Boston) (1) cherche à assurer la réunion du lambeau cornéen au moyen des sutures de fil de soie appliquées sur les deux bords de la plaie ; ]es résultats sont tout aussi satisfaisants que ceux obtenus par les autres procédés.

5. Sperino (de Turin) (2) a introduit une simplification dans l’extractionà lambeau, en supprimant la discision de la capsule, et faisant sortir la cataracte avec sa capsule; il a, de cette façon, obtenu des résultats très-satisfaisants au point de vue de l’acuité visuelle de ses opérés. On sait, en effet, combien sont fréquentes les cataractes secondaires par suite de l’opacification de la capsule. En enlevant le cristallin contenu dans sa capsule, Sperino a fait disparaître cet accident. Grâce à ses recherches, l’extraction du cristallin avec sa capsule est acceptée pour certaines variétés, et notamment pour les cataractes capsulo-lenticulaires des vieillards. Dans ces cas, le cristallin se luxe et se déchatonne par la seule pression sur le globe, dès que le lambeau cornéen a été achevé.

Ce procédé a été repris avec succès il y a ‘quelques années par Pagenstechèr, Wecker el Delgado. Ils se servent à cet effet d’une large curette, qu’ils glissent derrière le cristallin, et, par des tractions douces et modérées, ils cherchent à le ramener hors de la plaie.

Accidents pendant l’opération. — 1. Lambeau trop 'petit. — Il arrive bien souvent que la ponction et la contre-ponction sont tellement éloignées du bord de la cornée, que le lambeau ainsi que la plaie sont trop petits, et le cristallin ne peut sortir.

On prévient cet accident en ayant soin de bien fixer l’œil opéré, et en mesurant d’avancé l’étendue du lambeau qu’on veut tailler. En dirigeant le tranchant du couteau en arrière, on évite de porter l’incision trop vers le centre de la cornée.

Une fois cet accident arrivé, si le cristallin ne s’engage pas dans la plaie cornéenne, il faut élargir celle-ci avec des ciseaux.

2. Lambeau trop large. — Lorsque la ponction et la contre-ponction sont faites trop près du bord sclérotical et que le tranchant du couteau est tourné en arrière, le lambeau s’engage trop dans la sclérotique. Si, dans ces conditions, on cherche à terminer le lambeau d’un seul coup, celui-ci présente une telle hauteur, que le corps vitré se trouve presque à découvert et que sa sortie est à craindre.

Si cet accident survenait, il serait nécessaire de ne pas achever le lambeau avec le couteau, mais de le faire au second temps avec des ciseaux,

3. Sortie prématurée de l'humeur aqueuse ; iris engagé sous le couteau. — Eet accident arrive lorsqu’on recule un peu avec le couteau pendant que celui-ci traverse la chambre antérieure, ou si, en appuyant fortement sur l’œil avec l’instrument, on a écarté les bords de la plaie et laissé échapper une partie de l’humeur aqueuse. Avec la diminution de la chambre antérieure, l’iris se porte en avant sur le tranchant du kératotome.

(1) Williams, Suture of the Wound of Cornea after Flap Extraction (Transactions of the American Ophthalmological Society . New-York, 1869, p. 58).

(2) Sperino, Compte rendu du Congrès d’ophthalmologie de Bruxelles , 1858, p. 433.

EXTRACTION A LAMBEAU. 425

Si cela arrive avant la contre-ponction, on doit, sans s’arrêter, pousser le couteau jusqu’à ce que la contre-ponction soit faite; puis, en appuyant avec la pulpe de l’index, on cherchera à refouler l’iris. Dans le cas où cette tentative serait infructueuse, on sera forcé de pratiquer dans l’iris une entaille que l’on régulisera plus tard.

4. Luxation du cristallin et sortie du corps vitré. — Cet accident peut survenir au premier et au second temps. Au premier .temps, quand le couteau est fortement engagé dans la sclérotique, et qu’on veut, en tournant son tranchant en avant, imprimer une autre direction à la plaie ; le dos du couteau en appuyant sur le cristallin, luxera facilement ce dernier et préparera la sortie du corps vitré.

Au second temps de l’opération, la luxation peut dépendre de la pression trop grande exercée sur le cristallin au moment de la discision de la capsule. En outre, en engageant le kystitome dans l’épaisseur des couches corticales, il deviendra impossible de faire la discision de la cristalloïde, mais on verra le cristallin tout entier se déplacer ou faire basculé. Si cela arrive, on n’a qu’à retirer le kystitome, et à recommencer la discision dans une autre direction, mais en la faisant beaucoup plus superficiellement.

Lorsque le corps vitré s’échappe avec abondance avant le dégagement du cris • lallin, il importe beaucoup délaisser l’œil fermé pendant quelques instants ; puis en écartant les paupières avec précaution, on essayera de nouveau la pression sur l’œil j ou bien on ira le chercher avec un crochet pointu ou une curette.

Quelquefois il existe, après la sortie de la cataracte, un prolapsus assez considérable du corps vitré entre les bords de la plaie. La compression de l’œil suffit seule pour amener sa réduction ; si cela ne réussissait pas, on diviserait alors le corps vitré tout près de la plaie, avec des ciseaux courbes.

5. Hémorrhagies externes ou internes de l'œil. — a. Lorsque la paupière supérieure n’est pas assez relevée par un aide, ou que l’œil fuit sous la paupière pendant le premier temps, le chirurgien blesse forcément la paupière supérieure, ce qui occasionne quelquefois une hémorrhagie assez considérable pouvant remplir la cavité conjonctivale. Cet accident n’offre aucune gravité et n’empêche pas de terminer lé premier temps ; on arrête ensuite l’hémorrhagie et l’on nettoie l’œil pour continuer l’opération.

b. Une hémorrhagie de la chambre antérieure peut provenir, soit d’une blessure de l’iris, -soit de l’achèvement du lambeau conjonctival; enfin, elle peut être la conséquence de l’iridectomie que l’on fait à dessein. Les blessures faites involontairement et au premier temps présentent seules une certaine importance, le sang pouvant masquer la pupille et rendre la discision de la capsule difficile. Dans ce cas, on essayera de faire évacuer tout le sang de la chambre antérieure avant le deuxième temps de l’opération.

c. L’hémorrhagie intra-oculaire est un des accidents les plus graves qui puissent survenir pendant ou après l’extraction de la cataracte ; il arrive après une sortie considérable du corps vitré. Mais ces cas sont heureusement très-rares. Wenzel(l), Tartra (2), Rivaud-Landreau (S) et d’autres praticiens, en ont rapporté des exem-

(1) Wenzel, Traité de V opération de la cataracte. Paris, 1782, p. 127.

