MODE D'EXPLORATION DU NERF OPTIQUE ET DE SA PAPILLE

Le diagnostic des affections du nerf optique est beaucoup plus con^pliqué qu'on ne pourrait le supposer au premier abord. Cette difficulté provient des anomalies

[1 fréquentes dans la structure du nerf optique ainsi que d'une disposition particulière de ses vaisseaux; elle dépend aussi de la coloration très-variée de la papille

I chez les différents sujets; d'autre part, on rencontre fréquemment des troubles

i visuels très-prononcés sans que pourtant l'ophlhalnioscope fournisse les signes essentiels qui doivent caractériser l'affection.

I Comment faire alors le diagnostic à l'aide de l'ophihalmoscope seul, si les signes qu'il fournit sont négatifs? Quelle méthode doit-on suivre pour ne pas confondre une anomalie ou un défaut de réfraction avec un état pathologique?

I Pour échapper à toutes ces difficultés, il ne faut point se contenter de l'examen ophthalmoscopique seul, mais on doit aussi examiner l'individu au point de vue de l'acuité de la vision du champ visuel, de la faculté chromatique et d'autres phénomènes subjectifs. Voici l'ordre dans lequel cette investigation doit être pratiquée :

A. Examen ophthalmoscopique. — Pour trouver plus facilement la papille du nerf optique, on doit se conformer aux indications suivantes :

l'' On fait regarder le malade au loin, mais en même temps à 20 degrés en dedans et en haut de telle sorte que, pour trouver la papille de l'œil gauche, le malade regardera à droite et légèrement en haut; il portera son regard à gauche quand on voudra trouver la papille droite.

2° La première chose qu'on doit chercher à apercevoir distinctement, c'est le fond rouge de l'œil avec quelques vaisseaux rétiniens, et comme tous ces vaisseaux se dirigent vers la papille, on jugera par leur direction de quel côté el!e est située. On s'en rendra encore plus facilement compte lorsqu'on apercevra l'angle de bifurcation d'un vaisseau, dont le sommet est toujours dirigé du côté de la papille.

3° Pour arriver, dans l'examen h l'image renversée^ à la papille, on doit se rappeler que si la papille est en haut, l'observateur devra porter son œil et le miroir un peu en haut; lorsque la papille se trouve à droite, c'est aussi à droite que l'observateur devra se porter avec son miroir, et ainsi de suite.

Après avoir exécuté ces quelques mouvements, on arrive facilement à trouver l'émergence du nerf optique.

/i° Pour savoir si la partie qu'on voit de prime abord est rapprochée ou éloignée de la papille, on se déplace avec le miroir légèrement à droite ou à gauche, et on observe si la nouvelle partie du fond de l'œil qu'on aperçoit est plus rouge ou plus pâle; si dans ce déplacement, le fond de l'œil apparaît plus pâle, ce sera un signe non douteux qu'on se rapproche de la papille.

5° Si la pupille n'est pas suffisamment dilatée, on aura de la peine à trouver la papille, d'autant plus si une partie du champ pupillaire est masquée par le reflet central de la cornée. Pour obvier à ces inconvénients, on recommandera au malade de

de regarder au loin et de côté: et, pendant ce temps, on cherchera d'abord à voir les parties voisines de la papille, et on s'approchera progressivement de l'un ou de l'autre de ses bords. Si cela ne suffit pas, on dilate la pupille.

6° Lorsque l'œil est hypermétrope, on peut voir très-distinctement la papille à un simple éclairage direct du miroir. L'image qu'on voit ainsi est droite.

Si l'on ne trouve pas du premier coup la papille à l'image droite, on devra suivre les vaisseaux de bas en haut, lorsqu'on la suppose en haut, et ainsi de suite.

B. Examen de j/acuiïé de la vision. — Dans la faculté de la vision, il y a deux |)bénomèncs bien distincts à noter, Ja vision principale, permettant la perception des objets les plus fins, et la vision secondaire ou vague que l'on a des objets qui nous entourent, sans que nous les regardions. La première faculté s'appelle acuité de la vision ou vision centrale; la seconde, la vision périphérique o\\ champ périphérique de la vision.

