CHAPITRE ÏI

L’étude des maladies de la cornée a toujours présenté des difficultés considérables, et pendant longtemps on ne savait pas si cette membrane pouvait ou non s’enflammer. Scarpa parle des ulcères, suite des abcès derrière la partie de la conjonctive qui recouvre la cornée ; mais il ne dit rien des kératites. Deinours s’exprime aussi en termes vagues sur les phlegmasies de cornée. La dénomination de la kératite n’apparaît qu’après que Yetch et Wardrop eurent décrit l’inflammation de cette membrane en 1807. Mirault (d’Angers) a démontré en 1823 que la cornée, comme tous les autres tissus, peut s’enflammer. Selon lui, cette inflammation devait se traduire par un engorgement des vaisseaux spéciaux dans lesquels circulait le fluide blanc et que le sang n’y pénétrait que dans des cas de phlegmasies.

Mais cette opinion a été combattue par Broca (1), qui chercha à démontrer que les tissus sans vaisseaux, tels que la capsule du cristallin, le corps vitré et la cornée elle-même, ne peuvent pas plus s’enflammer que les cartilages, les poils, les ongles, les dents.

Aujourd’hui, nous savons que l’inflammation peut exister dans ces tissus et que la vascularisation n’appartient souvent qu’à une période ultérieure de l’inflammation. Ainsi l’existence des kératites ne peut plus être mise en doute quoique l’interprétation de ce mécanisme soit encore à trouver.

Virchow explique l’inflammation par l’activité exagérée de la cellule. Eu se basant sur les expériences faites sur les animaux, His est arrivé aux conclusions suivantes: 1° Dans une inflammation les cellules augmentent de volume; 2° la paroi de la cellule se sépare d’avec son contenu ; 3° de jeunes cellules apparaissent ultérieurement et se transforment ensuite en graisse.

(1) Broca, Mém. sur la nature des affections connues sous les noms vicieux de capsuliie et de kératite ( Bulletins de la Société anatomique , 1853, t, XXVIII, p, A51),

Dans ces derniers temps, Cohnheim a émis une nouvelle hypothèse : il pense que les globules du pus se forment en dehors de la cornée et qu’ils ne sont autres que des leucocytes émigrés. Ce serait, d’après lui, l’irritation produite sur les nerfs de la cornée qui, en se transmettant au limbe conjonctival, y provoquerait une inflammation et favoriserait le transport des leucocytes. L’infiltration de ces productions dans la cornée la rendrait plus ou moins trouble, et contribuerait à la régénération de sa partie altérée.

Comme on voit, cette théorie se rapproche beaucoup de celle qui a été émise il v a vingt ans par Bowman, de Londres.

Selon cet éminent ophthalmologiste (1), le premier changement qui s’opère après la ponction ou l’incision de la cornée est une interruption mécanique des actes nutritifs. Bientôt le sang afflue en plus grande quantité dans les vaisseaux les plus voisins delà partie blessée et amène des matériaux qui doivent combler la lésion. Ces vaisseaux apportent, en effet, en abondance de petites particules appelées cytoblastes, qui existent naturellement, quoique en petit nombre, dans les lamelles de la cornée, et dont la quantité relative est regardée comme l’indice de l’activité du mouvement nutritif. Bientôt ces particules obstruent les interstices des tissus qui forment les lèvres de la plaie, la couvrent entièrement de manière à occuper tout l’espace qui les sépare, et deviennent un moyen. d’union.

Pour nous., l’inflammation doit être envisagée d’une façon tout à fait différente. Ce ne sont pas les leucocytes s’infiltrant dans la cornée qui donnent lieu à une kératite; mais celle-ci est due à une irritation des nerfs trophiques de cette membrane, à la suite de laquelle les éléments de la cornée subissent des transformations plus ou moins variées. Toute blessure, tout corps étranger ou dépôt morbide qui apparaît dans Pépâisséuf de la cornée, doit provoquer une irritation des nerfs qui y aboutissent.

Une blessure, un corps étranger ou un dépôt de matières organiques ou inorganiques arrête l’endosmose et la nutrition de la partie affectée; d’où résultent le trouble et l’opacitication, comme après la mort. Et pourvu que cet état se prolonge, il v a mortification ou nécrose des éléments atteints. Ces mêmes éléments nécrosés subissent i’imbibition du liquide nutritif qjui arrive à la cornée, gonflent et compriment les éléments voisins. Une nouvelle irritation s’ajoute à la première, se communique aux nerfs péricornéens et, par leur entremise, aux anses vasculaires du limbe conjonctival. Les vaisseaux ainsi irrités se dilatent ; le sang arrive en plus grande quantité, l’injection périkératique devient très-prononcée, et, sous l’influence physiologico-pathologique qui nous échappe, de nouvelles anses vasculaires, apparaissant sur le bord cornéen, s’avancent vers le centre et ne tardent pas à envahir le point malade.

L’apparition des vaisseaux sur la cornée n’est donc pas la cause de l’inflammation, mais ils sont plutôt la conséquence de l’état morbide. Les recherches que nous avons faites à ce sujet (2) nous ont permis d’avancer avec certitude que les vaisseaux. se développent dans presque toutes les affections inflammatoires de la cornée,

(1) Bowman, Leçons faites en 1847 à rhôpital ophthalmique de Moorfields {Annales uoculist., 1855).

(2) Galezowski, Mémoire lu à la Société d’émulation ( Union médicale , 1868, nos 89 et 90).

25ll MALADIES DE LA CORNÉE.

et qU’iis y sont indispensables pour la réparation et la reconstitution des éléments altérés ou détrui»s.

Ceci admis, on comprend que la vascularisation de la cornée n’appartient pas spécialement à telle ou telle forme de kératite, mais qu’elle est propre à tontes les inflammations de cette membrane, bien qu’à des périodes différentes.

C’est pour cette raison que, dans notre classification des maladies de la cornée, nous rejetons la forme des kératites vasculaires comme maladies distinctes, et ne les décrirons que comme des périodes de diverses altérations de la cornée.

Un autre point de pathogénie de la cornée a été jusqu’à présent mal interprété : nous voulons parler notamment des ulcères de cette membrane.

Tous les auteurs ont décrit la forme particulière de kératite qu’ils nomment kératite ulcéreuse. Or, rien n’est plus rare que de voir des kératites ulcéreuses primitives, tandis que, habituellement, les ulcères de la cornée sont consécutifs à des abcès, à des phlyctènes, à des blessures, etc.

Pour nous, les ulcères, de même que la vascularisation, sont les phénomènes qui suivent une inflammation de la cornée et ne sont que la conséquence; nous les décrirons donc comme une des phases ou un des symptômes morbides des affections de cette membrane. Les ulcères primitifs sont relativement rares, ils sont le plus souvent de nature nécrosique, et c’est sous cette forme particulière qu’on les trouvera développés.

Voici, en résumé, les affections de la cornée qu.e nous allons étudier.

f Phlycténulaire.

[ Suppurative, ou abcès de la cornée.

I Ulcérative, ou nécrose.

1 Diffuse ou interstitielle, f Ponctuée.

\ Proliférative.

étrangers.

3. Altération de transparence et de( Taies, leucomes et gérontoxon.

courbure . . . . ( Staphylômes pellueides et opaques.

h. Tumeurs et kystes.

ARTICLE PREMIER

KÉRATITE PHLYCTÉNULAIRE OU PUSTULEUSE.

La kératite phlycténulaire, appelée par quelques auteurs herpès de la cornée, est une affection spécialement propre aux enfants de deux à quinze ans; rarement elle apparaît plus tard. Elle est caractérisée par l’apparition de petites vésicules transparentes, soit au centre, soit à la périphérie de la cornée.

Syraptomatoîogie. — 1. Rougeur de l’œil. Vascularisation. — Dès qu’une phlyctène se montre sur un point quelconque de la cornée, cette membrane est le siège d’une irritation très-vive qui ne tarde pas à provoquer une injection plus ou moins prononcée, d’abord dans la partie la plus voisine de la pustule, et ensuite tout autour de la cornée.

Le plus souvent, on remarque un faisceau des vaisseaux isolés, ayant la forme triangulaire, dont la base se rapproche du cul-de-sal conjonctival, pendant que le

KÉRATITE PHLYCTÉNULAIRE OU PUSTULEUSE. 255

sommet aboutit à la cornée. Au sommet de ce faisceau vasculaire on aperçoit une saillie globuleuse, qui n’est autre chose que la phlyctène.

Le faisceau vasculaire ne s’arrête pas toujours au bord de la cornée; il s’avance bien souvent vers le centre plus ou moins loin, selon que la phlyctène se trouve rapprochée ou éloignée de son bord (fig. 109).

ilr*

Fig. 109. — Kératite phlycténulaire.

Cette vascularisation de la cornée est toute superficielle ; les vaisseaux sont sinueux et presque variqueux ; ils apparaissent souvent au bout de 24 ou de 48 heures après la naissance de la phlyctène.

Les vaisseaux de la cornée deviennent de plus en plus nombreux, selon que la phlyctène est profpnde, que la destruction des éléments cornéens est plus grande et l’irritation plus prononcée. On voit quelquefois un paquet de vaisseaux très-épais se développer au bord de cette membrane, et qui ressemble même à un ptérygion, surtout s’il se trouve à l’angle interne.

Dans d’autres cas , la cornée tout entière se couvre de vaisseaux superficiels très-nombreux et tellement fins qu’on ne les distingue qu’avec une très-forte loupe, comme on peut en juger par la figure 110. Une vascularisation aussi généralisée est due aux nombreuses phlyctènes qui se sont ulcérées. On la rencontre plus souvent chez les jeunes filles de quinze à seize ans, d’un tempérament lymphatique et qui n’ont pas été convenablement soignées à l’origine de la maladie.

La vascularisation conjonctivale accompagne ordinairement celle de la cornée, surtout dans la portion bulbaire.

2. Phlyctènes. — Les phlyctènes se présentent au sommet de faisceaux vasculaires sous forme de petites vésicules transparentes ou de petites élevures blanchâtres.

Très-souvent une seule phlyctène occupe le centre de la cornée ; elle est tellement fine, que c’est à peine si l’on y remarque une surface rugueuse et dépolie. Dans d’autres cas, les phlyctènes sont multiples; une ou deux s’étalent sur cette membrane, pendant que les autres sont comme incrustées à son bord sur le Iimbe conjonctival.

Les phlyctènes sont superficielles ou profondes. Les premières sont placées sous la couche épithéliale, et le liquide qu’elles contiennent se résorbe facilement; le nouvel épithélium remplace celui qui a été soulevé, et la guérison a lieu sans

256 maladies de la cornée.

laisser la moindre trace. Les phlyctènes profondes se développent dans la |aine élastique antérieure; celles-ci sont plus volumineuses, et ont une évolution plUs lente - elles se remplissent pendant deux ou trois jours; le quatrième jour, elles se rompent et se transforment en ulcères. Quelquefois elles suppurent et se trans¬

forment en abcès.

Fig. 110. — Vascularisation de la cornée Fig. 111. — Phlyctèneetul-

consécutive à une kératite phlycténulaire. cères de la cornée vus de

profil (*).

3. Ulcération (fig. 111). — Ce phénomène s’observe habituellement dès le troisième ou le quatrième jour. L’ulcération est d’abord peu profonde, à contours irréguliers, déchiquetés, frangés. Le fond est d’une teinté grisâtre ou blanc jaunâtre, suivant la nature et la quantité du pus.

L’ulcère se débarrasse de tous les détritus qui le remplissent; l’irritation diminue, l’épithélium ne tarde pas à recouvrir son bord en grande partie, ce qui loi donne l’aspect d’un ulcère infundibuliforme (fig. fl 1 , c). A partir de ce moment, tout danger a cessé : l’ulcère est complètement transparent, luisant à la surface. La rougeur et l'irritation de l’œil diminuent et disparaissent même, de sorte que si l’on ne fait pas attention à la différence de niveau et à une sorte de dépression qui existe à l’endroit où siège l’ulcère, on peut considérer l’oeil comme guéri. Cette erreur est même commise journellement par tous ceux qui ne connaissent pas cette circonstance.

Lès ulcères peuvent pourtant devenir profonds et entamer la substance propre de la cornée (fig. 111, 6). Cela arrive notamment quand le liquide de la pblyctène se transforme en un véritable pus. Alors la maladie ne peut plus être considérée comme une simple phlyctène, mais plutôt comme un véritable abcès de la cornée que nous étudierons plus tard.

h. Infiltration et opacité. — Tout autour de la phlyctène,, la cornée devient terne, trouble, opaline, état qui est dû à l’infiltration de la lymphe coagulable et à la gêne de nutrition. Cette infiltration devient quelquefois excessive, surtout chez

saillie à la surface de ls

KÉRATITE PHLYCTÉNULAIRE Oü PUSTULEUSE. 257

les enfants scrofuleux : elle se dissipe au fur et à mesure que l’état de la phlyctène elle-même s’améliore.

A la suite des phlvctènes profondes, des taches blanchâtres plus ou moins épaisses se forment sur cette même membrane, taches que l’on a désignées sous les noms d’albugo, de taies, etc. Elles disparaissent quelquefois chez les enfants sans laisser la moindre trace, comme Mackenzie l’avait remarqué. Mais il arrive bien souvent qu’elles sont consécutives à des cicatrices ; alors elles persistent forcément pendant toute la vie.

5 . Iritis. ■ — L’iritis est une complication qui peut se rencontrer dans les phlyctènes profondes transformées en abcès.

6. Photophobie et douleurs. — Un des signes les plus caractéristiques de la kératite phlyclénulaire est la sensibilité excessive des yeux pour la lumière. Les enfants sont surtout sujets à cette maladie, et chez eux la photophobie est tellement vive, qu’ils cachent constamment les veux avec leurs bras, ou en se couchant sur la figure.

Consécutivement à celte photophobie, il survient une contraction spasmodique des paupières tellement violente, qu’on est forcé d’écarter ces voiles avec les élévateurs.

Cette photophobie n’est nullement en rapport avec le degré d’inflammation, mais elle est plutôt liée à un état nerveux des enfants lymphatiques et Strumeux. Elle cause aux malades beaucoup de souffrance, surtout s’ils sont exposés à une lumière vive, souffrance qu’ils ne ressentent plus dès qu’ils sont enfermés dans une chambre sombre ou qu’ils ont les yeux fermés.

Au moment de la formation des phlyctènes, les malades éprouvent des élancements et des douleurs plus ou moins prononcés , qui s’exaspèrent, toutes les fois que l’ulcère envahit les couches profondes ; des accès névralgiques excessivement violents reviennent tous lês soirs et toutes les nuits, et l’on a beaucoup de difficulté à les calmer.

Nous avons soigné en 1869, avec le docteur Barthez, un enfant atteint d’une kérato-conjonctivite phlvcténulaire des plus graves. La phlyetène centrale s’était transformée en abcès tellement douloureux, que, pendant plus d’un mois, le petit malade fut sujet à des crises névralgiques des plus violentes. Les douleurs revenaient tous les soirs et toutes les nuits, et ne cédèrent qu’au sulfate de quinine que nous ayons porté à La dose de 40 et 50 centigr. par jour,

7. Êpiphora. — Un larmoiement abondant accompagne les affections de la cornée, et en particulier les kératites phlycténulaires pendant la période de la photophobie. Ce symptôme est dû à l’exagération de la sécrétion de la glande lacrymale ; il est démontré, en effet, que l’irritation de la cinquième paire, même de son extrémité périphérique, se transmet à toutes les autres, et amène la sécrétion exagérée des larmes.

Souvent ces malades sont comme enrhumés, et il s’écoule constamment une quantité considérable de sérosité par la narine correspondante à l’œil malade, ce qui est dû aux larmes qui passent en grande quantité par les narines.

Plusieurs de ces malades éternuent continuellement, soit à la suite de l’irritation de la muqueuse nasale, soit par l’action réflexe du filet ethmoïdal du rameau nasal de la branche ophthalmique de Wiilis.

GALEZOWSKI. 17

Marche, darée. — La kératite phlycténulaire n’a pas une marche bien régulière : le nombre des phlyctènes et leur profondeur modifient sensiblement l’évolution de la maladie.

Bien souvent, les phlyctènes superficielles disparaissent au bout de quelques jours, soit spontanément, soit après l’insufflation de poudre de calomel.

Les phlyctènes ulcérées persistent beaucoup plus longtemps ; dans les cas favorables, huit à quinze jours sont nécessaires pour obtenir leur cicatrisation.

Il arrive aussi bien souvent qu’au moment où une phlvctène entre dans la période de résolution, une autre apparaît, soit au centre, soit à la périphérie de la cornée. Alors la durée de l’affection est plus longue, et sa marche est compliquée de récidives.

Les phlyctènes qui se transforment en abcès peuvent durer des mois entiers et avoir les conséquences les plus graves.

Diagnostic différentiel. — La kératite phlycténulaire est très-facile à reconnaître. D’abord, la maladie étant propre à la première enfance, on doit toujours la soupçonner lorsqu’on est appelé auprès d’un enfant atteint de photophobie excessive s’accompagnant de larmoiement, sans suppuration des conjonctives.

On constatera l’existence des phlyctènes sur la cornée en suivant les vaisseaux jusqu’au sommet du triangle qu’ils forment; on trouvera dans ce point, soit une saillie, lorsque l’affection est récente, soit une ulcération transparente et superficielle.

V abcès de la cornée peut être confondu avec la kératite phlycténulaire; mais, en premier lieu, l’abcès est le plus souvent unique, tandis que les phlyctènes sont multiples; en second lieu, les phlyctènes se rencontrent rarement chez les sujets d’un certain âge. Les phlyctènes profondes et qui suppurent ne diffèrent en rien des abcès.

Lorsque la cornée se vascularisé sur une grande étendue, elle peut simuler le pannits granuleux, surtout si l’on examine le malade au moment où les phlyctènes sont déjà en partie effacées. Dans ce cas, on renverse la paupière supérieure, et on l’examine pour s’assurer s’il y a ou non des granulations.

Anatomie pathologique. — Comme nous l’avons vu plus haut, les phlyctènes se développent souvent entre la membrane élastique antérieure et la couche épithéliale; ce qui résulte aussi des recherches de Donders et de Muller ; la résolution spontanée et rapide de ces pustules sans opacité ni vascularisation consécutive le démontre aussi. Dans un cas de phlyctène superficielle, j’ai enlevé sa surface antérieure, et l’examen au microscope ne m’a fait découvrir rien autre chose que des cellules épithéliales.

Les phlyctènes profondes se développent dans la couche élastique antérieure* qui se distend, se gonfle, se désagrégé ; et c’est dans cette même lame que les vaisseaux apparaissent.

Étiologie. — Cette affection est la plus frequente de celles que l’on observe ch ei les enfants de deux à quinze ans. Ainsi, sur 423 enfants atteints de maladies inflammatoires des yeux que j’ai eu à soigner, les kératites ou les conjonctivites phlycténulaires ont été observées 211 fois, pendant que toutes les autres inflammations prises ensemble ne figurent que pour le chiffre de 208.

kératite phlycténulaire ou pustuleuse. 359

Pour Bazin (1), les pustules conjonctivales sont la première et la plus ordinaire manifestation de la scrofule. Ce sont, dit-il, des scrofulides bénignes exsudatives. Gueneau de Mussy, par son expérience personnelle, est arrivé à la même conclusion. Wharton Jones (2) appelle cette maladie ophthalmie scrofuleuse ; mais il donne à cette dénomination plutôt un sens conventionnel qu’un sens littéral.

U faut avouer, en effet, que cette affection se rencontre si souvent simultanément avec une éruption scrofuleuse des oreilles, des narines, de la joue, avec un engorgement des glandes, etc. , que, sinon toujours, au moins dans la majorité des cas, la cause scrofuleuse doit être acceptée. L’air froid et l'humidité, la saison des printemps et l’hiver favorisent son développement.

La conjonctivite catarrhale, la rougeole, la scarlatine et la petite vérole, peuvent être considérées comme causes excitantes. Ainsi j’ai soigné, il y a quelque temps, une femme âgée de vingt-trois ans, lymphatique, qui n’avait jamais souffert des yeux, et qui, à la suite de la petite vérole, a été atteinte d’une kératite phlycténulaire double tellement rebelle, que, ce n’est qu’aprés un traitement actif et énergique de trois mois que la guérison a pu être obtenue.

Pronostic. — En général, cette affection ne présente point de gravité et guérit sans laisser après elle de désordres graves.

On doit néanmoins avertir les parents des enfants malades, que si l’affection se. prolonge, et si les ulcères deviennent profonds, des taches plus ou moins grandes peuvent rester sur la cornée.

Dans des cas graves, la perforation et même la destruction de la cornée peuvent avoir lieu; mais cette terminaison est heureusement très-rare.

Traitement. — 1. Atrcyping. — La première indication résulte de la nécessité de combattre la photophobie et la rougeur périkéra tique. Jj’emploi de l’atropine est, dans ce cas, le .moyen le plus efficace. Comme narcotique, cet agent calme les douleurs et la photophobie en produisant l’anesthésie des nerfs ciliaires; de plus, il agit puissamment pour accélérer la circulation , rétrécir les vaisseaux et faire disparaître la rougeur. Selon S. Wells (3), son action s’explique aussi par la propriété qu’il a d’amener la paralysie du muscle accommodateur et la diminution de la tension intra-oculaire, ce qui est, pour ce praticien, un point capital dans le traitement des affections de la cornée.

