ARTICLE IIL TUMEURS SOLIDES DE L'ORBITE

Dans l'intérieur de l'orbite, on rencontre un certain nombre de tumeurs solides qui se développent aux dépens des tissus contenus dans cette cavité, ou qui naissent dans ses parois et les régions voisines. Parmi ces tumeurs, il faut signaler : des lipomes, des fibromes, des sarcomes, des exostoses et les différentes variétés des carcinomes. .

§ I. — Lipomes de l'orbite.

Malgré une grande quantité de tissu adipeux dans la cavité orbitaire, les lipomes ne se rencontrent que d'une manière tout à fait exceptionnelle ; et, pour ma part, je ne les ai jamais rencontrés. Mais les faits authentiques, à ce sujet, ne manquent point; nous pouvons citer, entre autres, ceux de Dupuytren, de Carron du Villards et de Bowman. Ces tumeurs se développent lentement et sont mollasses, simulant la fluctuation, ce qui les fait prendre pour des kystes, comme cela est arrivé à Dupuytren. Un cas rapporté par Hames prouve qu'elles peuvent être con-

TUMEURS SOLIDES DE L'ORBITE

génitales ei se développer lentement avec l'âge. Ce sont, comme dit Virchow, des lipomes capsulaires où la graisse inlra-orbllaire paraît être le siège d'une hyperplasie, soit partielle, soit générale.

§ II. — Périostoses, hyperostoses et exostoses de l'orbite.

A. PÉRIOSTOSE. — Le périoste subit souvent une sorte d'inflammation chronique qui est suivie d'une hypertrophie et d'un gonflement partiel de cette membrane, connu sous le nom de périostose.

Du côté des os orbitaii-es, on rencontre plus particulièrement des périostoses syphilitiques. Ricord distingue deux variétés dans cette région : inflammatoire €t gommeuse. La première n'existe qu'exceptionnellement.

Les périostoses gommeuses syphilitiques ne sont pas non plus fréquentes, D'après Ricord et Virchow, ce ne sont que des gommes syphilitiques du périoste. En se développant, elles donnent lieu au trouble de la vue et h l'exophthalmos.

Il serait difficile de diagnostiquer cette tumeur pendant la vie, mais l'existence des douleurs ostéocopes nocturnes caractéristiques et l'examen ophthalmoscopique permettront de résoudre le problème.

Du côté du nerf optique on trouvera en effet des altérations : la papille, le plus souvent, s'atrophie, quelquefois elle présente des infiltrations séreuses près de ses bords. Un fait de ce genre se présenta, il y a quelques années, à mon observation; les souffrances de la malade étaient tellement fortes qu'un oculiste lui proposa de faire une énucléation de l'œil avec la tumeur. Je l'avais soumise, au contraire, au traitement antisyphilitique, et j'ai pu, au bout de quelques mois, amener une résorption complète de la tumeur (1).

Quelquefois on trouvera la confirmation du diagnostic dans l'existence simultanée des tumeurs gommeuses siégeant, soit aux membres, soit ailleurs, comme le prouve une observation de Gullerier rapportée par Demarquay.

B. Hyperostose. — Lorsque l'inflammation lente et progressive se prolonge pendant un certain temps, et quand une faible irritation persiste dans l'os, il peut alors naître un produit présentant tous les caractères d'hyperplasie; cette forme d'altération porte le nom d' hyperostose. L'os, dans ce cas, peut devenir sclérosé, dense, pesant, et, au bout de quelque temps, il se produit quelquefois des cavités médullaires. Cette altération existe simultanément avec la périostite, et le plus souvent elle est de nature syphilitique. Mais il n'est pas douteux que ceiv taines causes occasionnelles locales jouent un rôle important dans leurs évolutions, John Hunter a démontré l'influence rhumatismale dans l'évolution de périostite syphilitique.

