ARTICLE IV, RÉTINITE GLYCOSURIQUE

Les amblyopies et les amauroses consécutives à la glycosurie ont été déjà signalées depuis longtemps. Trousseau (1) disait qu'un des symptômes les plus fréquents du diabète sucré, et qui se rattache aux troubles du système nerveux, c'est V affaiblissement de la vue, la presbjjtie prématurée. Bouchardat (2) a iiolé des troubles visuels 8 fois sur 32 cas de glycosurie, et Fauconneau-Dufresne (3) 20 fois sur 162 cas; ce qui ferait, en moyenne, 1 pour G malades.

Mais ces troubles visuels étaient dus à des altérations très-variées, soit de l'œil lui-même, soit de l'encéphale.

Nous avons parlé plus haut des amauroses cérébrales glycosuriques, et il nous reste à parler des altérations de la rétine.

Lecorché a trouvé, à l'autopsie des malades diabétiques, la rétine pâle, amincie, sans épanchemenls d'aucune sorte.

Mais nous connaissons aujourd'hui des faits incontestables, quoique rares, de rétinite glycosurique. Deux premières observations appartiennent au docteur Desmarres (/i); une troisième observation est celle qui a été publiée par Jaeger(5); une quatrième, et la plus détaillée, est (Telle que nous avons recueillie nousmême. Le cinquième cas appartient à Martin; enfin le sixième est rapporté par le docteur H. Noyés (de New -York) (6). Depuis cette époque, j'ai recueilli un nouveau fait, non moins intéressant, sur un malade âgé de soixante ans qui me fut présenté par le docteur Mollien (d'Amiens), et qui avait des taches hémorrhagiques avec exsudations blanchâtres sur les deux rétines. Soumis à un régime convenable, il est aujourd'hui guéri^ comme l'atteste une note qui me fut adressé par le docteur Mollien.

Le fait le plus remarquable est celui que nous avons rapporté au Congrès d'ophthalmologie de Paris, en 1862, Ce malade était glycosurique, et le docteur

(1) Trousseau, Clinique de l'Hôtel-Dieu, t. II, p. 584.

(2) Bouchardat, Annuaire de thérapeutique, ISliG; et Du diabète sucré ou glycosurie, son traitement hygiénique {Mém, de l'Acad. deméd., 1852, t. XVI, p. 125).

(3) Fauconneau-Dufresne, Journ. des connaissaMces médicales, 1860, n° 15.

(4) Desmarres, Traité des maladies des yeux, t. III^ p. 525.

(5) Jaeger, Hand. Atlas, 1869, p, 99.

(6) H. Noyés, Transactions of the American ophthalmological Society . New-York, 1869. p. 71.

RÊTINITE GLYCOSURÏQTÎE,

Grassi constata la présence de 23 grammes de sucre sur 1 litre d'urine. Le malade distinguait à peine le ii'' 18 de l'échelle de Jaeger. A l'ophthalmoscope, nous reconnûmes que la papille éiait visiblement atrophiée, très-blanche et luisante; que les artères étaient amincies et les vaisseaux capillaires collatéraux de la papille atrophiés, comme cela se voit sur la figure 285, A. et B. Les contours de la papille étaient bien tranchés, et la réline, dans son voisinage, nullement troublée, de sorte qu'il n'y avait point de trace d'une infdtration semblable à celle qu'on trouve dans la rétinite albuminurique. Du côlé interne de la papille, on voyait une tache apoplectique ronde, d'un demi-centimètre de diamètre, siégeant à côlé d'une artère G. En suivant la même artère en haut, on trouvait en G une dizaine de petites taches apoplectiques, et au milieu d'elles une plaque blanche exsudative de ?) millimètres. Les mêmes phénomènes s'observaient en 0, D, D.

FiG. 285. — Rétinite glycosurique (*),

confond i

Parmi les phénomènes subjectifs offerts par ce malade, nousy^^m signaler l'impossibilité d'apprécier les différentes couleurs : le rouge se confondait avec le blanCy et le bleu s'atténuait sensiblement.

L'atrophie du nerf optique peut se rencontrer seule et sans rétinite dans la glycosurie. Dans d'autres cas elle accompagne la rétinite giycosurique, comme cela a eu lieu dans les cas rapportés par moi et par Martin. Gette tendance à l'atrophie de la papille est un signe distinclif entre la rétinite albuminurique et giycosurique. Mais, dans le f:>it rapporté par Noyés, le contraire avait lieu ; les nerfs optiques étaient congestionnés, sans que pour cela ses contours fussent troublés.