Il est aujourd'hui démontré que les sensations lumineuses sont perçues avec d'autant plus de netteté qu'elles sont plus rapprochées du centre de la macula. Dans la macula elle-même, il n'y a qu'une portion très-petite, placée au centre, qui soit capable de percevoir les objets fins avec toute la netteté désirable. Cette partie, c'est le centre qui se présente à Tophthalmoscope sous un diamètre de 0'""',005; les autres parties de la macula sont moins sensibles. C'est ce point central qui nous fait voir les plus fins détails des objets; c'est cette minime portion de la rétine qui permet au graveur de fixer et de distinguer les plus fines lignes et les stries délicates de sa gravure, mais à condition que son attention soit dirigée sur le seul et unique point qu'il veut distinguer. Rien ne peut égaler le degré de sensibilité des éléments nerveux occupant le centre de la macula. Smith a calculé, d'après l'angle d'incidence des rayons, que le plus petit point sensible de la rétine avait un 1/8000^ de pauce; selon Yolkmann, le diamètre de la plus petite image projetée sur la rétine est de 0,000060 de ligne, ce qui correspond à peu près au diamètre des bâtonnets. Chaque bâtonnet est isolé et communique directement avec le cerveau par l'intermédiaire des fibres nerveuses ou cylinder-axis ; par conséquent, toute image qui pourra se dessiner sur le bâtonnet pourra être vue distinctement.

Tous les yeux normaux ont à peu près un degré égal d'acuité de la vision. En supposant la réfraction de l'œil normale, on peut trouver une unité, que chaque œil pourra voir nettement.

Pour reconnaître le degré d'acuité de la vue, Jgeger a formé une échelle des caractères d'imprimerie de différentes grandeurs, depuis le n° 1 (corps 3), dont les lettres mesurent à peu près un tiers de millimètre, jusqu'au n" 20 (corps 60), de 2 IjU centimètres en hauteur.

Au point de vue scientifique, cette échelle présentait quelques défauts : l'unité choisie par lui n'avait aucun rapport avec l'élément rétinien, et les rapports entre les différents numéros des caractères n'étaient pas réguliers.

L'échelle de Snellen, ainsi que celle de Giraud-Teulon, diffère de celle de Jaeger en ce que le premier caractère est choisi d'une dimension égale à 10 millimètres; le plus fort numéro de la série, marqué par GC, mesure 20 millimètres. Les caractères intermédiaires ont une grandeur croissante de 10 en 10 millimètres.

Ces différentes échelles permettent de mesurer exactement l'acuité de la vision,

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soit à l'état normal, soit à l'état inorbidx'. Le plus souvent, la série entière des caractères de Jaeger est inutile pour obtenir ce résultat; c'est pourquoi nous avons choisi (1), de même que Giraud-Teulon (2), quelques numéros des caractères également distancés les uns des autres.

Pour constater l'étal de la rétine, on fait lire le n° 1 ou 2 de l'échelle, avec ou sans lunettes. Celui dont la rétine est saine devra nécessairement distinguer ces caractères. En supposant que le sujet examiné ne puisse le faire, on essayera les veries biconvexes n° 10, 8, 6, etc., simples ou associés aux verres cylindriques. Si, malgré ces lunettes, la lecture ne peut se faire, c'est qu'il existe une altération quelconque dans une des membranes internes de l'œil.

L'acuité visuelle varie avec l'âge, même dans les yeux normaux^ si l'on doit s'en rapporter aux recherches faites par Vroesom, de Haan, sur 281 individus.

1° L'acuité visuelle, selon lui, ne diminue pas jusqu'à l'âge de vingt-sept ans;

2° Elle est supérieure, en moyenne, à l'unité de Snellen et de Giraud-Teulon, jusqu'à quarante-deux ans;

0° La diminution de l'acuité visuelle occasionnée par l'âge provient de l'altération de transparence des milieux réfringents et d'un affaiblissement de l'appareil sensoriel ;

/i" Elle diminue plus rapidement dans l'œil myope que dans l'œil emmétrope. . Mais la diminution physiologique de l'acuité visuelle ne peut point être comparée à celle qu'on rencontre dans les affections de la papille du nerf optique et de la rétine, ce qui du reste peut être facilement reconnu au moyen de l'échelle des caractères.

