POCHET. F
GALCZÛ1VSK/ ■
Choroïdite atrophique généralisée (*
Complications. — \. Papille. — Le travail inflammatoire ne peut rèster longtemps localisé dans la choroïde, il finit par gagner les membranes voisines. C’est ainsi qu’on voit la papille du nerf optique se congestionner, les vaisseaux centraux ainsi que les capillaires devenir engorgés, flexueux.
2. Macula Les altérations atrophiques qui sont disséminées sur les différentes parties de la choroïde peuvent rester sans aucune influence sur la rétine, tant que la partie centrale n’est pas affectée. Mais aussitôt que ces plaques atrophiques commencent à envahir la macula, la rétine, étant très-mince et délicate dans celte région, s’altère à son tour, ses éléments gonflent, se désagrègent, et subissent une dégénérescence graisseuse. Si l’on ne parvient pas à temps à arrêter le processus
couvrent la partie atrophiée. Les plaques exsudatives sont d’une teinte gris-perle, jaunâtre ou blanchâtre ; elles se perdent indistinctement sur les parties voisines. Habituellement cette affection est uniquement concentrée dans la choroïde, mais il y a des cas dans lesquels le mal débute, d’après Perrin, par une infiltration séreuse de la rétine.
CHOROÏDITE ATROPHIQUE. 655
inflammatoire, cette altération peut entraîner une perte complète de la vision centrale. Il est donc important d’examiner avec le plus grand soin la macula chez ces malades; le pronostic et le traitement seront subordonnés à l’état dans lequel on la trouve.
3. Parties équatoriales de la choroïde. — On trouve quelquefois ' dans cette région des taches rouges très-vives, ressemblant à des ecchymoses. Elles sont constituées par un lacis des vaisseaux fins, engorgés, et comme elles se trouvent au milieu du fond blanc, par contraste elles paraissent très-rouges.
h. Corps vitré. — Le corps vitré conserve ordinairement ici sa transparence parfaite ; il ne devient trouble, nuageux et floconneux que dans le cas de choroïdite disséminée de nature syphilitique.
5. Iris. — Une iritis peut se déclarer dans le courant d’uiïe choroïdite atrophique disséminée; mais cette complication s’observe rarement, et ce n’est que dans la troisième période qu’elle peut se présenter, et surtout lorsque la choroïdite est de nature syphilitique.
6. Sclérotique. — A la suite d’une choroïdite atrophique disséminée, j’ai vu se déclarer deux fois une sclérite, et qui était surtout concentrée vers les parties équatoriales du globe de l’œil.
Symptômes fonctionnels. — Au début de la maladie, le trouble de la vue ne paraît pas très-prononcé, tout au plus si les malades se plaignent de fatigue des yeux et d’une sensibilité exagérée pour la lumière. Mais à mesure que l’affection gagne les parties centrales, la vue s’affaiblit de plus en plus, les malades ne peuvent plus lire qu’avec peine les caractères fins; la vision centrale se perd complètement lorsque l’atrophie envahit la région de la macula.
Souvent les malades se plaignent de mouches volantes ou fixes devant les yeux, ou bien tous les objets leur apparaissent entourés d’un nuage ou brouillard.
Dans le champ visuel, on remarque aussi quelques échancrures et des rétrécissements partiels; mais ces lacunes sont en général très-peu prononcées, ce qui fait que, malgré une grande difficulté à distinguer les objets qu’ils fixent, les malades ne perdent pas la faculté de se conduire seuls.
Les malades ne souffrent point, mais ils éprouvent une sorte de tension et de pression profonde dans le globe.
Diagnostic différentiel. — Il n’est pas difficile de reconnaître une choroïdite atrophique disséminée; les taches atrophiques présentent des signes assez caractéristiques pour qu’il n’v ait pas possibilité de s’y méprendre. Elles sont rondes, à contours bien tranchés, sillonnés par des vaisseaux ténus non encore atrophiés de la choroïde. Souvent un cercle noir entoure la tache atrophique, ou des dépôts pigmentaires irréguliers se trouvent éparpillés au voisinage.
Les taches exsudatives de la rétine ne peuvent en aucune façon être confondues avec les taches atrophiques. Elles ont en effet, comme toutes les exsudations, des contours mal limités et se trouvent entourées d’un trouble diffus plus ou moins prononcé des parties voisines de la rétine. Les vaisseaux rétiniens sont voilés par places par une sorte d’exsudation séreuse, et le pigment choroïdien reste intact.
La choroïdite atrophique disséminée ou généralisée est quelquefois accompagnée de dépôts pigmentaires tellement considérables, qu’on serait disposé à les localiser dans la rétine et à prendre l’affection pour une réduite pigmentaire. Il sera
656 CHOROÏDE.
pourtant facile d’établir le diagnostic différentiel de ces deux maladies lorsqu’on se rappellera les signes de celte dernière affection. En effet, dans la rétinite pigmentaire, on constate de l’héméralopie, les vaisseaux centraux sont très-fins, presque filiformes, des dépôts pigmentaires se déposent par places le long des vaisseaux ; la vue périphérique est sensiblement rétrécie pendant que la vision centrale est conservée. Tous ces signes manquent complètement dans la choroïdite atrophique disséminée, et l’on constate en outre des taches blanches, arrondies, qui manquent dans la rétinite pigmentaire.
Anatomie pathologique. ■— Les altérations de la choroïde débutent dans celte maladie par la couche du pigment. Les cellules pigmentaires du stroma et de la couche épithéliale commencent par pâlir, leurs enveloppes se rompent, et les molécules pigmentaires sont entraînées dans divers endroits pour y constituer des taches noires. Mais la métamorphose que subit le pigment est le résultat de l’altération des vaisseaux chorio-capillaires, qui, en s’oblitérant, entraînent la destruction d’une grande partie de la choroïde. D’autres éléments de cette membrane subissent des transformations morbides analogues, et l’on ne trouve dans des taches atrophiques qu’un réseau fin des fibres élastiques, à peine quelques traces de la lamelle élastique. Pour Cusco, l’atrophie de la choroïde est la conséquence de l’inflammation de cette membrane. Elle se présente, d’après cet auteur, sous deux formes, l’une simple, et l’autre compliquée d’altération de la sclérotique, de la rétine, etc. L’oblitération des capillaires est, selon moi, ta cause principale de tous ces désordres, qui se développent à la suite des différentes dyscrasies et de l’altération de leurs parois. On trouve bien souvent des cristaux de cholestérine dans les parties altérées de la choroïde.
La rétine est dans plusieurs endroits infiltrée et adhérente à la choroïde. C’est dans ces mêmes endroits qu’on trouve aussi la couche des bâtonnets et des cônes désorganisée.
Aubert etForster ont décrit sous le nom de choroïdite aréolaire une altération particulière, dans laquelle de très-petites tumeurs recouvertes d’un épithélium pigmentaire charbonneux étaient disséminées dans toute l'étendue de la choroïde. La rétine était adhérente et sensiblement atrophiée aux endroits correspondants. Malgré la description détaillée que nous donnent ces auteurs, nous ne croyons pas que des altérations de cette nature se rencontrent souvent, et que l’on puisse faire la distinction à l’ophthalmoscope entre les taches atrophiques simples et la choroïdite aréolaire.
Étiologie. — Cette affection se déclare habituellement à la suite de perturbations graves du système circulatoire. C’est ainsi qu’on la voit fréquemment chez les jeunes filles qui sont mal réglées ou dont les règles n’ont point apparu; la même chose a lieu chez les femmes qui arrivent à l’époque critique. Les personnes arthritiques sont disposées plus que les autres à cette altération.
Mais la syphilis est incontestablement une des causes les plus fréquentes qui amènent la choroïdite atrophique disséminée.
Je l’ai vue se produire à la suite d’une iritis syphilitique grave et en récidive.
Marche, dorée. — La choroïdite atrophique disséminée a une marche trèslente, et il se passe des mois et des années (deux à trois ans) avant qu’elle atteigne la période de résolution; souvent on remarque des périodes d’arrêt qui
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durent de cinq à huit semaines, et puis une nouvelle rechute aggrave la maladie. Une fois l’affection arrêtée, les désordres accomplis dans la choroïde restent sans changement pendant le reste de la vie, si de nouvelles causes générales ne provoquent pas d’inflammations.
Pronostic. ■ — Cette affection présente relativement peu de gravité tant que la macula lata n’est pas altérée ; en effet, noD-seuIement le malade ne perd pas la faculté de se conduire seul, mais son acuité visuelle se conserve d’une manière assez satisfaisante. C’est donc dans l’examen de la tache jaune qu’on puisera des indications précieuses pour le pronostic.
Les altérations de la région de la macula compromettent à jamais la vision centrale, et les malades ne peuvent plus lire ni écrire ; mais, au moins, ils conservent leur champ visuel étendu et presque intact.
Les choroïdites atrophiques disséminées occasionnées par la syphilis sont relativement plus graves que les précédentes, surtout lorsqu’elles se déclarent chez les individus d’un certain âge; souvent, dans ces cas, aucun traitement ne parvient à arrêter le mal.
Traitement. — Dans le traitement de cette maladie on cherchera à remplir deux indications : agir contre la cause générale et combattre les symptômes inflammatoires locaux.
La suppression ou l’irrégularité dans les fonctions menstruelles doit être particulièrement prise en considération. On cherchera autant que possible à régler les fonctions utérines en appliquant les sangsues aux parties génitales ou internes des cuisses, une fois tous les mois ou tous les deux mois.
Chez les hommes, la suppression de flux hémorrhoïdal exigera l’application périodique des sangsues à l’anus.
On recommandera aux malades de tenir le ventre libre en faisant usage des eaux minérales, Pullna, Birmensdorfî, Bitterwasser, etc.
Les pieds doivent être constamment tenus très-chaudement, et au besoin on recommandera des pédiluves sinapisés ou salins.
Contre la diathèse syphilitique, on prescrira des préparations mercurielles sous forme de pilules de gédillot ou du docteur Clerc, dont nous avons donné à plusieurs reprises la formule. Ce traitement sera continué pendant plusieurs mois.
Dans l'e traitement local, on doit se conformer à la période de l’affection et au degré de l’inflammation. L’application des sangsues derrière les oreilles ou à la tempe, tous les quinze ou vingt jours, sera aussi indiquée.
Dans la deuxième et la troisième période, on aura surtout recours aux dérivatifs, tels que ventouses sèches sur le dos, vésicatoires volants à la nuque et aux tempes. Quant aux collyres, les seuls efficaces dans ce cas sont incontestablement l’atropine et l’ésérine employées alternativement. J’ai vu quelquefois réussir le collyre à l’iodure de potassium sous forme de bains oculaires. Voici la formule de ce collyre :
2£ Eau distillée. .. . 100 gram. | lodure de potassium. .. . 5 gram.
Collyre pour des bains oculaires.
Bibliographie. — Ed. Jaeger, D cher Choroidealexsudate (Gestes. Zeitschr. f. prakt. Heilk ., 1855, n° 4). — Hulke, Morbid. Anat. of the Choroid. ( Gphtli . Hosp. Rep., n° 2, GALEZOWSKI. . 42
65g CHOROÏDE.
,0.0 „ 67) __ Guépin (de Nantes ), De la congestion choroïdienne (Ann. d’oculist., 1859, t XLI p 93) — Foerster, Choroiditis areolaris (Ophthalmologisclie Beitrage, p. 99, Berlin, /862)’ — Chavernac, diagnostic différentiel des inflammations du tissu iriclo-choroïdien, (thèse de Montpellier, 1868, p. 58). — Galezowski , Choroïdite atrophique, in Du diagnostic des maladies des yeux par la chromatoscopie rétinienne. Paris, 1868. — Cusco, art. Choroïdite (Nouv. Dicl. de méd. et chir., t. VII, 1867), p. 560. — Perrin, Choroïdite chronique simple (Traité pratique d’opllthalmoscopie et d’optométrie, Paris, 1870, p. 159).
ARTICLE III
STAPHYLÔME POSTÉRIEUR.
On appelle staphylôme postérieur un état dans lequel la sclérotique, en s’amincissant dans son segment postérieur, forme au bord externe de la papille une sailliè globuleuse plus ou moins prononcée. Scarpa a le premier démontré son existence sur les cadavres. Depuis la découverte de l'ophthalmoscope, nous savons qu’on peut diagnostiquer cette maladie pendant la vie ; le staphylôme postérieur constitue en effet un des signes les plus caractéristiques de la myopie.
Symptomatologie. — Signes ophthalmoscopiques. — Ce n’est pas la saillie de la sclérotique située dans le segment postérieur de l’œil qu’on peut reconnaître avec l’ophthalmoscope, mais c’est d’après l’atrophie choroïdienne péripapillaire que nous pouvons conclure de son existence. -
1. Tache atrophique péripapillaire. — Au bord interne de la papille on aperçoit, à l’image renversée, une tache blanche, luisante, en forme de croissant, dont la concavité est appliquée sur la demi-circonférence externe de la papille, et les deux cornes se confondent avec ses bords supérieur et inférieur (fig. S12).
a. Cette tache accuse ordinairem£üfc une teinte blanche nacrée qui tranche d’une manière très- frappante avec le reste du fond de l’œil, ainsi qu’avec la papille.
b. La forme du staphylôme postérieur doit être étudiée avec beaucoup de soins. Ayant l’apparence d’un croissant, il peut pourtant varier à l’infini : tantôt il n’apparaît que sous forme d’un petit liséré étroit ; tantôt il s’élai’git très-sensiblement dans le diamètre horizontal, de sorte qu’en s’étendant davantage dans ce sens, le staphylôme peut atteindre les limites de la macula.
Desmarres reconnaît trois degrés dans le staphylôme : dans le premier, le croissant n’embrasse qu’une moitié externe de la papille ; dans le deuxième, les deux tiers en sont entourés; et enfin, dans le troisième, l’atrophie choroïdienne s’est étendue autour de ce nerf, en donnant quelquefois des ramifications, soit en bas, soit en haut, jusqu’à une certaine distance. Les figures 311, 312 et 313 peuvent donner une idée de ces variétés.
c. Les contours du staphylôme postérieur sont le plus souvent bien accentués. Du côté de la papille, ses limites se distinguent par la couleur blanche, qui tranche avec la teinte rouge du nerf optique.
Le bord choroïdien du staphylôme est nettement dessiné, circonscrit par une ligne semilunaire, bordée d’un liséré fin et noir de pigment. Dans ces derniers cas, on peut considérer habituellement le staphylôme connue arrêté.
. Lorsque le staphylôme postérieur occupe une large surface et qu’il s’étend Û une manière sensible vers la macula, on distingue souvent sur sa surface blanche
STAPHYLÔME POSTÉRIEUR.
un demi-cercle grisâtre ou rougeâtre, parallèle au bord externe du staphylôme. Cette ligne circulaire indique que le staphylôme se compose de deux bosselures, dont l’une est plus rapprochée de la papille, et l’autre de la macula (fig. 309).
Les limites de la plaque atrophique deviennent très-irrégulières et peu accentuées dans certaines formes de staphylômes et de myopie progressive. On aper-
Fig. 311 — Staphylôme posté- Fig. 312. — Staphylôme Fig. 313.— Staphylôme postérieur situé au-dessus de la postérieur externe. rieur s’étendant tout autour
papille. de la papille.
çoit alors que la choroïde, au voisinage du staphylôme, se couvre de pigment, et que ses contours deviennent irréguliers et peu accentués. C’est ainsi qu’on trouve des staphylômes postérieurs, ayant des formes très-variées et où les taches atrophiques irrégulières se prolongent souvent le long des vaisseaux de la rétine (fig. 312 et 318).
d. Vascularisation. — Le staphylôme postérieur n’est pas complètement privé des vaisseaux; on voit, en effet, des branches plus ou moins volumineuses le traverser dans des sens divers. Quelques-unes de ces branches proviennent de vaisseaux de la papille et passent au devant du staphylôme dans l’épaisseur de la rétine elle même : elles sont très-fines et forment souvent une sorte de crochet au moment où elles franchissent la limite du staphylôme. Les vaisseaux de la rétine sont moins flexueux que d’ordinaire, ce qui s’explique par la distension qu’ils subissent pendant l’augmentation du globe de l’œil tout entier. Un certain nombre des vaisseaux qui traversent la partie ectasique appartiennent à la choroïde; on les voit, en effet, s’arrêter à une certaine distance de la papille et aller se perdre dans les parties non atrophiées de la choroïde.
Dans une myopie plus avancée, le staphylôme s’étend tout autour de la papille^ ses limites s’écartent de plus en plus, et souvent même toute la partie centrale et postérieure de la choroïde se trouve atrophiée. La macula peut être atteinte aussi par cette altération, et alors la vision centrale est sensiblement compromise.
e. Changements que subit la papille du nerf optique. — Dans une formé légère de staphylôme, elle conserve son aspect et sa couleur norinale. Mais à me-
sure que le processus eciasique se développe, elle devient ovale dans le sens vertical, et son bord interne (image renversée) paraît très-élevé et presque abrupt. Ce n’est point un effet d’optique, comme l’a supposé le docteur Knapp, mais plutôt un résultat réel du développement de l’ectasie dans la direction du diamètre vertical. La sclérotique se distend de haut en bas, et avec elle la papille subit l’aplatissement latéral et l’allongement dans le sens vertical. Pendant que la sclérotique se distend en effet en arrière, la papille, ne pouvant pas suivre ce mouvement de recul, fait une sorte de saillie sur la surface de la rétine qui est rétractée et attirée en arrière ; de là ce bord abrupt dont nous avons parlé.
Dans une période avancée du staphylôme postérieur, surtout lorsque l’atrophie choroïdienne entoure le nerf optique de tous les côtés, la papille perd une partie de sa vascularisation capillaire et devient beaucoup plus blanche que d’ordinaire. Quelquefois même elle est presque nacrée, de sorte qu’entre ces limites et celles du staphylôme on ne voit que très- difficilement la différence.
Symptômes fonctionnels. — Le staphylôme postérieur est la conséquence directe de la myopie ; c’est pourquoi, si l’on veut être sûr que la tache blanche péripapillaire représente un staphylôme postérieur, on doit s’assurer de la myopie. Sur cent myopes, en effet, on trouve quatre-vingt-dix-neuf fois un staphylôme postérieur. Mais comme la myopie n’est point un état morbide, il n’v a point de symptômes morbides propres à cette altération.
Dans la jeunesse, toute myopie devient progressive, comme l’a démontré Dotiders : c’est la période critique de l’œil; et si la myopie augmente rapidement, elle peut devenir désastreuse pour la vue dans un avenir plus ou moins rapproché. C’est donc le développement progressif de la myopie et du staphylôme qui doit attirer l’attention du médecin.
Le punctum cæcum, qui correspond à la papille, est ordinairement augmenté chez les myopes, comme l’a très-justement démontré de Graefe. Cela tient évidemment à ce que la partie de la rétine qui se trouve en face du staphylôme a subi une sorte de compression et d’anesthésie.
Il y a des symptômes morbides pour lesquels les myopes viennent souvent nous consulter, et qui ne sont point l’expression d’une simple myopie; ils indiquent une altération plus ou moins grave, compliquant la myopie, et constituent une classe d’amblyopie que nous allons étudier tout spécialement.
Complications. — 1. Fatigue des yeux pendant le travail. — Ce symptôme peut être dû à des causes très-variées.
Souvent il est consécutif à une différence légère de réfraction qui,, à un certain âge de l’individu, cesse d’être corrigée par l’accommodation. On la constate en examinant la distance de la vision distincte de chaque œil.
Dans d’autres cas, nous l’avons vu se déclarer chez les individus atteints d’astigmatisme, et qui pourtant, jusqu’à l’âge de trente-cinq ou quarante ans, ont joui d’une bonne vue. C’est ainsi qu’un de mes malades, ayant consulté pendant deux ans pour sa fatigue des yeux sans obtenir d’amélioration, fut très-rapidement et définitivement guéri, dès que j’eus ajouté à ses anciennes lunettes concaves ' sphériques du n° 8, le n°l 8 concave cylindrique, axe horizontal.
Quelquefois le trouble et la fatigue de la vue sont dus aux opacités périphériques du cristallin qui restent longtemps sans changement.
STAPHÏLÔME POSTÉRIEUR.
La fatigue des yeux des personnes myopes peut être due aux mêmes causes que celle d’autres personnes. C’est ainsi que je l’ai vue apparaître à la suite des affections lacrymales ou de la carie dentaire.
En combattant successivement chacune de ces causes, on parvient à débarrasser le malade de ce symptôme morbide, qui devient quelquefois très-inquiétant.
‘2. Mouches volantes ou fixes. — Les mouches volantes peuvent tourmenter les myopes, de même que les emmétropes, sans qu’il y ait la moindre altération dans le corps vitré. Ce phénomène est physiologique, et il n’est pas besoin de s’en préoccuper.