Quelquefois l'altération de la rétine se traduit par de simples hémorrhagies, comme cela avait été indiqué par le docteur Gourtois et moi. C'est ainsi que deux malades diabétiques du service du docteur Boucher de la Ville Jossy, examinés

(*) A, B, atrophie partielle de la papille ; C, C, C, taclies apoplectiques de la rétine ; D, D, taches blanches exsudât ives de la rétine.

600 RÉTINE

à l'ophrhalmoscope par le docteur Gusco, ont présenté des hémorriiagies veineuses dans les parties voisines de la macula (1). Noyés a vu des exsudations blanchâtres se former plus spécialement dans la région de la macula, et semblables, sous tous les rapports, à celles que l'on constate dans l'albuminurie.

Dans d'autres cas, le trouble de la vue chez les glycosuriques est dû aux opacités du cristallin, et le sens chromatique n'est point altéré. Cette dernière forme d'alïeciion oculaire se rencontre bien plus fréquemment que les précédentes.

Comparant tous les faits connus jusqu'à présent, nous pouvons en faire les déductions suivantes :

1° Le trouble de la vue chez les glycosuriques dépend des rétinites glycosuriques, d'atrophie de la papille ou d'opacités du cristallin.

2° Les épanchements de sang rétiniens proviennent des artères et sont disséminés sur toute la rétine.

3° L'atrophie de la papille accompagne la rétinite glycosurique, mais elle peut exister sans celte dernière.

PatSiogcnie. — Quelle peut être la cause intime d'altérations de la rétine et du Jierf optique? Les expériences de Claude Bernard nous ont prouvé que les blessures du plancher du quatrième ventricule occasionnent la glycosurie. Mais si, d'une part, les altérations de celte région amènent la glycosurie, d'autre part il n'est pas douteux que l'appauvrissement du sang occasionne h son tour des altéralions très-variées dans les diflerentes parties du corps.

Nous savons en eiïet que \q purpura harnorrhagica (Trousseau), les gangrènes spontanées (Marchai, de Calvi), et les ramollissements gris et rouge du cerveau dans le quatrième ventricule et les processus supérieurs du cervelet (Luys), peuvent se déclarer dans le cours de la glycosurie. Tous ces accidents sont irès-vraiscmblablement dus, d'après Trousseau, à une affection des parois artérielles que l'on désigne du nom d'arthrite.

Les altérations de la rétine nous prouvent que c'est réellement dans l'état morbide des artères que l'on doit chercher la cause prochaine de rétinite. Par suite de composition vicieuse du sang et d'affection du quatrième ventricule qui se communique au système des nerfs vaso-moteurs, les parois des vaisseaux ne fonctionnent pas jÉjju, et les capillaires se iransformenf petit à petit et subissent des dégéiiéréJHfc^graisseuses.

Dans les'wophies de la papille, c'est surtout dans le cerveau que la lésion matérielle se déclare, comme cela a été observé par Luys, Becquerel, Trousseau et autres, et puis elle gagne successivement les centres optiques et amène leur atrophie.

Pronostic. — Il est très-grave, la maladie de la réline n'étant que la conséquence de l'affection générale, qui très-souvent résiste à tous les moyens. Mais il n'est pas rare de voir les affections oculaires s'arrêter dans leur évolution sous l'influence d'un régime convenable.

Traitement. — Le diabète sucré peut être sous la dépendance de maladies cérébrales, et il serait alors bien difficile de trouver un remède contre la maladie générale ou oculaire. Mais lorsque le diabète est sous la dépendance d'une pertur-

(1) Courtois, Étude sur la valeur sémiotique des apoplexies rétiniennes^ tlièse de Paris, 1868, p. 33.

ALTÉRATIONS DE LA IlÉTINlî DAINS LA POLYURIE, ETC.

bation du système nerveux, qui retentit sur les fonctions digestives et sur la sécrétion hépatique, il n'y a aucun doute que l'observation d'un régime particulier et l'usage de quelques moyens thérapeutiques puissent conlriI)uer au rétablissement de la santé générale et à l'amélioralion de la vue.

