ON DONNERA LA PRÉFÉRENCE A L’ÎNCISION CORNÉENNE SUPÉRIEURE OU

inférieure selon les cas. Chez les personnes pusillanimes, inquiètes, on fera de préférence l’incision en bas; chez les autres il y a avantage à pratiquer l’incision cornéenne à la partie supérieure.

7. La méthode opératoire sera choisie d’après la nature de la cataracte et LES complications qu’elle présente. ~ a. En général nous donnons la préférence à la méthode de de Graefe modifiée par Critchett, comme la

LUXATION DU CRISTALLIN

plus certaine dans ses résultats définitifs. Ainsi, toutes les fois que le cristallin est volumineux, que la cataracte est dure ou mixte, que le malade tousse, qu’il est vieux, asthmatique, etc., et que, d’après les anciennes indications, on faisait l’extraction à lambeaux, ou l’abaissement, nous pratiquons l’extraction linéaire modifiée.

b. Lorsqu’il n’y a aucune complication et que le sujet est jeune, on peut faire l’extraction à lambeaux, mais en ayant soin d’exciser l’iris.

c. Lorsque la cataracte est molle ou liquide, l’extraction linéaire simple ou avec excision de l’iris sera indiquée.

d. La cataracte molle incomplète, disséminée, etc., sera complétée par des décisions successives, et enlevée ensuite par l’extraction linéaire simple.

e. Les cataractes secondaires seront opérées par l’extraction linéaire simple, ou quelquefois par la discision avec deux aiguilles.

f. La méthode d’abaissement ne pourra être raisonnablement appliquée que dans les cas où le corps vitré est très-ramolli, liquide, que l’iris est tremblotant et que le malade est impatient, agité. C’est dans des conditions semblables que nous avons vu Desmarres père, Laugier et Richet appliquer avec succès cette méthode.

Bibliographie. — Desmarres, Opération de la cataracte et de la pupille artificielle dans un cas de microphthalmos double {Gaz. des hôpitaux, 1850, n° 4). — Guépin, Des cataractes de naissance et des opérations qui leur conviennent [Ann. d’oculist ., t. XXX, p. 75, 1853). — Jacob, On the Operation for Cataract with the fine Needletrough the Cornea. Dublin, 1850. — De Graefe, Wie Kranlie, deren eines Auge an Staar operirt ist, sehen und über die Frage, ob einsetlige Cataractoperation und einseitige Pupillenbildung bei gesuriden zweiten Auge zweckdienlich sei ( Archiv f. Ophth., Bd. II, Abth. II, S. 178, 1856). — Foueher, Leçons sur la cataracte , recueillies et publiées par Bousseau et Vaslin. Paris, 1868, p. 244 et suiv. — Giraldès, Leçons cliniques sur les maladies chirurgicales des enfants, Paris, 1869, p. 113.

ARTICLE XII

LUXATION DU CRISTALLIN

Les attaches cristalliniennes peuvent être rompues en partie ou en totalité, et le cristallin lui-même peut subir un déplacement dans un sens ou l’autre, accident auquel on a donné le nom de luxation du cristallin.

Ce déplacement peut être partiel et limité à un seul côté, le cristallin n’éprouvera dans ce cas qu’un mouvement de bascule ; nous l’appellerons subluxation.

Lorsque le cristallin a quitté en totalité la place qu’il occupait pour se porter, soit dans la chambre antérieure, soit dans la chambre postérieure, soit dans le corps vitré, ou sous la conjonctive, il y aura une luxation complète.

A. Sublu xation . — Symptomatologie, — 1. A la suite d’un accident, d’une blessure, d’une contusion à la région orbitaire, d’une chute, etc., la vue se trouble tout d’un coup; le malade voit les objets confus comme à travers un brouillard, et il ne peut rien fixer.

