KYSTES DE L'ORBITE

Les kystes de l'orbite peuvent être divisés en : A, kystes séreux ; B, kystes hydatiques; G, kystes folliculaires, et D, kystes osseux.

A. Kystes séreux. — Ces kystes sont les plus fréquents : ils prennent naissance dans le tissu cellulaire lâche, existant entre l'élévateur de la paupière et le droit supérieur^ au milieu duquel on a trouvé de petites bourses synoviales. Le plus souvent ces kystes sont fortement adhérents aux tissus voisins ; à l'intérieur, la paroi est lisse et d'apparence séreuse. Le liquide est transparent, légèrement jaune-ciiron, souvent d'apparence albumioeuse ; à la suite d'un épanchement de sang il devient quelquefois brunâtre. Leur développement peut prendre des proportions considérables, et on l'a vu même s'étendre jusque dans la cavité crânienne à travers le trou optique, comme le confirme l'observation recueillie par Delpech (1). Dans un cas observé par Carron du Villards (2), le kyste séreux de l'orbite a dû être rapporté à l'hydropisie de la capsule de Tenon.

B. Kystes hydatiques. — Des cysticerques et des échinocoques peuvent se développer au milieu du tissu cellulaire de l'orbite, comme on^peut en juger par le cas du professeur Graefe (fig. 381). Leur enveloppe ordinairement est trèsépaisse, comme gélatineuse ; la paroi propre d'échinocoque est résistante et for-

(1) Delpech, Clinique diirurgicale de Montpellier, p. 505.

(2) Carron du Villards, Annales d'oculist., t. XL, p. 120.

(*) A, la tumeur; la petite cavité du cysticerque (A. de Graefe; Clinique ophthalmologique. Paris, 1866, p. 368).

ORBITE

tement élastique. Lorsqu'on la ponctionne, on voit sortir une sérosité citrine limpide, puis un liquide blanchâtre qui contient des crochets des hydatides. Dans une observation rapportée par Bowman, les vésicules hydatiques ne sont sorties qu'au bout de quelques jours et lorsque la suppuration était établie.

C. Kystes folliculaires. — Ces kystes doivent être en rapport direct avec les follicules de la peau des paupières, soit supérieure, soit inférieure. Par suite de l'oblitération du conduit excréteur d'un de ces follicules^ on les voit prendre quelquefois un développement considérable et se porter plus particulièrement du côté de l'orbite. Ils peuvent alors refouler le globe de l'œil en avant et donner lieu à tous les signes d'exophthalmie propres aux tumeurs de l'orbite. Ces kystes contiennent des éléments très-variés, mais le plus généralement ils sont constitués par des éléments épithéliaux mélangés aux cellules graisseuses, c'est pourquoi les kystes eux-mêmes portent le nom de stéatome, de mélicéris, kystes colloïdes, sébacés, etc. On y a signalé aussi la présence d'autres produits organiques, tels que poils, des germes d'os ou des dents, mais ces faits sont tellement rares qu'il serait superflu de s'y arrêter.

D. Kystes osseux. — Les kystes des parois orbitaircs ne sont pas fréquents, on les voit se produire plutôt du côté du sinus frontal, comme le prouve un fait des plus remarquables observé par le professeur Gosselin. Il s'agissait d'un kyste situé dans l'os frontal, près de l'apophyse orbitaire externe, et qui a pu être sensiblement réduit par des ponctions et des injections iodées. Bellingham (de Dublin) et Jaeger (de Vienne) rapportent des faits analogues et qui ont été suivis de l'exophlhalmie et de divers autres signes de tumeurs orbitaires.

On peut rapporter à celte catégorie d'affections les hydropisies du sinus frontal, qui s'ouvrent souvent dans l'orbite et donnent lieu à un exophthalmos. Un fait de ce genre se trouve rapporté par Sautereau (1) ; il a été recueilli dans le service du professeur Richet. Le malade, âgé de soixante ans, présentait une exophthalmie considérable avec gonflement uniforme de l'arcade sourcilière et de la tuméfaction fluctuante du côté de l'orbite. Il était sujet aux écoulements d'un liquide séreux par les narines, qui s'arrêta brusquement depuis dix mois. Le professeur Richet ponctionna le kyste et en provoquant ensuite une suppuration par le tamponnement avec de la charpie il amena son obHiération.

Étîoiogie. — Les kystes orbitaires se développent plus particulièrement chez les jeunes sujets; les femmes y sont prédisposées plus que les hommes. Des coups reçus dans cette région sont aussi suivis de ces altérations.

Pronostic. — La marche des kystes est lente, mais constamment progressive, de sorte que si l'on n'arrive pas à les arrêtera temps, ils peuvent amener des désordres dans le globe de l'œil et les cavités voisines.