(-) Tartra, De l'opération de la cataracte. Thèse de concours. Paris. 1812.

(3) Rivaud-Landreau. Annales d’oculùt., t, XL, p. 129.

MALADIES DU CRISTALLIN

pies. Parfois cet accident ne survient que quelque temps après l’opération, même sans issue du corps vitré. Ainsi White Cooper (1) cite un fait de ce genre tout à fait exceptionnel. L’opération s’était passée très-régulièrement, même sans issue du corps vitré; trois jours après le malade, en se mouchant, provoqua unç hémorrhagie abondante intra-oculaire qui lui amena la perte de cet œil. A. Danthon (2) a publié une observation non moins intéressante que le professeur Dolbeau lui avait communiquée. L’opération fut faite régulièrement et sans sortie du corps vitré; an moment du pansement, l’hémorrhagie survint et occasionna l’atrophie de l’œil.

6. Renversement du lambeau. — La cornée est quelquefois tellement flasque qu’elle se renverse en avant et se plie en deux. Cela arrive, soit immédiatement après la sortie du cristallin pendant les contractions brusques des paupières, soit quelques instants après, lorsque le malade a cligné ou ouvert son œil. Il suffit dans ce cas de relever la paupière supérieure et de repousser le lambeau renversé avec la curette, puis de fermer doucement les paupières et d’appliquer le bandage ; pour que tout rentre dans l’ordre.

Pansement et soins consécutifs. — Après 1’extraction à lambeau, le pansement ne diffère pas beaucoup de celui employé pour les autres procédés d’extraction.

1. On appliquera deux petites bandelettes de taffetas français (Marinier) dans la direction verticale à travers les deux paupières de l’œil opéré ainsi que de l’œil sain; les deux yeux sont ensuite couverts d'une compresse longuette découpée au milieu, par-dessus laquelle on place une couche de petites rondelles de charpie, de façon que le creux qui entoure le globe de l’œil en soit rempli, pendant que le centre reste à peine recouvert. Un bandage de linge souple ou de flanelle est, d’après lë conseil de de Graefe, appliqué sur les deux yeux, et ordinairement trois ou quatre tours suffisent pour maintenir l’appareil.

2. Le malade reste couché sur son lit, dans la position horizontale, ou légèrement incliné sur le côté opposé à celui de l’œil opéré. Il garde le lit pendant dix à quinze jours.

3. Toute conversation avec le malade doit être interdite : une personne veillera pendant les premiers jours à ce que le malade ne porte pas ses mains aux yeux, surtout pendant le sommeil et au moment du réveil.

4. On laissera pendant trois heures le malade dans un repos absolu, puis on lui donnera un ou deux potages.

5. Si l’opération s’est faite régulièrement, le malade n’éprouve pas de douleurs le premier jour, mais il peut accuser une gêne dans l’œil et une sensation de plénitude qui tient à l’accumulation des larmes. Celles-ci ne tardent pas à s’échapper, et le malade se trouve soulagé.

6. Pour faciliter le sommeil, on lui administre vers le soir une à deux cuillerées à soupe de l’une de ces potions :

y Eau distillée . . 100 gramm. I 7f Sirop de groseilles. . 150 gramm-

qydroehlorate de mprphine . 10 centigr. [ Hydrate de chloral . 5 —

(1) White Cooper, Annales tfoculist ., t. XXXVIII, p. 170 et XL p. 181.

(2) A. Danthon, Essai sur les hémorrhagies intr a-oculairesl Thèses de Paris, 1864,

EXTRACTION A LAMBEAU

7. Le lendemain, le chirurgien enlève le bandage, examine soigneusement l’œil, et, s’il ne constate aucun accident, si la cornée est, transparente et s’il n’v a point de cbémosis, il remet le bandage en place et recommande encore le repos. S’il y a quelques signes inflammatoires, dus à une iritis ou une suppuration de la cornée, on appliquera des sangsues à la région temporale, et quelques gouttes d’atropine seront instillées dans l’œil.

8. En enlevant le bandage, on examinera soigneusement la nature de la sécrétion qui s’écoule de l’œil et l’état des paupières. Le gonflement de ces dernières et la sécrétion verdâtre sont des symptômes indiquant une inflammation de l’œil.

9. On s’assurera si la chambre antérieure est rétablie; l’absence de réunion de la plaie se reconnaît par le contact de l’iris avec la surface postérieure de la cornée, ce qui peut durer quelquefois de trois à cinq et même à dix et quinze jours. Pendant tout ce temps, le repos le plus absolu sera observé par le malade. Dans la majorité des cas, la réunion- de la plaie a lieu dans les premières quarantehuit heures.

10. Les malades éprouvent quelquefois des sensations lumineuses et des élancements dans l’œil, surtout pendant la nuit. Si ces symptômes persistent, on pourra employer, suivant le conseil de Soelberg "Wells, des injections hypodermiques de morphine.

H. Dans une extraction à lambeau faite sans excision de l’iris, une hernie de l’iris plus ou moins prononcée peut se déclarer au bout de quelques jours, Le malade éprouve alors une sensation de gravier entre les paupières; ces dernières paraissent enflées.

Contre la hernie, de l’iris, la compression maintenue pendant plusieurs jours est le moyen le plus efficace. Il se forme à la surface de la hernie une exsudation blanchâtre qui se consolide de plus en plus,

Bowman conseille de faire de temps en temps des piqûres à l’aide d’une aiguille dans cette sorte de staphylôme, et de faire ensuite la compression de l’œil, Pour mon compte, je préfère exciser le staphylôme tout entier en le saisissant avec une pince à érigne, et pratiquer ensuite la compression.

La cautérisation que quelques chirurgiens ont conseillée est douloureuse; elle augmente l’irritation sans amener la réduction de la hernie; on doit donc y renoncer.

12. La suppuration ou le ramollissement général de la cornée survient quelquefois chez les vieillards sans cause connue pendant les premières vingt-quatre ou quarante-huit heures, ainsi que de Graefe l’a signalé. Le malade ne souffre point; mais les paupières sont enflées, et, en ouvrant l’œil, on aperçoit la teinte blanc opalin de la cornée, qui ne laisse voir ni l’iris ni la pupille. Bientôt il se manifeste un chémosis considérable, et les douleurs névralgiques deviennent des plus prononcées, surtout la nuit. J’ai vu un malade se plaindrè de douleurs au sommet de la tête et n’éprouver qu’un peu de gêne ou de pesanteur dans l’œil, pendant que la cornée était entièrement infiltrée et ramollie.