Mais, dans certains cas, une mouche plus ou moins large, plus ou moins fixe, peut apparaître subitement devant l’œil myope et gêner la vue. Cette mouche, ou scotome, est habituellement le résultat d’un épanchement sanguin dans le corps vitré. Il se déclare dans le segment postérieur de l’œil et se présente à l’ophthalmoscope sous forme d’un flocon noir nageant dans le corps vitré. Très-probablement il vient de la rupture d’un des vaisseaux choroïdiens distendus; je dois dire pourtant que clans quelques^ cas j’ai pu constater des hémorrhagies rétiniennes accompagnant les flocons du corps vitré. C’est' à des complications analogues que j’ai pu rapporter le trouble prononcé de la vue chez une personne âgée et trèsmyope, la comtesse B. .. , qui me fut adressée en 187 O^par le docteur Barthez.
3. Affaiblissement progressif de la vision centrale. — Lorsque le myope s’aperçoit d’un affaiblissement progressif de la vision centrale, on doit toujours examiner avec le plus grand soin la région de la macula, parce que les moindres altérations de ce côté entraînent des troubles marqués et progressifs de la vue.
Ces malades voient un brouillard qui leur empêche de lire distinctement; peu à peu les lettres deviennent pâles et s’effacent. Quelquefois les objets sur lesquels les malades fixent les yeux paraissent tronqués, les lignes droites semblent brisées ou courbes, des lettres et des mots entiers manquent.
Tous ces symptômes indiquent l’existence d’une altération atrophique dans la région de la macula. En l’examinant avec l’ophthalmoscope, on y découvre des taches atrophiques disséminées et isolées, blanches, et à côté d’elles des amas de pigment et des taches hémorrhagiques (fig. 31 h, b).
Quelquefois la choroïdite atrophique de cette région n’est que la conséquence d’une extension progressive du staphylôme postérieur, qui, en s’étendant vers la macula, entraîne un affaiblissement sensible de l’acuité visuelle. La figure 308 représente un cas analogue. Cette altération peut rester limitée à un seul œil; mais chez les personnes qui appliquent leurs yeux aux travaux minutieux et assidus, la même altération ne larde pas à se déclarer dans l’autre.
k. Myopie progressive se développant rapidement avec rétrécissement partiel du champ visuel. — Ce phénomène pathologique n’est pas fréquent, et il présage habituellement le développement ,d’un glaucome. Nous avons démontré le premier combien le glaucome est rare dans une myopie, et cette rareté tient à la distensibililé de la sclérotique, qui, par l’augmentation de la pression intra-oculaire, se distend petit à petit et donne lieu à la myopie progressive, sans qûe la papille s’en ressente. Mais si l’œil myope est pourvu d’une sclérotique épaisse et dense, il peut devenir facilement glaucomnteux, mais le glaucome sera précédé d’une myopie progressive.
662 CHOROÏDE.
5. Perte subite de la vue dans un œil. — Cette cécité est consécutive à un décollement de la rétine, fréquent, comme on sait, dans la myopie. On le reconnaîtra par les symptômes que nous avons décrits dans l’article consacré à cette affection.
Diagnostic différentiel. — Le staphylôme postérieur présente des signes caractéristiques qui rendent le diagnostic très-facile. Les difficultés peuvent se présenter dans des cas suivants :
1. Le staphylôme postérieur peut former un liséré tellement étroit, qu’on peut le prendre pour le double contour physiologique de la papille. L’examen de la myopie au moyen des verres concaves résoudra la difficulté.
2. La plaque atrophique se confond quelquefois d’une manière intime avec la papille, surtout si cette dernière présente la même teinte blanche que le staphylôme. On peut alors croire qu’il s’agit d’une très-grande et large papille. Mais si on l’examine avec soin, on ne tarde pas à constater les limites légèrement grisâtres qui séparent l’une de l’autre.
3. Une atrophie choroïdienne péripapillaire peut exister sans ectasie staphylomateuse. Je l’ai rencontrée, en effet, assez souvent chez les vieillards, soit hypermétropes, soit emmétropes. Les contours de ces atrophies sont, dans ces cas, mal circonscrits; mais comme le même phénomène peut aussi se présenter dans le staphylôme postérieur, il n’v a que l’examen des yeux au moyen des lunettes et 1 absence de tous les autres signes de myopie qui nous permettront de résoudre la question.
(*) a, staphylôme postérieur; l, atrophie choroïdienne dans la région de la ma
Fig. 314. — Staphylôme postérieur se compliquant d’une altération de la macula (*)..
STAPHYLÔME POSTÉRIEUR. 663
L’atrophie péripapillaire s’observe aussi dans l’excavation glaucoraateuse de la papille. La contre-épreuve de la myopie facilitera aussi le diagnostic.
4. Les plaques fibreuses congénitales de la papille peuvent quelquefois simuler le staphylôine postérieur. Ces plaques sont, en effet, blanches, luisantes, réfléchissant fortement la lumière ; mais elles ont les contours frangés, comme déchirés; elles masquent les vaisseaux rétiniens, et se trouvent le plus souvent du côté externe, à l’image renversée, et non du côté interne, où se trouve habituellement le staphylôme postérieur.
Anatomie pathologique et pathogénie. — Le Staphylôme postérieur est le résultat d’un amincissement plus ou moins considérable de la sclérotique au voisinage de l’entrée du nerf optique. La sclérotique est, en effet, amincie presque chez tous les myopes, et quelquefois à “tel point, que von Ammon, en examinant un staphylôme très-volumineux, avait acquis la conviction qu’elle aurait pu se rompre si le malade avait vécu plus longtemps. Scarpa avait comparé cet amincissement à une feuille de papier. Pourtant son épaisseur varie, et tandis qu’au sommet elle paraît quelquefois comme une membrane hydatique, dans les parties latérales elle a été trouvée beaucoup plus épaisse. Cet amincissement coïncide avec un allongement notable du diamètre antéro-postérieur du globe, qui peut atteindre jusqu’à 33 millimètres, tandis qu’il ne dépasse pas 24 millimètres dans l’œil emmétrope.
Lorsqu’il n’v a qu’une seule tumeur staphylomateuse, elle existe toujours du côté externe de la papille. Quelquefois je l’ai rencontrée à sa partie supérieure. Fano l’a vue une fois du côté interne.
La choroïde, dans la partie ectasique, est presque complètement atrophiée, et il n’y reste qu’une couche très-mince de tissu cellulaire, qui est souvent infiltrée par une sorte d’exsudation plastique s’étendant au devant du staphylôme, comme cela avait été remarqué par Heymann. Selon Ed. Jaeger et Desmarres, l’exsudation n’existe point à l’endroit du staphylôme, mais il reste toujours une couche cellulaire mince, qui sépare la rétine de la choroïde.
A la limite de la plaque ectasique, on trouve souvent une forte adhérence entre la choroïde et la sclérotique. Cette adhérence, ainsi que l’existence des flocons dans le corps vitré, et l’engorgement des vaisseaux choroïdiens, décidèrent A . de Graefe à considérer la maladie comme une scléro-choroïdite postérieure. Pourtant les exsudations adhésives ne se rencontrent pas toujours, et la maladie apparaît le plus souvent par hérédité et comme un phénomène congénital; il serait donc difficile de trouver dans tous les veux myopes les symptômes phlegmasiques, tout au plus peut-on les rëncontrer dans la myopie progressive.
Le corps vitré a été habituellement trouvé ramolli et liquéfié; j’ai constaté, même chez un grand nombre de myopes, le tremblement de l’iris, qui correspond à cette'liquéfaction de l’humeur vitrée.
La rétine reste le plus souvent, dans cette maladie, intacte, mais du côté de la macula elle subit souvent des infiltrations exsudatives ; comme dans la myopie progressive elle subit en même temps une distension progressive, elle peut se rompre du côté de la macula où elle est le plus mince, et donner lieu à une perte de la vision centrale. Il m’a été permis d’observer un fait de ce genre, en 1870, chez un des malades de ma clinique, et ce cas rare et intéressant
CHOROÏDE.
a pu être vérifié par les docteurs Morel, Daguenet et plusieurs autres confrères.
Le nerf optique subit quelques modifications dans sa structure, et, par suite de la pression interne qui s’exerce dans la direction de l’axe optique, ainsi que du bord interne de la papille, la gaine externe tend de plus en plus à se séparer de l’interne, et l’espace vide qui en résulte est occupé par le tissu cellulaire lâche.
Le cristallin a été trouvé altéré dans son segment postérieur par de Graefe et Heymann. Ces opacités se prolongent aussi vers le segment postérieur, mais je les ai vues rester stationnaires pendant plusieurs années. Selon Cusco, cette cataracte serait liée à une choroïdite atrophique antérieure.
Étiologie. — Il n’est pas douteux pour moi qu’une des causes les plus fréquentes de la myopie est V hérédité.
La conformation ellipsoïde de l’œil se transmet dans certaines races du père au fils. Gela explique un fait qui a été établi par G. Lagneau (1), que les départements des régions habitées anciennement par les Gallo-Celtes, se distinguent des autres départements par la rareté de diverses infirmités, et particulièrement de la myopie ; tout au contraire, les habitants du midi de la France, descendants des Aquitains, des Ligures, la population de l’ancienne Gaule et de la Belgique présentent beaucoup de myopes.
D’après les dernières recherches statistiques des auteurs allemands Cohu et Hermann, il semblerait que la myopie est le résultat du travail et de l’étude, et que, par conséquent, d’après le nombre des myopes dans un peuple, on pourrait conclure du degré de sa civilisation. Rien n’est plus faux qu’une pareille assertion, et le docteur Miard (2) déclare avec raison que « la civilisation étant le résultat d’un ensemble d’influences variant suivant les races, les mœurs dés nations, leurs institutions politiques, etc., la présence de myopie pourrait tout au plus être l’indice de certains de ses éléments, et que cette affirmation, que se plaisent à répéter les ophthalmologistes d’outre-Rhin, n’a en grande partie pour origine que la pente fatale sur laquelle glissent lés esprits les plus droits quand ils sont aveuglés par l’orgueil national. »
Mais si la prédisposition héréditaire est une cause incontestable de la myopie, son développement plus ou moins grand dépend sans nul doute du travail prolongé sur des objets de petites dimensions, surtout pendant la jeunesse. L’œil, en effet, héritant la conformation ellipsoïde, et. possédant en même temps une sclérotique mince et extensible dans le segment postérieur, peut, sous l’influence des efforts d’application et des contractions musculaires des droits externes, s’aplatir latéralement, et subir un allongement antéro-postérieur.
Qu’arrive-t-il, en effet, lorsqu’un œil déjà myope fixe de très-près un objet fin? Les muscles externes G et internes E (ûg. 315), en se contractant avec un certain effort, compriment d’autant plus fortement le globe de l’œil latéralement, que leurs points d’insertion, étant près de la cornée en G et D, pressent sur la partie convexe et équatoriale de l’œil, et tendent à allonger son diamètre antéro-postérieur au voisinage du point R. La sclérotique vers le point R résiste encore pendant quelque
(1) G. Lagneau, Quelques remarques ethnologiques sur la répartition géographique de certaines infirmités en France ( Mémoires de V Acadêniie de médecine, Paris, 1870 t. XXXIX, p. 293).
(2) Miard, Origine de la myopie , etc., thèse de Paris, 1870, p. 20.
STAPHYLÔME POSTÉRIEUR.
temps, mais cette même pression se transmettant à forces égales tout autour de la macula, et trouvant moins de résistance dans le trou optique, refoule de plus en plus ses contours, d’abord à son bord externe, et forme ce que nous appelons Ç staphylàme postérieur. L’ectasie postérieure de la sclérotique aura donc pour cause directe la pression des muscles droits externes de l’œil, et, comme l’axe antéro-postérieur se trouve le plus rapproché de la partie externe et inférieure de la papille, il en résulte que le staphylôme se développe, soit directement en dehors, soit en dehors et en bas.
Selon Giraud-Teulon, l’action des muscles obliques et leur insertion défectueuse engendrent la myopie. Cette théorie n’est point neuve, elle a été admise par Guérin (de Lyon) (1) vers le milieu du xvme siècle; IL est vrai que l'explicaüou que F“donne le docteur Giraud-Teulon est plus
ingénieuse, mais il nous est difficile de l’accepter, surtout si l’on se rappelle que ces deux muscles n’agissent que rarement, et ne prennent aucune part dans l’application des yeux sur les objets rapprochés.
Pi'onostie. — Il n’est pas grave, tant que l’affection n’a pas atteint la macula, et que la myopie ne devient pas progressive. Il faut une sérieuse complication, par exemple une hydropisie sous-rétinienne ou une altération de la macula, pour que la vue de ces malades soit sérieusement atteinte.
Traitement. — Tant que le staphvlôme postérieur ne présente pas de complication et qu’il n’est pas progressif, on se bornera à des prescriptions hygiéniques. C’est ainsi qu’on doit veiller à ce que les enfants myopes ne fatiguent pas trop leurs yeux par des travaux assidus, surtout le soir, et à un éclairage artificiel.
Dans la myopie moyenne ou forte, on forcera le malade à se servir constamment de lunettes dont le numéro sera proportionné au degré de myopie.
Dans la myopie progressive, accompagnée surtout d’insuffisance morbide du muscle droit interne, la section du muscle droit externe pourra agir efficacement pour arrêter le développement de l’ectasie scléroticale.
Mais c’est surtout les complications morbides qui doivent être traitées avec la plus grande énergie et dès le début. Dès qu’un état d’irritation et de congestion sera constaté, que la choroïdite atrophique commencera à envahir les parties voisines de la macula, on aura recours aux déplétions sanguines locales, appliquées tantôt aux tempes, tantôt à l’anus, toutes les quatre ou six semaines. Après chaque saignée, le malade sera enfermé dans une chambre obscure pour deux ou trois jours, et même au delà si les circonstances l’exigeaient.
(1) Guérin (de Lyon), Traité sur les maladies des yeux . Lyon, 1769, p. 184.
(*) E, muscle droit interne- G, muscle droit externe; C, D, insertion antérieure de ces muscles; Q, axe optique; R, région de la macula.
CHOROÏDE.
Des ventouses sèches seront ensuite appliquées à la nuque et le long de l’épine dorsale pendant plusieurs semaines.
Des dérivatifs agissant sur le canal intestinal, tels que les eaux de Pullna, de Saint-Gervais, Carlsbad, Châtelguyon ; des pilules aloétiques, et la scammonée, seront utilement prescrits.
Localement, je me suis servi avec un certain succès du collyre suivant, que je prescris, soit sous forme de gouttes en instillation, soit pour baigner les yeux* deux ou trois fois par jour, dans une œillère.
Eau distillée. . . 10 gram. [ Acétate de mercure. . . 06r,05
Bibliographie. — De Graefe, Scléro-choroidite postérieure (Archiv f. Ophtlialmologie, Bd. I, Abth. 1, p. 390). — Heymann, Zur Sclero-choroiditis posterior ( Archiv f. Ophth., Bd. II, Abth. 2, p. 131). — Sichel, De la choroïdite ou mieux rétino-choroïdÀte postérieure (Iconographie, p. 784). — Domain Noizet , Du staphylôme postérieur, thèse de Paris, 1858. — Ed. Jaeger, Ueber die Einsteliungen des dioptrischen Apparates. Wien, 1861. — Donders, On the Anomalies of accommodation and refraction of the eye, translated by Moore. London, 1864, p. 332. — Giraud-Teulon, Du mécanisme de la production et du développement du staphylôme postérieur, et de ses rapports avec l'insuffisance des muscles droits internes (Ann. d’oculist., 1866, t. LVI, p. 201). — Couillard, Essai sur le staphylôme postérieur , thèse de Paris, 1867. — Miard, Origine de la myopie , accommodation et les défauts de réfraction , thèse de Paris, 1870.
ARTICLE IV
CHOROÏDITE SYPHILITIQUE.
L’étude sur la choroïdite syphilitique appartient en grande partie aux auteurs français et anglais, Desmarres, Zambaco, Mailhac, Galezowski, Hutchinson, Bader; en Allemagne, de Graefe a publié plusieurs observations se rapportant à çette maladie.
Pourtant la symptomatologie de cette maladie est encore -très-incomplètement décrite, et nous croyons utile d’entrer dans quelques détails que nous avons pu recueillir à ce sujet.
symptomatologie. — Signes ophthalmoscopiques. — 1. Papille voilée. — Un des signes Tes plus constants et les plus caractéristiques de la maladie est le trouble apparent de la papille. Il existe presque toujours, malgré la transparence parfaite du corps vitré, que l’on reconnaît au début. -Dès que ce trouble de la papille est constaté, on s’assure sur-le-champ si le corps vitré ne contient pas des flocons fins, filiformes ou ponctués; iis peuvent manquer au début, mais à la longue ils apparaissent dans la partie postérieure de la cavité oculaire sous forme de filaments très-fins, qui échappent souvent à l’examen le plus attentif. Pour se faire une idée exacte de l’aspect de la papille chez les syphilitiques, on n’a qu’à examiner la papille à travers la cornée trouble, ou bien à travers une lentille sale et couverte d’humidité.
Ce trouble de la papille est caractéristique, je dirais même pathognomonique de 1 affection syphilitique de la choroïde; il a été signalé pour la première fois par Desmarres père, et pour ma part je l’ai observé dans toutes les périodes, quoique à des degrés différents.
CHOROÏDITE SYPHILITIQUE. 667
2. Flocons du corps vitré. — L’apparence nuageuse de la papille provient de ce que le corps vitré est rempli de flocons.
Lorsqu’on examine, en effet, avec soin ce milieu, on ne tarde pas à retrouver des filaments nombreux, très-fins, formant une espèce de toile d’araignée ou de membrane, qui se déplace dans tous les sens, se plie et se replie pendant les mouvements de l’œil. Souvent on y aperçoit comme des cheveux entortillés et des grains de poussière, occupant parfois toute l’étendue de ce milieu.
Il arrive pourtant que, malgré l’investigation la plus minutieuse, les flocons ne sont point visibles. Il ne me semble pas cependant impossible d’admettre que, même dans ces cas, des exsudations fines, presque microscopiques, remplissent cette humeur. La membrane hyaloïdienne elle-même n’est pas exempte d’infiltration, comme j’ai pu m’en convaincre en faisant l’autopsie d’un œil extirpé sur un syphilitique.
En général, les flocons qui accompagnent la choroïdite syphilitique sont très-fins, filiformes, contrairement à ce qu’on rencontre dans d’autres affections.
B. État des vaisseaux de la papille et de la rétine. — Le trouble que présente la papille n’est pas dû à une altération quelconque de la membrane nerveuse et de ses vaisseaux; au contraire, ces dernières conservent longtemps leur aspect et leur volume normal ; mais à une période plus avancée de la maladie, souvent après quatre ou cinq ans de durée, la rétine tout entière se ramollit, et s’imprègne par places du pigment provenant de la choroïde. C’est à ce moment que les vaisseaux rétiniens s’atrophient sur toute l’étendue de cette membrane; la papille elle-même devient blanchâtre et atrophiée, et les vaisseaux centraux s’amincissent et deviennent filiformes. Il n’y a que la rétinite pigmentaire congénitale et la choroïdite syphilitique à sa période ultime qui peuvent présenter cette diminution caractéristique des vaisseaux.
h. Rétine. — Cette membrane conserve longtemps sa transparence. Dans certaines formes de choroïdite postérieure cependant, des exsudations plastiques envahissent à la fois la rétine et la choroïde, et l’on y aperçoit des taches blanches, exsudatives, entourées çà et là d’amas pigmentaires. C’est surtout dans la région de la macula qu’on retrouve des exsudations rétiniennes ; plus rarement elles se rencontrent vers l’ora serrata.
Des dépôts de pigment se forment dans la membrane nerveuse après une durée de plusieurs années, et l’on a alors affaire à une rétinite pigmentaire.
5. Choroïde. — Les altérations de la choroïde sont variées, elles peuvent occuper aussi bien les parties centrales et postérieures que les parties périphériques, voisines de Y or a serrata.
a. Au début de l’affection, elle ne présente aucune altération appréciable, mais à la longue elle subit des modifications sensibles. En examinant attentivement les parties équatoriales de l’œil, on y constate des taches blanchâtres et grisâtres disposées en groupes sur un fond plus pâle et dépigmenté. Ce sont des taches atrophiques occasionnées par la résorption d’une partie des cellules pigmentaires et des vaisseaux du stroma, qui donnent cette apparence. Ces taches sont arrondies et à contours bien tranchés. Mais à côté des plaques atrophiques il existe aussi des plaques blanches, laiteuses, ou jaunâtres, disséminées dans les différentes régions de cette membrane, et qui ressemblent beaucoup à des taches atrophiques. On peut
CHOROÏDE.
se convaincre facilement qu'elles sont constituées par des exsudations à contours diffus, dont l’ensemble rappelle en partie une éruption cutanée que j’ai reproduite ailleurs (1).
