EXTRACTION LINÉAIRE COMBINÉE (MÉTHODE DE L’AUTEUR

Les cataractes molles, traumatiques et spontanées peuvent être complètes ou incomplètes. Lorsqu’elles sont tout à fait ramollies, l’extraction linéaire simple est pratiquée selon les indications que nous avons indiquées plus haut. Mais il n’en est pas de même quand il s’agit de cataractes corticales incomplètes, dans lesquelles le noyau n’est pas opaque et ou les couches corticales n’ont subi qu’en partie leur ramollissement. Ces sortes de cataractes empêchent de voir; mais, n’étant pas encore parfaitement formées, elles ne peuvent pas être opérées par les méthodes ordinaires.

J’ai pensé qu’il y aurait un avantage réel à mûrir d’abord la cataracte par des discisions préalables, et à faire pratiquer ensuite l’extraction linéaire simple.

Manœuvre opératoire. — Cette méthode, que j’appelle méthode combinée, se divise en deux opérations distinctes. La première comprend une ou plusieurs discisions successives (le plus souvent trois), qui ont pour but de ramollir le cristallin et de le réduire en un magma mou, à demi liquide; la seconde est une extraction linéaire simple, que je pratique trois ou quatre semaines après la première discision,

Première partie de l’opération . — Après avoir dilaté la pupille, on pratique une discision de la capsule en faisant pénétrer l’aiguille ;à discision dans la cornée, à 3 millimètres de son bord. Aussitôt que l’aiguille a traversé cette membrane, on porte son tranchant vers le bord supérieur de la pupille, et l’on incise la capsule de haut en bas sur une étendue de 3 à 4 millimètres, puis on la retire. Cette opération terminée, on continue d’instiller des gouttes d’atropine cinq à six fois par jour, et l’on applique sur l’œil des compresses imbibées d’eau froide.

Dès le lendemain, on aperçoit dans la plaie capsulaire une partie du cristallin, gonflé; il fait saillie dans la chambre antérieure. La rougeur périkératique apparaît comme conséquence forcée du traumatisme, mais elle se dissipe au bout de sept ou huit jours. Quand elle a disparu, on pratique une seconde discision analogue à la première, et huit jours après une troisième. On obtient ainsi, dans l’espace de trois semaines, un ramollissement tout à fait satisfaisant, de façon que la masse du cristallin, y compris le noyau, puisse être enlevée facilement à travers une plaie linéaire pratiquée dans la cornée.

EXTRACTION LINÉAIRE COMBINÉE (MÉTHODE DE L’ AUTEUR . kkl

Deuxième partie de V opération. — Elle consiste en une extraction linéaire simple ou avec iridectomie, que l’on exécute de la manière que nous avons décrite plus haut. L’inpision ne doit être faite ni trop près du bord sclérotical, ni trop près du centre de la cornée : il faut proportionner son étendue au degré de densité du cristallin.

L’observation m’a démontré que cette seconde opération s’exécute aisément et sans difficulté; et, une fois la pupille débarrassée des débris cristalliniens, huit jours suffisent pour amener la réunion presque complète de la plaie.

Accidents pendant l’opération. — Les accidents qui surviennent, soit pendant les discisions, soit pendant l’extraction, ne sont pas graves, et i’on peut les éviter assez facilement. D’abord, il ne faut pas presser trop fortement avec l’aiguille pendant la décision, afin d’éviter la luxation du cristallin. Ensuite, la première incision doit être faite sur une petite étendue ; autrement, on pourrait provoquer une trop vive inflammation de l’œil à la suite d’un gonflement rapide, ou bien le cristallin pourrait sortir tout entier dans la chambre antérieure.

Dans la seconde partie de l’opération, les accidents que nous avons décrits dans l’extraction linéaire simple peuvent arriver, et rien n’est plus facile que de les éviter. On ne doit faire l’excision de l’iris que dans le cas où il se hernie luimême dans la plaie pendant l’opération, ou si la curette a contusionné fortement une de ses parties.