L'alimentation aussi azotée que possible doit être recommandée de préférence. Mais si le régime animalisé est de tous le plus profitable, il faut pourtant y associer quelques légumes et, d'après l'avis de Bouchardat, ceu\ qui contiennent une proportion considérable de chlorophylle, tels que les épinards, l'oseille, les choux, le cresson, etc.

L'usage des féculents doit être complètement défendu, ou au moins diminué dans une grande proportion, et c'est dans ce même but qu'on doit interdire le pain de romentou de seigle, et le remplacer par le pain de gluten.

Parmi les moyens pharmaceutiques, les alcalins agissent d'une manière trèsefficace, et c'est dans ce but que nous recommandons l'usage des eaux de Vichy ou de Vais. Bouchardat a mis en usage les préparations arsenicales, qui, en agissant sur le système du grand sympathique, peuvent activer avec avantage la circulation et modifier la nutrition générale de l'organisme.

A ces moyens nous devons ajouter l'influence incontestable de l'hydrothérapie et de l'exercice méthodicjue et modéré.

Quant au traitement local, il est de peu d'efficacité, et nous n'y avons point recours.

Bibliographie. — Desmarres, Amblyopie causée par la glycosurie [Traité des maladies des yeux, t. lit, p. 521, 1858). — Lecorché, Gazette hebdomadaire, 1861, p. 720. — Galezowski, Rétinite glycosurique {Compte re?idu du Congrès d'ophthalmologie de Paris, 1862, p. 110), et Diagnostic des maladies des yeux par la chromatoscopie rétinienne, 1868, p. 182. — Edouard von Jaeger, E?îtzùndung dcr Netzhaut bei Diabètes Mellitus [Ophthalmoskopischer Hand-Atlas, Wien, 1869, p. 99). — Ossowidzki, Ueber die bei der Zuckerharnruhr vorkommenden Augenkrankheiten {inaugural Dissert., Berlin, 1869). — Noyés, Retinitis in Glycosuria {Transactions of the American op/ithabnological Society, New- York, 1869, p. 71).

ARTICLE V

ALTÉRATIONS DE LA RÉTINE DANS LA POLYURIE, L' HÉMOPHYLIRîiHt/LEUKÉMIE,

l'anémie aiguë.

A. POLYURIE. — Sous le nom de polyurie ou de diabète insipide, on désigne un état morbide caractérisé par une émission exagérée et non passagère d'urines d'un poids spécifique faible, sans sucre ni albumine.

Il résulte des recherches du professeur Sée (t) que la polyurie simple peut durer longtemj)S sans porter le moindre trouble dans la santé. Et, en effet, si les taches de scorbut ou de purpura out été signalées à la surface de la peau, elles sont en général, d'après Lancereaux (2), très-rares et peu nombreuses.

La vue, chez ces malades, est généralement intacte, quoique, chez quelques-

(1) Sée, Leçons de patJiologie expérimentale, p. 89. Paris, 1866.

(2) Lancereaux, De la polyurie, thèse de concours pour l'agrég-ation, 1869.

RÉTINE

uns d'entre eux, nous ayons pu découvrir la présence de taches hémorrliagiques disséminées sur la périphérie de la rétine. Ces taches étaient très-petites, arrondies, grosses comme une tête d'épingle, et ne gênaient en aucune façon la vision.

Jusqu'à présent je n'ai observé que deux faits de ce genre : un dans le service du docteur Hérard, à l'Hôtel-Dieu, en 186^, et l'autre sur un malade du professeur Lasègue, en 1869, à l'hôpital Necker. A l'examen ophthalmoscopique, on trouvait dans chaque œil de trois à huit taches hémorrhagiques régulièrement arrondies. A part ces hémorrhagies, il n'y avait point d'altération ni dans la papille, ni dans aucune membrane de l'œil. On trouvera, dans notre A tlas ophtlialmoscopique^ une figure reproduisant cette forme d'altération.

B. HÉMOPHILIE ou PURPURA HJ5M0RRHAGICA. — Elle peut amener des hémorrhagies dans les deux rétines h la fois. Cette même affection frappe souvent le cerveau et les nerfs optiques. C'est ainsi que nous avons observé, en 1862, dans le service du professeur Trousseau, à l'Hôtel-Dieu, un malade qui était atteint d'hémophilie très-grave suivie de perte de connaissance, de com^. et d'autres symptômes graves cérébraux, dont il succomba. L'examen ophthalmoscopique, fait en présence du docteur Dumontpallier, nous révéla de larges taches rouges apoplectiques dans plusieurs endroits des deux rétines.