2. L’œil ne présente ordinairement aucune rougeur, surtout si on l’examine quelque temps après l’accident.

3. La chambre antérieure a subi quelques modifications : elle est agrandie vers un de ses bords, tandis que l’iris du côté opposé semble être plus saillant et refoulé en avant. Cette disposition anomale s’explique par la pression exercée par le bord du cristallin resté adhérent, pendant que le côté opposé plonge en arrière dans le corps vitré, et s’écarte de l’iris dans la ipême proportion,

458 MALADIES DU CRISTALLIN

Quelquefois celte différence est pe'û sensible, mais alors la chambre antérieure est augmentée également dans tous les sens.

U. L’iris, manquant de l’appui solide qu’il avait, devient tremblotant; quelquefois il change de couleur et devient plus foncé. La pupille est plus large que dans l’œil sain, souvent irrégulière, elle se contracte d’une manière incomplète.

5. Le cristallin- conserve le plus souvent toute sa transparence, la capsule restant intacte, la nutrition de la lentille continue de se faire par les mêmes lois d’endosmose et d’exosmose. Quelquefois pourtant ce corps s’opacifie, et nous avons vu à la Clinique de la Faculté, dans le service du professeur Richet, uft malade âgé de cinquante-deux ans, qui, depuis plus de trente ans, portait dans l’œil dfoit un cristallin subluxé opaque, dont lé bord interne plongeait profondément dans le corps vitré.

6. En examinant l’œil malade à leclàirage direct, à l’aide de l’ophthalmoscope, on aperçoit d’un côté le bord opaque- du cristallin en forme de demi-cercle noir, sensiblement rapproché de l’axe optique.1- ÎJii fait analogue s’ést présenté, en 1870, dans le service de notre excellent confrère et ami, lè docteur L. Labbé, à l’hôpitâl Saint- Antoine; la dilatation de la pupille permettait même de voir en apparence deux papilles du nerf optique, l’une à travers le cristallin luxé, et l’autre en dehors de la lentille et à travers les seules couches du corps vitré. C’est pour la même raison que les malades atteints de celte affection se plaignent quelquefois dé diplopie monoculaire.

B. Luxation complète dans la chambre postérieure. — Lorsque le cris-

Fig. 227, — Position du cristallin (*).

tallin a perdu ses attaches habituelles, que la zonule de Zinn p a cédé partout, et que la capsule postérieure s’est décollée delà cupule hyaloïdienne sans que pourtant cette dernière soit rompue, le cristallin, n 'étant plus retenu dans sa loge m (fig. 227),

n *, cornée, transparente ; h h, la pupille ; m, cupule liyaloldienne

imitant la pupille et appuya b, nerf optique ; e, jaîiïe

' le cristallin ; l, cristallin placé derrière »f optique ; f, canal de HùViüs mi de

LUXATION DU CRISTALLIN. Ô59

glisse et descend en bas vers le point g, en appuyant davantage contre l’iris. Dans ces conditions, le bord supérieur se place en face de la papille et la divise en deux moitiés, ainsi que lé représente la figure 228.

Symptomatologie. — Signes anatomiques. — * La luxation complète du cristallin se reconnaît, de même que la subluxation, par l’augmentation de la chambre antérieure, par le tremblement dé l’iris, et par la dilatation et l’immobilité de la pupille.

A l’ophthalmoscope, on constate ün demi-cercle noir, divisant la pupille en deux moitiés, comme on le voit sur la figure 228. Cè phénomène s’observe surtout lorsque le malade regarde en haut. A l’éclairage Ophthalmoscopique, le fond de l’œil apparaît rouge au-dessus et au-dessous de la ligne circulaire noire. Comme la lentille A se trouve en bas, tandis que dans la partie supérieure du champ pupillaire, en C, Ce corps n’existe point, la réfringence de ces deux parties de la pupille sera différente ‘ conséquemment, deux images rétiniennes seront perçues, l’une au-dessus èt l’autre au-dessous de cette ligue, comme on peut juger par une figure de notre atlas ophthalmoscopique.

