ALTÉRATIONS D’INNERVATION DANS LES PAUPIÈRES ARTICLE PREMIER

PTOSIS OU CHUTE DE LA PAUPIÈRE SUPÉRIEURE

Le mot ptosis (du grec -irtcoci;, chute) est employé pour caractériser un état dans lequel la paupière supérieure tombe sur le globe de l’œil et reste constamment abaissée à un degré plus ou moins prononcé.

Dans l’état physiologique la paupière supérieure exécute des mouvements continuels de clignement, et, pendant que l’orbiculaire la fait abaisser, le muscle releveur la fait remonter pour laisser l’œil à découvert. Chacun de ces muscles exercera ses^ fonctions d’une manière incomplète, selon que l’innervation qu’ils reçoivent est insuffisante, ou que les tissus de la paupière sont épaissis, allongés, etc.

D’après ces données physiologiques, nous distinguons trois variétés de ptosis : A - ptosis paralytique ; B. spasmodique et C. organique.

A. Ptosis paralytique. —. Lorsque l’élévateur de la paupière supérieure est paralysé, il est tout à fait impossible à cette dernière de se relever, et son antagoniste, le muscle orbiculaire, en se contractant, ferme l’œil plus ou moins complètement.

Le ptosis paralytique est le plus souvent consécutif à la paralysie de la troi-

PAUPIÈRES ET SOURCILS

sième paire ; l’œil ne peut par conséquent être dirigé ni en haut, ni en bas, ni en dedans; la pupille est dilatée et immobile (voy. Paralysie de la troisième paire). Mais il peut arriver qu’une seule branche de la troisième paire, celle qui Se rend à l’élévateur de la paupière, soit paralysée. Cela se produit habituellement sous l’influence d’une cause rhumatismale, des courants d’air froid ou humide, ou à la suite d’un périostose syphilitique orbitaire.

Le ptosis paralytique peut reconnaître pour cause l’affection cérébrale ou cérébrospinale quelconque. Aussi les méningites, les tumeurs du cerveau, les ataxis locomotrices sont souvent accompagnés d’une chute paralytique de la paupière supérieure.

Selon Macnamara (1) le ptosis paralytique peut être le résultat d’une action réflexe lorsqu’une branche de la cinquième paire et notamment la branche susorbitaire est blessée, et que l’irritation se transmet à la troisième paire. Dans d’autres cas, selon le même auteur, la troisième paire peut être affectée par l’influence d’une cause méphitique paludéenne.

Dans certains cas, le ptosis paralytique est occasionné par une blessure.

Symptomatologie. — 4. L’œil est complètement fermé et le malade ne peut l’ouvrir spontanément ; il faut qu’il rélève la paupière avec la main.

2. Quand on soulève celle-ci avec les doigts, l’orbiculaire n’oppose aucune résistance, mais à peine l’abandonne-t-on à elle-même qu’elle retombe de nouveau.

B. Toutes les rides horizontales de la paupière qui paraît allongée sont effacées.

4. Dans le plus grand nombre des cas l’œil est dévié en dehors, et il ne peut se porter ni en haut, ni en dedans, ni en bas. La pupille est dilatée et immobile.

5. Le malade voit double tous les objets qu’il fixe : mais l’image perçue par l’œil droit se trouve à gauche et celle vue par l’œil gauche paraît du côté droit.

B. Ptosis spasmodique. — L’abaissement de la paupière supérieure peut être occasionné par une contraction spasmodique du muscle orbiculaire. L’œil sera alors complètement fermé comme dans le ptosi$ paralytique. Deux cas analogues se sont présentés à mon observation, et les faits rapportés par Canton (2), Cooke (3) et Mavel (4) de ptosis provoqué par l’hystérie, l’aménorrhée ou la masturbation, étaient très- probablement de nature spasmodique.

Symptomatologie. — 4. Une contraction très-forte de la paupière supérieure, qui présente une grande résistance lorsqu’on veut la soulever, est le signe d’après lequel on pourra diagnostiquer cette forme de ptosis.

2. L’œil est très-sensible à la lumière; le malade éprouve des douleurs quelquefois très-viol entes dans la moitié correspondante de la tête.

3. La chute de la paupière n’est pas permanente; elle disparaît et revient plusieurs fois dans la journée (voy. Blépharospasme) .