Diagnostic différentiel. — Il ne peut être établi que par voie d'exclusion, en comparant les symptômes des tumeurs solides et vasculaires avec ceux qui caractérisent les kystes, ce que nous chercherons h démontrer plus loin. Le point essentiel est de définir si la fluctuation existe, ce que l'on constate par la palpation et la ponction exploratrice. Il faut s'informer préalablement par l'auscultation s'il n'y a pas de bruits propres aux anévrysmes.

(1) Sautereau, Étude sur les tumeurs de la glande lacrymale. Paris, 1870, p. 68.

TUMEURS VASCULAIRES DE L'ORBITE

TraStement. — Dès que le diagnostic est i^ien établi, on doit avoir recours au traitement chirurgical qui est le seul efficace. Deux indications sont à remplir : vider le kyste et oblitérer sa cavité ou pratiquer une extirpation.

1. La ponction doit être pratiquée à travers la paupière; on fait d'abord une Jégère incision dans la région du kyste, puis, au moyen d'un trocarl fin, on le ponctionne à travers la plaie. Après avoir vidé son contenu, on y injecte des liquides irritants, tels que teinture d'iode, ou une solution de sulfate de zinc, de nitrate d'argent, etc. Tavignot employait avec succès une solution qui se composait de sept parties d'eau pour une de teinture et une petite quantité d'iodure de potassium.

2, V extirpation totale du kyste est, selon nous, la seule méthode qui assure une guérison rapide et certaine. Il est vrai que la suppuration qui s'ensuit peut quelquefois amener des accidents assez sérieux^ et le malade doit en être prévenu d'avance.

L'opération devra être pratiquée selon les règles prescrites pour l'extraction des tumeurs solides, mais on aura soin de faire la dissection plutôt avec le manche du scalpel qu'avec le tranchant, de peur d'ouvrir la poche kystique, ce qui rendrait l'énucléation complète presque impossible. Si ce dernier accident arrivait, on exciserait alors les lambeaux disséqués et on laisserait le reste se détacher par la suppuration.

Bibliographie. — Lawrence, Ohs. on tumours Case of cyst in the orhit, etc. [Medico chir. tranmct. London, 1832, vol. XVII, p. 48). — A. Bérard, Recherches pratiques sur les tumeurs enkystées de l'orbite {Ânn. d'oculist.^ 18/i/i, t. XII, p. 162 et 257). — Tavignot, Réflexions pratiques sur les kystes développée dans t orbite [Journ. des conn. méd.-chirurg., 1848, t. XXXI, p. 11). — Gillevray, Kyste hydati que dans l'orbite [Ann. d'oculist., L LVI, p. 172).

ARTICLE IL TUMEURS YASCULAIRES DE l'ORBITE.

On distingue dans l'orbite des tumeurs vasculaires, artérielles et veineuses ; les ânes et les autres peuvent avoir leur siège primitif, soit dans l'orbite, soit en dehors d'elle, dans le crâne ou les cavités voisines.

L'élude des tumeurs anévrysmales de l'orbite présentait de tout temps des difficultés considérables, et tandis que certains auteurs, entre autres Travers, Jobert et Velpeau, décrivaient ces maladies comme des tumeurs érectiles, d'autres, comme Dudley, Pétrequin et Demarquay, les rapportaient à la classe des anévrysmes de i'artère ophthalmique. Cette dernière opinion avait prévalu dans un grand noml3re de traités ; pourtant, si l'on examine les fais anatomo-pathologiques, on se trouve en présence d'un seul fait de Guthrie, où les deux artères ophlhalmiques avaient été trouvées dilatées, et d'un autre cas plus complexe où la carotide interne ainsi que l'origine de l'artère ophthalmique se trouvaient dilatées.

Si, d'une part, des faits anatomiques confirmant l'existence d'anévrysmes de Tartère ophthalmique nous font défaut ; nous nous trouvons, d'autre part, en présence de faits problématiques où, malgré la symptomatologie la plus comiplète de ce qu'on appelait l'anévrysme de l'artère ophthalmique, l'autopsie ne

ORBITE

confirma point le diagnostic. Il nous suffit de citer ici l'observation recueillie par Hulke (1), dans le service de Bowman, d'une femme âgée de quarante ans qui, à la suite d'un coup de poing, a eu de l'exophthalmie avec bruit de souffle et tous les autres signes caractéristiques d'anévrysme de l'artère ophthalmique. Bowman pratiqua la ligature de la carotide primitive, et toute pulsation ainsi que le bruit cessèrent dans l'œil. Mais, huit jours après, la malade succomba à la suite d'hémorrhagies nombreuses provenant de la plaie. A l'autopsie, on ne trouva point d'altération du côté de l'artère ophthalmique, mais le sinus caverneux était rempli de coagulums ramollis et désagrégés. Un autre fait analogue sous tous les points est celui d'une malade opérée par le professeur Richet d'une ligature de la carotide dont elle succomba, chez laquelle à l'autopsie on ne trouva point d'anévrysme, tandis que la veine ophthalmique était fortement dilatée.