Signes fonctionnels . — La luxation se produit le plus souvent d’une manière subite, et les mrJades constatent un trouble notable de la vue : ils peuvent a peine distinguer les objets en masse; mais ce trouble n’est pas constamment le même, et, dans certaines positions de la tête, lorsque celle-ci est rejetée tout à fait en arrière ou fortement abaissée, la vision est meilleure et. même tout à fait claire.

La diplopie existe aussi dans certaines positions de lâ tête, et suivant la position de l’objet.

Par moments, les sujets affectés voient devant leurs yeux un disque grisâtre, accompagné d’étincelles et d’éclairs. La flamme d’unè bougie semble entourée d’un demi-cercle lumineux; la convexité est tournée en bas, et les deux bouts apparaissent en haut. Ce phénomène est évidemment occasionné par les rayons lumineux réfléchis parle bord du cristallin.

Tous ces symptômes peuvent cesser, lorsque le bord du cristallin n’a pas dépassé le bord supérieur de la pupille ou que cette dernière est fortement rétrécie par l’éserine.

C. Luxation dans le corps vitré. — Les signes extérieurs sont ici les mêmes que ceux qui se rencontrent dans lès formes précédentes ; il se produit notamment: augmentation de lâ chambre antérieure, tremblement de l’iris et dilatation relative de la pupille. Là vüe est très-voilée, et le malade distingue à peine les gros objets. En essayant des verres convexes n° 5 pour la vision à distance et le n° 2 1/2 pour lire, on reconnaît immédiatement que le cristallin

Sehlemm; muscle ciliaire au-dessus duquel on voit la chambre postérieure en i ; p b, humeur hyaloïde remplissant la cavité de l’œil derrière le cristallin; qqo, membrane de l’humeur vitrée ; p, zonule de Zinn avec son bord postérieur ouduio-denté ; n, canal de Petit; oi paroi postérieure dé ce canal j-, chambre antérieure remplie par l’humeur aqueuse; e, terminaison de la conjonctive an niveau de la jonction de la cornée et de la sclérotique ; d, sclérotique ; s, choroïde ; r, rétine.

(*) A, cristallin luxé ; B, iris avec pupille dilatée, au milieu de laquelle on aperçoit le rebord opaque du cristallin ; C, partie de la pupille où le cristallin n’existe point. *

Fig. 228. — Luxation dû cristallin (*).

û60 MALADIES DU CRISTALLIN.

n’existe point derrière la pupille, si, avec ces verres, la vue est corrigée comme chez les personnes opérées de la cataracte.

Signes ophthalmoscopiques. — Cette forme de luxation survient le plus souvent après un accident : une contusion, une blessure reçue sur l'œil., etc. Dans ces cas, le cristallin se luxe en masse et se couche en bas du corps vitré ; mais, comme la capsule se déchire ordinairement par suite du choc, il se produit nécessairement l’opacificatiou progressive de la lentille, et ses débris, en sortant de l'intérieur de la capsule, surnagent dans le corps vitré. On y voit en outre d’autres flocons dus à des épanchements de sang, et des exsudations fibrineuses.

En bas de la chambre postérieure et tout près de l’ora serrata, il se montre un corps blanc, opaque, d'une forme ronde et à contours circulaires réguliers : c’est le cristallin luxé.

Dans un cas particulier, j’ai vu la luxation se produire dans des conditions tout à fait exceptionnelles. Un malade reçut la tige d’une fusée sur l’œil, le 15-août 1868, et perdit la vue. En l’examinant le 3 septembre de la même année, j’ai pu constater la projection de l’iris en avant, une luxation du cristallin en bas du corps vitré et la trace d’une déchirure de la capsule postérieure à travers laquelle la lentille s’était échappée. Le corps vitré remplissait la capsule, qui était aussi volumineuse que le cristallin lui-même et repoussait l’iris en avant. Le malade pouvait lire avec le n° 4 1/2 biconvexe les caractères du n° 3 de l’échelle typographique, et il pouvait voir très-bien au loin avec le n° 9.