Appréciation de la méthode. — Depuis que j’ai introduit cette méthode dans la pratique, je l’ai appliquée 33 fois, et toujours avec un plein succès.

Tels sont les avantages de la méthode combinée , que nous avons adoptée pour les cataractes corticales molles et incomplètes. Mais, pour que notre méthode donne des résultats satisfaisants, elle doit être pratiquée dans des conditions favorables et appliquée à des cataractes dont le noyau ne soit pas dur, et se laisse, par conséquent, imbiber et ramollir.

Les cataractes à noyau dur peuvent rester, au contraire, pendant plusieurs mois en contact avec l’humeur aqueuse ou vitrée sans subir aucune résorption. Le professeur Richet (1) a eu l’occasion de disséquer l’œil d’un malade opéré six mois auparavant par abaissement, et il a trouvé le cristallin dur et sans capsule à la partie inférieure du corps vitré, sans trace de résorption. ïl en est de même du cristallin dur, laissé sur place, mais dont la capsule aurait été incisée; il ne subit point d’imbibilion ni de ramollissement, comme j’ai pu m’en convaincre dans quelques cas particuliers.

Chaque méthode, opératoire doit être appliquée à des cataractes de nature et de consistance spéciales, et il faut que le choix de l’opération soit indiqué par la nature de la cataracte, ainsi que par les conditions individuelles de chaque malade.

Pour ma méthode ainsi que pour toutes les autres, il faut que le diagnostic de la nature de la cataracte soit bien établi, et qu’on se conforme à l'âge et à la constitution du malade ; autrement, on court le risque de la voir échouer tout aussi bien que les autres.

indications delà méthode. — YoiGi quelles sont les conditions qui me paraissent les plus favorables pour le succès de cette méthode combinée :

1° Les cataractes constituées par l’opacité des couches corticales antéro-postérieures, le noyau restant transparent ;

(1) Riehet, Traité -pratique d’anatomie médico-chirurgicale , 2e édit. Paris, 1660, p. 353.

MALADIES DU CRISTALLIN

2° Les cataractes molles, sans noyau, incomplètes, et en voie de formation ou arrêtées dans ieur évolutiou ;

3° Cette opération ne doit être pratiquée que chez les sujets qui n’ont pas-'dépassé quarante à quarante-cinq ans. Passé cet âge, le noyau acquiert trop de densité pour subir le ramollissement;

4° Les cataractes traumatiques ne doivent pas contenir de corps étranger ; autrement ce dernier peut se déplacer pendant la décision de la capsule et occasionner de graves accidents ;

5° Les cataractes adhérentes, accompagnées d’iritis ou d’irido -choroïlile, ne doivent pas être opérées par cette méthode ;

6° L’incision cornéenne ne doit se trouver ni trop près ni trop loin du bord sclérotical. C’est ordinairement à 3 millimètres du bord externe qu’elle doit avoir lieu.

ARTICLE VII

ABAISSEMENT

Dans l’état actuel de la science, la méthode d’abaissement ne peut plus avoir qu’un intérêt historique ; on ne la pratique guère aujourd’hui que dans des cas tout à fait exceptionnels. Elle a pour but de déplacer en masse la cataracte du champ pupillaire et de la fixer dans les parties déclives de l’œil, derrière l’iris. Cette opération est ordinairement pratiquée par la scléroticonyxis ; mais elle peut l’être aussi à travers la cornée.

instruments. — On emploie habituellement une aiguille terminée par une pointe élargie en forme de petite lance. Beer se servait d’une aiguille droite, tandis que Scarpa, Dupuytren et Schmidt lui ont donné une légère courbure sur le plat; cette dernière forme (fig. 224) est préférable à toutes les autres, et elle est aujourd’hui généralement adoptée. Le professeur Laugier se servait d’une aiguille articulée; une- fols introduite dans l’œil, sa lance pouvait s’incliner à volonté et faciliter ainsi la dépression du cristallin.

Fig. 224. — Aiguille de Scarpa modifiée par Dupuytren.

