ASPECT PHYSIOLOGIQUE DE LA CHOROÏDE

L'aspect du fond de l'œil est toujours d'un rouge plus ou moins vif, quelquefois rouge foncé; dans d'autres cas, il est au contraire rouge clair et même rouge blan-

CHOROÏDE.

châtre. Cette coloration lient évidemment à la choroïde, et principalement à sa couche vasculaire. La couche pigmenlaire, quoique placée en avant, n'empêche pas, comme nous avons dit plus haut, aux rayons d'arriver à la couche vasculaire et même à la sclérotique. Réfléchie par celte dernière membrane, la lumière passe de nouveau à travers la couche vasculaire et sort à travers la pupille, formant ainsi une image du fond de l'œil colorée en rouge.

Dans les yeux bien conformés et chez les sujets bruns, le fond de l'œil prend l'aspect d'une teinte rouge unie, sans qu'il soit possible de distinguer les vasa vorticosa, même dans les parties situées près de Yora serrata, où les vaisseaux sont ordinairement plus apparents. Cela tient à la disposition régulière du pigment, ainsi qu'à l'épaisseur plus grande de cette même couche. Chez les sujets bruns ayant l'iris bleu, la couche pigmenlaire est pourvue moins abondamment de cet élément, mais alors le pigment du stroma de la choroïde est généralement très-foncé, et comme il est disposé dans les interstices des vaisseaux choroïdiens, il en résulte que ces derniers ressortent d'une manière plus apparente. L'observateur peut dans ces cas distinguer facilement et les vaisseaux choroïdiens, et les stries foncées, brunâtres, disposées dans différents sens. Chez les sujets blonds, la couche pigmenlaire est tout à fait claire et transparente; elle ne masque nullement les vaisseaux : c'est pourquoi on voit à merveille tout le réseau vasculaire capillaire et du stronia entremêlé de stries foncées pigmentaires, ainsi que des vaisseaux capillaires de la choroïde qui forment la couche la plus rapprochée de la rétine. Chez les blonds, on aperçoit, dans la région de la macula, l'entrée des artères ciliaires, que l'on peut poursuivre très-loin dans leur division.

Si ces détails peuvent être constatés facilement, il est, d'autre part, difficile ou presque impossible de distinguer les artères des veines. En général, les vaisseaux de la choroïde peuvent être le mieux étudiés sur un œil d'un albinos, où le pigment manque complètement, et les vaisseaux choroïdiens se dessinent très-nettement sur le fond blanc de la sclérotique. On y remarque alors : 1° que les vaisseaux de la choroïde les moins volumineux sont dans la région de la macula et autour du nerf optique 2" qu'ils donnent des ramifications nombreuses et en tous sens, se réunissant les uns avec les autres pour former des troncs de plus en plus grands; 3° que dans la partie périphérique de l'œil, vers Vora serrata, on voit de vrais sinus veineux qui reçoivent le sang apporté par les ciliaires antérieures et postérieures. On peut observer les mêmes phénomènes chez certains sujets blonds qui ont les iris blonds et contiennent très-peu de pigment. Chez les sujets bruns, les intervalles des vaisseaux sont brons, ou rouge foncé; ils ont le plus souvent la forme oblongue, ovale, elliptique; très-petites près de la papille, ces taches augmentent de volume en s'approchant de Yora serrata.

Les stries pigmentaires du stroma sont très-peu distinctes chez les enfants ; avec l'âge, au contraire, elles se dessinent de plus en plus. Chez les vieillards, la couche pigmenlaire s'atrophie généralement, les vaisseaux de la choroïde deviennent apparents, et les cellules pigmentaires atrophiées s'accumulent dans certains endroits pour former des stries beaucoup plus grandes et plus foncées. Celte disposition particulière du pigment dans la choroïde n'est plus un état normal, elle rentre plutôt dans la catégorie du processus morbide dont nous parlerons plus tard dans la section pathologique.

CHOROÏDITE ATROPHIQUE.

Comment reminaître les vaisseaux Ghoroïdiens de ceux de la rétine? — Il n'y a aucun doute qu'une différence entre ces deux systèmes de vaisseaux existe, mais souvent elle n'est pas facile à apprécier.

Les vaisseaux de la choroïde n'ont rien de commun avec ceux de la rétine, ni par leur disposition, ni par leurs bifurcations et anastomoses, ni même par leur couleur. Voici leurs principaux caractères :

Les vaisseaux de la rétine se trouvent beaucoup plus en avant de ceux de la choroïde, étant séparés de ces derniers par toute l'épaisseur de la rétine et de la couche pigmentaire. Ils proviennent tous de la papille, et, en s'éloignant de cette dernière, ils se divisent dichotomiquement en deux branches, pour se disperser en petites branches capillaires sur toute la surface. L'ensemble de ces vaisseaux forme une figure ayant l'aspect d'un arbre, et dont les branches diminuent de volume en tant qu'elles s'éloignent de la papille.

Les vaisseaux de la choroïde n'ont pas la même forme, ils ont une direction et un volume différents. Ainsi ils forment un réseau vasculaire très-fin près de la papille et de la macula, d'où partent des ramifications en divers sens. Ces ramifications deviennent de plus en plus considérables, volumineuses, s'entrecroisent et s'anastomosent dans tous les sens pour former ce qu'on appelle vasa vorticosa. Il résulte de cette disposition que les vaisseaux de la choroïde augmentent de volume en s'éloignant de la papille; le contraire a lieu avec les vaisseaux de la rétine.

Il y a des différences très-notables dans la coloration des deux genres de vaisseaux : ainsi les vaisseaux de la rétine présentent les doubles contours marqués surtout dans les artères; les vaisseaux de la choroïde ont au contraire une coloration rouge unie qui leur donne un aspect de bandelettes rouges se croisant entre elles en divers sens. Dans les intervalles de ces derniers vaisseaux, on voit des stries brun foncé, qui tiennent à l'accumulation du pigment; ceci n'existe pas dans la bifurcation des vaisseaux rétiniens.

Le dernier signe caractéristique est l'absence de la pulsation sous la pression externe du globe dans les vaisseaux de la choroïde. Donders (1) étudia l'influence de la pression externe du globe sur les vaisseaux de la choroïde, et il s'est servi pour cela d'un chien albinos. Il résulte de ces recherches que les veines de la choroïde se contractent au moment de la compression du globe, et qu'elles se dilataient visiblement aussitôt que la pression cessait. Ce phénomène diffère complètement de la pulsation artificielle i hylhmique observée dans les vaisseaux de la rétine, ce qui constitue un signe distinclif des deux systèmes de vaisseaux.

ARTICLE IL

CHOROÏDITE ATROPHIQUE.

L'inflammation de la choroïde se traduit très-souvent par un processus atrophique tout particulier, qui commence par une décoloration de l'épithélium pigmentaire, et qui est bientôt suivi de la disparition complète des molécules pigmentaires contenues dans les cellules et de la destruction des cellules elles-mêmes. Ce

(1) Donders, Archiv Ophthalm., Bd. I, Abth. 2, p. 104.

CHOROÏDE.

phénomène initiai atropiiique est accompagné d'une atrophie complète des capillaires et même des vasa vorticosa, ce qui fait que dans les parties malades le fond de l'œil, au lieu d'être rouge, devient blanchâtre ou blanc nacré. C'est une sorte de trou qui s'établit dans la choroïde et à travers lequel on voit la sclérotique.

La choroïdite atrophique peut accuser des formes très-variées; souvent elle apparaît sous forme de taches isolées et disséminées sur une grande surface de la membrane vasculaire; d'autres fois elle est partielle, et en commençant dans l'un ou l'autre point, la tache atrophique s'étend par voisinage de proche en proche jusqu'à ce qu'elle amène une destruction très-étendue de la choroïde. Dans le premier cas, on a une choroïdite atrophique disséminée; dans le second, une choroïdite atrophique généralisée.