L’iris est quelquefois entraîné en arrière par le cristallin luxé, ce qui tient probablement à une adhérence de cette membrane avec la capsule, ou bien à la pression exercée par le corps vitré entraîné dans la chambre antérieure et placé à cheval sur l’iris.

Diagnostic différentiel. — Il n’est pas toujours bien facile de reconnaître la luxation du cristallin dans le corps vitré, surtout lorsque ce dernier est rempli de flocons. On voit dans ce cas un corps blanchâtre flotter en bas de l’humeur vitrée et qui peut faire penser à un décollement de la rétine ; mais si l’on examine avec soin, on ne tarde pas à constater qu’il est rond, que ses bords sont bien tranchés. Le tremblement exagéré de l’iris, la présence de tous les phosphènes, et la cause traumatique de la maladie nous mettront sur la voie d’un diagnostic exact.

D. Luxation dans la chambre antérieure. — Le cristallin luxé, peut se porter dans la chambre antérieure et y rester pendant un temps plus ou moins long sans y provoquer de souffrances.

Dans cette nouvelle position, il peut conserver sa transparence et rendre le diagnostic difficile à cause du peu de différence qui existe entre sa diaphanéité et celle de l’humeur aqueuse. Mais lorsque l’œil exécute des mouvements brusques, on ne tarde pas à apercevoir le refoulement de l’iris en arrière, son tremblotement, et un reflet brillant vers le bord de la lentille.

Le cristallin cataracté et qui a été abaissé dans le corps vitré peut remonter au bout de quelque temps dans la région pupillaire et passer dans la chambre antérieure. Ce fait s’observe ordinairement sur les cataractes dures, dont le noyau ne se résorbe pas. On voit alors dans la chambre antérieure un corps jaunâtre, à demi transparent, simulant dans la partie déclive un hypopvon ; mais sa formé arrondie ne laisse pas de doute pour le diagnostic,

LUXATION DU CRISTALLIN

Le cristallin luxé dans la chambre antérieure est rarement enveloppé de sa capsule. A la longue, il diminue de volume et ne remplit qu’une partie de ceLte cavité. Moins le cristallin est volumineux, plus il a de facilité pour passer dans la chambre postérieure, surtout lorsque la pupille reste un peu élargie et que le malade rejette sa tête en arrière. Desmarres père a va des individus qui réduisaient leur lentille à volonté, en renversant fortement la tête en arrière.

Ces sortes de luxations se produisent souvent d’une manière spontanée ; dans d’autres cas, elles ont une cause traumatique, récente ou ancienne. On connaît Thistoire d’un malade qui a été présenté en 1851 à la Société de chirurgie, par H. Larrey. Ce malade, fortement myope, avait fait en 1845 une chute de la hauteur d’un second étage; cinq ans plus tard, la vue de son œil gauche se troubla tout d’un coup. C’était une luxation du cristallin dans la chambre antérieure, ainsi que Larrey le constata. Un an plus tard, ie cristallin est devenu opaque et l’opération d’extraction à lambeaux ayant été suivie d’une phlegmasie grave, l’œil se perdit totalement. Dix ans plus tard, le même malade a été examiné par Fano (1), qui constata dans son autre œil une luxation du cristallin dans la chambre antérieure; ce corps avait toute sa transparence, et pouvait facilement se porter d’une chambre oculaire à l’autre.

De Graefe (2) a rapporté un cas de luxation survenue chez un garçon de neuf ans, à la suite d’un coup de fouet; le cristallin devint opaque au bout de dix mois. L’opération de la discision fut suivie d’une ulcération de la cornée et de la perte de l’œil.

Il résulte de ces faits et de plusieurs autres rapportés par les auteurs, que le cristallin luxé dans la chambre antérieure, peut y rester pendant un certain temps sans provoquer d’inflammation et sans perdre sa transparence. Mais à la longue, il s’opacifie, et, par sa pression continuelle sur l’iris, il occasionne des irido-choroïdites graves. Leur extraction n’est pas exempte non plus de danger.