C. EXAMEN DU CHAMP VISUEL. — 1 . Champ visuel normal. — Le champ visuel périphérique est tout aussi important que la vision centrale elle-même ; car il nous permet de voir à la fois et l'objet que nous fixons et ceux qui l'entourent. C'est la faculté la plus précieuse dont la nature nous ait doté pour notre vie indépendante : nous pouvons nous conduire seuls tant que le champ visuel est conservé, quand même la vision centrale serait atteinte.

Les élémenis essentiels de la rétine s'étendent juqu'à Vora serrata; par conséquent, sur tout cet espace, les images des objets extérieurs peuvent s'imprimer plus ou moins facilement, qu'ils soient ou non éloignés du centre optique.

Le champ visuel est, par conséquent, très-large; il s'étend dans tous les sens autour du point central de fixation correspondant à la macula. Chaque partie de la rétine reçoit des rayons qui viennent du côté opposé à celle où elle est placée, comme on peut en juger par la figure 256.

Mais le champ visuel normal est rétréci dans certaines directions, et cette diminution tient à la proéminence plus ou moins grande des différentes parties de la face. Ainsi, en haut, il est sensiblement amoindri par le bord supérieur de l'orbite; en bas, le champ visuel n'est limité que très-faiblement par les pommettes; du côté externe, il a le plus d'étendue; en dedans on trouve sa plus

(1) Galezowski, Du diagnostic des maladies des yeux par la chromatoscopie rétinienne. Paris, 1868.

(2) Giraud-Teulon, Mémoire sur la mesure de la sensibilité de la rétine et présentation d'une nouvelle échelle typographique {Compte rendu du Congrès d'ophthalmologie, Paris, 1862, p. 97).

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grande échaucruie qui dépend de la protubérance nasale forlcinenl piononcée en bas/c'est pourquoi la vision de chaque œil est échancrée dans la partie infé-

FiG, 250. — Rapport entre le champ visuel^et les différentes positions de la rétine Ç)' rienre et interne, comme on peut en juger par la figure 257. Ce défaut n'existe

FiG. 257. — Champ visuel normal.

que séparément pour chaque œil ; en regardant des deux yeux^ nous le coi rigeons complètement.

(*J rt et f f représentent les limites du champ visuel externe et interne, et qui correspondent aux parties péripliéviques de la rétine ; bh, ce, etc.; indiquent la direction des rayons lumineux se rapprochant de plus en plus vers la ligne dd de l'axe optique.

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Dans !c cliamp visuel tioi mal pliysioloj^ique, il y a une partie qui n'est point sensible et se présente comme une tache noire. Celle partie insensible ou aveugle correspond à la papille du nerf optique, et on l'appelle pimctim cœcwn. Mariolle est le premier qui l'ait remarquée. On aperçoit facilement ce point aveugle, lorsqu'on fixe d'un œil, l'autre étant fermé, un des deux points noirs marqués sur une feuille de papier, et (jui sont distants de 6 centimètres. En approchant ou en éloignant ce papier, on verra, à un moment donné, qu'un des deux |)oints disparaît ; ce qui tient à ce que ce point correspond à la papille qui ne voit pas. Le punctum cœcum se trouve ordinairement à 5 centimètres en dedans du point fixé. Dans quelques cas pathologiques, il peut augmenter sensiblement et troubler la vision.

De Graefe l'a constaté dans la myopie très-prononcée, et nous-même avons pu l'observer dans les plaques congénitales fibreuses de la rétine.

2. Rétrécissement du champ visuel. — L'étendue du champ périphérique peut être sensiblement réduite d'un seul côté ou dans tous les sens par des altérations de la rétine et du nerf optique. M y aura alors rétrécissement périphérique, unilatéral ou circulaire du champ visuel, qu'il importe de préciser exactement avant tout examen ophthalmoscopique.