A, Choroïdite atrophique disséminée. — Symptomatoiogie. — Signes ophthalmoscopiques. ~ On aperçoit à l'ophthalmoscope des taches arrondies, rosées, blanches et noires, disséminées sur les différentes parties du fond de l'œil, et plus particulièrement dans le segment postérieur (fig. 309). Ces taches ressemblent au premier abord aux plaques exsudatives, et sont considérées comme telles par quelques auteurs. Mais un examen attentif permet de se convaincre qu'il ne s'agit que de taches atrophiques.

Les taches atrophiques se présentent à différentes périodes sous des formes et des aspects très-variés.

Dans la première période, les taches rosées plus ou moins arrondies apparaissent dans le segment postérieur de l'œil et non loin de la papille. Au premier abord, elles peuvent être prises pour des ecchymoses, tellement leur couleur rouge se sépare du reste de la choroïde; mais lorsqu'on les examine à l'image droite, on s'aperçoit facilement qu'elles sont sillonnées par de nombreux vaisseaux fins, capillaires, qui sont ceux de la couche chorio-capillaire. Les vaisseaux choroïdiens deviennent plus apparents, parce que la couche du pigment épithéhal a disparu dans l'endroit de ces taches.

Pendant toute cette période, qui dure des mois entiers, la vue n'est pas ordinairement troublée, et le malade ne s'en plaint nullement; c'est pourquoi la maladie échappe souvent à notre observation.

Dans la deuxième période, on constate une atrophie de la couche chorio-capillairc dans l'endroit correspondant à la tache rosée; le pigment du slroma pâlit d'abord. et s'atrophie ensuite; les enveloppes des cellules épithéliales éclatent, et les éléments moléculaires sont entraînés soit vers le centre de la tache atrophiée, soit vers les pourtours de cette même tache (fig. 309, c). L'accumulation de ces grains pigmentaires constitue des amas noirs que l'on voit prendre tantôt la forme d'un cercle, tantôt des taches irrégulières. Le fond de la tache atrophique ne paraît plus aussi rouge qu'elle était dans la première période; elle devient au contraire blanche, et de gros vaisseaux, vasa vorticosa, les parcourent dans différents sens.

Un des caractères importants des atrophies choroïdiennes est la forme circulaire. Ces taches sont rondes et leurs contours sont nettement accusés, bien circonscrits ; il semble qu'on aurait enlevé une partie de la choroïde avec un emporte-pièce.

A mesure que les plaques atrophiques gagnent en profondeur, elles augmentent aussi en étendue. Le tissu choroïdien au voisinage de ces dernières subit des mé-

CHOROÏDITE ATROPHIQUE. 653

tamorphoses analogues; le pigment s'altère, la circulation se modifie, et l'aspect de la choroïde change complètement : de claire et uniforme qu'elle était, elle devient marbrée, lomenteiise.

FiG. 309, — Ghoroïdite atrophique disséminée (*).

B. CHOROÏDITE ATROPHIQUE GÉNÉRALISÉE. — Les laches atrophlques, en s'élendant à la surface de la choroïde, se rapprochent les unes des autres, se confondent dans plusieurs endroits entre elles, et forment des plaques blanches très-larges, parsemées de dislance en distance d'amas pigmentaires. Celte forme d'altération se déclare quelquefois à la période ultime de la choroïdite atrophique disséminée, et constitue sa troisième période ; mais bien souvent elle se généralise dès le début, et constitue une forme particulière d'atrophie choroïdienne généralisée (fig. 310).

Tandis que les parties périphériques de la choroïde restent intactes, on voit celte affection se concentrer dans le segment postérieur seul. A mesure que l'affection prend de l'extension, le fond de l'œil devient de plus en plus clair, blanchâtre, et ce n'est que par places qu'on y découvre des amas pigmentaires a forme circulaire ou irrégulière, tapissant çà et là le fond de l'œil, comme on peut en juger par la figure ci-après. A côté des taches atrophiques, on distingue encore par-ci par-là des vestiges de la choroïde, sous forme d'îlots rougeâtres ou de vaisseaux isolés de différents volumes.

Le processus atrophique est incontestablement dû à un travail inflammatoire, et dans quelques endroits on voit se former des exsudations plastiques qui re-

(*) ft, papille; &, vaisseaux centraux de la rétine ; c, taches atrophiques avec des dépôts pigmentairesi

65^1 CHOROÏDE.

couvrenl la partie alrophiée. Les plaques exsudatîves sont d'une teinte gris-perle, jaunâtre ou blanchâtre ; elles se perdent indistinctement sur les parties voisines. Habituellement cette affection est uniquement concentrée dans la choroïde, mais il y a des cas dans lesquels le mal débute, d'après Perrin, par une infiltration séreuse de la rétine.

fiG. 310. — Choroïdite atrophique généralisée (*)«

Complications. —1. Papille. — Le travail inflammatoire ne peut rester longtemps localisé dans la choroïde, il finit par gagner les membranes voisines. C'est ainsi qu'on voit la papille du nerf optique se congestionner, les vaisseaux centraux ainsi que les capillaires devenir engorgés, flexueux.

2. Macula. — Les altérations atrophiques qui sont disséminées sur les différentes parties de la choroïde peuvent rester sans aucune influence sur la rétine, tant que la partie centrale n'est pas affectée. Mais aussitôt que ces plaques atrophiques commencent à envahir la macula, la rétine, étant très-mince et délicate dans cette région^ s'altère à son tour, ses éléments gonflent, se désagrègent, et subissent une dégénérescence graisseuse. Si l'on ne parvient pas à temps à arrêter le processus

(*) ft, papille du nerf optic|ue conservant sa teinte i'-osée; c, la clioroide atropliiée, on aperçoit la teinte blanche de la sclérotique dénudée ; e, vaisseaux de la rétine; tache pigmentaire de la choroïde.

CHOROÏDITE ATROPHIQUE. 655

inflammatoire, cette altération peut entraîner une perte complète de la vision centrale. Il est donc important d'examiner avec le plus grand soin la macula chez I ces malades; le pronostic et le traitement seront subordonnés à l'état dans lequel on la trouve.

î 3. Parties équatoriales de la choroïde. — On trouve quelquefois dans cette j région des taches rouges très-vives, ressemblant à des ecchymoses. Elles sont constituées par un lacis des vaisseaux fins, engorgés, et comme elles se trouvent au milieu du fond blanc, par contraste elles paraissent très-rouges.

h. Corps vitré. ~ Le corps vitré con.^evve ordinairement ici sa transparence parfaite; il ne devient trouble, nuageux ettîuconneux que dans le cas de choroïdite I disséminée de nature syphilitique.

5. Iris. — Une iritis peut se déclarer dans le courant d'une choroïdite alroi phique disséminée ; mais cette complication s'observe rarement, et ce n'est que

dans la troisième période qu'elle peut se présenter, et surtout lorsque la choroïdite est de nature syphilitique.

6. Sclérotique. — A la suite d'une choroïdite atrophique disséminée, j'ai vu se j déclarer deux fois une sclérite, et qui était surtout concentrée vers les parties ! équatoriales du globe de l'œil.

{Symptômes fonctionnels. — Au début de la maladie, le trouble de la vue i ne paraît pas très-prononcé, tout au plus si les malades se plaignent de fatigue des yeux et d'une sensibiUté exagérée pour la lumière. Mais à mesure que l'affection gagne les parties centrales, la vue s'affaibht de plus en plus, les malades ne peuvent plus lire qu'avec peine les caractères fins; la vision centrale se perd complètement lorsque l'atrophie envahit la région de la macula.

Souvent les malades se plaignent de mouches volantes ou fixes devant les yeux, ou bien tous les objets leur apparaissent entourés d'un nuage ou brouillard.