Les os de l'orbite peuvent subir des altérations analogues. A mesure que le gonflement augmente, la cavité de l'orbite se rétrécit, et les parties qui y sont conte-^ nues sont refoulées en avant. C'est ainsi que le globe de l'œil fait saillie et constitue un exoplithalmos plus ou moins considérable. Les muscles, dans ce cas, ne subissent point d'altération, et il n'y a pas de diplopie.

(1) Galezowski, Étude sur les amhlyopies et les amauroses syphilitiques {Archives génér, de méd,, janv. 1871, p. 169).

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La vue peut cependant se troubler d'une manière plus ou moins notable selon le degré de développement du mal, et surtout si l'hyperostose se déclare du côté du trou optique. On voit alors le nerf optique s'enflammer, et la papille apparaître infiltrée et entourée d'exsudations séreuses. Nous avons eu l'occasion d'observer, avec le docteur Demarquay,en 1866, une malade âgée de vingt-trois à vingt-cinq ans, et qui est venue le consulter dans la Maison municipale de santé, pour une exo'phthalmie monoculaire accompagnée d'hyperostoses multiples situées au front, à la tempe et à l'occiput. L'examen de l'œil a permis de constater une névro-rétinite monoculaire.

C. EXOSTOSE. — Ces tumeurs sont circonscrites, et se développent le plus souvent dans la partie supérieure et interne ou du côté de l'os elhmoïde.

On distingue trois variétés d'exostoses : Vexostose cellulaire, ïexostose laminée et Vexostose éburnée. C'est cette dernière variété surtout qui se rencontre du côté des os de l'orbite.

Vexostose éburyiée est très-dense et présente une grande pesanteur spécifique. La partie dense de l'exostose peut quelquefois n'occuper qu'une certaine épaisseur, au-dessous de laquelle on voit se succéder des nouvelles couches plus poreuses. La production osseuse peut avoir ainsi une structure de couches superposées qui'entoureot concentriquement le noyau central, comme on peut en juger par la figure 38a que nous empruntons à Rindfleisch (1).

FiG, 383. — Exostose éburnée (Rindfleisch).

Par leur structure^ ces exostoses ressemblent quelquefois à la substance dentaire. Souvent elles forment des saillies en forme de boutons, et qui sont appelés par Virchow geknôpfte Exostose. La coupe transversale d'une pareille production observée sur la voûte crânienne est reproduite exactement par la figure ci-jointe (fig. 384).

Des nouvelles recherches établies par Dolbeau (2) tendent à démontrer que ces productions ont pour origine première une ossification du périoste muqueux du sinus, et qu'elles n'émanent jamais du squelette lui-même, dont elles restent indé-

(1) Rindfleisch, Eléments d'histologie pathologique, Irad. par Fréd. Gross. Paris, 1872.

(2) Dolbeau, Mémoire sur les exostoses du sinus frontal {Bulletin de l'Acad, de méd. Paris, 1871, tome XXXVI, p. 577).

TUMEURS SOLIDES DE L*0RB1TE

pendantes à toutes les phases de leur développement. Telle est aussi l'opinion de flichet (1), qui a eu Toccasion de la vérifier sur plusieurs de ses malades. Les exos- I toses de l'orbite ont souvent leur point de départ dans les sinus frontaux ou cthmoïdaux.

FiG. 38/i. — Coupe transversale de l'exostose du crâne (Pdndfleisch).

Les symptômes de la maladie sont presque les mêmes que ceux de diverses autres tumeurs ; il y a aussi de l'exophthalmos, l'œil est rejeté du côté opposé à la tumeur, ses mouvements sont intacts, mais la propulsion du globe, soit en dehors soit en dedans, fait que le malade voit double. Si l'exostose se trouve implantée à la partie antérieure de l'orbite, ce qui du reste se rencontre le plus fréquemment, le nerf optique ainsi que la vue se conservent dans leur intégrité. Mais si l'exostose occupe la région postérieure de la cavité,, elle peut entraîner la névrite optique et l'atrophie complète de la papille.

