REGLES GÉNÉRALES POUR L'EXAMEN DES YEUX AVEC L'OPHTHALMOSCOPE

Les difficultés que présente l'examen opthalmoscopique pour les personnes qui commencent à s'y livrer dépendent le plus souvent de ce qu'on ne s'est pas suffisamment conformé à toutes les conditions propres à la manœuvre de l'instrument. Pour faciliter cette étude, nous croyons utile de résumer ici les règles générales de cet examen, d'indiquer les obstacles qui peuvent se présenter et la manière de les sur mon 1er.

1. Choix de Vophthohnoscope. ~ La première condition d'un bon examen est le choix de l'instrument. Le meilleur, selon nous, est celui qui peut servir à la fois pour l'examen à l'image renversée et à l'image droite, et ici nous n'hésitons pas à recommander notre modèle d'ophthalmoscope à main, représenté page /t66. Il est portatif et remplit bien les conditions d'un bon éclairage.

Pour que le réflecteur soit bon, il doit avoir de 20 à 25 centimètres de foyer.

L'ouverture centrale sera de Zi à 5 millimètres de diamètre. Il est nécessaire qu'une fourche soit fixée derrière le miroir afin que l'on puisse placer, soit une lentille concave, n° 8 et 10, pour l'examen à l'image droite, soit une lentille convexe, n° 12, pour agrandir et rapprocher l'image de la rétine.

La lentille biconvexe n° 2 1/^ pouces de foyer est la meilleure pour l'examen à l'image renversée. Elle doit être enchâssée dans un cercle métallique, dont les bords dépassent sa partie centrale et l'empêchent de se rayer.

Cet ophthalmoscope peut servir pour l'examen à l'image droite, dans ce dernier but pourtant on fera de préférence usage de l'ophthalmoscopc de Zehender.

Pour Texamen des malades dans leurs lits, et dans les salles des hôpitaux, de même que pour les démonstrations cliniques, nous donnons la préférence à notre ophthalmoscope à tube et à celui de Foliin.

Lorsqu'on veul obtenir l'image de la rétine et de la papille très-distinctes et en relief, il faut se servir de l'ophthalmoscope de Giraud-Teulon.

2. Chambre noù^e. — Pour bien voir le fond de l'œil avec l'ophthalmoscope, il est nécessaire de se placer dans un endroit obscur. Dans ces conditions, l'image aérienne paraît plus distincte; et l'on évite de cette façon des reflets latéraux sur la cornée qui rendent impossible tout examen. Mon ophthalmoscope à tubes permet de faire cet examen aussi facilement à la lumière du jour que dans un endroit obscur. V ophthalmoscope à chambre noire de Poucet (1) remplit aussi d'une manière assez satisfaisante ces conditions.

(1) Poncet, Gazette hebdomadaire, 6 août 1869, p. 501. — Gaujot etSpillmann, Ai-'senal dp la chirurgie contemporaine. Paris, 1871", t. IJ, p. 359.

EXAMEN DES YEUX AVEC L'OPHTHALMOSCOPE

3. Exercice sur l'œil artificiel. — Pour apprendre plus facilement le maniement de l'ophthalmoscope, il est nécessaire de s'exercer pendant un certain temps, soit sur des lapins, soit sur des personnes dont les yeux sont complètement sains. iMais, comme on n'a pas toujours à sa disposition des individus qui se laissent longtemps examiner, on pourra avoir recours à un œil artificiel de Perrin (fig. Ihh), qui est muni des différentes figures représentant les variétés physiologiques et pathologiques de la rétine et de la choroïde, et qu'on peut changer à volonté.

U. Position du malade et du chirurgien. — Le malade doit être assis sur un petit tabouret un peu plus bas que celui sur lequel se place le chirurgien. Il est préférable de placer le malade de telle sorte, que sa tête soit appuyée contre le mur ou contre le dos d'une chaise ; autrement, il serait très-difficile d'empêcher les mouvements involontaires de la tête.

5. Position de la lampe. — Pour avoir une image nette de la rétine, on doit chercher à projeter une quanlilé suffisante de lumière dans la pupille, ce qu'on

Fig. Ilik. — (E\\ artificiel de Fig. 245. — Lampe pour l'examen

Maurice Perrin. ophthalmoscopique (*).

obtient en se servant d'une lampe à l'huile, et de préférence d'une lampe à l'usage des horlogers, dont le foyer peut être baissé ou remonté à la hauteur de l'œil du malade (fig. 2/i5).

(*) a, anneau de cuivre supportant deux tiges : l'une b surmontée d'un miroir concave c, l'autre d supportant un verre bleu. La lampe elle-même est fixée sur la tige principale, mais elle peut à volonté être placée plus haut on plus bas. Pour mes examens ophthalmologiques, j'enlève habituellement les daux tiges bcetdef et je m'en sers comme d'une lampe ordinaire. '

GALEZOWSKI. 31

/l82 OPHTHALMOSCOPE.