Le collyre d’atropine doit être complètement neutre; nous le prescrivons ordinairement à des doses plus ou moins fortes, suivant l’âge de l’individu et le degré d’inflammation, comme on peut en juger par la formule suivante :

Eau distillée. 10 gram. | Sulfate neutre d’atropine. 2, 8 ou 5 centigr.

Instiller dans l’céil malade toutes les deux ou trois heures.

2. Lorsque les phlyctènes ne sont pas plcérées, ou que l’ulcération qui en résulte

(1) Bazin, Leçons sur la scrofule. Vans, 1861, p. 503.

(2) Wharton Jones, Traité des maladies des yeux, trad. franç. Paris, 1862, p. 195.

(3) Wells, A Treatise of the Diseases of the Eye. London, 1869, p. 93.

est superficielle, on devra avoir sur-le-champ recours à l’emploi de la poudre de calomel en insufflation, que l’on prescrit de la manière suivante :

if Calomel à la vapeur, porphyrisé . . . 4 grammes.

Laisser tomber dans l’œil un peu de cette poudre deux fois par jour, au moyen d’un petit pinceau sec.

L’usage de la poudre de calomel produit un effet merveilleux, il facilite la résorption de la phlyctène, et combat la photophobie d’une manière très-rapide.

Mais si l’ulcère est profond et suppurant, et si la rougeur de l’œil et la photophobie sont très-vives, j’emploie avec succès la pommade au précipité jaune, ou bien j’insuffle de la poudre de calomel mélangée avec une petite quantité de morphine. Voici les formules de ces préparations, qui m’ont rendu souvent de grands services :

2 c Calomel porphyrisé - h grammes, if Précipité jaune . 25 centigr.

Hydrochlorate de morphine Axonge fraîche . . . 6 grammes.

porphyrisé . 10 centigr. pommade pour en introduire un peu entre

S. Poudre pour insuffler dans l’œil. les paupières.

Si, malgré ces moyens, les mêmes symptômes persistent, il faut avoir recours à la pommade suivante, en embrocation sur la paupière, ou faire des injections hypodermiques de la solution de morphine. Voici la formule de la pommade ainsi que celle de la solution :

if Hydrochlorate de morphine. 25 centigr. I if. Eau distillée . . . ... 10 grammes.

Axonge fraîche , . 5 à 10 gr. Hydrochlorate de morphine 50 centigr.

S. Pommade. S. Solution pour injecter 10 gouttes dans

la région temporale.

3. L’application des sangsues sera ordonnée aussitôt que l’inflammation augmentera, que les phlyctènes se multiplieront, et lorsque la suppuration est sur le point de se déclarer dans l’une ou l’autre d’entre elles , ou encore lorsqu’une iritis se manifestera. Le nombre des sangsues doit être proportionné à l’âge et à la force du malade, et on les posera à la tempe tout près de l’oreille.

k. Quant au traitement interne, il sera toujours proportionné au tempérament et à la constitution du malade, ainsi qu’au degré d’inflammation.

Dès le début, il est avantageux de prescrire tantôt l’émétique, tantôt une purgation ; ces médicaments seront ensuite remplacés par des paquets composés de calomel, avec la rhubarbe ou la scammonée.

Aussitôt que l’état des organes digestifs est amélioré, on ordonne le sulfate de quinine, comme le conseille le docteur E. Barthez.

C’est ainsi qu’on parvient à enrayer les symptômes inflammatoires aigus, pour n’avoir plus à s’occuper que de l’état constitutionnel des malades. L’huile de foie de morue, le sirop de brou de noix et le sirop antiscorbutique, sont autant de moyens qui agissent efficacement contre la constitution scrofuleuse. Les préparations iodées devront être proscrites pendant tout le temps que la poudre de calomel est insufflée dans l’œil ; autrement, on s’exposerait à des accidents très-graves du côté de la conjonctive. (Voy. Conjonctivite phlycténulaire.)

ABCÈS DE LA COBNÉE OD KÉRATITE SUPPURATIVE. 261

5. Si 1 inflammation et la rougeur sont très-grandes au pourtour ou sur la cornée elie-mêine, on est quelquefois forcé de couper les faisceaux vasculaires au moyen du scarificateur. Mais, avant d’avoir recours à cette petite opération, j’essaye d abord de 1 emploi alternatif de l’éserine et de l’atropine : le premier de ces médicaments dilate les vaisseaux, et le second les contracte. Grâce à l’acliou combinée de ces deux agents, la vascularisation diminue souvent.

6. L usage du collyre au nitrate d’argent peut trouver son application au moment où l’irritation et l’inflammation ont complètement disparu.

C’est alors qu’on peut employer le collyre suivant en instillations deux fois par jour :

ïi. Eau distillée . 15 grain. | Nitrate d’argent . 1 à 2 centigr.

Plusieurs chirurgiens préfèrent prescrire les collyres au nitrate d’argent dès le début de l’affection. On a vu, en effet, la maladie céder à ce mode de traitement,! comme Velpeau l’a démontré; mais, en général, c’est un moyen douloureux et qui cause plus de mal que de bien.

7. Vers la fin de la maladie, les vésicatoires derrière les oreilles peuvent être employés comme dérivatif. Mais on doit en être sobre avec les individus prédisposés aux éruptions exanthémaleuses.

8. Comme moyens hygiéniques, on doit prescrire le séjour au grand air, et recommander au malade d’éviter de se coucher sur la figure et d’habiter une chambre humide ou par trop sombre. Un régime tonique, fortifiant, substantiel, est de rigueur.

9. Le badigeonnage des paupières avec la teinture d’iode ou le nitrate d’argent est très-efficace pour combattre la photophobie. Hays et Serre d’Alais l’ont successivement recommandé.

10. On peut quelquefois avoir recours à la méthode de Sauvages, qui consiste à ouvrir la phlyctène et à vider son contenu, ce qui arrête bien souvent et d’une manière rapide la maladie, comme l’a très -justement démontré le docteur Panas.

11. Pour prévenir les récidives des kératites phlycténulaires, on doit prolonger l’insufflation de la poudre de calomel pendant trois ou quatre semaines, et même au delà.

Bibliographie.) — T. W. G. Benedîct, Beitrüge fur - praktische Heilkunde uncl Ophthalmiatrik. Leipzig, 1812. — Serres (d’Alais), Annales d’oculist ., 1846, t. XV, p. 179. — Henley Thorp, Hyperesthésie oculaire et ophthalmie scrofuleuse ( Arch . gcnér. de méd., 1857, 5e série, t. X, p. 562). — Voyez la bibliographie de la conjonctivite phlycténulaire.

ARTICLE II

ABCÈS DE LA COBNÉE OU KÉRATITE SUPPURATIVE.

La suppuration de la cornée, qui a été niée pendant quelque temps, à cause de l’absence des vaisseaux dans celte membrane, ne peut plus être contestée, surtout depuis que Desmarres et Ch. Robin (1) ont démontré la présence )des globules du pus dans les parties altérées de la cornée.

(1) Ch. Robin in Pesmarres, Traité des maladies des yeux, t. II, p. 266,

On a décrit des formes et des variétés très-nombreuses de cette maladie ; mais, au point de vue pratique, il importe de distinguer les abcès superficiels et profonds : les uns et les autres peuvent présenter des variétés considérables, selon les individus; et, pendant que, dans certains cas, les malades souffrent beaucoup, dans d’autres, aü contraire, leur développement est lent et n’amène aucune douleur.

Symptomatologie. — Symptômes anatomiques. — Au commencement de la maladie, on aperçoit sur un point ou sur l’autre de la cornée une tache blanchâtre, qui souvent n’est pas plus grosse qu’une pointe d’aiguille; cette tache s’étend en largeur et gagne les couches sous-jacentes en y formant une opacité blanchâtre plus ou moins étendue.

Les abcès de la cornée conservent habituellement une forme circulaire : tantôt c’est un cercle régulier et complet ; dans d’autres cas, c’est un demi-cercle ou un quart de cercle. Quelquefois ils deviennent allongés, ovales, à bandelette, ou abcès en coup d’ongle, comme Velpeau l’avait signalé.

Dès le début de l’abcès, la surface de la cornée devient inégale, terne, chagrinée, ce qui est le résultat d’un soulèvement de l’épithélium. A mesure que l’abcès s’étend, et que la quantité du pus augmente, la surface de la cornée offre une saillie plus ou moins prononcée, globuleuse, saillie occasionnée par un gonflement et un soulèvement des couches qui recouvrent l’abcès.' La couleur de la tache change aussi : elle passe au blanc jaunâtre, ou au blanc grisâtre, pendant que le pourtour est d’une teinte laiteuse ou bleuâtre.

Au pourtour de l’abcès, la cornée perd sa transparence sur un rayon plus ou moins large : il se déclare une sorte d’infiltration séreuse, qui est occasionnée par la compression des éléments cornéens et la suspension de sa nutrition. La couche épithéliale antérieure est soulevée et troublée.

L’abcès de la cornée ne tarde pas à amener une inflammation et une injection sous-conjonctivale périkéralique très-prononcée. Au commencement cette injection ne se voit qu’au voisinage de l’abcès, sous forme d’un faisceau, comparable à ce qui existe dans les phlyctènes; mais bientôt la rougeur périkératique devient générale, elle occupe une bande circulaire de k à 5 millimètres de largeur tout autour de cette membrane. Ce lacis des vaisseaux est constitué par des vaisseaux capillaires excessivement fins et qui diminuent de plus en plus à mesure qu’on s’éloigne de la cornée pour se rapprocher du cul-de-sac conjonctival. C’est là, en effet, un des signes caractéristiques qui distinguent les kératites et les iritis des conjonctivites.

Une saillie plus ou moins forte à la surface de l’abcès et la conservation de la transparence d’une grande partie des couches profondes, placées au-dessous de la collection purulente, permettent de juger si l’abcès est superficiel. Au moyen de l’éclairage oblique et à l’aide d’une forte loupe, on constate facilement la transparence des couches profondes.

Les abcès profonds se développent dans le tissu propre de la cornée, entre les deux couches élastiques, antérieure et postérieure. Étranglés entre ces deux couches, ainsi que par une partie de la substance de la cornée, ces abcès s’étendent dans tous les sens, et, ne pouvant pas se frayer un passage au dehors pour donn er issue au pus, celui-ci s’infiltre surtout en bas, et constitue une sorte de trajet fistu*

ABCÈS DE LA CORNÉE Oü KÉRATITE SDPPDRATIVE. 263

leux ou des collections purulentes dans l’épaisseur de la cornée : c’est ce que l’on est convenu d’appeler onyx.

Le pus de 1 onyx se fraye souvent un passage en arrière ; il perfore la membrane de Descemet et s’accumule en bas de la chambre antérieure, pour y former une tache blanche ou jaunâtre, dont la limite inférieure est un arc de cercle ouvert en haut, pendant que la limite supérieure est la ligne droite horizontale.

Cette tache n est autre chose que Vhypopion (fig. 112) ou collection de pus dans la chambre antérieure, qui se déplace à droite ou à gauche, pendant que le malade est couché sur l’un ou sur l’autre côté.

Fie. 112. — Abcès de la cornée avec hypopyon.

Les abcès superficiels étant placés soit dans la membrane de Bowman, soit immédiatement au-dessous d’elle, ne tardent pas à s’ouvrir et à se transformer en une ulcération.

L 'ulcération de la cornée est donc la seconde phase des kératites suppuratives ; elle peut occuper une surface plus ou moins grande, suivant l’étendue de la suppuration et la profondeur à laquelle le pus se trouve logé.

Au point de vue de leur forme, on a divisé les ulcères de la cornée en ulcères par abrasion, ulcères annulaires et ulcères en coup d’ongle , de Velpeau. Ils ont tous la même origine et sont consécutifs à un abcès plus ou moins étendu qui s’est ouvert en avant en laissant la surface de la cornée plus ou moins dénudée ou ulcérée. Nous ne pensons pas qu’il soit utile d’attacher beaucoup d’importance à ces différentes formes : la forme aiguë ou chronique de ces ulcères est la seule qui doive être étudiée d’une manière particulière.

L 'ulcération aiguë apparaît pendant les premiers jours qui suivent la perforation et l’ouverture de l’abcès. Une dépression se manifeste au centre de la cornée, ou bien à sa périphérie correspondante à l’endroit où il a existé préalablement un abcès. Cet ulcère est à bords irréguliers et frangés, et le fond affecte une coloration jaunâtre ou grisâtre, qui gagne de proche en proche en profondeur. Tant que l’inflammation de la cornée n’est pas arrêtée, l’ulcère s’étend de plus en plus ; 1 épithélium est détruit au pourtour, et la vascularisation est fortement développée dans les tissus qui entourent la cornée.

Ulcération chronique. — La seconde variété des ulcères, ou plutôt leur seconde période, est un ulcère qui, d’aigu et progressif, est devenu chronique et stationnaire.

L’inflammation de la cornée s’arrête, l’injection des membranes voisines diminue ou même disparaît complètement, et si l’on examine de près une pareille ulcération, on ne tarde pas à constater que ces bords ont changé d’aspect; d’irréguliers et frangés qu’ils étaient, ils sont devenus émoussés, lisses et brillants ; le fond de l’ulcère s’est vidé et se présente alors sous forme d’une facette plus ou moins large.

C’est surtout à cette période d’ulcération chronique et latente qu’on aperçoit les vaisseaux développés dans la cornée elle-même et qui, partant de la conjonctive, viennent jusqu’au pourtour de l’ulcère lui-même. Ce sont les vaisseaux nourriciers de la partie altérée, que la nature tient en réserve pour préparer la cicatrisation de cette partie.

Les ulcères peuvent avoir pour origine une irritation permanente occasionnée, soit par le frottement de la cornée par les cils, soit par l’action de l’air et des corps étrangers sur cette membrane laissée, par exemple, à découvert dans les paralysies de la septième paire. D’ordinaire ces abcès ne sont pas profonds, et ils se vascularisent au fur et à mesure de leur formation.

Dans certains cas rares, une altération de nutrition s’observe, soit à la périphérie, soit au centre de la cornée. Le tissu propre se gonfle, s’épaissit, et une saillie se montre à la surface ; l’épithélium, quoique altéré, se. maintient, mais sa superficie est comme chagrinée. Il y a alors une sorte d’infiltration des couches cornéennes sans suppuration. J’ai observé quelquefois cette infiltration chez les personnes atteintes d’affections des voies lacrymales. La guérison n’a pu être obtenue qu’à partir du moment où le larmoiement avait cessé.

J’ai rencontré chez un malade une ulcération large de 3 millimètres, occupant la moitié supérieure de la circonférence des deux cornées ; le niveau de cette ulcération était de beaucoup inférieur à celui du centre de cette membrane; il était lisse, vasculaire sur toute la surface et recouvert d’une couche d’épithélium. La cornée était sensiblement amincie dans cet endroit, et l’iris adhérait par place à la capsule antérieure et dans un point à la cornée. Aucun traitement n’a réussi à améliorer cet état, si ce n’est l’incision des points lacrymaux et le cathétérisme des voies lacrymales que j’ai trouvé complètement obstruées.

Symptômes physiologiques. — La photophobie est un des symptômes le plus constants et tout à fait caractéristiques des abcès de la cornée ; elle est surtout marquée pendant la première période, lorsque l’abcès n’est point ouvert et se trouve encore dans sa première période et en voie de formation. Ici le pus a beaucoup de peine à se frayer un passage au dehors, et cette difficulté tient à la densité trop grande du tissu cornéen. De là résulte la compression des nerfs cornéens par le pus emprisonné, compression qui donne lieu à la photophobie ainsi qu’à des douleurs excessivement violentes.

Le larmoiement , plus ou moins considérable, est aussi un des signes constants des abcès cornéens aigus.

Les névralgies ciliaires s’observent dans la grande majorité des cas d’abcès cor-

néens; elles sont surtout violentes le soir et la nuit; dans la journée, le malade jouit d’un calme relatif.

Ces douleurs sont surtout développpées dans les branches principales circumorbitaires , et j ai pu m assurer que, lorsque l’abcès occupe la partie inférieure de la cornée, il provoque des douleurs dans la joue correspondante; cette dernière devient même sensible au toucher et souvent œdématiée. Dans les abcès situés à la moitié supérieure de la cornée, j’ai remarqué que les douleurs ont leur siège habituel dans le sourcil, quelquefois dans le front, rarement dans les autres branches de la cinquième paire. L’œil lui-même et surtout la cornée deviennent sensibles, et les mouvements des paupières exaspèrent les douleurs. Mais cette sensibilité locale n’est pas constante, et il arrive même le plus souvent que les malades n’accusent qu’une sensation de gravier ou de corps étrangers.

Tous ces symptômes s’amendent à mesure que le pus s’écoule et que l’abcès passe de la forme aiguë et enflammée à la forme ulcérée et chronique.

Mais il y a une variété d’abcès de la cornée qui se forment sans que le malade s’en aperçoive, qui marchent et se développent sans donner lieu à aucun symptôme inflammatoire. Ce sont les abcès indolents ou asthéniques. On les rencontre surtout chez les individus chétifs, scrofuleux, chez lesquels tous les tissus sont flasques; la cornée elle-même est moins résistante ; ses fibres se laissent plus facilement distendre par le pus, et bien souvent ces sortes d’abcès s’étendent plutôt à la surface qu’en profondeur.

Une autre forme tonte particulière d’abcès de la cornée s’observe chez les cultivateurs pendant la moisson ; la gravité de cette forme est excessive. Ces abcès sont très-probablement occasionnés par des débris des barbes d’épis de blé qui s’attachent 'a la cornée et provoquent une suppuration tellement abondante, qu’en dépit de tout traitement la cornée se détruit sur une large étendue, et l’œil tout entier se perd ensuite. Ce sont des abcès phlegmoneux. Rechercher le corps étranger pour l’enlever est une condition indispensable pour obtenir leur guérison.

Marche et complications. — 1. Nous avons vu quelle est la marche habituelle des abcès de la cornée : ils se forment, se développent et s’ouvrent, soit en avant, soit en arrière. Lorsqu’il s’ouvre en avant il se produit une ulcération de la cornée, qui est d’abord aiguë et enflammée, puis elle prend le caractère d’ulcère chronique. La cornée se vascularisé et la lymphe plastique remplit petit à petit le vide et remplace par un tissu de nouvelle formation les parties détruites. La cicatrisation se fajt ensuite, et les vaisseaux disparaissent.

2. Mais les choses ne se passent pas toujours ainsi, et il arrive quelquefois que la suppuration gagne rapidement en étendue, et qu’elle envahit de proche en proche toute la cornée aussi bien en surface qu’en profondeur. Dans ces conditions, toute la cornée devient trouble, terne , d’une teinte gris-perle ; puis elle s’opacifie de plus en plus, et quelques jours suffisent pour que la membrane soit détruite par la suppuration. On voit alors cette membrane se transformer en une masse blanche, crémeuse, dont les lambeaux se détachent peu à peu. La destruction totale de la cornée est la conséquence forcée de cette inflammation ; l’iris se pre-

jette en avant et forme avec les débris de la tunique cornéenne une sorte de tumeur irrégulière que l’on appelle staphyloma racemosum.

Cet état de la cornée est extrêmement grave : il y a là une sorte d’inflammation phlegmoneuse, amenant l’étranglement et le sphacèle des fibres cornéennes qui subissent une pression et une distension exagérées par l’effet même du pus, qu’; y est emprisonné.

3. Les abcès ulcérés, larges ou petits, peuvent gagner les couches profondes jusqu’à la membrane élastique postérieure. Ces couches, de même que la membrane de Descemet, n’offrant plus assez de résistance à la pression interne, s’engageant dans le fond de l’ulcération pour y former une sorte de pellicule transparente, de la grandeur d’une tête d’épingle, ou d’une saillie transparente, plus ou moins grande, convexe et tendue en avant. C’est la hernie des couches postérieures de la cornée dans l’ulcère, à laquelle on a donné le nom de kératocèle.

h. La kératocèle est le signe précurseur et imminent de la perforation ; vingtquatre heures après son apparition, la pellicule se déchire et l’humeur aqueuse tout entière s’échappe par cette ouverture.

La perforation de la cornée arrive ordinairement d’une manière très-brusque, souvent au moment même où l’on cherche à écarter les paupières. C’est pourquoi on doit procéder avec une attention extrême à l’examen de la cornée malade, surtout chez les enfants, et, si l’on rencontre une grande résistance, il vaut mieux se servir des élévateurs plutôt que des doigts pour écarter les paupières; ces dernières doivent être attirées autant que possible, en avant.

La perforation de la cornée se produit spontanément, souvent pendant un accès de toux, d’un éternument, etc. Le malade sent immédiatement un liquide trèschaud s’écouler sur la joue, ce qui n’est autre chose que l’humeur aqueuse dont la température est plus élevée que celle de la peau. Cet accident est suivi immédiatement de la cessation complète des douleurs.