La suppuration et l’infiltration générale de la cornée est inguérissable ; l'inflammation gagne les membranes profondes; il y a un e panophthalmie et perte de

mil. On fera usage des calmants et des adoucissants ; l’œil sera tenu sous un bandeau.

maladies du cristallin.

Mais la suppuration peut n’être que partielle, et alors il est possible de sauver au moins une partie de la cornée. Des sangsues appliquées a la tempe, des p„N gatifs, le calomel à l’intérieur et la pommade mercurielle en frictions sur les tempes amèneront un amendement, après quoi le travail de réparation pourra être obtenu Desmarres, de Graefeet S. Wells recommandent vivement dans ce cas le bandage compressif, mais en laissant par intervalles l’oeil à découvert.

43. L’extraction de la cataracte est très-souvent suivie d’une iritis surtout si cette dernière membrane n’a pas été excisée. Cette complication s’observe aussi après une iridectomie, mais elle est alors bien moins grave. Une iritis apparaît habituellement vers le quatrième ou le cinquième jour après l’opération ; les paupières sont gonflées ; l’œil est endolori et sensible à la lumière ; les larmes sont très-abondantes. La sclérotique s’injecte sur une grande étendue et l’œil devient rouge ; les douleurs périorbitaires s’aggravent surtout vers le soir. La cornée conserve sa transparence. Le traitement antiphlogistique sera prescrit, et l’on insistera surtout sur l’application des sangsues, que l’on renouvellera selon le besoin. Les autres moyens seront ceux que nous avons indiqués à l’article irüis.

14. Dès que les symptômes inflammatoires auront disparu, il sera nécessaire d’examiner avec soin la pupille, tant à l’éclairage oblique qu’à l’aide de l’ophthalmoscope, afin de s’assurer si la pupille est libre, et s’il n’existe point d’exsudation et de cataracte secondaire. La présence de cette dernière une fois constatée, on devra penser à une nouvelle opération ; mais cette dernière ne devra pas être tentée avant deux mois. Il arrive souvent, en effet, qu’au bout de ce temps la cataracte secondaire se résorbe en partie ou en totalité-,

15. Si tout a bien marché après l’opération, si là réunion s’est faite par première intention ou si les symptômes inflammatoires ont été enrayés, que la plaie est cicatrisée et que la pupille est libre, on devra penser à l’usage des lunettes à cataracte. Habituellement, ce n’est qu’au bout d’un mois ou de six semaines qu’on permettra de porter des lunettes ; après les accidents d’iritis, il faut quelquefois attendre pendant trois ou quatre mois. Dans le chapitre qui traite de la réfraction, nous indiquons la conduite à suivre pour ce qui regarde l’emploi et le choix des lunettes chez les cataractés.

Indications pour l’extraction à lambeau. — Après avoir exposé d’une manière aussi abrégée que possible la méthode d’extraction à lambeau, et montré ses dangers et ses inconvénients, nous pensons qu’il sera utile de formuler les indications pour l’application de cette méthode opératoire.

L’extraction à lambeau donnera des résultats favorables :

1° Dans les cataractes dures et mixtes, libres de toute adhérence, et qui ne sont pas compliquées d’altérations profondes de l’œil, ni de ramollissement du corps vitré.

2° Chez les personnes d’un âge moyen, de quarante à cinquante-cinq ans, qui sont fortes et robustes, qui ne souffrent ni d’asthme ni de bronchites chroniques, qui n’ont ni emphysème ni maladies du cœur; chez les individus qui ne sont ni albuminuriques ni glycosuriques.

3° Quand il n’y aura aucune inflammation chronique des paupières ou du globe de l’œil, et que la cornée ne présentera pas de dégénérescence sénile appelée gérontoxon. Hasner a démontré, en effet, que la réunion de la plaie se fait très-

difficilement dans ces cas, et que la destruction de la cornée par une sorte de nécrose peut avoir lieu.

4° Les résultats de l’extraction seront d’autant plus satisfaisants que le lambeau cornéen sera bien proportionné au volume de la cataracte, et que la cornée etl’iris n’auront pas subi décompression trop grande et de contusion pendant la sortie du cristallin. L’excision de l’iris facilitera naturellement cette sortie et préviendra les accidents inflammatoires consécutifs.

Voici les résultats de l’extraction à lambeau, d’après les différents auteurs :

Roux, 180 guérisons sur 252 opérations.

Desmarres père, 86 guérisons sur 100 opérations.

Nélaton, 85 à 90 guérisons sur 100 opérations.

Wolfe (d’Aberdeen), 94 guérisons sur 107 opérations.

Mooren (de Dusseldorff), 53 guérisons sur 59 opérations.

Jacobson, 97 guérisons sur 100 opérations.

Galezowski, 14 succès sur 17 opérations.

Bibliographie. — P. H. Roux, Comparaison entre les résultats obtenus dans les opérations de cataracte par la .méthode de l'abaissement et par celle de V extraction, Mémoire présenté à l’Institut de France en 1836 ( Comptes rendus de l’Acad.. des sciences, t. III, p. 682). — Nélaton, V or allèle des divers modes opératoires dans le traitement de la cataracte (thèse de concours. Paris, 1850). Leçons orales professées à la clinique de la Faculté. — Doumic, De l'opération de la cataracte par kératotomie supérieure , etc. (Archiva d’ophthalrnologie de Jamain, t. IV, p. 209). — Graefe, lleber Staaroperationen {Deutsche Klinïk, nos 1, 2/4 et 6, etArchivf. Ophthalm., Bd. 1, Abth. 1, p. 323, 1854. — Galezowski, Compte rendu des opérations pratiquées par Desmarres en 1860 ( Union médicale , 1860, nos 126 et 149). Quelques considérations sur les opérations de la cataracte (Gaz. des hôp., 1868). — Siehel, Extraction de la cataracte (Gaz. des hôp. , 1860, nos 20 et 32). — Demarquay, Kératotomie supérieure (Gaz. des hôp., 1861, n° 53). — Mooren, Die vermind. Gefahr. einer Hornhautvereiterung bei‘ der Staarextraction. Berlin, 1862. — Jacobson, Ein neues Operationsverfahren zur Heilung des grauen Staares. Berlin, 1863. — Wolfe, An improved Mefhod of extraction of Cataract. London, 1868 (The Lancet, 1868).