Zambaco (2) parle aussi de petits dépôts plastiques multiples, de la grosseur d’une tête d’épingle, qu’il a vus sur toute la choroïde.
Quelquefois ces exsudations arrondies sont très-nombreuses, et forment des. groupes étendus, dont l’ensemble est limité par des lignes circulaires; cette variété n’est pas aussi fréquente que les autres. J’ai eu l’occasion de montrer un fait de ce genre aux docteurs Clerc et Alfred Fournier.
b. Une choroïdite centrale peut envahir, dès le début, la région de la macula, et entraîner consécutivement une infiltration de la rétine. On voit, dans ce cas, de grandes masses exsudatives blanchâtres s’étendre sur cette partie de la rétine, pendant que la choroïde, tout autour, subit une transformation atrophique : c’est une rétino-choroïdite centrale.
c. La syphilis peut engendrer aussi une choroïdite atrophique disséminée, qui ne diffère en rien de la choroïdite atrophique non syphilitique. L’aspect du fond de l’œil ne nous permettra pas alors de reconnaître la cause de la maladie, à moins que le corps vitré ne soit rempli de ces flocons filiformes, caractéristiques, dont nous avons parlé plus haut.
Signes fonctionnels. — 1. Début. — Le trouble de la vue s’annonce lentement, d’abord par une petite mouche apparaissant devant l’œil, puis survient un brouillard particulier qui gêne la vue.
2. Brouillard. — Il est assez caractéristique de la maladie et correspond aux altérations du corps vitré. C’est un nuage ou voile plus ou moins fin et délicat, ressemblant à une gaze ou toile d’araignée qui remue constamment devant les yeux. Dans ce même nuage mobile, le malade semble voir de nombreux points noirs qui se meuvent avec le nuage.
B. Photopsies. — Par suite de l’irritation de la rétine, l’œil éprouve constamment des sensations, des cercles lumineux d’étincelles et d’éclairs en forme de zigzags. Le plus souvent j’ai vu apparaître des cercles lumineux dans le champ visuel supérieur.
h. Photophobie. — La sensibilité de l’œil pour la lumière atteint rarement de très-grandes proportions ; mais, sous une certaine forme, elle existe chez tous les malades. Le passage d’un endroit sombre dans un milieu fortement éclairé est très-pénible; le malade reste pendant quelques minutes complètement aveugle avant que la rétine s’habitué à la lumière vive. La même difficulté et la même gène existent lorsqu’il entre d’un endroit clair dans un milieu sombre. On voit par là qu’une trop grande lumière est nuisible, de même que lorsque le malade se trouve dans un endroit peu éclairé, il est aussi très^gêné.
5. Héméralopie. — La cécité nocturne s’observe dans certaines variétés de choroïdites syphilitiques, et surtout à une période plus avancée, lorsque la maladie tend à se transformer en une réduite pigmentaire.
(1) Galezowski, Sur la choroïdite syphilitique ( Gazette des hôpitaux, 1862, n° 5).
(2) Zambaco, Des affections nerveuses syphilitiques. Paris, 1862, p. 381,
CHOROÏDITE SYPHILITIQUE. 679
6. Pendant très -longtemps Vacuité visuelle n’est pas sensiblement altérée, et, pourvu que la macula reste intacte, le malade conserve la faculté de lire les caractères nos 7, 5, 3 et 2 de l’échelle typographique. Mais à mesure que l’affection marche, et que les désordres s’accentuent davantage, la vision centrale s’affaiblit de plus en plus et amène à la longue la perte complète de la vue.
7. Cécité complète arrivant par accès. — Un des phénomènes les plus importants et qui caractérisent le mieux la choroïdite syphilitique, est la cécité survenant par accès. C’est ainsi qu’on voit les malades jouissant d’une vue assez bonne, être pris subitement d’une cécité presque complète, sans que les symptômes ophthalmoscopiques en donnent l’explication. Cette cécité peut durer quelques jours, une ou deux semaines; puis, sous l’influence d’un traitement énergique et quelquefois même sans aucune intervention, se dissipe d’une manière tout aussi rapide qu’elle était survenue. La vue s’éclaircit au point que le malade peut de nouveau lire. Malheureusement cette amélioration n’est pas définitive ; le brouillard, quoique diminué, ne se dissipe pas. Au bout d’un certain temps, qu’on ne peut jamais préciser, surviennent une seconde et une troisième attaque amaurotique, et ainsi de suite, jusqu’à ce que la cécité devienne absolue.
8. Dans le champ visuel périphérique, on constate bien souvent, dès le début, des scotomes fixes plus ou moins étendus, qui correspondent aux plaques atrophiques et exsudatives. Avec le progrès de la maladie, on voit survenir un rétrécissement concentrique du champ visuel, ce qui indique généralement une rétinite pigmentaire commençante.
9. Cécité partielle des couleurs. — Je l’ai rencontrée plus particulièrement dans les rétino-choroïdites syphilitiques. C’est ainsi que le vert paraît souvent bleu ,
* et le jaune est pris pour du blanc ou du gris. S’il n’y a qu’une simple choroïdite et que la rétine reste intacte, la cécité des couleurs n’existe point.
Complications. — Iritis. — Il n’est pas rare de voir une irilis se déclarer, soit dans le courant d’une choroïdite, soit précédée de cette dernière.' Sur cent choroïdites, je l’ai vu neuf fois.
Kératite. — Elle est excessivement rare; je ne l’ai vue que deux fois, et c’était dans une forme d’irido-cyclite syphilitique.
Névrite optique. — J’ai vu quelquefois la maladie débuter par une névrite optique et se transformer ensuite en choroïdiie.
Paralysie des muscles de l'œil. — La syphilis peut non-seulement atteindre diverses membranes du globe de l’œil, mais elle peut à la fois amener une paralysie des muscles externes de l’œil. Chez plusieurs de ces malades, j’ai pu constater simultanément, avec la choroïdite syphilitique, une hémiplégie et une analgésie plus ou moins marquées, dont l’existence, dans la syphilis, a été révélée par le docteur Alf. Fournier.
Diagnostic différentiel. — En se basant sur tous les symptômes que nous avons développés plus haut, il serait difficile de ne pas reconnaître la nature syphilitique de la choroïdite. Il existe, il est vrai, une grande ressemblance entre la choroïdite disséminée simple et celle qui est de nature syphilitique; dans ces cas, les signes fonctionnels décrits plus haut, appartenant à l’affection syphilitique, faciliteront le diagnostic.
Une choroïdite sympathique peut simuler une choroïdite syphilitique; la papille
peut eD effet paraître trouble, nuageuse dans l’une et l’autre de ces maladies, mais l’existence d’une ancienne blessure dans l’autre œil résoudra facilement la difficulté.
Étiologie. — La choroïdite syphilitique se déclare le plus souvent pendant la période secondaire de la syphilis: c’est en effet entre les six premiers mois et la troisième année que l’affection oculaire se manifeste. Ce n’est que dans les cas exceptionnels que la choroïdite survient dix ou quinze ans après l’inoculation du chancre.
À en juger par la gravité de la maladie, on pourrait la ranger parmi les affections tertiaires précoces ou intermédiaires; l’état lymphatique et strumeux de l’individu est pour beaucoup dans la gravité du mal.
Pronostic. — Cette affection doit être considérée comme une des formes les plus graves des affections oculaires. Sa marche périodique, suivie des accès passagers de cécité et d’amélioration consécutive, fait espérer souvent une guérison prompte et complète. Malheureusement, dans la grande majorité des cas, l’affection suit sa marche progressive, et amène au bout d’un temps plus ou moins long un ramollissement de la rétine et son atrophie, avec ou sans infiltration pigmentaire.
Il faut ajouter que la choroïdite syphilitique est beaucoup plus bénigne chez les individus jeunes, surtout si elle se déclare sous forme de choroïdite disséminée, et qu’elle soit périphérique. Tout au contraire, lorsqu’une choroïdite apparaît chez un homme âgé et qu’elle envahit surtout le segment postérieur et le corps vitré, elle atteint une gravité considérable, et aboutit à une issue fatale, malgré tous les traitements que l’on fait subir au malade.
Traitement. — Admettant que cette choroïdite est une affection syphilitique tertiaire précoce, le traitement doit être mixte, mercuriel et ioduré en même temps. Mais, pour obtenir quelque résultat, on doit porter l’une et l’aütre de ces médications à des doses très-élevées.
Parmi les préparations mercurielles, c’est surtout le deutochlorure d’hydrargyre qui doit être recommandé : le protoiodure de mercure, employé avec tant de succès par notre excellent maître, le docteur Ricord, dans l’iritis, peut être aussi administré dans la choroïdite; nous lui préférons le biiodure de mercure.
On doit, éu premier lieu, porter la dose de biiodure à 10 et 25 milligrammes, et le sublimé à 4 et 5 centigrammes par jour. En second lieu, pour que ces fortes doses puissent être facilement supportées par l’estomac, on doit les prendre toujours avec les aliments, et le mieux pendant les l’epas.
Simultanément avec le mercure, on prescrira au malade une potion iodée, que l’on combinera de telle sorte qu’il en puisse prendre de h à 5 grammes par jour.
Dans des formes graves, j’ai vu le docteur Ricord prescrire des vésicatoires volants à la nuque ou sur le dos, qu’il faisait ensuite panser pendant plusieurs jours avec de l’onguent double mercuriel. Pour faciliter l’absorption dü mercure, le docteur Clerc fait souvent précéder son usage d’une saignée abondante. Selon moi, on doit chercher à provoquer une salivation abondante toutes les fois qu’on a affaire à une forme rebelle.
GLAUCOME OU CHOROÏDITE SÉREUSE. 671
Voici quelques formules usitées pour les préparations mercurielles et iodées :
Of. Sublimé . » . . 1 gram.
Chlorhydrate d’ammoniaque. 5 —
Blancs d’œufs . . . n° 2
Eau . 1000 —
De une à trois cuillerées. (Mialhe.)
■ Où Biiodure de mercure...
Iodure de potassium .
Sirop de saponaire .
De deux à quatre cuillerées par jour. (Bazin.)
Onguent mercuriel double . 0®r,10
Savon médicinal, ) At,
„ , , . ’ \aa . 0=r,10
Poudre de guimauve, j
Pour une pilule. (Sédillot.)
..... 0sr,20
. 10 gram.
La méthode des frictions est toujours en vogue en Allemagne, et elle mérite la préférence dès que les voies digestives ne sont pas en état de supporter l’usage interne du mercure.
Cette méthode, selon Sigmund (1), comprend trois temps : le premier est consacré à la préparation du malade, en régularisant son régime, en améliorant l’état des gencives et du tube digestif, et en faisant prendre pendant huit à dix jours des bains lièdes de 1k à 27 degrés Réaumur. Les frictions constituent le second temps du traitement; elles sont faites sur les deux jambes, les deux cuisses, les faces antérieures de la poitrine et du ventre, sur le dos et les bras. Chaque friction dure au moins vingt minutes, et elle est faite le soir avant le coucher, avec 1 gramme d’onguent mercuriel. Le malade est ensuite enveloppé dans un drap que l’on renouvelle le lendemain, et le malade garde le lit. Le traitement comprend vingt à trente frictions.
Pour combattre la salivation, on se servira de gargarismes au chlorate de potasse, des poudres dentifrices préparées avec ce même sel.
Pendant ce traitement par les frictions, le malade se sert des médicaments internes, tels que la décoction de Ziltmann ou de Pollini, les diurétiques, les préparations iodées, ferrugineuses, l’huile de foie de morue, etc.
Troisième temps : on fait prendre un ou deux bains de savon, et l’on continue pendant quelques jours à provoquer la transpiration, pendant qu’on augmente la dose d’aliments.
Bibliographie. — De Graefe, Affections syphilitiques des yeux ( Deutsche Klinik, 1858, n° 21). — Hutchinson, Ophth . Hosp. Reports , 1859-1860, vol. II, p. 258. — Bader, Des apparences ophthalmoscopiques de la syphilis secondaire (Ophthalm. Hosp. Reports , t. I, p. 245, et Ann. d’oculist ., t. XLII, p. 163). — Meilhac, Recherches sur l’amaurose syphilitique, thèse de Paris, 1863. — Lancereaux, Traité de la syphilis. Paris, 1866, p. 193. — Zambaeo, De l’amaurose et de l’amblyopie syphilitique ( Des affections nerveuses syphilitiques. Paris, 1862, p. 364). — Galezowski, Études sur les amhlyopies et les amauroses syphilitiques {Archives générales de. médecine, Paris, 1871, avril). -
ARTICLE V
GLAUCOME OU CHOROÏDITE SÉREUSE
Le mot glaucome indique, d’après la signification étymologique, vert de nier ou azuré, yÀauxc;, et %ua, œil, et la plupart des auteurs anciens désignaient sous
(1) Sigmund, Die Einreibungscùr mit grauer Salbe bei Syphilis formen. Wien, 1854,
CHOROÏDE.
ce nom, une affection clans laquelle la pupille présentait cette teinte azurée et où la vue était abolie. Ce signe était trop vague et trop incertain pour qu’il ait pu donner une idée sur la maladie; la dénomination de glaucome a été pourtant conservée, et sert aujourd’hui à indiquer cette même affection, qui n’est autre qu’une choroïdite séreuse.
Nous trouvons une description détaillée de la maladie dans les ouvrages de Weller (1828), de Mackenzie (1830) et de Desmarres (1847); mais c’est seulemept depuis la découverte de l’ophthalmoscope qu’on en a acquis des notions exactes et précises. C’est au professeur de Graefe que revient le mérite d’avoir, le premier, décrit avec précision et méthode le glaucome, démontré la valeur de certains signes pathognomoniques, expliqué la nature de la maladie, et surtout trouvé dans l’iridectomie un moyen précieux de guérison.
Sans entrer dans les détails historiques sur totrtes les théories qui ont été émises parles auteurs sur le glaucome, disons seulement que Lawrence (1833), et plus tard Schroeder van der Kolk (1841), ont émis l’opinion que le glaucome n’était dû qu’à une choroïdite donnant lieu à une exsudation de sérosité entre la membrane vasculaire et la rétine.
Ces différentes opinions ne pouvaient que faciliter les recherches de Graefe, qui a démontré que le glaucome n’est que le résultat d’une hypersécrétion de sérosité par la choroïde dans l’intérieur de l’œil. Par suite de cette augmentation du contenu dans la coque oculaire, il se produit une exagération de la pression intra-oculaire, et tout le cortège des symptômes qui en sont la conséquence.
La marche, le développement et les symptômes de la maladie nekont pas toujours les mêmes. On les voit apparaître sous des formes tellement vàriées, que de Graefe n’a pas hésité à diviser le glaucome en différentes classes : 1° glaucome primitif aigu , 2° glaucome primitif chronique, 3° glaucome simple (de Donders), 4° glaucome secondaire. v
A. Glaucome primitif aigu. — Symptomatologie. — Période des prodromes. — Ils ont été observés par de Graefe soixante-quinze fois sur cent. On remarque, longtemps avant le début de la maladie, que les yeux emmétropes deviennent rapidement presbytes, et les yeux myopes accusent une myopie augmentant très-rapidement. En même temps l’œil malade voit de temps à autre des' irisations, sous forme de cercles d’arc-en-ciel, autour d’une flamme de bougie ou d’une lampe.
A ces deux symptômes il faut ajouter un trouble passager de la vue; il survient brusquement, dure d’abord quelques minutes, puis une ou deux heures, et se dissipe complètement pour reparaître à une époque tout à fait irrégulière. Quelquefois l’œil rougit légèrement, la pupille se dilate et devient immobile, et l’œil augmente de densité.
Ces symptômes prodromiques peuvent durer quelques semaines et même quelques mois; ils viennent ordinairement par accès et se dissipent pour quelque temps, jusqu’à ce que le glaucome aigu se déclare un jour subitement par une attaque inflammatoire aiguë.
Période dé état. — Signes anatomiques. — 1 . Injection des vaisseaux ciliaires antérieurs. — Le globe de l’œil est rouge et injecté, et cette injection comprend surtout les veines sous-conjonctivales, situées à quelques millimètres du pourtour
GLAUCOME OU CHOBOÏDITE SÉREUSF.
de la cornée. Sons l’infloence d’une compression iutra-oculaire, il se déclare une sorte de stase veineuse, les vaisseaux sclérolicaux deviennent tortueux et leur ensemble forme un cercle caractéristique au pourtour de la cornée. Cette injection, devenant plus prononcée, peut occasionner une stase sanguine considérable, qui donnera lieu chez quelques individus à un chémosis séreux plus ou moins prononcé. Les paupières elles-mêmes sont souvent enflées et œdémateuses.
2. Larmoiement. — L’injection sous-conjonctivale n’est accompagnée d’autre sécrétion que de l’écoùiement abondant des larmes, qui survient par crises.
3. Cornée terne , chagrinée et anesthésiée. — L’aspect de la cornée est complètement changé ; sa transparence, son poli et son brillant font défaut ; elle apparaît au contraire terne et chagrinée, et ressemble, d’après Desmarres, à une glace sur laquelle on aurait soufflé. Ce phénomène est dû au soulèvement de l épithélium cornéen par suite de la pression intra-oculaire exagérée. Cette même membrane devient insensible au toucher, et supporte facilement l’attouchement des doigts, d’une plume ou de tout autre objet, sans que le malade en souffre. La compression des nerfs ciliaires dans l’œil explique cette anesthésie.
4. Chambre antérieure diminuée. — On s’aperçoit facilement, surtout lorsque l’on compare les deux yeux, que la chambre antérieure est diminuée, et que, par suite de pression intra-oculaire, le cristallin et l’iris sont repoussés en avant.
5. Iris modifié dans sa coloration ; pupille dilatée et irrégulière. — La coloration de l’iris a subi des modifications, il est devenu plus pâle, et présente par places des taches grisâtres, Du côté de la pupille on remarque des changements très-marqués : elle est dilatée et irrégulière; sa marge est déchiquetée, frangée, et par places présente de petits bourrelets noirs provenant du renversement en avant de la marge pupillaire. Souvent la pupille prend une apparence ovalaire dans le sens transversal, comme l’avait signalé Daguenet. La cause en est, selon cet auteur, dans la phlegmasie plus prononcée des parties latérales de la choroïde.
Quant à la coloration de la pupille, elle conserve au début sa coloration franchement noire; mais au bout d’un certain temps et dans certaines formes particulières elle acquiert une teinte verdâtre propre au glaucome.
6. Dureté de l'œil augmentée. —? Sous l’influence de la sécrétion intra-oculaire exagérée, l’enveloppe de l’œil se distend jusqu’à ses dernières limites, et le globe lui-même augmente sensiblement de densité; on peut reconnaître facilement ce phénomène par les moyens que nous avons indiqués en nous occupant de l’explo ration de la choroïde.
En appuyant sur l’œil avec le doigt et à travers la paupière supérieure, on a une sensation de densité exagérée; sa dureté est telle que, selon la comparaison de Desmarres père, l’œil produit souvent la sensation d’une bille de marbre quand on le touche à travers la paupière. Ce signe est incontestablement le plus caractéristique de l’affection glaucomateuse. Souvent c’est un des premiers symptômes ; dans d’autres cas, au contraire, il est si peu marqué, qu’on ne pourra le prendre en considération sérieuse que lorsqu’on s’en assurera par d’autres symptômes. La tension du globe est due à l’augmentation de la sécrétion intra-oculaire, qui tend à distendre la cavité oculaire ; mais dès que la sclérotique est dure, dense et résistante, la pression exercée par le corps vitré augmenté s’exercera sur les membranes
GALEZOWSKI. 43
internes. Souvent on rencontre des staphylômes scléro-choroïdiens plus ou moins développés, mais ils ne se développent que dans un glaucome chronique, après que les fibres de la sclérotique se seront écartées sous l’influence de la pression
intra- oculaire. «
Signes fonctionnels. — \ . Névralgies ciliaires. — Le glaucome aigu est accompagné de douleurs périorhitaires des plus violentes, qui viennent par crises, souvent régulièrement intermittentes. Ces douleurs sont excessivement violentes; elles affectent toutes les branches de la cinquième paire, principalement les branches frontales, temporales, nasales, et même les ramifications des branches dentaires. Souvent toute la moitié de la tête est endolorie. L’exacerbation apparaît vers le soir, tandis que pendant la journée une sorte de douleur sourde, mais persistante, occupe les mêmes régions.
Dans les formes irrégulières, les névralgies sont si peu prononcées, que c’est à peine si le malade s’en plaint.
