INFLAMMATION OU PHLEGMON DU TISSU CELLULAIRE DE L'ORBITE

îiienne et occasionnera la mort, comme cela avait été observé par Velpeau et Ricliel.

I Poland rapporte un cas de phlébite ophthalmique ayant succédé à un phlegmon de l'orbite; la mort s'en est aussi suivie. De Graefe a vu se produire un décollement de la rétine à la suite d'un abcès rétro-bulbaire; après l'évacuation de

i l'abcès, la rétine a repris sa position normale.

Diagnostic différentiel. — Cette affection pourrait être confondue avec un phlegmon du globe de l'œil lui-même qui s'accompagne aussi de douleurs irès-vives, d'un gonflement des paupières et de chémosis séreux prononcé; l'œil lui-même fait une saillie au devant de Torbite. Mais Terreur sera promptement dissipée si l'on remonte au début de la maladie, et surtout si l'on juge par l'état des membranes internes de l'œil, de l'iris, des milieux réfringents et de la cornée

I elle-même. Les désordres, en effet, dans ces parties du globe, sont tellement prononcés qu'on ne peut pas douter que le siège principal de la maladie est dans cet organe et non en dehors de lui. On trouvera encore un enseignement précieux dans la conservation de la mobilité de l'œil et dans l'insensibilité des paupières au toucher, contrairemeni à ce qui existe dans le phlegmon de l'orbite.

Il serait plus difficile de confondre la maladie qui nous occupe avec une phlegmasie de la glande lacrymale; cette dernière étant d'abord excessivement rare, se produit très-lentement, et amène l'exophthalmos tel que le globe de l'œil est rejeté en bas et en dedans.

La périostite orbitaire pourrait simuler cette maladie, mais elle est plus partielle, plus chronique, moins douloureuse, et présente beaucoup moins de symptômes inflammatoires.

Étioiogie. — • En général, cette maladie est peîi fréquente, et se développe à îa suite des corps étrangers séjournant dans l'orbite, des blessures du rebord orbitaire et des différentes opérations pratiquées sur le sac, la glande lacrymale, ou le globe de l'œil lui-même. Demarquay l'a vue survenir dans le service de Bérard, à îa suite d'un abaissement de la cataracte. Quelquefois on Ta vue se produire à la suite de cautérisation du sac lacrymal, de cathétérisme du canal nasal, et après des injections faites maladroitement par les voies lacrymales. Il peut se déclarer aussi, d'après Velpeau, par la propagation de la phlegmasie située dans les fosses zygomatique et ptérygo-maxillaire.

On la rencontre aussi dans le cours des diathèses inflammatoires, dans la variole, rougeole, scarlatine, érysipèle de la face, pendant la convalescence de la fièvre typhoïde, puerpérale, et même de la pleurésie, comme cela avait été observé par Barthez.

Pronostic. — Il dépend beaucoup du degré de développement de l'inflammation et du degré d'affaiblissement général des forces du malade. Dès que l'ouverture s'établit au dehors pour l'écoulement du pus, la gravité diminue, mais si la suppuration se prolonge, on doit craindre l'altération des parois osseuses. L'inflammation du tissu cellulaire de l'orbite peut entraîner aussi l'atrophie du nerf optique et quelquefois même la perte de l'œil par phlegmon, mais il faut dire que ces cas sont rares. En général, l'affection prise au début et soignée convenablement se termine par la guérison.

Traitement. — 1. Au début, OU mettra en usage le traitement antiphlogistique énergique : de nombreuses applications de sangsues au pourtour de l'orbite,

ORBITE

des compresses d'ean fraîche ei même de l'eau glacée sur 'œil, des purgatifs et de^ frictions mercurielles sur le front et la tempe.

Chez les personnes affaiblies par les nialadies graves, on se conformera, dans le traitement, aux forces et à la constitution du malade, et l'on prescrira de préférence un régime tonique et fortifiant.

2. Si le chémosis est très- développé, et s'il fait saillie entre les paupières, on y fera de larges scarifications et môme des excisions partielles de la conjonctive boursouflée.

3. Dès que la présence du pus pourra être constatée ou soupçonnée même dans le fond de l'orbite, on cherchera à lui donner une issue, en faisant de profondes ponctions partout où l'on sentira la fluctuation. L'indication d'aller à la recherche du pus est d'autant plus formelle qu'une ponction exploratrice, comme dit jNélaton, faite sur la portion proéminente de la tuaieur, n'offre aucun danger, tandis qu'elle peut être d'une double utilité en donnant issue à la matière purulente déjà formée, et en agissant comme débridement dans le cas contraire.

h. Une fois l'abcès évacué, et une ouverture pour l'écoulement permanent dapus établie, on explore, au bout de quelques jours, le fond de la plaie, pour s'assurer de l'état des parois osseuses. Des injections fortement astringentes ou caustiques pourront être faites dans le fond de l'orbite, mais avec beaucoup de prudence et sans aucun effort. Voici quelques formules :

Eau distillée ...... . 60 grammes. :2f Eau distillée 120 grammes..