5. Avec l’écoulement de l’humeur aqueuse, la chambre antérieure disparaît complètement pour quelque temps : au fur et à mesure qu’une nouvelle quantité d’humeur aqueuse y arrive, elle s’écoule immédiatement au dehors par l’ouverture qui existe dans la cornée. La chambre anterieure n’est pas rétablie aussi longtemps que le trou de la cornée persiste ; cet état porte le nom de fistule de la cornée.

i\ Tant que la fistule n’est pas fermée, l’iris ou le cristallin reste appliqué contre cet orifice, qui se trouve en contact ayec l’une ou avec l’autre de ces membranes. L’iris peut s’engager dans l’intérieur de ï’ulcéralion, lorsque cette dernière est large, et amener consécutivement une hernie de l’iris et une adhérence à la cornée, ce qui est appelé synéchie antérieure.

7. Le contact de l’ulcère perforé avec le cristallin peut avoir d’autres conséquences; la sécrétion purulente et fibrineuse fournie par l’ulcère cornéen est déposée à la surface delà capsule antérieure, et y occasionne une tache blanche; épaisse, plus ou moins ronde, qui s’organise définitivement après la fermeture de la fistule et le rétablissement de la chambre antérieure. Cette opacité capsulaire est d’un blanc crayeux, ronde, et ressemble beaucoup aux cataractes capsulaires congénitales. La présence de l’ulcération ou la tache ancienne sur la cornée permet seule de différencier ces deux formes. (Voy. Cataractes capsulaires. )

8. Comme complications dans les abcès ulcérés ou non ulcérés de la cornée, nous devons encore signaler l’accumulation, dans la chambre antérieure, du pus en quantité plus ou moins considérable.

Le pus accumulé en bas de la chambre antérieure est le plus souvent le produit de l’abcès se vidant de ce côté-là. Nous le désignerons sous le nom à’hypopyon.

Les auteurs distinguent deux sortes d’hypopyon : le vrai , qui est dû à une collection du pus et de la lymphe provenant de l’iris, du procès ciliaire enflammé, et Yhypopyon faux , qui n’est autre chose que le pus, provenant d’un abcès cornéen ou irien ouvert.

Cette division nous paraît difficile à établir et tout à fait superflue; il importe seulement de reconnaître s’il existe ou non une collection purulente dans la chambre antérieure, en quelle quantité et à quel degré sa résorption est probable. L’hypopyon est bien souvent, au début, si peu accusé qu’on a beaucoup de peine à le découvrir ; il est caché derrière le rebord sclérotical. Avec le progrès de la maladie, la quantité du pus augmente et l’hypopyon devient apparent.

La quantité du pus peut augmenter progressivement jusqu’à ce que la moitié ou les deux tiers de la chambre antérieure soient remplis ; ce pus devient concret, épais; il s’organise, se fond avec l’iris et constitue des fausses membranes qui ferment la pupille et amènent des irido-choroïdites.

9. L’inflammation suppurative de la cornée peut être accompagnée d’une irifeis, et l’on voit alors surgir des adhérences entre l’iris et la capsule. Pourtant ces iritis ne sont pas très-graves ni même aussi fréquentes qu’on pourrait le supposer. C’est surtout dans les abcès profonds que cette complication se manifeste, de même que chez les personnes scrofuleuses et syphilitiques.

Diagnostic différentiel. — Les abcès superficiels de la cornée peuvent être facilement confondus avec les phlyctènes. L’existence simultanée de plusieurs abcès dans la cornée doit faire penser plutôt à la kératite phlycténulaire qu’aux abcès delà cornée. Pourtant il ne faut pas oublier que ces deux maladies ont beaucoup d’analogie entre elles 'et que les phlyctènes simples se transforment assez souvent en abcès chez les enfants scrofuleux.

Les abcès ulcérés et superficiels sont facilement confondus avec des iritis. Dans ces deux maladies, la rougeur est, en effet, la même, et comme, en somme, la cornée tout entière est dans ces cas transparente , le diagnostic précis ne pourra être établi que si l’on examine avec une extrême attention toute l’étendue de la cornée pour déterminer s’il existe ou non des inégalités et des érosions à la surface.

Mais certaines iritis amènent des affections de la cornée, et vice versa. Il est alors plus difficile de juger laquelle des deux maladies est la maladie primitive et laquelle est l’affection consécutive.

Pour résoudre cette question, on examinera quels sont les symptômes qui prédominent, si ce sont ceux dé l’iritis ou ceux de la kératite, et si l’abcès est assez grand pour expliquer tous les désordres dont le malade se plaint.

Dans un cas tout récent que j’ai observé avec mes excellents confrères les docteurs Manrique et Paul, ce n’est qu’avec beaucoup de difficulté que nous avons pu établir le diagnostic. Le malade était un ancien granuleux, dont la cornée était toute vasculaire. L’œil s’était subitement enflammé d’une manière excessive, et, à l’exa-

men, nous avons constaté deux petits abcès sur le centre de la cornée, accompagnés d’une opacification très-étendue. Cet état de la cornée n’empêchait pourtant pas de . voir que l’iris était aussi malade. Mais quelle était l’affection primitive? Je n’ai pas hésité à diaguosliquer une iritis, justement à cause de violentes douleurs circumorbitaires, que l’absence d’une altération assez prononcée ne pouvait expliquer.

Le malade avoua, en outre, l’existence d’antécédents syphilitiques, ce qui rendit le diagnostic moins douteux. Le traitement mercuriel interne et l’instillation d’atropine amenèrent la guérison, et les taches de la cornée se dissipèrent assez rapidement.

La kératite suppurative pourrait être confondue avec une. kératite interstitielle ou disséminée, et nous indiquerons plus tard, en parlant de cette dernière, à quels signes on peut les reconnaître.

Anatomie pathologique. — D’après Bowman , les abcès se forment habituellement dans la substance propre de la cornée, soit immédiatement au-dessous delà membrane élastique antérieure, soit plus profondément. Les globules du pus ont été constatés par Robin dans le détritus qui existe1 dans l’abcès. Ce pus distend et désagrégé la couche lamelleuse , déchire ses fibres et produit le gonflement de cellules voisines. Celles-ci se mortifient à leur tour, subissent une dégénérescence graisseuse, et la nature cherche à les chasser de l’organisme. De là les infiltrations du même liquide puriforme dans les lamelles déclives, jusqu’à ce que l’abcès s’ouvre, soit en arrière, soit en avant. Dans le premier cas, il y a ce qu’on est convenu d’appeler onyx et plus tard hypopyon; dans le second, c’est un ulcère de la cornée.

Ces désordres amènent forcément une exagération de la force nutritive; les vaisseaux pénicornéens se dilatent ; des capillaires de nouvelle formation se développent dans la cornée, arrivent jusqu’à l’ulcère et réparent petit à petit les tissus détruits. Ces vaisseaux sont situés, soit dans la lame élastique antérieure et proviennent de la conjonctive, soit dans la substance propre de la cornée et proviennent de la capsule scléroticale de Ténon et de la sclérotique elle-même. Consécutivement à ce travail nutritif exagéré, la régénération des parties altérées de la cornée se fait rapidement et souvent sans laisser la moindre trace. Dans d’autres cas, la cicatrice qui s’ensuit est moins transparente que le reste de la cornée, et se présente sous forme de taie ou de leucome.

Caslorani (1) a démontré que la cornée se cicatrise très-souvent sans laisser de taches consécutives et que cette régénération est plus active à sa périphérie qu’à son centre. A mesure que la cicatrisation avance, les vaisseaux de nouvelle formation diminuent dans la cornée, puis disparaissent complètement. Mais tant que la cicatrisation n’est pas complète, j’ai pu constater qu’une partie des vaisseaux se conserve sur cette membrane.

Pourtant, dans des cas exceptionnels où j’ai pu suivre les malades depuis l’origine de l’affection jusqu’à la guérison complète, je n’ai pas pu constater des vaisseaux à aucune époque. C’est mie forme de kératite toute spéciale , que je décris sous le nom de kératite proliférative. Bovvman cite aussi des faits de ce genre.

(1) Castorani, Sur le traitement des taches de la cornée ( Comptes rendus de l’/caâ.émie dçs sciences, 1861),

Mais leur rareté relative prouve que la régénération s’opère alors par un mécanisme différent de toutes les autres kératites.

On s’est demandé depuis longtemps si la cornée est susceptible de régénération réelle, et si son tissu propre peut se reproduire. Stellwag von Carion répond à cette question d’une manière très-catégorique : les recherches microscopiques qu’il a faites surplus de trois cents cas d’ulcères régénérés ne lui ont jamais permis de constater la transformation de l’exsudation en un tissu cornéen identique dans sa structure avec celui du tissu sain. Je pense pourtant que cette opinion est trop absolue, et que, là où la transparence est rétablie, la cornée est bien réellement régénérée.

Pour mieux juger de la nature de l’altération que subissent les éléments cornéens dans les différentes périodes de la kératite suppurative, nous croyons utile de rapporter ici quelques figures microscopiques faites à ce sujet par Classen (1).

La figure 113 représente une coupe de la cornée d’un homme âgé de; soixante ans, dans la partie voisine à la base de- l’ulcère. On y voit toutes les périodes de transformation que subit un noyau normal jusqu’à sa transformation en cellules

à la base d’un ulcère.

du pus et en corpuscules amorphes qui restent entassés libiement en ie melles de la cornée. < " , , „no

La figure 114 représente la cornée suppurée, qui a été mac ree solution de chlorure d’or. Le dépôt finement granuleux s est mtio ui parois des cellules étoilées de la cornée, ainsi que dans les fibres conjonctiva es qu unissent les cellules les unes aux autres.

l£j(l) Classen, Comealentzündung {Arch .'f. Ophthalnîf àe Graefe, Bd. XIII, Abth. Il, S. 453)

Étiologie. — Les causes des abcès de la cornée sont très-variées; les unes sont locales, les autres générales, constitutionnelles.

Parmi les causes locales, nous devons signaler toutes les conjonctivites aiguës ou chroniques catarrhales, lacrymales, ou purulentes. Sous l’influence d’une irritation plus ou moins violente dont la conjonctive est le siège, la nutrition de la cornée subit quelquefois une modification telle qu’elle ne tarde pas à s’enflammer etj donner lieu à un abcès.

Nous devons ajouter 'a ces causes toutes celles qui proviennent d’une irritation locale, soit par un corps étranger, soit par les lithiases de la conjonctive on les cils déviés qui frottent constamment cette membrane.

Les blessures de la cornée qui accompagnent les opérations de ,1a cataracte donnent aussi lieu à la suppuration .

En général, cette affection se développe chez les personnes débilitées par les fièvres éruptives ou autres, par la fièvre typhoïde, les pneumonies, etc. Nous avons soigné, il y a peu de temps, avec le docteur Raymond, une malade atteinte d’un abcès grave de la cornée à la suite d’une pneumonie double; chez plusieurs autres de mes malades, la même cause a pu être constatée.

Les causes constitutionnelles sont en général moins connues ; bien souvent, ces abcès se développent dans la convalescence des affections pvohémiques et puerpérales. Selon "Wells (1) on les voit apparaître dans la fièvre typhoïde, le choléra, le diabète. Demours (2) cite des cas d’abcès de la cornée à la suite de la fièvre intermittente ou putride.

Les personnes scrofuleuses ou à tempérament lymphatique sont prédisposées à cette affection. On la 'rencontre bien souvent aussi chez les sujets très -âgés. Quelquefois elle règne épidémiquement chez les jeunes enfants, comme von Græfe et Roser l’ont observée.

Durée et terminaison. — La durée des abcès de la cornée est très-variable : elle dépend de la profondeur et de l’étendue de l’altération, de l’âge du malade et des complications qui surgissent. La guérison des abcès superficiels demande de six semaines à deux mois. Ceux qui se développent dans les couches profondes ne guérissent qu’après plusieurs mois, et laissent même après ce.tte période des ulcères chroniques non cicatrisés.

La terminaison des abcès superficiels est la guérison complète, souvent même sans aucune trace cicatricielle, surtout chez les enfants.

Les abcès et les ulcères plus profonds laissent à leur suite des taches indélébiles: ce sont des taies ou des leucomes.

Une perforation de la cornée produit des adhérences de l’iris avec la cornée, et peut même amener un staphylôme.

Pronostic. — Les abcès de la cornée guérissent ordinairement assez facile^ ment, aussitôt que le pus s’est frayé une issue au dehors. Mais plus l’abcès présente de difficulté pour s ouvrir, plus la cornée court de risques de destruction; c’est pourquoi ü est du devoir du chirurgien de surveiller l’état de ces abcès et leur évolution et d’évacuer le pus, s’il y a lieu.

(1) Wells, A Treatise of the diseases ofthe Eye, p. 102.

(2) Demours, Traité des maladies des yeux , t. Il, p. 20g;

Les abcès larges et profonds, accompagnés d’hvpopyon, sont habituellement plus graves, surtout si le pus épanché dans la chambre antérieure est épais et concret, et que sa quantité augmente chaque jour.

Les abcès phlegmoneux indolents ou asthéniques, ceux qui s’observent chez les laboureurs à l’époque de la moisson, sont excessivement graves ; ils amènent le plus souvent la destruction de l’œil.

Traitement. — Le traitement des abcès de la cornée doit varier suivant que l’abcès est superficiel ou profond, qu’il est ulcéré, simple ou compliqué d’affections des autres membranes, que l’inflammation est vive et aiguë, accompagnée de très-fortes douleurs, ou qu’elle est chronique et indolente.

A. Abcès gigus et ulcères superficiels. — L’instillation de collyre d’atropine dans l’œil, quatre à cinq fois par jour, doit être faite dès le début. Ce médicament aura pour effet de rétrécir le calibre des vaisseaux engorgés de la conjonctive et de la sclérotique, et agira par conséquent comme moyen antiphlogistique. Les expériences faites dans ces derniers temps nous ont appris, en effet, que l’atropine agit sur les nerfs vaso-moteurs et rétrécit le calibre des vaisseaux. D’autre part, en dilatant la pupille, on prévient l’inflammation de l’iris et ses adhérences avec le cristallin.

Voici la formule la plus usitée de la solution d’atropine :

2f Sulfate neutre d’atropine. . 5 eentigr. J Eau distillée . . . 10 gram.

2. L’application de cataplasmes de fécule de riz ou de pomme de terre sur l’œil, des compresses imbibées dans de l’eau chaude, peuvent être utilement employés ‘deux ou trois fois par jour. On ne laissera pas ces cataplasmes ou ces compresses sur l’œil malade moins d’une demi-heure à une heure. Sans attacher une action spéciale quelconque à cette médication , nous pensons qu’elle favorise la maturité de l’abcès et qu’elle calme les douleurs.

3. Lorsque les douleurs sont très- vives et empêchent de dormir, il est utile de faire des frictions sur le front et les tempes avec la pommade mercurielle et belladonée, ou bien des frictions sur la paupière supérieure avec la pommade morphinée. Ce dernier moyen calme mieux que tout autre les névralgies et la photophobie. Voici les formules de ces pommades.

¥ Axonge fraîche . 10 gram. l if Onguent napolitain. ....... 5 gram.

Hydrochlorate de mor- Extrait de belladone. . . 10 gram;

Phine . 25 à 50 eentigr. |

Macnamara prescrit des . frictions sur la paupière avec un mélange de belladone, de morphine et de haschich, et S. Wells conseille les injections sous-cutanées de morphine. J’emploie quelquefois avec avantage l’éthérisation localisée.

^ 4. Ordinairement l’abcès se vide au bout de cinq ou six jours; l’ulcère qui s ensuit devient moins douloureux et la maladie entre dans la phase de réparation; la rougeur est moins vive, quoique des vaisseaux apparaissent sur la cornée.

Malgré ce changement, l’atropine doit être continuée, et il faut, en outre, in, troduire matin et soir entre les paupières de la pommade suivante :

■2f Précipité jaune . 25 centigr. | Axonge fraîche . 5 gram.

On continuera l’usage de cette pommade jusqu’à ce que la photophobie et l’if. , ritation aient complètement disparu.

5. Lorsque l’œil n’est pas irrité, et que l’injection péricornéenne est presque nulle, on emploie alors avec succès l’instillation deux fois par jour de collyres astringents au nitrate d’argent. Pendant ce temps on continue l’atropine quoique moins fréquemment.

% Eau distillée . 10 gram. | Nitrate d’argent . 1 à 2 centigr. |

6. On termine le traitement par l’insufflation dans l’œil de poudre de calomel porphyrisé que l’on continue pendant trois à quatre semaines.

B. Abcès profonds aigus. — 1. On cherche à diminuer l’inflammation parles mêmes moyens que nous avons indiqués plus haut; mais, si la maladie ne cède pas, et que les douleurs et l’inflammation augmentent, on devra appliquer à la tempe, dès le troisième ou le quatrième jour, un nombre de sangsues proportionné à l’âge et à la constitution du malade : 2 sangsues aux enfants au-dessous de cinq ans; 6 au-dessous de douze ans et 10 ou 12 aux adultes. Ces déplétions sanguines seront renouvelées au bout de quelques jours, si le mal continue de s’aggraver.

2. Les purgatifs salins ou drastiques seront administrés tous les trois ou quatre, jours, et le malade sera tenu à la diète et enfermé dans une chambre sombre. En sortant au dehors, il portera des conserves d’une teinte neutre foncée ou un petit morceau de taffetas flottant devant l’œil malade.

3. Paracentèse. — Il arrive pourtant que le pus détruit successivement les couches de la cornée les unes après les autres, ce qui occasionne les mêmes douleurs et l’aggravation de l’inflammation. Donner issu au pus emprisonné dans l’épaisseur du tissu cornéen est alors une indication d’urgence, que l’on ne„ doit pas négliger.

On ouvre l’abcès de deux manières : lorsqu’il est plus rapproché de la membrane élastique antérieure et que celle-ci est même soulevée et tendue, on incise l’abcès dans toute son étendue au moyen d’une large aiguille ou d’un scarificateur.

Mais si l’abcès est profond et situé près de la membrane de Descemet, s’il est en outre accompagné d’hypopyon et de violentes névralgies, on l’ouvrira en faisant la paracentèse dans toute la largeur de l’abcès au moyen d’une aiguille à paracem tèse(fig. 115). '

L’aiguille dont je me sers (fig. 115, a) présente une arête oblique qui se trouve placée à une distance proportionnée à la profondeur de la chambre antérieure, ce qui empêche la lame de blesser l’iris ou le cristallin. On l’introduit obliquement et l’on donne autant que possible à la plaie une direction verticale de bas en haut.

A peine, a-t-on retiré l’aiguille que l’humeur aqueuse s’échappe avec violence et entraîne le pus .d’hypopyon. Le malade éprouve une douleur très-

vive dans le front ; cette douleur cède an bout de quelques minutes ainsi que les douleurs névralgiques provoquées par l’abcès.

Après cette opération, on doit instiller le collyre d’atropine toutes les cinq minutes pendant un quart d’heure ; on applique ensuite un bandage compressif qu’on laisse en place pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures.

A partir de ce moment, toute inflammation disparaît et la maladie entre dans la période de réparation.

La cessation des douleurs, une diminution rapide de la rougeur, le rétablissement de la transparence de la cornée dans les parties voisines de l’abcès et l’apparition de l’ulcère à l’endroit où existait l’abcès sont les signes de cette amélioration. L’ulcère présente pendant quelques jours les bords frangés, qui ne tarden t pas à se couvrir d’épithélium et se vasculariser au pourtour.

Quant aux paracentèses faites dans les parties saines, soit vers la circonférence delà cornée, soit en faisant pénétrer l’aiguille (fig. 115) au-dessous de l’abcès dans une partie encore transparente de la cwriée, comme cela est conseillé dans un ouvrage récent pour diminuer la tension de celte membrane, elles nous paraissent complètement irrationnelles et doivent être rejetées comme inutiles et souvent même dangereuses.

Fig. 115. — Aiguilles à paracentèse (*).

h. Les abcès ulcérés deviennent vasculaires avant de se cicatriser, et ces vaisseaux sont nécessaires à la réparation. Mais cette vascularisation devient souvent tellement exagérée qu’elle constitue par cela seul un symptôme morbide. On combattra cette complication, soit au moyen de collyre d’atropine, soit en activant la circulation dans les vaisseaux par l’instillation alternative du collyre d’atropine et d’éserine. L’atropine est instillée quatre fois par jour et l’éserine deux fois. Voici la formule de ce dernier collyre :

^ Eau distillée . lO.gram. j Sulfate neutre d’éserine . 2 centigr.

Quelquefois les vaisseaux aboutissant à l’abcès sont tellement nombreux qu’il est indispensable de recourir à des scarifications péricornéennes. On les divise, soit sur la cornée elle-même, soit près de son bord. Une seule scarification suffit habituellement pour modifier la nutrition et établir la cicatrisation. C’est par ce moyen que Demours arrivait souvent, dit-il, à guérir les abcès les plus graves.

5. Arrivés à une période chronique et stationnaire, le travail de réparation des ulcères peut être activé par des collyres astringents, au nombre desquels nous plaçons en première ligne le collyre au nitrate d’argent et de laudanum formulés de la manière suivante :

¥ Eau distillée . . 10 gram. I Laudanum de Rousseau .. . 1 grain.

