BLESSURES ET CORPS ÉTRANGERS DE L'ORBITE

plicalion des sétons filiformes pour huit jours amena la cicatrisation. Cette blessure était compliquée d'une perte de la vue de l'œil correspondant, occasionnée par un épanchement général du sang dans le corps vitré et un décollement de la rétine.

C. Plaies avec fracture de l'orbite. — Les fractures du rebord orbital re ne sont pas très-fréquentes ; c'est à peine si nous trouvons rapportées deux ou trois observations chez les auteurs. Mais les parois de l'orbite se fracturent assez souvent, tantôt dans l'angle interne de l'reil du côté de l'os unguis et de l'apophyse montante du maxillaire supérieur.

Lorsque la fracture occupe la paroi interne, elle s'étend le plus souvent jusqu^au sinus frontal et les cellules ethmoïdales ; quelquefois même le sinus maxillaire se trouve aussi ouvert. Dans ces conditions, l'air s'introduit avec la plus grande facilité dans la plaie et le tissu cellulaire des paupières, surtout lorsque le blessé fait des elTorts pour se moucher.

L'infdtralion de l'air dans le tissu cellulaire augmente l'enflure des paupières sans aggraver en quoi que ce soit l'état de la plaie. C'est Vemphysème des paU" j pières, que nous avons décrit plus haut; il est reconnu facilement par le phénomène de crépitation que l'on ressent par la palpation des parties enflées.

Les fractures du sommet de la cavité orbitaire sont accompagnées très-souvent de fractures du crâne, et deviennent par cela même mortelles. La plaie, à l'extérieur, est ordinairement très-peu étendue ; elle peut même manquer complètement lorsque la fracture s'est produite par conlre-coup. Mais on voit alors survenir des ecchymoses dans les paupières et la conjonctive, qui peuvent servir pour le diagnostic de la maladie.

Selon Velpeau, l'ecchymose de la paupière supérieure indique le plus souvent la fracture de la voûte orbitaire. Ce qui est le plus caractéristique, dit-il, c'est que ces ecchymoses symptomatiques se prononcent de plus en plus dans les premiers jours, et non immédiatement après l'accident, comme cela a lieu dans les contusions directes. On voit, en effet, cette ecchynjose apparaître le plus souvent trente-six à quarante-huit heures après l'accident; et, comme disent justement Denonvilliers et Gosselin (1), elle se montre d'abord à la surface conjonctivale, et ensuite à la surface cutanée. L'infiltration sanguine pénètre de la cavité crânienne dans le tissu cellulaire de l'orbite, et de là le long de la capsule de Tenon, dans le €ul-de-sac conjonctival.

Lorsque l'épanchement sanguin de la cavité orbitaire est très-abondant, l'œil peut être, d'après Nélaton (2), chassé en avant et entouré d'un cercle brunâtre, indice d'un épanchement de sang au-dessous de la conjonctive.

D. Blessures par armes a feu. — Les blessures de l'orbite par armes « /eit sont très-variées ; la balle peut partir obliquement d'arrière en avant, et enlever

^ une partie de l'arcade sourcilière ou de la paroi externe de l'orbite. Dans ces acci- <lents, l'œil subit ordinairement lui-même des désordres plus ou moins graves, et quelquefois même il est complètement enlevé. Chez un blessé de la guerre d'invasion de 1870, j'ai vu toute la paroi externe de l'orbite avec l'os malaire et l'œil

(1) Denonvilliers et Gosselin, Traité théorique et pratique des maladies des yeux. Paris, 1854, p. 875.

, (2) Nélaton, Éléments de pathologie chirurgicale, t. II. Paris, 1847, p. 562.

81 Zt ORBITE.

enlevés, sans que pour cela les paupières aient été emportées. Ces dernières n'étaient que paralysées, flasques et sans aucun mouvement.

Dans ces blessures, la direction suivie par le projectile joue un grand rôle, et tandis que les balles qui traversent l'orbite directement d'avant en arrière ne s'arrêtent que dans le cerveau, et déterminent la mort, celles, au contraire, qui pénètrent obliquement ne sont pas généralement mortelles, et n'entraînent que la cécité de Toeil correspondant.