Un autre fait non moins intéressant se |)résenta à notre observation en 1870, sur un malade du service du professeur Ambroise Tardieu, à l'Hôlel-Dieu. Agé de cinquante ans, il était arrivé, par des excès alcooliques, à une émacialion extrême. Des taches hémorrhagiques, taches de purpura^ s'observaient sur tout le corps, et l'examen ophthalmoscopique, fait en présence du docteur Hayem et de l'interne de service l\uc, nous permit de constater de larges plaques ecchymotiques qui recouvraient presque tout le champ rétinien, et envahissaient la macula dans l'œil droit. Les détails de cette observation ont été rapportés par le docteur Rue (1).

C. Anémie aiguë. ~- Le professeur Béhier a attiré l'attention des praticiens sur une maladie particulière, qu'il appelle anémie aiguë, qui a, selon lui, une grande analogie avec V anémie du cheval. Chez ces malades, l'émaciation arrive à un degré extrême, la di^liée persistante paraît enôtre la cause; et sous l'influence d'une hydrémie et^Sie Iluidiiication extrême du sang, le corps tout entier est œdématié, et la rétine se recouvre de taches ecchymotiques très-nombreuses, larges, situées sur le trajet des veines. Un cas analogue se présente à notre observation en 1870^ dans son service à l'Hôtel-Dieu, et l'examen ophthalmoscopique, fait en présence du professeur, nous a permis de constater des hémorrhagies dans les deux yeux; les deux papilles étaient infiltrées d'une exsudation séreuse, et dans différents endroits on constatait des taches exsudatives blanchâtres.

Cette forme d'altération rétinienne ressemble, sous tous les points, à celles que nous avons observées et décrites dans l'hémophilie.

D. Leukémie ou leugogythémie. Cette affection est, comme on sait^ caractérisée par une augmentation considérable de la quantité des globules blancs dans le sang. Chez quelques-uns de ces malades, Liebreich a constaté une forme

(1) Rue, Union médicale, 1870.

particulière d'inflammation de la rétine,- qu'il a appelée rétinite leiàémique. Perrin a rapporté un cas des plus intéressants do rélinite leukémique, avec autopsie. A en juger d'après les faits connus, la papille, dans cette affection, est pâle, entourée d'une légère infiltration séreuse; les veines présentent de nombreuses varicosités, et les artères sont ténues et claires. Sur les parties périphériques de la rétine ainsi que dans la région de la maculo, on a constaté de nombreuses taches brillantes et blanchâtres,

A l'autopsie, Perrin a trouvé, dans une zone circulaire située à h millimètres environ de la pupille, des productions pathologiques, rouges, finement mamelonnées, au milieu desquelles on apercevait de petites masses grisâtres analogues aux granulations miliaires, qui contenaient de grosses cellules graisseuses, des granulations graisseuses libres et des globules blancs. Ces éléments morbides étaient situés dans les couches externes de la rétine.

Bibliographie. — Galezowski, De la rétinite polyurique {Atlas d'vpht/ialmoscopie, 1871), et Apoplexie de la rétine (Ann. d'oculisf., 1863, p, 95). — Courtois, Ef/ff/e sur la valeur sémiotique de^ apoplexies rétiniennes, thèse de Paris, 1868. — Kuc, Purpura hœmorrhagiv.a avec liémorrhugie rétinienne; observation, autopsie (Union ntéd., 1870^ n° ^8^ p. 680). — Leibreich, Ann. d'oculist., 1862, t. XLVI, p. 119, et Atlas d'ophthalmoscopie, p. 29, tabl. X, fig". 3. — Perrin, Rétinite leucocythémique diagnostiquée pendant la vie. Mort; autopsie {Gazette des hôpitaux, 1870, p. 191, n° 48).

ARTICLE VI

Les amauroses syphilitiques sont le plus souvent dues aux altéralioiis des membranes internes de l'œil. Jusqu'à présent les auteurs ne sont pas bien fixés sur la question de savoir si c'est la rétine ou la choroïde qui est primitivement atteinte dans cette maladie.