Dans le champ visuel, on remarque aussi quelques échaucrures et des rétrécissements parliels ; mais ces lacunes sont en général très-peu prononcées, ce qui fait que, malgré une grande difficulté à distinguer les objets qu'ils fixent, les malades ne perdent pas la faculté de se conduire seuls.

Les malades ne souffrent point, mais ils éprouvent une sorte de tension et de pression profonde dans le globe.

Diagnostic différentiel. — Il n'est pas difficile de reconnaître une choroïdite atrophique disséminée ; les taches atrophiques présentent des signes assez caractéristiques pour qu'il n'y ait pas possibilité de s'y méprendre. Elles sont rondes, à contours bien tranchés, sillonnés par des vaisseaux ténus non encore atrophiés de la choroïde. Souvent un cercle noir entoure la tache atrophique, ou des dépôts pigmentaires irréguliers se trouvent éparpillés au voisinage. ! Les taches exsudatives de la rétine ne peuvent en aucune façon être confondues I avec les taches atrophiques. Elles ont en effet, comme toutes les exsudations, des I contours mal limités et se trouvent entourées d'un trouble diffus plus ou moins prononcé des parties voisines de la rétine. Les vaisseaux rétiniens sont voilés par places par une sorte d'exsudation séreuse, et le pigment choroïdien reste intact.

La choroïdite atrophique disséminée ou généralisée est quelquefois accompagnée de dépôts pigmentaires tellement considérables, qu'on serait disposé à les localiser dans la rétine et à prendre l'affection pour une rétinite pigmentaire» Il sera

CHOROÏDE.

pourtant facile d'établir le diagnostic différentiel de ces deux maladies lorsqu'on se rappellera les signes de celte dernière affection. En effet, dans la rétinite pigmentaire, on constate de l'héméralopie, les vaisseaux centraux sont très-fins, presque filiformes, des dépôts pigmentaires se déposent par places le long des vaisseaux ; la vue périphérique est sensiblement rétrécie pendant que la vision centrale est conservée. Tous ces signes manquent complètement dans la choroïdite atrophique disséminée, et l'on constate en outre des taches blanches, arrondies, qui manquent dans la rétinite pigmentaire.

Anatomie pathologique. — Les altérations de la choroïde débutent dans cette maladie par la couche du pigment. Les cellules pigmentaires du stroma et de la couche épithéliale commencent par pâlir, leurs enveloppes se rompent, et les molécules pigmentaires sont entraînées dans divers endroits pour y constituer des taches noires. Mais la métamorphose que subit le pigment est le résultat de l'altération des vaisseaux chorio-capillaires, qui, en s'oblitérant, entraînent la destruction d'une grande partie de la choroïde. D'autres éléments de cette membrane subissent des transformations morbides analogues^ et l'on ne trouve dans des taches atrophiques qu'un réseau fm des fibres élastiques, à peine quelques traces de la lamelle élastique. Pour Gusco, l'atrophie de la choroïde est la conséquence de l'inflammation de cette membrane. Elle se présente, d'après cet auteur, sous deux formes, l'une simple, et l'autre compliquée d'altération de la sclérotique, de la rétine, etc. L'oblitération des capillaires est, selon moi, la cause principale de tous ces désordres, qui se développent à la suite des différentes dyscrasies et de l'altération de leurs parois. On trouve bien souvent des cristaux de cholestérine dans les parties altérées de la choroïde.

La réline est dans plusieurs endroits infiltrée et adhérente h la choroïde. C'est dans ces mêmes endroits qu'on trouve aussi la couche des bâtonnets et des cônes désorganisée.

Aubert etForster ont décrit sous le nom de choroïdite aréolaire une altération particulière, dans laquelle de très-petiies tumeurs recouvertes d'un épithélium pigmentaire charbonneux étaient disséminées dans toute l'étendue de la choroïde. La rétine était adhérente et sensiblement atrophiée aux endroits correspondants. Malgré la description détaillée que nous donnent ces auteurs, nous ne croyons pas que des altérations de cette nature se rencontrent souvent, et que l'on puisse faire la distinction à l'ophthalmoscope entre les taches atrophiques simples et la choroïdite aréolaire.

Étioiogie. — Cette affection se déclare habituellement à la suite de perturbations graves du système circulatoire. C'est ainsi qu'on la voit fréquemment chez les jeunes filles qui sont mal réglées ou dont les règles n'ont point apparu; la même chose a lieu chez les femmes qui arrivent à l'époque critique. Les personnes arthritiques sont disposées plus que les autres à cette altération.

Mais la syphilis est incontestablement une des causes les plus fréquentes qui amènent la choroïdite atrophique disséminée.

Je l'ai vue se produire à la suite d'une iritis syphilitique grave et en récidive.

Marche, durée. — La choroïflite atrophique disséminée a une marche trèslente, et il se passe des mois et des années (deux à trois ans) avant qu'elle atteigne la période de résolution; souvent on remarque des périodes d'arrêt qui

GHOROÏDITE ATROPHIQUE. 657

durent de cinq à huit semaines, et puis une nouvelle rechule aggrave la maladie. Une fois l'affection arrêtée, les désordres accomplis dans la choroïde restent sans changement pendant le reste de la vie, si de nouvelles causes générales ne provoquent pas d'inflammations.

Pronostic. — Cette affection présente relativement peu de gravité tant que la macula lata n'est pas altérée; en effet, non-seulement le malade ne perd pas la faculté de se conduire seul, mais son acuité visuelle se conserve d'une manière assez satisfaisante. C'est donc dans l'examen de la tache jaune qu'on puisera des indications précieuses pour le pronostic.

Les altérations de la région de la macula compromettent à jamais la vision centrale, et les malades ne peuvent plus lire ni écrire; mais, au moins, ils conservent leur champ visuel étendu et presque intact.

Les choroïdites atrophiques disséminées occasionnées par la syphilis sont relativement plus graves que les précédentes, surtout lorsqu'elles se déclarent chez les individus d'un certain âge; souvent, dans ces cas, aucun traitement ne parvient à arrêter le mal.

Traitement. — Dans le traitement de cette maladie on cherchera à remplir deux indications : agir contre la cause générale et combattre les symptômes inflammatoires locaux.

La suppression ou l'irrégularité dans les fonctions menstruelles doit être particulièrement prise en considération. On cherchera autant que possible à régler les fonctions utérines en appliquant les sangsues aux parties génitales ou internes des cuisses, une fois tous les mois ou tous les deux mois.

Chez les hommes, la suppression de flux hémorrhoïdal exigera l'application périodique des sangsues à l'anus.

On recommandera aux malades de tenir le ventre libre en faisant usage des eaux minérales, Pullna, Birmensdorff, Bitterwasser, etc.

Les pieds doivent être constamment tenus très-chaudement, et au besoin on reconnnandera des pédiluves sinapisés ou salins, j Contre la diathèse syphilitique, on prescrira des préparations mercurielles sous forme de pilules de Sédillot ou du docteur Clerc, dont nous avons donné à plusieurs reprises la formule. Ce traitement sera continué pendant plusieurs mois.

Dans le traitement local, on doit se conformer à la période de l'affection et au degré de l'inflammation. L'application des sangsues derrière les oreilles ou à la tempe, tous les quinze ou vingt jours, sera aussi indiquée.

Dans la deuxième et la troisième période, on aura surtout recours aux dérivatifs, tels que ventouses sèches sur le dos, vésicatoires volants à la nuque et aux tempes. Quant aux collyres, les seuls efficaces dans ce cas sont incontestablement l'atropine et l'ésérine employées alternativement. J'ai vu quelquefois réussir le collyre à riodure de potassium sous forme de bains oculaires. Voici la formule de ce collyre ;

Eau distillée. .. . 100 gram. | lodure de potassium. .. . 5 gram.

j Collyre pour des bains oculaires.