ARTICLE IV

EXTRACTION LINÉAIRE AVEC OU SANS EXCISION DE L’iRIS.

Cette méthode consiste en une incision linéaire plus ou moins étendue, pratiquée le plus souvent sur le côté externe de la cornée, à travers laquelle on fait sortir le cristallin mou, et dont le volume et la consistance sont sensiblement réduits.

g ï. — Extraction linéaire simple.

Avant l’opération, la pupille sera dilatée par l’atropine.

Position du malade. — Le malade devra être couché sur un lit ; on l’endormira, s’il est trop nerveux, ou lorsqu’il s’agit d’opérer un enfant.

instruments. — Les instruments nécessaires pour l’extraction linéaire sont: un blépharostat (fig. 201), une pince à fixer (fig. 202), un large couteau lancéolaire courbe (fig. 203), une curette de Daviel avec un kvstitome de de Graefe (fig- 205), une pince à pupille artificielle (fig. 204) et une paire de ciseaux courbes. En prévision de la nécessité d’extraire la capsule opaque, il sera prudent de se piémunir de la serretelle de Desmarres.

MALADIES DU CRISTALLIN

Manœuvre opératoire. — Après avoir écarté soigneusement les paupières avec le blépharostat, on saisit avec la pince fixatrice la conjonctive et les tissus sous-jacents, à 3 ou A millimètres en dedans du bord interne de la cornée ; on s’assure ensuite si l’œil est bien fixé, et l’on passe à l’opération elle-même.

Fig. 201. Fig. 202. Fig. 203. Fig. 204. Fig. 205.

Fig. 201 à 205. — Instruments pour l’extraction linéaire (*).

1“ On pratique d’abord une ponction avec le couteau lancéolaire droit ou courbe dans le diamètre transversal de la cornée, à 2 millimètres de l’anneau sclérotical. Cette ponction est faite presque perpendiculairement à la surface de la cornée ; mais, dès que l’instrument a percé toute l’épaisseur de cette membrane, on abaisse le manche du couteau et on le pousse dans la chambre antérieure, parallèlement à l’iris. Dans cette course à travers la chambre antérieure, la lame dépasse le bord

(*) Fig. 201, blépharostat. — Fig. 202, pince à User. — pour saisir Ilris. — Fig. 205, curette de David.

couteau lancéolaire. — Fig. 204, pince

Fig. 203,

pupillaire et est poussée plus en avant jusqu’à ce que la plaie cornéenne ait atteint les dimensions de 5 à 6 millimètres. Si le couteau n’est pas assez large et si la projection de l’iris en avant- a empêché de le pousser assez loin en avant, l’incision n’aura pas les dimensions voulues; dans ce cas, on peut agrandir la sectioncornéenne, en appuyant avec le tranchant vers un des angles de la plaie pendant qu’on retire l’instrument. Quelquefois' l’incision est portée sur le bord sclérotical, comme le montre la figure 206, mais alors il est indispensable de faire l’iridectomie. ■

Fig. 206. — Ponction.

2° Après avoir retiré le couteau lancéolaire, on fait ladiscision de la capsule, en introduisant dans la chambre antérieure à travers la plaie cornéenne le kystitoine, dont la pointe appuie légèrement sur le cristallin et îe déchire transversalement sur une étendue aussi large que possible.

3° A .ce moment, il peut arriver que la cataracte, étant liquide, se précipite dans la chambre antérieure ; il suffit alors de presser un peu sur la lèvre externe de la plaie avec la curette, pour que toute la masse cristallinienne sorte au dehors. La pupille devient alors complètement noire, et l’opération est terminée.

4° Lorsque la cataracte est molle, consistante, et qu’elle conserve encore toute sa cohésion, il faut retirer les masses cristallioiennes au moyen de la curette de Daviel. Ce temps de l’opération s’exécute de différentes façons, selon que le noyau manque complètement, ou qu’il soit peu volumineux.

MALADIES DD'CBISTALLIN.

Si l’on est certain que le noyau n’existe point, on applique la curette de Daviel par sa surface convexe contre la lèvre postérieure de la plaie, et, dès que celte dernière devient béante, on l’engage dans la. chambre antérieure, et là, appuyant moitié sur le bord de la plaie, moitié sur l’iris et le cristallin, on laisse la plaie béante et l’on force les couches corticales à s’avancer vers la chambre antérieure et au dehors. Pour faciliter la sortie des masses cristalliennes, de Graefe conseille d’appliquer un doigt à plat sur le bord interne de la cornée, en face de la plaie et d’appuyer légèrement sur le globe de l’œil. Cette pression peut être exécutée beaucoup plus facilement, croyons-nous, avec la pince à fixer qui est maintenue dans ce point.

Modifications de la méthode. — Il peut arriver pourtant qu’on ait affaire à une cataracte dont le noyau, quoique petit, occupe le centre, autour duquel les masses corticales sont attachées. Dans ces cas, on ne doit pas songer à faire sortir la cataracte par la seule pression; ce n’est qu’en faisant pénétrer la curette dans la masse cristallinienne qu’on arrivera à les enlever.

Pour exécuter cette manœuvre, il sera prudent d’exciser l’iris au voisinage de la plaie, afin de prévenir sa contusion par la curette, ainsi que par les masses cristalliniennes elles-mêmes. On saisira avec une pince à pupille la partie de l’iris qui correspond à la plaie, et on la retirera au dehors ; un aide devra l’exciser avec une paire des ciseaux courbes, selon les règles posées plus haut (1).

L’iris une fois enlevé, la curette est engagée dans la chambre antérieure, la surface convexe tournée contre le cristallin, puis immédiatement elle est glissée presque perpendiculairement d’avant en arrière dans l’épaisseur des couches corticales, mais à la partie excentrique de la lentille. De là elle est engagée au-dessous du noyau; et, une fois qn’or l’a mise dans cette position, on cherche à ramener au dehors tout ce que peut saisir la curette.

Le noyau retiré avec une partie principale des couches corticales, rien n’est plus facile que de faire sortir le reste, soit par une pression modérée exercée sur l’œil, soit en pénétrant pour la seconde fois avec la curette dans la chambre antérieure. Deux ou trois introductions de ce genre suffisent pour retirer toute la masse cristallinienne.

On a cherché à appliquer cette méthode à l’extraction des cataractes volumineuses, demi-molles, et même dures, en broyant le noyau contre la cornée et en retirant ensuite successivement les débris broyés qui restaient derrière l’iris. Desmarres (2) l’a essayé d’abord sans excision de l’iris ; après lui, de Graefe (3) a eu recours à ce procédé en y ajoutant comme condition essentielle une iridectomie.