Desmarres père, Follin et les auteurs anglais pensent que la rétine est presque toujours accompagnée d'une choroïdile. Mes propres observations m'ont permis de constater, dans la majorité des cas, l'exactitude de cette opinion ; mais j'ai également eu l'occasion de voir des cas de rélinite qui n'avaient amené aucune altération du côté de la membrane vasculaire.

Le docteur Jacquay (1) divise les rélinites syphilitiques en deux variétés : séreuse et interstitielle; les signes de ces deux variétés se rapprochent tellement entre eux, qu'il est difficile de trouver toujours cette différence. Les signes ophthalmoscopiques de la rétinite syphilitique ne diffèrent pas sensiblement de ceux qui se développent sous l'influence d'autres causes. Ce n'est qu'en s'appuyant sur des données étiologiques, ainsi qu'en écartant par voie d'exclusion les autres causes probables, que nous pourrons arriver à faire un diagnostic exact. Voici les signes principaux :

1. La rétinite syphihtique débute, le plus souvent, lentement ; les malades s'aperçoivent peu à peu qu'ils ont une certaine difficulté à continuer leurs occupations, surtout à l'approche de la nuit.

(1) Jacquay, Des affections syphilitiques du fond de Fceil, thèse de Paris, 1870, p. 26.

RÉTINE

2. Ce qui loiirmente le plus les malades, ce sont des pholopsies et chrupsies. A tout moment, le jour comuje la nuit, les yeux ouverls aussi bien que fermés, ils voient devant leurs yeux des feux de différentes couleurs, des éclairs, des globules lumineux et quelquefois de vrais feux d'artifice.

3. Au début de l'alîection, la vision centrale n'est que légèrement affaiblie, et les malades lisent les caractères des n°^ k ou 5 de l'échelle de Giraud-ïeulon. Mais si la macula est envahie par les apoplexies ou les exsudations, l'acuité visuelle est sensiblement émoussée, inalgré l'intégrité parfaite du champ visuel périphérique.

Il arrive pourtant bien souvent que le malade, en fixant attentivement pendant quelques instants un livre, parviendra à distinguer les plus fins caractères; mais il n'en voit que deux ou trois lellres, un mot ou la moitié d'un mot; immédiate-, ment à côté il s'aperçoit d'une tache qui masque le reste de l'imprimé.

/i. La photophobie est par moments trôs-grande, et les malades sont compléteinent éblouis par un grand jour. 11 en est de même lorsqu'ils passent d'un endroit clair dans un milieu sombre, et vice versa; ils sont forcés, pendant quelque temps, de resler les yeux fermés avant qw'ils s'habituent à la lumière.

5. Un des phénomènes les plus curieux et les plus importants pour le diagnostic de la rétinite syphilitifjue, c'est la cécité partielle des couleurs. Ainsi, lorsqu'il s'agit des couleurs composées, comme le vert ou le violet, les malades ne perçoivent qu'une des couleurs primitives qui les composent; d'autre part, le Jaune leur paraît blanc et le bleu devient gris ou verdâtre.

Ce phénomène n'est, selon moi, que l'expression de l'altération rétinienne ou du nerf optique, de quelque nature que, ce soit. Il peut aussi exister dans une choroïde syphilitique; son absence, au contraire, dans cette dernière maladie^ nous servira de preuve que la rétine n'est point malade.

6. A l'ophthalmoscope, nous avons constaté tantôt la rétine toute seule malade; tantôt elle était accompagnée, à cerlaine période d'évolution, d'une névrite et même d'une choroïdite.

7. Habituellement, la papille ne présente qu'un trouble léger, mais tout autour d'elle et le long des vaisseaux on remarque [des exsudations blanchâtres, tanlôt longeant ses parois, tantôt situées à côté d'eux. Quelques-unes des branches veineuses so-nt rompues et masquées par des taches ecchymotiques nombreuses disséminées tout le long déciles.

8. Les taches apoplectiques n'ont rien de caractéristique, et elles ressemblent tout à fait aux autres apoplexies. Ce sont ordinairement des branches veineuses qu'on trouve rompues; les artères ne présentent pas d'altération: ce qui semble prouver que dans une affection syphilitique les parois des veines s'allèrent de préférence.