Aucun instrument fixateur n’est nécessaire pour cette opération; c’est l’aide qui tient la paupière supérieure, pendant que l’opérateur abaisse la paupière inférieure avec la main gauche.

Manuel opératoire. — Le malade dont la pupille est préalablement dilatée avec une solution d’atropine est placé sur un petit tabouret; l’aide, debout derrière le patient, donne un point d’appui à sa tête et relève la paupière supérieure de l’œil à opérer avec l’indicateur et le médius de sa main droite qu’il fixe contre l’arc supérieur de l’orbite.

Le chirurgien, assis sur une chaise, maintient entre ses cuisses les genoux du malade, abaisse la paupière inférieure avec l’indicateur et le médius de la main

ABAISSEMENT

gauche quaud il opère l’œil gauche, et de la main droite lorsqu’il s’agit de l’œil droit. En saisissant ensuite l’aiguille à cataracte avec la main droite, il l’applique sur la sclérotique, à 4 millimètres du bord externe, et à 2 millimètres au-dessous du diamètre horizontal, et l’enfonce dans l’œil dans une direction légèrement oblique de bas en haut, suivant la ligne a b (fig. 225). L’aiguille pénètre entre les procès ciliaires et le bord du cristallin ; elle prend ensuite la direction c d, et chemine derrière l’iris, parallèlement à sa surface uvéenne, jusqu’à ce qu’elle soit arrivée dans le champ pupillaire. On doit observer, pendant tout ce temps, que la face convexe de la lance regarde en avant, et la face concave en arrière. En poussant très-doucement l’aiguille dans la même direction, on dépasse le bord interne de la pupille pour s’engager derrière l’iris. De cette façon, le cristallin est pris en écharpe par l’aiguille.

Fig. 225. — Abaissement (*).

A ce moment, on procède différemment selon que l’on veut ouvrir la capsule, comme l’ont conseillé Scarpa, J. Cloquet, Sanson et Sichel, ou que l’on cherche, d’après l’avis de Carron de Villards, à déplacer la cataracte en masse sans ouvrir la capsule. Il est préférable de pratiquer une incision horizontale par un mouvement de va-et-vient, principalement dans son segment inférieur, et d’exécuter ensuite l’abaissement. En appliquant la concavité de l’aiguille sur le bord supérieur du cristallin, on déprime celui-ci d’abord d’avant en arrière, puis verticalement en bas, suivant la ligne g h, et on le couche à plat dans la région inférieure externe du corps vitré.

Une fois la cataracte abaissée, et la pupille devenue noire, on maintient l’aiguille et la lentille quelques instants en place, puis on lui imprime quelques mouvements de rotation sur son axe, pour la dégager de la substance cristaliinienne dans laquelle la pointe a pu pénétrer, et l’on ramène l’instrument vers le champ pupillaire. En laissant quelques instants l’aiguille dans cette dernière position, on s’assure

(*) La pointe, qui a pénétré d’abord au point a, suivant la ligne a b, se trouve au commencement de l'opération au devant du cristallin, suivant la ligne c d ; puis, par une série der mouvements de bascule sur le point «, après avoir incisé: la capsule, elle se trouve en haut du cristallin, suivant la ligne e f; enfin, élevant le manche de l'instrument en haut, en avant et en dehors, suivant la ligue g ft, la pointe abaisse le cristallin.

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si la cataracte ne tend pas à remonter. Si les débris remplissent la pupille, on les détruit et on les éloigne, après quoi on relire l’aiguille en faisant suivre à la lance la même direction qu’elle avait en pénétrant dans la sclérotique.

La manœuvre opératoire pour rabaissement de la cataracte de l’œil droit diffère très-peu de celle que nous venons d’indiquer : c’est la main droite du chirurgien qui écarte la paupière inférieure, et la main gauche qui tient l’aiguille et abaisse la cataracte.

Le procédé d’abaissement par kératonyxis est plus défectueux : la manœuvre de l’aiguille est plus difficile, et la cataracte n’étant pas enfoncée assez profondément remonte avec plus de facilité ; c’est pourquoi ce procédé est généralement abandonné.