Traitement. — Le plus souvent, aucun traitement n’est exigé par la luxation de la lentille dans la chambre postérieure ; mais si l’œil est enflammé, on a recours aux moyens antiphlogistiques. Ramener le cristallin de la chambre antérieure dans la postérieure et le maintenir le plus longtemps possible dans cette position, tel doit être le premier soin du chirurgien, et son but constant.

Pour cela, on doit d’abord dilater la pupille, laisser le malade dans la position horizontale, la tête rejetée en arrière. Sous l’influence de ces moyens, la lentille se laisse réduire, après quoi on instillera de l’éserine pour rétrécir la pupille et empêcher une nouvelle luxation. L’instillation d’éserine devra être continuée pendant un certain temps.

Si les névralgies ciliaires et l’iritis commençaient à se déclarer, il serait urgent d’arrêter sur-le-champ le progrès de la maladie, de peur de voir une ophthalmie sympathique apparaître dans l’autre œil. C’est alors qu’on aura recours à l’extraction par le procédé de de Graefe, en ayant soin de retirer le cristallin au moyen d’un crochet.

E. Luxation sous-conjonctivale. — Pour que le cristallin puisse sortir de

(1) Fano, Traité des maladies des yeux,. t; If, p, 230.

(2) De Graefe, Archiv f. Ophthalm., Bd. I, Abth. i, S. 338.

462 MALADIES DU CRISTALLIN

l’œil et se loger sous la conjonctive, il faut que la sclérotique soit déchirée ou coupée. Cet accident ne peut, en effet, se produire que dans les conditions suivantes : ">

1. Il faut qu’une blessure directe ou par contre-coup soit produite dans la région ciliaire et non loin de la cornée.

Le plus souvent, la plaie qui livre le passage au cristallin se rencontre près du bord supérieur et interne de la cornée, l’iris fait hernie dans la plaie, et, au voisinage, on trouve une tumeur transparente sous-conjonctivale qui n’est autre que le cristallin. C’est ainsi que les choses se sont passées dans un cas dont nous avons publié les détails (1), . . j

La sclérotique se déchire souvent dans la même région par contre-coup ; au moment où l’oeil reçoit une violente contusion près de l’angle externe et se laisse aplatir, la rupture se produit du côté opposé et dans le point qui n’est pas soutenu par le squelette osseux, c’est-à-dire au voisinage de la cornée. Dans ces cas, la, cornée reste le plus souvent intacte. Une. seule fois Businelli a vu la rupture de cette dernière membrane se déclarer à la suite d’un coup de bâton.

2. La direction de la rupture scléroticale est habituellement parallèle au bord de la cornée.

3. Une autre condition, c’est la déchirure des attaches naturelles du cristallin, avec ou sans déchirure de la capsule. Dans le premier cas, le cristallin luxé sous la conjonctive est enveloppé de sa capsule et forme une tumeur ronde et régulière, Lorsque, au contraire, la capsule est restée dans l’œil, le cristallin est aplati, broyé, et forme une tumeur irrégulière sous la conjonctive.

4. Pour que le cristallin puisse passer de l’intérieur de l’œil sous la conjonctive, le choc seul, et la compression que subit cet organe pendant l’accident, suffisent pour le chasser au dehors. L’écoulement de l’humeur aqueuse et du corps vitré au . moment de la rupture de la sclérotique facilite sa sortie, en entraînant la lentille par son courant rapide.