Waldau (Schuft) a apporté une modification nouvelle dans la forme de la curette ; celle dont il s’est servi est plus large et plus concave, ses bords sont relevés de 1 millimètre et 1/4, et elle est supportée par une tige très-mince (fig. 208). Quatre grandeurs différentes ont été employées par lui suivant les besoins.

Mais la forme de ces curettes était défectueuse ; elles étaient trop épaisses et

(1) Voyez Pupille artificielle, p. 373.

(2) Desmarres, Clinique européenne, 1859, n° 8.

(3) De Graefe, Archiv f. Ophthalmologie, Bd. V, Àbth. I, S. 461.

trop volumineuses pour qu'il fût possible de s’en servir ; c’est pourquoi on lésa abandonnées.

Critchett a fait construire une curette large, mais très-mince, qui n’a point de bords latéraux, mais dont l’extrémité libre présente un rebord formant un coin de

Fig. 208. — Curette de Waldau, Fig. 209. — - Curette de Critchett,

vue de face et de .profil. vue de face et de profil.

30° d’écartement, ce qui permet de l’engager facilement dans la masse cristàllinicnne. La figure 209 représente cet instrument vu de face et de côté. La curette de Critchett offre des avantages incontestables sur les autres curettes, et elle peut être utilement employée dans cette méthode chaque fois que l’iridectomie est pratiquée

GALEZ0WSK1 . 28

Zl 34 MALADIES DD CRISTALLIN.

et que la plaie cornéenue est assez large pour permettre de manœuvrer librement avec elle.

Après avoir enlevé toutes les masses cristalliniennes, on doit examiner attentivement l’état de la capsule et voir si elle h’est pas par trop opaque. Daus le cas contraire, il est nécessaire de l’extraire sur-le-champ, en se servant, soit de la pince droite capsulaire, soit de la serretelle de Desmarres.

Pourtant on ne devra pas insister trop longtemps sur l’extraction des débris cristalliniens qui se trouveront encore derrière l’iris, de peur de provoquer une grande irritation dans l’œil par des manœuvres trop prolongées. En laissant une certaine partie des couches corticales dans la chambre postérieure, on ne risque absolument rien; les couches corticales se résorbent petit à petit et la pupille devient à la longue complètement transparente.

Dès que l’opération est terminée, on enlève le blépharoslat et la pince à fixer, pour laisser au malade la faculté de se reposer quelques minutes les yeux fermés. Puis on examine soigneusement les bords de la plaie, et on les nettoie avec la curette ou la pince en enlevant tout ce qui peut se trouver interposé entre ses bords.

Le pansement après l’opération est très-simple, et il ne diffère pas de celui. que nous avons recommandé plus haut. On applique deux ou trois tours de bande de flanelle ou de coton par-dessus un peloton de charpie dont on remplit le creux existant entre l’œil et le nez. Je considère l’instillation d’atropine après l’opération comme une condition indispensable du succès.

Ordinairement, la réunion par première intention suit l’extraction linéaire ; le malade souffre quelquefois d’une sorte de pesanteur dans l’œil, provoquée par l’accumulation des larmes ; mais cette douleur s’apaise toute seule au bout d’une ou deux heures.

Dès le lendemain, on enlève le bandage et l’on trouve la chambre antérieure rétablie. Au bord de la plaie on aperçoit une suffusion blanchâtre qui persiste ordinairement huit ou dix jours, pendant que le reste de la cornée conserve sa transparence.

Procédé de Desmarres père. — L’extraction d’une cataracte liquide avec un noyau flottant peut présenter quelques difficultés. Dès qu’on fait, en effet, la discision de la capsule, l’émulsion cristallinienne liquide se précipite dans la chambre antérieure et s’échappe au dehors, tandis que le noyau, plus lourd et en vertu de son poids et de sa consistance, tombe derrière et au fond de la capsule, où il est difficile de le retrouver.

Pour parer à ces inconvénients, Desmarres père a fait construire un petit instrument très-ingénieux, qui n’est autre qu’une curette munie à sa surface convexe d’une petite érigne se cachant à volonté (fig. 212). Après avoir pratiqué l’incision dans la cornée, on fait entrer la curette dans la chambre antérieure, sa surface convexe tournée et appuyée contre la cataracte ; à ce moment, on fait saillir le crochet et l’on déchire la capsule, puis, immédiatement, le crochet est caché et l’on engage la curette derrière le noyau que l’on retire au dehors ; les couches liquides s’échappent en même temps, et la pupille devient complètement libre.

§ H. — Extraction par sueeion ou aspiration.

Procédé de Laugier. — Il nous reste encore à dire quelques mots du mode d’extraction des cataractes tout à fait liquides au moyen de la succion ou de l’aspiration. Le professeur Laugier (1) a imaginé ce procédé, qui Consistait à introduire dans le cristallin, à travers la sclérotique, une aiguille creuse, cvlin-

Fig. 210. — Aiguille et pompe Fig. 211. — Curette à succion Fig. 212. — Curette avec à succion de "Laugier (*). de Mathieu (**) . érigne cachée de Des¬

marres (***).

fl) Laugier, Revue médico-chirurgicale, 1847; et Nélaton, Parallèle des diverses méthodes opératoires employées dans le traitement de là cataracte. Paris, 1850, p. 97.

(*> a, branche à tube ; B, pistou ; C, aiguille creuse ; I), direction dans laquelle on doit tourner le bouton. (**) A, curette ayant un trou qui communique avec la cavité de l’aiguille ; B , C, C, C, tube de caoutchouc ; D, extrémité d’ivoire que l'on tient dans là bouche pour aspirer et faire le vide dans la curette.

(***) A, curette ; B, érigne ; C, piston sur lequel on appuie pour faire rentrer l’érigne ; D, môme instrument, l’érigne étant cachée.

MALADIES Dü CRISTALLIN.

drique (fig. 210), et à faire le vide au moyen d’un piston adapté à l’aiguille, ce qui amenait l’évacuation de toutes les couches liquides.