2. Cercles des couleurs d\arc-en-ciel autour d'une flamme de bougie. — Ce phénomène, que nous avons déjà signalé dans la période des prodromes, devient constant pendant l’accès aigu. Le cercle lumineux extérieur est rouge, tandis que le plus interne est blanchâtre.
3. Affaiblissement 'périodique de la vision centrale. — Par suite de l’épanchement séreux qui s’infiltre dans le corps vitré et augmente sa densité, la rétine subit une compression plus ou moins vive et une sorte d’anesthésie. Si l’on ajoute à cela le trouble de la cornée, de l’humeur aqueuse et du corps vitré, trouble diffus qu’on observe surtout pendant les crises, on trouvera l’explication de l’affaiblissement et même de la perte complète de la vue, qui peut durer pendant des heures et des journées entières et revenir ensuite jusqu’à une nouvelle crise.
Une attaque de glaucome aigu peut persister un- certain temps, sans que la durée en soit définie. A mesure que les symptômes de la Compression intra-oculaire se dissipent, les milieux réfringents s’éclaircissent, et la vue revient. Mais il arrive quelquefois que l’attaque glaucomateuse devient grave dès le début, et qu’elle amème après une seule attaque une cécité complète. Cette forme de glaucome est appelée glaucome foudroyant , mais elle est excessivement rare.
h. Rétrécissement du champ visuel — Après plusieurs accès inflammatoires successifs, il se produit un rétrécissement partiel, plus ou moins prononcé du champ visuel, et qui se remarque surtout du côté interne. Cette perte partielle du champ visuel correspond toujours à la partie du nerf optique qui a subi le plus de compression, et notamment à sa portion externe.
Signes ophthalmoscopiques. 1. Troubles diffus des milieux réfringents. — Pendant l’accès aigu du glaucome, il est impossible d’éclairer le fond de l’œil, ce qui dépend du trouble de tous les milieux réfringents produit par une infiltration séreuse. C’est surtout le corps vitré qui subit cette altération, que Desmarres a désignée sous le nom de jumenteux. Ce trouble ne dure habituellement que pendant la crise aiguë; et lorsqu’on examine le -fond de l’œil, pendant la période de rémission, on constate alors des altérations caractéristiques du côté de la papille.
2. Engorgement des veines de la papille. - Au début du glaucome, la papille
GLAUCOME OÜ CHOROÏDITE SÉREUSE.
du nerf optique ne paraît pas présenter des modifications très-sensibles ; mais si on la compare avec celle de l’autre œil, on ne tarde pas à s’apercevoir qu’elle est rouge, congestionnée ; les veines centrales sont fortement engorgées et flexueuses sur toute l’étendue de la rétine, tandis qu’elles s’amincissent sur la papille, jusqu’au point de leur cmmergonce. Dans ce dernier point, on voit quelquefois une pulsation, mais qui n’a pas de signification pathologique.
3. Pulsation spontanée de V artère centrale. — A côté de ces signes, il y en a un autre qui est d’une très-grande valeur sémiotique : c’est la pulsation spontanée de l’artère centrale. Elle s’observe sur la partie de l’artère centrale qui, en partant du milieu même de la papille, se divise en deux branches, supérieure et inférieure. Lorsque cette pulsation se déclare spontanément, elle constitue un des signes les plus caractéristiques du glaucome, comme cela a été démontré trèsjustement par de Graefe. L’engorgement des veines centrales et la pulsation de l’artère s’expliquent par la pression exagérée intra-oculaire qui, en se faisant sentir plus spécialement sur la papille, y entrave la circulation de retour aussi bien que celle des artères. Dès que l’accès aigu se dissipe et la pression interne diminue, j’ai vu souvent disparaître la pulsation spontanée et ne surgir qu’à une nouvelle attaque. Si la pulsation spontanée n’existe point, elle peut être très-facilement provoquée par une légère compression de l’œil avec le doigt.
h. La choroïde et la rétine ne présentent le plus souvent aucune altération appréciable pendant tout le temps de la période aiguë, ni à une période avancée de la maladie.
Marche et durée du glaucome aigu. — La marche de l’affection glaucomateuse aiguë est le plus souvent assez régulière; nous avons vu que les symptômes prodromiques peuvent se prolonger de six mois à deux ans, puis arrive subitement un accès aigu avec tout le cortège des symptômes décrits plus haut. Cette attaque peut durer, avec de petites rémissions, pendant quelques jours, une ou deux semaines, et se dissiper totalement, soit d’une manière spontanée, soit après le traitement antiphlogistique, sangsues, sulfate de quinine, etc.; l’œil revient presque au même point où il était avant le premier accès.
Malgré cette amélioration et la disparition des symptômes aigus, la maladie n’est pourtant pas enrayée, elle suit sa marche progressive; la pression intra-oculaire, en exerçant une action continuelle sur la papille, repousse sa partie centrale et amène au bout de quelque temps une excavation de la papille. D’autre part, on s’aperçoit de la persistance de la maladie par la dilatation et l’irrégularité permanente de la pupille, l’aplatissement de la chambre antérieure et la dureté de l’œil plus ou moins augmentée. Au bout de quelque temps surgit une nouvelle crise inflammatoire, qui accuse une marche plus chronique, dure plus longtemps et peut se terminer par une cécité complète. Dans d’autres cas, la marche devient lente et chronique après la première crise, et, sans douleur ni inflammation apparente, amène un rétrécissement notable du champ visuel interne, ainsi que l’affaiblissement de la vision centrale aboutissant à une cécité complète. Arrivée à ce dernier point, la maladie est appelée par de Graefe glaucoma consummatum ou glaucome absolu.
On rencontre encore d’autres variétés de glaucome aigu qui n’accusent que des exacerbations très-faibles, dans lesquelles ni les douleurs ni le trouble de la
CHOROÏDE.
vue ne sont point accentués; mais en examinant avec soin, on constate un trouble de la cornée, diminution de la chambre antérieure, dilatation de la pupille, de légères exacerbations périodiques et une excavation glaucomateuse de la papille. i
Un glaucome aigu peut quelquefois passer d’une manière insensible en un glaucome chronique, si l’on n’arrête pas sa marche par une iridectomie pratiquée à temps.
R. Glaucome primitif chronique. — Dans cette forme de maladie, on trouve presque tous les signes anatomiques du glaucome aigu ; il n’y a que les symptômes prodromiques et les accès aigus qui font complètement défaut; les névralgies sont rarement bien accentuées, souvent elles manquent complètement.
La maladie se déclare lentement, sans qu’elle soit précédée des prodromes; i
l’œil prend de plus en plus tous les caractères propres au glaucome : il devient !
dur ; les vaisseaux sous-conjonctivaux se dilatent et forment tout autour de la cornée une sorte de cercle vasculaire. La sclérotique elle- même, par suite de la pression intra-oculaire, se distend, s’amincit et prend une teinte blanc- grisâtre. Mais c’est surtout du côré de la cornée et de la chambre antérieure que se trouvent des altérations notables : par suite du soulèvement de l’épithélium, la cornée devient en effet terne, chagrinée dans toute son étendue; la chambre antérieure s’efface petit à petit complètement ; la pupille se dilate, l’iris s’atrophie dans certaines j de ses parties et prend une teinte grisâtre. Tous ces symptômes se développent j
très-lentement, sans douleurs et sans aucune intermittence, le malade ne s’en ,
aperçoit souvent que parce que sa vue s’affaiblit. ' , \
En explorant le champ visuel, on constate son rétrécissement du côté interne inférieur et interne supérieur; le scotome périphérique qui en résulte s’avance de plus en plus vers le centre; amène à la longue un affaiblissement de l’acuité visuelle et une cécité complète.
L’examen ophthalmoscopique dévoile des symptômes des plus caractéristiques; |
les milieux de l’œil n’étant point troublés à aucune période du glaucome chronique, ;
on reconnaît, dès le début, des signes incontestables d 'excavation de la papille. j
Cette dernière, en effet, change complètement d’aspect ; elle devient blanche, luisante, surtout au centre, et un peu grisâtre à la périphérie; les bords sont à doubles contours, souvent entourés d’une atrophie choroïdienne péripapillaire qui ressemble, sous beaucoup de rapports à un staphylôme postérieur. Les vaisseaux centraux ont changé de direction : dans la partie centrale de la papille, ils sont plus pâles et rejetés sur le côté, pendant qu’à son bord ils forment une sorte de coude en • crochet qui paraît sans communication avec ceux du centre. Quelquefois au centre de la papille on voit une pulsation spontanée dans l’artère centrale. Tous ces signes , indiquent incontestablement l’excavation de la papille, qui à elle seule permet de diagnostiquer une affection glaucomateuse.
Dans ceriaines variétés de glaucome chronique, on trouve des engorgements tellement prononcés dans les vaisseaux centraux et capillaires, que quelques-uns d’entre eux se rompent et donnent lieu à des hémorrhagies remplissant en partie ou en totalité l’excavation; dans d’autres cas, j’ai vu des vaisseaux capillaires former de vraies varices sur la papille. Daus deux cas analogues que j’ai eu l’occasion d’observer, le même engorgement et des varicosités se prolongeaient sur toute l’étendue de la rétine.
GLAUCOME OU CHOROÏDITE SÉREUSE
La marche de celte variété de glaucome est lente; sous l’influence de la pression interne progressivement croissante, l’atrophie complète de la papille ne se développe qu’après plusieurs mois. Mais on la voit quelquefois se transformer en un glaucome aigu, et prendre une marche rapide, inflammatoire, avec le cortège des symptômes propres au glaucome aigu. C’est dans le courant du glaucome chronique qu’on voit assez souvent se développer une cataracte lenticulaire.
C. Glaucome simple (de Donders). — Cette variété de glaucome a été décrite par de Graefe non comme une affection glaucomateuse, mais comme une « amaurose avec excavation du nerf optique» . Ou ne trouve en effet, dans cette maladie, à part l’excavation de la papille, aucun autre signe positif de la pression intraoculaire propre aux affections glaucomateuses.
Pour Donders, la pression intra-oculaire n’est pas indispensable pour que le glaucome ait lieu; tout au contraire, le glaucome proprement dit est une sorte de névrose des nerfs sécrétoires de l’œil. Par suite de cette névrose, la sécrétion intra-oculaire, et notamment du corps vitré, devient plus prononcée ; la tension de l’œil augmente légèrement, et se porte particulièrement du côté du nerf optique pour y développer une excavation de la papille (1).
Je partage complètement la manière de voir de l’éminent professeur d’Utrecht, et je pense que, si les attaches du cristallin et de l’iris sont solides et résistantes, ils peuvent s’opposer pendant longtemps à la pression intra-oculaire; ce qui fait que ni le cristallin ni l’iris ne subissent de déplacement en avant, tandis que cette même pression sera suffisante pour refouler la papille en arrière et amener son excavation.
Symptomatologie. — Signes ophthalmoscopiques. ■ — Le seul signe qui caractérise d’une manière certaine cette maladie, est incontestablement l’excavation de la papille, telle qu’on la trouve dans tous les autres glaucomes. Elle se déclare lentement et sans aucun signe prémonitoire; il n’y a que le trouble de la vue qui fait reconnaître l’existence de la maladie. On trouve aussi le rétrécissement notable du champ périphérique interne inférieur ou interne supérieur, comme dans la forme précédente.
A l’extérieur, l’œil paraît sain ; la cornée, la chambre antérieure, la pupille et l’iris ne dénotent aucune altération. Lorsqu’on examine ces malades à différentes époques de la journée, on arrive à découvrir, chez quelques-uns d’entre eux, des symptômes plus ou moins accentués de la tension augmentée; mais elle n’est qu’à peine marquée dans un grand nombre de cas. Il est rare aussi d’observer une dilatation de la pupille ou un aplatissement de la chambre antérieure. Cette pression s’exagère insensiblement pendant des mois et des années sans aucune rémittence, jusqu’à ce qu’elle aboutisse à la cécité complète.
Les milieux réfringents ne présentent aucun trouble, et permettent de voir avec la plus grande netteté la papille du nerf optique et le reste du fond de l’œil. C’est ainsi que l’on constate une excavation glaucomateuse de la papille des plus caractéristiques, et, comme la pression intra-oculaire ne s’accroît que très-lentement, il s’ensuit une dilatation excessive des veines et des varicosités, pendant que les artères s’atrophient d’une manière sensible.
(1) Donders, Annales cPoculist 4885, t. IV, p. 121.
CHOROÏDE.
A mesure que le glaucome se développe, le malade devient presbyte; chez la moitié des malades glaucomateux, Laqueur (1) a pu constater l’hypermétropie. Cette fréquence d’hypermétropie, que j’ai pu du reste observer moi-même, tient en partie d’une prédisposition particulière qu’ont ces yeux au glaucome, et en partie aussi à ce que, selon Laqueur, le glaucome lui-même change la forme de l’œil et amène en conséquence l’hypermétropie.
Dans cette forme de glaucome, le trouble de la vue reste stationnaire pendant très-longtemps, et n’amène la cécité qu’au bout de quelques années. Dans d’autres cas, la marche de la maladie peut devenir rapidement progressive et avoir presque instantanément un dénoûment fatal; mais ces cas sont exceptionnels.
Il peut arriver que le glaucome simple soit tout d’un coup transformé en glaucome chronique ou en glaucome aigu : le malade verra alors des cercles d’arcen-ciel autour d’une flamme; il éprouvera des douleurs irrégulières ou intermittentes, et des changements caractéristiques vont se produire du côté de la cornée, de la chambre antérieure et de l’iris. Il faut cependant avouer que des cas de ce genre sont excessivement rares. On a signalé des glaucomes simples accompagnés de symptômes inflammatoires qui ont duré peu de temps et n’étaient qu’accidentels.
Le glaucome simple atteint habituellement les deux yeux, quoique à des intervalles quelquefois assez grands. Pour constater les symptômes inflammatoires du glaucome simple, de Graefe conseille, de préférence, d’examiner ces malades à de différents moments de la journée, surtout le matin, après le sommeil, parce qu’à ce moment, dit-il, l’engorgement des vaisseaux est plus prononcé que dans le reste de la journée. Le contraire a lieu, très-souvent, dans le glaucome aigu ou chronique.
D. Glaucome secondaire ou consécutif. — Le caractère essentiel de cette variété de glaucome, c’est qu’il est le résultat d’autres affections qui se déclarent dans la cornée, l’iris, le cristallin, ou toute autre membrane. Sous l’influence de ces diverses maladies, la pression intra-oculaire peut être augmentée outre mesure et faire éclore un glaucome que nous appellerons secondaire.
Selon de Graefe (2), il n’y a pour ainsi dire pas d’inflammation oculaire qui ne puisse donner lieu, dans certaines conditions, à un glaucome secondaire. Pourtant, parmi le grand nombre de ces maladies, il y en a qui prédisposent plus habituellement, et nous croyons utile de les indiquer.
1. Kératite diffuse. — Cette maladie est très-longue dans sa marche ; elle est accompagnée de temps en temps d’augmentation ou de diminution de la tension du globe. Disons pourtant que la force résolutive est ici beaucoup plus grande que celle de sécrétion, et que par conséquent l’augmentation de la pression ne s’observe qu’exceptionnellement.
2. Kératite granuleuse ou panniforme. — Elle est souvent accompagnée d’une iritis avec des synéchies postérieures, et, pourvu que la maladie se prolonge, elle peut être suivie d’une augmentation de la pression intra-oculaire, qui ne saura être enrayée que par l’iridectomie.
3. Staphylôme partiel de la cornée avec adhérences de l'iris. — Sous l’influence de cette adhérence, il se produit des tiraillements constants dans, la partie
(1) Laqueur, Annales d’oculistique, 1869, p. 39.
(2) De Graefe, Archiv /. Ophthalm., Bd. XV, Abth. 3, 1869, p. 119.
GLAUCOME OU CHOROÏDITE SÉREUSE
de l’iris qui se trouve attachée à la cornée. L'équilibre de la pression intra- oculaire se trouve déplacé du centre *de la cornée vers la synéchie, comme on peut s’en assurer par la figure 127, et il s’ensuit dans ce dernier une distension de plus en plus grande. Le cercle ciliaire est tiraillé à son tour, et la sécrétion intra-oculaire, avec les symptômes glaucomateux, en est la conséquence.
Dans des cas rares, les cicatrices centrales de la cornée sans synéchies postérieures peuvent aussi amener un glaucome secondaire, comme le démontre de Graefe, et dont j’ai pu constater l’exactitude chez une jeune fille de huit ans.
h. Iritis séreuse. — L’iritis séreuse a certainement beaucoup de rapports avec le glaucome, et la sécrétion séreuse, exagérée dans la chambre antérieure, augmente incontestablement la tension de l’œil. Très-souvent même une iritis séreuse est accompagnée d’un trouble du corps vitré avec ou sans cyclite; quelquefois elle se transforme en un glaucome.
5. Synéchies postérieures. — C’est une des causes les plus fréquentes d’une irido-choroïdite. plastique, et quelquefois elle est aussi la cause directe d’une affection glaucomateuse. La raison en est, selon moi, très-simple. Sous l’influence d’un nombre plus ou moins grand de synéchies, la communication entre la chambre antérieure et postérieure se trouve interceptée en partie ou en totalité, et, comme l’humeur aqueuse n’est sécrétée, selon moi, que par le cercle ciliaire qui fait pointe derrière l’iris, il s’ensuit naturellement accumulation de l’humeur aqueuse derrière l’iris, projection de cette membrane en avant, refoulement du cristallin en arrière et la compression du cercle ciliaire. De là les stases veineuses dans cette dernière membrane et transsudation dans le corps vitré, augmentant la tension intra-oculaire.
6. Cataracte molle. — Le gonflement excessif du cristallin opaque peut amener une pression excessive sur l’iris et le cercle ciliaire, et développer ainsi une affection glaucomateuse. L’extraction de la cataracte et une iridectomie peuvent supprimer tous ces symptômes.
De Graefe signale aussi des cas dans lesquels le glaucome foudroyant survenait pendant la maturité de la cataracte corticale incomplète. Il me semble qu’on ne peut envisager ces faits que comme une coïncidence.
7. Tumeurs internes de l’œil. — Les tumeurs cancéreuses, mélaniques^ les myxomes et les myxo-sarcomes du cercle ciliaire, peuvent provoquer, à un moment donné, tous les symptômes d’un glaucome aigu. Les personnes peu expérimentées pourraient prendre cet état pour une maladie primitive et pratiquer une iridectomie sans aucun résultat. Hutchinson (1) a signalé quatre cas de tumeurs cancéreuses du fond de l’œil ayant provoqué les symptômes glaucomateux. Pour ma part, j’ai publié un cas de ce genre (2), et depuis j’ai observé plusieurs autres faits de tumeur cancéreuse profonde de l’œil.
8. Décollement de la rétine. — Celte affection est par elle-même une choroïdite séreuse, donnant lieu à une sécrétion considérable de liquide qui refoule la rétine. Bien souvent il m’a été permis d’observer, à différentes périodes de la maladie, tantôt augmentation, tantôt diminution de la densité de l’œil. Dans deux cas
(1) Hutchinson, Ophth. Hosp. Rep ., 1866, vol. V, p. 88.
(2) Galezowski, Moniteur des hôpitaux , 1860, n° 136.
CHOROÏDE.
j’ai vu un glaucome aigu se déclarer dans l’œil atteint depuis longtemps de décollement de la rétine.
9. Il y a encore un certain nombre de maladies de la rétine ou de la choroïde dans lesquelles le glaucome survient, non comme une conséquence, mais plutôt comme une simple coïncidence. C’est ainsi que nous avons observé,, avec Desmarres père (1), un glaucome survenir chez un homme atteint depuis sa naissance de rétinite pigmentaire. Deux fois nous avons vu le glaucome se développer à la suite des apoplexies successives de la rétine. De Graefe signale des faits analogues.
Le glaucome se développant dans un œil myope avec atrophies choroïdiennes et staphylome postérieur,, ne peut être envisagé non plus autrement que comme une simple coïncidence.
J’ai vu le glaucome chronique se terminer par une attaque de glaucome foudroyant après examen ophthalmoscopique prolongé. De Graefe et Derby (2) signalent les dangers d’instillation d’atropine dans le glaucome chronique; elle peut faire passer le glaucome chronique en aigu. Chez une malade que nous avons examiné avec Auguste Voisin, l’instillation d’atropine a provoqué une cécité complète et absolue dans les yeux atteints de glaucome chronique.
Complications. — • La persistance de la pression intra-oculaire et la distension exagérée du globe de l’œil peuvent amener des complications plus ou moins graves du côté des diverses membranes de l’œil.
La cornée, par suite de la compression des nerfs, se sphacèle par places, en donnant lieu à des ulcères plus ou moins profonds, qui n’amènent pourtant pas de perforation. J’ai vu, dans certaines variétés de glaucome chronique, apparaître au centre de la cornée un staphylome pellucide.