L'exploration du champ visuel se fait de la manière suivante :

On place le malade devant un tableau noir ou une grande feuille de papier à la distance de la vision distincte, et on lui fait fixer d'un seul œil (l'autre étant fermé) le point central, que l'on a eu soin de marquer. On agite ensuite un objet quelconque en haut, en bas, à droite et à gauche, et l'on s'informe si le malade, en fixant le point central, voit en môme temps cet objet. Après avoir marqué successivement sur le tableau tous les points où l'objet n'est plus aperçu, en haut, en bas, à droite et à gauche, on les réunit par une ligne, et l'on a ainsi une figure plus ou moins irrégulière qui exprime le champ visuel du malade.

Robert Houdin, Wecker, Sous, Foerster, ont construit des appareils spéciaux pour mesurer avec précision l'étendue du champ visuel, mais ces appareils ne présentent pas d'avantage réel et ne sont point usités.

On se sert à cet effet d'un moyen beaucoup plus simple, qui consiste à faire fixer par le malade un objet quelconque (une boule luisanie) placée à une distance de 26 centimètres; et, pendant ce temps, on porte la main successivement dans toutes les directions, en dehors, en haut, en bas, etc. , du point de fixation. Dès que la main passe dans la partie du champ visuel altérée, le malade ne la voit plus, et nous pouvons juger facilement quelles sont les limites du champ visuel conservé.

Je me sers encore, dans ce même but, d'un moyen qui se rapproche de celui que de Graefe a mis en usage. Le sujet étant placé dans une chambre noire, regarde fixement le doigt qu'on tient devant lui à 25 centimètres; et, pendant ce temps, on fait promener tout autour de ce doigt une petite bougie allumée. En l'écartant de plus en plus, tantôt à droite, tantôt à gauche, en bas ou en haut, on précise avec exactitude les limites du champ visuel et son degré de rétrécissement.

3. Différentes formes de réf?'écissement du champ visuel. a. Le champ visuel peut être rétréci au même degré dans tous les sens, et quelquefois à un si haut point qu'il ne reste plus d'intacte, autour de ce point central, qu'une zone claire de quelques centimètres, au delà de laquelle toute vision est abolie.

b. Le champ visuel peut être diminué plus parliculièrement du côté interne ou externe qu'ailleurs.

Dans les excavations glaucomateuses de la papille, il y a toujours une diminution notable de la vision périphérique, et principalement du côté interne. On voit un rélrécissement analogue du champ visuel dans les décollements de la rétine.

c. Hémiopie. — Il y a encore une forme toute particulière du rétrécissement du champ visuel, qui est principalement propre aux maladies cérébrales. C'est l'hémiopie.

Le mot hémiopie signifie vision par moitié, visus dimidiatus; par conséquent, tout affaiblissement partiel de la vue dans lequel la moitié du champ de la vision est complètement perdue pendant que l'autre moitié reste intacte, doit être désignée sous le nom d'hémiopie.

Los malades qui présentent ce symptôme conservent la vision centrale; mais, à quelques millimètres ou centimètres au delà, commence la zone où rien n'est plus perceptible.

On doit distinguer deux sortes d'hémiopie : une, cérébrale, qui se lie intimement aux affections de l'encéphale; une autre, rétinienne, qui dépend de l'altération de la membrane nerveuse de l'œil. L'hémiopie cérébrale se présente à son tour sous deux formes : V hémiopie homonyme et Vhémiopie croisée.

Dans la première, une seule moitié droite AAA ou une seule gauche BBB du champ visuel est abolie simultanémentdans les deux yeux(fig. 258). Lesdeux formes se rencontrent^ en effet, très-fréquemment dans certaines variétés d'affections

KiG. 258 — Entrecroisement des fibres optiques dans le chiasma et leur distribution

dans les deux yeux (*),

cérébrales. Cette diminution du champ visuel est ordinairement limitée par une ligne presque verticale penchée légèrement, soit à droite, soit à gauche.