4. L’œil n’est pas dévié ; la pupille est normale et il n’y a point de diplopie.

C. Ptosis organique. — 1. Les blessures des paupières et les cicatrices qui en résultent peuvent atteindre le muscle releveur et compromettre ses fonctions.

2. Dans d’autres cas, c’est une inflammation lente et prolongée des paupières

(1) Macnamara, A Manual of the diseuses ofthe Eye. London, 1868, p. 91.

(2) Canton, the Lancet. , 19 janvier, 1850.

(3) Cooke, London Medical Society , 1855. î (4) Mavel, Gaz. des hôp., 1853, n° 5.

PTOSIS OU CHUTE DE LA PAUPIÈRE SUPÉRIEURE

et des conjonctives qui amène consécutivement une hypertrophie du tissu cellulaire sous-cutaué, quelquefois même une altération hypertrophique du tarse et de sa capsule. Le muscle élévateur n’a plus alors assez de force pour soulever une paupière ainsi altérée et dont les tissus ont perdu une grande partie de leur élasticité. La paupière supérieure se relève en partie et laisse cachée la moitié ou les deux tiers de la cornée.

Cet état s’observe surtout chez les personnes atteintes de granulations. Ces malades ont l’air somnolent et endormi.

J’ai vu ce genre de ptosis se produire chez les jeunes personnes qui avaient souffert pendant des années de kératites phlycticulaires et dont les cornées étaient devenues vasculaires.

Noël Gueneau de Mussy a remarqué qu’un certain nombre d’enfants affectés pendant longtemps d’ophthalmie des nouveau-nés, conservent, pendant tout le reste de leur vie, un abaissement notable de la paupière supérieure. Cela tient évidemment à une faiblesse du muscle releveur ou même à un arrêt de développement; pendant toute la durée de la maladie, l’orbiculaire, en se contractant, abaisse la paupière.

3. Le ptosis peut être congénital; dans ce cas, il existe aux deux yeux et dépend de l’insuffisance du muscle releveur; dans d’autres cas, il y a une exubérance de la peau et de toute la substance de la paupière. Alessi et Gaffe ont observé le ptosis à l’état congénital et même héréditaire.

Quelquefois le ptosis vient de naissance, mais il est dû à la blessure par le forceps et à la paralysie consécutive du muscle releveur. Dans ce cas, l’affection est monoculaire.

h. Une exubérance et un relâchement de la peau se rencontre chez quelques individus sans cause connue, et les plis qui se forment sur la surface palpébrale dépassent quelquefois même le bord libre.

On rencontre chez les vieillards un abaissement des paupières de même nature.

Pronostic. — Lorsque la chute de la paupière supérieure est liée à une paralysie de la troisième paire, on peut le plus souvent la guérir en agissant contre la cause syphilitique, rhumatismale ou autre. Il est plus difficile de porter remède à une insuffisance du muscle releveur. Le ptosis organique, dépendant surtout de l’exubérance des tissus, peut être guéri par les moyens chirurgicaux.

Traitement. — Ptosis paralytique. — 1. Lorsque la paralysie de l’élévateur de la paupière supérieure est due à une paralysie de la troisième paire , il faut rechercher la cause cérébrale ou syphilitique et agir en conséquence (voy. Paralysie de la troisième 'paire) :

2. Quand elle est limitée à la paupière supérieure, sa nature est le plus souvent rhumatismale, et ici les sudorifiques, les bains de vapeur et les bains sulfureux sont très-utiles.

Des frictions sur le front, la tempe et la paupière, avec des liniments aromatiques, pourront être avantageusement employées. On les prescrit de la manière suivante

Alcoolat de mélisse . 100 gram. I Alcoolat de lavande . 70 grammes

Essence de térébenthine ... . 1 — Éther . 30 —

(Galezowski.) | Strychnine . . 5 centigr.

Se frictionner ‘3 fois par jour les paupières et la tempe.

PAUPIÈRES ET SOURCILS

Mackenzie recommande la pommade à la vératine, appliquée sur la tempe, le sourcil et les paupières, en frictions prolongées et répétées trois ou quatre fois par jour. Voici sa formule :

Vératine . 1° centigram. | Axonge . 15 grammes.

L’électrisation de la paupière supérieure, selon les indications de M. Duchenne de Boulogne, au moyen des appareils à induction, pourra amener de bons résultats. Comme moyen provisoire, on pourra employer une petite pince à ptosis (fig. 4 3) qu’on appliquera de temps en temps sur la paupière abaissée.

Fig. 43. — Pince à ptosis.