Pour l'exameu de l'image renversée avec le petit ophtlialinoscope, il faut que la lampe soit du côté de l'œil examiné et dans un plan postérieur à la cornée, afin que cette dernière ne reçoive pas de reflets latéraux.

Pour l'examen à l'image droite, la lampe sera placée tout près de l'œil examiné, ainsi que du miroir.

6. Dilatation de la pupille. — Dans la majorité des cas, la pupille est- assez large pour qu'on puisse examiner le fond de l'œil avec l'ophthalmoscope sans la dilatation artificielle de la pupille. Mais, pour les personnes encore peu expérimentées, de même que pour l'examen des yeux dont les pupilles sont très-rétrécies, la dilatation doit être faite préalablement au moyen d'une solution d'atropine, à l'une des doses suivantes :

if Eau distillée 10 grammes. 1 :^ Eau distillée 10 grammes.

Sulfate neutre d'atropine. . . 2 centigr. | Sulfate neutre d'atropine. . . 5 centigr.

Cette dilatation est aussi nécessaire pour l'examen à l'image renversée ou droite lorsqu'on veut voir et apprécier les détails des altérations rétiniennes.

L'application de mon ophtlialmoscope à tubes, de même que des instruments fixes de FoUin, de Liebreich et de Cusco, exige aussi une dilatation préalable de la pupille.

7. Position du miroir. — Le réflecteur est tenu de la main droite devant l'œil droit, et il est légèrement appuyé contre le bord supérieur de l'orbite et à l'angle interne du nez. En imprimant quelques légers mouvements latéraux, on s'apercevra que le miroir réfléchit une lumière assez vive. C'est cette lumière qui devra être projetée sur l'œil à examiner, pendant que la main gauche de l'observateur maintiendra soulevée la paupière supérieure du malade.

8. Examen des milieux réfringents. — Avant de procéder à l'examen de la papille du nerf optique, on doit s'assurer de l'état des milieux réfringents, et notamment de la cornée, du cristallin et du corps vitré. Pour cela, l'éclairage de la pupille avec le réflecteur suffit le plus souvent : on fait regarder le malade en haut et en bas, à droite et à gauche, et, pendant que cette lumière éclaire la pupille, on s'assure s'il n'existe pas sur sa surface des taches noires ou une sorte d'ombre miroitante. La présence de taches ou stries noires ne peut être expliquée que par les opacités de la cornée, du cristallin ou du corps vitré, ce dont on s'assure par les procédés d'examen propres à chaque membrane. Les milieux réfringents étant opaques, on comprend très-bien que le fond de l'çeil, et notamment la papille du nerf optique, apparaissent comme voilés.

9. Difficulté d'éclairer la pupille. — ■ Il arrive quelquefois que , malgré le soin avec lequel il a suivi ces indications, l'observateur ne voit pas la pupille rouge, mais noire. Cela peut tenir, soit à ce que le malade regarde en face, — et alors il y a au centre de sa cornée un reflet lumineux qui recouvre tout le champ de la

pypille, soit parce que la personne qui n'est pas habituée à l'examen ophthal-

moscopique regarde de l'œil gauche ouvert et non de l'œil droit, devant lequel se trouve le miroir. On peut s'en assurer en recommandant à l'observateur de fermer l'œil gauche pendant qu'il regarde dans le trou du miroir. Pour obvier à la première difficulté, on fait porter l'œil du malade foriement en haut ou de côté ; le reflet étant déplacé dans ces conditions plus que la pupille, on apercevra immé-

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diatement celle-ci. Dans l'un comme dans l'autre cas, la dilatation artificielle de la pupille diminuera de beaucoup les difficultés de l'examen.

10. Direction de Vœil examiné. — Pour trouver plus facilement la papille, on fait regarder le malade en dedans et un peu en haut. Cette condition doit être remplie avant de placer devant l'œil la lentille de 2 pouces 1/4, autrement on aura beaucoup de peine à trouver la papille du nerf optique. En effet, le nerf optique est situé, par rapport à l'axe optique, en dedans et en haut, et, pour le voir plus facilement, il faut le faire descendre plus bas et un peu en dehors, afin qu'il se trouve en face de la pupille, ce qu'on obtient en imprimant à l'œil la direction indiquée.

11. Position de la lentille. — La lentille, saisie de la main gauche entre le pouce et l'index, est approchée de l'œil observé à une distance égale à son foyer, et y est maintenue dans une position verticale, tandis que le petit doigt de la même main prend un point d'appui sur la tempe ou le front. Pendant que l'œil est éclairé, on interpose la lentille entre le réflecteur et la pupille , de sorte qu'elle se place en face de la pupille observée. L'observateur verra alors, non plus la pupille elle-même, mais l'image de la rétine au devant de la lentille. Si cette image n'est pas trouvée, il lui suffit de faire quelques légers mouvements latéraux avec le miroir, d'avancer ou de reculer la lentille pour apercevoir le fond de l'œil.

