CHAPITRE H

Les affections de la choroïde sont très-variées, et l’influence qu’elles exercent sur la vitalité des milieux réfringents de l’œil est telle, qu’on peut affirmer qu'aucune autre maladie oculaire ne peut réagir d’une manière aussi puissante sur la conservation de la vue que les maladies de cette membrane.

Les altérations de la choroïde sont de trois sortes : les unes sont de nature atro~ phique; d’autres donnent lieu à une exsudation plastique ou purulente; d’autres, enfin, sont caractérisées plus spécialement par une exsudation séreuse qui, en se répandant dans le corps vitré, augmente son volume et amène les signes de compression intra-oculaire, observés plus spécialement dans le glaucome.

Pour bien connaître les altérations choroïdiennes, il est indispensable de se familiariser avec la coloration physiologique du fond de. l’œil chez les individus, blonds, bruns, et savoir apprécier la pigmentation normale, pour ne pas la confondre avec celle qu’on voit se développer dans les affections choroïdiennes.

La connaissance insuffisante de ces variétés physiologiques a été probablement la cause de nombreuses descriptions qu’on a faites des congestions choroïdiennes diagnostiquées avec l’ophthalmoscope. Selon nous, il est impossible, dans l’état actuel de la science, de reconnaître avec l’ophth'almoscope une congestion de la choroïde de variétés différentes, de l’aspect physiologique du fond de l’œil ; c’est pourquoi nous la rejetons de notre nomenclature.

Voici dans quel ordre nous étudierons les maladies de cette membrane :

ARTICLE PREMIER

L’aspect du fond de l’œil est toujours d’un rouge plus ou moins vif, quelquefois rouge foncé; dans d’autres cas, il est au contraire rouge clair et même rouge blan-

Aspect physiologique de la choroïde.

Choroïdite atrophique.

Staphylôme postérieur.

Choroïdite syphilitique.

! aiguë, chronique, simple, secondaire,

Irido-cyclite et irido-choroïdite.

Ophthalmie sympathique.

Choroïdite suppurative, ou phlegmon de l’œil.

Déchirures, hémorrhagies et décollement de la choroïde. Tubercules de la choroïde.

Ostéomes de la choroïde.

Tumeurs cancéreuses de la choroïde.

Coloboma et albinisme de la choroïde.

650 CHOROÏDE.

châtre. Cette coloration tient évidemment à la choroïde, et principalement à sa couche vasculaire. La couche pigmentaire, quoique placée en avant, n’empêche pas, comme nous avons dit plus haut, aux rayons d’arriver à la couche vasculaire et même à la sclérotique. Réfléchie par cette dernière membrane, la lumière passe de nouveau à travers la couche vasculaire et sort à travers la pupille, formant ainsi une image du fond de l’œil colorée en rouge.

Dans les yeux bien conformés et chez les sujets bruns, le fond de l’œil prend l’aspect d’une teinte rouge unie, sans qu’il soit possible de distinguer les vasa vorticosa, même dans les parties situées près de 1 ’ora serrata , où les vaisseaux sont ordinairement plus apparents. Cela tient à la disposition régulière du pigment, ainsi qu’à l’épaisseur plus grande de cette même couche. Chez les sujets bruns ayant l’iris bleu, la couche pigmentaire est pourvue moins abondamment de cet élément, mais alors le pigment du stroma de la choroïde est généralement très-foncé, et comme il est disposé dans les interstices des vaisseaux choroïdiens, il en résulte que ces derniers ressortent d’une manière plus apparente. L’observateur peut dans ces cas distinguer facilement et les vaisseaux choroïdiens, et les stries foncées, brunâtres, disposées dans différents sens. Chez les sujets blonds, la couche pigmentaire est tout à fait claire et transparente; elle ne masque nullement les vaisseaux : c’est pourquoi on voit à merveille tout le réseau vasculaire capillaire et du stroma entremêlé de stries foncées pigmentaires, ainsi que des vaisseaux capillaires de la choroïde qui forment la couche la plus rapprochée de la rétine. Chez les blonds, on aperçoit* dans la région de la macula, l’entrée des artères ciliaires, que l’on peut poursuivre très-loin dans leur division.

Si ces détails peuvent être constatés facilement, il est, d’autre part, difficile ou presque-impossible de distinguer les artères des veines. En général, les vaisseaux de la choroïde peuvent être le mieux étudiés sur un œil d’un albinos, où le pigment manque complètement, et les vaisseaux choroïdiens se dessinent très-nettement sur le fond blanc de la sclérotique. On y remarque alors : 1° que les vaisseaux de la choroïde les moins volumineux sont dans la région de la macula et autour du nerf optique; 2° qu’ils donnent des ramifications nombreuses et en tous sens, se réunissant les uns avec les autres pour former des troncs de plus en plus grands; B° que dans la partie périphérique de l’œil, vers Y or a serrata , on voit de vrais sinus veineux qui reçoivent le sang apporté par les ciliaires antérieures et postérieures. On peut observer les mêmes phénomènes chez certains sujets blonds qui ont les iris blonds et contiennent très-peu de pigment. Chez les sujets bruns, les intervalles des vaisseaux sont bruns, ou rouge foncé ; ils ont le plus souvent la forme oblongue, ovale, elliptique; très-petites près de la papille, ces taches augmentent de volume en s’approchant de Y ora serrata.