Bibliographie. — Ed. Jaeger, Uebe)' Choroidealexsudate {Oester. Zeitschr. f. prakt. Heilk., 1855, n° II). — Hulke, Morbid, Anat, offhe Choroid. {Ophth, Hot>p. Rep., n" 2,

CHOROÏDE.

1858, p. 67). — Guépin (de Nantes), De la congestion choroidienne \Ann. (VomlM., 1859, t. XLI,p. 93). — Foerster^ Ckoroiditis areoloris {Ophtlialmologische Beitrage, p. 99, Berlin, 1862). — Chavernac, Diagnostic différentiel des inflammations du tissu irido-choroïdien^ (thèse de Montpellier, 1868, p. 58). — Galezowski, Choro'idite atrophiqiœ, in Du diagnostic des maladies des yeux par la chromatoscopie rétinienne. Paris, 1868. — Cusco, art. Choroïdite {Nouv. Dict. de méd. et chir.j t. VII, 1867), p. 560. — Percin, Choro'idite clironique simple {Traité pratique d'opJdlialmoscopie et d'optométrie, Paris, 1870, p. 159).

ARTICLE III

STAPHYLÔME POSTÉRIEUR.

On appelle stapliylôme postérieur un état dans lequel la sclérotique, en s'amincissantdans son segment postérieur, forme au bord externe de la papille une saillie globuleuse plus ou moins prononcée. Scarpa a le premier démontré son existence sur les cadavres. Depuis la découverte de Tophlbalmoscope, nous savons qu'on peut diagnostiquer celte maladie pendaiit la vie ; le staphylôme postérieur constitue en effet un des signes les plus caractéristiques de la myopie.

§iymptomatoiogie. — Signes ophthalmoscopîqnes . — Ce n'est pas la saillie de la sclérotique située dans le segment postérieur de lœil qu'on peut reconnaître avec i'ophlhalmoscojje, mais c'est d'après l'atrophie choroïdienne péripapillaire que nous pouvons conclure de son existence.

1. Tache atrophique péripapillaire. — Au bord interne de la papille on aperçoit, à l'image renversée, une tache blanche, luisante, en forme de croissant, dont la concavité est appliquée sur la demi-circonférence externe de la papille, et les deux cornes se confondent avec ses bords supérieur et inférieur (fig. 312).

a. Cette tache accuse ordinairement une teinte blanche nacrée qui tranche d'une manière très-frappante avec le reste du fond de l'œil, ainsi qu'avec la papille.

b. La forme du staphylôme postérieur doit être étudiée avec beaucoup de soins. Ayant l'apparence d'un croissant, il peut pourlant varier à l'infini : tantôt il n'apparaît que sous forme d'un petit liséré étroit; tantôt il s'élargit très-sensiblement dans le diamètre horizontal, de sorte qu'en s'étendant davantage dans ce sens, le staphylôme peut atteindre les limites de la macula.

Desmarres reconnaît trois degrés dans le staphylôme : dans le premier, le croissant n'embrasse qu'une moitié externe de la papille; dans le deuxième, les deux tiers en sont entourés; et enfin, dans le troisième, l'atrophie choroïdienne s'est étendue autour de ce nerf^ en donnant quelquefois des ramifications, soit en bas, soit en haut, jusqu'à une certaine distance. Les figures 311, 312 et 313 peuvent donner une idée de ces variétés.

c. Les contours du staphylôme postérieur sont le plus souvent bien accentués. Du côté de la papille, ses limites se distinguent par la couleur blanche, qui tranche avec la teinte rouge du nerf optique.

Le bord choroïdien du staphylôme est nettement dessiné, circonscrit par une ligne semilunaire, bordée d'un liséré fin et noir de pigment. Dans ces derniers cas, on peut considérer habituellement le staphylôme comme arrêté.

Lorsque le staphylôme postérieur occupe une large surface et qu'il s'étend d'une manière sensible vers la macula, on dislingue souvent sur sa surface blanche

STAPHYLÔMÉ POSTÉRIEUR.

un demi-cercle grisâtre ou rougeâtre, parallèle au bord externe du staphylôme. Cette ligne circulaire indique que le staphylôme se compose de deux bosselures, dont l'une est plus rapprochée de la papille, et l'autre de la macula (fig. 309),

Les limites de la plaque airophique deviennent Irès-irrégulières et peu accentuées dans certaines formes de staphylômes et de myopie progressive. On aper-

FiG. 311.— Staphylôme posté- Fig. 312. — Staphylôme Fig. 313.— Staphylôme postérieur situé au-dessus de la postérieur externe. rieur s'étendant tout autour papille. de la papille.

çoit alors que la choroïde, au voisinage du staphylôme, se couvre de pigment, et que ses contours deviennent irréguliers et peu accentués. C'est ainsi qu'on trouve des staphylômes postérieurs, ayant des formes très-variées et où les taches atrophiques irrégulières se prolongent souvent le long des vaisseaux de la rétine (fig. 312 et 313).

d. Vascularisation.— Le staphylôme postérieur n'est pas complètement privé des vaisseaux; on voit, en effet, des branches plus ou moins volumineuses le traverser dans des sens divers. Quelques-unes de ces branches proviennent de vaisseaux de la papille et passent au devant du staphylôme dans l'épaisseur de la rétine elle même : elles sont très^fines et forment souvent une sorte de crochet au mo^ ment où elles franchissent la limite du staphylôme. Les vaisseaux de la rétine sont moins flexueux que d'ordinaire, ce qui s'explique par la distension qu'ils subissent pendant l'augmentation du globe de l'œil tout entier. Un certain nombre des vaisseaux qui traversent la partie ectasique appartiennent à la choroïde; on les voit^ en effet, s'arrêter à une certaine distance de la papille et aller se perdre dans les t)arties non atrophiées de la choroïde.

Dans une myopie plus avancée, le staphylôme s'étend tout autour de la papille, ses limites s'écartent de plus en plus, et souvent même toute la partie centrale et postérieure de la cboroïde se trouve atrophiée. La macula peut être atteinte aussi par cette altération, et alors la vision centrale est sensiblement compromise.

e. Changements que subit la papille du nerf optique. — Dans une forme légère de staphylôme, elle conserve son aspect et sa couleur normale. Mais à me-

660 CHOROÏDE.

snre que le processus eciasique se développe, elle devient ovale dans le sens verlica), et son bord interne (image renversée) paraît »rès-élevé et pres([uo abrupt. Ce n'est point un effet d'optique, comme l'a supposé le docteur Knapp, mais plutôt un résultat réel du développement de l'ectasie dans la direction du diamètre vertical. La sclérotique se distend de haut en bas, et avec elle la papille subit l'aplatissement latéral et l'allongement dans le sens vertical. Pendant que la sclérotique se distend en effet en arrière, la papille, ne pouvant pas suivre ce mouvement de recul, fait une sorte de saillie sur la surface de la rétine qui est rétractée et attirée en arrière ; de là ce bord abrupt dont ncus avons parlé.

Dans une période avancée du staphylôme postérieur, surtout lorsque l'atrophie choroïdienne entoure le nerf optique de tous les côtés, la papille perd une partie de sa vascularisation capillaire et devient beaucoup plus blanche que d'ordinaire. Quelquefois même elle est presque nacrée, de sorte qu'entre ces limites et celles du staphylôme on ne voit que très-difficilement la différence.

Symptômes fonctionnels. — Le staphylôme postérieur est la conséquence directe de la myopie; c'est pourquoi, si l'on veut être sûr que la tache blanche péripapillaire représente un staphylôme postérieur, on doit s'assurer de la myopie. Sur cent myopes, en effet, on trouve quatre-vingt-dix-neuf fois un staphylôme postérieur. Mais comme la myopie n'est point un état morbide, il n'y a point de symptômes morbides propres à cette altération.

Dans la jeunesse, toute myopie devient progressive, comme Ta démontré Donders : c'est la période critique de l'œil; et si la myopie augmente rapidement, elle peut devenir désastreuse pour la vue dans un avenir plus ou moins rapproché. C'est donc le développement progressif de la myopie et du staphylôme qui doit attirer l'attention du médecin.