Procédé de Bowman et Teale. — Ces auteurs ont fait construire une sorte de curette à succion analogue à celle de Laugier ; un piston fait le vide dans la canule, dans laquelle peut s’engager la masse crislallinienne. Au lieu de passer par la sclérotique, ils font pénétrer leur curette dans la chambre antérieure à travers une plaie linéaire pratiquée préalablement dans la cornée. Les fabricants français et anglais, MM. Mathieu, Charrière et Weiss ont construit, chacun à leur tour, des instruments de ce genre, très-ingénieux (fig. 211 et 212), qui peuvent être considérés comme de véritables chefs-d’œuvre; mais nous pensons, avec Nélaton, que la sphère d’application de cette méthode restera limitée à un nombre de cas relativement très-restreint.

Accidents pendant et après l’extraction linéaire en général. —

1. Ponction et incision trop oblique dans la cornée. C’est un accident trèsfacheux, en ce sens que la manœuvre de la curette et la sortie de la matière cristalline deviennent difficiles. On ne commettra pas cette faute en ponctionnant la cornée perpendiculairement à sa surface ; mais si cet accident arrivait, il serait nécessaire au moins d’agrandir l’étendue de la plaie.

2. Dans le cas où l’incision serait trop rapprochée de la sclérotique, l’iris s’engagerait constamment dans la plaie et pourrait gêner l’opération. On remédie trèsfacilement à cet état en excisant Tiris*

3. Lorsque le chirurgien n’a pas pénétré assez profondément dans la masse cristallinienne pour passer derrière le noyau, il ne pourra retirer qu’une partie minime des couches corticales. Il doit dans ce cas remettre la fin de l’opération 'a trois semaines, et ne pratiquer l’extraction linéaire qu’avec excision de l’iris.

4. En appuyant fortement avec la curette, on peut luxer le cristallin et déchirer la membrane hvaloïdienne, ce qui occasionnera un prolapsus du corps vitré. Cet accident n’est pas très-redoutable, la plaie linéaire s’opposant par sa forme à une sortie trop considérable de cette humeur. On peut donc continuer l’opération, en ayant soin de peser sur l’œil aussi peu que possible avec les instruments.

5. J’ai vu deux fois se produire, après l’instillation de l’atropine et l’application du bandage, une inflammation très-vive dans l’œil malade. Le bandage enlevé et ne trouvant aucune altération du côté du globe de l’œil, j’ai pu reconnaître une inflammation aiguë du sac lacrymal : l’injection du point lacrymal ou son incision suivie du cathétérisme firent immédiatement cesser l’inflammation.

§ UE. — Extraction linéaire modifiée (procédé de de Graefe).

La modification introduite parle professeur de Graefe (1) dans la méthode d’extraction de la cataracte constitue un progrès réel dans la chirurgie oculaire. Get éminent praticien a su combiner les avantages de l’extraction à lambeau avec ceux de l’extraction linéaire, ce qui permet d’appliquer ce procédé tout aussi bien dans les cataractes dures, séniles, que dans les cataractes demi-molles chez les individus

(i) De Graefe, Archiv f. Ophthalm., Bd. XI, Abth. 3; Bd. XII, Abth. i ; Bd. XIII, Abth. 1 et 2; et bd. XIV, Abth. 1, et Clinique ophthalmoloc/ique, édition française. Paris, 1867.

dont la santé générale ou l’état de l’œil s’opposait jusqu’à présent à l’application de la méthode d’extraction à lambeau.

instruments. — Blépharostat à ressort, de la forme de Critchett, ou celui de Noyés (de New-York), dont le ressort et le manche s’appuyent sur le nez; deux pinces à fixer, une à ressort et une autre sans ressort (fig. 213); couteau de de Graefe en forme de ténotome pointu (fig. 215); pince à pupille artificielle (fig. 217) ; ciseaux courbes et fins ; kystitome à lame triangulaire adapté à une tige flexible (fig. 216); curette de Daviel ou celle de de Graefe d’écaille ou de caoutchouc (fig. 21ü).

Fig. 213. Fig. 214. Fig. 215. Fig. 216. Fig. 217.

Fig. 21 B à 217. — Instruments pour l’extraction linéaire modifiée (*).

manœuvre opératoire. — Premier temps. — Après avoir couché le malade et l’avoir anesthésié, s’il y a lieu, on écarte les paupières avec un des blépharostats ou les deux élévateurs, et l’on saisit le globe de l’œil avec la pince à fixer tout près de la cornée et dans un point diamétralement opposé à celui où f on doit faire l’incision, par conséquent au-dessus du bord inférieur de la cornée, si l’on veut faire pratiquer l’incision eu haut et au voisinage du bord supérieur lorsqu’on doit opérer en bas.

(*) Fig. 213, pinc-e à fixer. — Fig. 214, curette deeaiiie de de Graefe. — Fig. 215, eonte.ui de de Graefe. — Fig. 216, kystitome de de Graefe. — Fig. 217, pince à pupille artificielle.

MALADIES Dü CRISTALLIN.

La ponction est faite avec ie couteau de de Graefe (fig. 215), le tranchant tourné en haut dans le point A (fig. 218) de la sclérotique, distant du bord delà cornée de 2 millimètres, de manière qu’il entre dans la partie la plus périphérique de la chambre antérieure, fout près de l’attache de l’iris. Le couteau traverse alors la chambre antérieure, d'abord dans la direction C ; puis on relève la pointe de l’instrument en haut pour faire ressortir le couteau en B.

Fig. 218. — Ponction et contre-ponction dans la méthode .de de Graefe.

Dès que la contre-ponction est faite, on voit quelquefois la conjonctive se soulever et former une sorte de kyste transparent .constitué par de l’humeur aqueuse épanchée dans le tissu cellulaire sous-conjonctival. Immédiatement après on donne au tranchant la direction inclinée en avant, et en faisant exécuter au couteau un mouvement de va-et-vient, on incise facilement la partie de la cornée comprise entre la ponction et la contre-ponction. Après avoir incisé le bord sclérotical, !e couteau se trouve engagé un instant sous la conjonctive qu’il coupe aussi sans aucune difficulté et forme ainsi un lambeau conjonctival.

Lorsque l'incision est faite en bas, le tranchant est dirigé aussi dans ce sens ; la ponction et la contre -ponction correspondent aux mêmes points que ceux indiqués dans la moitié supérieure de la cornée.

Fig. 219. — Extraction linéaire modifiée.

Une incision pratiquée selon les indications de de Graefe,, que nous venons de décrire, est comprise tout entière dans le bord sclérotical, et tout le long des attaches de l’iris. Une plaie aussi éloiguée de la cornée peut présenter certains inconvénients, et en effet, l’iris une fois excisé, la plaie correspond directement au rebord du corps vitré, qui peut se rompre facilement pendant la sortie dü cristallin et donner lieu à un prolapsus plus ou moins grave.