Du côté de la sclérotique on trouve aussi, par places, des slaphylômes antérieurs, plus particulièrement dans les intervalles des muscles droits et dans la partie équatoriale du globe, comme cela avait été déjà sigualé par Desmarres père. 'Selon cet auteur, ces slaphylômes peuvent se rompre et donner issue au corps vitré.
J’ai vu deux fois l’iris se décoller sur toute sa circonférence. Une de ces deux malades était une femme du service de M. le professeur Broca, à la Pitié, qui présentait d’abord une fente en haut de l’iris, puis successivement cette membrane se décollait de plus en plus en se repliant en bas, et y a complètement disparu.
Les complications du côté du cristallin sont de deux sortes : ou bien il s’opacifie pour constituer une cataracte glaucomateuse ; ou bien il arrive que ses attaches se rompent, et le cristallin subit une subluxation. Dès qu’on ouvre alors la chambre antérieure pour une opération de l’iridectomie, le cristallin, en se déplaçant, se montre par un de ses bords dans la plaie.
Le corps vitré peut aussi devenir trouble et se remplir de flocons, mais il faut avouer que ces cas sont très-rares; je n’en ai vu que deux gxemples.
La rétine, ainsique la papille, peut se couvrir d’épanchements de sang plus ou moins nombreux. Pour de Graefe, le glaucome n’est dans ces cas que consécutif
(1) Galezowski, Annales d’oculid., 1S62, t. XLVIII, p. 269.
(2) Derby, Transactions of the American Ophthalmoiogical Society, 1869, p. 38.
GLAUCOME OU CHOROÏDITE SÉREUSE
aux apoplexies; selon moi, au contraire, la rupture des vaisseaux n’est qu’un premier épiphénomène de la gêne de circulation occasionnée par le glaucome.
Diagnostic différentiel. — Avec les connaissances que nous possédons aujourd’hui sur cette maladie, il serait difficile de la confondre avec d’autres affections. En se basant sur les symptômes principaux de la densité exagérée de l’œil, de soulèvement de l’épithélium cornéen, de dilatation avec immobilité de la pupille, d’injection périkératique, de l’excavation caractéristique de la papille, des cercles d’arc-en-ciel, etc., on fera un diagnostic certain.
Il n’y a que les iritis séreuses et certaines formes d’irido-choroïdite qui peuvent simuler un glaucome; mais les synéchies postérieures, en nombre considérable, et la chambre antérieure agrandie, ne peuvent se rapporter qu’à l’iris ou à l’iridochoroïdite.
L’existence d’une tumeur intra-oculaire peut donner lieu aux symptômes glaucomateux; c’est pourquoi on doit s’informer des antécédents de la maladie et examiner ensuite soigneusement le fond de l’œil.
Le glaucome se déclarant dans un œil myope atteint de sclérectasie postérieure peut présenter de très-grandes difficultés pour le diagnostic, d’autant plus que la dureté de ces yeux est ordinairement plus marquée que celle des yeux normaux. L’excavation de la papille n’offre pas elle-même des caractères«bien marqués, surtout si l’atrophie choroïdienne péripapillaire entoure le nerf de tous les côtés. L’inclinaison abrupte du bord de l’excavation n’est pas, en effet, aussi prononcée qu’ailleurs, parce que la différence entre la résistance de la sclérotique amincie et de la papille elle-même n’est pas très-grande. Il s’ensuit que le nerf et les parties ectasiques sont refoulées en masse et l’excavation devient très-peu marquée. C’est pour cette raison que le diagnostic devient difficile, et de Graefe dit avoir rencontré plusieurs cas dans lesquels la nature glaucomateuse de la maladie avait été méconnue par des hommes compétents, et où l’on avait laissé passer le temps favorable pour l’iridectomie.
Pour éviter cette erreur, on s’informera auprès du malade si la myopie est devenue rapidement progressive, et si d’autres signes de glaucome existent, ainsi que le rétrécissement du champ visuel interne. En présence de ces phénomènes, même une très-légère déviation des vaisseaux papillaires permettra de diagnostiquer une affection glaucomateuse.
Anatomie pathologique. — Les altérations anatomiques que l’on trouve dans cette maladie du côté de la choroïde ne sont pas très-marquées. C’est ainsi que Schweigger a trouvé, par places, les cellules pigmentaires dépigmentées, et des agglomérations de granulations pigmentaires. Les cellules du stroma ont subi la même altération, ou bien elles subissent une dégénérescence graisseuse. Quant aux vaisseaux choroïdiens, jusqu’à présent On n’y a rien trouvé de particulier; cependant, comme cette maladie est consécutive à un défaut de sécrétion, il faut croire que c’est dans les parois des vaisseaux qu’on trouvera des désordres anatomiques. La choroïde tout entière présente, d’après Coccius, une densité et une résistance plus grandes qu’à l’état normal. Le corps vitré est généralement ramolli.
C’est dans la papille du nerf optique qu’on trouve des désordres marqués; elle est excavée, et présente, au niveau de la choroïde, un bord aigu. La continuité des fibres nerveuses avec la rétine étant interrompue, on les voit se continuer, quoique
CHOROÏDE.
en un faible faisceau, vers la région de la macula. Ordinairement on peut poursuivre les vaisseaux même sur les parois latérales de 1 excavation. L’atrophie des cellules ganglionnaires et de la couche des fibres nerveuses en est la conséquence inévitable. Souvent on trouve des taches hémorrhagiques dans la rétine qui sont consécutives à la distension excessive des veines.
n’est pas rare de constater un cercle blanc plus ou moins étendu au pourtour de la papille; il est le résultat de l’atrophie choroïdienne, comme cela a été démontré par Schweigger.
La sclérotique subit aussi des modifications notables, et, comme dit Desmarres père, elle subit une distension, et laisse, à travers ses fibres écartées, entrevoir la choroïde poussée en dehors. Cusco (1) fut le premier qui démontra une autre altération de cette tunique, qui consiste en un épaississement marqué, occasionné par une inflammation. Par suite de rétraction et d’épaississement du tissu de la sclérotique, les nerfs et les vaisseaux subissent une compression et une sorte d’étranglement : de là la sécrétion morbide intraoculaire. Coccius.(2) a accepté plus tard une opinion qui se rapproche beaucoup de celle de Cusco : en faisant des recherches microscopiques sur un cas de glaucome, il a trouvé la sclérotique altérée par un processus de la dégénérescence graisseuse (fig. 316), et il pense que c’est là une cause essentielle de glaucome. Nous montrerons plus tard jusqu’à quel point son opinion est acceptable, et si cette dégénérescence graisseuse se retrouve dans tous les glaucomes..
Dans un cas, de Graefe et Leber ont trouvé des adhérences par places, entre la choroïde et la rétine, constituées par une substance mollasse, gélatineuse. Le stroma de la choroïde présentait des signes évidents d’inflammation; les petits vaisseaux contenaient des quantités de leucocytes; les cellules étoilées renfermaient deux et trois noyaux. •
Étiologie. — 1. Ce n’est pas sans raison que les anciens appelaient cette maladie ophthalmie abdominale, arthritique , etc. Nous avons observé, en effet, qu’il existe un rapport entre l’apparition du glaucome et la suppression des hémorrhoïdes chez les hommes et des règles chez les femmes. Les personnes atteintes de goutte et d’autres affections arthritiques sont exposées aussi assez souvent aux attaques glaucomateuses.
2. L 'âge avancé semble prédisposer d’une manière particulière au glaucome. D’après les statistiques que nous avons pu établir (3),. c’est entre quarante-cinq et soixante-cinq ans que la maladie se déclare le plus habituellement. Chez les personnes jeunes qui n’ont pas dépassé trente ans, le glaucome constitue une exception, à moins qu’il ne soit consécutif à un traumatisme.
(1) Cusco dans Pamard, Le glaucome , thèse de Paris, 1861.
(2) Coecius, Beitrage zur Lehre von Wesen des Glaùcoms , etc. (Archiv f. Ophtli. Bd. IX,
Abtli. 1, p. 19). ' r 7
(3) Galezowski, Glaucome {Annales cfoculist. , 1862).
Fig. 316. — Dégénérescence gr; seuse de la sclérotique dans glaucome.
GLAUCOME OU CHOROÏDITE SÉREUSE
3. Le sexe ne paraît pas avoir une grande influence, et, d’après la statistique de Rvdel, sur 79 malades il y a eu 46 hommes et 33 femmes. Laqueur démontre,' d’autre part, que 268 cas d’affections glaucomateuses se répartissaient entre 156 femmes et 112 hommes. La différence de ces deux statistiques prouve qu’il n’y a encore rien de positif à cet égard.
4. L 'hérédité joue incontestablement un rôle très-important dans la production du glaucome. ÎNous connaissons plusieurs familles opérées de glaucome, et dont les parents perdirent leurs yeux par suite de la même maladie. Selon de Graefe, celte influence est plus forte dans le glaucome inflammatoire type; et il a fait cette remarque que, tandis que les parents et les grands parents n’étaient affectés qu’à l’âge de cinquante ou soixante ans, les enfants étaient pris de glaucome à la trentaine.
5. Le traumatisme constitue une cause prédisposante non douteuse. C’est ainsi que nous voyons ces accidents survenir après la discision de la capsule amenant le gonflement trop grand du cristallin, après une blessure de l’iris et du cristallin, etc. En 1868, j’ai eu à soigner un glaucome avec tous les signes d’excavation et pulsation spontanée de l’artère centrale, chez un enfant âgé de onze ans, et qui fut opéré par de Graefe, un an auparavant, d’une extraction de cataracte traumatique.
6. L’hypermétropie s’observe très-souvent chez les glaucomateux, mais est-elle la cause prédisposante ou une conséquence du glaucome? Laqueur penche vers cette dernière opinion; pour nous, l’une et l’autre ne sont que des hypothèses qui ne sont nullement démontrées. Les yeux myopes aussi bien que les emmétropes n’en sont pas exempts.
Théorie et opinions des auteurs sur le glaucome. — Pendant longtemps on avait rapporté le siège principal de la maladie au cristallin, et cette opinion a été même adoptée par Mackenzie. Brisseau fils (1) la localisa dans le corps vitré, et tous les auteurs qui suivirent acceptèrent en grande partie sa manière de voir. C’est ainsi que Delarue (2) regarde le glaucome comme dépendant de l’état variqueux des vaisseaux imperceptibles du corps vitré, qui, en changeant sa sécrétion, dénature et désorganise ses produits.
Saint-Yves, "Weller, Wenzel et Walther le considéraient comme uue conséquence de l’affection du nerf optique et de la rétine.
C’est à Desmonceaux (3), le premier, qu’appartient le mérite d’avoir signalé une altération de la choroïde dans le glaucome ; pourtant l’affection primitive, pour lui, siégeait dans le corps vitré. Carron du Villards (4) est plus explicite lorsqu’il dit que la maladie « consiste essentiellement dans l’altération d’une des parties constituantes de l’humeur vitrée, accompagnée d’un dérangement de structure de la membrane hyaloïde et de la choroïde, dont les vaisseaux sont toujours plus ou moins variqueux ».
D’après Lawrence (5), les phénomènes du glaucome doivent être rapportés
(1) Brisseau, Traité de la cataracte et du glaucome. Paris, 1709.
(2) Delarue, Cours complet des malad. dés yeux. Paris, 1820, p. 323.
(3) Desmonceaux, Traité des maladies des yeux et des oreilles, 1786, t. I, p. 457.
(4) Carron du Villards, Guide prat. des malad. des yeux. Paris, 1838, t. II, p. 444.
(5) Lawrence, Diseuses ofthe Eye. London, 1833.
CHOROÏDE.
à l’état pathologique de la choroïde et de la rétine. Desmarres regardait cette maladie comme étant localisée dans toutes les membranes de l’œil. Enfin, Schroeder van der Kolk (1) démontra par ses remarques anatomo-pathologiques que l’inllammation de la choroïde était une cause principale du glaucome.
Avec la découverte de l’ophthalmoscope, l’étude sur le glaucome entra dans une phase nouvelle, et, par des recherches ingénieuses, de Graefe a su prouver que tous les symptômes de la maladie étaient les résultats de la pression intr a-oculaire, augmentée par une sécrétion exagérée de la choroïde. La maladie elle-même n’est donc, d’après l’éminent professeur de Berlin, qu’une choroïdite séreuse. Sous l’influence de l’augmentation de la sécrétion intra-oculaire, les nerfs ciliaires subissent la compression, à la suite de laquelle la nutrition de la cornée et de l’iris s’arrête, l’œil devient dur, et la papille subit une dépression et une excavation caractéristiques.
•D’après Donders, c’est une sorte de névrose des nerfs ciliaires qui augmente la sécrétion intra-oculaire. Adamiuk dit aussi que l’exagération de la tension est l’effet de la distribution irrégulière du sang, due à l’innervation. Pour Magni, au contraire, il s’agit plutôt d’une atrophie progressive de ces nerfs. Selon Cusco, la cause du glaucome doit être placée dans la sclérotique enflammée, qui, en se rétractant, comprime les nerfs ciliaires et amène tous les symptômes de la maladie.
Hancock croit, de son côté, que le glaucome est occasionné par une affection goutteuse ou arthritique des vaisseaux sanguins du globe. Sous l’influence de ces mêmes dyscrasies, le muscle ciliaire est contracté d’une manière spasmodique et permanente, et, par suite de ses connexions avec les vaisseaux choroïdiens, il y produit des stases veineuses.
Selon moi, l’affection giaucomateuse est une affection de nerfs sécrétoires de l’œil, comme l’ajustement démontré Donders; mais tantôt ces nerfs ne sont malades qu’à leur terminaison du cercle ciliaire, et alors il y a exagération de sécrétion rapide; la sclérotique étant dense, résistante, et ne se laissant pas distendre, la pression intra-oculaire repousse" l’iris avec le cristallin en avant et la surface de la papille en arrière. C’est le glaucome aigu ou chronique qui est un glaucome veineux, parce que c’est des veines surtout que se compose le cercle ciliaire.. Les symptômes inflammatoires ne sont dus qu’à une sorte d’étranglement que subit la coque oculaire.
Lorsque, au contraire, les nerfs vaso-moteurs qui se rendent aux artères sont malades, elles se distendent lentement, et comme elles occupent surtout le segment postérieur de l’œil, c’est dans cette dernière région surtout que la sécrétion augmentera et pèsera sur la papille. Cette pression morbide pourra rester localisée au segment postérieur, si les attaches du cristallin sont solides et résistantes, parce qu’alors aucun changement n’aura lieu dans les parties antérieures de l’œil. Cette dernière forme de glaucome est pour moi un glaucome artériel.
Pronostic, — Le glaucome aigu peut en général être complètement guéri et la vue rétablie en totalité, si l’opération d’iridectomie a été faite à temps. Il est de règle que plus tôt l’opération sera pratiquée, meilleur sera le résultat définitif.
Schroeder van der Kolk, Ocer Choroïch'tis-als oorsaak van glaiscoma,e te. Amsterdam,
GLAUCOME OU CHOROÏOITE SÉREUSE
Le glaucome chronique peut être arrêté généralement dans sa marche; mais plus l’affection dure longtemps et plus l’excavation est prononcée, moins il y a de chance pour le rétablissement de la vue.
On reconnaît si l’opération a produit un résultat favorable par la diminution de la tension intra-oculaire et la diminution de l’excavation de la papille. La pulsation de l’artère centrale doit disparaître aussi.
En règle générale, l’iridectomie est utile tant que la moindre parcelle de la vision persiste. Dans un glaucome aigu et récent, lors même que la vision est totalement éteinte, on peut encore ramener la vision en procédant le plus tôt possible à l’opération.
Graefe pense que dans une forme aiguë, suivie d’une cécité complète, la vue ne peut être rétablie que dans les premiers dix jours. Pourtant les exceptions à cette règle ne sont pas rares, et Bowman rapporte l’observation d’une dame âgée de quarante ans, qui déclarait avoir perdu la vue depuis trente-cinq jours, et quelque temps après l’opération elle pouvait lire le n° 8 de l’échelle de Jaeger. Si la vue n’est pas perdue, mais seulement affaiblie, elle peut revenir après plusieurs semaines. Le docteur Daguenet (1) rapporte l’observation d’une malade qui perdit la vue tout d’un coup un mois avant l’opération. Après l’iridectomie, la vue se rétablissait lentement, mais un mois plus tard elle pouvait lire le n° 5 de l’échelle de Jaeger.
Dans le glaucome chronique, qui est consécutif à la forme aiguë, les choses ne se passent pas toujours aussi favorablement, et j’ai vu plusieurs fois l’opération n’arrêter nullement la marche de l’amblyopie, malgré la disparition de la pression intra-oculaire.
Dans le glaucome simple , le résultat de l’opération ne paraît pas être aussi satisfaisant que dans les formes précédentes. Mes propres observations ne me permettent pas de promettre une amélioration radicale ou un arrêt de la maladie. Pourtant de Graefe pense que dans plus de la moitié des cas l’opération procure une amélioration stable de la vue; dans un quart des cas, les succès sont moins nets, et la marche de la maladie n’est arrêtée que pour quelque temps, et eufin ce n’est que dans un quart des cas qu’il n’a pas vu d’amélioration. Je ne partage pas celte manière de voir, d’autant plus que j’ai vu souvent l’opération être suivie trèsrapidement d’une cécité complète.
Dans le glaucome secondaire, l’opération faite à temps arrête le plus souvent la maladie.
Traitement. — Pour diminuer la'dureté et la tension de l’œil, on a cherché depuis longtemps à faire évacuer une^ partie de l’humeur vitrée en faisant la paracentèse scléroticale (Mackenzie, Middlemore).
Desmarres père ne se contenta pas de faire des paracentèses scléroticales, mais il a appliqué le premier la paracentèse cornéenne dans des cas d’aquo-capsulitis à forme intermittente et qui n’était évidemment autre chose qu’un glaucome aigu. « La douleur disparaît immédiatement, disait-il (2), de même que l’inflammation aiguë, et la maladie reprend sa marche accoutumée. »
(1) Daguenet, Quelques considérations sur le glaucome , thèse de Paris, 1861, p. 20.
(2) Desmarres, Traité des malad. des yeux. Paris, 1847. lre édition, p. 777.
CHOROÏDE.
Le professeur A. de Graefe (1), de Berlin, commença d’abord par expérimenter la méthode de Desmarres chez tous les malades atteints de glaucome, et déclara avoir obtenu, après chaque opération, une amélioration sensible. Mais il ne tarda pas de s’apercevoir que l’effet cuia if de la paracentèse n’était que temporaire; c’est alors qu’il a essayé de remplacer cette opération par une. excision de l’iris, qui était déjà appliquée avec succès par Desmarrés père dans les irido-choroïdites plastiques. Les résultats qu’il en avait obtenus étaient des plus satisfaisants; nonseulement l’opération enrayait les symptômes aigus, mais elle arrêtait défmiiivement la marche de la maladie.
Nous avons décrit dans un article spécial (page 373) le procédé d’après lequel on doit pratiquer cette opération ; mais il n’est pas superflu (l’exposer ici quelques règles se rapportant plus particulièrement à son exécution dans le glaucome.
1. Pour que l’opération soit bien exécutée, il faut qu’on la fasse en plein jour et dans une chambre bien éclairée. Le malade doit être calme, sinon on doit le chloroformiser.
2. Il est préférable de pratiquer l’excision de l’iris dans la partie supérieure de l’œil qu 'ailleurs; la nouvelle pupille restera cachée par la paupière supérieure, et l’œil opéré ne sera pas ébloui par une trop grande quantité de lumière. Mais dans le glaucome chronique, l’iris étant ordinairement par places atrophié, on choisira pour l’excision telle partie delà membrane qui est le moins atrophiée.
3. La ponction est le temps de l’opération le plus délicat et le plus difficile à
exécuter, vu l’aplatissement excessif de la chambre antérieure. Il y a deux écueils à éviter : d’une part, il faut que la pointe du couteau lancéolaire arrive dans la chambre antérieure et glisse ensuite dans celte dernière parallèlement à l’iris et jion point dans l’épaisseur de la cornée; d’autre part, il faut que la pointe ne touche pas le cristallin, autrement elle pourrait blesser la capsule et donner lieu à une cataracte. Ces accidents pourront être évités si l’on s’assure d’avance de la profondeur exacte de la chambre antérieure, et si l’on surveille avec ie plus grand soin la marche du couteau. Quelquefois on pourra exécuter ce temps de l’opération, et avec avantage, au moyen du couteau de de Graefe, dont on se sert dans les opérations de cataracte. .
h. Il faut que l’excision de l’iris soit faite jusqu’à son bord ciliaire et sur une étendue suffisamment large. A cet effet, la ponction se fera dans la sclérotique à 1 millimètre de la cornée, et l’étendue de la plaie sera portée de 6 à 7 millimètres.