De pareils faits trouvent leur explication dans les recherches ingénieuses faites par le docteur Nélaton, qui démontra le premier que dans des cas semblables il ne s'agissait point d'un anévrysme de l'artère ophthalmique, mais d'une rupture de l'artère carotide interne dans son trajet à travers le sinus caverneux. C'est, en elîet , aux anévrysmes artérioso-veineux qu'on a le plus souvent affaire, comme pensent avec raison Nélaton et Delens, et non point aux anévrysmes de l'arîère ophthalmique.

La thèse remarquable du docteur Delens (2) jette un nouveau jour sur cette question délicate de la pathologie chirurgicale; elle contient une étude historique et une analyse détaillée de toutes les observations qui se rapportent à ce sujet. En renvoyant le lecteur aux détails intéressants du travail de Delens, nous chercherons pour notre part à résumer tout ce qu'il renferme concernant cette affection.

A. Anévrysme artérioso-veineux de la. carotide interne. — Le premier fait, selon Delens, appartient au docteur Baron, et il a été rapporté à la Société d'anatomie par Bell (3). La seconde observation est celle de Nélaton, dont on trouve les détails dans la thèse de Henry (ù). Un troisième fait appartient à Hirschfeld, et enfin la dernière observation est celle de Nélaton, qui a été ensuite exposée avec beaucoup de précision par le docteur Delens.

Mécanisme. — Le plus souvent, SOUS l'influence d'un traumatisme, l'artère carotide interne se déchire dans son trajet à travers le sinus caverneux, où elle présente une faible épaisseur. Le sang artériel entre ainsi en communication directe avec le sang veineux du sinus et s'y mélange. Le premier effet de ce mélange est l'augmentation de la pression dans les sinus crâniens, qui, il faut le dire, se ressentent peu de cette pression exagérée à cause de la rigidité de leurs parois; la veine ophthalmique, au contraire, subit une dilatation progressive ainsi que toutes ses branches collatérales. Il en résulte naturellement une stase sanguine, un œdème des tissus, qui remplissent la cavité et font refouler l'œil en avant.

(1) Hulke, Ophthalmic Hospital reports, 1859, n° 7, p. 6.

(2) Delens, De la communication de la carotide interne et du sinus caverneux. Paris.

(3) Bell, Bulletin de la Société anatomique, février 1836.

{^) Henry, Considérations sur Vanévrysme artérioso-veineux, thèse de Paris, 1856.

TUMEURS VASCULAIRES DE L'ORBITE

Sous l'influence d'altérations qui se déclarent dans le sinus caverneux, les filets nerveux du moteur oculaire commun, du pathétique et de la sixième paire subissent souvent des modifications, ce qui entraîne des paralysies. De là immobilité de l'œil et chute de la paupière supérieure.

Stymptomatoiogie. — 1. Vexophthalïïiie est constante dans la maladie, souvent elle est excessive et chasse presque complètement l'œil au dehors. Par suite de stase veineuse, la paupière est peu mobile, œdématiée et d'une teinte livide \ de petites veinules dilatées y apparaissent sous la peau.

2. La conjonctive est fortement injectée; du côté de la paupière inférieure, elle est œdématiée à tel point qu'elle forme un bourrelet cliémosique rouge qui, en refoulant totalement la paupière inférieure sur la joue, fait hernie à travers la fente palpébrale.

L'exophthalmie était considérable dans les deux cas de Nélaton, et elle dépassait de 1 centimètre le niveau de l'arcade orbitaire. Pourtant elle peut être sensiblement diminuée et même presque complètement effacée, si l'on fait dès le début de la maladie la compression du globe de l'œil et de la carotide, comme j'ai pu me convaincre par le fait suivant. Une femme, âgée de quarante-deux ans, vint nous consulter le 1" février 1871, pour une exophlhalmie considérable accompagnée d'une paralysie de la paupière supérieure et de tous les muscles externes de l'œil, d'un chémosis considérable formant un bourrelet entre les paupières. L'auscultation faisait découvrir un bruit de souffle très-marqué dans toute la tête, en avant comme en arrière, et que la malade entendait elle-même sans discontinuer la nuit comme le jour. C'était pour moi un anévrysme artérioso-veineux. Mon diagnostic a été confirmé par Gosselin, Delens, L. Labbé et Gueneau de Mussy. La malade souffrait beaucoup de la tête la nuit : je lui prescrivis le traitement interne à l'iodure de potassium, et je la soumis en outre au traitement qui consistait en une compression méthodique de l'œil avec un bandage compressif et une compression digitale de la carotide d'une demi-heure à une heure tous les jours. Les docteurs Accolas, Breton et Du Cazal, aide-majors, Presbiano, Diamantopulos, Thenot et plusieurs autres médecins ont bien voulu prêter ici leur concours obligeant. Grâce à ce traitement, l'exophihalmie disparut complètement, le bruit de souffle devint beaucoup plus faible, et au bout de quatre mois et demi il a presque complètement cessé; à peine trouve-t-on encore quelques bruits vagues datis la région du globe oculaire.