9. Dans le voisinage des apoplexies, la rétine est très-souvent infiltrée. On trouve aussi des taches exsudatives plus ou moins larges et sans qu'il y ait la moindre trace d'hémorrhagie. Ces taches sont blanches, très-étendues, et occupent souvent une large surface de la partie centrale et postérieure de la rétine.

On reconnaîtra facilement les taches exsudatives des atrophies choroïdiennes par leurs contours diffus et peu limités, et par l'absence ou la présence du pigment accumulé au voisinage.

10. Quant à la choroïde, elle peut reîjter intacte pendant tout le temps que dure l'affection. Dans d'autres circonstances, l'affection peut successivement envahir la choroïde et l'iris; j\ii vu même, dans un cas, la kératite interstitielle se dévelop- |)er en même teinps que l'irilis à la suite de !a rélinitc syphililique.

11. Dans quelques cas, on ne voit que le nerf optique seul qui soit affecté; tout le reste de la membrane nerveuse n'éprouve au contraire aucun changement appréciable. On remar(jue alors que les contours de la papille sont infiltrés ; la papille elle-même est fortement injectée. Les vaisseaux sont très-tortueux et variqueux. Mais cet état ne dure pas longtemps, et il est bientôt suivi soit de choroïdile, soit de rétinite.

12. De Graefe (1) a décrit une forme particulière de rétinite centrale à récidive, qui se localise spécialement dans la région de la macula. Elle est accompagnée d'un scotome central, avec conservation pendant longtemps du champ visuel périphérique. Quelquefois j'ai vu toute la partie centrale du champ postérieur de la rétine occupée par l'exsudation grisâtre, limitée par des bords bien tranchés.

Ces rétinites centrales se compliquent quelquefois d'accès inflammatoires des plus violents, avec photophobie, douleurs ciliaires et rougeur périkéralique. La vue se perd alors complètement pour tout le temps que dure l'accès. L'examen ophlhalmoscopique démontre, dans cette période, un trouble général du fond de l'œil, dépendant d'une choroïdite aiguë syphilitique.

Une fois j'ai pu observer dans une rétinite syphilitique une inliltration périvasculaire et des épanchements sanguins disséminés sur les différentes parties du eegment postérieur de la rétine.

Mais il arrive très-souvent qu'une rétinite syphilitique est accompagnée ou suivie d'une iritis ; ou bien un œil est atteint de rétinite pendant que l'autre porte des traces d'iritis. C'est, pour moi, le caractère patliognomonique de l'affection syphilitique.

Un fait des plus intéressants s'est présenté à mon observation en 1867, et quaique le malade niât la cause syphilitique, j'ai pu sans aucun doute diagnostiquer une rétinite syphilitique. Le docteur Clerc, auquel j'avais adressé le malade, a pleinement confirmé mon diagnostic. Ce malade présentait des phénomènes de cécité partielle des couleurs des plus caractéristiques. Un jour il vint m'informer qu'il ne distinguait point la couleur rouge, et en versant du vin de Bordeaux dans un verrC;, il lui semblait voir du vin blanc. En examinant au moyen de l'échelle chromatique^ j'ai pu constater que le rouge carmin lui paraissait violet grisâtre , et le vert bleu grisâtre; l'encre noire ainsi que les lettres imprimées étaient pour lui presque blanches et à peine visibles.

13. Les taches exsudatives s'étendent quelquefois à la périphérie de la rétine, et amènent un rétrécissement notable du champ périphérique. Dans d'autres cas, le malade perd la vision centrale par suite d'un scotome central plus ou moins large, occasionné par une exsudation de la macula.

Le docteur [\Iacnamara (2) rapporte une observation Irès-instruciive d'un malade atteint de taches exsudatives larges sur la rétine, et ayant amené un rétrécissement sensible du champ périphérique. Son malade guérit après un traitement mixte.

(1) De Gracie, Archiv f, Ophtii., Bd. XIl, Ablli. 2, p. 211.

(2) Maciiamara, A Maaual oftJiseascs of tlie eijes. Loudon, 1868, p. 880.

606 RÉTINE

J'ai observé bien plus souvent dés taches exsudatives de la macula, cl de petites qu'elles étaient, elles s'étendaient ensuite sur une large surface, et souvent elles se compliquaient de choroïdite on d'iritis.