Fig. 317. Fig. 318. Fig. 319.
Fig. 317 à 319, — Diverses formes de pupille après l'iridectomie.
0. Apres le retrait du couteau, l’humeur aqueuse s’échappe au dehors en entraînant la hernie de l’iris. Il suffit alors de la saisir avec une pince et de l’attirer (1) De Graefe, Archiv f. Ophtkalm., Bd, III, Abth. 2, p. 489.
GLAUCOME OU CHOROÏDITE SÉREUSE
doucement pour l’exciser. Mais si la hernie ne se produit pas, on la provoque en appuyant légèrement sur la lèvre postérieure de la plaie, ou en allant la chercher dans la chambre antérieure avec une pince. Après l’opération, la pupille conservera une des formes ci-dessus indiquées (fig. 317, 318 ou 319).
Il arrive quelquefois que toutes ces tentatives restent infructueuses, soit parce que l’iris est atrophié, ou que la plaie interne de la cornée, par suite de son obliquité, se trouve éloignée du grand cercle de l'iris. On ne pourra obvier à cet inconvénient qu’en élargissant la plaie de dedans en dehors au moyen d’un couteau mousse ou des ciseaux. #
6. Bowman et Arlt proposent d’exciser le prolapsus iridien en deux temps, d’abord en le coupant à un des angles de la plaie, puis d’un second coup de ciseaux, la seconde moitié à ras de la sclérotique.
7. L’opération terminée, il est indispensable de vider le sang delà chambre antérieure, au moyen d’une curette, au fur et à mesure qu’il se reproduit, et l’on panse ensuite le malade, en appliquant quelques bandelettes de taffetas Marinier et un bandage compressif.
Avantages et inconvénients de l’iridectomie. — Les avantages de l’iridectomie dans. le glaucome aigu sont des plus manifestes; tous les signes inflammatoires, même les plus violents, cessent complètement, les milieux réfringents reprennent leur transparence et la dureté de l’œil se dissipe.
Du côté de la rétine, on voit apparaître, près de Vora serrata, des taches hémorrhagiques arrondies, plus ou moins nombreuses; elles sont consécutives à la diminution brusque de la pression intra-oculaire.
Chez un de mes malades atteint d’un glaucome aigu, malgré la cessation de toute douleur et des signes d’inflammation après l’opération, l’excavation papillaire resta sans changement, la pulsation spontanée de l’artère centrale persista, et la dureté de l’œil diminuait un jour pour reparaître le lendemain. Ce n’est qu’au bout de cinq semaines après l’opération que la pulsation spontanée cessa, la papille se couvrit d’une tache apoplectique, et l’œil reprit sa densité normale. L’épanchement se résorba totalement, mais la vue resta très-afîaiblie.
Pour obtenir des résultats favorables dans le glaucome aigu, il faut pratiquer l’opération dès que la maladie sera reconnue. On ne peut juger du résultat définitif de l’iridectomie qu’au bout de quatre à six semaines, et quelquefois même beaucoup plus tard. J’ai opéré en 1867, avec le concours du docteur Montalvo (de la Havane), un architecte de Paris pour un glaucome, et la vue resta faible pen« dant plus de quatre mois, par suite d’un astigmatisme qui était occasionné par l’opération; le malade lisait bien avec des lunettes convexes sphériques n° 20, et convexes cylindriques n° 8, mais peu à peu sa vue s’est raffermie, la cornée reprit sa forme, et l’astigmatisme disparut.
Dans le glaucome chronique, le succès de l’opération est moins brillant, il peut arrêter la marche de la maladie sans rétablir complètement la vue.
D’après la statistique de Bader (1), 4 9 fois sur 84 il y a eu une amélioration de la vue, tandis que 35 fois la vue est restée, après l’opération, sans changement. Dans un grand nombre de ces derniers faits il y avait une cécité complète, et l’opération n’avait pour but que d’arrêter les douleurs.
(1) Bader, Ophthalmic Hospit. Reports, 1860, janvier.
CHOROÏDE.
Le résultat du glaucome aigu opéré à temps est bien plus satisfaisant que celui qui est rapporté par le docteur Bad'er, et je puis déclarer que dans ma clientèle, sur 50 opérés je compte 48 succès. Il n’en est pas de même avec le glauconie chronique : là bien souvent la vision n’est point améliorée, ce qui tient au degré 1 d’altération survenu dans le nerf optique.
L’iridectomie prévient les rechutes de la maladie, en apportant une guérison radicale et définitive. Je connais des malades que Desmarres père opéra et où je servais d’aide, il v a onze ans, et chez lesquelles la vue reste parfaitement rétablie. ; Pour ma part, j’ai opéré des malades, il y a quatre ans, entre autres la sœur d’un de nos éminents chirurgiens de Paris, et sa vue rétablie se maintient complètement intacte. j
L’action de cette opération n’est pas bien expliquée. Elle semble agir de deux manières : d’abord par l’incision large de la cornée et de l’iris on fait une sorte de débridement dans un organe étranglé, pareillement à ce qui se fait dans un débridement d’une hernie étranglée; d’autre part, l’incision du grand cercle de l’iris ouvre les gros vaisseaux qui communiquent avec le système circulatoire de la choroïde et fait dégorger les vaisseaux trop pleins de cette membrane. Quant à l’hypothèse que cétte opération diminue la sécrétion intra-oculaire en enlevant une portion de la membrane sécrétante (iris), je ne l’accepte point, puisque, selon moi, l’iris n’est point une membrane sécrétante*.
Les inconvénients de cette opération dans le glaucome doivent être aussi signalés. On a constaté l’explosion de glaucome aigu dans l’œil qui était sain pendant qu’on opérait l’autre. C’est un fait qui n’est point contesté par de Graefe lui- ' même ; mais il n’est point douteux, pour moi, que si ces accidents se montrent dans l’autre œil, q’est qu’il se trouvait déjà sous le coup de l’affection qui aurait éclaté tôt ou tard.
Dans le glaucome chronique compliqué d’une cataracte, l’opération d’iridectomie peut présenter de graves inconvénients. Le cristallin perd en effet, dansées cas, très-souvent ses adhérences normales avec- la capsule hyaloïdienne et se luxe avec la plus grande facilité. Aussitôt que l’excision de l’iris est faite, on voit le bord du cristallin se porter vers la plaie et y faire hernie. Cet accident est difficile à corriger, et, malgré la compression, j’ai vu, le lendemain de l’opération, des débris du cristallin apparaître sous la conjonctive, et l’œil suppurer au bout de quelques jours. Si l’œil atteint d’une cataracte glaucomateuse expose le malade à des douleurs névralgiques, je ne vois pas d’autres ressources que de le faire énucléer en totalité.
On a vu des cas dans lesquels l’opération ne donnait que des succès temporaires- Si cela avait lieu, et qu’au bout de quelque temps le trouble de la .vue ainsi que d autres symptômes glaucomateux reparussent, il n’v aurait d’autre moyen de les arrêter que de pratiquer une seconde excision de l’iris dans la portion diamétralement opposée à la première.
Une cataracte peut se former à la suite d’une iridectomie, soit spontanément, soit à la suite d’une blessure de la capsule. Pour parer à cet accident, il faut être très-attentif dans l’exécution du premier temps de l’opération; et si la chambre antérieure est très-petite, on devra se servir du couteau linéaire de de Graefe, au lieu du couteau lancéolaire.
IRIBO-CYCLITE ET IRIDO-CHOROÏD1TE.
La cicatrisation de la plaie est quelquefois vicieuse et il s’y forme une sorte de tumeur transparente, cvstoïde. Cet accident est occasionné souvent par une hernie partielle des morceaux d’iris qui n’ont pas été exactement excisés; il retarde naturellement la guérison définitive, mais ne présente point de gravité au point de vue de l’issue définitive de l’opération.
Quant au traitement médical qui a été recommandé par tous les auteurs avant la découverte de Graefe, nous n’avons pas besoin d’y insister. Ce n’est que dans le cas où les malades se refuseraient à toute idée d’opération, qu’on pourrait avoir récours à l’usage des narcotiques en frictions, aux injections hypodermiques, et à l’usage interne du sulfate de quinine.
Bibliographie. — De Graefe, Voriaüfige Notiz über das Wesen des Glaucoms [ Archiv f\ Ophth., Bd. I, Abth. 1, p. 371), et Bd. Il, Abth. 2, p. 299). — Ueber die Wirkung der Iridectomie bei Glaucome [. Archiv f. Ophth ., Bd. III, Abth. 2, p. 456 ; ibidem, Bd. IV, Abth. 2, p. 127); et Beitrâge zur Pathologie und Tlierapie des Glaucoms [ Archiv f. Ophth., Bd. XV, Abth. 3, 1869, p. 108). — Ed. Jaeger, Ueber Staar undStaar Operationen , 1854, p. 103, et Ueber Glaucom u. seine Heilung durch Iridectomie, Wien, 1858. — Qualigno, Observations cliniques recueillies dans la pratique du docteur Qualigno [ Giornale d’oftalmologia italiano, 1860 et 1866). — Jaumes, Du glaucome , thèse de Montpellier, 1861. — Pamard, Du glaucome , thèse de Paris, 1861. — Follin, Nouvelles recherches sur le glaucome et son traitement [Archives de méd. , 1860) , et Leçons d’ophthalmoscopie. — Follin, Perrin, Dolbeau, Lefort, Richet, Discussion à la Société de chirurgie ( Bulletin de la Société de chirurgie, 1864).
— Galezowski, Glaucome, pupille artificielle [ Annales d’oculist ., 1862, t. XLYII, p. 246), et ibidem, 1862, t. XLVIII, p. 269). — Bowman, Sur les affections glaucomateuses et leur traitement [ Annales d'oculist., 1863, t. XLIX, p. 24), et Ophthalmic Hosp. Reports, vol. V, lre partie, p. 1. — Haffmans,' Beitrâge zur Kenntniss des Glaucoms, exposant les idées de Donders [Archiv f. Ophth., Bd. VIII, Abth. 2, p. 124).— Soelberg Wells, Glaucoma and ils Cure by iridectomie. London, 1864. — Donders, Du glaucome [Ann, d’oculist., 1865, t. LIV, p. 120). — Rydel, Ueber Glaucom [Bericht über Augenklinïk, etc., Wien, 1867, p. 132).
— Laqueur, Études cliniques sur le glaucome [Ann. d’oculist., 1869, t. LXI, p. 33).
ARTICLE VI
IRIDO-CYCLITE ET IRIDOCHOROÏDITE.
Les inflammations de l’iris peuvent se transmettre aux diverses parties de la choroïde, et donner ainsi lieu à une affection simultanée de deux membranes. Tantôt nous voyons l’affection ne se communiquer qu’à la région ciliaire seule ; tantôt, au contraire, elle se répand sur toute l’étendue de la choroïde, et se localise plus particulièrement dans son segment postérieur. Dans le premier ças, nous désignerons la maladie sous le nomd 'irido-cyclite ; et dans Je second, sous celui d 'irido-choroïdite.
A. Irido-cyclite. — Cettè affection débute généralement par une iritis, et, après plusieurs attaques successives, cette iritis, dite à récidive, se transmet au cercle ciliaire. Il n’y a que les causes traumatiques qui peuvent amener des iridocy dites d’emblée. Sous l’influence d’une ou de plusieurs attaques inflammatoires, des synéchies postérieures plus ou moins nombreuses s'établissent dans l’un ou l’autre point de la pupille ; elles rendent les mouvements et les contractions de cette membrane difficiles. De là des tiraillements anormaux prédisposant à de
GALEZOWSKI. 44
nouvelles récidives, et qui seront d’autant plus graves et persistantes que le nombre des synéchies sera plus augmenté.
Mais il y a dans rétablissement des synéchies postérieures un autre point pathologique important à signaler, c’est celui de la perturbation qui en résulte pour la communication de l’humeur aqueuse entre la chambre antérieure et postérieure. Nous avons démontré que le rôle de sécrétion de ce liquide appartient exclusivement 'a la partie du cercle ciliaire qui fait saillie dans la Chambre postérieure et nullement à l’iris, comme cela avait été admis par les auteurs allemands. Pour que cette. sécrétion se fasse régulièrement et se répande dans les deux chambres, il faut que l’iris soit libre dans* ses mouvements; Or, les adhérences qui s’établissent entre celte membrane et le cristallin interceptent la communication, et peuvent même emprisonner une partie de l’humeur aqueuse derrière l’iris. L’oblitération complète de la pupille amène peu à peu une accumulation d’une certaine quantité de liquide séreux, dans la chambre postérieure, liquide qui n’est autre que l’humeur aqueuse. Celui-ci repousse, d’une part, l’iris en avant, et le fait paraître bombé èt mamelonné (fig. 820, a); d’autre part, en exerçant une pression sur le cercle ciliaire, il y provoque une stase et une gêne de circulation qui se traduit par une exsudation plastique ou séreuse, dans le' corps vitré. Dans le premier cas, on a affaire à une iridocyclite ou irido-choroïdite plastiqué, qui mène à l’atrophie de l’œil ; dans le second cas, c’est, une jrido-eyclvte séreuse se traduisant par une dureté exagérée de l’œil.
On voit, par cette exposition, ainsi que par la figure 320, que la pression exercée sur le'cercle ciliaire, et l’impossibilité de
Fig. 320. - Schéma des adhérences communication entre les deux chambres,
de l’iris dans rirido-choroïdite (*). jouent un grand rôle dans le développe¬
ment de la maladie,. et c’est en cherchant à faire disparaître l’effet désastreux de l’une et de l’autre de ces causes qu’on parviendra à arrêter sa marche et à rétablir la vue.
Symptomatologie. — Signes anatomiques. — La maladie commence habituellement par une irilis plus ou moins intense, suivie de synéchies postérieures. Mais cette iritis peut, dès le début, présenter des complications indiquant une inflammation du cercle ciliaire. Voici les signes qui la caractérisent :
1° L’œil est ordinairement rouge; les vaisseaux superficiels, sous-conjonctivaux tortueux et mobiles. Au-dessous de ces derniers, on voit une vascularisation péricornéenne capillaire, formant un cercle radié.
2° Liris est changé de couleur; il est tomenleuxet présente des boursouflures. La pupille est recouverte en partie ou eu totalité d’exsudations qui constituent des adhérences plus ou moins larges entre l’iris et le cristallin.
3“ L’apparition d’un hypopyon, dans un cas d’iritis, doit être envisagée comme un signe presque certain d’une inflammation du cercle ciliaire. Le pus peut n’exister qu’en petite quantité; dans d’autres cas, au contraire, il remplit une moitié et meme la totalité de la chambre antérieure.
(*j a, a , iris bombé et adhérent par son bord pupillaire an cristallin.
IRIDO-CŸCLITE ET IRIDO-CHOROÏDITE.
L i° Si la pupille n’est pas obstruée par' des exsudations, on peut apercevoir le fond rouge de l’œil, malgré les flocons filiformes et très-fins remplissant le corps vitré. Dans d’autres cas, les épanchements sont tellement nombreux et épais, qu’on ne distingue même pas le fond rouge.
Signes fonctionnels. — 1. La vue est ordinairement beaucoup plus trouble ici que dans une iritis, et souvent le malade distingue à peine le jour de la nuit.
2. L’œil est très-sensible au toucher, surtout dans la région ciliaire; le malade éprouve des douleurs violentes périorbitaires qui s’exaspèrent le soir et la nuit.
3. Si l’on ajoute à ces symptômes le larmoiement, la photophobie, etc. , on aura l’ensemble des symptômes qui permettront de diagnostiquer 1 ’iridLo -cy dite.
Ordinairement une irido-cyclite donne lieu à des exsudations plastiques qui s’infiltrent dans le cercle ciliaire et arrêtent ses fonctions de nutrition de l’œil; comme, d’autre part, l’absorption de ces exsudations ne peut se faire que petit à petit, il en résulte, au bout de quelque temps, une diminution de la densité du globe oculaire conduisant à son atrophie.
L’irido-cyclite expose l’œil malade à des récidives inflammatoires très-fréquentes, après lesquelles il devient plus mou et s'atrophie. Ce ramollissement du bulbe se traduit par des symptômes faciles à reconnaître. L’œil, au loucher, paraît se déprimer et ne présente point de résistance. En le comprimant au bord de la cornée, on voit la pupille se déformer et devenir carrée ou allongée, selon les cas. Au bout de quelque temps, la face des choses change beaucoup; la chambre antérieure diminue de profondeur; l’iris se rapproche de la cornée; sa surface devient presque lisse et privée des fibres radiaires caractéristiques.
Distendue d’abord par l’liumeur aqueuse qui se trouve emprisonnée derrière l’iris, la chambre postérieure diminue peu à peu de profondeur, ensuite elle disparaît par la résorption de cette humeur et il s’établit une adhérence totale de l’iris avec le cristallin.
En examinant l’œil à ce moment à l’extérieur, on constate que les muscles droits commencent à laisser des empreintes sur la sclérotique, et forment de vraies rainures se dirigeant du voisinage de la cornée en arrière. C’est le signe très-caractéristique de l’atrophie de l’œil. Il se produit en effet, dans la choroïde, ou entre elle et la sclérotique, un épanchement sanguin ou séreux qui amène des décollements de la rétine ou de la choroïde, etc., et la perte définitive de l’œil.
Il est très-difficile d’établir un pronostic exact dans un cas d’atrophie de l’œil et du degré de sa curabilité; ce n’est que par l’examen de la sensibilité lumineuse et des phosphènes qu’on peut avoir quelques indications plus précises à cet égard. Ainsi, l’absence des phosphènes et l’impossibilité de distinguer la lumière d’une lampe placée à trois ou quatre pas, sont autant de signes qui indiquent une impossibilité matérielle de guérison.
B. Irido-choroïdite PLASTIQUE. — Dans celte forme, l’inflammation commence aussi par l’iris, et bientôt des synéchies nombreuses s’établissent et obstruent en-partie ou en totalité la communication entre les deux chambres. Souvent même il n’y a qu’une adhérence circulaire dans tout le pourtour pupillaire, tandis que le centre de cette ouverture est complètement libre, et permet d’éclairer le fond de l’œil. Petit à petit l’iris change complètement d’aspect ; sa couleur devient foncée, sale, brunâtre ou grisâtre, et à Sa surface on aperçoit des bosse-
CHOROÏDE.
lures ovalaires rayonnant vers la périphérie. Elles sont dues à la distension des parties moins résistantes de l’iris par l’humeur aqueuse, qui se trouve emprisonnée en Grande quantité derrière cette membrane. Ces bosselures peuvent être tellement prononcées, qu’elles se trouvent en contact avec la cornée.
L’œil est ordinairement rouge et injecté, et cette rougeur augmente par moments d’une manière très-notable. Le malade éprouve de temps en temps des douleurs lancinantes et une sorte de tension douloureuse; les paupières sont lourdes et s’ouvrent difficilement ; la lumière est supportée avec peine, non-seulement par l’organe malade, mais aussi par l’œil sain.
Le cristallin ne peut pas rester longtemps intact, surtout avec une pupille oblitérée ; il devient trouble dans ses couches corticales, et peu à peu toute la masse devient opaque. Chez les individus jeunes, une partie des couches * corticales se liquéfie et se résorbe, et ne forme qu’un tout petit volume.
Si la pupille n’est pas oblitérée, et si les synéchies postérieures ne forment qu’un anneau adhérent à son bord, le cristallin peut rester longtemps transparent.
A l’examen avec l’ophthalmoscope, l’intérieur de l’œil, paraît trouble, et la papille ne se voit qu’à travers de nombreux flocons. Elle est ordinairement rouge et fortement injectée; ses contours sont peu distincts. Les veines centrales sont quelquefois tortueuses, et je les ai vues même, chez une jeune fille, former des varicosités excessives à la périphérie, pendant que quelques-unes de ses branches, près de la papille, étaient complètement oblitérées. Les artères centrales sont souvent intactes; mais, chez deux de mes malades opérés avec succès par l’iridectomie, et dont la vue ainsi que le fond de l’œil s’étaient sensiblement éclaircis, j’ai pu constater une oblitération d’une de ces branches principales.
La choroïde ne présente souvent aucune altération appréciable ; mais il arrive quelquefois qu’elle est toute recouverte de taches exsudatives et pigmentaires, et que, par places, elle est détruite, et présente des taches atrophiques plus bu moins étendues. Lorsqu’on examine avec soin les parties périphériques du fond de l’œil, ou y distingue quelquefois des épanchements de sang étendus, qui siègent aussi dans la choroïde. Des épanchements sanguins ou séreux peuvent se produire entre la choroïde et la rétine, et donner lieu à un décollement de l’une ou de l’autre de ces membranes, et la perte définitive de la vue.