Nitrate d’argent. . . de 1 à 2 centigr. | Eau des roses . . 10 —

CD g, aiguille de Gaiezowskî ; b, aiguille de Desinarres.

GALEZ0WSE3. 18

Dans certaines formes à' ulcères profonds et chroniques, Velpeau conseillait de loucher légèrement les bords de l’ulcère avec un pinceau trempé dans une solution faible de nitrate d’argent.

6. Les vésicatoires au bras, à la nuque, derrière l’oreille et aux- tempes, ont été tour à tour vantés ou condamnés.

Nous partageons l’opinion de Barthez et Gueneau de Mussy, qui reconnaissent que les vésicatoires derrière l’oreille ou à la nuque peuvent agir très-efficace* ment, comme moyen dérivatif. Mais, chez les enfants scrofuleux, atteints d’eczéma à la face ou aux oreilles, ce moyen doit être proscrit. Critchett emploie avec suc* cès un séton filiforme, appliqué à la région temporale, surtout dans les cas d’ulcères anciens, vasculaires, qui ont résisté à tous les traitements et qui conservent une tendance marquée à des récidives. A cet effet, il forme un pli de 2 1/2 centi* mètres dans la peau de la région temporale qu’il traverse à sa base avec une aiguille armée d’un fil de soie. Ce fil est lié par ses bouts pour former une anse libre qu’on laisse sur place pendant plusieurs semaines, quelquefois pendant des mois,

7. Chez les individus scrofuleux, les inflammations de la cornée sont souvent entretenues par l’éruption et les ulcères des narines. C’est pourquoi il importe de combattre ces complications au moyen des pommades mercurielles, du badigeonnage avec la teinture d’iode ou de saupoudrer la surface ulcérée avec la poudre de calomel. Voici les pommades pour les narines dont l’usage nous a fourni le plus d’avantage :

2£ Précipité rouge. . 50 centigr. j % Oxyde de zinc. ........... 1 gram.

Camphre . 5 — Axonge . . lââ 5 grami

Axonge fraîche. . 10 gram. [ Glycérolé d’amidon . . j 8

8. Dans les abcès larges et profonds, accompagnés d’une quantité très- grande de pus dans la chambre antérieure, il est avantageux de pratiquer une iridectomie dans la partie voisine de l’hypopyon, surtout lorsque la paracentèse est restée sans résultat heureux. Quant à l’opération, qui consiste à livrer l’issue au pus de l’hypopyon à travers une incision de la cornée, nous la considérons comme inutile.

9. Parmi les moyens internes qui ont une action favorable dans le traitement des abcès et des ulcères de la cornée, le sulfate de quinine joue un rôle trèsimportant. On l’administre vers le soir à la dose de 30 à 60 centigrammes et l’on renouvelle ces doses tous les jours ou tous les deux jours.

10. Le calomel, pris à l’intérieur sous forme de poudres ou de pilules, a été considéré par plusieurs praticiens, et en particulier par les médecins anglais, comme un moyen spécifique des affections de la cornée. Nous ne partageons pas cette opinion ; toutefois, comme les affections de la cornée peuvent être aggravées par la cause syphilitique dont les malades gardent souvent le germe, le calomel ou le protoiodure de mercure peut être, dans cette éventualité, administré avec un avantage réel. Il peut agir efficacement comme antiplastique, mais il n’a point d’action spécifique contre les affections cornéennes,

11. Quelquefois les abcès et les ulcères de la cornée sont entretenus par les affections des voies lacrymales. La guérison de ces dernières amène la guérison d’altération de la cornée,

12. Dans les fistules et les hernies de l’iris qui occupent le centre de la cor-

née, l’instillation fréquente de gouttes d’atropine et la compression de l’œil au moyen d un tampon de charpie et d’un bandage compressif facilitent la réduction. Lorsque la hernie est située à la périphérie de la cornée, on doit préférer, comme le prescrit Wells, l’instillation d’éserine ou de calabar à celle d’atropine^ La compression sera maintenue durant un temps très-long, pour que la réduction complète ainsi que la cicatrisation de la plaie puisse avoir lieu.

Dans certaines hernies très-étendues de l’iris, la réduction ne peut être quelquefois obtenue par la compression, et un staphylôme général de la cornée est à craindre. Il est alors préférable de faire une excision de l’iris dans la partie opposée à la hernie. Quelquefois on peut exciser avantageusement une partie de l’iris hernié lui-même.

Quant à la cautérisation de la partie herniée de l’iris avec le crayon de nitrate d’argent, elle doit être complètement proscrite, à cause de l’irritation très-grande et de l’augmentation consécutive de la hernie qu’elle occasionne.

13. Dans le cas de fistules de la. cornée, l’usage du bandage compressif est trèsavantageux. Zehender a, en outre, recommandé d’instiller le collyre d’extrait de calabar, qui, selon lui, facilite la cicatrisation.

1 4. A la suite des abcès et des ulcères de la cornée il se forme des taches, dont quelques-unes peuvent disparaître à la longue. Ce sont les taches dues aux infiltrations interstitielles. Le meilleur moyen de provoquer leur résorption est d’insuffler de la poudre de calomel et d’appliquer les collyres astringents.

15. Le traitement tonique fortifiant, l’usage des préparations iodées et ferrugineuses à l’intérieur et le séjour au bord de la mer ou à la campagne, peut agir efficacement pour prévenir le retour d’accidents analogues.

Bibliographie. — Mirault, Lettre sur l’inflamm . chron. de la cornée ( Arch . gén. de mèd ., 1834, 2e série, t. III, p. 3 ett. IV, p. 553). — Velpeau, Du pronostic et du traitement des kératites (Gaz. des hôpitaux, 1844, nos 95, 338, 377, 395). — Bowman, Leçons sur les 'parties intéressées dans les opérations qu’on pratique sur l’œil (Annales d’oculist. , 1855). — Castorani, De la kératite et de ses suites, thèse de Paris, 1856. — ftoser, Ueber die Hypopyon-kéraiite (Archiv f. Ophthalm., 1856, Bd. II, Abth. I, S. 131). — Weber, Ein Beitrag zurLehre von den Hornhautabscessen (Archiv f. Ophthalm. 1861, Bd. VIH, Abth. I, S. 322) . — Hasner, Sur la paracentèse de la cornée dans l’inflamm. profonde de cette membrane (Prag. med. Wochenschrift, 1864). — Galezowski, Quelques aperçus sur les affections de la cornée et sur le traitement. Mémoire lu à la Société médicale d’émulation (Union médicale , 1868, n° 89). — Zehender, Klinische Monatsbl., 1868, p. 35. — Classen, Cor nealentzündung (Archiv f, Ophthalmologie de Graefe, Bd. XIII, Abth. II, S. 453),

ARTICLE III

La cornée est frappée souvent de nécrose ; cette affection est caractérisée par une suspension complète de la nutrition dans une partie ou dans sa totalité. On voit alors apparaître des taches plus ou moins larges, qui ressemblent beaucoup aux abcès ou aux ulcères, mais qui ne tardent pas à amener une destruction ou un ramollissement progressif de cette membrane.

Les auteurs ont décrit cette forme d’affection sous les dénominations très-variées d ulcères asthéniques , de kératite névro-paralytique , de kératomalacie et de gangrène de la cornée.

Symptomatologie. — Gomme nous venons de le dire, la nécrose de la cornée se développe habituellement à la suite de la suspension de la nutrition, soit dans une partie quelconque de celte membrane, soit dans toute son étendue. La nutrition est intimement liée à l’innervation que la cornée reçoit ainsi qu’à ia vascularisation péricornéenne. Il en résulte que, toutes les fois que les nerfs seront paralysés, soit par compression mécanique , soit par une altération primitive , la cornée subira des modifications très-notables. L’étranglement des vaisseaux péricornéens aura le même effet.

Le chémosis phlegmoneux qui accompagne les ophthalmies purulentes amène très-souvent ces désordres. La cornée se montre entourée en partie ou en totalité d’un anneau.rouge grisâtre ou blanc grisâtre, qui s’élève notablement au-dessus de son niveau. Dans la région péricornéenne, la capsule de Ténon est boursouflée et fortement tendue ; la compression qui s’ensuit dans tous les tissus voisins étrangle les vaisseaux, arrête la circulation et paralyse les nerfs cornéens eux-mêmes. Sous l’influence de ces désordres, la cornée devient insensible; son épithélium se soulève; il se forme à sa circonférence un cercle opaque qui n’est autre que la nécrose de son tissu. Lorsqu’elle est en forme d’anneau, elle peut amener la chute de la cornée tout d’une pièce. Mais cette terminaison n’est pas fréquente.

Il arrive au contraire bien plus souvent que la partie qui se nécrose la première est celle du centre. Dans le cours de l’ophthalmie blennorrhagique ou purulente apparaît au centre de cette membrane une tache d’un blanc laiteux, qui devient de plus en plus épaisse, uniforme, gagne en profondeur et ne tarde pas à produire, au bout de deux ou trois jours, la perforation de toute la partie nécrosée et la hernie de l’iris, souvent même la sortie du cristallin.

La destruction de la cornée s’observe quelquefois après les opérations de la cataracte par extraction à lambeau , chez les sujets très-âgés présentant un cercle sénile opaque au pourtour de cette membrane. Ce n’est plus alors la compression qui est la cause de l’accident, mais la suspension de toute nutrition dans le lambeau cornéen détaché. Les nerfs ont été coupés et la circulation suspendue.

Dans l’ùn comme dans l’autre cas, les douleurs n’existent point ; elles ne se manifestent qu’après la perforation et la hernie consécutive de l’iris.

La cornée peut se nécroser partiellement, même dans ses couches superficielles, et donner lieu à une ulcération qu’on a appelé neuro-paralytique.

Cet état est dû à une paralysie de la cinquième paire, ainsi que l’ont démontré les expériences de Magendie , de Schiff et de Claude Bernard. On l’observe aussi dans les méningites tuberculeuses, lorsque le ganglion de Gasser est pris, et quelquefois dans les tumeurs cérébrales, qui ont atteint l’origine de ce nerf. Un malade atteint d’une tumeur cérébelleuse que nous avons observé dans le service de Richet, présentait un cas analogue. La cinquième paire d’un côté a été détruite, et la cornée s’était perforée avant la mort ; mais, ce qui est plus remarquable encore, c’est qu’après la perforation et l’établissement d’un trajet fistuleux pendant quelques jours, la plaie s’était refermée et la chambre rétablie (1),

Dans les cas de nécroses par paralysie de la cinquième paire, il y a absence com-

(1) Galezowski, De la névrite et périnévrite optique, et de ses rapports avec les affections cérébrales {Archives générales de médecine, janvier 1869, p. 53).

plète de symptômes inflammatoires; quelquefois même le reste de la cornée conserve sa transparence, comme cela est arrivé chez le malade de Richet, ainsi que chez un autre que j’ai eu l’occasion d’observer dans le service de Trousseau à l’Hôtel-Dieu.

Anatomie pathologique. — D’après les signes décrits plus haut, on peut admettre en principe que les nerfs delà cinquième paire sont altérés ; sous l’influence de cette altération, les cellules cornéennes subissent une dégénérescence graisseuse, comme His l’a mis en lumière.

Étiologie. — Chaque fois que la cornée est entourée d’un bourrelet épais de la conjonctive, et qu’elle se trouble, il y a lieu de supposer que la nécrose se produit. C’est ainsi qu’on la rencontre dans les conjonctivites blennorrhagiques, purulentes, diphthéritiques, scrofuleuses, et après certaines opérations de la cataracte.

La compression que subit la cornée dans le glaucome par suite de la tension intraoculaire, ou par suite de tumeurs qui chassent l’œil hors de l’orbite, peut donner lieu à une ulcération partielle de cette tunique, mais sans conséquences graves.

Les tumeurs cérébrales, les méningites tuberculeuses qui attaquent le ganglion de Gasser, les tumeurs cancéreuses ou autres, qui envahissent l’origine du nerf trijumeau, occasionnent aussi la nécrose de la cornée.

Pronostic. — Il est très-grave, et l’on doit craindre la destruction complète de la cornée, surtout dans l’ophthalmie purulente. Les nécroses paralytiques présentent moins de danger, et comme la paralysie des nerfs trijumeaux est souvent incomplète, cette paralysie peut guérir et avec elle la cornée.

Traitement. — Dans les ophthalmies purulentes de toute sorte, il faut surveiller l’état de la cornée pour exciser le bourrelet chémosique péricornéen, aussitôt que cette tunique est menacée.

Dans les affections cérébrales, il n’existe d’ordinaire aucun moyen direct de guérison ; c’est contre la maladie cérébrale que le praticien doit diriger toute son attention.

On peut agir localement avec efficacité en instillant alternativement le collyre d’atropine et d’éserine ; puis on ‘aura recours à quelques légers collyres astringents et aux lotions aromatiques, telles qu’infusion de camomille, de thé vert, etc.

Quand l’eschare n’est que superficielle, on peut la toucher avec une légère solution d’eau chlorurée, comme Dupuytren l’avait conseillé.

Bibliographie. — Sanson, Dictionnaire de médecine en 15 vol., Paris, 1833, t. X, P- 604, art. Kératite. — Chassaignae, D’un mode d’ulcère spéc. de la cornée {Gaz. des hôp. 1855, p. 102. — Trousseau, Fonte de la cornée dans les fièvres putrides [Archives y énér. de mèd. 15e série, t. VII, p. 460). — Claude Bernard, Leçons sur la physiologie et la pathologie du système nerveux. Paris, 1858, t. II, p. 56 et suiv. — Snellen, Traitement et guérison de la kérato-conjonctivite consécutive à la paralysie du nerf trijumeau chez l homme [Nederlandsch Tijdschrift voor Geneeskunde, 1864, p. 1/7 et Annales d oculist., 1865, janv. et févr., p. 178). — Graefe, Hornhautverschwürung bei infantiler Encéphalites ( ârçhiv f. üphthalm., Bd. XII, Abth. II, S. 250).

ARTICLE IV

Cette affection est ordinairement superficielle : elle occupe les couches les plus externes de la cornée ; le pus granuleux s’v infiltre, atteint les cellules épithéliales, qui se gonflent et se désagrègent à leur tour ; bientôt des vaisseaux apparaissent dans la moitié supérieure de la cornée. Leur présence en grand nombre imprime à la kératite un cachet tout particulier, qui a valu à la maladie le nom de pannus ou de kératite vasculaire.

Symptomatologie. — La kératite granuleuse est caractérisée dès le début par un engorgement du limbe conjonctival péricornéen et par un soulèvement par places de l’épithélium à la partie supérieure de la cornée. Le pus granuleux traverse les couches épithéliales, s’infiltre dans la membrane élastique antérieure ainsi que dans les couches superficielles propres de cette membrane, et y constitue des amas blanchâtres. La tunique cornéenne perd sa transparence dans toute cette étendue ; elle devient opaque, blanchâtre, légèrement terne et dépolie.

A partir de ce moment on aperçoit à sa surface des dépressions plus ou moins nombreuses, luisantes, présentant de véritables facettes planes.

Au voisinage de ces facettes, on trouve de nombreux points opaques, blanchâtres, qui sont le résultat de l’accumulation du pus granuleux. Telles sont les altérations qui constituent la première période de la kératite granuleuse.

Une infiltration aussi considérable du pus granuleux dans la cornée ou d’une sorte d’exsudation albumineuse, selon Caffe, ne peut persister sans y amener des troubles notables de nutrition. Les nerfs cornéens sont irrités d’une manière continue; cette irritation, en se transmettant à la région périkératique, y développe une circulation plus active, plus énergique; des vaisseaux nombreux ne tardent pas à se développer, d’abord à la partie supérieure de la cornée et puis successivement sur toute l’étendue de cette membrane.

Dans cette forme de kératite, les vaisseaux suivent donc l’infiltration granuleuse et constituent la seconde pmode de la maladie, conformément à ce que l’on observe dans d’autres kératites.

La kératite granuleuse devient ainsi vasculaire, et les vaisseaux occupent la couche sous-épithéliale ainsi que la couche sous-jacente ; ils se développent d’habitude d’une manière très-lente, et, quoique nombreux, ils sont si petits et si fins que souvent on ne peut les apercevoir qu’à l’aide d’un verre grossissant.

Mais, à mesure que l’irritation des nerfs cornéens augmente, les yeux deviennent plus sensibles pour la lumière, et un larmoiement considérable survient. Le trouble de la cornée tend aussi à se généraliser ; des taches nouvelles plus épaisses se dessinent çà et là et la vascularisation s’accroît. Cette vascularisation semble communiquer avec les vaisseaux de la conjonctive, et l’on remarque quelquefois au bord de la cornée, en haut surtout, une rougeur tellement vive dans la conjonctive bulbaire périkératique, qu on serait tenté de prendre cette rougeur pour une formation de bourgeons charnus ; d’où la dénomination de pannus crassus, dont se servent les auteurs anglais.

La kératite granuleuse peut occuper très-longtemps une partie limitée dans la cornée sans être suivie d’aucune réaction. Tout au plus si les malades éprouvent du larmoiement et de la pesanteur dans les paupières.

Mais, sous 1 influence de causes diverses, la maladie passe à l’état aigu : l’inflammation gagne toutes les couches infiltrées, qui s’injectent et s’opacifient graduellement; la photophobie j le larmoiement et même des douleurs névralgiques ciliaires se manifestent. Cet état aigu peut durer longtemps, donner lieu à une inflammation telle, que même des points suppurés apparaîtront par places, et rendront la maladie excessivement dangereuse. Ces complications provoquent de trèsfortes douleurs qui s’étendent jusqu’aux branches sus- et sous-orbitaires.

Le pannus, d’abord partiel et superficiel, peut envahir les couches profondes et s’étendre sur toute la cornée, qui devient de plus en plus opaque ; l’épithélium s’hypertrophie ; les vaisseaux augmentent de volume, et deviennent sinueux : alors la cornée a plutôt l’aspect de la sclérotique que de la membrane transparente.

A cette période, la cornée peut pourtant reprendre sa transparence, quoiqu’il soit rare que tous les vaisseaux disparaissent; dans ce cas, la vascularisation devient tellement fine quelle ne compromet pas beaucoup la transparence, et la vision s’accomplit d’une manière tout à fait satisfaisante.

Dans d’autres cas moins heureux, la suppuration se déclare dans un point quelconque de la cornée, gagne successivement les couches de plus en plus profondes et ne tarde pas, si le chirurgien n’intervient pas, à amener la perforation et la hernie de l’iris avec la staphylôme ou synéchie antérieure.

Sous l’influence de l’inflammation très -prolongée dans toutes les couches de la cornée, cette membrane peut subir une transformation notable dans sa structure et perdre beaucoup de sa résistance. La pression interne peut amener à la longue une modification sensible dans sa courbure, la rendre globuleuse, ce qui compromet, en général et pour toujours, très-sensiblement la vision et expose l’œil malade à des névralgies très-fréquentes.

Anatomie pathologique. — Lorsqu’on examine sur le cadavre la cornée atteinte de pannus, on trouve les couches épithéliales sensiblement épaissies et infiltrées. Selon Stellwag von Carion, les cellules épithéliales ressemblent aux cellules de l'épiderme, polyédriques, aplaties et leur contenu est trouble et granuleux. Les noyaux sont volumineux et très-souvent doubles.

La couche élastique antérieure, de même que la couche des cellules propres de la cornée situées immédiatement au-dessous, est très-souvent altérée ; les cellules, gonflées au début, se détruisent plus tard en grande partie, et il ne reste plus que les noyaux très-nombreux accumulés, soit sur les parois des vaisseaux de nouvelle formation, soit dans le tissu intercellulaire. La figure 117 (p. 280) rend exactement compte de cet état.

Mais après la mort on ne trouve qu’un petit nombre de globules sanguins dans les vaisseaux cornéens. Stellwag von Carion pense que tout le sang s’écoule alors dans les vaisseaux conjonctivaux, qui sont ordinairement très-remplis.

Dans le pannus charnu, les cellules étoilées, au lieu de s’atrophier, sont au contraire hypertrophiées et se trouvent en nombre plus considérable. Les vaisseaux étant très- nombreux, la nutrition de la cornée se maintient et la transparence se conserve. Ce n’est qu’à la longue, lorsque les granulations palpébrales disparais-?

sent complètement, que ces cellules subissent une transformation graisseuse, et donnent lieu à des leu cornes.

Étiologie. — Cette affection est le produit de l’infiltration ou de l’inoculation du pus granuleux dans les couches externes de la cornée; c’est ce qui nous a en, gagé à donner à la maladie la dénomination de la kératite granuleuse.

Je ne partage pas l’opinion de ceux qui croient que le pannus granuleux peut résulter simplement du frottement déterminé par les granulations ou leurs cicatrices contre la cornée. Les faits journaliers nous démontrent, en effet, qu’aussitôt que les cicatrices commencent à se former sur les paupières, et que celles-ci

Fig. 116. — Coupe de la cornée dans la kératite granuleuse.

deviennent plus rugueuses, mais exemptes de toute suppuration, la cornée entre dans la période de réparation, et les vaisseaux diminuent au lieu d’augmenier. Le pannus granuleux atteint habituellement son maximum d’évolution au moment où les conjonctives sont molles, boursouflées et leurs papilles complètement charnues, vasculaires et non rugueuses.