Selon Nélaton et Delens, le globe de l'œil est soulevé constamment par un mouvement de propulsion , isochrone aux battements artériels et appréciable à la vue comme au toucher. Marey dit avoir même obtenu des tracés sphygmographiques. En même temps on constate une tumeur pulsalile dans l'angle interne et supérieur de l'œil, qui est formée par la veine ophthaîmique dilatée. Ce dernier symptôme peut faire défaut.

La paupière supérieure est ordinairement très-tendue, le sillon orbito-palpébraï supérieur s'efface totalement; la peau elle-même est souvent œdématiée et violacée, ainsi que le mentionne l'observation de Henry. Mais ce qui est le plus important pour le diagnostic de cette affection, c'est la dilatation considérable de nombreuses veinules de la paupière supérieure, surtout à son angle externe et sur la tempe.

ORBITE

Ce signe s'explique nalurellement parla communication arlérioso-veineuse, et on le retrouve dans les mêmes anévrysmes des membres.

Le b?'uù de souffle est continu avec renforcement, il est entendu facilement au niveau du globe oculaire ainsi que dans les régions voisines, frontale, temporale et même pariétale. Le malade entend lui-même dans l'oreille correspondante les mêmes bruits, souvent excessivement forts, semblables à ceux du chemin de fer ou du rouet.

Delens dit avec raison que s'il existe entre deux renforcements consécutifs un silence apparent, ce silence n'a qu'une extrême brièveté et les caractères du souffle sont très-analogues à ceux du souffle de l'anévrysme artérioso-veineux observé dans les autres régions. Chez notre malade, le bruit du souffle s'observait avec dédoublement marqué, comme cela avait été constaté par le docteur N. Gueneau de Mussy. Ce même bruit s'étendait à toute la tête, et à l'autre orbite, par moment flous avons pu entendre dans la carotide droite comme un bruit de soufflet.

L'intensité du bruit varie chez le même sujet d'un instant à l'autre, et quelquefois on entend le bruit de piaulement, comme cela avait été signalé par Henry, Delens, et que j'ai pu retrouver à divers moments chez ma malade.

Ordinairement ce bruit se déclare instantanément pendant le sommeil, et il se communique très-rapidement à toute la tête; dans d'autres cas il est à peine appréciable.

La compression de la carotide primitive du côté malade fait cesser le souffle, et l'exophthalmie diminue rapidement; le malade lui-même cesse d'entendre ce bruit tant que la carotide est comprimée.

On constate en outre par la palpation l'existence d'une tumeur pulsatile du côté de l'angle interne de la paupière supérieure et un peu au-dessous de l'arcade orbitaire. Elle existait dans l'observation de Delens, mais elle manquait complètement dans mon observation ainsi que dans celle de Henry. Ordinairement, elle est pulsatile, molle, réductible, et dépend de la dilatation de la veine ophlhalmique.

La vue reste souvent intacte ou peu modifiée, et l'examen ophthalmoscopique pratiqué, soit par Giraud- Teulon (cas de Nélaton), soit par Perrin (cas de Desormeaux), n'a révélé que des dilatations des veines rétiniennes. Pourtant, chez ma .malade, cet examen a donné des résultats très -variés à différentes périodes de la maladie. .C'est ainsi que pendant le premier mois il n'y avait que des engorgements veineux, mais dès le commencement du troisième mois j'ai pu constater une périnévrite très-marquée avec des infiltrations séreuses qui recouvraient une partie des vaisseaux centraux au delà de la papille. Avec l'amélioration de la maladie, l'infiltration diminua d'une manière très-sensible, et la papille a recouvré en grande ipariie sa transparence.

marche, durée, terminaison. — Le début est habituellement brusque : le plus souvent tous les symptômes pi opres à cette affection , tels qu'exophthalmie, chémosis et bruit de souffle, se déclarent d'une manière rapide, au bout de quelques semaines et même de quelques jours.