D. Plaies avec corps étrangers situés dans l'orbite. — Les projectiles lancés par la poudre à canon, tels que balles, grains de plomb et éclats d'obus^ des débris d'instruments piquants, tels que fleurets, lames de couteau, baïonnettes et des morceaux de bois, des tuyaux de pipe, et jusqu'aux manches de parapluie, peuvent séjourner dans la cavité orbitaire pendant un temps plus ou moins long. Tous ces corps étrangers pénètrent habituellement dans la cavité orbitaire à travers les paupières ou le grand angle de l'œ'l, et souvent même le globe de l'œil n'est que refoulé. Logés à une certaine prolondeur, ils restent plus ou moins longtemps sur place, n'entraînant que très-peu d'irritation.

§>ymp(oiuatoiogie. — Reconnaître la présence de ces corps n'est pas toujours facile, témoin le fait d'un soldat des armées de Napoléon, qui porta la balle vingtquatre ans derrière le globe de l'œil, sans que personne diagnostiquât sa présence. Ce n'est qu'en 1837, que le docteur Borsa, à l'hôpital de Vérone, arriva à constater la présence du corps étranger dans l'orbite, et après avoir trépané une portion de paroi orbitaire, il enleva la balle.

Immédiatement après l'accident, on voit se développer dans les paupières un gonflement accompagné d'ecchymoses; l'œil est fortement projeté en avant, et se trouve gêné dans ses mouvements. La présence d'une suppuration dans la plaie d'entrée pendant des mois et des années est un signe important, qui, joint aux autres, facilitera le diagnostic.

Les renseignements fournis par le malade peuvent être sans nul doute d'une grande utilité pour le diagnostic, mais quelquefois le malade lui-même est bien loin de soupçonner l'existence d'un corps étranger, comme le prouve un fait des plus intéressants observé par Nélaton, et dont voici quelques détails tels qu'ils furent rapportés par le docteur Dolbeau.

Un jeune homme âgé de vingt-six ans se présente dans le service de Nélaton pour se faire traiter d'une fistule lacrymale qui s'était déclarée à la suite d'un coup de parapluie reçu dans une querelle. Pourtant la fistule ne communiquait pas avec le sac^ mais elle conduisait à un corps très-dur, lisse; l'œil était dévié en dehors, et la vision y était à peu près abolie. Sur la demande du professeur si le parapluie n'a pas été cassé, le malade faisait toujours une réponse négative. Pourtant la présence du corps étranger dans l'orbite est diagnostiquée par Nélaton, qui fait une incision courbe au bord inférieur de l'orbite, et avec une pince il extrait une pomme de parapluie sculptée, longue de 4 centimètres et demi sur 1 centimètre de diamètre, après quoi l'œil a repris sa place, et la vue revint.

Pronostic. — Les blessures de la cavité orbitaire se présentent, comme nous venons de le voir, dans les formes les plus variées, et leur pronostic dépend en grande partie de complications qui se rencontrent, soit du côté du globe de l'œil et du cerveau,, soit de la présence d'un corps étranger quelconque dans le fond

de l'orbite. Avant de se prononcer sur la gravité de la blessure, il importe donc d'examiner avec soin toutes les circonstances capables de nous renseigner sur l'état de l'œil et des cavités voisines.

Traitement. — 1. Les plaies simples ou contuses doivent être, dès le début, soignées par des applications continuelles de compresses d'eau fraîche ou de sachets de baudruche remplis de glace pilée.

Lorsque le gonflement devient très-prononcé et qu'il y a une forte phlegmasie^ on doit faire des incisions clans les endroits les plus tendus des paupières, alin de prévenir la mortification de la peau. Si la suppuration persiste et qu'il se forme des trajets fistuîeux sous-cutanés plus ou moins longs, il faut faire des contreouvertures, et passer des petits drains ou des sétons de fil qu'on laissera sur place pendant cinq à huit jours,

2. Dans le cas des plaies avec fracture de l'orbite, la tranquillité et le repos seront strictement observés; dès que la présence d'esquilles sera démontrée, on cherchera à les extraire. Pourtant il ne faut pas se presser d'enlever de grandes portions d'os détaché, parce qu'on a vu des cas dans lesquels ils ont pu reprendre

; adhérence et se sohdifier.