Le pannus granuleux se développe souvent à la suite de l’ophlhalmie purulente ou blennorrhagique.

Delgado(l), de Madrid, n’admet pas la contagion de cette affection sans existence préalable des granulations; le pannus, par conséquent, ne pourra pas se produire tant qu’il n’y aura pas de granulations palpébrales.

L’affection attaque d’ordinaire les deux yeux en même temps. Cependant, j’ai observé plusieurs cas dans lesquels la kératite granuleuse est restée pendant plusieurs années et même pendant toute la vie limitée à un seul œil.

Les personnes scrofuleuses et lymphatiques sont plus prédisposées que les autres à avoir le pannus granuleux ; leur cornée semble plus souple encore et plus facilement imprégnable par le pus granuleux. Au contraire, chez d’autres individus forts et robustes, qui se nourrissent bien et qui ne sont assujettis à aucune

(1) Delgado, Ensayo sintetiço del diagnostieo en çiertas enfermedades de los ojos,

Madrid, 1864.

sorte de privation, les granulations, même quand elles envahissent les paupières, ne se transportent que rarement à la cornée.

Diagnostic différentiel. — La kératite ou pannus granuleux peut être trèsfacilement confondue avec la kératite pklycténulaire qui se transforme à la longue en une kératite vasculaire superficielle, particulièrement chez les individus scrofuleux et lymphatiques.

Le diagnostic n est pas difficile quand les phlyctènes existent; mais, lorsqu’elles se sont déjà transformées en ulcères, et que la cornée s’est vascularisée sur toute son étendue, le diagnostic ne peut être établi qu’en renversant la paupière supérieure pour reconnaître s’il y a ou non des granulations conjonctivales.

Dans la majorité des cas, le pannus granuleux est partiel, et il occupe la moitié supérieure de la cornée ; mais, lorsqu’on trouve le faisceau vasculaire situé dans la moitié inférieure, soit interne, soit externe seule, on peut présumer qu’il n’y a point de granulations.

La kératite interstitielle, parenchymateuse à sa deuxième période, peut simuler le pannus; mais, dans cette affection, les vaisseaux sont beaucoup plus profonds, ce que, du reste, nous ne tarderons pas à mettre en lumière.

Pronostic. — En général, la kératite granuleuse doit être considérée comme une affection grave, tant au point de vue de sa durée que des complications auxquelles elle donne souvent lieu.

L’infiltration des couches superficielles et leur vascularisation sont habituellement bénignes, surtout si la maladie est soignée convenablement dès le début. À un autre point de vue, le pronostic est non moins favorable : la cornée, trouble et opaque dans toute son étendue, couverte de vaisseaux, péut s’éclaircir en grande partie et la vue revenir, même après que l’affection a duré deux ou trois ans.

Mais on doit considérer comme très-graves tous les cas dans lesquels la cornée a subi des modifications dans sa consistance, est devenue molle, a changé de forme, ou que des abcès perforants se sont produits. Dans l’un comme dans l’autre cas, la vue peut être à jamais compromise.

Traitement. — Dans le traitement de la kératite granuleuse il est nécessaire de se conformer au degré et à l’étendue de l’inflammation, à la durée des granulations conjonctivales et aux moyens précédemment employés.

Nous différons complètement d’avis avec tous ceux qui professent que le pannus granuleux ne doit pas être soigné et que, pour le guérir, il ne faut s’occuper que des granulations conjonctivales. Avec la guérison de ces dernières, la cornée reprendra, disent-ils, sa transparence. Dans un certain nombre des cas récents, exempts d’inflammation, la guérison pourra être, en effet, obtenue uniquement parle traitement des granulations conjonctivales. Mais d’autres faits en aussi grand nombre, dans lesquels la cautérisation des paupières aggrave l’état de la cornée, démontrent que le traitement des granulations est insuffisant.

Pour moi, l’état de la cornée peut seul indiquer s’il y a lieu ou non de recourir aux cautérisations des conjonctives palpébrales (1). Les cautérisations des paupières ne doivent être, en effet, pratiquées que lorsque tout état inflammatoire aigu a cessé dans la cornée.

(1) Galezowski, Union médicale, 1868, p. 144 .

Les indications que l’on doit suivre dans le traitement du pannus granule^ sont les suivantes :

1° Dans le pannus partiel commençant et non enflammé, on se contentera du traitement des granulations palpébrales selon les méthodes que nous avons expo, sées plus haut (voyez Granulations);

2° Dans certains pannus superficiels et non enflammés, Donders et Wells recommandent l’usage du collyre suivant, en instillation, une ou deux fois par jour :

7f Huile d’olives . de 2 à 4 gram. | Térébenthine... . 1 gram,

De Graefe (1) recommande dans ces mêmes cas l’usage de l’eau chlorurée, soit en lotion, soit en instillation. Le même moyen a été utilement employé par Macnamara (2) sous forme d’eau chlorée instillée dans l’œil trois ou quatre fois par jour.

3° Lorsque le pannus est partiel et très-vasculaire et que les granulations palpébrales ne suppurent point, on doit faire des scarifications péricornéennes, très-souvent répétées sur les vaisseaux aboutissant à la cornée, comme Cusco lé pratique journellement. Au bout de quelque temps les vaisseaux s’atrophient et la cornée reprend sa transparence.

h° Dans l’état d’inflammation vive de cette membrane, accompagnée bien souvent d’abcès, il faut suivre le traitement antiphlogistique, appliquer des sangsues aux tempes et des cataplasmes sur l’œil, instiller fréquemment des gouttes d’atropine, ou d’atropine et d’éserine alternativement. Quant aux cautérisations des paupières et l’usage des collyres astringents, on devra les suspendre pour tout le temps que durera l’inflammation.

Si, au bout de quelques jours, la maladie n’est pas enrayée, je fais des larges scarifications au bord de la cornée et sur la cornée elle-même, et je les renouvelle tous les deux ou trois jours. Au lieu de scarification, quelquefois j’excise des lambeaux de la conjonctive à l’èndroit où existe une grande vascularisation.

5° Un abcès peut survenir dans le courant d’une kératite granuleuse et se porter dans les couches profondes de la cornée ; il est alors urgent de l’ouvrir en faisant une paracentèse.

6° Ce n’est qu’après avoir arrêté les progrès de la maladie inflammatoire, qu’on recommencera de nouveau les cautérisations palpébrales, soit avec le crayon de sulfate de cuivre, soit avec le nitrate d’argent.

7° Dans les cas de pannus invétéré et chronique généralisé, Furnari (3) a proposé de faire une tonsure complète de la conjonctive bulbaire tout autour de la cornée, sur une étendue de 5 millimètres, et de cautériser ensuite toute cette surface dénudée ainsique la cornée avec une forte solution de nitrate d’argent.

Malgré l’utilité incontestable de cette méthode dans certains cas, on ne pourrait pas pratiquer aujourd’hui cette opération de la manière proposée par l’auteur sans exposer l’œil malade à des dangers sérieux.

-(i) feaefe, Archiv f. Ophthalmologie , Bd. X, Abth. 2 S. 198.

(2) Macnamara, A Manual of the Diseases of the Eye. London, 1868, p. 223.

(3) Furnari, Gazette médicale, 1862, n° h.

KÉRATITE GRANULEUSE OU PANNÜS. 283

Le professeur Richet procède d'une façon différente : après avoir renversé la paupière supérieure, il excise tous les plis de la conjonctive granuleuse qui se trouve dans le cul-de-sac conjonctival; puis, s’il y a lieu, il continue cette opérai tion dans le cul-de-sac inférieur.

J’ai pratiqué aussi bien souvent et avec succès l’excision de la conjonctive située au-dessus du tarse. Voici comment je procède dans ce cas : le malade étant couché et endormi avec le chloroforme, la paupière supérieure est fortement renversée en dehors et maintenue dans cette position par un aide, au moyen d’un crochet ou d’une pince à griffe. Le chirurgien saisit tous les plis que forme la conjonctive dans le cul-de-sac supérieur, et, de dedans en dehors, il excise avec une paire de ciseaux courbes; l’excision ne doit, bien entendu, porter que sur la conjonctive. Souvent l’opération est limitée à sa portion supérieure ; mais, si le pannus est général, et si les mêmes granulations occupent le cul-de-sac inférieur, on excise aussi en bas. Les injections fréquentes d’eau froide entre les paupières et les compresses froides avec de l’eau glacée sur les yeux continuées pendant quelques jours suffisent pour prévenir une trop vive inflammation. Au bout de quelque temps, la cornée devient moins vasculaire et la transparence est rétablie.

L’opération de Furnari peut être pratiquée de la même façon au pourtour de la cornée ; seulement, au lieu de renverser les paupières, on les écarte avec un blépharostat à ressort.

8° Les auteurs anglais et belges recommandent l’inoculation du pus blennorrhagique ou de l’ophthalmie purulente dans les yeux atteints de pannus. Piringer le premier, puis Van Roosbroeck, Warlomont et Bader ont successivement employé cette inoculation dans le but de faire disparaître la vascularisation de la cornée. Les observations qui sont rapportées par ces auteurs semblent militer en faveur de cette méthode, d’autant plus que, comme le fait observer Stout (1), de New-York, l’inflammation provoquée par l’inoculation, dans un œil atteint de pannus, est toujours moins vive que dans un œil sain. Pour notre part, nous ne pouvons accepter cette méthode, à cause du danger qu’elle peut présenter dans le cas où les abcès et la nécrose de la cornée viendraient à se déclarer.

9° Le pannus granuleux peut être aggravé et entretenu dans un état d’inflammation permanente par un entropion consécutif à une rétraction cicatricielle des tissus qui constituent la paupière, et par une sorte de phimosis palpébral.

Rien ne peut mieux combattre cette disposition vicieuse des paupières, que l’opération proposée par Richet ou celle de Pagenstecher, opération qui consiste à fendre l’angle externe palpébral aussi loin que possible, et à réunir la conjonctive avec la peau par deux ou trois points de suture. Cette méthode opératoire se trouve décrite à la page 73. En diminuant le frottement exercé sur la cornée par les cils et la paupière traversée en dedans, on facilite la guérison du pannus lui-même ;

10“ Les leucomes centraux, adhérents ou non, rendent ordinairement la vue très-trouble, et s’ils occupent les deux yeux, le malade reste complètement aveugle pour tout le temps que dure la maladie. La pupille artificielle doit être alors pra-

(t) Stout, The Contagion of Ophthalmo-Blennorhea and The Treatrnent of Pannus by Inoculation, New-York, 1842,

' - -, - ijuc uuua eiuuiuii» est tellement

longue, que les auteurs ont décrit les différentes périodes comme des variétés distintces de la maladie, là où il n’y avait que des phases différentes, quoique éloignées, d’une seule et unique maladie.

Première période. — Au centre de la cornée se montrent une ou plusieurs taches blanchâtres, opalines, diffuses, dont les contours se confondent insensible

tiquée, soit en dedans, soit en dehors du leucome, même pendant la durée des granulations. Ces opérations guérissent très-facilement et ont souvent une influe^ favorable sur la guérison de la kératite.

Bibliographie. — Warlomont, Du pannus el de son traitement avec trente observations de la cure radicale, de cette affection par l’inoculation blennorrhagique (Ann. d’oculüt 1854, t. XXXII, p. 53). — Follin, Du perchlorure de fer dans la kératite panniforrne (Archives gén. de mèd., 1856, 5e série, t. VII, p. 424). — Furnari, De la tonsure conjrnictivnle et de son efficacité contre les lésions pannif ormes de la cornée. Paris, 1862. — Lawson, Case of Vascular Cornea et Granular Lids. ( Royal Lond. Hosp. Reports, t. iy p. 65, et 183). — Bader, On Syndedomie (Ophthalm. Hosp. Reports, vol. IV, p. 23). ’

ARTICLE V

KÉRATITE DIFFUSE OU INTERSTITIELLE.

On appelle kératite diffuse ou interstitielle une affection caractérisée par une opacification diffuse, occupant des points plus ou moins nombreux de la substance propre de la cornée. D’après Virchow, c’est uneinflammation parenchymateuse, dans laquelle les éléments constitutifs du tissu cornéen subissent une altération de nutrition, mais dans laquelle on ne trouve rien d’anormal en dehors de ces éléments.

Pour étudier méthodiquement cette maladie, on doit y distinguer trois périodes ou phases : période d’infiltration interstitielle, période de vascularisation et période de résolution.

Ces trois périodes existent dans toutes les kératites, avec celte différence que, dans la kératite suppurative ou phlycténulaire, il y a la période d’ulcération, suivie de vascularisation, pendant que dans la kératite diffuse il y a vascularisation sans

KÉRATITE DIFFUSE OD INTERSTITIELLE.

ment avec le tissu sain et transparent de cetie membrane. Bientôt ces opacités gagnent en épaisseur, s’étendant à la surface et imprimant à la cornée un aspect tout particulier que Wardrop a comparé à la teinte de pierre à fusil.

A mesure que cette opacité s’accroît, la cornée perd son luisant ; la couche épithéliale semble rugueuse, sa surface devient inégale et mate, et comme chagrinée.

Peu à peu les taches isolées et nombreuses se rapprochent et finissent par se confondre en une tache unique, large et blanchâtre, qui recouvre quelquefois toute la cornée au point de masquer complètement la pupille et l’iris. A ce moment commence habituellement la deuxième période de la maladie.

Mais ces opacités peuvent rester pendant toute la durée de l’affection sous forme des plaqu.es isolées, parcourir toutes leurs phases et se résorber.

Une autre forme particulière de kératite diffuse, est celle qui se présente dès le début comme un anneau blanchâtre, situé à égale distance du centre et de la périphérie, ainsi que le représente la figure 117. Presque en même temps que ce cercle apparaît vers le centre, les autres parties se troublent et se ternissent, et l’œil devient rouge et très-sensible ; l’affection parcourt rapidement la seconde période.

Cette première période peut durer un temps relativement assez long sans amener aucune souffrance ni aucune réaction inflammatoire : le malade s’aperçoit d’un trouble de la vue, qui augmente progressivement. Mais, si l’on examine de plus près, on ne tarde pas à constater une rougeur scléroticale plus ou moins étendue nu pourtour de la cornée. Cette rougeur est constituée par un lacis des vaisseaux très-fins, capillaires, situés dans la sclérotique elle-même, pendant que la conjonctive reste saine.

Dès le début, il existe presque toujours de la photophobie et un larmoiement plus ou moins accentué, qui augmentent surtout vers le soir.

Deuxième période (fig. 118). — Dès que l’infiltration a pris un certain développement et que les éléments eornéens ont subi un gonflement plus ou moins notable,

Fig. 118. — Kératite interstitielle, deuxième période.

les nerfs eornéens commencent à être gênés dans leurs fonctions, ils subissent une compression de plus en plus grande. Cette irritation se transmet au pourtour de la cornée, et les vaisseaux de cette région se dilatent et s'injectent considérable-

ment. Bientôt ils envahissent la substance propre de cette membrane ets’avancent vers le centre. La kératite diffuse vasculaire constitue ainsi la deuxième pé. riode de la maladie.

Les vaisseaux de la cornée sont ici très-profonds; leur nombre est tellement grand et ils sont tellement serrés les uns contre les autres, qu’on pourrait prendre les taches rouges qu’ils forment pour des épanchements sanguins interlamellaires. J’ai observé plusieurs fois dans la cornée des taches rouges qui avaient été prises pour des épanchements sanguins, et où l’examen à l’éclairage oblique avec un verre grossissant a permis de découvrir de nombreux vaisseaux. Dans d autres cas, le volume des vaisseaux est très-marqué, et on peut les suivre depuis la sclérotique jusqu’au centre de la cornée, comme le montre la [figure 119. Mais, en compa-

Fig. 119. — Kératite interstitielle vasculaire invétérée.

rant cette vascularisation avec celle qu’on trouve dans les kératites superficielles, on reconnaît aisément que les vaisseaux sont ici plus fins et moins tortueux : leur couleur est aussi plus rouge, rouge écarlate.

Cette période inflammatoire dure habituellement beaucoup plus longtemps que la précédente, et il se passe souvent des mois entiers avant que la période de réparation arrive. En 1867, j’ai soigné un petit malade dedix ans, affecté de la kératite disséminée; l’affection a duré plus de deux ans dans les deux yeux, et la deuxième période seule a persisté dans chaque œil de huit à neuf mois. Sa cornée était devenue complètement opaque, mais elle recouvra sa transparence parfaite au bout de deux ans de traitement.

Les symptômes physiologiques sont ici des plus accentués ; les malades souffrent beaucoup, non parles douleurs qui sont peu intenses, mais d’un larmoiement constant, excessif^ii occasionne des rougeurs considérables des paupières et même des érosions à la joue.

La photophobie est peu accentuée; mais des exacerbations se manifestent souvent : les malades éprouvent la plus grande aversion pour la lumière. Ils sont forcément condamnés pendant des semaines entières à habiter une chambre obscure, et comme, dans la plupart des cas, les deux yeux sont pris simultanément, la vue est pendant longtemps complètement abolie.

Troisième période. — La résolution constitue la troisième période. Petit à petit les taches disparaissent; en même temps, le nombre des vaisseaux diminue; l’œ*1

KÉRATITE DIFFUSE OU INTERSTITIELLE. 287

perd sa teinte rouge et la cornée reprend sa transparence normale. Celte troisième période demande aussi de trois à quatre mois avant que la guérison complète soit obtenue.

Complications' La kératite diffuse est toujours due à une cause constitutionnelle, qui s attaque souvent à plusieurs membranes à la fois, ce qui donne lieu à des complications très-sérieuses. Les complications s’observent du côté de la cornée, de la sclérotique, de l’iris et de la rétine.

Cornée. — Les opacités constituent quelquefois des plaques jaunâtres, presque écailleuses, qui s’organisent à la longue et forment des taches indélébiles, lesquelles peuvent, selon Riberi, être considérées comme un produit froid.

Sclérotique. — Le tissu cornéen est analogue à celui de la sclérotique ; c’est pourquoi l’inflammation de l’une se communique à l’autre et vice versa. Consécutivement à l’inflammation de la sclérotique, celle-ci s’amincit au pourtour de la cornée et prend une teinte bleuâtre ou grisâtre.

Iris. — L’iritis est une des complications les plus fréquentes de celles qui surviennent dans le cours de la kératite diffuse. Elle se rencontre tout aussi bien chez les enfants que chez les personnes plus âgées. Des synéchies postérieures sont la conséquence de cette complication, et cela d’autant plus facilement que dans certaines variétés de kératite interstitielle l’atropine n’est point absorbée par la cornée et ne dilate point la pupille.

Rétine. — L’inflammation gagne rarement les membranes profondes de l’œil ; si cela arrivait, il faudrait craindre pour la vue des malades. Ainsi, en 1864, appelé en consultation par le docteur Elleaume, j’ai pu constater, chez un garçon de douze ans, la présence sur un œil d’une kératite diffuse, qui ne tarda pas à envahir l’autre œil et, presque dès le début de la maladie, dans ce dernier, un décollement de la rétine s’était déclaré à la partie supérieure et interne.

Les amauroses que Desmarres (1) a vues se produire à la suite de ces kératites, étaient probablement de même nature.

Anatomie pathologique. — Des recherches microscopiques sur ces affections ont été faites par Virchow (2). Dans un cas de kératite diffuse, il a trouvé que les vaisseaux péricornéens étaient gonflés et dilatés par le sang. Dans une coupe perpendiculaire à la surface de la cornée (fig. 120), on pouvait constater que l’opacité ne portait que sur une zone limitée, commençant tout près de la membrane de Descemet, et qui s’étendait vers le centre se rapprochant jusqu’à une courte distance de la surface externe; ici elle continuait horizontalement sa marche pour descendre du côté opposé.

En examinant cette' altération à un plus fort grossissement, Virchow a découvert que l’altération portait spécialement sur les cellules étoilées, qui étaient plus volumineuses et moins transparentes dans la partie malade. Le contenù des cellules est devenu opaque, comme on peut en juger par la figure 121.

Quant à la couche épithéliale, elle paraît subir aussi des modifications notables, puisque, d’après Slellwag von Carion (B), on y trouve des amas exsudatifs et de nouvelles cellules épithéliales récemment formées.

(1) Desmarres, Traité des maladies des yeux, t. II, p. 241.

I2) Virchow, La pathologie cellulaire. Paris, 1868, 3e édition, trad. franç., p. 263.

(B) Stellwag von Carion, Die Ophthalmologie . Erlangen, 1853, Bd. I, p; 87.

Cet éminent pathologiste a trouvé aussi de nombreux globules sanguins enveloppés du sérum jaunâtre, mais sans aucune trace de parois vasculaires.

Étiologie. — La kératite diffuse est spécialement propre aux enfants et aux

Fig. 120. — Kératite parenchymateuse (coupe verticale) (*).

sujets jeunes; elle survient habituellement de cinq à vingt ans; on l’observe rarement chez les personnes qui dépassent cet âge.