Dans Vhémiopie croisée, la moitié externe ou interne du champ visuel de chaque œil est complètement obscure. Lorsque l'anesihésie rétinienne porte sur les parties internes de cette membrane, et que ses parties externes fonctionnent bien, il y a une superposition des images, et le malade distingue bien les objets très-fins; il lit même le n° 1 de l'échelle typographique, mais ce n'est qu'avec peine qu'il réussit à se conduire, surtout le soir. Dans le cas où les deux moitiés externes du champ visuel sont abolies, ce qui ne se rencontre, du reste, qu'exceptionnelle-

(*) A, A, A, fibres nerveuses de l'hémisplière droit; B, B, B, fibr'es optiques provenant de la bandelette et de l'hémisphère cérébral gauche.

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ment, il survient une gêne considérable et même impossibilité pom- le travail et une difficulté très-grande pour se conduire.

A en juger par cette description, l'hémiopie homonyme ou croisée, et, par conséquent, rhémiopie cérébrale, devrait toujours être latérale. C'est une règle générale en effet et absolue, nous ne connaissons, pour notre part, aucun fait positif dans lequel l'affection cérébrale ait occasionné une hémiopio supérieure ou inférieure isolée, à moins que ce ne soit une forme de rétrécissement simultané et circulaire de tout le champ visuel. Une hémiopie supérieure ou inférieure est, selon nous, le symptôme constant d'une affection oculaire, telle que décollement rétinien, choroïdile exsudative, suivie de compression partielle de la membrane nerveuse, excavation glaucomateuse, etc.

Quelle est la cause directe de rhémiopie ? — Nous en trouvons l'explication dansla structure anatomique des bandelettes optiques et dans l'entrecroisement des fibres optiques dans le chiasma.

Nous savons, en effet, que l'entrecroisement des fibres du nerf optique dans le chiasma ne s'opère qu'entre les moitiés internes, tandis que les fibres externes ne sont point croisées, et se rendent directement d'un hémisphère à l'œil correspondant. D'où il résulte que, lorsqu'une hémiopie est homonyme, ce qui est le plus fréquent, et qu'il y a une abolition de la vue du côté droit de chaque œil, rhémiopie est évidemment due à une lésion située dans l'hémisphère cérébral gauche, parce que le champ visuel externe ou droit de l'œil droit et l'interne ou droit de l'œil gauche correspondent à la moitié interne de la rétine droite et à la moitié externe de l'œil gauche. Or, l'une et l'autre partie reçoivent leurs fibres de l'hémisphère gauche, comme on peut en juger par la figure 258. Dans une hémiopie croisée^ par exemple, quand le champ visuel externe à droite et à gauche est paralysé, la compression doit se trouver au centre du chiasma ou dans les tubercules quadrijumeaux postérieurs, qui fournissent des fibres aux moitiés internes des deux rétines. Dans une hémiopie interne des deux côtés, il faut que ce soient les fibres externes des bandelettes optiques ou les tubercules quadrijumeaux antérieurs qui présentent des lésions.

D. ExAMiîN DE LA FACULTÉ CHROMATIQUE. — Dyschromalopsîe ou daltonisme. — La rétine est douée de la faculté de percevoir des sensations lumineuses, ainsi que les différentes couleurs et nuances de cette même lumière.

Le nerf optique, ainsi que ses fibres, épanouis dans la rétine, sont des organes de transmission de cette sensation au cerveau, qui est juge et appréciateur de ces impressions.

Cette faculté de percevoir et de discerner les couleurs et d'en apprécier l'harmonie n'est pas développée au même degré chez tous les individus. Pour un œil bien conformé, il y a des conditions d'organisation spéciales qui permettent à un peintre de saisir avec ce sens exquis les plus faibles nuances des couleurs. Mais il y a d'autres individus qui sont loin d'avoir ce degré de sensibilité.