Dans le ptosis occasionné par les miasmes paludéens, Macnamara conseille l’usage de l’arsenic combiné avec le fer et la strychnine.

Le traitement du ptosis spasmodique sera étudié dans le chapitre suivant, coin sacré au Blépharospasme (p. 93).

Ptosis organique, — Cette variété peut avoir pour cause des altérations trèsvariées ; les moyens propres à le guérir doivent donc varier selon la nature de la maladie.

1. Dans le cas d’exubérance et de relâchement de la peau, on enlèvera un pli transversal des téguments. L’étendue de la peau à enlever est limitée au moyen d’une pince dite à béquille , que j’ai modifiée (fig. 44). On saisit, avec cetin-

Fig. 44. — Pince à béquille, de Galezowski.

strument, un pli de la peau exubérante, mais à une certaine distance du bord libre; et, à ce moment-là, on engage le malade à ouvrir et à fermer son œil. Si les mouvements ne sont pas gênés, on a la certitude que c’est cette partie des téguments qu’il faut retrancher. Trois ou quatre fils fins, en soie, sont passés entre la pince et la peau, on engage ensuite un bistouri dans la fente de la pince et on excise le pli cutané. S’il reste encore, vers l’extrémité de la plaie, des petites parties qui n’ont pas été coupées, on les retranche à l’aide des ciseaux. Les fils, préalablement introduits, rapprochent les bords de la plaie, et les sutures ainsi faites achèvent l’opération.

2. Dans un cas de ptosis cicatriciel, occasionné par une blessure, Hunt (de Manchester) a pratiqué avec succès l’enlèvement d’un lambeau des téguments, très-large et qui s’étendait loin vers la tempe ; une incision a été faite tout à fait

PARALYSIE DE L’ORBICüLAIP.E DES PAUPIÈRES.

au-dessous du sourcil et une autre à une petite distance du bord tarsal. La plaie fut réunie par des sutures. A la suite de cette opération, la paupière s’est relevée, et comme le bord tarséen était, pour ainsi dire, attaché à la peau du sourcil, que soulève le muscle occ-ipito-frontal, il résulta une fonction presque normale de la paupière.

3. D’ordinaire, leptosis congénital est accompagné d’une insuffisance réelle de l’élévateur de la paupière, qui ne peut plus contre-balancer l’action de son antagoniste, le muscle orbiculaire.

Bowman ét Graefe ont cherché à rétablir l’équilibre fonctionnel de ces deux muscles, le premier, en donnant au muscle releveur une insertion plus favorable à son actidtt le second, en affaiblissant son antagoniste. Mais ni l’une ni l’autre de ces tentatives n’ônt donné jusqu’à présent de résultats satisfaisants. Voici les deux procédés :

Procédé de Bowman. — Après avoir retourné la paupière supérieure, ce chirurgien excise le bord supérieur du cartilage tarse avec les tissus environnants. L’élévateur de la paupière, inséré au cartilage, est naturellement compris dans cette excision. Les bords de la plaie sont ensuite réunis avec des fils très-fins.

Bowman pense que le tendon du muscle releveur est ainsi raccourci et que sa force augmente.

Procédé de Graefe. — A 5 millimètres du bord libre, on fait une incision des téguments de la paupière et on la prolonge d’un angle à l’autre ; puis, au moyen de tractions sur les bords de la plaie, on découvre, sur une surface de 10 millimètres le musclé orbiculaire, que l’on saisit avec de fortes pinces pour l’exciser avec des ciseaux dans toute l’étendue de la plaie. Les bords sont ensuite réunis avec trois ou quatre points de suture qui doivent comprendre la peau et la couche musculaire.

Le muscle orbiculaire, enlevé de cette façon sur une grande étendue, perd beaucoup de sa force et résiste moins à l’action du muscle releveur, qui peut alors redresser plus facilement la paupière abaissée.

Bibliographie.^ — Huât, North of England Medical and Surg. Journal, vol. I, p. 166. Manchester, 1830. — Mackness, Medic. Gazette, vol. XXVIII, 1841. London, p. 617. — Sichel, Annales d’oculist., t. XII, p. 189. — Gaffe, Dictionnaire des études médicales. — ■ Jüngken, Lehre von den Augenkrankeilen , 3e Auflage, 1842, p. 520. — Âlessi, Annales d’oculist., 1 vol. suppl., 1842, p. 39. — Canton, the Lancet, 19 janvier, 1850. — Bowman, Ophth. Hosp. 'Reports, 1857-1859, vol. I, p. 34. — Graefe, Ar.chiv f. Ophthalm., 1863, Bd. IX, Abth. 2, p. 59. — • Macnamara, A Manual of the Diseuses of the Eye. London, 1863, P* 89; et Ophthalmic Review , t. II, p. 143, 1865.