La diathèse scrofuleuse ou la syphilis héréditaire sont considérées avec raison comme les causes principales de cette affection.

KÉRATITE DIFFUSE OU INTERSTITIELLE.

son ( \ ) que nous sommes redevables des connaissances que nous avons sur les relations qui existent entre la diathèse syphilitique et la kératite diffuse. Un grand nombre d’observations bien détaillées prouvent d’une manière évidente que la cause syphilitique héréditaire est la source de cette maladie, dont le traitement mixte antisypbilitique vient facilement à bout.

Comme signe caractéristique de la syphilis héréditaire observée chez les enfants atteints dé kératite diffuse, Hutchinson signale la conformation vicieuse de l’appareil dentaire. Ainsi les dents incisives présentent àu centre des saillies coniqoes, qui s’usent avec l’âge, et le bord de ces dents se creuse et se courbe. La disposition la plus commune des dents iucisives chez les syphilitiques est représentée par les figures 122 et 123.

Fig. 122, — Conformation des dents chez les Fig. 123, — Dents incisives chez enfants syphilitiques. les enfants syphilitiques, d’après

Hutchinson.

La kératite diffuse s’observe aussi à la suite de la syphilis acquise chez les individus atteints, soit d’iritis, soit d’affections profondes de l’œil. Chez trois de mes malades atteints de syphilis, j’ai reconnu les accidents suivants : La kératite diffuse s’est manifestée chez une femme atteinte de rétinite exsudative périvasculaire, suivie au bout de quelque temps d’iritis et de choroïdite syphilitique. Chez une autre femme, atteinte d’iritis syphilitique de l’œil gauche , et au bout de quelque temps de l’œil droit, la kératite diffuse s’est déclarée dans les deux yeux et a suivi les trois périodes, la période de vascularisation ayant eu la plus longue durée.

Les sujets faibles et chétifs, les enfants lymphatiques et les jeunes filles, au moment de l’apparition de leurs règles, peuvent êtres atteints de cette affection.

A part les causes prédisposantes, il faut encore signaler quelques causes excitantes, telles que l’action du froid et de l’humidité, les blessures et les contusions de l’œil. Quelquefois cette affection se déclare, comme le dit Wharton Jones, à la suite de la rétrocession d’un exanthème:

Pronostic. — Cette maladie peut être considérée comme bénigne, en ce sens qu’elle guérit ordinairement en ne laissant que peu ou point de traces.

Mais la durée de la maladie est tellement longue, que les malades perdent souvent patience, préférant se soumettre à des traitements tout à fait irrationnels et opposés à la nature de la maladie, traitements qui ne font qu’aggraver le mal.

(t) Hutchinson, Ophth. Hosp. Reports , vol. 1, p. 191 et 226; vol. II, p. 54 et 258.

GALEZOWSKI. 19

C’est pourquoi il est du devoir du chirurgien de les avertir, dès le début, delà durée probable de cette kératite et des conditions indispensables pour la guérison.

Traitement. — Le traitement de la kératite diffuse est encore à peu près inconnu, et les méthodes préconisées jusqu’à présent sont restées dans un grand nombre de cas sans résultat marqué.

Pourtant il v a deux sortes d’indications qu’on doit chercher à remplir, si l’on syeut amener une guérison plus rapide et plus certaine : la première, basée sur les recherches de Hutchinson, consiste à agir par les moyens antisyphilitiques, soit localement, soit par le traitement interne ; la seconde est de chercher à avancer la marche de chaque période de la maladie.

En se conformant à ces indications, nous pouvons poser les règles suivantes pour le traitement de la kératite interstitielle :

1° Rechercher la cause syphilitique héréditaire ou acquise, et prescrire, en conséquence, le traitement mixte antivénérien.

L’iodure de potassium pris à l’intérieur et combiné avec le vin ou le sirop de quinquina, doit être porté à des doses progressivement ascendantes, depuis 25 à 50 centigrammes par jour chez les enfants, et de 1 à 3 grammes chez les adultes. L’usage de cette préparation doit être combiné, soit avec des embrocations d’onguent mercuriel sous les bras et aux aines, comme Macnamara le conseille, soit avec l’emploi de calomel associé à la craie, au quinine et au soda.

^ Calomel . 2 centigr. I Bicarbonate de soude . 10 centigr.

Poudre de quinquina. .. . 10 — J Sucre en poudre . 15 —

De deux à trois paquets par jour.

2° Ce traitement interne peut être remplacé au bout de quelque temps par un régime tonique. Les sirops amers, tels que sirop antiscorbutique, sirop de brou de noix, d’iodure de fer, l’huile de foie de morue, seront administrés avec avantage.

3° Quant au traitement local, on doit le régler en se conformant aux périodes de la maladie.

Première période. — Dans cette période, qui n’est accompagnée d’aucune réaction, on cherchera à provoquer une légère irritation au moyen des collyres excitants, secs ou liquides. C’est ici que les collyres astringents trouveront leur application ; maisilsne doivent être continués que jusqu’au moment où les vaisseaux vont apparaître sur la cornée. L’insufflation de la poudre de sulfate de soude porphyrisé sera préférée; elle agit en excitant la cornée, et elle peut aussi, dans quelques cas, faciliter l’absorption de l’exsudation infiltrée dans la cornée, et amener plus rapidement la guérison. Pour activer la marche de l’inflammation, Graefe a conseillé d’appliquer des compresses chaudes sur les yeux, ce qui, du reste, avait déjà été mis en usage par Mackenzie.

Deuxième période. — Dès que la photophobie et la rougeur scléroticale et cornéenne commencent à se dessiner, on cesse l’emploi de tout collyre irritant, pour se contenter du traitement symptomatique.

Pour activer la circulation, on instillera des collyres d’atropine et d’ésérine alternativement, selon les formules indiquées plus haut (voy. p. 273).

Lorsque l’inflammation et la rougeur sont trop vives, et que le malade souffre

KÉRATITE PONCTUÉE.

beaucoup, on aura recours à l’application (les sangsues à la tempe, au nombre de six à huit, selon lage de 1 individu, et l’on renouvellera la déplétion sanguine au bout de six à huit jours, si le besoin s’en fait sentir.

Dans les cas où les douleurs sont très-vives et persistantes, on fera des frictions ur les paupières avec la pommade morphinée, et, au besoin, on pratiquera des injections hypodermiques.

Troisième période. — La diminution des vascularisations dans la sclérotique et la cornée est le signe auquel on reconnaît la troisième période. C’est ici qu’on reprendra de nouveau l’instillation des collyres faiblement astringents suivants :

’Jf Eau distillée . 10 gram. I if. Eau distillée . 10 gram.

Borate de soude . 25 centigr. | ' Nitrate d’argent . 1 à 2 centigr.

L’insufflation de la poudre de calomel, et l’introduction de la pommade suivante entre les paupières, une ou deux fois par jour, remplaceront souvent tous les autres médicaments.

Précipité jaune . . 50 centigr. | Axonge . - . 10 gram.

Des révulsifs sur le tube digestif et des mouches de Milan derrière l’oreille peuvent être employés avec avantage.

Quant à la paracentèse de la cornée, proposée par quelques auteurs, ou la paracentèse scléroticale, préconisée par Hancock, nous les rejetons l’une et l’autre comme dangereuses et inefficaces.

Bibliographie. — Velpeau, Dict. deméd ., Répertoire général des sciences médicales, t. IX, art. Cornée. — Tavignot, Du traité de la kératite interstitielle par la scarification des vaisseaux de la cornée {Ann. d’oculist., 1851, t. XXV, p. 83). — Castorani, Kératite et ses suites (Gaz. hebdom., 1856). — Henley Thorp, Considérations sur l’hyperesthésie oculaire et l’ophthalmie scrofuleuse (Archives génér. de méd., 1857). — Galligo, Sur la kératite provenant de syphilis héréditaire (Ann. d’oculist. , 1860, p. 185). — Hutchinson, Ophth. Hosp. Reports , vol. I, p. 191 et 226; et vol. II, p. 54 et 258. — Watson, On the interst. Keratitis of inherited: Syph. (Ophthalm. Hosp. Rep., 1864, n° 3, p. 291).

ARTICLE VI

KÉRATITE PONCTUÉE.

La kératite ponctuée est caractérisée par l’apparition sur la cornée de points opaques, nombreux et très-fins, disposés d’une manière toute particulière, et qui souvent ne peuvent être aperçus qu’avec une forte loupe.

Les kératites ponctuées sont de deux sortes : superficielles et profondes; mais ces deux variétés ne constituent pas, à proprement parler, de maladie à part : elles sont la conséquence où le symptôme d’autres maladies.

A. Kératite ponctuée antérieure. — La surface de la cornée est parsemée d’un grand nombre de points, d’une teinte blanchâtre, placés en face de la pupille. Situés d’abord dans la membrane élastique antérieure, ils ne tardent pas à se développer en surface et en profondeur, et se transforment en une kératite

9g2 MALADIES DE LA CORNÉE.

Comme on le voit, celte maladie n’est qu’une variété de la kératite diffuse, p|Us superficielle et en même temps plus bénigne.

Le traitement ne diffère en rien de celui qui a été indiqué dans l’article qui a pour objet la kératite diffuse.

B. Kératite ponctuée postérieure. — Elle est caractérisée par la présence de petits points brunâtres situés dans la partie inférieure de la cornée, tout près de la membrane de Descemet. Ces petits points sont habituellement disposés eu grappe triangulaire, dont le sommet est dirigé en haut vers la pupille, tandis que la base se rapproche du bord inférieur de la cornée, comme le montre la figure 124.

Fig. 124. — Kératite ponctuée.

Ces opacités ne paraissent augmenter ni en nombre ni en profondeur, et le reste de là cornée conserve sa transparence. Chez une de mes malades, atteinte d’une choroïdite atrophique, j’ai pu observer cette affection pendant plus de cinq ans, et j’ai pu me convaincre qu’elle n’a subi aucun changement.

La kératite ponctuée ne me paraît point idiopathique ni inflammatoire, comme les autres kératites, et ne doit être considérée que comme un des symptômes accessoires et secondaires de l’inflammation des membranes vasculaires de l’œil. Je l’ai vue se développer constamment, soit à la suite d’une iritis séreuse, soit d’une iridocvclite ou d’une irido-choroïdite. Avec la guérison des maladies de l’iris ou de la choroïde, les opacités de la cornée disparaissent toutes seules.

Bibliographie. — Ammon, Graefe u. Walther' s Journal der Chirurgie u. Augenheilkunde, vol. XIII, p. 114. Berlin, 1829. — Wedl, Archiv f. Ophthalmologie, Bd. II, Abth. 2, pl. II, fig. 14. — Sichel, Iconographie , texte : JLératite pointillée ou ponctuée, p. 63, 6t obs. 21, 23, 31 et 38.

ARTICLE VII

KÉRATITE PROLIFÉRATIVE.

je donne le nom de kératite proliférative à une affection de la cornée, dans laquelle le travail de réparation se fait par une active prolifération des cellules, et où la cornée malade se répare par les propres forces de nutrition, sans que les vaisseaux de nouvelle formation lui viennent en aide.

Symptomatologie. — La maladie débute le plus souvent par le centre de la

cornée, où il se forme une tache blanche analogue à celle qu’on observe dans un abcès de cette membrane; cette tache est superficielle, et l’épithélium est soulevé et altéré à sa surface. Cette tache reste pendant longtemps sans changement et sans occasionner des douleurs ; mais à la longue l’œil s’injecte, devient rouge et sensible pour la lumière. En l’examinant vers la quatrième ou sixième semaine, on sera surpris de voir toujours la tache saillante à la surface de la cornée, comme s’il s’agissait d’un abcès.

Petit à petit cette tache commence à s’exfolier ; mais, au lieu de se transformer en un ulcère, comme cela se remarque dans les abcès, cette tache reste toujours plus saillante, tantôt lisse, tantôt rugueuse à sa surface. L’înjection périkératique est plus ou moins prononcée, mais les vaisseaux n’empiètent point sur la cornée, et à aucune période de la maladie on ne trouve de vaisseaux dans cette membrane. L’œil est habituellement peu sensible pour la lumière; dans d’autres cas, c’est té contraire qui arrive, et les malades accusent des douleurs très-vives, surtout si l’affection occupe les couches plus profondes.

Cette affection dure ordinairement très-longtemps, surtout lorsqu’elle est entretenue par une irritation locale quelconque. Je l’ai observée trois fois chez des malades qui étaient atteints d’affections des voies lacrymales. L!un d’eux, jeune et vigoureux, guérit au bout de quatre mois, après que je l’eus guéri de son larmoiement; la tache disparut complètement. L’autre au contraire a conservé unleucome après un an de traitement.

Étiologie. — Cette affection est encore peu connue, et je ne l’ai rencontrée que six fois sur cinq cents cas de maladie de la cornée; dans cinq cas elle était provoquée par une affection des voies lacrymales.

Anatomie pathologique. — Cette affection est caractérisée par la proliféra tion des cellules épithéliales.

Chez un de mes malades, j’ai enlevé toute la surface opaque et superficielle de cette tache en faisant une abrasion. L’examen microscopique fait par V. Cornil montré la présence d’une masse de cellules épithéliales déformées, dont quelquesunes étaient à double noyau.

Traitement. — Pour combattre cette affection, il est nécessaire de s’informer de l’état des voies lacrymales, et de les soigner, si l’on trouve quelque altération de ce côté.

Le traitement local doit être le même que pour les kératites suppuratives : combattre l’état inflammatoire par le collyre d!atropine; faire abrasion de la masse blanchâtre qui fait souvent saillie à la surface de la cornée, et avoir ensuite recours au calomel en insufflation et au collyre au nitrate d’argent en instillation.

ARTICLE VIII

A. Blessures. — En général, les blessures de la cornée ne présententpas beau coup de gravité, surtout lorsqu’elles ne sont pas accompagnées d’altérations du côté de l’iris et des membranes profondes de l’œil. Les plaies linéaires et les piqûres

guérissent ordinairement avec la plus grande facilité, comme le prouvent tous les jours les opérations que nous pratiquons sur cette membrane.

Lorsque la plaie est pénétrante et qu’elle intéresse toute l’épaisseur de cette membrane, l’humeur aqueuse s’écoule sur-le-champ et la chambre antérieure est supprimée pendant quelque temps, l’iris restant appliqué contre la cornée. Pourtant, si la plaie est linéaire et régulière, quelques minutes suffisent quelquefois pour son rétablissement.

Mais les conséquences des blessures sont beaucoup plus graves, lorsqu’elles sont produites par des débris de vitre ; dans ces cas, les plaies sont irrégulières et déchirées, et amènent la suppuration. L’iris fait hernie dans la plaie et donne lieu à des staphylômes et à l’obstruction de la pupille. L’année dernière, j’ai donné des soins à une malade qui m’avait été adressée par le docteur de la Grandière. C’était une femme d’un certain âge, qui, en tombant dans un escalier, avait brisé un carreau, dont un morceau lui avait coupé la cornée. Un lambeau de cette tunique 'faisait saillie en avant, ainsi que l’iris hernié. Au moyen d’un bandage compressif et de l’instillation d’atropine, je suis parvenu à amener la cicatrisation et à calmer les douleurs de la malade ; mais la pupille se referma.

Traitement. — La première condition qüe l’on doit chercher à remplir dans le cas de blessure de la cornée, c’est de mettre les bords de la plaie en coaptation et de réduire l’iris hernié, soit en le repoussant avec la curette, soit en faisant instiller dans l’œil quelques gouttes d’atropine. Lorsque, au contraire, la plaie est périphérique, il est alors préférable d’employer l’instillation du collyre de cala barine oud’ésérine neutre. La pupille, en se contractant fortement, entraîne l’iris dans la chambre antérieure.

Je suis tout à fait opposé à la pratique de quelques auteurs, qui conseillent d’enlever d’un coup de ciseaux courbes la tumeur que forme l’iris dans la plaie, après l’avoir préalablement piqué avec une aiguille. Cette opération sur un iris gonflé et emprisonné dans la plaie pourrait avoir les conséquences les plus fâcheuses, et l’on doit y renoncer. Le malade gardera le lit, et un petit sachet de baudruche rempli de glace pilée sera maintenu en permanence sur l’œil fermé, pour prévenir les accidents inflammatoires; si le cas était grave, on aura aussi recours, d’après l’avis du professeur Nélaton, à une saignée préventive.

Il arrive quelquefois qu’un morceau de cornée détaché flotte au bord de la plaie et irrite l’œil ; il ne faut pas hésiter dans ce cas à enlever d’un coup de ciseaux le petit lambeau flottant.

En général, dans toutes les blessures de la cornée, on examinera avec soin s’il n’v a pas de corps étrangers dans la plaie, et si la blessure ne porte pas sur d’autres membranes, ce qui rendrait nécessairement le pronostic beaucoup plus grave.

B. Brûlures. — Les brûlures de la cornée produites par des explosions de substances chimiques, soit par de l’eau ou de l’huile bouillantes ou de la chaux vive, etc., présentent les plus graves dangers. Après de pareils accidents, la cornée se trouble immédiatement ; elle se recouvre d’une eschare épaisse, blanche, suivie d’une suppuration qui peut entraîner la destruction de cette membrane et de l’œil lui-même; ou bien l’eschare, une fois tombée, est remplacée par le tissu modulaire, qui n’est autre qu’un leucome plus ou moins large.

Pronostic. — On doit être très-réservé au point de vue du pronostic de ces

accidents, surtout pendant les cinq ou les huit premiers jours ; ce n’est qu’à partir du moment où 1 eschare se détache et que le reste de la contée devient clair et transparent, qu’on peut regarder la conservation de cette membrane comme à peu près certaine.

Traitement. — Il faut d’abord laver soigneusement et à plusieurs reprises avec de 1 eau tiède le cul-de-sac conjonctival, ainsi que la cornée, afin d’éloigner toutes les parcelles de caustique et de corps étrangers. Ensuite on fera usage, en instillation, du collyre d’atropine, incorporé dans de l’huile d’amandes douces ou dans de la glycérine. En même temps on appliquera constamment sur l’œil, et aussi longtemps que possible, des compresses imbibées d’eau glacée.

Dans des cas plus graves, des purgatifs et des saignées pourront être avantageusement employés.

G. Corps étrangers. — Aucune membrane de l’œil n’est plus exposée aux blessures que la cornée. Les corps étrangers de toute sorte, des morceaux de charbon qui tombent de la cheminée des machines à vapeur, des paillettes de fer et d’acier, des grains de poudre, des éclats de capsule, des petits morceaux de verre, des éclats de pierre, des barbes d’épi de blé, des coques de millet, s’y implantent et y restent attachés plus ou moins longtemps.

Selon la force avec laquelle ils ont été lancés et l’acuité de leurs bords, ces corps pénètrent plus ou moins profondément. Le plus souvent on les trouve à la surface de cette membrane, sous la forme d’un petit point saillant. Si ces petits fragments aigus et anguleux s’attachent avec tant de ténacité à la face antérieure de la cornée, c’est qu’ils sont implantés, comme dit Bowman, dans la lame élastique antérieure, où ils se maintiennent emprisonnés.

Symptomatologie. — Si le corps étranger est très-petit et n’est pas très-saillant à la surface, il n’occasionr.e au malade qu’une gêne légère. Peu à peu l’irritation s’accroît, les vaisseaux péricornéens se développent de plus en plus, l’œil devient rouge, et l’affection qui en résulte ressemble beaucoup à une iritis.

En examinant la cornée obliquement et au grand jour, pendant que le malade est placé auprès de la fenêtre, on ne tarde pas à découvrir le corps étranger, quelle que soit son volume ; il forme ordinairement une légère saillie à la surface, que l’on aperçoit en faisant promener l’œil dans tous les sens.

Quelquefois le corps étranger est entouré d’un anneau blanchâtre, dû à la suppuration commençante ; cet anneau apparaît ordinairement quelques jours après l’accident et peut servir à reconnaître la durée de la maladie.

Certains corps étrangers forment une saillie sensible à la surface de la cornée ; pointus et anguleux, ils provoquent des douleurs excessivement violentes à chaque mouvement des paupières. Dans d’autres cas, l’œil s’habitue au corps étranger, et sa présence n’occasionne qu’une légère irritation.

C’est ainsi que j’ai extrait, à la fin de décembre 1866, une demi-coque de millet implantée sur la partie inférieure et externe de la cornée droite chez une malade âgée de cinquante-deux ans. Elle gardait ce corps étranger depuis un an, et c’est en soufflant dans une cage qu’il s’y était introduit, fiîle en souffrait trèspeu; l’œil était par moments rouge et sensible à la lumière. On voyait à l’endroit malade une petite tumeur saillante , arrondie, luisante , entourée d’un cercle vasculaire très-distinct. Ce qui est digne de remarque, c’est qu’après avoir

enlevé la coque de millet, j’ai pu découvrir sur l’endroit ulcéré, en dedans de la coque, un autre cercle vasculaire communiquant visiblement avec le cercle vascu. laire externe. Ces deux cercles vasculaires maintenaient, comme on voit, la nutrition de la partie ulcérée de la cornée (fig. 125).

Traitement. — Il est nécessaire de procéder le plus vite possible à l’extraction du corps étranger. Mais, pour arriver plus facilement à ce résultat, on doitd’abord préciser exactement la profondeur à laquelle il estlogé.