3. La présence d'un corps étranger dans le fond de Torbite exige une intervention chirurgicale. On doit chercher à l'extraire, soit en faisant une incision des parties molles dans les parties les plus voisines de ce corps, soit en appii-

j quant le trépan du côté de la paroi temporale, pour avoir la voie plus large à la sortie de ce corps. Cette dernière opération a été tentée avec succès par plusieurs chirurgiens; je pense pourtant qu'on peut généralement s'en passer et se contenter d'une incision des parties molles, soit le long du bord supérieur ou inférieur de l'orbite, soit du côté de l'angle externe.

Bibliographie. Dupuytren, Traité théorique et pratique des blessures par armes de guerre^ rédigé par Paillard et Marx. Paris, 183^1^ t. II, p. 216. — Velpeau, Répertoire des sciences médicales. Va.n?,, 1840, t. XXII, p. 298 et suiv. — White Cooper, Leçons sur les plaies^ de l'orbite {Annales d'oculist. ,t. XXXIIF, p. 222, 1855), — Demarquay, Mém. sur les corps étrangers arrêtés dans V orbite {Union méd.^ 2*^ sér., 1859, t. IV, p. 82 et 123). — Clarke, Corps étrangers ayant pénétré et séjourné dans l'orbite {Ann. d'oculist., t, LIV, p. 215), — Manz, Zur Casuistik der orbital Fracturen [Archiv fur Ophthalmologie, Bd, XII, Abth, I, S. 1). — Galezowski, Sur les blessures de l'œil et leurs conséquences [Gazette des hôpitaux^ 1870, nos 118 et 130). — On consultera aussi les Traités des maladies des yeux^ de Desmarres, de Mackenzie et de Stellwag von Carion.

ARTICLE IV

Le goitre exophthalmique, appelé autrement maladie de Graves ou exophlhalmie anémique, est caractérisé par les trois phénomènes morbides suivants : exophthalmie, hypertrophie du corps thyroïde et battements de cœur.

C'est à Demours (1) qu'appartient le mérite d'avoir décrit le premier l'exophthalmos, accompagné d'un engorgement de la thyroïde qu'il a vu se déclarer chez une jeune fille, dont la mère présentait la même prédisposition augmentant à chaque grossesse. Mais ce fait était isolé, lorsque Graves a constitué une classe de mala-

(l) Demours, Traité des maladies des yeux. Paris, 1818, t. I, p. 484.

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dies à part, en y ajoutant un troisième signe, celui des battements de cœur, qui se trouvait, d'après lui, avec les autres symptômes. C'est donc à Demours et Graves qu'on doit en réalité rapporter la découverte de cette maladie, et nous l'appelons maladie de Graves ou de Demours. Les auteurs d'outre-Rhin lui donnent le nom de maladie de Basedow^ en raison des recherches plus complètes faites par cet auteur.

Depuis que l'attention a été attirée sur cette affection, un nombre considérable d'observations ont été rapportées par les auteurs de tous les pays; celles de Begbie, Praël, Traube et Michel Peter ont d'autant plus d'importance que la nécropsie est venue compléter sa pathogénie.

îSymptomaioiogse. — 1. Exophthalmos. — La première chose qui frappe chez ces malades^ c'est la saillie des yeux plus ou moins prononcée, que nous appelons exophthalmos. Cet état est accompagné d'une certaine gêne dans les mouvements des globes oculaires, en bas, et d'une sorte d'insuffisance d'élévation et d'abaissement de la paupière supérieure, comme cela avait été signalé par Graefe. Les malades éprouvent de la peine à fermer les paupières, et, pendant le sommeil, l'œil reste souvent en partie découvert. Quelquefois la propulsion des globes oculaires devient tellement prononcée qu'il y a une vraie luxation de cet organe, et il faut le replacer avec les doigts dans l'orbite, comme cela arrivait chez une malade de Trousseau (1).