Avec le progrès de la maladie, tous les symptômes s’aggravent: la vue se trouble de plus en plus; le liquide contenu derrière l’iris se résorbe, et il est remplacé par des exsudations plastiques plus ou moins épaisses qui constituent des adhérences entre cette membrane et le cristallin. A ce moment, les bosselures de l’iris diminuent, mais l’œil lui-même tend à s’atrophier, et l’iridectomie est incapable de ramener la vue.
C. Irido-choroïdite séreüse, ou hydrophthalmie. — - Une inflammation simultanée de l’iris et de la choroïde peut donner lieu à une exsudation séreuse, qui, en s accumulant dans la chambre antérieure et la cavité du corps vitré, tendra à augmenter de plus en plus le volume du globe. Cet état ne peut s’observer que dans un œil dont la sclérotique est mince et peu résistante. Sous l’influence de cette prédisposition morbide, la fibreuse s’amincit dans toute son étendue, se distend considérablement, et revêt une teinte grise ou bleu foncé. Le globe de l’œil est tres-dur au toucher, et il augmente sensiblement de volume; c’est à peine
IRIDO-CYCLITE ET IRIDO-CIIOROÏDITE.
s’il peut être contenu dans l’orbite. La chambre antérieure est, de son côté, plus distendue que d’ordinaire, et l’on voit souvent un synchysis marqué. L’iris est foncé et adhérent, par places, à la cristalloïde. Le fond de l’œil est clair, excepté quelques cas rares où le cristallin est trouble; autrement, on peut voir la papille, qui présente une excavation glaucomateuse.
Cette affection se déclare lentement et sans douleur; mais, à mesure que la fibreuse subit une distension, la sensibilité s’accentue de plus en plus ; quelquefois même des crises inflammatoires sont excessivement violentes, et ne cèdent que lorsqu’une partie de la sclérotique aura cédé pour donner lieu à un staphylôme.
La vue est généralement très-affaiblie, et elle s’éteint complètement par suite de l’excavation du nerf optique.
Anatomie pathologique des irido-choroïdites en général. — Les altérations que l’on constate dans les différentes membranes de l’œil sont très-variées. C’est surtout dans le cercle ciliaire qu’on trouve des altérations notables; on y remarque souvent des globules du pus (Schweigger). A la surface interne de la choroïde se voient des masses néoplastiques particulières, fasciculées, qui se réunissent pour former un réseau, et sont couvertes de nodosités et d’excroissances verruqueuses (H. Müller). La rétine est très-souvent décollée sur toute son étendue, et le liquide qui se trouve épanché entre ces deux membranes contient des cristaux nombreux de cholestérine et des globules de pus. Dans un œil atrophié, que j’ai éuucléé pour une irido-choroïdite excessivement douloureuse, j’ai pu constater, avec le docteur Ordonnez, un décollement général de la choroïde, derrière laquelle il existait un liquide jaunâtre rempli de nombreux globules de sang déformés et de flocons fibrineux. La choroïde était, dans plusieurs endroits, couverte de taches hémorrhagiques que l’on pouvait même distinguer à l’œil nu. Le pigment était en grande partie atrophié, et, par places, on trouvait des amas de pigment amorphe ou de cellules déformées. Quelques-unes des artères ciliaires étaient oblitérées par des processus emboliques, et, par places, on ne trouvait aucune trace de chorio-capillaires. Le nerf optique a été -Atrophié, et ses fibres mêmes, dans la rétine, ne se retrouvaient plus. Dans un cas cPfaydrophthalmie, Schiess-Gemuseus a trouvé des exsudations membraniformes et des globules de pus dans toute l’étendue du corps ciliaire.
Étiologie. — 1. Une des causes les plus fréquentes de cette affection est incontestablement la présence de nombreuses synéchies postérieures, qui rendent la circulation difficile, exposent cette membrane à des inflammations fréquentes, et interceptent toute communication entre les deux chambres de l’œil.
2. La présence d’un corps étranger expose tôt ou tard l’œil à s’enflammer et donne lieu à une irido-choroïdite. Quelquefois un grain de poudre, un morceau de pierre, et même un éclat de capsule, restent dans l’œil pendant plusieurs mois, sans occasionner de symptômes inflammatoires; mais, tôt ou tard, ce corps peut changer 'de place et donner lieu à des symptômes plus graves. Je me rappelle avoir eu à soigner une fille âgée de quinze ans, qui a été prise subitement d’une irido-choroïdite; et, d’après les renseignements que j’ai pu recueillir de sa mère, elle avait reçu cinq ans auparavant un éclat de capsule que son frère faisait partir avec un marteau. La blessure était guérie, et l’œil n’avait pas souffert jusqu’à l’attaque aiguë d’inflammation pour laquelle elle venait me consulter.
CHOROÏDE.
3. Une irido-choroïdite peut se déclarer dans un œil par sympathie, lorsque l’autre est atrophié et contient un corps étranger ou une concrétion calcaire
quelconque. ’
U. La syphilis est très-souvent la cause d întis ou d irido-choroïdite plastique.
5. Elle peut naître aussi sous la dépendance de diathèse scrofuleuse, rhumatismale et arthritique, comme le démontre justement le professeur Dolbeau (1). C’est ainsi qu’il a eu à soigner, pour une irido-choroïdite, un interne de l’Hôtel-Dieu qui était né de parents goutteux. Dès que des douleurs et un gonflement du genou furent survenus, et une poussée du côté désarticulations, l’affection oculaire guérit très rapidement.
6. Chez les femmes, aux époques critiques, au moment de la ménopause, ou bien dans la période de cessation du flux menstruel, l’irido- choroïdite se développe assez fréquemment.
7. Ophthalmie granuleuse qui a duré longtemps avec des complications du côté de la cornée, prédispose à des irido-choroïdites.
8. Les affections internes de l’œil, telles que choroïdite atrophique, décollement de la rétine, cysticerque de la rétine, etc., se terminent souvent par une irido-choroïdite.
9. Les blessures de l’œil et les opérations de la cataracte sont suivies quelquefois d’irido-cyclite qui peut amener une atrophie du globe.
Diagnostic différentiel. —1. Iritis. — Une paraît pas difficile de reconnaître une irido-choroïdite d’une simple iritis ; pourtant il peut se présenter quelque hésitation, surtout si l’affection dure longtemps et que les récidives soient fréquentes. Voici les signes d’après lesquels on évitera l’erreur. Dans une iritis, le globe n’est ni plus mou ni plus dur que l’œil sain; l’iris n’est point bombé en avant, et la pupille reste en grande partie libre d’adhérences, ce qui permet au malade de conserver encore une grande partie de l’acuité visuelle ainsi que du champ visuel périphérique.
2. Glaucome. — lise distingue parla dureté de l’œil, la dilatation et l’immobilité de la pupille, l’absence des synéchies postérieures ; avec i’ophthalmoscope, on reconnaît une excavation très-caractéristique de la papille propre aux affections glaucomateuses.
Pronostic. — Une irido-cyclite, au début, peut se terminer par résolution, surtout si le corps vitré est resté transparent. U en est de même de i’iridô-choroïdite non suppurative, lorsque le centre du cristallin et la pupille sont restés transparents, et que la papille a conservé sa coloration normale.
Une irido-choroïdite séreuse accompagnée de synéchies nombreuses et de dureté très-prononcée de l’œil avec excavation de la papille, se termine souvent même après l’iridectomie par une cécité absolue.
Quant au pronostic des irido-choroïdites suivies d’une atrophie plus ou moins prononcée du bulbe, il faut faire la distinction entre ses différents degrés. A un faible degré, lorsque la vue centrale et périphérique est conservée, et que les phosphènes existent, l’amélioration notable peut être obtenue, même si le corps vitré est rempli de flocons.
(1) Dolbeau, Leçons de clinique chirurgicale. Paris, 1867, p. 27.
IRIDO-CYCLITË ET IRIDO-CHOROÏD1TE.
Dans les cas où l’œil est mou, que l’iris est fol lement projeté en avant, mamelonné. que la sensation lumineuse est nulle, et que la sclérotique présente des dépressions sensibles le long des muscles, aucune opération ne peut plus rendre la vue.
Traitement. — Comme le plus souvent la cause de cette affection réside dans l’oblitération partielle ou totale de la pupille, c’est en cherchant à détruire ces adhérences et en rétablissant la communication entre les deux chambres au moyen d’une pupille artificielle, qu’on peut non-seulement arrêter les progrès désastreux du mal, mais aussi rétablir d’une manière plus ou moins satisfaisante la vision. C’est donc à l’iridectomie ou iridorrhexis de Desmarres qu’on doit avoir recours.
Selon moi, on doit choisir de préférence la partie inférieure de l’iris pour la pupille artificielle; là, en effet, une large ouverture faite dans l’iris permet à l’humeur aqueuse venant du cercle ciliaire de se répandre dans toute la chambre antérieure, soit qu’elle vienne ou du haut ou du bas de cet organe. Tout au contraire, si nous faisions l’excision dans la partie supérieure de l’iris, l’humeur aqueuse continuerait à séjourner en bas de la chambre postérieure, et refoulerait jusqu’à un certain degré l’iris en avant.
La même observation se rapporte, et encore avec plus de justesse, aux cas où la pupille est tout, à fait oblitérée et lorsqu’il y a une synéchie postérieure complète et en forme d'anneau. Dès que l’iris est détaché de ses adhérences morbides et excisé, il s’écoule pendant l’opération une grande quantité d’humeur aqueuse, et les personnes peu habituées à ce phénomène pourraient quelquefois croire à la sortie . du corps vitré. C’est l’humeur aqueuse emprisonnée derrière l’iris qui s’échappe à travers la nouvelle pupille.
H arrive quelquefois que l’excision de l’iris reste sans aucun résultat, et que le liquide dont nous avons parlé ne s’échappe point. On doit alors, au moyen de l’éclairage oblique, examiner la pupille pour s’informer s’il n’est pas resté une couche d’exsudation et de pigment adhérent au cristallin, que l’on s’efforcera d’arracher avec des pinces capsulaires. Si la tentative ne réussit pas, on suivra l’exemple de Bowman (1), et l’on renouvellera, au bout de quelque temps pour la seconde fois, ensuite pour la troisième fois, l'opération dans des endroits différents, jusqu’à ce qu’on réussisse à faire une pupille qui rétablisse une communication nécessaire.
Il n’est pas rare de trouver derrière la partie excisée de l’iris un cristallin opaque, cataracté. Le professeur de Graefe conseille, dans ces cas, de faire, séance tenante, une large incision dans la cornée et de retirer le cristallin.
Ma pratique est différenté; je me borne d’abord à exciser une partie de l’iris aussi large que possible, et je laisse la plaie se cicatriser. Ce n’est qu’au bout de deux ou trois mois que je procède à l’extraction delà cataracte. Par ce moyen, j’obtiens beaucoup plus de succès que je n’en ai vu obtenir par d’autres procédés.
Lorsque les phosphènes manquent complètement, et que la sensibilité pour la lumière est à peine conservée, on doit supposer l’existence d’un décollement de la
(1) Soelberg Wells, Observation dtirido-choroïdite démontrant les- effets avantageuse de V iridectomie répétée (Ophth. Hosp., Reports, n° 111, nouv. série, p. 230).
CHOROÏDE.
rétine. Si l’œil n’est pas atrophié, on peut pratiquer une excision de l’iris dans le but d’arrêter le développement des symptômes inflammatoires. Mais si l’œil est déjà sous le coup des attaques vives d’inflammation et qu’il soit ramolli, il n’y a plus à songer à toute autre opération qu’à une énucléation totale du globe.
Tels sont les moyens principaux qui doivent être employés pour combattre une irido-choroïdite. Mais il n’est pas moins utile d’avoir recours au traitement local antiphlogistique et aux préparations internes mercurielles, si la maladie reconnaît la cause syphilitique. On agira aussi avec avantage en combattant toutes les autres causes de la maladie, telles que rhumatisme, arthrite, etc. L’instillation alternative d’atropine et d’ésérine pourra être employée avec efficacité.
Dans certains cas, Sperino a obtenu des résultats favorables au moyen des paracentèses répétées, même lorsque l’iridectomie avait échoué.
Bibliographie. — Desmarres, Opérations qui se pratiquent sur les yeux (Atlas du Journal des connaissances médico-chirurgicales, 1850, p. 9). — Graefe, Ueber die Coremorphosis gegen chronische Jritis und Irido-choroïditis (Archiu f. Ophthalrn., Bd. II, Abth. 2, p. 202).
— Streatfield, On Corelysis ( Ophthalrn . Hosp. Reports , 1859-1860, vol. II, p. 309 et 345).
— Galezowski, De la pupille artificielle et de ses indications. Bruxelles, 1862. — Sperino, Chordido-iritis ( Étude clinique sur l'évacuation répétée de l’humeur aqueuse. Turin, 1862, p. 212).- — H.MülIer, Anatomische Beitrage zur Ophthalmologie ( Arckiv f. Ophth., 1858, Bd. IV, Abth. 1, p. 364). — Soelberg Wells, Observation â’ irido-choroïdite démontrant les effets avantageux d’iridectomie répétée ( Ophtli . Hosp. Reports, n° III, nouv. série, p. 230 ; et Ann. d’oculist. , 1863, t. XL1X , p. 48). — Dolbeau, Irido-choroidite ( Leçons de clinique chirurgicale, Paris, 1867, p. 22). — Rydel, Acute Irido-choroïditis et Ein Fall von chro- ■ nischen Irido-choroïditis ( Bericht über die Augensklinik der Wiener Universitât, 1867, p. 71). — Pomier, Étude sur l’iridectomie, thèse de Paris, 1870.
Le nom d 'ophthalmie sympathique ou réflexe a été donné par Mackenzie pour désigner une affection qui, sous l’influence d’une lésion traumatique, amène un affaiblissement ou une perte de la vision de l’autre œil.
L’histoire de cette maladie remonte à des temps très-reculés, et d’après les recherches du docteur Brondeau, déjà Thomas Bartholin (1696) etBidloo (1649- 1713) ont rapporté des observations où l’influence sympathique a été constatée.
Mais c’est à Demours (1) qu’appartient en entier l’honneur d’avoir décrit le premier deux cas d’amaurose ou de « désorganisation sympathique d’un œil après une blessure de l’autre ». Selon lui, cette affection est suivie de paralysie de l’organe immédiat de la vue, et, de plus, menace d’opacité des milieux transparents. Une pareille combinaison, dit-il, rend cette maladie une des plus graves qu’on puisse rencontre!- dans la pratique, cependant il n’est pas certain qu’elle soit au-dessus des ressources de l’art.
Mais les recherches sur cette maladie n’ont été reprises qu’en 1844, lorsque Mackenzie parla de l’irilis grave sympathique. Après lui c’étaient White Cooper, Pritchard, Taylor, Lawson, en Angleterre, qui ont fait connaître les détails intéressants sur l’ophlhalmie sympathique et sur les moyens de la guérir. En France,
(1) (.Demours, Traité des malad. des yeux. Paris, 1818, t. II, observ. 282, 298.
Tavignot et Laugier rapportèrent les premiers des détails intéressants à ce sujet, mais l’étude complète n’a été faite qu’en 1858 par le docteur Brondeau. En Allemagne, à part des observations isolées, nous pouvons citer le travail de de Graefe et de Mooren. En Hollande, citons les recherches de Donders et de Maals.
Variétés. — L’ophthalmie sympathique peut se présenter sous des formes trèsvariées. La plus fréquente de toutes est la forme d’irido-choroïdile. On rencontre aussi au début une iritis sympathique, mais qui ne tarde pas à se transformer en irido-choroïdite. Dans des cas rares on trouve une affection sympathique du nerf optique de la rétine et de la cornée.
A. Irioo-cyclite sympathique. — Le début de la maladie n’est pas toujours le même : tantôt c’est une simple irritation, et, comme dit Donders, une névrose sympathique ; dans d’autres cas elle apparaît sous forme d’une iritis.
Le malade ressent d’abord une douleur sourde et une inflammation exagérée dans l’œil blessé, en même temps l’autre œil devient sensible pour la lumière ; il lui est difficile de rien regarder fixement et de supporter la lumière un peu vive. Il aperçoit de nombreuses mouches et des nuages qui voltigent devant l’œil. La portée de la vue au loin diminue, et il ne peut plus distinguer à une aussi grande distance que d’habitude. Ces signes sont bientôt suivis d’une photophobie et d’un larmoiement très-prononcé, et quoique on n’ait considéré ces symptômes que comme de simples phénomènes d’irritation, je n’hésite pas à les considérer comme des symptômes graves, qui peuvent sè terminer par une véritable ophthalmie sympathique. Bientôt, en effet, tous ces phénomènes prémonitoires s’accentuent ; les paupières, à force d’irritation et de larmoiement, deviennent enflées, le globe luimême s’injecte au pourtour de la cornée. Les douleurs périorbitaires ne sont pas très-prononcées, mais l’œil lui-même devient sensible au toucher, surtout dans la région ciliaire, ce qui peut être, sans aucun doute, considéré comme un signe pathognomonique de la maladie.
A ces signes il faut ajouter ceux d’une iritis. Cette membrane change de couleur; elle devient foncée, brunâtre. Selon Critchett, elle devient si ferme, si coriace et si adhérente, que ce n’est qu’avec beaucoup de difficulté qu’on peut l’attirer au dehors, et il est même impossible d’en retrancher une portion. La pupille se rétrécit, devient irrégulière et se recouvre presque tout entière d’une exsudation plastique, qui rend tous ses mouvements impossibles; l’atropine n’a aucune action sur elle. Peu à peu ces exsudations s’étendent sur toute l’étendue de la surface postérieure de l’iris, amènent une adhérence complète; l’humeur aqueuse devient trouble et la chambre antérieure diminue en profondeur; quelquefois pourtant elle paraît plus profonde, lorsque l’iris, par ses adhérences, est enchaîné en arrière. Dâfis la cornée, on trouve des dépôts près de la membrane de Descemet (kératite pugctuée).
Arrivé à cette période, on ne peut plus éclairer le fond de l’œil, bien que le malade conserve un certain degré de vision. Mais à une période moins avancée, les milieux de l’œil laissent passer la lumière de i’ophthalmoscope jusqu’à la rétine. Souvent on ne trouve aucun trouble appréciable dans le corps vitré, mais la papille du nerf optique n’apparaît que trouble, nuageuse, comme si on la voyait à travers un verre dépoli. Cet aspect du fond de l’œil rappelle beaucoup celui de la choroïdite syphilitique, et, quoique les flocons ne soient pas visibles dans Je corps vitré, le
trouble est pourtant dûaux opacités presque microscopiques de cette humeur. Bientôt après les flocons deviennent apparents et se présentent comme des filaments noirs très-fins.
La vue centrale s’affaiblit de plus en plus, et c’est à peine si les malades peu. vent se conduire, surtout si l’on se rappelle que, par suite d’une extrême photophobie, il leur est impossible de sortir dehors. Quelquefois les malades sont sujets à des photopsies.
La dureté de l’œil n’est jamais augmentée; avec le progrès du mal, c’est le contraire qui arrive, il tend à devenir de plus en plus mou, et souvent, à cette même époque, on voit apparaître un épanchement de sang dans la chambre antérieure ou une petite quantité de pus.
B. Iritis SYMPATHIQUE. — L’inflammation peut prendre quelquefois le caractère d’une iritis séreuse ; la pupille, dans ce cas, paraît plus large que d’habitude et se contracte difficilement ; des dépôts pigmentés apparaissent dans la cornée, près de la membrane de Descemet (kératite ponctuée). On voit alors l’humeur aqueuse se troubler, l’iris contracter des adhérences résistant à l’action de l’atropine.
C. Rétinite et rétino-choroïdite. — L’inflammation sympathique de la rétine n’est pas fréquente, je l’ai rencontrée deux fois; chez une malade, la rétine était recouverte d’exsudation blanchâtre et d’épanchements sanguins. Après f’exlirt pation de l’œil blessé, la rétinite guérit, mais en laissant quelques branches artérielles oblitérées. Les altérations de la rétine isolées sont rares ; elles sont, le plus souvent, accompagnées des désordres dans la choroïde et le corps vitré. De Graefe(l) a décrit une forme de rétino-choroïdite sympathique , dans laquelle les.veines de la rétine étaient très-tortueuses et la papille entourée d’une infiltration séreuse', s’étendant sur la rétine le long des vaisseaux. La cornée présentait des opacités près de la membrane de Descemet.