Les stries pigmentaires du stroma sont très-peu distinctes chez les enfants ; avec l’âge, au contraire, elles se dessinent de plus en plus. Chez les vieillards, la couche pigmentaire s’atrophie généralement, les vaisseaux de la choroïde deviennent apparents, et les cellules pigmentaires atrophiées s’accumulent dans certains endroits pour former des stries beaucoup plus grandes et plus foncées. Celte disposition particulière du pigment dans la choroïde n’est plus un état normal, elle rentre plutôt dans la catégorie du processus morbide dont nous parlerons plus tard dans la section pathologique.

CHOROÏDITE ATROPHIQUE. 651

Comment reconnaître les vaisseaux choroïdiens de ceux de la rétine? — Il n’y a aucun doute qu’une différence entre ces deux systèmes de vaisseaux existe, mais souvent elle n’est pas facile à apprécier.

Les vaisseaux de la choroïde n’ont rien de commun avec ceux de la rétine, ni par leur disposition, ni par leurs bifurcations et anastomoses, ni même par leur couleur. Voici leurs principaux caractères :

Les vaisseaux de la rétine se trouvent beaucoup plus en avant de ceux de la choroïde, étant séparés de ces derniers par toute l’épaisseur de la rétine et de la couche pigmentaire. Ils proviennent tous de la papille, et, en s’éloignant de cette dernière, ils se divisent dichotomiquement en deux branches, pour se disperser en petites branches capillaires sur toute la surface. L’ensemble de ces vaisseaux forme une figure ayant l’aspect d’un arbre, et dont les branches diminuent de volume en tant qu’elles s’éloignent de la papille.

Les vaisseaux de la choroïde n’ont pas la même forme, ils ont une direction et un volume différents. Ainsi ils forment un réseau vasculaire très-fin près de la papille et delà macula, d’où partent des ramifications en divers sens. Ces ramifications deviennent de plus en plus considérables, volumineuses, s’entrecroisent et s’anastomosent dans tous les sens pour former ce qu’on appelle vasavorticosa.il résulte de cette disposition que les vaisseaux de la choroïde augmentent de volume en s’éloignant de la papille; le contraire a lieu avec les vaisseaux de la rétine.

Il y a des différences très-notables dans la coloration des deux genres de vaisseaux : ainsi les vaisseaux de la rétine présentent les doubles contours marqués surtout dans les artères; les vaisseaux de la choroïde ont au contraire une coloration rouge unie qui leur donne un aspect de bandelettes rouges se croisant entre elles en divers sens. Dans les intervalles de ces derniers vaisseaux, -on voit des stries brun foncé, qui tiennent à l’accumulation du pigment; ceci n’existe pas dans la bifurcation des vaisseaux rétiniens.

Le dernier signe caractéristique est l’absence de la pulsation sous la pression; externe du globe dans les vaisseaux de la choroïde. Donders (1) étudia l’influence de la pression externe du globe sur les vaisseaux de la choroïde, et il s’est servi pour cela d’un chien albinos. Il résulte de ces recherches que les veines de la choroïde se contractent au moment de la compression du globe, et qu’elles se dilataient visiblement aussitôt que la pression cessait. Ce phénomène diffère complètement de la pulsation artificielle rhythmique observée dans les vaisseaux de la rétine, ce qui constitue un signe distinctif des deux systèmes de vaisseaux.

ARTICLE II

CHOROÏDITE ATROPHIQUE.

L’inflammation de la choroïde se traduit très-souvent par un processus atrophique tout particulier, qui commence par une décoloration de l’épithélium pigmentaire, et qui est bientôt suivi de la disparition complète des molécules pigmentaires contenues dans les cellules et de la destruction des cellules elles-mêmes. Ce

(1) Donders, Arçhiv f. Ophthalm,, Bd. I, Abth. 2, p. 104.

CHOROÏDE.

phénomène initial atrophique est accompagné d’une atrophie complète des capillaires et même des vasa' vorticosa, ce qui fait que dans les parties malades le fond de l’œil, au lieu d’être rouge, devient blanchâtre ou blanc nacré. C’est une sorte de trou qui s’établit dans la choroïde et à travers lequel on voit la sclérotique.