ARTICLE IL

paralysie de l’orbiculaire des paupières ou de la septième PAIRE.

L orbiculaire des paupières cesse de fonctionner aussitôt que la septième paire est paralysée. Alors l’œil ne peut plus se fermer : la coaptation des paupières ainsi que *e dignement deviennent impossibles. Cet état a été nommé lagophthalrnus -paralytique.

Symptomatologie. — Le nerf facial donne le mouvement aux paupières , et à une grande partie des myscles de la face, c’est ce qui l’a fait considérer

PAUPIÈRES ET SOURCILS

par*Ch. Bell, Claude Bernard et Duchenne (de Boulogne) comme le nerf de j, physionomie.

On comprend donc que, dans les cas de la paralysie de ce nerf, toute la pty. sionomie de la face soit altérée; il se produit une déviation des traits qui chez l’homme sont tirés du côté sain , et chez .les animaux du côté du nerf paralysé comme l’a démontré Claude Bernard. Le sourcilier et le frontal ne se contractent plus, les rides du front s’effacent du côté paralysé et le malade ne peut ni sou. lever, ni froncer le sourcil.

Les mouvements des lèvres du côté atteint' sont abolis, et la bouche est attirée du côté sain. Le muscle buccinateur, qui est aussi animé par le nerf facial, étant paralysé, la joue devient flasque et ne résiste pas à l’action de l’air expiré.

Par suite de la paralysie des filets du digastrique et du stylo-hyoïdien qui proviennent du facial il se manifeste, en outre, une déviation de la luette du côté sain.

Du côté de l’œil, on constate les symptômes suivants :

1. L’œil affecté est plus largement ouvert que celui du côté sain.; le bord libre de la paupière inférieure est abaissé et dévié en dehors.

2. Lorsqu’on ordonne au patient de fermer les yeux, on s’aperçoit immédiatement que les paupières de l’œil malade restent écartées, et que le globe lui -même se porte en haut et en dedans, et se cache derrière la paupière supérieure qui subit : un léger déplacement en bas. Le même phénomène s’observe pendant le sommeil.

3. LJœil est larmoyant; le point lacrymal inférieur étant dévié en dehors n’absorbe pas les larmes, qui s’écoulent sur la joue.

4. Le sourcil est relevé, la joue affaissée et la bouche attirée du côté sain. Les rides sont complètement effacées sur le front du côté malade.

5. Dans une paralysie incomplète , les paupières peuvent se rapprocher, mais leur coaptation est impossible.

6. Lorsque la paralysie de l’orbiculaire est ancienne et que l’œil reste longtemps à découvert, il se produit une irritation de la conjonctive et de la cornée, etc.

7. La sensation de froid est ressentie par l’œil affecté, d’où résulte une grande . irritation pour ce dernier.

8. L’action réflexe est ordinairement abolie. Romberg cite pourtant un cas, • dans lequel l’œil se fermait sous l’influence d’une vive lumière ou à la suite d’un éternument.

Anatomie pathologique et étiologie. — Pour mieux faire apprécier l’anatomie pathologique de cette affection, il est nécessaire de rappeler l’origine et le trajet du nerf facial (fig. 45).

Le septième paire a son origine apparente dans la fossette sus-olivaire du bulbe, tandis que son origine réelle doit se trouver dans l’épaisseur de ce dernier. Selon Claude Bernard, ses fibres tapissent le plancher du quatrième ventricule.

Le nerf facial se dirige vers le conduit auditif interne, accompagné du nerf auditif et du nerf intermédiaire de Wrisbérg. Vulpian a constaté l’entre-croisement de ce nerf avec celui du côté opposé sur la ligue médiane dans la protubérance.

Dans le conduit auditif interne les trois nerfs se séparent, le nerf facial et celui de Wrisbérg pénètrent dans l’aqueduc de Fallope. Ici, le premier devient coudé en forme d’S, et y constitue le ganglion géniculé, d’où s’échappent le nerf grand pétreux superficiel et le petit pétreux superficiel «(voy. la figure 45, 3 et 4).