EXTRACTION EINÉAIRE MODIFIÉE.

Pour éviter ces inconvénients, je préfère suivre le conseil de Critchett (1) qui conduit l’incision à travers le bord cornéal lui-même après la ponction et la contreponction faites selon les indications de de Graefe. Le couteau ainsi engagé dans les deux extrémités de la plaie, ce chirurgien dirige le tranchant de l’instrument en avant, de telle sorte que l’incision est pratiquée dans la cornée. La figure 219 représente ce temps de l’opération tel que nous le pratiquons.

Deuxième temps. — Après avoir confié à un aide la pince à fixer, le chirurgien saisit de la main gauche, avec une pince à iridectomie, l’iris hernié dans la plaie, l’attire très-doucement en avant et l’excise de la main droite avec une paire de ciseaux courbes en deux coups, d’abord à l’angle externe, puis à l’angle interne de la plaie.

Au lieu de pratiquer soi-même l’excision, il est préférable de confier cette manœuvre à un aide, en continuant de tenir de la main gauche la pince à fixer, et

Fig. 220 et 221. — État de la pupille après l'extraction.

d’attirer de la main droite l’iris au dehors. Voici l’état de la pupille et l’étendue de la plaie après ce temps de l’opération (fig. 220 et 221). .

Troisième temps. — Ladiscision de la capsule est faite sur-le-champ ; l’opérateur reprend de la main gauche la pince à fixer, introduit ensuite le kystitome dans la chambre antérieure, et fait une discision parallèle à la plaie cornéenne ; puis une seconde incision est pratiquée dans le sens vertical, ce qui donne à la plaie capsulaire la forme cruciale et facilite par conséquent la sortie du cristallin. Dès que la discision de la capsule est faite, il est bon d’enlever la pince à fixer et le blépharostat, et de laisser reposer le malade quelques minutes.

Quatrième temps. — On saisit la paupière supérieure avec la main gauche et l’on appuie très-doucement à travers cette paupière-sur le globe de l’œil ; pendant ce temps, on déprime le bord sclérotical de la plaie au moyen de la curette de Daviel, ou de celle de de Graefe de caoutchouc durci. A mesure que la pression augmente, le cristallin se déchatonne de sa capsule et s’engage dans la plaie, puis il s’échappe au dehors.

Il arrive quelquefois que le cristallin, très-volumineux, ne s’engage qu’avec

(I) Critchett, Compterendu du Congrès international ci ophthalmologie. Paris, 1867, p. 80-

MALADIES DU CRISTALLIN

WO

beaucoup de peine dans la plaie. Dans ces cas, il est nécessaire d’engager la curette sous le cristallin, et par une légère traction chercher à le ramener au dehors.

Ce temps terminé, on laisse reposer l’œil pendant quelques minutes, puis on entr’ouvre la plaie avec la curette, et, en glissant la paupière supérieure sur la surface de la cornée, on cherche à faire évacuer tous les débris des couches corticales. La plaie est ensuite mise en coaptation, et le pansement ordinaire est appliqué selon les réglés prescrites plus haut. On laisse le bandage sur les yeux pendant vingt-quatre heures, on l’enlève ensuite pour visiter l’état de l’œil ; à ce moment on instille une goutte d’atropine et l’on remet le bandage.

Quelques personnes conseillent, à tort, de remplacer le bandeau compressif, après trois ou quatre jours, par un bandeau flottant. Selon moi, il est indispensable de laisser les deux veux fermés pendant dix jours consécutifs.

Accidents pendant l’opération. — 1. Une incision trop périphérique, portée trop en arrière, peut faire que la zonule de Ziun se présente dans la plaie simultanément avec le cristallin, et facilite le prolapsus du corps vitré. Pour prévenir cet accident, on doit tourner le tranchant du couteau fortement en avant et terminer ainsi la section.

2. Si l’incision est trop petite, si en même temps la ponction et la contre-ponction sont comprises l’une et l’autre dans la cornée et non dans la sclérotique, un cristallin un peu volumineux aura beaucoup de peine à s’engager dans cette petite plaie. Pour obvier à ces inconvénients, on sera forcé d’élargir cette dernière avec des ciseaux, du côté de la sclérotique.

3. La discision de la capsule peut être trop petite, ou bien en exerçant une trop grande pression avec le kvstitome sur la cataracte, on peut occasionner la déchirure de la capsule hyaloïdienne ou de la zonule de Zinn. Gomme conséquence naturelle de cet accident, il se produira un prolapsus du corps vitré ou une luxation du cristallin.

Si la capsule a été insuffisamment incisée, le cristallin aura de la peine à sortir ; on renouvellera dans ce cas la discision. La sortie prématurée du corps vitré exigera l’emploi d’une curette, que l’on enfoncera derrière la cataracte, pour la retirer ensuite par traction.

h. Après l’excision de l’iris, il survient quelquefois un très-grand épanchement de sang qui remplit la chambre antérieure et empêche de pratiquer convenablement la kystotomie. Gette difficulté sera écartée lorsque l’incision sclérotico-cornéenne aura été faite d’après les indications de Critchett, et qu’on se sera hâté de faire la discision de la capsule immédiatement après l’excision.

Accidents apres l’opération. — 1. La plaie ne se réunit point par première intention, et la chambre reste vide pendant trois ou quatre jours. Il suffit de maintenir le bandage compressif sur l’œil pour obtenir cette réunion.

2. Trois ou quatre jours après l’opération apparaissent quelquefois des douleurs périorbitaires, symptomatiques d’une iritis. L’œil devient rouge, la sclérotique s’injecte et il se manifeste souveut un chémosis séreux partiel.

Les indications du traitement sont ici les mêmes que dans les iritis traumatiques, consécutives aux opérations : application de sangsues, scarifications sur le chétnosis, instillation d’atropine et continuation de l’usage d'un bandage compres-

khi

sif peudaut an temps plus ou moins long. Ces moyens conjurent d’ordinaire les dangers.

3. Il arrive quelquefois qu’au bout de sept ou huit jours une inflammation survient dans la plaie cornéenne. Les moyens indiqués plus haut viennent facilement à bout des accidents qui, en général, ne sont pas assez graves pour inspirer la moindre inquiétude.

k. Une irido-choroïdite, suivie même d’un phlegmon de l’œil, peut survenir après l’extraction de la cataracte par la méthode linéaire modifiée. Mais il faut avouer que ces cas sont relativement beaucoup plus rares que dans toutes les autres méthodes.