La choroïdite atrophique peut accuser des formes très-variées ; souvent elle apparaît sous forme de taches isolées et disséminées sur une grande surface de la ; membrane vasculaire; d’autres fois elle est partielle, et en commençant dans l’un ou l’autre point, la tache atrophique s’étend par voisinage de proche en proche jusqu’à ce qu’elle amène une destruction très-étendue de la choroïde. Dans le premier cas, on a une choroïdite atrophique disséminée; dans le second, une choroïdite atrophique généralisée.

A, CHOROÏDITE ATROPHIQUE DISSÉMINÉE. — Symptomatologie. — Signes ophthalmoscopiques. — On aperçoit à l’ophthalmoscope des taches arrondies, rosées, blanches et noires, disséminées sur les différentes parties du fond de l’œil, et plus particulièrement dans le segment postérieur (fig. 309). Ces taches ressemblent au premier abord aux plaques exsudatives, et sont considérées comme telles par quelques auteurs. Mais un examen attentif permet de se convaincre qu’il ne s’agit que de taches atrophiques.

Les taches atrophiques sé présentent à différentes périodes sous des formes et des aspects très-variés.

- Dans la première période, les taches rosées plus ou moins arrondies apparaissent

dans le segment postérieur de l’œil et non loin de la papille. Au premier abord, elles peuvent être prises pour des ecchymoses, tellement leur couleur rouge se sé- r

pare du reste de la choroïde; mais lorsqu’on les examine à l’image droite, on i

s’aperçoit facilement qu’elles sont sillonnées par de nombreux vaisseaux fins, capillaires, qui sont ceux de la couche chorio-capillaire. Les vaisseaux choroïdiens deviennent plus apparents, parce que la couche du pigment épithélial a disparu dans l’endroit de ces taches.

Pendant toute cette période, qui dure des mois entiers, la vue n’est pas ordinairement troublée, et le malade ne s’en plaint nullement; c’est pourquoi la maladie échappe souvent à notre observation.

Dans la deuxième période, on constate 0116" atrophie de la couche chorio-capillaire dans l’endroit correspondant à la tache rosée; le pigment du stroma pâlit d’abord et s’atrophie ensuite ; les enveloppes des cellules épithéliales éclatent, et les éléments moléculaires sont entraînés soit vers le centre de la tache atrophiée, soit vers les pourtours de cette même tache (fig. 309, c). L’accumulation de ces grains pigmentaires constitue des amas noirs que l’on voit prendre tantôt la forme d’un cercle, tantôt des taches irrégulières. Le fond de la tache atrophique ne paraît plus aussi rouge qu’elle était dans la première période; elle devient au contraire blanche, et de gros vaisseaux, vasa vorticosa, les parcourent dans différents sens.

- Un des caractères importants des atrophies choroïdiennes est la forme circulaire. Ces taches sont rondes et leurs contours sont nettement accusés, bien circonscrits ; il semble qu’on aurait enlevé une partie de la choroïde avec un emporte-pièce.

A mesure que les plaques atrophiques gagnent en profondeur, elles augmentent aussi eu étendue. Le tissu choroïdien au voisinage de ces dernières subit des mé-

Choroïdite atrophique disséminée (*).

CHOROÏDITE ATROPHIQUE. 653

tamorphoses analogues ; le pigment s’altère, la circulation se modifie, et l’aspect de la choroïde change complètement : de claire et uniforme qu’elle était, elle devient marbrée, tomenteuse.

B. Choroïdite àtrophiqué généralisée. — Les taches atrophiques, en s’étendant à la surface de la choroïde, se rapprochent les unes des autres, se confondent dans plusieurs endroits entre elles, et forment des plaques blanches très-larges, parsemées de distance en distance d’amas pigmentaires. Celte forme d’altération se déclare quelquefois à la période ultime de la choroïdite atrophique disséminée, et constitue sa troisième période; mais bien souvent elle se généralise dès le début, et constitue une forme particulière d’atrophie choroïdienne généralisée (fig. 310).

Tandis que les parties périphériques de la choroïde restent intactes, on voit cette affection se concentrer dans le segment postérieur seul. A mesure que l’affection prend de l’extension, le fond de l’œil devient de plus en plus clair, blanchâtre, et ce n’est que par places qu’on y découvre des amas pigmentaires à forme circulaire ou irrégulière, tapissant çà et là le fond de l’œil, comme on peut en juger par la figure ci-après. A côté des taches atrophiques, on distingue encore par- ci par-là des vestiges de la choroïde, sous forme d’îlots rougeâtres ou de vaisseaux isolés de différents volumes.

Le processus atrophique est incontestablement dû à un travail inflammatoire, et dans quelques endroits on voit se former des exsudations plastiques qui re-

(*) a, papille; 6, vaisseaux centraux de la rétine : s, taches atrophiques

des dépôts pigmentaires.