§oins consécutifs. — Ils sont très -simples ; on; fait instiller une goutte de solution d’atropine, puis on ferme les paupières avec des bandelettes de taffetas d’Angleterre. L’opéré est couché dans son lit. Des compresses de toile, imbibées d’eau fraîche ou glacée, seront appliquées sur l’œil et renouvelées souvent pendant les trois ou quatre premiers jours.

On laissera le malade dans un repos absolu et on lui interdira de causer ou de faire des mouvements brusques. Il sera tenu à la diète pendant deux ou trois jours; le quatrième jour, si aucun accident ne se manifeste, il pourra rester assis.

Accidents qui peu veut survenir pendant l'opération. — 1. Hémorrhagie sous -conjonctivale. — Elle offre peu d’importancé et ne peut pas empêcher d’achever l’opération. Si la trombose est considérable, on peut l’inciser avec des ciseaux ou avec la lancette, dès, que l’aiguille a été retirée.

2. Hémorrhagie interne; de l'œil. — Elle peut provenir, soit de la blessure de l’iris, soit du cercle ciliaire. Elle est rarement trop abondante ; mais si cela arrive, on achève rapidement l’opération et l’on retire l’aiguille.

Le traitement antiphlogistique énérgique sera indiqué pour enrayer les accidents inflammatoires.

3. Cristallin embroché \ — L’aiguille, engagée dans la masse cristallinienne, apparaît terne et non luisante dans a pupille ; ses mouvements sont gênés et l’on s’aperçoit facilement que le cristallin se déplace en masse à chaque mouvement de l’instrument. On corrige cette position vicieuse en tournant d’abord l’aiguille sur son axe et en la retirant du cristallin, sans toutefois la faire sortir entièrement de l’œil: on la reporte ensuite au devant du cristallin.

U. Luxation du cristallin dans la chambre anterieure. — Lorsque l’aiguille, en déprimant le cristallin, se trouve trop près de son bord inférieur, il peut arriver que ce dernier, en faisant une culbute, tombe dans la chambre antérieure. On doit alors essayer de le harponner avec l’aiguille que l’on fait passer à travers la pupille dans la chambre antérieure. Si ces tentatives restaient infructueuses, il faudrait procéder immédiatement à 1 extraction à travers la cornée par un des procédés précédemment décrits.

Accidents après l'opération. — 1. Vomissements. — Le malade opéré par la méthode d’abaissement est souvent pris, quelques heures après, de vomissements très-fatigants. Quelquefois ces vomissements coïncident avec une iritis commençante; niais iis sont d’ordinaire de nature nerveuse et dus à une blessure des nerfs ciliaires ou à la compression exercée par le cristallin abaissé sur

ABAISSEMENT

le cercle ciliaire. La potion morphinée, des morceaux de glace administrés à l’intérieur combattent efficacement cet accident.

2. Réascension du cristallin. — Pendant les vomissements incoercibles, la toux, etc., le cristallin peut remonter et se placer eh faee de la pupille ; la même chose peut survenir sans cause apparente. Selon Lucien Boyer, la réascension du cristallin n’est pas un accident fortuit, mais elle est plutôt le résultat d’une opération mal exécutée; pour prévenir cet accident, il conseille d’ouvrir très-largement la capsule postérieure et de placer le cristallin d’abord directement en arrière, et de le déprimer ensuite.

3. Iritis et irido-choroïdite. — L’inflammation de l’iris est un des accidents les plus fréquents après l’abaissement; il survient dès le troisième ou le quatrième jour, quelquefois au bout de treize ou quatorze jours. Des douleurs névralgiques périorbitaires nocturnes accompagnent cette, inflammation, et elles sont souvent suivies d’obstruction de la pupille par des exsudations plastiques.