La maladie marche lentement, et si, comme cela arrive habituellement, aucun traitement n'est entrepris, la marche est progressive; au bout de quelques mois die peut amener des dilatations excessives dans les veines du crâne, et des hémor-

TUMEURS VASCULAIHES DE L'ORBITE

rhagies nasales plus ou moins abondantes. La terminaison a été fatale dans le& quatre cas connus jusqu'à présent; mais il est incontestable qu'on peut obtenir une guérison radicale par la compression digitale méthodique de la carotide ou par la ligature de ce même vaisseau.

Quelquefois la maladie a de la tendance à s'étendre d'un orbite à l'autre, comme cela avait lieu dans un fait rapporté par Velpeau, et où la compression de la carotide primitive droite arrêtait complètement les pulsations et le bruit dans l'orbite gauche, et vice versa. Pour ma part, j'ai eu l'occasion d'observer un fait du même genre, dont voici quelques détails. Madame B..., âgée de soixante ans, demeurant à Paris, vint me consulter le k mai 1869 pour une exophthalmie double qui existait depuis cinq semaines dans l'œil droit et trois semaines dans l'œil gauche. Les yeux étaient fortement saillants, les paupières étaient abaissées, et il y avait un chémosis séreux. Dans l'œil droit, j'ai découvert une pulsation spontanée de l'artère centrale. En appliquant l'oreille sur les deux yeux on entendait le bruit de souffle et de sifflement. La malade elle-même entendait constamment dans les» oreilles le bruit qu'elle comparait à celui du chemin de fer. C'était très-probablement la fissure spontanée de l'une ou de deux carotides. L'exophthalmie d'un œil peut^ en effet, provoquer celle de l'autre par le passage du sang artériel du sinus caverneux droit au côté gauche, et une dilatation consécutive de la veine ophthalmique qui donnera lieu à l'exophthalmie.

Oîagnoscic différentiel. — Il n'est point difficile de diagnostiquer un anévrysme de l'orbite, l'existence d'un bruit de souffle analogue à celui que nous avons décrit ne peut point laisser de doute. Mais il n'en est pas de même lorsqu'il s'agit d'établir un diagnostic entre l'anévrysme de l'artère ophthalmique et celui de la carotide, leurs symptômes étant presque les mêmes. D'après Nélaton , on établira la différence par la nature du bruit de souffle, qui est continu avec renforcement dans un anévrysme artérioso-veineux, et intermittent dans les anévrysmes artériels. Pourtant il n'est pas superflu de signaler quelques faits isolés^ dans lesquels l'erreur n'a pu être évitée.

Premier fait. — Une femme de quarante ans reçoit un coup sur la tempe gauche : quatre mois après il se déclare une exophthalmie avec tuméfaction générale de la région orbitaire. Un bruit de sifflement synchrone avec les battements du cœur s'entend dans tout le côté gauche de la tête. Avec les doigts placés sur l'œil on sent une pulsation très-marquée. Bowman pratiqua la ligature de la carotide primitive et les pulsations cessèrent, mais la malade succomba dix-huit jour& après l'opération. A l'autopsie, on n'a point découvert d'anévrysrae, il n'y avait qu'une dilatation variqueuse de l'artère ophthalmique ; les altérations cadavériques étaient celles d'une phlébite des sinus caverneux, transverse, circulaire et pétreux (1). Très-probablement il s'agissait là d'un anévrysme artérioso-veineux.

Deuxième fait. — Une femme, âgée de vingt-six ans, entre à l'hôpital Necker pour une tumeur de l'œil gauche qui fait saillie au dehors, en conservant cependant ses mouvements. Elle accuse une céphalalgie et entend un bourdonnement très-vif dans l'oreille. On sent des pulsations isochrones aux battements de la carotide, et, lorsqu'on comprime cette dernière, tout battement cesse. Croyant avoir

(1) Bowman, Ophthaïmic Hospit. Reports^ n" 7, 1859.

^30 ORBITE

affaire à un anévrysme de l'orbite, le chirurgien lia la carotide primitive., ce qui a fait cessé les battements et dissipé la tumeur. Mais la malade succomba neuf mois après, et à l'autopsie on trouva une tumeur cancéreuse qui avait en partie envahi les parois osseuses. On trouva aussi des tumeurs analogues (encéphaloïdes) dans le cerveau, le cervelet, les poumons et le mollet (1).

Ces faits prouvent que dans certains cas les altérations du sinus caverneux, et même les tumeurs solides, peuvent simuler l'anévrysme, et l'on doit être très-circonspect en se prononçant sur le diagnostic.