Il faut dire pourtant qu'un degré aussi prononcé d'exophlhalmos est très- rare, ordinairement il est bien moins marqué. On a signalé des cas dans lesquels la saillie de l'œil était si peu prononcée qu'elle passait inaperçue.

L'exophthalmos se prononce sous l'influence des émotions morales, et surtout aux époques menstruelles. Dans le cas rapporté par Demours, Taffection était congénitale et héréditaire, et s'aggravait après les couches.

2. Trouble de la vue. — Sous l'influence d'une saillie très-prononcée et souvent inégale des deux globes oculaires, il peut se produire leur déviation en dehors (strabisme divergent) et la diplopie, mais ces faits sont rares. Ordinairement les yeux sont sensibles à la lumière et se fatiguent vite pendant le travail, surtout à certaines périodes de la maladie. Quelquefois la photophobie devient tellement prononcée, qu'au grand jour ou à la lumière de la lampe les malades sont complètement éblouis et ne peuvent ni lire ni écrire.

L'examen ophthalmoscopique n'a point dévoilé d'altération particulière dans le lond de l'œil. Withuisen avait observé, il est vrai, une vive injection des vaisseaux de la rétine qui donnait à cette membrane une teinte rouge bien accentuée ; le point d'entrée du nerf optique était de couleur rouge jaunâtre, différant manifestement de l'apparence normale. De chaque côté de la papille du nerf optique, il y avait des dépôts de pigment sous forme de taches semi-lunaires et de couleur presque noire. Pourtant ma propre expérience me permet d'affirmçr que les signes dont parle Withuisen n'ont aucune signification pathologique, et expriment tout simplement diverses variétés physiologiques. L'absence de toute altération du côté de Ja rétine doit reporter notre attention sur l'appareil accommodateur, qui seul ici peut être endommagé,

(1) Trousseau, Clinique de l'Hôtel-Dieu, 3^ édit., t. II, p. 526. Paris, 1868. •

Souvent on observe, d'après Trousseau, des efforts pour l'adaptation (asthénoj pie), ce qui pourrait s'expliquer par une sorte de parésise du muscle accommodaleur. Plusieurs malades voient mieux au loin que de près, et deviennent presbytes^ comme cela avait été observé pour la première fois par le docteur Corlieu (1), et comme j'ai pu le constater chez quelques-uns de mes malades, j 3. Altérations de la conjonctive et de la cornée. — La projection que subit le globe de l'œil et l'impossibilité pour les paupières de l'abriter suffisamment amènent une irritation constante, qui se traduit par une congestion forte de la conjonctive scléroticale ; bientôt les veines deviennent tortueuses et il s'y forme un 1 lacis vasculaire très-accentué.

La cornée conserve le plus souvent sa transparence, mais il arrive quelquefois qu'elle s'altère d'une manière très- sensible. Une tache plus ou moins large de nécrose apparaît, soit au milieu, soit à sa périphérie; elle est suivie, au bout de quelque temps, d'une destruction complète de cette membrane et de l'atrophie de l'œil. Ces faits sont excessivement rares et se rencontrent plus particulièrement chez les hommes.

l\. Hypertrophie de la glande thyroïde. — L'augmentation du volume de la thyroïde est un fait constant. Tantôt ses deux lobes acquièrent des proportions

I considérables; dans d'autres cas, elle est, au contraire, très-peu marquée. Suivant Graves et Trousseau, l'hypertrophie thyroïdienne porte surtout sur le lobe

i droit. En général, elle se développe lentement et reste inaperçue, jusqu'au moment où son volume exagéré amène une gêne de la respiration et une perturbation

î dans la voix. Cette dernière circonstance peut s'expliquer par la compression de l'un ou des deux nerfs laryngés récurrents. Le volume de la glande n'est pas

I constant, elle grossit pendant les périodes d'aggravation de la maladie. Chez les

i femmes, on le voit s'accroître après les couches ou à la suite des troubles menstruels et de suppression complète des règles.