Sulfate de zinc 20 cenligr. Solution de potasse

(Soelberg-Wells.) caustique 2 grammes.

(Mackenzie.)

Au lieu d'injections, je préfère introduire dans la plaie une mèche trempée dans l'alcool camphré ou un bout du tube à drainage.

5. Dans les complications qui se produisent du côîé du globe de l'œil, il fauÊ agir selon les indications que réclament ces différentes altérations, et qu'on trouvera exposées dans les chapitres spéciaux de ces maladies.

Bibliographie. — Sioeher, Mamiei d'ophtlialmologie pratique, Strasbourg, 1834. — Yelpean, Dictiomiaire de médecine en 30 volumes, t. XXII, art. Orbite. Paris, 18/10. — Wallon, ^lècèy de Vorhiie et du cerveau [Médical Times and Gaz., 1853, p. 217). — Desmarres, Traité desmaladies des yeux. Paris, 185/i, t. I, p. 169. — Poland, Ophthalmic Hospital Reports^ octobre 1857. — Demarquay, Traité des tumeurs de l'orbite. Paris, 1860, p. 106. — D& Graefe, Décollement rétinien consécutif à un abtès rétrohulbaire {Klinische MonatsbL, 1863;, Bd., p. Zi9, ei Annales d'oculist., 1863, t. XLÏX, p. 2àli). — Hulke, Abcès aigus [Oplith. Hosp. Reports, 1863, \ol, IV, p. 88 et 89). — A. Sichel, Du phlegmon de Vorbite {Arc>u génér. de médecine. Paris, 1870, octobre, novembre et décembre, p. ;!jZi8).

ARTICLE îî.

PÉRIOSTITE ET OSTÉITE ORBIJAIIIE.

L'inflammation du périoste et de l'os lui-même peut se déclarer dans les parois orbitaires, et, selon la cause qui l'occasionne aussi bien que le degré d'évolution,

PÉRIOSTITE ET OSTÉITE.

I elle peut rester longtemps sous forme d'un simple engorgement, ou bien dès le ! début elle prend une marche rapide et se termine par suppuration, ulcération et j mortification des parties molles.

j Le périoste enflammé peut donner lieu à la formation d'un abcès sous-périos- I tique. Un pareil abcès peut aussi se former à la suite d'inflammation de la substance osseuse, sans que le périoste soit malade. Dans le premier comme dans lesecond cas, l'afîection peut prendre une évolution chronique et lente, ce qui est le cas habituel; ou bien elle suit une marche rapide et aiguë avec tout le cortège des symptômes inflammatoires qui l'accompagnent.

Parmi les os de l'orbite qui sont le plus souvent atteints d'inflammation, nous devons signaler la circonférence externe de ses parois, la fossette lacrymale et le sommet de l'orbite.

Symptomatologie. — 1. L'inflammation du périoste peut être aiguë, marselle est rare; le plus souvent, au contraire, elle a une marche chronique et ne s'accompagne que des symptômes inflammatoires peu accentués. Elle reconnaît généralement pour cause la syphilis, qui amène des exacerbations nocturnes. Au début, on voit les paupières se gonfler, surtout dans la région correspondant à l'os affecté; la paupière supérieure est abaissée et se relève difficilement.

2. Le globe de l'œil lui-même devient rouge et injecté, souvent même il présente les signes de chémosis séreux. Peu à peu il se trouve refoulé en avant, un peu en bas et en dedans, ses mouvements deviennent gênés et il y a une diplopie.

3. Les douleurs accompagnent ordinairement la maladie; elles apparaissent derrière le globe de l'œil et au pourtour de l'orbite, se répandent sur toute la moitié de la tête et s'exaspèrent la nuit. En appuyant avec le doigt sur le bord de l'orbite^ correspondant au point affecté, on provoque une douleur assez vive, qui est considérée généralement comme un signe pathoguomonique de la maladie.