L'anévrysme artérioso-yeineux pourrait être aussi confondu avec :

1. Tumeur cirsoïde. — L'anévrysme cirsoïde, décrit avec tant de soins par Gosselin (2), pourrait simuler l'anévrysme artérioso- veineux. Mais ces tumeurs sont superficielles, sous-cutanées, en même temps qu'elles se propagent dans le fond de l'orbite; par la pression, elles sont facilement réductibles. Quant au bruit de souffle, il existe dans les deux affections, et il est ici tantôt continu, tantôt intermittent.

2. Tumeur encéphaloïde. — Ces tumeurs offrent quelquefois les phénomènes des battements et de bruit de souffle, surtout lorsqu'elles sont tfès-vasculaires, comme le prouve un fait rapporté plus haut. Cette dernière tumeur est irréductible, elle est rarement accompagnée de souffle ; la compression de la carotide ne là diminue point.

3. Encéphalocèle. — Il peut simuler un anévrysme de l'orbite d'autant plus facilement qu'il est souvent pulsatile et s'accompagne de bruit de souffle. Un exemple observé par Gosselin et Henri Roger peut en servir d'exemple. Mais l'affection existant dès l'enfance et sans grand changement, on peut établir d'une manière certaine le diagnostic.

Anatomîe pathologique. — Il est irès-clifficile de constatei* l'état de la carotide interne dans son trajet à travers le sinus caverneux. Selon le conseil de Delens, il faut séparer la base du crâne, et détacher avec une scie toute la portion qui comprend l'orbite et le rocher du côté malade. Ce n'est qu'en procédant de cette manière qu'on parviendra à bien explorer la région du sinus caverneux et l'état de l'artère carotide. Ces difficultés de dissection expliquent pourquoi, dans un certain nombre de cas, la lésion n'a pas été retrouvée.

Voici les désordres que l'on a constatés dans cette maladie :

1. Sinus caverneux. — La paroi externe était distendue, la dure-mère en cet endroit présentait une coloration bleuâtre très-foncée. A son intérieur on a trouvé des coagulums sanguins; tous les autres sinus aboutissant dans les sinus caverneux étaient fortement distendus.

2. Carotide interne. — Dans les quatre cas connus on a pu constater la perforation plus ou moins large, qui était tantôt circulaire et siégeait au milieu du trajet de l'artère dans le sinus (Hirschfeld) ; tantôt l'artère est complètement rompue et les orifices étaient distants l'un de l'autre et reliés par une étroite languette (cas de Henry); tantôt elle se trouve sur la moitié inférieure et antérieure de l'artère, un peu au-dessus du premier coude et ne dépasse pas 2 millimètres de diamètre (cas de Delens). Ces parois ont été trouvées athéromateuses.

(1) Lenoir, Bulletin de la Société de chirurgie, t. II, p. 141.

(2) Gosselin, Archives générales de médecine, décembre 1867.

TUMEURS VASCULAIRES DE L'ORBITE

3. Artère ophthalmique , — Elle n'a préseuté, dans les quatre faits connus, aucune altération.

k. Veine ophthalmique, — Celte veine subit ordinairement une dilatation considérable dans tout son trajet intra-orbitaire. Une des malades de Nélaton avait offert une dilatation de 1 centimètre de diamètre; une autre présentait dans sa portion postérieure le volume d'un petit doigt, comme on peut en juger par la figure 382. L'examen microscopique de la veine ophthalmique (cas de

FiG. 382. — Anévrysme artériosp-veineux de l'orbite, d'après Nélaton (*).

. Richet), fait par Cornil, démontra l'hypertrophie de ses parois et l'existence des fibres musculaires lisses en grande abondance dans la tunique moyenne et jusque dans la tunique externe.

5. Nerfs. — Les nerfs moteur oculaire externe, moteur oculaire commun et le pathétique, qui se trouvent situés dans l'intérieur de la paroi externe du sinus^ ont été trouvés le plus souvent altérés, ramollis ou diminués de volume.

6. Parties osseuses voisines. — Dans le cas d'Hirschfeld, aucune lésion n'a été constatée^ tandis que chez les deux malades de Nélaton on trouva des fractures plus ou moins considérables des apophyses clinoïdes. Dans le cas décrit par De-

{*) a, veine ophtkalmique dilatée ; b, fente sphénoïdale ; c, apophyse clinoide postérieure ; d, orifice dn suius coronaire; e, perforation de la carotide interne. (La paroi supérieure de l'artère a été incisée pour montrer i'orifice de communication) ; f, esquille pointue du sommet du rocher gauche^ ayant déterminé la perforation de l'artère; g, sinus péti^eux supérieur ; h, esquille du sommet du rocher droit; i, fracture transversale Ju sphénoïde immédiatement au devant de l'apophyse basilaire ; k, carotide interne du côté droit ; 7, nerf optique §auche pénétrant dans l'orbite avec l'artère ophthalmique. (Delens, Thèses de Paris^ 1870.)