SMagaspstie. — U n’est pas difficile de diagnostiquer cette forme de luxation; une cause traumatique ayant amené des ecchymoses sous-conjonctivales, avec enflure des paupières, doit nous indiquer la nature de l’affection. La pupille est en outre irrégulière, l’iris est foncé et entraîné dans la plaie scléroticale, qui est d’une forme linéaire, saillante et noire. Quelquefois, il y a du sang dans la chambre antérieure, dans la pupille ou dans l’intérieur de l’œil, comme cela avait lieu dans un cas rapporté par le docteur Pope, de Saint-Louis (2). Au voisinage de la plaie scléroticale, ou constate une saillie globuleuse du volume d’un cristallin, presque transparente, à contours bien limités, dure au toucher et recouverte par la conjonctive,

A ces symptômes il faut ajouter les suivants, qui ont été signalés par le docteur Tillaux : a, la paupière supérieure perd sa convexité; 4, elle présente un aspect ridé et plissé; c , le creux jorbito-palpébral est moins profond que celui du côté opposé.

(1) Galezowski, Luxation ilu cristallin sous la conjonctive {Courrier médical 7 janvier

(2) Pope (de Saint-Louis), Dislocation of the ■ Crystalline Lens beneath the Conjuncjtva

[Saint- Louis Med. and Surgicot Journal, vol. VII, 1850). *

LUXATION DU CRISTALLIN

Lorsque tous ces signes existent, le doute n’est plus possible. En effet, le développement d’un kyste sous-conjonctival après un traumatisme est difficile à admettre. Le corps vitré accumulé sous la conjonctive pourrait former aussi une saillie ; mais cette saillie serait beaucoup moins régulière, et ressemblerait plutôt 'a un chémosis séreux qu’à la tumeur régulière que forme le cristallin luxé.

pronostic. — Ordinairement cet accident n’est pas dangereux tant qu’il n’existe pas d’autres altérations plus sérieuses dans l’intérieur de l’œil; l’inflammation cède au bout de quelques jours, aussitôt que le cristallin a été enlevé.

Traitement. — Après un accident pareil, le premier soin du chirurgien est d’inciser la conjonctive près du bord inférieur de la tumeur et de retirer le cristallin. On immobilise ensuite les deux yeux au moyen d’un bandage compressif très-doux, etl’on applique des compresses d’eau glacée sur l’œil blessé. Quelques jours suffisent pour apaiser les douleurs etfaire cesser l’irritation, qui, du reste, n’est jamais très-vive.

La plaie de la sclérotique se cicatrise lentement, c’est pourquoi il est nécessaire de comprimer cet œil avec un bandage pendant trois ou quatre semaines.

Immédiatement après l’accident, lorque l’iris est fortement hernié dans la plaie, il serait bon d’instiller dans l’œil quelques gouttes d’éserine ; la réduction serait ainsi obtenue, surtout si la compression méthodique est pratiquée pendant un temps nécessaire.

Bibliographie. — Boyer, Traité des maladies chirurgicales , t. IV, p. 644, 5e édit Paris, 1847. — Ch. Pope, Dislocation of the Crystalline lens beneath the Conjunctiva, Extraction of the inner Canthus ( SaintrLouis Med. and Surgical Journal , vol. VIII, 1850). — Roux, Bull, de la Société de' chirurgie, 20 mai 1852. — White Cooper, De la rupture de la sclérotique et de Ig perte du cristallin ( Annales d’oculist., t. XXXII, p. 167). — Graefe, Faite von spontanen Linsen dislocation {Archiv f. Ophth., Bd. II, Abth. I, S. 250), et Beobachtung einer partiellen Dislocation der Linseunter die Conjunctiva durch eine Trauma ( Archiv f. Ophthalm., Bd. III, Abth. 2, S, 365). — Tillaux, 'Luxation sous-conjonctivale du cristallin [Bull, de la Soc. de chirurgie, 1867). — Giorgini, Luxation traumatique du cristallin (Giornale d’ophthalmologia italiano, 1868). — Businelli, Luxation sous-conjonctivale du cristallin à travers une rupture de la sclérotique (Giom. d’ophthalmologia italiano, 1868; et Annales cVoculist., 1869, mai-juin, p. 285). — Galezowski, Luxation du cristallin sous la conjonctive ( Courrier médical , 7 janvier 1865, p. 5) ; et Traité d’ophthalmoscopie avec Atlas chromolith. Paris, 1871.