Le pmctum cœcum, qui correspond à la papille, est ordinairement augmenté chez les myopes, comme l'a très-justement démontré de Graefe. Gela tient évidemment à ce que la partie de la rétine qui se trouve en face du staphylôme a subi une sorte de compression et d'anesthésie.

Il y a des symptômes morbides pour lesquels les myopes viennent souvent nous consulter, et qui ne sont point l'expression d'une simple myopie ; ils indiquent une altération plus ou moins grave, compliquant la myopie, et constituent une classe d'amblyopie que nous allons étudici- tout spécialement.

Complications. — 1. Fatigue des ijeux pendant le travail. — Ce symptôme peut être dû à des causes très -variées.

Souvent il est consécutif à une différence légère de réfraction qui, à un certain âge de l'individu, cesse d'être corrigée par l'accommodation. On la constate en examinant la dislance de la vision distincte de chaque œil.

Dans d'autres cas, nous l'avons vu se déclarer chez les individus atteints d'astigmatisme, et qui pourtant;, jusqu'à l'âge de trente-cinq ou quarante ans, ont joui d'une bonne vue. C'est ainsi qu'un de mes malades, ayant consulté pendant deux ans pour sa fatigue des yeux sans obtenir d'amélioration, fut très-rapidement et définitivement guéri, dès que j'eus ajouté à ses anciennes lunettes concaves^ sphériquesdu n° 8, le nM8 concave cylindrique-, axe horizontal.

Quelquefois le trouble et la fatigue de la vue sont dus aux opacités périphériques du cristallin qui restent longtemps sans changement.

STAPHYLÔME POSTÉRIEUR.

La faligue des yeux des personnes niyôpes peut être due aux mêmes causes que celle d'autres personnes. C'est ainsi que je l'ai vue apparaître à la suite des affections lacrymales ou de la carie dentaire.

En combattant successivement chacune de ces causes, on parvient à débarrasser le malade de ce symptôme morbide, qui devient quelquefois très-inquiétant.

'i. Mouches volantes ou fixes. — Les mouches volantes peuvent tourmenter les myopes, de même que les emmétropes, sans qu'il y ait la moindre altération dans le corps vitré. Ce phénomène est physiologique, et il n'est pas besoin de s'en préoccuper.

Mais^ dans certains cas, une mouche plus ou moins large, plus ou moins fixe, peut apparaître subitement devant l'œil myope et gêner la vue. Cette mouche, ou 1 scoiome, est habituellement le résultat d'un épanchement sanguin dans le corps ! vitré. Il se déclare clans le segment postérieur de l'œil et se présente à l'ophlhalmoscopc sous forme d'un flocon noir nageant dans le corps vitré. Très-probablement il vient de la rupture d'un des vaisseaux choroïdiens distendus; je dois dire pourtant que dans quelques cas j'ai pu constater des hémorrhagies rétiniennes ac- I compagnant les flocons du corps vitré. C'est à des complications analogues que i j'ai pu rapporter le trouble prononcé de la vue chez une personne âgée et trèsmyope, la comtesse B. .., qui me fut adressée en 1870 par le docteur Barthez.

3. Affaiblissement progressif de la vision centrale. — Lorsque le myope s'aperçoit d'un affaiblissement progressif de la vision centrale, on doit toujours examiner avec le plus grand soin la région de la macula, parce que les moindres altérations de ce côté entraînent des troubles marqués et progressifs de la vue.

Ces malades voient un brouillard qui leur empêche de lire distinctement; peu à peu les lettres deviennent pâles et s'effacent. Quelquefois les objets sur lesquels les malades fixent les yeux paraissent tronqués, les lignes droites semblent brisées 1 ou courbes, des lettres et des mots entiers manquent.

I Tous ces symptômes indiquent l'existence d'une altération atrophique dans la I région de la macula. En l'examinant avec l'ophthalmoscope, on y découvre des [ taches atrophiques disséminées et isolées, blanches, et à côté d'elles des amas de pigment et des taches hémorrhagiques (fig. 3Hi, b).

Quelquefois la choroïdite atrophique de cette région n'est que la conséquence d'une extension progressive du staphylôme postérieur^ qui, en s'étendant vers la macula, entraîne un affaiblissement sensible de l'acuité visuelle. La figure 308 représente un cas analogue. Celte altération peut rester limitée à un seul œil; mais chez les personnes qui appliquent leurs yeux aux travaux minutieux et assi dus, la même altération ne larde pas à se déclarer dans l'autre.

Myopie progressive se développant rapidement avec rétrécissement partiel du champ visuel. — Ce phénomène pathologique n'est pas fréquent, et il préjsage habituellement le développement d'un glaucome. Nous avons démontré le j premier combien le glaucôme est rare dans une myopie, et cette rareté tient à la jdistensibilité de la sclérotique, qui, par l'augmentation de la pression intra-oculaire, jse distend petit à petit et donne lieu à la myopie progressive, sans que la papille jS'en ressente. Mais si l'œil myope est pourvu d'une sclérotique épaisse et dense, il peut devenir facilement glaucouKUeux, mais le glaucome sera précédé d'une myopie progressive.

662 CHOROÏDE.

5. Perte subite de la vue dam un œil. — Cette cécité est consécutive à un décollement de la rétine, fréquent, comme on sait, dans la myopie. On le reconnaîtra par les symptômes que nous avons décrits dans l'article consacré à cette affection.

FiG. 31/i. — Stapbylôme postérieur se compliquant d'une altération de la macula (*).

Diagnostic différentiel. — Le staptiylôme postérieur présente des signes caractéristiques qui rendent le diagnostic très-facile. Les difficultés peuvent se présenter dans des cas suivants :

1. Le staphylôme postérieur peut former un liséré tellement étroit, qu'on peut le prendre pour le double contour physiologique de la papille. L'examen de la myopie au moyen des verres concaves résoudra la difficulté.

2. La plaque atrophique se confond quelquefois d'une manière intime avec la papille, surtout si cette dernière présente la même teinte blanche que le staphylôme. On peut alors croire qu'il s'agit d'une très-grande et large papille. Mais si on l'examine avec soin, on ne tarde pas à constater les limites légèrement grisâtres qui séparent l'une de l'autre.

3. Une atrophie choroïdienne péripapillaire peut exister sans ectasie staphylomaleuse. Je l'ai rencontrée, en effet, assez souvent chez les vieillards, soit hypermétropes, soit emmétropes. Les contours de ces atrophies sont, dans ces cas, mal circonscrits; mais comme le même phénomène peut aussi se présenter dans le staphylôme postérieur, il n'y a que l'examen des yeux au moyen des lunettes et l'absence de tous les autres signes de myopie qui nous permettront de résoudre la question.

(*) a, staphylôme postérieur; atrophie choroklienne dans la région de la macula.

STAPHYLÔME POSTÉRIEUR.

L'atrophie péripapillaire s'observe aussi dans l'excavation glaucomateuse de la papille. La contre-épreuve de la myopie facilitera aussi le diagnostic.

Li. Les plaques fibreuses congénitales de la papille peuvent quelquefois simuler le staphylôme postérieur. Ces plaques sont, en effet, blanches, luisantes, réfléchissant fortement la lumière; mais elles ont les contours frangés, connue déchirés; elles masquent les vaisseaux rétiniens, et se trouvent le plus souvent du côté

j externe, à l'image renversée, et non du côté interne, où se trouve habituellement

j le staphylôme postérieur.

itnatomie pî^thoiogique et patliogénie. — Le Staphylôme postérieur est le résultat d'un amincissement plus ou moins considérable de la sclérotique au voisinage de l'entrée du nerf optique. La sclérotique est, en effet, amincie presque chez tous les myopes, et quelquefois à tel point, que von Ammon, en examinant un staphylôme très-volumineux, avait acquis la conviction qu'elle aurait pu se rompre si le malade avait vécu plus longtemps. Scarpa avait comparé cet amincissement à une feuille de papier. Pourtant son épaisseur varie, et tandis qu'au sommet elle paraît quelquefois comme une membrane hydalique, dans les parties latérales elle a été trouvée beaucoup plus épaisse. Cet amincissement coïncide avec un allongement notable du diamètre antéro-poslérieur du globe, qui peut atteindre jusqu'à 33 millimètres, tandis qu'il ne dépasse pas 2U millimètres dans l'œil emmétrope.