Le traitement antiphlogistique et l’instillation fréquente du collyre d’atropine réussissent quelquefois à enrayer cette phlegmasie. Dans d’autres cas, les douleurs névralgiques apparaissent par crises et passent à l’état chronique; la phlegmasie de l’iris se communique à la choroïde, et l’on a alors affaire à une irido-choroïdite des plus graves, dont les conséquences ne peuvent jamais être prévues d’avance. Un phlegmon de l’œil ou d’autres altérations peuvent amener la perte de la vue.

L’inflammation des membranesinternes dè l’œil peut même surgir à une époque très-éloignée de l’opération. De Graefe cite des cas où une irido-choroïdite se déclara six ans après l’opération. Pour ma part, j’ai vu une malade, opérée avec un succès complet par abaissement, conserver la vue pendant deux ans; puis, sans cause connue, le cristallin remonta et se précipita dans la chambre antérieure ; il était petit mais très-dur et occasionnait beaucoup de souffrances à la malade, et l’extraction linéaire devint nécessaire.

Les attaques glaucomateuses peuvent se développer aussi après l’abaissement, et l’œil peut se perdre par suite d’une excavation du nerf optique.

J’ai observé aussi après cette opération des décollements de la rétine, des atrophies choroïdiennes étendues et des atrophies de la papille. Consécutivement à une irido-choroïdite grave et à un phlegmon, l’œil s’atrophie complètement.

4. Mort. — Les cas de mort survenus après un abaissement sont rares, mais ils ont été consignés par Dupuytren, Deval et Warlomont. Nous ne croyons pas que la mort soit, dans ce cas, la conséquence de l’opération ; selon toute probabilité, elle n’est qu’une simple coïncidence, comme le disent justement Lusardi, Carron du Villards et Desmarres.

Appréciation de la méthode d’abaissement ; résultats définitifs. — Un

des plus grands inconvénients de cette méthode est l’impossibilité dans laquelle, se trouve le cristallin de se résorber, probablement à cause du milieu dans lequel il se trouve. Le corps vitré ne jouit, en effet, d’aucun pouvoir de dissolution et d’absorption. Les autopsies faites par Beer, Velpeau, Richet, sur les yeux opérés par abaissement plusieurs années avant la mort, prouvent que le cristallin reste pendant longtemps sur place sans subir de changement.

Dans les cas heureux, pourtant, le cristallin contracte des adhérences avec la hvaloïde et la rétine, subit un travail de résorption progressive et se réduit au

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simple volume du noyau. Ce travail paraît s’accomplir alors peu de temps après l’opération.

L’impossibilité de l’absorption du cristallin ést la cause des nombreux insuccès que présente cette méthode, insuccès qui se manifestent à des époques souvent très-éloignées de l’opération. C’est principalement pour cette raison qu’on a dû abandonner aujourd’hui la méthode d’abaissement comme dangereuse et incertaine.

Les statisques nous donnent, au point de vue du succès de cette méthode, des proportions bien médiocres :

Succès. Demi-succès. Insuccès.

Tartra, sur . 43 abaissements 24 (55 p. 100) 4 5

Dupuytren . 201 — 158 (78 — ) » »

Siehel . . 98 — 67 (67 — ) 19 12

Rivaud-Landrau . 177 — 102 (57 — ) 25 50

Mais si l’on voulait faire remonter la statistique à cinq ou à dix ans après l’opération, on obtiendrait très-probablement une proportion bien moindre; c’est ce qui fait que l’on commence aujourd’hui à renoncer complètement à cette méthode, en ne la conservant que pour des cas tout à fait exceptionnels.

Bibliographe. — Tartra, De l’opération de la cataracte. Paris, 1812, p. 83. — Dupuytren, Leçpns orales, t. III, p. 326. — Nélaton, Parallèle de divers modes opératoires dans le traitement de la cataracte, Thèse, de concours. Paris, 1850, p. 16. — Gosselin, Déplacement subit de capsules demeurées dans le champ de la vision lors de T abaissement de cataractes ( Arch . gén. de méd., juin 1850). — Dingé, Gazette des hôpitaux, 1854, n° 7. — Doumic, Archives d'ophthalm ., 1855, p. 260. — Rivaud-Landrau, Union médicale, 1861, t. III, p. 8.

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