ORBITE

lens, deux petites esquilles avaient été détachées, et celle du côté gauche d'une largeur de 6 à 7 millimètres présentait une extrémité pointue qui a probablement blessé la carotide.

Étioiogie. — 1. Traumatisme. — La rupture de la carotide interne peut être le résultat de la blessure directe produite par un corps vulnérant qui, après avoir franchi tout l'orbite, perfore le sinus et l'artère. La première observation de Nélaton nous en fournit un exemple : le bout de parapluie, après avoir pénétré dans l'orbite gauche et ouvert le sinus sphénoïdal droit, puis le sinus caverneux de même côté, y blessa la carotide interne. Mais la blessure de l'artère est le plus souvent produite par des esquilles des os de la base du crâne détachées, comme le démontre le fait de Delens.

2. Rupture spontanée. — H n'est point douteux aujourd'hui que la carotide interne peut se rompre d'une manière spontanée; les faits rapportés par Holmes et par Broca peuvent servir de meilleur exemple. Parmi les causes prédisposantes,, il faut citer les altérations alhéromateuses des parois artérielles, l'âge avancé des malades et l'état de grossesse. Quant aux causes occasionnelles de la rupture spontanée, il est difficile d'indiquer d'une manière précise une cause quelconque. Le plus souvent les malades ressentent spontanément, dans la nuit, un craquement dans la tête avec bruit qui est comparé à la détonation d'une arme à feu.

Traitement. — 1. Compression de la carotide primitive. — Elle est pratiquée,, soit au moyen d'un appareil spécial construit par Charrière pour un malade du professeur Nélaton, soit à l'aide du tourniquet de "Weiss, soit par la compression digitale.

Par ce dernier procédé, Scaramazia et Gioppi ont obtenu des succès complets. Dans le premier cas, la compression a été intermittente pendant vingt à trente minutes en cinq ou six fois pendant cinq jours. Interrompue pendant deux jours à cause des frissons, elle fut continuée pendant onze jours plusieurs fois par jour deux ou trois minutes. Chaque fois la compression a duré en tout sept heures et vingt minutes.

Dans mon observation, dont j'ai rapporté plus haut les détails, la compression n'a été faite qu'une demi -heure ou une heure tous les jours ou tous les deux jours, et au bout de quatre mois et demi les bruits ont cessé et la malade est aujourd'hui presque complètement guérie.

Si ce dernier traitement ne réussit pas, il aura toujours l'avantage de préparer le succès de la ligature en déterminant la dilatation des anastomoses.

2. Ligature de la carotide. — Les statistiques paraissent être, d'après les auteurs, assez favorables pour le traitement des tumeurs pulsaiiles de l'orbite par cette méthode. C'est ainsi que sur 33 cas recueillis par Delens, il y a 22 succès complets et 5 cas partiels.

On pratique généralement la hgature de la carotide primitive. Demarquay pense que la ligature de la carotide interne serait suffisante. Mais, pour plus de sûreté^ Legouest, après avoir lié la carotide primitive, posa une seconde hgature sur ^ carotide externe au-dessus de la thyroïdienne supérieure.

3. Pour calmer les douleurs de tête et de l'œil, on doit avoir recours à l'usage interne de l'iodure de potassium et la compression méthodique et prolongée da globe de l'œil. Ces moyens m'ont en effet réussi dans le cas d'anévrysme cité plus

TUMEURS VASGULAIRES DE L'ORBITE. 833

haut; les douleurs cessèrent, et l'exophlbalmie, sous l'influence de ce traitement avait presque complètement disparu.

B. Anévrysme diffus de l'orbite. — L'existence d'un anévrysme vrai de l'artère ophthalmique n'est pas encore bien démontrée, mais à la suite d'un traumatisme il peut se déclarer un autre genre de tumeur vasculaire désignée par les anciens auteurs sous le nom à'anévrysme faux^ et que nous appelons, à l'exemple de Broca, anévrysme diffus. Tantôt il est primitif, tantôt consécutif, comme dit Demarquay. Ce dernier n'est que le résultat de la rupture d'un anévrysme vrai de l'artère ophthalmique.

L'anévrysme diffus primitif se déclare habituellement à la suite d'une blessure produite par un corps vulnérant qui aura pénétré dans l'orbite. L'accident est suivi d'un épanchement du sang dans le tissu cellulaire de l'orbite, et d'une exophthalmie. Au bout de quelque temps il se forme, autour du sang épanché, une sorte de membrane adhérente au vaisseau déchiré, et qui constitue la poche anévrysmale.

Le développement de cet anévrysme ne se fait pas immédiatement, il n'apparaît que quelques semaines ou quelques mois après l'accident. Velpeau a rapporté un fait de tumeur anévrysmale de l'orbite qui n'était devenue apparente qu'au bout de quelques semaines. Le cas rapporté par Szokalski (1) doit être considéré aussi comme un anévrysme diffus.