Lorsqu'il n'y a qu'une seule tumeur staphylomateuse, elle existe toujours du côté externe de la papille. Quelquefois je l'ai rencontrée à sa partie supérieure. Fano l'a vue une fois du côté interne.

La choroïde, dans la partie ectasique, est presque complètement atrophiée, et il n'y reste qu'une couche très-mince de tissu cellulaire, qui est souvent infiltrée par une sorte d'exsudation plastique s'étendant au devant du staphylôme, comme cela avait été remarqué par Heymann. Selon Ed. Jaeger et Desmarres, l'exsudation n'existe point à l'endroit du staphylôme, mais il reste toujours une couche cellulaire mince, qui sépare la rétine de la choroïde.

A la limite de la plaque ectasique, on trouve souvent une forte adhérence entre la choroïde et la sclérotique. Cette adhérence, ainsi que l'existence des flocons dans le corps vitré, et l'engorgement des vaisseaux choroïdiens, décidèrent A. de Graefe à considérer la maladie comme une scléro-choroïdite postérieure. Pourtant les exsudations adhésives ne se rencontrent pas toujours^ et la maladie apparaît le plus souvent par hérédité et comme un phénomène congénital; il serait donc difficile de trouver dans tous les yeux myopes les symptômes phlegmasiques, tout au plus peut-on les rencontrer dans la myopie progressive.

Le corps vitré a été habituellement trouvé ramolli et liquéfié; j'ai constaté, même chez un grand nombre de myopes, le tremblement de l'iris, qui correspond à cette liquéfaction de l'humeur vitrée.

La rétine reste le plus souvent, dans cette maladie, intacte, mais du côté de la macula elle subit souvent des infiltrations exsudatives ; comme dans la myopie progressive elle subit en même temps une distension progressive, elle peut se rompre du côté de la macula où elle est le plus inince, et donner lieu à une perle de la vision centrale. Il m'a été permis d'observer un fait de ce genre, en 1870, chez un des malades de ma clinique, et ce cas rare et intéressant

CHOROÏDE.

a pu être vérifié par les docteurs Morel, Daguenet et plusieurs autres confrères.

Le nerf optique subit quelques modifications dans sa structure, et, par suite de la pression interne qui s'exerce dans la direction de l'axe optique, ainsi que du bord interne de la papille, la gaine externe tend de plus en plus à se séparer de l'interne, et l'espace vide qui en résulte est occupé par le tissu cellulaire lâche.

Le cristallin a été trouvé aliéré dans son segment postérieur par de Graefe et Heymann. Ces opacités se prolongent aussi vers le segment postérieur, mais je les ai vues rester stationnaires pendant plusieurs années. Selon Cusco, cette cataracte serait liée à une choroïdite atrophique antérieure.

Étîoiogîe. — Il n'est pas douteux pour moi qu'une des causes les plus fréquentes de la myopie est Vhérédité.

La conformation ellipsoïde de l'œil se transmet dans certaines races du père au lils. Cela explique un fait qui a été établi par G. Lagneau (1), que les départements des régions habitées anciennement par les Gallo-Celies, se distinguent des autres départements par la rareté de diverses infirmités, et particulièrement delà myopie; tout au contraire, les habilanls du midi de la France, descendants des Aquitains, des Ligures, la population de l'ancienne Gaule et de la Belgique présentent beaucoup de myopes.

D'après les dernières recherches statistiques des auteurs allemands Cohn et Hermann, il semblerait que la myopie est le résultat du travail et de l'étude, et que, par conséquent, d'après le nombre des myopes dans un peuple, on pourrait conclure du degré de sa civilisation. Rien n'est plus faux qu'une pareille assertion, et le docteur Miard (2) déclare avec raison que « la civilisation étant le résultat d'un ensemble d'influences variant suivant les races, les mœurs des nations, leurs institutions politiques, etc., la présence de myopie pourrait tout au plus être l'indice de certains de ses éléments, et que celte aflirmation, que se plaisent à répéter les ophihalmologistes d'outre-Rhin, n'a en grande partie pour origine que la pente fatale sur laquelle glissent les esprits les plus droits quand ils sont aveuglés par l'orgueil national. »

Mais si la prédisposition héréditaire est une cause incontestable de la myopie, son développement plus ou moins grand dépend sans nul doute du travail prolongé sur des objets de petites dimensions, surtout pendant la jeunesse. L'œil, en effet, héritant la conformation ellipsoïde, et possédant en même temps une sclérotique mince et extensible dans le segment postérieur, peut, sous l'influence des efforts d'application et des contractions musculaires des droits externes, s'aplatir latéralement, et: subir un allongement antéro-postérieur.

Qu'arrive-t-il, en effet, lorsqu'un œil déjà myope fixe de très-près un objet fin? Les muscles externes G et internes E (fig. 315), en se contractant avec un certain effort, compriment d'autant plus fortement le globe de l'œil latéralement, que leurs points d'insertion, étant près de la cornée en C et D, pressent sur la partie convexe et équatoriale de l'œil, et tendent à allonger son diamètre antéro-postérieur au voisinage du point R. La sclérotique vers le point R résiste encore pendant ([uelque

(1) G. Lagneau, Quelques remcu^ques ethnologiques sur la répartition géographique de certaines infirmités en France [Mémoires de l'Académie de médecine, I^aris, 1870, t. XXXIX, p. 293).

(2) Miard, Origine de la myopie, etc^ thèse de Paris, 1870, p. 20.

STAPHYLÔME POSTÉRIEUR.

FiG. 315. — Action des muscles sur le globe de l'œil dans la myopie (*).

temps, mais cette même pression se transmettant à forces égales tout autour de la macula, et trouvant moins de résistance dans le trou optique, refoule de plus en plus SCS coniours, d'abord à son bord externe, et forme ce que nous appelons staphylôme postérieur. L'ectasie postérieure de la sclérotique aura donc pour cause directe la pression des muscles droits externes de l'œil, et, comme l'axe antéro-postérieur se trouve le plus rapproché de la partie externe et inférieure de la papille^ il en résulte que le staphylôme se développe, soit directement en dehors, soit en dehors et en bas.

Selon Giraud-Teulon, l'action des muscles obliques et leur insertion défeciueusc engendrent la myopie. Cette théorie n'est point neuve, elle a été admise par Guérin (de Lyon) (1) vers le milieu du xviii^ siècle; il est vrai que l'explication que donne le docteur Giraud-Teulon est plus ingénieuse, mais il nous est difïicile de l'accepter, surtout si l'on se rappelle que ces deux muscles n'agissent que rarement, et ne prennent aucune part dans l'application des yeux sur les objets rapprochés.

Pfonosiîc. — Il n'est pas grave, tant que l'aftectioii n'a pas atteint la macula, et que la myopie ne devient pas progressive. Il faut une sérieuse complication, par exemple une hydropisie sous-rétinienne ou une altération de la macula, pour que la vue de ces malades soit sérieusement atteinte.

Traitement. — Tant que le stiiphylôîue postérieur ne présente pas de complication et qu'il n'est pas progressif, on se bornera à des prescriptions hygiéniques. C'est ainsi qu'on doit veiller à ce que les enfants myopes ne fatiguent pas trop leurs yeux par des travaux assidus, surtout le soir^ et à un éclairage artificiel.