5. Palpitations sans ou avec hypertrophie cardiaque. — Dès le début, les malades se plaignent de palpitations cardiaques qui deviennent par moments excessives. Les battements du cœur sont tellement violents, /[ue toute la paroi thoracique est soulevée, et le choc du cœur peut même être quelquefois vu à distance. Selon Trousseau^ les battements carolidiens sont aussi exagérés^ de même que les bruits des veines jugulaires.

Ces phénomènes sont dus en grande partie à une névrose cardiaque, comme le démontrent Stokes et Trousseau. Pourtant, dans un certain nombre de cas, on trouve l'hypertrophie du cœur, qui, selon Aran, est un fait constant.

6. V aménorrhée, chez les femmes, accompagne presque toujours le goitre exophthalmique, et souvent elle se complique d'une leucorrhée plus ou moins abondante.

1 7. Vanémie avec chlorose et tous les signes des névroses générales, sans être ! constants, comme le disent justement Trousseau et Peter, peuvent se présenter I assez souvent chez ces malades. On remarque chez eux la bizarrerie de l'appétit, i le développement de gaz dans l'estomac et les intestins, des constipations et des j diarrhées alternatives. Le changement de caractère est tel que, de doux et calmes,

(1) Corlieu, Du goitre exophthalmique. Mémoire lu à la Société de médecine pratique. Paris, 1863.

GALEZOWSKI. 52

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ils deviennent irascibles et emportés ; ils sont sujets à des insomnies, des inappétences et des boulimies alternatives.

7. V augmentation de la caloricité a été constatée chez un grand nombre de malades par Teissier (de Lyon). Selon cet auteur, la température du corps s'élève de 1 à 2 degrés centigrades au-dessus du chiffre normal, qui est, comme on sait, de 35 à 36 degrés. Chez une malade de Trousseau, le pouls, qui était habituellement à 120, montait, pendant l'exacerbation, à 140 et 150 pulsations. La sensation de chaleur devenait alors intolérable, et la malade rejetait loin d'elle les couvertures. Cette fréquence du pouls et l'élévation de température simulaient l'état fébrile à un tel point, que la malade fut admise dans un autre service de l'hôpital comme atteinte de fièvre typhoïde.

8. Le docteur Peter a découvert, en outre, l'existence de la tache cérébrale chez ces malades. Si l'on irrite en effet légèrement l'épiderme, on voit apparaître, au bout de quelques secondes, une belle tache rouge qui persiste près d'une minute. Ce phénomène indique une sorte d'asthénie de l'appareil nerveux vasomoteur.

Le goitre exophthalmique peut accuser, selon Trousseau, deux formes distinctes : aiguë ou rapide, et lente ou chronique. Dans l'une et l'autre, on ob-* serve des périodes de paroxysme qui sont accompagnées d'une grande oppression et de dyspnée pouvant, par suffocation, mettre la vie du malade en grand péril. Le cas que rapporte le professeur de l'Hôtel-Dieu est des plus remarquables; l'asphyxie était devenue presque imminente pendant le paroxysme, et la trachéotomie paraissait indispensable; heureusement la saignée, la digitale et d'autres médicaments réussirent à arrêter les symptômes suffocants. Le malade guérit ensuite de son goitre, d'exophthalmie, et des battements du cœur.

La terminaison peut être fatale à cause de l'anémie qui devient quelquefois tellement forte, que les malades sont pris de fièvre hectique et succombent. Heureusement ces accidents sont rares; le plus souvent, au contraire, la maladie présente un état latent et stalionnaire, et quelquefois même on arrive à une guérison complète.

