DISC1SI0N DE LA CAPSULE

instramcnts, — Ils sont des plus simples, et, à part le blépharostat ou deux élévateurs, on n’a besoin que d’une pince à fixer sans ressort et d’une aiguille très-fine de Cusco, de Bowman, ou celle dont je me sers habituellement qui a la forme d’un petit bistouri très-fin et très-pointu (fig, 2221.

Fig. 222. — Aiguille de Galezowski.

Manœuvre opératoire. — On commence par dilater la pupille avec une solution d’atropine quelques heures avant l’opération ; le malade est ensuite couché sur un lit ; ses paupières sont écartées, soit avec un blépharostat, soit avec les élévateurs que l’on confie à un aide. Le chirurgien se place à*droitc du malade pour opérer l’œil gauche, et derrière sa tète quand il doit pratiquer la discision sur l’œil droit. Il saisit avec la pince à fixer un repli de la conjonctive à l’angle interne de i’œil, et traverse la cornée dans son diamètre horizontal, à 3 ou k millimètres du bord sclérotical au moyen d’une des aiguilles indiquées ci-dessus. L’instrument est placé d’abord perpendiculairement à la surface cornéenne ; mais, aussitôt que l’aiguille aura traversé toute son épaisseur, on lui donne une position oblique en dirigeant sa pointé en haut vers les limites de la pupille ; arrivé là, on l’enfonce dans la capsule, en évitant d’entrer profondément dans les couches corticales, puis on prolonge l’incision de haut en bas, et l’on retire l’aiguille de la chambre antérieure en imprimant à son tranchant la même direction qu’au moment où on l’enfonçait dans la cornée.

L’étendue de la plaie capsulaire doit ordinairement être proportionnée avec la rapidité probable de l’imbibition des couches corticales. En général, lorsqu’on la pratique pour la première fois, on pourra donner à la plaie une étendue un peu pins grande. La seconde ou troisième fois, il faut se contenter d’une incision de 2 à 3 millimètres.

Sosies de l’ opération! et aeeîdessts. — Si la cataracte n’est pas liquide rit si les couches corticales ont une certaine Consistance-, on ne constatera aucun changement immédiatement après l’opération ; mais, dès le lendemain, et quelquefois au bout de trois ou quatre heures, on verra le cristallin se gonfler; des débris des couches corticales ramollis au voisinage de la plaie capsulaire feront saillie dans la chambre antérieure sous forme d’un bouchon. Ces débris ne tarderont pas à tomber dans la chambre antérieure et à s’y résorber.

Le travail d’imbibition marche habituellement avec lenteur sans causer beaucoup de souffrance; une légère rougeur périkératique apparaît dès le lendemain, mais elle se dissipe au bout de cinq à six jours.

Dans les cataractes molles ou presque liquides, le ramollissement peut marcher beaucoup plus rapidement que d’habitude, surtout si la discision a été trop large. Le gonflement, en devenant très-grand, peut alors comprimer l’iris et y causer une inflammation. I! sera très- facile de prévenir les accidents inflammatoires, en faisant préalablement un diagnostic exact de la densité du cristallin et en ne pratiquant qu’nne petite piqûre au début.

MALADIES DU CB1STALLIN

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Une trop grande pression exercée avec l’aiguille sur le cristallin peut occasionner un autre accident, une luxation ou un abaissement partiel du cristallin, qui rendra impossible l’application ultérieure de cette méthode. On ne saurait donc trop l’ecommander de ne pas appuyer trop fortement avec l’aiguille sur le cristallin.

Soins consécutifs. — Le pansement des malades après cette opération est très-simple ; on fait instiller dans l’œil toutes les deux ou trois heures, une goutte de solution d’atropine, et l’on applique, pendant un ou deux jours, des compresses d’eau fraîche. Au bout d’un ou deux jours le malade pourra quitter la chambre; mais il évitera néanmoins le travail et la fatigue.

Lorsque l’opération est suivie d’une violente inflammation, on doit soumettre le malade à un traitement antiphlogistique.

A. quelle époque la discision devra-t-elle être renouvelée ? — Il est l’are qu’une seule discision de la capsule suffise pour amener la résorption complète de la cataracte; le plus souvent on est forcé de la renouveler plusieurs fois. Mais avant de pratiquer une nouvelle discision, on devra examiner soigneusement l’état de l’œil, et ne rien entreprendre avant que toute l’irritation ait disparu et que l'injection périkératique soit dissipée.

indications de la méthode de discision. — Chez les enfants jusqu’à quinze ans, la résorption de la cataracte peut être obtenue après deux ou trois décisions, et c’est seulement chez ces malades qu’on devra la tenter. Chez les adultes, au contraire, qui ont dépassé l’âge de vingt-cinq ans, le cristallin étant volumineux et consistant, il serait indispensable de faire, pour amener la guérison complète, un nombre illimité de décisions; c’est pourquoi on ne doit, dans de pareils cas, recourir à cette méthode que si l’on veut terminer ensuite l’opération par une extraction linéaire, ce qui constitue une méthode combinée que nous exposerons plus loin.

L’application de la méthode de discision simple est encore indiquée dans d’autres circonstances, notamment lorsqu’il s’agit des cataractes secondaires.