Sur dix cas de rétiniles syphilitiques qui n'étaient pas accompagnées de choroïdite, quatre fois la maladie avait débuté par le scotome central, trois fois elle était accompagnée de névrite optique. Chez un malade qui me fut adressé par le docleur Blachez, la rétinile syphilitique double ressemblait beaucoup à une rétinite albuminurique; le malade était sujet en même temps, depuis le début de l'alfection, à des attaques cérébrales, telles qu'étourdissements, vomissements.- maux de tête et perte de connaissance. La cause syphilitique ayant été reconnue, j'ai prescrit le traitement mixte antivénérien, et le malade guérit complètement au bout de quatre mois de traitement; la vue revint complètement, les hémorrhagies disparurent et les accidents cérébraux se dissipèrent totalement.

Biagnostic différentiel. — Il serait difficile de reconnaître la nature syphilitique d'une rétinite qui ne serait pas accompagnée de choroïdite. Pourtant, lorsque l'on compare successivement tous les signes fonctionnels et ophthalmoscopiques entre eux, et que Ton trouve des complications du côté de l'iris, de la choroïde ou du corps vitré, on peut avoir presque la certitude de la nature syphilitique de la maladie.

Une rétinile, en effet, reconnaîtra une cause syphilitique quand elle sera centrale, qu'elle occupera la région de h macula; lorsqu'il n'y a eu qu'un seul œil de pris, ou que dans un œil il y aura une iritis pendant que l'autre sera affecté, soit d'une choroïdite, soit de névrite. L'existence simultanée dans le même œil d'une rétinite et d'une iriiis est pour moi le signe certain de l'affection syphilitique.

Étioiogie. ™ Cette forme de rétinile apparaît, le plus souvent^ pendant la période secondaire de la syphilis ou elle la suit de près. Rarement elle survient plus tard. Quelquefois pourtant, apparaissant à cette période, elle devient maligne, ce que nous avons observé surtout chez les personnes âgées* La rétinite syphilitique peut être héréditaire, comme cela avait été reconnu par Hutclrinson et Jacob.

Marciie. ~ La rétinite syphilitique a une marche lente \ elle reste souvent et pendant longtemps stalionnaire, puis elle s'aggrave rapidement et se complique même, soit d'irilis, soit de choroïdite très-graves et très-douloureuses. Dès que les symptômes aigus sont enrayés, on s'aperçoit ({ue le champ visuel présente, par places, de très-grandes lacunes.

Pronostic, ■ — Il est relativement assez favorable, surtout si le sujet est jeune et si l'affection n'a pas atteint la macula. D'ordinaire, le traitement, dans ces conditions, en vient à bout, et la vue peut se rétablir complètement.

Les rétinites occupant la région de la macula sont plus difficiles à guérir, et par conséquent elles sont plus graves dans leur issue; les récidives qui les caractérisent peuvent entraîner des complications très-sérieuses et même se terminer par la cécité complète.

Traitement. — L'affection appartient, comme nous avons vu, à la période secondaire de îa syphilis; c'est pourquoi le traitement mercuriel doit avoir ici la préférence. On l'administre, soit sous forme de pilules au sublimé (Clerc) ou de

lŒTllNlTE PIGMENTAIRE.

proloiodure de mercure (Ricord), soit enfin sous forme d'une solution (liqueur de van Swielen). On administrera ces préparations d'après les indications et les doses indiquées à propos de l'irilis (1).

Soelberg Wells recommande de préférence les frictions avec l'onguent mercuriet, aux bras ou sur les autres parties du corps, trois fois par jour, de 2 à ii grammes, afiu d'obtenir la salivation au bout de cinq à six jours.

Mais le traitement mercuriel seul est iiisulïisant pour arrêter la marche de la maladie, et j'ai l'habitude de l'associer au iodure de potassium, que je porte à des doses plus ou moins élevées, selon la gravité de la maladie. Selon l'avis du docteur Fournier, on ne peut obtenir de résultats satisfaisants tant qu'on ne porte pas la dose de ce médicament à 2 et souvent 3 grammes par jour.

Pour prévenir les récidives, on doit continuer le traitement interne pendant longtemps, même lorsque le malade se croit guéri.

Le traitement local n'a pas une grande utilité; ce n'est qu'au moment des attaques aiguës que l'applicalion des sangsues près de l'oreille et l'instillation d'une solution concentrée d'atropine dans l'œil seront indiquées.

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