5. La hernie partielle de l’iris se forme quelquefois dans l’un des angles de la plaie, surtout si l’excision n’a pas été faite assez près du bord de la plaie. Une simple compression suffit pour la réduire.

6.. Les cataractes secondaires apparaissent ici plus souvent peut-être que dans d’autres méthodes. On les guérit facilement par une opération de discision ou d’extraction linéaire ; mais on ne devra procéder à cette nouvelle opération que quatre à six semaines après la première.

Pour prévenir la formation des cataractes secondaires, Delgado (de Madrid) a tenté de faire l’extraction de la cataracte enveloppée de sa capsule, et il dit avoir obtenu dans treize opérations des résultats très-satisfaisants.

7. Les hémorrhagies répétées dans la chambre antérieure se manifestent quelquefois du troisième au quatrième jour, ainsi que Becker et Knapp l’ont signalé.

Avantages de ïa méthode. — 1. Le principal avantage de cette méthode est dû à la forme linéaire de la plaie, dont la réunion par première intention se fait habituellement sans difficulté. La suppuration totale de la cornée est ici une exception.

2. L’excision de l’iris prévient d’une manière très -heureuse les iritis et les irido-choroïdites, accidents si graves et si fréquents dans l’extraction à lambeau. Le phlegmon de l’œil ne se rencontre aussi que très-rarement.

3. Dans cette méthode, les hernies de l’iris sont très-petites et cèdent très-facilement; dans l’extraction à lambeau, au contraire, elles sont dangereuses.

indications de la méthode. — L’extraction linéaire modifiée est indiquée : dans tous les cas où le cristallin est consistant et volumineux, et où, par suite de la santé générale, de Page très-avancé du malade, des complications du côté des paupières, de la cornée ou de l’iris, l’extraction à lambeau est contre-indiquée.

Résultats de la méthode de de Graefe. - — Les résultats définitifs de l’opération de la cataracte pratiqués d’après la méthode de de Graefe, sans ou avec modification de Gritchett, sont très-satisfaisants.

De Graefe lui-même a obtenu en 1866, sur 100 opérations, 80 succès complets, 14 incomplets, 6 insuccès. Les accidents diminuèrent de moitié dans les opérations qu’il a faites depuis.

Becker rapporte les résultats des opérations pratiquées dans la clinique de Ai’lt (devienne), et il constate que, sur 217 yeux, il y a eu 169 fois guérison complète ; 30' fois l’opération a été suivie d’iritis et 9 fois d’irido-choroïditc. En général, la perte totale de la vue n’a été à déplorer que 12 fois, ce qui donne une proportion de 5 1 /2 pour 100. L’extraction de la cataracte secondaire a été faite 10 fois sur

MALADIES DU CRISTALLIN

un

100 cas. Knapp a obtenu 144 fois la guérison complète sur 186 opérations, ce qui donne 77 1/2 pour 100.

En ce qui me concerne, voici les résultats que j’ai obtenus : sur 35 cas, j’ai eu 26 fois un succès complet, soit du premier coup, soit après une opération d’extraction de cataracte secondaire. L’œil se perdit totalement une fois par suite de phlegmon, et deux fois par une irido-choroïdite; quatre fois il y a eu iritis ou irido-choroïdite, mais sans conséquences graves; la vue, en effet, put être rétablie, et, dans un de ces cas, j’ai dû faire une seconde excision de l’iris.

Bibliographie. — De Graefe, Ueber modificirte Linearextradion (Archiv f. Ophthalm ., 1865, Bd. XI, Abth. 3, S. 1 ; 1866, Bd. XII, Abth. 1, S. 150 ; et 1868, Bd. XIV, Abth. 3, S. 106); Clinique ophthalmologique, édition française, Paris, 1867; et Compte rendu du Congrès d’ ophthalmologie, Paris, 1868. — Critchett , Compte rendu du Congrès internat, ophthalm. Paris, 1867. — Taylor of Nottingham, Ophthalmic Beview. April, 1866, n° 9. — Knapp, Bericht liber hundert Staarextradionen nach der neuenv. Graefe’ schen Méthode ausgeführt ( Archiv f. Ophthalmologie, 1867, Bd. XIII, Abth. 1, p. 85). — Jacobson, Von Graefe’ s neueste Catarad-Extr action und die Vertheidiger des Corneal Schmttes (Archiv f. Ophthalmologie, 1863, Bd; XIV, Abth. 2, S. 247. — Otto Becker, Exposé des résultats statistiques de V extraction linéaire modifiée ( procédé de de Graefe ) obtenus dans la clinique de Al. Arlt (Compte rendu du Congrès if ophthalm. Paris, 1868, p. 72). — Liebreich, art. Cataracte, in Nouveau Dictionnaire de médecine ët de chirurgie pratiques. Paris, 1867, p. 505. — Delgado Jugo, Memoria presentada al Excmo. Sr. ministro de la gobernacion. Madrid, 1867, p. 28. — Galezowski, Quelques considérations sur les opérations des cataractes (Gaz. des hôpit., 1869. — Meyer et Montmeja, Traité des opérations qui se pratiquent sur f œil. Paris, 1870, p. 51.

ARTICLE V

DISCISION.

Les observations journalières de blessures de la capsule nous démontrent que le cristallin devient opaque, se ramollit et peut se résorber. Cette résorption se fait par l’imbibition que subissent les couches corticales dès que la capsule est largement ouverte et que l’humeur aqueuse s’introduit dans la substance propre <lu cristallin.

C’est sur cette action liquéfiante de l’humeur aqueuse sur le cristallin qu’est basée Fopération qui porte le nom de méthode de discision. Conradi, Beer, Midlemoore, Langenbeck, l’ont exécutée les premiers avec plus ou moins de succès ; mais c’est surtout depuis que Dupuytren et plus tard Nélaton l’ont vulgarisée, que cette application est dëvenue plus fréquente et qu’elle a été érigée en méthode.

La méthode de -discision peut être pratiquée de deux manières différentes, selon que l’on se propose de faire une simple discision de la capsule, ou que l’on a en vue de broyer ou de morceler en même temps le cristallin lui-même. Dans le premier cas, ce sera la discision de la capsule, et, dans le second, la discision delà cataracte en masse, ou hroiem.ent.

' § : I. — Discision de la capsule.

Pour opérer la discision de la capsule, on doit abandonner la voie de la sclérotique comme moins sûre, et arriver avec l’aiguille à la capsule par la cornée.