Dans la myopie moyenne ou forte, on forcera le malade à se servir constamment de lunettes dont le numéro sera propoi tionné au degré de myopie.

Dans la myopie progressive, accompagnée surtout d'insuffisance morbide du muscle droit interne, la section du muscle droit externe pourra agir efficacement pour arrêter le développement de l'ectasie sciéroticale.

Mais c'est surtout les complications morbides qui doivent être traitées avec la plus grande énergie et dès le début. Dès qu'un état d'irritation et de congestion sera constaté, que la choroïdite atrophique commencera à envahir les parties voisines de la macula, on aura recours aux déplétions sanguines locales, appliquées tantôt aux tempes, tantôt à l'anus, toutes les quatre ou six semaines. Après chaque saignée, le malade sera enfermé dans une chaiubre obscure pour deux ou trois jours, et même au delà si les circonstances l'exigeaient.

(1) Guérin (de Lyon), Traité sur les maladies des yeux. Lyon, 1769, p. 18-1.

(*) E, miiscle droit interne; G, muscle droit externe; C, D, insertion antérieure de ces muscles; Q, axe optique; R, région de la macula.

CHOROÏDE.

Des ventouses sèches seront ensuite appliquées à la nuque et le long de l'épine dorsale pendant plusieurs semaines.

Des dérivatifs agissant sur le canal intestinal, tels que les eaux de PuUna, de Saint-Gervais, Carlsbad, Ghâtelguyon; des pilules aloétiques, et la scammonée, seront utilement prescrits.

Localement, je me suis servi avec un certain succès du collyre suivant, que je prescris, soit sous forme de gouttes en instillation, soit pour baigner les yeux, deux ou trois fois par jour, dans une œillère.

Eau distillée. . . 10 gram. j Acétate de mercure. . . 0S'"^05

Bibliographie. — De Graefe, ScUvo-dioroïdite postérieure {ArcMv f. Ophthalmologie^ Bd. I, Abth. 1, p, 390). — Hoymann, lur Sclero-choroiditis posterior {AreJiiv f. Ophth., Bd. II, Abth. 2, p. 131). — Sicliel, De la choroïdite ou mieux rétino-choroïdite postérieure {Iconographie^ p. 784)- — Romain l^oizet. Du staphylÔ77ie postérieur, thèse de Paris, 1858. — Ed. Jaeger, Ueber die Einsteliungen des dioptrischen Apparates. Wien, 1861. — Donders, On the Anomalies of accommodation and refraction of the ege, translated by Moore. London, 1864, p. 332. — Giraud-Teulon, Du mécanisme de la production et du développement du stapliylôme postérieur, et de ses r<ipporls avec l'insuffisance des muscles droits internes [Ann. d'oculist., 1866, t. LVI, p. 201). — Couillard, Essai sur le staphylùme postérieur^ thèse de Paris, 1867. — Miard, Origine de la myopie, accommodation et les défauts de réfraction, thèse de Paris, 1870.

ARTICLE IV

CHOROÏDITE SYPHILITIQUE.

L'étude sur la choroïdite syphilitique appartient en grande partie aux auteurs français et anglais, Desmarres, Zambaco, Mailhac, Galezowski, Hutchinson, Bader; en Allemagne, de Graefe a publié plusieurs observations se rapportant à cette maladie.

Pourtant la symptomatologie de cette maladie est encore Irès-incomplétement décrite, et nous croyons utile d'entrer dans quelques détails que nous avons pu recueillir à ce sujet.

is^mptomatologie. — Signes ophthalmoscopiques. — 1. Papille voilée. Un des signes les plus constants et les plus caractéristiques de la maladie est le trouble apparent de la papille. Il existe presque toujours, malgré la transparence parfaite du corps vitré, que l'on reconnaît au début. Dès que ce trouble de la papille est constaté, on s'assure sur-le-champ si le corps vitré ne contient pas des flocons fins, filiformes ou ponctués; ils peuvent manquer au début, mais à la longue ils apparaissent dans la partie postérieure de la cavité oculaire sous forme de filaments très-fins, qui échappent souvent à l'examen le plus attentif. Pour se faire une idée exacte de l'aspect de la papille chez les syphilitiques, on n'a qu'à examiner la papille à travers la cornée trouble, ou bien à travers une lentille sale et couverte d'humidité.

Ce trouble de la papille est caractéristique, je dirais même pathognomonique de l'affection syphilitique de la choroïde; il a été signalé pour la première fois par Desmarres père, et pour ma part je l'ai observé dans toutes les périodes, quoique à des degrés différents.

CHOROÏDITE SYPHILITIQUE.

2. Flocons du corps vitré. — L'apparence nuageuse de la papille provient de ce que le corps vitré est rempli de flocons.

Lorsqu'on examine, en effet, avec soin ce milieu, on ne larde pas à retrouver des fdamenls nombreux, très-fins, formant une espèce de toile d'araignée ou de membrane, qui se déplace dans tous les sens, se plie et se replie pendani les mouvements de l'oeil. Souvent on y aperçoit comme des cheveux entortillés et des grains de poussière, occupant parfois toute l'étendue de ce milieu.

Il arrive pourtant que, malgré l'investigation la plus minutieuse, les flocons ne sont point visibles. Il ne me semble pas cependant impossible d'admettre que, même dans ces cas, des exsudations fines, presque microscopiques, remplissent cette humeur. La membrane hyaloïdienne elle-même n'est pas exempte d'infiltration^ comme j'ai pu m'en convaincre en faisant l'autopsie d'un œil extirpé sur un syphilitique.

En général, les flocons qui accompagnent la choroïdite syphilitique sont très-fins, filiformes, contrairement à ce qu'on rencontre dans d'autres affections.

3. État des vaisseaux de la papille et de la rétine. — Le trouble que présente la papille n'est pas dû à une altération quelconque de la membrane nerveuse et de ses vaisseaux; au contraire, ces dernières conservent longtemps leur aspect et leur volume normal ; mais à une période plus avancée de la maladie, souvent après quatre ou cinq ans de durée, la réline tout entière se ramollit, et s'imprègne par places du pigment provenant de la choroïde. C'est à ce moment que les vaisseaux rétiniens s'atrophient sur toute l'étendue de cette membrane; la papille elle-même devient blanchâtre et atrophiée, et les vaisseaux centraux s'amincissent et deviennent filiformes. Il n'y a que la rétinite pigmentaire congénitale et la choroïdite syphilitique à sa période ultime qui peuvent présenter cette diminution caractéristique des vaisseaux.

h. Rétine. — Celte membrane conserve longtemps sa transparence. Dans certaines formes de choroïdite postérieure cependant, des exsudaiions plastiques envahissent à la fois la rétine et la choroïde, et l'on y aperçoit des taches blanches, exsudalives, entourées çà et là d'amas pigmentaires. C'est surtout dans la région de la macula qu'on retrouve des exsudations rétiniennes ; plus rarement elles se rencontrent vers Vora serrata.

Des dépôts de pigment se forment dans la membrane nerveuse après une durée de plusieurs années, et l'on a alors affaire à une rétinite pigmentaire.

5. Choroïde. — Les altérations de la choroïde sont varices, elles peuvent occuper aussi bien les parties centrales et postérieures que les parties périphériques, voisines de Vora serrata.

a. Au début de l'affection, elle ne présente aucune altération appréciable, mais à la longue elle subit des modifications sensibles. En examinant altenlivement les parties équaloriales de l'œil, on y constate des taches blanchâtres et grisâtres disposées en groupes sur un fond plus pâle et dépigmenté. Ce sont des taches alropliiques occasionnées par la résorption d'une partie des cellules pigmentaires et des vaisseaux du stroma, qui donnent cette apparence. Ces taches sont arrondies et à contours bien tranchés. Mais à côlé des plaques atrophiques il existe aussi des plaques blanches, laiteuses, ou jaunâtres, disséminées dans les différentes régions de , cette membrane, et qui ressemblent beaucoup à des taches atrophiques. On peut

CHOROÏDE.

se convaincre facilement qu'elles sont constituées par des exsudations à contours diffus, dont l'ensemble rappelle en partie une éruption cutanée que j'ai reproduite ailleurs (1).