Anatomie pathologique. — Le nombre d'autopsies est aujourd'hui assez considérable pour qu'on puisse en faire une déduction générale sur la nature des altérations que présente la maladie. Wiihuisen, Praël, Smith, ont pu constater l'hypertrophie du cœur et des altérations valvulaires; les artères de la glande thyroïde étaient augmentées de diamètre et très-flexueuses, on y remarquait une sorte d'anévrysme cirsoïde. Le système veineux de la tumeur est aussi très- développé suivant Marsh et Hénoch. Le tissu conjonctif devient quelquefois fibreux, et contient de petits kystes sanguins ou gélatineux.

On n'est pas jusqu'à présent d'accord sur les altérations que l'on trouve du côté de l'œil et de l'orbite. Selon Demours, Basedow et Kolben, il y a une hypertrophie du tissu cellulo-graisseux de l'orbite. Fano a constaté une dilatation considérable de ses veines. Richet a vu, chez un sujet atteint d'anasarque, l'œdème général disparaître, pendant que l'œdème du tissu cellulo-graisseux de l'orbite avait persisté. Dans un cas, Trousseau a trouvé une hypertrophie énorme du tissu celluloadipeux de l'orbite. Mais il ne faut pas oublier aussi que, dans un bon nombre de cas, l'exophthalmie n'existe que pendant le paroxysme, et que les yeux ensuite

reprennent leur position normale. Il est évident que, dans ces cas, l'hypertrophie du tissu cellulaire ne peut pas avoir lieu.

Ajoutons enfin que, dans une autopsie faite à la clinique de Trousseau, les docteurs Peter et Lancereaux ont trouvé le ganglion cervical inférieur hypertrophié, rouge, très-vasculaire avec un abondant feutrage du tissu conjonctif, au milieu duquel on voyait des noyaux et des cellules fusiformes. On y constatait en outre de nombreux globules de graisse ; les cellules ganglionnaires étaient très-rares, petites, mûriformes, dont quelques-unes se réduisaient à de simples granulations; les tubes nerveux étaient peu nombreux, petits, serrés, et comme étranglés par le tissu conjonctif ambiant. Cette altération du grand sympathique^ comme on verra, joue un grand rôle dans la production de la maladie.

Étioiogie. — Cette affectionjse rencontre le plus souvent chez les femmes; et, sur cinquante cas que "Withuisen a recueillis, il ne l'a rencontrée que huit fois chez l'homme. Trousseau rapporte un cas de goitre exophthalmique qu'il a observé chez un homme avec le docteur Cazalis; mais, dans ce cas particulier, la tumeur thyroïdienne était peu marquée.

Les relations entre la cachexie exophthalmique et les fonctions utérines sont incontestables; on voit très-souvent l'affection s'amender pendant la grossesse €t reparaître ensuite avec une grande intensité après l'accouchement. La suppression des règles peut contribuer aussi au développement de la maladie.

Pathogénie. — Le goître exophthalmique est une affection nerveuse occasionnée par une irritation toute particulière du grand sympathique. L'autopsie faite par Peter et Lancereaux démontre surabondamment qu'il y a, en effet, dans cette affeciion, une lésion matérielle du système nerveux ganglionnaire.

La physiologie expérimentale nous vient aussi en aide pour expliquer la production d'exophthalmie. Nous savons, par les belles expériences de Claude Bernard (l) , que lorsque l'on enlève le ganglion cervical supérieur, ou que l'on coupe le filet sympathique au cou, on voit l'ouverture palpébrale se déformer, devenir plus petite, et la paupière supérieure se relever plus qu'à l'ordinaire. Si l'on galvanise le bout supérieur du grand sympathique divisé, on voit, au contraire, la pupille s'élargir, l'ouverture palpébrale s'agrandir, et l'œil faire une saillie hors de l'orbite. Ce que Claude Bernard a pu provoquer par la galvanisation, la maladie et l'irritation morbide du ganghon cervical le produit à son tour, et il n'y a rien d'étonnant que l'texophthalmie puisse tantôt s'accroître, tantôt disparaître sans laisser de traces, comme cela avait été observé chez un malade du professeur Gubler.

Il nous reste encore à déterminer quelle est la partie de l'œil ou de l'orbite qui subit une influence directe d'excitation nerveuse capable de produire l'exophthalmie.