Le procédé devra subir dans ces cas de légères modifications, selon que les cataractes secondaires auxquelles on aura affaire seront plus ou moins épaisses et qu’elles sont adhérentes à l’iris.

Modifications de ia méthode de discision. — Discision de la cataracte secondaire avec une aiguille. — Lorsque la cataracte capsulaire n’est pas trèsépaisse et que l’iris se laisse dilater par l’atropine, une simple discision pourra être faite, mais avec les changements suivants :

Après avoir écarté les paupières et immobilisé l’œil avec une pince à fixer, une aiguille à arête de Bowman (fig. 223) sera introduite dans la chambre antérieure,

Fig. 223. — Aiguille de Bowman.

tout près de la cornée, enfoncée dans la partie supérieure de la membrane opaque, et de là portée vers le bord pupillaire. La cataracte secondaire transpercée de part en part, el la pointe de l’aiguille se trouvant ainsi dans le corps vitré, le chirurgien cherche à déprimer la membrane en masse vers les parties déclives.

DISCISION OU BROIEMENT DE LA CATABACTE.

Il arrive pourtant que cette tentative reste sans effet, et que la membrane ne se laisse point déprimer. Dans ce cas, on devra avoir recours à la discision au moyeu de deux aiguilles, d’après les indications suivantes.

Discision avec deux aiguilles ; procédé de Bowman. — L’aiguille à arête est enfoncée de la main gauche dans la cornée, près de son bord, puis elle est poussée vers le centre de la membrane opaque où on la maintient implantée. A ce moment, une seconde aiguille, tenue de la main droite, ponctionne la cornée dans le point opposé à la première ponction, et va s’engager dans la partie centrale de la membrane où se trouve déjà la première aiguille. Quand les deux aiguilles sont engagées dans le point central de la cataracte, on les écarte simultanément. La cataracte est à demi déchirée, et ses débris sont ramenés vers les deux bords de la pupille. Le corps vitré se précipite alors dans l’ouverture que l’on a pratiquée, écarte davantage ces débris et les maintient définitivement dans cette position.

Avant de retirer les aiguilles de la chambre antérieure, on doit s’assurer si l’ouverture est suffisamment large ; autrement il sera nécessaire de renouveler la manœuvre opératoire, en prenant toutefois les précautions indispensables pour ne pas trop tirailler les exsudations ainsi que l’iris lüi-même, ce qui pourrait donner lieu à des symptômes inflammatoires très-sérieux.

S’il arrivait de trop grands tiraillements de l’iris et même un épanchement de ang dans la chambre antérieure, on pourrait pratiquer sur-le-champ une iridectomie. .

§ ÎI. — Discision ou broiement de la cataracte.

lanœum opératoire. — Cette opération se fait de deux façons, soit par la scléroticonyxis, soit par la kératonvxis.

Pour broyer le cristallin par la sclérotique, on ponctionne celle-ci avec une aiguille à cataracte plus ou moins large et près du diamètre horizontal, à 4 millimètres du bord de la cornée; puis on amène l’aiguille entre l’iris et le cristallin jusqu’à ce qu’elle apparaisse dans la pupille. On l’enfonce alors dans le cristallin, et, par des incisions multipliées, verticales, obliques et horizontales, on cherche à morceler la cataracte en un nombre plus ou moins grand de fragments ; puis on retire l’instrument.

L’instillation fréquemment répétée d’atropine et la glace appliquée sur l’œil préviennent les accidents inflammatoires. Les débris cataractés se résorbent dans l’humeur aqueuse et dans le corps vitré, et la pupille s’éclaircit au bout de quelque temps, si les symptômes inflammatoires intercurrents n’arrêtent pas ce processus.

Pour opérer le broiement par la cornée, on introduit l’aiguille dans la chambre antérieure à travers la cornée, comme pour la discision de la capsule, et l’on pratique en même temps la discision et le broiement.

Appréciation de îa méthode. — Le morcellement delà cataracte ne présente pas d’avantages pour la réussite définitive de l’opération ; dans les cas les plus favorables, il se forme une cataracte secondaire qu’on doit extraire plus tard; mais il survient bien plus souvent des symptômes inflammatoires très-graves, consécutifs à une iritis ou à une irido-choroïdite, accidents qui compromettent à jamais la

MALADIES Dü CRISTALLIN.

vision et exposent les malades à des douleurs névralgiques périorbitaires violenies, qui persistent pendant des semaines et des mois.

Eu présence de pareils inconvénients, il est plus rationnel de recourir à une autre méthode opératoire, et de rejeter absolument la méthode dite de broiement de la pratique chirurgicale.

Bibliographie. — Conradi (de Nordheirn), Arnemanrïs Magazin fur die Wundarzeneykunst, 1797. — Jacob, Dublin Hospit. Reports, vol. IV, p. 21 A ; et Annales d’oculist. , t. XXIX, p. 185. — Fducher, traduction du Traité, des maladies des yeux de Wharton Jones, Paris, 1862; et Leçons sur la cataracte. Paris, 1868, p. 214. — Graefe, Arch. f. Ophthalm., 1855, Bd. I, Abth. II, S. 251; et 1859, Bd. Y, Abth. 1, S. 173. — Bowman, Medico-Chir. Transact., 1853, p. 315; Medical Times and Gaz., 1852, 30 oct.; et Annales d’oculist., t. XXIX, 4853, p. 293.

ARTICLE VI