Fig. 125. — Ulcère vasculaire consécutif à un séjour prolongé d’une coque de millet : sur la cornée.

Les corps étrangers superficiels sont enlevés de la manière suivante : Le malade est assis la tête appuyée contre le mur, et le chirurgien écarte la paupière supérieure avec l’index de la main gauche et la paupière inférieure avec le pouce dé la même main. En exerçant une légère pression sur le globe, il je rend fixe, et a ce moment il pratique l’extraction du corps étranger au moyen d’une aiguille.

Quelquefois les corps étrangers sont si peu adhérents, que j’ai pu les détacher en les touchant avec un morceau de papier. Souvent on a cherché à les enlever avec de l’aimant, surtout quand on avait affaire à un morceau d’acier ou de fer.

Legouest (1) rapporte un fait très-curieux dont il fut témoin sur un bâtiment qui le transportait à Constantinople. Un officier reçut dans l’œil un fragment de charbon. La femme de chambre du bord essaya de l’enlever avec un anneau d’or qu’elle portait au doigt. « L’anneau échappa des mains de l’opérateur , dit Legouest, et vint se loger au-dessous de la paupière supérieure en coiffant exactement le globe de l’œil ; il fut facilement extrait avec la tête cl’une longue épingle. »

Mais il arrive quelquefois que le corps étranger est situé si profondément dans cette membrane, qu’on pourrait craindre de le faire tomber pendant l’extraction dans la chambre antérieure. Pour prévenir cet accident, Desmarres père a imaginé le procédé suivant : De la main gauche il traverse la cornée avec une aiguille à paracentèse derrière le corps étranger, pendant que de la main droite il dégage celui-ci par une petite incision pratiquée sur la cornée avec un couteau à cataracte. Lorsque le corps étranger ne se détache pas facilement et n’est qu’ébranlé par cette incision, on cherche alors à l’enlever avec une pince fine à dents.

Dans le cas où il aurait pénétré et serait tombé, malgré toutes les précautions,

(1) Legouest, Traité de chirurgie d’armée. Paris, 1863, p. 373.

TAIES, LEUCOMES, TACHES MÉTALLIQUES ET GÉRONTOXON. 297

dans la chambre antérieure, on attendra quelques minutes pour laisser à la chambre antérieure le temps de se remplir de nouveau, et l’on fera une ponction large de 3 à h millimètres dans l’endroit le plus rapproché du corps étranger. En s’échappant avec force par cette plaie, l’humeur aqueuse l’entraînera au dehors. Si cette manœuvre opératoire reste infructueuse, on doit procéder à l’excision de la partie de l’iris sur laquelle il reste implanté.

Après l’extraction du corps étranger de la cornée, on fait appliquer des compresses d’eau froide sur l’œil qu’on laisse, autant que possible, au repos. L’instillation de quelques gouttes d’atropine sera indiquée lorsque la cornée est légèrement trouble et suppure à F endroit de la blessure.

Bibliographie. — Nélaton, Éléments de /pathologie chirurgicale. Paris, 1854, t. III, p. 76. — While Cooper, On Wounds ànd Injuries of the Eyé, p, 98. — Lawson, De l'extraction des corps étrangers de la cornée (Ôphth. Hospït. Rep., t. VI, lre partie, p. 36; et Ann. d’oculist., 1860, t. LXII, p. 5.4). — LegouesU Traité de chirurgie d’armée. Paris, 1863, p, 807.

ARTICLE IX

TAIES, LEUCOMES, TACHES MÉTALLIQUES ET GÉRONTOXON.

liés affections inflammatoires de la cornée, telles que les abcès, la kératite granuleuse proliférative, les blessures, laissent, en guérissant, des cicatrices opaques, blanchâtres et indélébiles. Ces cicatrices ont reçu des dénominations très-variées, selon le plus ou moins de transparence qu’elles ont conservé et d’après la pins ou moins grande épaisseur de la cornée qu’elles occupent. C’est ainsi que les taches superficielles et peu apparentes portent le nom de taie, de néphélion , de nubécule ou de nuage ; les taches de moyenne épaisseur sont appelées albugo, et les taches profondes portent le nom de leucome.

Au point de vue pratique, il nous suffira d’étudier les taies et les leucomes comme étant les opacités types, et nous ne nous occuperons pas de l’opacité moyenne, qui ne diffère pasTïèaueoup de la dernière forme.

A. Taies ou Néphélion. — C’est une opacité légère, qui n’occupe que les couches superficielles de la cornée, et notamment la membrane de Bowman et les couches tout à fait externes de la substance propre de cette membrane.

Situées à la périphérie, les'taies de la cornée restent le plus souvent inaperçues, tandis qu’on les remarque plus facilement lorsqu’elles se trouvent situées en face de la pupille.

Elles se montrent d’ordinaire comme un petit nuage blanchâtre ou bleuâtre en face de la pupille noire : tantôt le centre de la tache est plus opaque ; tantôt, au contraire, elle est partout uniforme-et se distingue à peine à l’œil nu.

Plusieurs procédés sont mis en usage pour reconnaître l’existence de ces opacités superficielles :

1. On fait mouvoir l’œil du malade dans tous les sens, et pendant ce temps on regarde de tout près dans la direction de la pupille; au moment où une opacité, même la plus légère, se trouve en face de la pupille, cette dernière, au lieu d’être noire, apparaît grisâtre.

2° En projetant la lumière de la lampe par l’éclairage oblique, on découvrira la plus faible opacité.

30 par l’éclairage direct, au moyen d’un miroir ophthalmoscopique, le fond de l’œil se présente rouge, mais avec un miroitage tout particulier propre aux opacités de la cornée. Ces opacités projettent une ombre sur la rétine, qui change de place pendant les mouvements de l’œil et produit le phénomène du miroitage (1).

Les taies de la cornée, même les moins épaisses, peuvent gêner d’une manière très-sensible la vision, ce qui tient à la dispersion des rayons lumineux traversant les opacités à demi transparentes. Donders a démontré qu’une tache très-petite et complètement opaque, placée en face du centre de la pupille, ne produira souvent aucun trouble dans la vue, tandis que des opacités très-légères et presque invisibles à l’œil nu, produisent souvent des phénomènes notables d’amblyopies, et qui peuvent simuler des affections profondes de l’œil.

Les taies de la cornée sont pour nous le résultat de la cicatrisation, soit d’une plaie traumatique, soit d’un ulcère. Ces taches sont indélébiles.

Mais certaines opacités qui ressemblent beaucoup à des taches cicatricielles sont simplement le produit d’une inflammation interstitielle.

La durée du trouble dont l’œil malade est atteint, l’absence d’ulcération ou des vaisseaux, ainsi que de toute photophobie, permettront de distinguer ces lâches les unes des autres.

Les taies delà cornée peuvent être entourées, quand elles sont récenpsj d’une zone exsudative qui se résorbe au bout de quelque temps ; au contraire, les taches cicatricielles ne disparaissent jamais, puisqu’elles sont constituées par le tissu fibreux cicatriciel opaque, comme l’ont démontré les recherches microscopiques.

B. Leucomes. — Les cicatrices qui s’étendent à une certaine profondeur ou à toute l’épaisseur de la cornée sont ordinairement blanches, opaques, et nous leur donnons le nom de leucomes. Lorsque ces leucomes sont larges et situés vis-à-vis de la pupille, ils interceptent complètement les rayons lumineux et suppriment la vision. Placés au contraire en dehors de la pupille, ils ne gênent que peu ou point les malades.

Les leucomes auront donc une importance d’autant plus grande, qu’ils occupent une place centrale ou périphérique. D’autre part il est très-utile de savoir si le leucomeest adhérent à l’iris, s’il. est enflammé, cicatrisé ou ulcéré.

L’éclairage oblique et le reflet de la lumière projeté sur sa surface permettront de résoudre toutes ces questions, d’établir en conséquence un pronostic plus ou moins favorable, et d’indiquer le traitement.

C. Taches métalliques. — On observe quelquefois à la surface de la cornée des taches luisantes, d’un blanc nacré et qu’il est impossible de confondre avec les autres. Elles sont le plus souvent occasionnées par des dépôts de sels métalliques, d’acétate de plomb, de nitrate d’argent, de chaux, etc. Ces substances, déposées dans le fond d’un ulcère , se recouvrent d’une membrane cicatricielle qui les empêche de s’en détacher.

Les taches métalliques que j’ai eu le plus fréquemment l’occasion d’observer

■ (1) Consulter à ce sujet notre Traité d’ophthalmoscopie. Paris, 1871.

TAIES, LEÜCOMES, TACHES MÉTALLIQUES ET GÉRONTOXON. 299

avaient été occasionnées par l’usage de l'acétate de plomb en insufflation ou en collyre, pendant que la cornée était ulcérée.

D. Gérontoxon, Arc ou Cercle sénile. — C’est aussi une sorte de lencome caractérisé par une opacification d’une bande circulaire à la périphérie de la cornée, opacité qu’on observe surtout chez les individus âgés.

Le cercle ou arc sénile se trouve situé à un millimètre du limbe conjonctival, et il est en général plus développé en haut qu’ailîeurs ; souvent il n!existe que dans la partie supérieure de la cornée. Ses bords se perdent insensiblement dans le tissu sain de la coruée ; sa teinte est jaune grisâtre ou jaune blanchâtre.

Le gérontoxon se rencontre le plus souvent sur les deux yeux, il n’occasionne ni douleurs ni irritation. De plus, placé à la périphérie de la cornée, il ne peut en aucune façon gêner la vision.

Quelques auteurs ont cherché à démontrer la corrélation qui existerait entre le gérontoxon et la dégénémaæjgâMÉisseuse des fibres du cristallin, mais cette corrélation n’a pu être najtaacnnc façJPaémontrée. Ce qui est habituel, au contraire, d’après ies reche&jfees de Michel Peter, c’est la coexistence du cercle sénile et de l’altération mi crétacée de l’aorte; le plus fréquemment aussi, dans

ces cas^ÉpP^galement de l’athérome ou des plaques calcaires aux valvules sigmoïÉlfet dans diverses parties du système aortique (1).

Au point de vue pratique, il importe de savoir que les cornées atteintes de gérontoxon sont prédisposées à la suppuration. Hasner l’a déjà signalé, et j’ai pu vérifier moi-même ce fait; c’est pourquoi l’extraction à lambeau de la cataracte dans ces yeux doit être remplacée par les méthodes linéaires.

Anatomie pathologique. — Les recherchés microscopiques ont montré des altérations très-variées dans les points où existaient des opacités de la cornée. Les taies superficielles sont ordinairement occasionnées par la production du tissu cicatriciel dans la membrane deBowman et les couches superficielles de la substance propre. Les leucomes, au contraire, sont plutôt dus à l’accumulation anormale des noyaux dans les cellules. Souvent le nombre des cellules diminue par la destruction ulcérative, et elles sont remplacées par du tissu lamellaire intercellulaire, contenant des sels phosphatiques et calcaires, ainsi que des globules graisseux. Les dépôts métalliques contiennent des sels d’acétate de plomb, de nitrate d’argent, de chaux, etc., déposés, soit dans le tissu intercellulaire, soit dans les cellules ellesmêmes. La substance propre de la cornée présente dans plusieurs de ses couches des granulations graisseuses.

Les recherches microscopiques faites par Canton, His, Arnold et Ch. Robin, ont

Fig. 126.— Coupe de l'arc sénile, montrant les granulations graisseuses qui se déposent dans les cellules de la cornée et leurs prolongements. (Polaillon.)

(1) Michel Peter, Clinique de la Pitié, 1870, t. I.

prouvé que le cercle sénile est constitué par des masses graisseuses, qui 01U remplacé les cellules cornéennes, ainsi que le tissu lamellaire, comme cela se voit sur la figure 126.

Étiologie. — Les taies et les leucomes sont ordinairement dus à une perte de substance occasionnée par un abcès ou une blessure. Quand un abcès a été subi d’une perforation de la cornée, l’iris se met alors en contact avec le trou cornéen et y contracte des adhérences ; d’où résulte le leucome adhérent.

Quelquefois les taies proviennent du défaut de nutrition, comme on l’observe à la suite des kératites interstitielles, prolifératives, etc.

Les taches situées à la périphérie de cette membrane ont souvent une forme ronde, se confondent avec la sclérotique, et sont consécutives à la propagation de l’inflammation de la sclérotique à la cornée.

Pronostic. — Il est habituellement facile de se prononcer sur les opacités récentes, profondes ou superficielles; on reconnaît d’une manière sûre si la tache est cicatricielle et définitive, ou si elle est encore rôcéiite.et exsudative.

Le travail inflammatoire et l’existence des vaisseaux doivent faire espérer la résorption de la tache en partie ou en totalité. Y

Il n’en est pas de même des taches anciennes ; celles-ci sont ordinairement constituées par du tissu cicatriciel indélébile. Leur pronostic est fâcheux : elles ne peuvent plus être résorbées.

Traitement. — Il serait téméraire de penser qu’il est possible de faire disparaître des taies et des leucomes véritablement cicatriciels. Mais ,1a nature d’un grand nombre de ces taches est très-difficile à définir : ainsi quelques-unes paraissent être cicatricielles et durent des mois et des années, et pourtant disparaissent sous l’influence du traitement; d’autres, au contraire, qui sont vasculaires et présentent toutes les probabilités de résorption, s’organisent pourtant et deviennent définitives.

En présence des difficultés du diagnostic, on doit chercher à faire résorber celles des opacités qui n’occupent pas toute l’épaisseur de la cornée, et qui ressemblent au produit inflammatoire, surtout chez les sujets jeunes.

Parmi les médicaments qui ont le plus d’efficacité contre les taches de la cornée, nous devons recommander surtout l’insufflation de la poudre de calomel porphyrisé seule ou associée au sucre candi, et la tuthie préparée, qu’on laisse tomber dans l’œil deux ou trois fois par jour pendant plusieurs semaines. On remplace ensuite la poudre par la pommade au précipité rouge ou par les collyres suivants :

Eau distillée . 10 gram. | ^ Eau distillée . 2 gram.

Iodure de potassium.. . 1 à 2 - | Laudanum de Rousseau. ... -Y :

C’est Castorani (de Naples) qui a mis en usage le collyre à l’iodurede potassium concentré, ainsi que la poudre de sulfate de soude porphyrisée en insufflation (1)-

Lorsque les opacités sont le produit de dépôts de chaux, on doit employer le collyre contenant une solution concentrée de sucre, comme l’a conseillé Gosselin (2).

(1) Pour que cette poudre soit porphyrisée, elle doit être laissée à l’air pendant quelque temps et effleurée. (Sarradin.)

(2) Gosselin, Arcli. génêr. de méd., novembre 1859, 513.

TAIES, LhUCOMES, TACHES MÉTALLIQUES ET GÉRONTOXON. 30i

La plupart de ces moyens ne peuvent agir que comme stimulants. C’est en frottant en effet la cornée, qu’ils activent sa nutrition et accélèrent la circulation dans les vaisseaux péricornéens, et facilitent ainsi l’absorption des taches exsudatives.

Bourrousse de Laffore est parvenu à faire disparaître des opacités anciennes au moyen des cautérisations avec le crayon de nitrate d’argent, faites trois ou quatre fois par semaine.

Soelberg Wells recommande l’usage de la pommade suivante :

% Iodure de potassium. ... 5 centigr. I Axonge fraîche . 4 à 8 gram.

Précipité jaune . 10 — | (Wells).

L’électricité et le galvanisme ont été successivement appliqués parTurck, Ouadri et ï'ano, pour la guérison de certaines taches de la cornée. Malgré quelques succès, nous ne pensons pas qu’on puisse recommander ce moyen douloureux, d’une application difficile, et incertain dans ses résultats.

Les taches métalliques, lorsqu’elles sont superficielles, peuvent être enlevées par la dissection; la cicatrice qui s’ensuit est souvent tout à fait transparente ou si peu opaque, qu’elle gêne très-peu la vision.

Bowman et Dixon ont rapporté des cas remarquables de guérisons obtenues par l’abrasion. Malgaigne, Gültz, Szokalski et Desmarres ont exécuté cette opération avec succès. Pour pratiquer la dissection, on doit se servir d’un couteau à cataracte et d’une pince capsulaire à griffes très-fines; on saisit morceau par morceau le dépôt métallique, et, en le disséquant, on l’enlève de la surface cornéenne.

Le docteur Rothmund (de Munich) a préconisé, dans ces derniers temps, des injections sous la conjonctive, à quelques millimètres du bord de la cornée, d’eau salée tiède, dans la proportion de l à 4 grammes pour 30 grammes d’eau. Après cette injection il se forme un chémosis qui disparaît sous un bandage compressible, et avec lui les taches cornéennes paraissent se dissiper.

Les opacités même très-légères, lorsqu’elles sont situées en face de la pupille, produisent la dispersion de la lumière. Donders a proposé, pour remédier à cet inconvénient, d’employer des lunettes slénopéiques, composées d’un diaphragme métallique en forme de coquille, muni d’un petit tube central fin, qui, en ne laissant arriver à la cornée qu’un petit cône lumineux, le fait passer sans dispersion tout droit à la rétine. Serre (d’Alais) se servait, dans le même but, de lunettes panoptiques, formées de plaques métalliques munies de trous très-fins au centre. Ces lunettes rendent l’image perçue par la rétine beaucoup plus nette, et les malades peuvent voir les objets les plus fins, mais elles ne peuvent leur être d’aucune utilité, à cause du champ de vision très-restreint.

Contre le gérontoxon dû à une dégénérescence graisseuse, il n’v a rien à faire; mais, dans les opérations que l’on pratique sur la cornée, il faut s’éloigner autant que possible du point où cette tache est le plus marquée ; autrement on s’exposerait à provoquer la suppuration et même la perte de la cornée.

Bibliographie. — Desmarres, Mémoire sur la kératectomie, ou abrasion de la cornée dans les opacités anciennes de cette membrane {Ann. cToculist. , 1843, t. X, p» 5). — Magne, Mémoire sur les divers états pathologiques connus généralement sous le nom de taches de

la cornée {Gaz. méd. de Paris, 1845, n« 49). — Szokalski, Von den Trübungen der.Hornhaut, etc. (. Archiv fur Phys. Heilk., 1847, Bd. VI, H. 5 et 6). — Turck, Annales cTocuhstiaae 1852, t. XXVIII, p. 224. — Bowman, Lectures on the parts concerned in the Operations’ on the Eye, p. 38 and 117 ; et Annales d'oculist., 1853, t. XXX, p. 36. — Donders' Ueber die Anwendung der von Donders erufundenen stenopeischen Brillen ( Archiv f. Ophth Bd. I, Abth. I, 1854, p. 251).— Gosselin, Archives gêner . de méd., novembre 1855, p. 513'

Bourrousse de Laffore, Des taches de la cornée et des moyens de les faire disparaître. Paris

1860. — Rothmund, Klinische Monatsbl&tter f. Augenheilkunde, 1866, p. 161. — Castorani’ Mèm. sur le traitement des taches de la cornée. Paris, 1867.

ARTICLE X

Ou donne le nom de staphylôme à une déformation et à une distension de la 1 cornée provenant de la propulsion de cette membrane en avant.

Le staphylôme peut être partiel ou total, opaque ou pellucide; le premier est le plus souvent occasionné par une cicatrice de la cornée sur laquelle l’iris a contracté une adhérence.

A. Staphylôme partiel opaque. — Symptomatologie. — Le staphylôme partiel s’observe le plus ordinairement dans la partie inférieure de la cornée ; il se présente sous forme d’une saillie sphérique, conique ou irrégulière, d’une courbure différente de celle du reste de la cornée.

Cette saillie est blanchâtre, ou blanc nacré, souvent inégale et rugueuse à la surface, luisante, quelquefois même dépolie et sèche. Les vaisseaux sillonnent habituellement la surface de cette tumeur, et aboutissent à des points inégaux et ulcérés.

Lorsqu’on examine attentivement la chambre antérieure, soit de face, soit de profil, on découvre facilement qu’elle est notablement diminuée du côté du staphylôme, et que l’iris se trouve entraîné vers la cornée et y adhère complètement, i Cette adhérence de l’iris se fait aux dépens du bord papillaire, et alors l’intégrité de cette ouverture est compromise ; dans d’autres cas, la pupille est en partie ou en totalité cachée derrière l’opacité cornéenne.

Pendant longtemps la vue peut être jusqu’à un certain point conservée ; mais,

avec le temps, le staphylôme augmente de volume, et si l’on ne porte pas rapidement remède à l’accroissement progressif du mal, il ne tarde pas à s’étendre au reste de la cornée et à se transformer en un staphylôme général.

Les choses peuvent quelquefois se passer d’une manière différente. Par suite de l’adhérence qui s’établit entre l’iris et le 1 tissu cicatriciel, la résistance dans cette Fig. 127, — Schéma du staphylôme opaque, partie de l’œil diminue sensiblement.