Un fait très-intéressant se trouve rapporté par Dolbeau (2), d’une rétinite exsudative sympathique, que nous avons eu l’occasion d’examiner avec le professeur. Le malade, atteint par un éclat de bois à l’œil gauche, fut pris au bout de quelque temps de douleurs des deux veux et de la perte de la vue dans l’autre œil. « L’ophtbalmoscope, dit l’auteur, fit constater la présence de nombreux corpuscules dans le corps vitré; au fond de l’œil des amas de dépôts plastiques.. Les vaisseaux de la rétine ne pouvaient être aperçus. Dans le champ de la papille, et à sa partie inférieure, se voyait une tache blanche, analogue par ,1a forme à un croissant, dont le bord inférieur est concave et le bord supérieur dirigé suivant une ligne droite. Au-dessus de ce point on constatait un décollement de la rétine, représentant un V, dont les branches étaient écartées. » Après l’énucléation de l’œil, les douleurs cessèrent et la vue s’améliora. A la dissection de l’œil blessé, le professeur a constaté l’ossification du tissu cellulaire sous-rétinien, qui se présentait sous forme d’une coque solide.
D. Névrose sympathique. — Elle constitue une des affections qui tie sont quelquefois que le prélude des inflammations sympathiques; dans d’autres cas elle exprime une simple irritation nerveuse, comme l’a démontré Donders. Ces malades souffrent d’une photophobie plus ou moins forte, de larmoiement exagéré, de
(1) Graefe, Archiv f. Ojphth., Bd. XII. Abth. 2, p 171.
(2) Dolbeau, Leçons de clinique chirurgicale. Paris, 1867, p. 39.
sensations douloureuses dans la profondeur de l’orbite, d’un spasme réflexe dans les paupières et d’une conjonctivite légère et chronique. Après l’extirpation de l’oeil blessé, la maladie disparaît rapidement, mais quelquefois elle persiste longtemps, et alors il faut examiner l’état des voies lacrymales, qui sont bien souvent rétrécies ou obstruées et occasionnent, comme je l’ai démontré, ces désordres.
E. Kératite sympathique: — Celte forme d’altération est rare; j’ai été le premier qui ait démontré son existence. Les deux faits suivants sont instructifs à cet égard. J’ai été consulté par la sœur d’un des frères de la maison de Saint-Jean de Dieu, à Paris, personne âgée de dix-neuf ans et presque aveugle des deux yeux. L’œil droit ressortait entre les paupières et était atteint d’une hydrophthalmie avec staphylôme général de la cornée et de l’iris ; l’œil gauche était excessivement sensible à la lumière, et sa cornée était toute opaque par suite d’une kératite interstitielle disséminée. La cause de l’irritation de l’œil gauche était, selon moi, dans l’œil droit, etil.fal!ait amputer le staphylôme. L’opération fut exécutée, et la cicatrisation delà plaie une fois obtenue, la vue de l’autre œil ne cessa de s’améliorer, jusqu’à ce qu’au bout de deux mois elle recouvra la vue.
Un second fait est celui que nous avons rencontré à l’hôpital Saint-Antoine, dans le service de L. Labbé, professeur agrégé de la Faculté. Un homme âgé d’une quarantaine d’années avait l’œil droit atrophié depuis plusieurs années, lorsque, en 1868, il commença à souffrir d’irritation de l’autre œil et d’y voir trouble. C’était une kératite chronique ayant amené une tache centrale sur la cornée. L’œil resta rouge et sensible pendant presque un an, malgré les traitements nombreux qu’on lui avait fait subir. C’était une kératite sympathique; et en effet, dès que le docteur Labbé eut fait l’énucléation de l’œil atrophié, l’irritation de l’autre cessa, et au bout de quelques mois l’œil guérit, et la vue revint.
Je ne connais pas encore d’autres faits, mais ils sont tellement concluants, que l’existence de l’ophthalmie sympathique, sous forme de kératite interstitielle, ne peut être mise en doute.
Étiologie. — 1. Les blessures d’un œil, surtout dans la région ciliaire, constituent une des causes les plus fréquentes de l’ophthalmie sympathique. Les blessures de la cornée, qu’elles soient accompagnées ou non de hernie de l’iris, n’amènent point d’altération sympathique de l’autre œil.
2. Les corps étrangers logés dans l’œil, tels que des éclats de capsule, des morceaux de pierre et de verre, etc., sont le plus souvent la cause d’irritation permanente de l’œil blessé et de l’ophthalmie sympathique de l’autre. Il n’y a que les corps étrangers situés dans le cristallin, qui peuvent rester sans amener de désordres sympathiques ; mais ceux situés dans l’iris, la choroïde et la rétine sont les plus dangereux. Dans un œil que j’ai énücléé (1), l’éclat de capsule avait traversé la cornée, le cristallin, le corps vitré, et s’était fixé dans la macula. Ces corps étrangers peuvent rester des mois et des années sans amener des douleurs ni inflammations, et puis, subitement, les symptômes d’irido-choroïdite apparaissent dans l’œil blessé, et ne tardent pas à s’emparer de l’autre, si l’on n’intervient pas à temps. Lawson rapporte deux observations très-intéressantes : dans un cas l’inflammation ne se déclara qu’au bout de huit ans, et dans l’autre quatorze ans après la blessure^
(i) Galezowski, Gazette hebdomadaire, septembre 1870,
CHOROÏDE.
De mon côté j’ai fait l’énucléation d’un œil qui ne s’était enflammé que dix-huit ans après la blessure occasionnée par un éclat de capsule.
B. L’existence des masses osseuses qui se développent d’une manière spontanée à la suite d’inflammation intra-oculaire, peut donner lieu à une ophthalmie sympathique (Dolbeau).
ù. Les inflammations internes de l’œil, surtout si elles sont accompagnées d’épanchements sanguins considérables, ou quand elles sont suivies d’un décollement de la choroïde ou de la rétine, prédisposent à cette affection.
5. L’opération de la cataracte par abaissement, suivie d’une irido-cyclite, peut occasionner l’ophthalmie sympathique de l’autre œil.
6. Le staphylôme général de la cornée et de l’iris avec hydrophthalmie, chez les personnes scrofuleuses, peut amener une ophthalmie sympathique.
7. Toutes ces altérations oculaires ne peuvent avoir d’influence dangereuse pour le second œil qu’après que le premier aura longtemps souffert, qu’il sera sensible au toucher dans la région ciliaire, et que la vue sera abolie ou sensiblement affaiblie.
8. Mooren (1) rapporte un fait d’ophthalmie sympathique provoquée par un œil artificiel, qui, en irritant l’œil atrophié, amena la réaction sympathique dans l’autre. Il faut avouer, pourtant, que ce cas constitue une exception à la règle générale.
9. Selon Guépin (de Nantes), l’ophthalmie sympathique ou réflexe se déclare de préférence chez les individus débilités. Peut-être cela est-il exact en ce qui concerne les formes graves de maladie.
Pathogénie. — Pendant longtemps on croyait que l’affection sympathique se transmettait d’une rétine à l’autre par l’intermédiaire du nerf optique. Tavignat (1849) a été le premier qui considéra celte maladie comme une simple névralgie ciliaire. De leur côté, Mackenzie et H. Müller avaient exprimé l’opinion que celte altération pouvait se développer sous l’influence de l’irritation de la cinquième paire, qui, du cerveau, pouvait se propager 'a l’autre œil. Cette opinion a prévalu jusqu'à présent, et l’on croit que l’affection se transmet par action réflexe à travers les nerfs ciliaires; on en trouve la preuve, selon de Graefe et Bovvman, en ce que la sensibilité au toucher de la région ciliaire se trouve toujours symétriquement disposée dans l’autre œil.
Quant à l’excitation sympathique, telle que l’admettent Pagenstecher et Brondeau, sans aucune localisation, elle nous paraît peu admissible.
Pronostic. — L’ophthalmie sympathique est très-grave, surtout lorsqu’elle prend la forme d’une iritis maligne ou d’irido-cyclile. L’énucléation de l’œil blessé n’arrête même pas souvent le mal. Critchett dit, avec raison, qu’il doute de l’efficacité de l’iridectomie; mais, dans le casd’iritis séreuse, de kératite et de névrose sympathique, il y a une guérison dès qu’on a enlevé l’œil blessé. Lawson dit que, dans aucun cas, il n’a vu- une ophthalmie sympathique se déclarer après qu’on eut retiré l’autre œil.
Traitement. — Dès que l’ophlhalmie sympathique aura été constatée, il n’v aura pas d’autres ressources que l’énucléation du globe oculaire, d’après le procédé
(1) Mooren, Ophthalmiatrische Beobachtungen, et Des affections sympathiques de la vue, trad. franç. Liège, 1870.
de Bonnet (de Lyon) (1). Prichard a élé le premier qui, en 185&, proposa d’enlever complètement l’œil affecté. Les partisans de celte méthode s’accrurent rapidement, et aujourd’hui nous pouvons dire que c’est le seul moyen le plus efficace que nous ayons pour arrêter dans l’autre œil les progrès du mal.
On connaît le procédé opératoire que nous avons exposé plus haut (2) , et nous n’y insistons point. Comme cette opération est douloureuse, il est indispensable de se servir du chloroforme. L’énucléation une fois faite, on verse pendant quel1 2 ques minutes de l’eau fraîche dans le fond de l’orbite, et l’on arrête l’hémorrhagie. Quelques praticiens se servent de charpie pour remplir l’orbite et arrêter ainsi l’hémorrhagie; mais ce moyen de pansement expose le malade à des souffrances inutiles, et j’y ai complètement renoncé.
Cette opération suffit ordinairement pour amener une guérison radicale de névrose sympathique. Quant aux autres affections sympathiques, le traitement consécutif est indispensable. C’est ainsi que dans le cas d’iritis grave et d’irido- cyclite, on cherchera à arrêter l’inflammation par les moyens que nous avons exposés à plusieurs reprises. On essayera de dilater la pupille et de rompre les adhérences en instillant fréquemment l’atropine. Mais comme ces moyens sont le plus souvent insuffisants pour atteindre le but, on sera forcé de pratiquer tôt ou tard une Iridectomie. Cette opération peut donner lieu à des résultats très-favorables, mais à condition qu’elle soit exécutée à temps. Sous ce rapport, nous partageons complètement l’opinion de Lawson, qui émet l’avis que, dans le traitement de l’ophthalmie sympathique, toute opération sur l’œil enflammé est nuisible tant que l’œil blessé n’est pas enlevé; après l’énucléation, au contraire, tout doit être tenté pour rendre la vue.
Critchett et de Graefe ont déclaré avec raison que la thérapeutique de l’iridocyclile sympathique 11e donne pas jusqu’à présent des résultats satisfaisants. L’observation nous démontre, en effet, que ni l’énucléation de l’œil primitivement atteint, ni l’iridectomie n’arrêtent, dans un certain nombre de cas, l’affection sympathique du second œil. Mais il faut ajouter aussi que l’insuccès dépend souvent de ce qu’on a attendu trop longtemps pour faire l’énucléation. Selon moi, dès que les symptômes sympathiques apparaissent, on ne doit pas hésiter à enlever l’œil primitivement atteint, même si la vision n’est pas complètement éteinte.
Lorsqu’on pratique l’iridectomie après l’énucléation, on doit faire une très-large incision dans la cornée et exciser une aussi large portion de l’iris que possible.
Si à la suite d’une irido-choroïdite sympathique le cristallin devient opaque, on ne doit pas opérer son extraction pendant l’inflammation aiguë de l’œil, mais il faut attendre le moment où toute irritation aura diminué. Une trop grande sensibilité de l’œil atteint d’ophthalmie sympathique peut être efficacement combattue par des fomentations avec une infusion de belladone ou de pavots bien chaude. En même temps on aura recours aux frictions avec des pommades belladonnées ou au badigeonnage avec le collodion morphiné, dont je me sers souvent :
■ Collodion . . 10 gram. Onguent double d’hydrargyre. 10 gram.
Huile de ricin . * - 2. — Extrait de belladone . 5 —
Hydrochlorate de morphine. 1 — Laudanum de Rousseau . 1 —
(Galezowski.) (Desmarres père.)
(1) Bonnet, Traité des sections tendineuses . Paris, 1841.
(2) Yoy. Tumeurs de la rétine, p. 637.
CHOROÏDE.
Sur l’avis de de Graefe, Ed. Meyer a pratiqué la section des nerfs ciliaires et a réussi à arrêter l’ophthalmie sympathique. La même opération a été pratiquée avec succès par le docteur Secondi (de Gênes).
Le traitement interne doit consister dans l’usage des toniques, des ferrugineux, I des préparations de quinquina sous toutes les formes, ce qui est surtout p. [ portant pour les personnes faibles et débilitées.
Bibliographie. — Mackenzie, Traité des malad. de l'œil , 1857, trad. franç., t. H, p. 147,
__ Tavignot, De T iritis sympathique [Gaz. des hôpitaux, 1819). — Fritchard, Association \ Medical Journal, Oclober 1854, et Annales d’oculist., t. XXXII, p. 1 72. —Taylor, On sympath inflamm. ofthe Eyeball[Med. limes and Gazette, 1854, p. 439 et 465). — Brondeau, Des affections sympathiques de l'un des yeux à la suite d’une blessure de l’autre œil, thèse de Paris 1858.— JEaynesjWalton, On sympath. inflamm. ofthe Eyeball ( British Med.Journ., 1860 et Med. Times and Gazette, 1864, p. 488). — Critchett, Sur Vophthalmie syrhpa- . thique (Ann. d’oculist,, 1864, t. LI, p. 231). — Lawson, Sympathetic Ophthalmia, etc. j (Ophth. Hosp. Reports, 1865, n° V, p. 42, et Ann. d’oculist., 1866, t. LV, p. 165).— Maats De sympathische and oeningen van hetoog. Utrecht, 1865. — De Graefe, Zur Litre der syrnpathischéri Ophthalmie (Archiv f. Ophth., 1866, Bd. XII, Abth. 2, p. 149, et ; Clinique ophtalmologique, édition française, Paris, 1867, p. 300). — Guépin (de Nantes), ‘Quelques notes pour servir à l'étude de l’ophthalmie sympathique [Ann. d’pculist., 1865, t. L1II, p. 232). — Secondi (de Gênes ), Giornale d’oftalmologia italiano, 1869, 1er fascicule.
ARTICLE VIII
CHOROÏDITE SUPPURATIVE (PHLEGMON DE L’OEIL).
Cette affection est caractérisée par l’inflammation très-violente et rapide des membranes internes de l’œil, donnant lieu à une formation d’une quantité plus ou moins grande de pus dans la cavité oculaire. C’est l’ophthalmie purulente profonde, selon Denonvilliers et Gosselin.
Synapé®n*atoiogîe. Signes anatomiques. — Dès le début, le globe de l’œil devient rouge et fortement injecté ; la conjonctive oculaire est œdémateuse et boursouflée, de sorte qu’elle forme une sorte de bourrelet péricornéen pouvant même faire hernie entre les paupières. Ces dernières s’enflamment à leur tour et s’épaississent sensiblement; la paupière supérieure descend sur la joue en recouvrant l’inférieure; sa peau est d’un rouge vif et luisante. On s’aperçoit que l’œil ne sécrète que des larmes.
Il est très-difficile de soulever la paupière supérieure; on constate une sécrétion abondante de larmes dans lesquelles nagent quelques rares filaments de mucus. La cornée paraît légèrement trouble; la chambre antérieure est diminuée et l’iris projeté en avant; souvent on y trouve une certaine quantité de pus ou de sang. La pupille conserve tantôt son volume normal, tantôt elle est occupée par des exsudations. Elle peut être aussi dilatée, et l’on verra alors un reflet jaunâtre du fond de l’œil provenant de l’infiltration purulente des membranes internes
L’œil est ordinairement tendu et augmenté de volume; il fait une saillie trèsmarquée en avant (exophthalmie). La cornée peu à peu devient plus trouble et blanchâtre; elle se sphacèle dans un endroit quelconque pour donner lieu à l’issue du pus. Daus d’antres cas elle reste transparente, mais alors le pus se fraye un passage au dehors à travers la sclérotique.
CHOROÏDITE SUPPURATIVE.
Signes fonctionnels. — La maladie se développe très- rapidement, et elle est accompagnée de douleurs pulsatives violentes qui occupent l’œil et la région périorbitaire; elles se répandent dans toute la moitié de la tête et ne laissent point de repos. Bientôt la vue se perd, mais le malade éprouve constamment des sensations lumineuses et une chaleur insupportable; la sensation de tension clans le globe devient tellement forte, qu’il lui semble que l’œil va éclater. L’œil sain ne peut supporter la moindre lumière.
A mesure que le pus s’accumule dans la coque oculaire et que la distension de la sclérotique augmente, les douleurs deviennent atroces; elles ne peuvent tarder à amener quelques symptômes de fièvre plus ou moins violente, accompagnée de frissons, d’anorexie et quelquefois de vojnissements. Mais tous ces phénomènes disparaissent d’une manière subite dès que la cornée ou la sclérotique se perfore et que le pus s’échappe au dehors. Peu à peu la suppuration diminue, les symptômes inflammatoires s’amendent jusqu’à ce que l’œil se réduise à un moignon. Il arrive pourtant que le phlegmon se termine par une résolution franche. Un de mes malades, pendant dix ans, éprouvait, tous les printemps, des inflammations phlegmoneuses d’un œil qui se terminaient toujours par résolution, mais la dernière attaque amena la suppuration du globe.
Anatomie pathologique. — Cette affection est caractérisée plus spécialement par le développement rapide des globules du pus dans le stroma de la choroïde, dont le tissu cellulaire, et la lamina fusca sont infiltrés et hypertrophiés dès le début; les. capillaires ainsi que Jes nerfs ciliaires sont étranglés au milieu de ces tissus infiltrés, ce qui facilite la mortification des tissus. L’épanchement de sérosité et du sang se mélange au pus et infiltre toutes les membranes internes de l’œil. La rétine est ramollie, infiltrée et se désagrégé; le corps vitré s’infiltre de globules de pus et se transforme en une masse blanc jaunâtre purulente. Selon Ritter, le pus se forme à l’intérieur de l’œil aux dépens de l’iris et de la choroïde, etaucune autre membrane n’est susceptible de donner naissance à des corpuscules de pus; son assertion n’est pourtant pas encore démontrée. .
Étiologie. — La choroïdite suppurative est occasionnée le plus souvent par un traumatisme quelconque : c’est ainsi que le splaies profondes de la sclérotique, et surtout les plaies déchirées, accompagnées de l’issue en grande partie du corps vitré, les contusions profondes de cet organe, les corps étrangers pénétrant dans l’œil, amènent ces inflammations. Certaines méthodes opératoires d’extraction delà cataracte, surtout celle où l’on cherche à retirer un cristallin volumineux à travers une petite plaie, comme cela a lieu dans la méthode de Schuffl, prédisposent à la suppuration. L’amputation du staphvlôme de la cornée et de l’iris peut entraîner une choroïdite suppurative.
La petite vérole, la fièvre typhoïde, la pyohémie, la fièvre puerpérale, etc. , peuvent, à une certaine période de leur évolution, donner lieu à cette ophthalmie interne, qui, dans ce cas spécial, prendra le nom d 'ophthalmie métastatique , Middlemore a vu cette affection se déclarer à la suite d’attaques de choléra.
Le docteur Guigniet (d’Alger) m’avait communiqué un fait d’ophthalmie phlegmoneuse survenue à la suite d’un érysipèle de la face. Ce n’est que dans des cas tout à fait exceptionnels qu’on trouve des phlegmons spontanés de l’œil sans aucune cause appréciable. J’en ai rapporté un cas analogue en 1862.
CHOROÏDE.
Traitement. — Au début de la maladie, ou cherchera à arrêter l'inflammation en appliquant des sangsues à la tempe, et en administrant le calomel, 5 à 10 centigrammes trois ou quatre fois par jour. Si ces moyens ne réussissent pas, on aura recours, d’après le conseil de Desmarres père, à la paracentèse souvent répétée. Pour calmer les douleurs, on doit employer des compresses imbibées d’eau chaude ou d’infusions d’espèces narcotiques, des injections hypodermiques de morphine, etc.
Si, malgré ces moyens, le mal ne s’arrête point et que les douleurs de l’œil deviennent de plus en plus violentes, que la suppuration apparaisse dans la chambre antérieure, on sera forcé de faire une large ouverture dans l’œil, en plongeant un couteau à cataracte dans la partie inférieure de la cornée, pour donner une direction verticale à la plaie. Par cette ouverture le pus s’écoulera facilement et les douleurs cesseront. La plaie sera, maintenue ouverte au moyen d’une sonde que l’on enfoncera de temps à autre dans le globe oculaire.
Bibliographie. — Brown, Dr Panton’s, Inaugural Essay on uterine Phlebitis. Glasgow, 1840. — Bowman, Ophthalmie phlébitique consécutive aune amputation, suivie de pleurésie (Annales d’oculist., 1854, t. XXXI, p. 9). — Bitter, Ueber die Entstehung der Panophthalmie (Archiv f. Ophth., 1861, Bd. VIII, Abth. 1, p. 30). — Galezowski, Phlegmon spontané de l'œil (Ann. d’oculist., 1862, t. XLVIII, p. 267).
ARTICLE IX. '