Selon moi^ il n'y a que la capsule de Tenon enveloppant le globe oculaire qui est capable de recevoir cette innervation et amener une propulsion de l'œil hors de l'orbite. Cette membrane est, comme nous avons dit dans la partie anatomique^ constituée par du tissu fibreux, mais on y trouve aussi des fibres musculaires lisses qui reçoivent leur innervation du grand sympathique. Sous l'influence de la mail) Claude Bernard, Leçons sur le système nerveux:. Paris, 1858, p. 499 et 531.

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ladie de Graves, la contraction de ses fibres musculaires fait propulser l'œil en avant, tandis que dans la destruction du grand sympathique l'œil s'enfonce dans l'orbite.

Par suite de l'altération du ganglion cervical du grand sympathique, des troubles circulatoires se déclarent du côté de la glande thyroïde et du côté du cœur; des dilatations artérielles plus ou moins marquées ne sont que passagères. Mais comme les fibres du grand sympathique, du spinal et du nerf vague sonC très-rapprochées dans la moelle épinière, il n'y aurait rien d'étonnant qu'un certain degré d'altération se produisît simultanément dans un point de la moelle qui donne naissance à l'innervation du larynx, du cœur et des yeux.

Quant à l'explication de l'exophthalmie par Vhypergenèse des éléments du tissu cellulaire de l'orbite, comme cela avait été avancé par quelques auteurs, elle me paraît peu justifiée, et nous n'y attachons point d'importance.

Traitement. — Il est très-difficile de savoir quel est le meilleur moyen qui puisse réussir dans cette bizarre affection. En s'appuyant sur l'expérience d'un des^ praticiens les plus éminents de notre époque, le professeur Trousseau, nous pouvons recommander, dans la majorité des cas, la saignée, la digitale et l'hydrothérapie.

Au moment du paroxysme, et lorsqu'il y a un danger imminent de suffocation par le goître, on cherchera à conjurer le péril par les déplétions sanguines et par l'application du froid sur la tumeur thyroïdienne et sur le cœur. On peut aussi appeler la congestion vers les extrémités inférieures avec les ventouses Junod.

On agira efficacement contre la cause nerveuse de la maladie par le sédatif spécial de l'appareil circulatoire, qui est la digitale; on peut la porter à des doses très-élevées. Trousseau administrait quelquefois avec succès la teinture de digitale d'heure en heure à la dose de 8 à 10 gouttes.

Les préparations iodées ont été recommandées par plusieurs auteurs, mais on s'est convaincu bientôt que non-seulement ce moyen n'est pas efficace, mais qu'il peut souvent aggraver le mal.

Contre l'exophthalmie elle-même, il est rare qu'on ait besoin d'intervenir ; mais, s'il y ^vait quelques dangers pour la cornée qui tendrait à s'ulcérer sous l'influence d'une forte propulsion de l'œil en avant, on pourrait avoir recours à la blépharorhaphie partielle, en réunissant les extrémités externes des bords des paupières. Par la diminution de l'ouverture palpébrale, on empêche jusqu'à un certain point la saillie excessive des globes oculaires, ainsi que les altérations de la cornée.

Bibliographie. — Demours, Traité des maladies des yeux, Paris, 1818, t. I, p. ^85. — Withuisen, Dublin med. Press ^ 1859, July 6; p. 1. — Aran, De la nature et du traitement de V affection connue sous le nom de goitre exophthalmique, maladie de Basedow {Bulletin de l'Académie de médecine de Paris, d décembre 1860, t. XXYI^ p. 122). — Stokes, Traité des maladies du cœur et de l'aorte, traduit par le docteur Senac. Paris, 1864. — Trousseau, Clinique médicale de V Hôtel-Dieu de Paris, 1868, t. ÎI, p. 526. — Graefe, A?xhiv f. Ophthal.,, Bd. III, Abth. 11, S. 278. — Teissier^ Du goître exophthalmique, 1863.

TUMEURS DE L'ORBITE