G. Tumeurs éregtiles ou girsoïdes de l'orbite. — Cette forme de tumeur débute, selon Desmarres, par une simple tache ou naevus de la paupière d'une couleur rouge-carmin^ offrant une très-légère élévation au-dessus des téguments voisins et qui reste stationnaire jusqu'à l'âge adulte. Puis, sous l'influence d'une cause mécanique quelconque pendant les efforts, les cris, les accès de toux, ou bien même sans cause connue, elle augmente de volume, se propage dans la profondeur de l'orbite et peut alors simuler un anévrysme. On la voit ordinairement diminuer sous une pression plus ou moins forte. Nélaton avait remarqué que chez les femmes elles présentaient plus de tension à l'époque des règles et que cette période était souvent marquée par des progrès rapides.

Ces tumeurs, lorsqu'elles sont constituées par des artères à l'état cirsoïde, portent le nom d'anévrysmes cirsoïdes dont une description remarquable a été faite par Gosselin (2). On voit, selon cet auteur, se produire des dilatations des troncs artériels afférents à ces tumeurs.

L'auscultation révèle un bruit de souffle dont le caractère varie suivant les cas et le moment oiî elle est pratiquée; tantôt il est intermittent, tantôt continu et saccadé avec redoublement.

Selon Broca (3), les tumeurs érectiles de l'orbite naissent le plus souvent audessous de l'aponévrose orbitaire, dans le tissu cellulo-adipeux qui entoure le globe de l'œil. En se développant, elles refoulent le globe de l'œil et passent au-dessus ou plus rarement au-dessous de lui. Ces tumeurs sont le plus souvent, d'après Broca artérielles et donnent lieu au battement très-appréciable; elles peuvent acquérir un volume considérable, dilater et amincir les parois de l'orbite, et mettre

(1) Szokalski, De l'anévrysme traumatique [Annales d'oculist., t. LIV, p. 116).

(2) Gosselin, Archives générales de médecine, déc. 1867.

(3) Broca, Traité des tumeurs. Paris, 1869, t. II, p. 220.

GALEZOWSKI. ^3

ORBITE

la cavité orbitaire en communication avec le sinus maxillaire, les fosses nasales, la fosse zygoniatique et même avec la cavité du crâne.

Traitement. — Les injections coagulantes ont été essayées dans ces cas avec plus ou moins de succès. C'est ainsi que le docteur Brainard a guéri une tumeur érectile de l'orbite à Taide d'injections avec la solution de lactate de fer, là où la ligature de la carotide avait échoué.

D'autres auteurs ont réussi à guérir ces tumeurs par les injections avec le perchlorure de fer. Bourguet a obtenu un succès complet en faisant deux injections, l'une avec 6 gouttes d'une solution de perchlorure de fer à 28 degrés, l'autre avec 18 gouttes de la même solution, pendant que l'on comprimait les carotides.

Si ces moyens ne réussissent pas, on doit avoir recours à la ligature de la carotide. Le professeur Nélaton déclare que les tumeurs érectiles de l'orbite donnent une proportion des guérisons plus favorable par la ligature de la carotide que toutes celles qui sont situées dans d'autres régions.

Bibliographie. — Nélaton, Éléments de pathologie chirurgicale, Paris, 1844, 1. p. 541 ; Varice aïiévrysmale entre la carotide et le sinus caverneux^ suite de blessures. Mo7^t par hémorrhagie {Âmeric. Journ. of Med. Science, 1864, July, p. 46). — Brainard, Tumeur èrectile de V orbite guérie a Vaide d'injections avec la solution de lactate de fer {The Lancet, August 20, 1853). — Henry, Considérations sur l'anévrysme artério-veineux^ thèse de Paris, 1856. — Gioppi, Annales d'oculist,, 1858, t. XL^ p. 215. — Hirschfeld, Gazette des hôpitaux, 1859, p. 6. — Demarquay, Traité des tumeurs de V orbite. Paris, 1860. — Nunneley, Medico-chirurgical Transactions, t. XLII, p. 165, et t. XLVIII, p. 15. — Bowman, Médical Times and Gaz., août 1860 et 1861, t. Il, p. 86. — Szokalski, Jwn«/e5(i'ocw/w^ , 1865, t. LIV, p. 1 16. — Labarthe, thèse de Paris, 1867. — Le Fort, Ligature de la carotide pour les tumeurs vascula.ires ^e l'orbite {Gaz. hebdomad., 1868, p. 551). — Delens, De la communication de la carotide interne et du sinus caverneux^ thèse de Paris, 1870.