Tel homme qui a une vue excellente, sous tous les rapports, ne sait pas discerner des nuances délicates entre les différents tons d'une même couleur; tel autre reconnaît bien les couleurs principales, mais il a beaucoup de peine à distinguer les nuances secondaires : verte, jaune, bleu, etc., soit le soir, soit à la lumière du jour; tel auire, enfin, n'a aucune notion d'une ou de plusieurs cou-

leurs principales du spectre. Ces imperfections du sens chromatique peuvent même être portées à un tel degré que les individus n'auront aucune notion des couleurs, et ne verront par conséquent que du noir et du blanc.

Cette gradation dans la perceptivité des couleurs ne nous empêche pas cependant de faire la distinction entre les yeux normaux, plus ou moins bien conformés, et ceux dont le sens chromatique est complètement perverti et altéré.

Depuis Huddarl (1), et surtout depuis l'époque où Dalton (2) a communiqué ses propres impressions sur la cécité des couleurs dont il fut atteint, l'attention des physiologistes se porta sur ce sujet.

Les observations abondent dans la science sur la cécité des couleurs ou dyschromatopsie congénitale. Herschell, Wilson,Brewster, Thomas Young, en Angleterre; Gœlhe, Seebeck, Kelland, Dove, en Allemagne ; Cunier, Szokalski, Sous et Goubert, en France, se sont occupés^ à diverses époques, de recherches sur cette anomalie, et ont rapporté des faits intéressants.

Toutes ces investigations n'ont porté cependant que sur les anomalies congénitales; quant aux faits pathologiques, ils n'ont été signalés d'abord qu'exceptionnellement parBenedikt, Scheiske et moi. Ce n'est que plus tard, en 1867 (3), que j'ai démontré combien étaient fréquents les troubles chromatiques dans les altérations du nerf optique et de la rétine.

La nécessité de ces sortes de recherches ne peut être aujourd'hui mise en doute. On comprend qu'une rétine malade ne peut pas distinguer aussi nettement les couleurs avec ses nuances que lorsqu'elle est saine et n'a subi aucune altération dans sa structure.

Ce que nous disons de la rétine se rapporte aussi au nerf optique, qui transmet les impressions lumineuses et colorées au cerveau.

En comparant les altérations nombreuses des membranes internes de l'œil, et en étudiant dans chacune d'elles le degré de conservation ou de perversion de la faculté chromatique, nous sommes arrivé à tirer des conclusions pratiques qui peuvent être utilisées dans le diagnostic des maladies internes de l'œil.

Échelle de couleurs de rauteur. — Pour ces recherches, nous avons établi deux échelles chromatiques différentes, l'une portative^ composée de feuillets de diverses couleurs simples et composées, qui correspondent aux couleurs principales du spectre, et Tautre plus complète, composée de onze gammes chromatiques, correspondant aux couleurs principales acceptées par Chevreul (/j) pour la construction de ses cercles et de ses gammes de couleurs. Ces gammes ou colonnes se suivent dans l'ordre des couleurs du spectre solaire : rouge, rouge orangé, orangé, orangé jaune, jaune, jaune vert, vert, vert bleu, bleu, indigo, bleu violet et violet. Chaque couleur est subdivisée en quatre tons, pris à égale distance dans les gammes de Chevreul, qui sont : 15% 10% 5^ et 1" tons. Cette disposition permet de juger non-seulement de chaque couleur séparément, mais

(1) Huddart, Transact. philos . de Londres, 1777.

(2) Dalton, Mémoires of. the Literary and Philosophical Society of Manchester^ série, vol. V, p. 28. Manchester, 1798.

(3) Galezowski, Sur la choroïdite syphylitique et sur l' achromatopsie pathologique {Compte rendu du Congrès d'ophthalmologie,^. 163. Paris, 1868).

Lk) Chevreul, Des couleurs et de leurs applications aux arts industriels. Paris, 186/1.

MALADIES DU iNKRF OPTIQUK. 519

il y a en même temps la possibilité d'apprécier chez les malades le phénomène et les lois de contraste simnkané des couleurs (1).

ARTICLE PREMIER