Afin d'éviter le reflet central de la cornée et du centre de la lentille, qui devient à ce moment très-gênant, on n'a, pour l'écarter du champ d'observation, qu'à faire basculer légèrement la lentille dans un sens ou dans l'autre.

12. La première image perçue est le fond rouge de l'œil. Ce sont les vaisseaux de la rétine qu'on doit chercher à y distinguer ; ils se présentent sous forme d'une arborisation très-régulière. Ces vaisseaux se divisent dichotomiquement, et l'angle de bifurcation est toujours dirigé du côté de la papille, de sorte que lorsqu'on voit l'angle de bifurcation dont le sommet regarde en haut, on peut être sûr que la papille du nerf optique se trouve en haut, et ainsi de suite.

13. Pour trouver la papille, il faut observer les conditions suivantes t «, l'œil observé doit être dirigé en dedans et en haut, et s'adapter à une grande distance ; b, après avoir aperçu l'angle de bifurcation des vaisseaux, il faut se déplacer avec le miroir dans le sens où l'on suppose que doit être la papille, c'est-à-dire du côté où est dirigé le sommet de l'angle vasculaire ; c, en se déplaçant avec le réflecteur en haut, on verra que l'image rétinienne descend en bas ; si, dans ce changement d'image, le fond de l'œil devient plus pâle et d'une teinte moins rouge, on peut conclure qu'on s'approche de la papille du nerf optique, et vice versa.

la. Si l'image rétinienne n'est pas assez nette, on cherchera à la voir en se rapprochant ou en s'éloignant avec le réflecteur de l'œil observé. En général, l'image renversée du fond de l'œil myope est vue plus distinctement à une petite dislance, tandis que l'œil hypermétrope peut être mieux observé à une distance plus éloignée.

15. On peut reconnaître par l'examen à l'éclairage direct du réflecteur si l'œil est myope ou hypermétrope. La papille du nerf optique peut être vue très-distinctement à une petite et à une grande distance, sans le secours de la lentille objec^ tive ni de la lentille concave derrière le miroir. Chez les myopes, la papille ne peut

kSU OPHTHALMOSCOPE.

être vue (|u'à une ceriainc distance ; tout au contraire, si l'on veut se rapprocher avec le miroir tout près de l'œil myope, on ne distingue absolument rien. Un autre signe pour reconnaître la myopie de l'hypermétropie est le suivant: pendant que l'on projette la lumière dans l'œil du malade et qu'on le fait déplacer de haut en bas, on s'aperçoit que dans la myopie les vaisseaux, de même que l'image rétinienne tout entière, suivent les mouvements de l'œil : dans les yeux hypermétropes, ces mouvements ont lieu dans un sens inverse.

16. Pour avoir une notion exacte de l'état de toutes les parties du fond de l'œil on procédera à cette exploration dans l'ordre suivant : on commence par exajniner la papille {et) ; ensuite on explore la rétine en suivant les quatre vaisseaux

liG. 2 'iG. — Fond de l œii normal ( '

principaux partant de la papille, et qui se dirigent versé, c, d, e; puis on revient (le nouveau vers la papille et l'on explore son bord interne /, et de là on étend l'investigation plus loin en dedans et en haut vers le point m, où se trouve la macula. On termine l'examen ophthalmoscopique en explorant la région de Vora serrata, et, dans ce but, on fait regarder le malade successivement à l'extrême droite et à l'extrême gauche, en haut et en bas.

En suivant cet ordre dans l'investigation ophthalmoscopique, on peut être sûr qu'aucune des altérations qui pourraient exister sur la réline ou la choroïde ne passera inaperçue.

17. Quand on a bien vu le fond de l'œil à l'image renversée, on doit aussi l'explorer à l'image droite.

Celte dernière méthode d'exploration est surtout nécessaire lorsqu'il s'agit de

(*) rt, papille du nerf optiuue ; 6, veines ; c, d, artères ; /■, hord interne de la papille correspondant a la niRCiila ; m , fosse centrale (maculai

EXAMEN DES YEUX AVEC L'OPHTHALMOSCOPË

préciser la nature d'exsudation que l'on a aperçue à l'image renversée sur la papille ou une autre partie quelconque du fond de l'œil. L'image renversée étant en effet relativement assez petite, et ne nous donne qu'une idée approximative de l'ensemble d'altération ; tout au contraire, en examinant cette même partie à l'image droite sensiblement grossie, on se rend mieux compte de la nature d'altérations, de la profondeur des couches qui sont affectées et des rapports exacts qui existent entre l'exsudation et les vaisseaux rétiniens.

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