Les exostoses sont souvent de nature syphilitique, mais il n'est pas moins fréquent de les voir se développer à la suite des blessures, et quelquefois sans cause connue. Le professeur Richet les a observées plus fréquemment chez les individus jeunes.

Traitement. — Les exostoses orbitaires arrivées à un certain degré de développement ne peuvent être guéries autrement que par une opération, même dans Je cas d'une cause syphilitique bien démontrée.

Selon Dolbeau, ces productions n'émanent jamais du squelette lui-même^ et n'ont pour origine qu'une ossification du périoste; c'est pourquoi il démontre trèsjustement qu'une fois la cavité qui recèle l'exostose largement ouverte, il ne s'agit plus que de la saisir avec une pince pour l'extraire.

On incise la peau de la paupière et tous les tissus qui recouvrent la tumeur. Une fois mise à nu on cherche à la séparer du périoste avec un fort scalpel, puis on la détache avec des tenailles. Mais si elle tient à l'os sous-jacent par une large base, on est souvent obligé d'avoir recours à la gouge et au maillet, comme je l'ai

(1) Richet, Sur les exostoses de la face (Gazette des hôpit., 1871, numéro 65 et suivants, et Bull, de l'Âcad. de méd., 1871, tome XXXVI, p. 577).

ORBITE

VU pratiquer avec succès par le professeur Richet. Wallon, Bowman et Maisonneuve ont réussi à extirper des exosloses orbitaires très-volumineuses.

§ III. — - Tumeurs fibro-plastiques de l'orbite ou sarcomes.

Les tumeurs fibro-plastiques de l'orbite ne sont pas très-fréquentes et proviennent, soit du périoste, soit des parois osseuses de cette même cavité.

Nélaton rapporta plusieurs faits de ce genre ; et, dans un de ces cas, la tumeur se prolongeait jusque dans la cavité crânienne. Guersant et Mackenzie ont publié des faits analogues. Pour ce dernier auteur, les tumeurs de ce genre doivent être appelées chloromes^ à cause de leur coloration verdâtre. Leur structure ressemble à celle du cancer de la choroïde (1).

Le diagnostic de ces tumeurs est difficile à établir avant leur énucléation; peutêtre leur dureté plus ou moins grande, leur développement lent et l'absence des douleurs fortes doivent faire pencher le diagnostic en leur faveur.

Certains sarcomes de l'orbite peuvent être considérés, d'après Virchow (2) , comme procédant du tissu graisseux de la cavité orbitaire. Ce sont des tumeurs lobées qui naissent derrière le globe de l'œil, le poussent en avant, et finissent par l'atrophier, sans qu'aucune partie intégrale de l'œil ait participé à leur formation. Tous les cas qu'avait rencontrés Virchow étaient des gliosarcomes et des myxo-sarcomes, à petites cellules. Dans certaines circonstances, ces tumeurs prennent un caractère tout spécial, et se remplissent de nombreuses cavités : Rindfleisch les appelle du nom de fibroïdes caverneux. La figure 385 représente la structure microscopique d'une tumeur de cette nature extirpée de l'orbite.

§ IV. — Tumeurs hétéradéniques de l'orbite.

Le tissu hétéradénique se rapproche, sous beaucoup de rapports^, de la structure des glandes, et il a été rencontré par Ch. Robin dans des régions dépourvues de glandes. Cet éminent micrographe a trouvé des tumeurs héléradéniques dans les sinus maxillaire et ethmoïdal, dans la parotide, dans le muscle masséter et la cavité orbitaire.

Une femme âgée de cinquante ans entra à l'hôpital de la Chnique, dans le service de Nélaton, le 29 novembre 1854, pour une tumeur de l'orbite. Elle était attemte d'une ophthalmie interne trois ans auparavant à la suite de la pénétration

^ (1) Voyez Cancer de la choroïde.