Dans une forme aiguë de l'alfection, les névralgies péri-orbitaires sont îrèsvives, elles sont au contraire sourdes et peu prononcées lorsque la maladie affecteune marche chronique.

ti. Avec le progrès de la périostite, on reconnaît par la palpation une saillie à travers la paupière ou du côté du cul-de sac conjonclival. Cette proéminence est arrondie et se trouve ordinairement fixée intimement à l'os et sensible au toucher; ses contours se perdent insensiblement avec les parties voisines du rebord orbilaire. Constituée par une collection purulente, elle forme un vrai abcès souspérioslique qui peut provenir de l'inflammation du périoste ou de l'os lui-même.

5. Si la maladie n'est pas arrêtée dans sa marche et qu'on ne se sera pas hâté de procurer une issue à la collection purulente, on devra craindre le développement de la carie des parois de l'orbite.

6. L'abcès sous-périostique se fraye ordinairement une issue à travers la surface cutanée des paupières. Dans un point quelconque de l'une d'elles, il se forme une^ petite saillie conique qui crève en laissant échapper du pus mal lié, semi-liquide et quelquefois presque complètement transparent, ce qui pourrait être pris pour une fistule de la glande ou du sac lacrymal. Cette ouverture fistuleuse est ordinairement entourée au bout d'un certain temps d'une ulcération fongueuse, au pourtour de laquelle la peau se trouve fortement déprimée.

7. En explorant ce trajet tistuleux avec une sonde, on constate que l'os est

«10 OURiTE. !

dénudé, rugueux, et dans quelques cas rares possède une certaine mobilité. Cet état est dû à la carie ou à la nécrose.

8. Carie et nécrose. — L'une et l'autre de ces altérations se déclarent dans I une période avancée de rinflammalion des parois osseuses. Si c'est la paroi inférieure qui s'enflamme et si la carie a lieu, elle peut être suivie d'une perforation et d'irruption du pus dans le sinus maxillaire. Lorsque, au contraire, cette altération se déclare dans la paroi interne, qui est constituée par des lamelles osseuses très-minces, elle peut entraîner sa destruction complète et une communication directe entre le sac lacrymal enflammé et les fosses nasales. Desmarres rapporte un cas de ce genre, et pour ma part j'ai eu l'occasion d'observer plusieurs faits analogues. Il faut dire cependant que l'inflammation des os orbitaires se rencontre le plus souvent vers l'angle inférieur et externe, et se déclare à la \ suite d'une chute, d'un coup, etc. Chez les personnes scrofuleuses, la carie orbitaire débute aussi par cette même région.

Maa-ehe et tim-ce. — Cette affection a une marche excessivement lente; elle dure plusieurs années avant que la guérison ait lieu. Pendant toute cette longue durée, il y a des périodes calmes sans douleurs ni inflammations, et des crises aiguës accompagnées de symptômes inflammatoires plus ou moins violents. A mesure que l'affection se prolonge, on voit les bords de l'ouverture se renverser en dedans, et la peau de la paupière contracter des adhérences plus ou moins solides avec le périoste. Ces adhérences constituent une des complications les plus fâcheuses de la maladie, la paupière étant attirée dans un sens ou l'autre se renverse en dehors, et lorsque le trajet fisluleux se ferme, on s'aperçoit d'un ectropion plus ou moins prononcé et souvent même d'un autre état plus grave, que nous avons décrit ailleurs sous le nom de logophthalmos. Souvent l'inflammation du périoste se termine par nécrose de l'os malaire, maxillaire ou du rebord frontal, comme on peut en juger par les observations rapportées par Flulke, Mackenzie et plusieurs autres auteurs.

Étîoiogic. — Les affections des parois orbitaires, telles que nous venons de les décrire, reconnaissent des causes très-variées. Le plus souvent les périostites aiguës se déclarent à la suite des violences portées sur cette région, des contusions et des blessures par des instruments tranchants, contondants, etc.

La scrofule joue un grand rôle dans la production de l'ostéite et de la carie osseuse chez les enfants et les jeunes gens. Chez les adultes, elle est souvent occasionnée par la syphilis.

Pronostic. — Le pronostic n'est pas exempt de certaine gravité, surtout au point de vue des difformités palpébrales qui peuvent en résulter, et notamment le logophthalmos.

Les périostites profondes amènent quelquefois une perforation de la voûte orbitaire, qui est suivie d'une méningite mortelle, comme il résulte d'un fait rapporté par Graefe. La même issue fatale peut survenir sans perforation de l'os, mais par une propagation directe du processus inflammatoire, soit à travers le trou optique, soit à travers toute l'épaisseur de la voûte orbitaire, comme cela avait été signalé par Chassaignac. Heureusement ces cas sont très-rares. Chez les personnes faibles €t débilitées, un prolongement indéfini de la suppuration peut aggraver singulièrement le pronostic de la maladie.