Dans l’œil normal, la pression intraoculaire est concentrée tout entière sur le centre de la cornée, vers le point A (fig. 127), et pendant la contraction des muscles m, n , la pression s’exerce dans la

direction de l’axe optique AB. Mais aussitôt que la résistance diminue dans l’endroit du staphylôme, la pression intra-oculaire se déplace du point A vers C, et, n’v trouvant plus assez de résistance, elle distend le tissu cicatriciel et augmente le staphylôme. Bientôt les parties voisines delà sclérotique y prennent part; le cercle ciliaire se distend, s’altère, contribue au développement d’une sécrétion exagérée, qui ne tarde pas à amener l’augmentation du volume de l’œil, l’hydrophthalmie et la perte de la vue par excavation du nerf optique.

Le staphylôme partiel opaque provient, comme on voit, de l’adhérence de l’iris à une cicatrice de la cornée. J’ai vu pourtant, dans un cas, le staphylôme partiel provenir d’un leucome et sans aucune trace d’adhérence du côté de l’iris.

Anatomie pathologique. — En examinant le tissu cicatriciel du staphylôme, on trouve que son épaisseur est habituellement plus grande que celle de la cornée saine. J’ai vu, dans un cas, la cornée prendre, dans l’endroit du staphylôme, une épaisseur trois fois plus considérable que dans l’état normal. Dans un cas de staphylôme opéré par moi, le docteur Legros, préparateur à la Faculté de Paris, a constaté la distension des fibres lamellaires et la disparition des cellules cor néennes. L’iris est ordinairement confondu avec cette tumeur, de sorte qu’il est impossible de le détacher. Le cristallin reste transparent; mais on trouve quelquefois une tache blanche au centre de la capsule.

Traitement. — Pour arrêter l’augmentation progressive du staphylôme partiel, on doit chercher à rétablir le plus vite possible l’équilibre dans la pression intraoculaire. Et, comme toute la pression est concentrée sur le staphylôme par suite de l’adhérence de l’iris et de la diminution de la insistance, il suffit de pratiquer une excision de l’iris du côté opposé au staphylôme, pour que cet équilibre soit rétabli, et que la pression interne soit en partie reportée vers le centre et en partie vers le point où l’iris a été enlevé.

Fig. 128. — Incision du staphylôme. Fig. 129. — Excision du staphylôme.

Procédé de Quadri (*). Procédé de Quadri.

Cette opération donne d’excellents résultats ; elle amène très-rapidement l’affaissement du staphylôme et éclaircit la vue.

Quadri conseille d’enlever la portion stapbylomateuse de la cornée et de

C) A, lambeau du staphylôme taillé avec le couteau B ; C, pinee saisissant le lambeau A; D, ciseaux.

ramener les lèvres de la plaie cornéenne au contact, comme l’indiquent les figUres 128 et 129.

B. Staphylôme partiel conique, pellucide, ou Cornée conique. — Celte affection est caractérisée par une distension du centre de la cornée en forme de saillie conique.

Pendant longtemps celte ectasie de la cornée ne présente aucune opacité au sommet, ce qui fait qu’on la laisse passer inaperçue; mais à mesure que les. malades avancent en âge, la saillie augmente, devient opaque et uicérée au sommet.

Pour reconnaître cette affection, on doit examiner l’œil malade de profil, ainsi que de face, à l’œil nu et à l’éclairage ophthalmoscopique.

Yu de face, lorsque le malade est placé près d’une fenêtre, on constate au centre du cône un reflet de lumière de forme triangulaire et trèsétincelant.

De profil et au grand jour, la cornée se présente sous une forme conique bien prononcée, comme le montre la figure 130.

En projetant la lumière réfléchie de la lampe au moyen de l’ophthalmoscope, on aperçoit au centre de la pupille rouge une ombre ronde, qui, en se déplaçant pendant les mouvements de l’oeil, rend le fond de l’œil comme miroitant.

Lorsqu’on examine la papille du nerf optique à l’image renversée, on voit cette dernière changer de forme, s’étaler ou s’allonger au moindre

|IIVifcorë^,v«”Vpe“ora; 6 mo"ïement de > tatilie. ses borlls se doubler *

se détacher, ses vaisseaux se déplacer indépendamment des mouvements de la papille (1).

La conformation conique ne reste pas stationnaire, elle tend de plus en plus à se développer; le sommet devient opaque et s’ulcère, et la vue s’altère de plus en plus; enfin, les malades arrivent à ne voir que de très-près et avec un grand effort; souvent ils deviennent presque complètement aveugles. C’est une sorte d’astigmatisme irrégulier qui se déclare, et qui donne lieu à une amblyopie considérable. Souvent les malades accusent de la diplopie et de la polyopie monoculaires.

Lorsque l’on comprime le centre de la cornée à travers la paupière, on s'aperçoit facilement qu’elle est très-peu résistante ; elle plie sous le doigt, ce qui prouve d’une manière évidente l’amincissement de celle membrane et une diminution notable de sa résistance à la pression interne dans la direction de l’axe optique.

Par suite de la distension considérable du centre de la cornée, son diamètre antéro-postérieur est relativement plus allongé, ce qui occasionne un léger degré de myopie. Les verres concaves corrigent jusqu’à un certain point cette my°P'e et éclaircissent la vue; maison ne trouve aucun verre qui puisse faire dissiper le trouble.

(I) Voy. Galezowski, Traité cl' oplithalmoscopie. Paris, 1871.

On peut se servir encore, comme épreuve, d’une lunette sthénopéique de Donders, munie d’un verre concave quelconque. Au moyen de cet appareil les rayons latéraux sont supprimés, et il n’y a qu’un faisceau mince des rayons qui arrive sans dispersion à la rétine, et donne une image plus nette. Instinctivement les malades cherchent à rapprocher les paupières pour constituer une sorte de fente à travers laquelle ils voient mieux.

Anatomie pathologique. — Il n’est pas douteux que le staphylôme pellucide ne soit dû à un amincissement de la cornée, surtout dans toute sa partie centrale. Les recherches que j’ai faites sur un fragment de la cornée que j’ai eu l’occasion d’exciser, m’ont démontré que la cornée, même près de la sclérotique, était d’un tiers moins épaisse que dans l’état sain.

Étiologie. — Cette affection est presque toujours congénitale ; elle dépend de la conformation et de la structure anomales de la cornée quant à son épaisseur. Avec le développement de l’œil, la cornée, chez ces individus, se distend et s’amincit d’une manière très-sensible.

L’amincissement notable de cette tunique fait qu’elle ne présente pas de résistance à la pression intra-oculaire et qu’elle se distend de plus en plus. Mais à mesure que la cornée s’amincit, la transsudation de l’humeur aqueuse se produit plus rapidement, ce qui explique, selon Bowman, pourquoi la cornée n’éclate pas et pourquoi aussi elle n’augmente pas de volume.

Sichel et d’autres auteurs ont voulu rattacher la cause de cette maladie à l’ulcère de la partie centrale, à un ramollissement lent du tissu cornéen. L’observation nous montre que les taches et les ulcères n’existent pas toujours au sommet du staphylôme. Je pense même que l’ulcère n’est que le résultat de la saillie exagérée de la cornée qui, par suite du frottement contre les paupières, s’irrite plus facilement.

Le staphylôme pellucide se développe rarement dans l’âge mûr ; il se rencontre le plus fréquemment chez les enfants et les adultes qui n’ont pas dépassé vingtcinq à trente ans. J’ai eu l’occasion de l’observer chez un garçon de six ans, et la mère déclara que l’enfant ne voyait pas bien depuis sa naissance. Le docteur von Ammon l’a rencontré une fois chez plusieurs personnes de la même famille, et l’affection était congénitale.

Les staphylômes coniques pellucides peuvent être acquis, mais ils sont trèsrares. Jusqu’à présent, je n’en ai vu que deux cas, dont l’un consécutif au glaucome chronique et l’autre à une blessure de la cornée. Très-soovent la maladie existe aux deux yeux; mais habituellement un œil est moins atteint que l’autre.

Pronostic. — 11 est assez grave et, lorsque la maladie est arrivée à un degré très-avancé, peu de moyens réussissent à l’enrayer.

Traitement. — Des remèdes de toute nature ont été recommandés à diverses époques pour combattre cette affection; à part les méthodes opératoires, toutes celles qui ont pour but de fortifier et de consolider la cornée n’ont aucune valeur et doivent être abandonnées.

1° Bowman a proposé de transformer la pupille ronde en une sorte de fente verticale ou horizontale. A cet effet, il pratique deux opérations successives de déplacement de la pupille par le procédé d ’iridodesis. On fait une petite incision dans le bord sclérotical et on y attire le bord pupillaire que Ton engage dans la

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plaie ; puis ou laisse celle-ci se cicatriser. La même opération est pratiquée au bout de quelque temps dans le segment opposé de la cornée, ce qui rend la pupille ovale ou déformé longitudinale ; cette condition est, comme nous l’avons vu, favorable à la vision. Bowman donne de préférence la direction verticale à- la pupille, afinqUe la paupière supérieure la cache en partie (fig. 131) (1).

Bowman, Wells, Critchett en Angleterre, et Botto (2) en Italie, ont réussi parla même méthode à guérir plusieurs malades atteints de cette affection.

2° De Graefe a cherché à réduire le staphylôme en enlevant une couche superficielle du tissu cornéen pour y former une ulcération et une cicatrice. A cet effet, il enfonce dans la cornée, près du sommet du cône et parallèlement à sa surface, un couteau fin à cataracte, et taille un petit lambeau superficiel cornéen

Fig. 131. — Procédé de Bowman pour le staphylôme conique.

sans entrer dans la chambre antérieure ; puis, d’un coup de ciseaux il enlève ce petit lambeau. L’opération terminée, on cautérise les bords de la plaie avec un crayon de nitrate d’argent mitigé, et on renouvelle cette cautérisation tous les trois, quatre ou six jours. Après chaque cautérisation, on applique le bandagecompressif. A la suite de cette opération, il se produit du tissu cicatriciel, qui, en s’épaississant, rétracte le reste de la cornée et diminue sa courbure. Les résultats obtenus par Graefe (3) et Mayer (A) à l’aide de cette méthode, paraissent être trèssatisfaisants.

3° J’ai pensé qu’il y aurait avantage à faire une excision de l’iris et à enlever en même temps un lambeau de la cornée. Le succès a complètement couronné mon procédé, j’ai pratiqué cette opération sur les deux yeux d’un de mes malades. L’excision de l’iris a été faite dans la partie supérieure de cette membrane ; après quoi, j’ai enlevé immédiatement un lambeau de la cornée de 2 millimètres le long du bord de la plaie. A la suite de cette opération, j’ai fait une compression au moyen d’un bandage compressif pendant huit jours sur un œil et pendant quinze jours sur l’autre, jusqu’à la parfaite cicatrisation de la plaie. Après l’opération du second œil, la chambre antérieure est restée pendant dix jours non réunie ; mais elle s’est ensuite cicatrisée, et la vue a été sensiblement améliorée.

(1) Voy. Pupille artificielle.

(2) Botto, Giornaled’ophthalm. italiano, 1862.

(3) Graefe, Archiv f.Ophthalm., Bd. XII, Abth. 2, p. 215, et Berliner Klmische Wochenschrift, 1868, n° 23.

(à) Mayer, Gazette des hôpit., 1869.

4° Warlomont a proposé d’exciser un lambeau bien déterminé de la cornée sur un de ses bords, ce que Van Roosbroeck a exécuté avec succès, bien que ce praticien aiL été obligé de faire cette opération sur les deux points opposés de l’œil.

c. STAPHYLOME SPHÉRIQUE, TRANSPARENT OU KÉRATOGLOBE. — Celte affection est le plus souvent congénitale. Elle est caractérisée par une distension excessive de la cornée, sans que pour cela elle ait perdu sa transparence (fig. 132).

Quelquefois la cornée est tellement volumineuse et saillante en avant qu’elle forme à elle seule un globe aussi grand que l’œil luimême. Cet état a reçu le nom de buphthalmie.

D’ordinaire il est congénital et souvent accompagné de diverses autres anomalies : de cataractes congénitales, par exemple. Un de mes malades présentait les deux cornées globuleuses depuis sa naissance, et des synéchies postérieures, bien qu’il n’eût jamais souffert de son œil. La vue n’est pas toujours sensiblement altérée; sa diminution tient à une excavation de la pa- Fig. 132. Ectasie sphépille, comme j’ai pu m’en convaincre sur un enfant de rique et pellucide de la huit ans, à qui j’ai été obligé de. faire une iridectomie comee. pour arrêter le progrès de l’excavation.

Traitement. — Le seul moyen, selon l’avis de Critchett, est l’opération de la pupille artificielle. Wells dit en avoir retiré par ce procédé de bons résultats.

D. STAPHYLOME OPAQUE TOTAL DE LA CORNÉE (fig. 133). — Cette affection

Fig. 133. — Staphylôme total sphérique Fig. 134. — Staphylôme total de l’iris de la cornée ej; de l’iris. et de la cornée (*).

est caractérisée par une proéminence considérable de toute la cornée avec opacification complète, et donne à cette membrane l’aspect de la sclérotique.

Sy mptomatologie. — La cornée est remplacée par un tissu opaque, blanchâtre ou blanc-grisâtre, distendu outre mesure, et formant une saillie tellement prononcée, que les paupières sont fortement dilatées ; souvent même cette saillie ne peut se cacher sous ces voiles et proémine entre eux.

(*) cornée cicatricielle ou pseudo-cornée : c, union de la pséudcr-eoraée avec la Vraie cornée ; d,' iris istendu et sans ouverture papillaire. fWharton Jones, Traité des maladies des yeux.)

On reconnaît à sa surface des vaisseaux plus ou moins nombreux (fig. 133), sans que pour cela le staphylôme soit enflammé ; mais il arrive quelquefois’que le frottement exercé par les paupières ou les cils déviés, provoque une irritation très-violente, et des ulcères se produisent dans les parties les plus saillantes. De là, résulte une vive inflammation qui peut se communiquer aux membranes internes de l’œil et donner lieu à une hydropbthalmie, etc.

La perception de la lumière se conserve pendant longtemps et, si la cornée était transparente, le malade verrait assez bien ; mais, à la longue, la pression intraoculaire déprime fortement la papille du nerf optique en arrière ; il y a excavation de ce nerf et perte totale de la perception lumineuse.

Les symptômes inflammatoires sont ordinairement accompagnés de douleurs orbitaires plus ou moins vives, de larmoiement et d’irritation dans les paupières. Quelquefois la paupière inférieure se renverse en dedans et augmente les souffrances du malade.

Anatomie pathologique et pathogénie. — Le staphylôme cornéen est en général constitué par du tissu cicatriciel de nouvelle formation, tissu très-épais et très-dense, développé à la surface de l’iris qui s’est hernié à travers une large ulcération de la cornée. On aperçoit par places des amincissements considérables, dus aux ulcérations et aux perforations nouvelles.

Wharton-Jones a démontré que le staphylôme n’est point le résultat d’une dégénérescence de la cornée, mais un produit cicatriciel nouveau qui s’est formé sur la surface de l’iris après la destruction de cette tunique. Warlomont et Testelin ont trouvé par places des fibres élastiques blanches, irrégulièrement entrelacées ; les fibres lamellées étaient opaques et avaient une disposition confuse. Ces observateurs ont trouvé çà et là des grains et des cellules pigmentaires, provenant de l’iris.

En général la surface postérieure du staphylôme est recouverte, dans une grande partie, de l’iris qui y a pris des adhérences intimes, comme le fait voir la figure î 34, que nous empruntons à Wharton-Jones. Dans plusieurs endroits, on reconnaît encore les traces de la membrane de Descemett.

A mesure que l’on se rapproche de la sclérotique, on retrouve un plus grand nombre d’éléments de la cornée conservés.

Le cristallin reste très-souvent transparent et intact, et sa présence, après la destruction de la cornée, joue un rôle important dans le développement du staphylôme. En effet, l’humeur aqueuse qui s’accumule et se reproduit constamment au devant du cristallin, ne pouvant pas trouver assez déplacé en arrière, se porte contre le staphylôme et le distend. Tout au contraire, quand le cristallin est détruit, le liquide occupe sa place et la pression intra-oculaire n’est pas si forte.

Il arrive très-souvent qu’au moment où la perforation de la cornée a lieu sur une large surface, par exemple dans l’ophthalmie blennorrhagique, la capsule éclate et le cristallin s’échappe à travers l’ulcère ; dans d’autres cas, il sort avec sa capsule.

Wharton-Jones a constaté aussi un fait très-intéressant: c’est que, quand la tumeur devient trop grosse, l’iris, ne pouvant se distendre outre mesure, se sépare de la choroïde et se déchire eu lambeaux ; on trouve cette membrane attachée à la pseudo-cornée par petits morceaux isolés et réticulés.

Étiologie. — Les causes qui amènent la perforation partielle ou la destruction totale de la cornée contribuent à la formation du staphylôme. C’est ainsi que les abcès perforants, les corps étrangers implantés dans cette membrane, les ophthalmies purulente, blennorrhagique et scrofuleuse, sont autant de maladies qui prédisposent à cette affection. Selon Mackenzie, le staphylôme était beaucoup plus fréquent avant la propagation de la vaccine. Il serait bien plus rare si l’on faisait plus souvent des paracentèses dans les abcès de la cornée, au lieu d’attendre que la perforation spontanée et la destruction sur une large surface aient eu lieu.

Traitement. — Le staphylôme général de la cornée peut exister pendant longtemps sans amener une trop grande gêne pour le malade ; mais la difformité qu’il occasionne suffirait à elle seule pour décider le chirurgien à pratiquer l’ablation de la tumeur.

Cette indication devient urgente, lorsque le staphylôme est enflammé, qu’il occasionne des douleurs et qu’il se déclare un trouble de la vue de l’autre œil par sympathie.

Divers procédés sont mis en usage :

l. Amputation de l'hémisphère antérieur de l'œil. — Le malade est couché sur un lit, un aide écarte les paupières avec deux élévateurs introduits sous ces membranes. Une aiguille courbe, munie d’un fil, est passée, d’après l’avis de Desmarres père, à travers la tumeur près de sa base; on maintient cette aiguille pendant quelques instants avec la main gauche, afin de permettre à l’humeur aqueuse de s’écouler. Au bout de deux ou trois minutes, l’opérateur se sert d’un staphylotome (fig. 135) ou d’un couteau de Beer (fig. 136) qu’il enfonce à la base de

Fig. 1 35. — Staphylotome de Desmarres.

la tumeur du côté externe, et le fait ressortir par le point diamétralement opposé ; puis il fait marcher la lame droit devant elle jusqu’à ce qu’il ne reste plus, en haut et en bas, qu’un petit pont à diviser. C’est alors qu’il achève la division du pont supérieur avec le staphylotome. Pendant que l’aide rapproche les élévateurs, le chirurgien, d’un coup de ciseaux, coupe le pont inférieur.

Le grand avantage que l’on retire de ce procédé, est qu’en traversant la tumeur avec un fil le chirurgien ne la quitte point, même dans le cas où, par suite d’un accident imprévu, on est forcé de laisser les paupières se fermer pour un instant.

Un bandage compressif est appliqué sur l’œil et maintenu pendant tout le temps nécessaire pour que le travail de cicatrisation se produise.

Le résultat de cette opération est des plus satisfaisants; une exsudation de la lymphe plastique se manifeste sur les bords de la plaie, qui se transforme en tissu cicatriciel et souvent sans provoquer la moindre souffrance.

Dans d’autres cas, une hémorrhagie intra-oculaire repousse tout le corps vitré et remplit l’intérieur du globe; à la suite de cet accident, il se déclare un phlegmon donnant lieu à des douleurs très-violentes. Ces symptômes inflammatoires

durent de dix à quinze jours; au bout de trois à quatre semaines, la cicatrisation a lieu.

Richet a essayé, dans un cas, d’enlever, après l’excision de l’hémisphère antérieur, le corps vitré, la rétine et la choroïde. Il s’en est suivi un phlegmon qui n’a pas empêché d’obtenir un beau moignon.

Gosselin et Broca saisissent le staphylôme avec une pince à griffes, taillent un large lambeau avec le couteau à cataracte, et excisent l’autre moitié de la cornée avec une paire de ciseaux.

Arcoleo (de Palerme) pratique l’amputation de l’hémisphère antérieur de l’œil au moyen de l’amygdalotome, modifié en ce sens, que la broche-érigne double est remplacée par une lance fine et pointue, permettant de traverser facilement de part en part le sommet du staphylôme. L’amputation de l’hémisphère antérieur de l’œil est faite de la même manière que dans l’opération des amygdales.

2. Excision avec sutures. (. Procédé de Critchett.) — Le malade est endormi au moyen du chloroforme, et les paupières sont écartées avec le blépharostat. Quatre ou cinq aiguilles fines et Courbes, munies de fils de soie, sont passées à la base du

Fig. 137. — Procédé de Critchett. Impi; d’aiguilles et excision.

dations Fig. 138. — Procédé de Critchett.

. Sutures.

staphylôme à distance égale l’une de l’autre et laissées sur place, comme le montre la figure 1 37. Ces aiguilles forment ainsi une sorte de barrière pour les membranes internes de l’œil et empêchent l’œil de se vider après l’excision de la tumeur. Le chirurgien fait ensuite, avec le couteau de Beer, une incision de 5 millimètres à