L (2) Virchow, Pathologie des tumeurs. Paris, 1869, t. II, p. 265.

Fie. 385. — Fibroïde caverneux de l'orbite, d'après Rindfleisch.

TUAIEUIIS SOLIDES Di: L'ORBITE.

d'un épi de blé; l'œil fut vidé. Depurs, l'orbilc se remplit d'une tumeur, et l'œil Irophié est chassé de l'orbite. Nélaton opère en enlevant l'œil avec la tumeur et le périoste. Une hémorrhagie fut arrêtée avec de la charpie et du perchlorure, mais aussitôt après il s'en est suivi un état de stupeur et la mort. A l'autopsie, on constate que la tumeur se prolonge dans la cavité crânienne, à travers la fente sphénoïdale elle trou optique jusqu'au rocher, et couipiime le ganglion de Casser; elle entourait le nerf optique et sa gaine jusqu'au chiasma et adhérait au périoste de l'orbite et à la dure-mère.

Structure de la tumeur. — • A un faible grossissement, la tumeur se compose, d'après Ch. Robin, de filaments allongés cyhndriqucs repliés plusieurs fois sur euxmêmes, présentant un grand nombre de prolongements en forme de doigt de gant, long de 1 à 3 dixièmes de millimètre (fig. 386). Il y a, en outre, des corps piriformes. — Chaque corps présente une enveloppe de l\ à 6 millièmes de miUimètre, très-finement granulée. Les vaisseaux qui se distribuent dans le tissu de la tumeur ne pénètrent jamais dans l'intérieur des filamenis.

Dans l'intérieur de ces derniers, on trouve des épithéliums nucléaires et des corps oviformes. Dans certains filaments, l'épithélium forme une couche plus ou moins épaisse ; au centre on trouve un canal rempli d'un liquide incolore. Les corps oviformes sont pour la plupart sphériques, d'autres ovoïdes, de 4 à 6 centièmes de millimètre. Ils sont homogènes, sans parois ni cavité, mais préseniant quei(iuefois des stries s'irradiant du centre vers la périphérie. Quelques-uns offrent des zones concentriques pâles, au nombre de deux ou trois.

§ V. — Cancer encéphaloïde.

Le cancer encéphaloïde, appelé encore cancer alvéolaire ou carcinome, peut prendre son point de départ dans la cavité orbitaire et se porter en avant, envahir

(*) a, h, c, d, e, un filament épilbéllal cyliudroïde, se terminaut eu cul-de-sac; a', b' épithéliums vus à 500 diamètres; 1,2, corps oviformes inclus dans les culs-de-sac, vus au çrossissemeot de 200 diamètres (Robm, Traité du microscojie . Paris, 1871, p. 709).

FiG. 386.

Éléments d'une tumeur hétéradénique de l'orbite (*).

ORBITE

le globe de l'œil tout entier et sortir au dehors sur la face en y englobant les paupières et même une partie du squelette. Il est rare pourtant que cette tumeur débute par le tissu cellulaire de l'orbite ou le périoste, le plus souvent elle naît primitivement, soit dans une des cavités voisines, soit dans un des os de la base du crâne ; en se développant, elle détruit les parois osseuses de la cavité orbitaire pour s'étendre ensuite en avant. Ces tumeurs peuvent venir de l'intérieur du crâne^, des fosses nasales et l'ethmoïde, des sinus maxillaires, sphénoïdiens, et des sinus frontaux.

Il est excessivement difficile de diagnostiquer, dès le début, si la tumeur vient du fond de l'orbite ou si elle a pris naissance ailleurs; pourtant si l'on prend en considération que dans le premier cas la tumeur reste habituellement limitée à une seule orbite, tandis que dans le second cas elle amène des symptômes du côté des narines, de la bouche, de la gorge, etc. , le doute ne sera pas possible.

C'est ainsi que nous avons pu porter le diagnostic, avec les docteurs Remond et Clerc, sur un pharmacien de Paris, qui accusa d'abord l'exophthalmie gauche, tumeur lacrymale, et des hémorrhagies nasales des plus abondantes se renouvelant fréquemment. Bientôt l'exophthalmie augmenta de plus en plus ; elle était due à une tumeur encéphaloïde qui se faisait jour à travers la paupière supérieure. Le siège primitif de la maladie n'était point l'orbite, mais l'os et le sinus sphénoïdal. L'affection ne tarda pas, en etïet, à envahir l'autre orbite ainsi que la cavité crânienne, et le malade succomba.

marche et pronositic. — Il u'est pas douleux que les cancers encéphaloïdes ont une marche excessivement rapide, soit qu'ils aient pour leur point de départ les tissus de l'orbite, soit les cavités voisines ; c'est pourquoi il est urgent de procéder à l'opération dès le début si l'opération peut être pratiquée. Les cancers colloïdes sont relativement plus bénins, et ils ne récidivent pas dès qu'ils ont été extirpés en totalité.

Anatomie pathologique et étîologie. — NoUS aVOns bien SOUVeUt parlé

de la structure microscopique des cancers, et nous ne voyons pas d'utilité d'y insister. Pourtant il est bon de dire que le cancer de l'orbite se présente le plus souvent sous forme de cancer mélanique ou encéphaloïde. Les autres formes telles que le cancer colloïde et le cancer squirrheux sont excessivement rares ici.

Les deux figures 387 et 388, que nous empruntons à V. Gornil (1), montrent les différentes formes de ces éléments.

Lorsque dans l'intérieur de ces cellules, ainsi que dans les alvéoles du stroma, on trouve des molécules pigmentaires, on donne à la tumeur la dénomination de carcinome mélanotique.

Le cancer colloïde, appelé myxome par Virchow, est caractérisé par la présence d'une substance transparente, gélatineuse, contenue dans une trame filamenteuse. L'élément caractéristique de ce néoplasme est le globule muqueux, qui est transparent, incolore et brillant à la façon des globules graisseux. Ces tumeurs ont une consistance molle et simulent la fluctuation.

Si les cancers du globe de l'œil sont plus fréquents chez les enfants que chez les

àJ'a} cancer et de ses caractères anatomiques (Mém. de l'Acad. de méd. Paris,

1865-66, tome XXVII, p. 318).

TUMEURS SOLIDES DE L ORBITE

adultes, il n'en est pas de même de ceux de l'orbite. Ces derniers, en effet, se rencontrent bien plus souvent chez les personnes adultes. On les a vus quelquefois se développer après les blessures et diverses autres causes accidentelles.

Traitement. — Quand la tumeur cancéreuse est localisée dansl'orbite et qu'aucune autre partie voisine de cette cavité n'est atteinte, on devra procéder à son extirpation sans ou avec le globe de l'œil. Après l'opération, il sera nécessaire de faire la cautérisation du fond de l'orbite avec le fer rouge. Lorsqu'elle est très-étendue, il sera préférable de la faire détruire avec la pâte de Canquoin.

Avant de procéder à l'opération, il est

FiG. 387. — Éléments du suc FiG. 388. — Trame et cellules du carcinome

cancéreux

pourtant utile de faire subir au malade un traitement antisyphilitique. En supposant, en effet, qu'une production syphilitique simule le cancer, on pourrait cher- <;her à obtenir la guérison par le traitement interne convenable.

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(*) a, («, cellules iiTégiilières se rapprocliant de la forme spliérlque ; h, cellule sphérique ; c, c, cellules se rapprochant de la forme prismatique ; cl, cellule fusiforme ; c, cellule en sablier ; f, f, grandes cellules mères, "préstntant des espaces générateurs; h, h, cellules excavées .

(**J cloisons formées de tissu laraineux ; c, une cellule vésiculeuse ; d, cellules.