Zambaco (2) parle aussi de petits dépôts plastiques multiples^ de la grosseur d'une tête d'épingle, qu'il a vus sur toute la choroïde.

Quelquefois ces exsudations arrondies sont très-nombreuses, et forment des groupes étendus, dont l'ensemble est limité par des lignes circulaires; cette variété n'est pas aussi fréquente que les autres. J'ai eu l'occasion de montrer un fait de ce genre aux docteurs Clerc et Alfred Fournier.

b. Une choroïdite centrale peut envahir, dès le début, la région de la macula, et entraîner consécutivement une infiltration de la réline. On voit, dans ce cas, de grandes masses exsuda tives blanchâtres s'étendre sur cette partie de la rétine, pendant que la choroïde, tout autour, subit une transformation atrophique : c'est une rétino-choroïdite centrale.

c. La syphilis peut engendrer aussi une choroïdite atrophique disséminée, qui ne diffère en rien de la choroïdite atrophique non syphilitique. L'aspect du fond de l'œil ne nous permettra pas alors de reconnaître la cause de la maladie, à moins que le corps vitré ne soit rempli de ces flocons filiformes, caractéristiques, dont nous avons parlé plus haut.

Signes fonctionnels. — 1. Début. — Le trouble de la vue s'annonce lentement, d'abord par une petite mouche apparaissant devant l'œil, puis survient un brouillard particulier qui gêne la vue.

2. Brouillard. — Il est assez caractéristique de la maladie et correspond aux altérations du corps vitré. C'est un nuage ou voile plus ou moins fin et délicat, ressemblant à une gaze ou toile d'araignée qui remue constamment devant les yeux. Dans ce même nuage mobile, le malade semble voir de nombreux points noirs qui se meuvent avec le nuage.

3. Photopsies. — Par suite de l'irritation de la rétine, l'œil éprouve constamment des sensations, des cercles lumineux d'étincelles et d'éclairs en forme de zigzags. Le plus souvent j'ai vu apparaître des cercles lumineux dans le champ visuel supérieur.

k. Photophohie. — La sensibilité de l'œil pour la lumière atteint rarement de très-grandes proportions; mais, sous une certaine forme, elle existe chez tous les malades. Le passage d'un endroit sombre dans un milieu fortement éclairé est très-pénible; le malade reste pendant quelques minutes complètement aveugle avant que la rétine s'habitue à la lumière vive. La même difficulté et la même gêne existent lorsqu'il entre d'un endroit clair dans un milieu sombre. On voit par là qu'une trop grande lumière est nuisible, de même que lorsque le malade se trouve dans un endroit peu éclairé, il est aussi très-gêné.

5. Héméralopie. — La cécité nocturne s'observe dans certaines variétés de choroïdites syphilitiques, et surtout à une période plus avancée, lorsque la maladie tend à se transformer en une rétinite pigmen taire.

^ (1) Galezowski, Sur la choroïdite syphilitique [Gazette des hôpitaux, 1862, n° 5). (2) Zambaco, Des affections 'nerveuses syphilitiques. Paris, 1862, p. 381 =

CnOROÏDTTI- SYPHILITIQUE.

6. Pendant très-]ongten)ps n'est pas sensiblement altérée, et, pourvu fjue |a macula reste intacte, le malade conserve la faculté de lire les caractères n°^ 7, 5, 3 et 2 de récliellc t ypograplii(|uc. 3Iais à mesure que l'aiïection marche, et que les désordres s'accentuent davantage, la vision centrale s'atîjiblit de plus en plus et amène à la longue la perte complète de la vue.

7. Cécité complète arrivant par accès. — Un des phénomènes les plus importants et qui caractérisent le mieux la choroïdite syphilitique, est la cécité survenant par accès. C'est ainsi qu'on voit les malades jouissant d'une vue assez bonne, être pris subitement d'une cécité presque complète, sans que les sympiômes ophthalinoscopiques en donnent l'explication. Cette cécité peut durer quelques jours, une ou deux semaines; puis, sous l'influence d'un traitement énergique et quelquefois môme sans aucune intervention, se dissipe d'une manière tout aussi rapide qu'elle était survenue. La vue s'éclaircit au point que le malade peut de nouveau lire. Malheureusement cette amélioration n'est pas définitive; le brouillard, quoique diminué, ne se dissipe pas. Au bout d'un certain temps, qu'on ne peut jamais préciser, surviennent une seconde et une troisième attaque amaurotique, et ainsi de suite, jusqu'à ce que la cécité devienne absolue.

8. Dans le champ visuel périphérique, on constate bien souvent, dès le début, des scotomes fixes plus ou moins étendus, qui correspondent aux plaques atrophiques et exsudatives. Avec le progrès de la maladie, on voit survenir un rétrécissement concentrique du champ visuel, ce qui indique généralement une rétinite pigmentaire commençante.

9. Cécité partielle des couleurs, — Je l'ai rencontrée plus particuUèrement dans les rétino-choroïdites syphilitiques. C'est ainsi que le vert paraît souvent bleu^ et le Jaune est pris pour du blanc ou du gris. S'il n'y a qu'une simple choroïdite et que la rétine reste intacte, la cécité des couleurs n'existe point.

Complications. — Iritis. — 11 n'est pas rare de voir une iriiis se déclarer, soit dans le courant d'une choroïdite, soit précédée de cette dernière. Sur cent choroïdites, je l'ai vu neuf fois.

Kératite. — Elle est excessivement rare; je ne l'ai vue que deux fois, et c'était dans une forme d'irido-cyclite syphilitique.

Névrite optique. — J'ai vu quelquefois la maladie débuter par une névrite optique et se transformer ensuite en choroïdite.

Paralysie des muscles de r œil. — La syphilis peut non-seulement atteindre diverses membranes du globe de l'œil, mais elle peut à la fois amener une paralysie des muscles externes de l'œil. Chez plusieurs de ces malades, j'ai pu constater simultanément, avec la choroïdite syphilitique, une hémiplégie et une analgésie -plus ou moins marquées, dont l'existence, dans la syphilis, a été révélée par le docteur A If. Four nier.

Diagnostic différentiel. — En se basant sur tous les symptômes que nous avons développés plus haut, il serait difficile de ne pas reconnaître la nature syphilitique de la choroïdite. Il existe, il est vrai, une grande ressemblance entre là choroïdile disséminée simple et celle qui est de nature syphilitique; dans ces cas, les signes fonctionnels décrits plus haut, appartenant à l'affection syphihticfue, faciliteront le diagnostic.

Une choroïdite sympathique peut simuler une choroïdite syphilitique; la papille

670 CHOROÏDE. ^

peut en effet paraître trouble, nuageuse dans l'une et l'autre de ces maladies, mais l'existence d'une ancienne blessure dans l'autre œil résoudra facilement la difficulté.

Étiologfe. La choroïdite syphilitique se déclare le plus souvent pendant la période secondaire de la syphilis : c'est en effet entre les six premiers mois et la troisième année que l'affection oculaire se manifeste. Ce n'est que dans les cas exceptionnels que la choroïdite survient dix ou quinze ans après l'inoculation du chancre.

A en juger par la gravité de la maladie, on pourrait la ranger parmi les affections tertiaires précoces ou intermédiaires; l'état lymphatique et strumeux de * l'individu est pour beaucoup dans la gravité du mal. 1

Pronostic. •— Cette affection doit être considérée comme une des formes les plus graves des affections oculaires. Sa marche périodique, suivie des accès passagers de cécité et d'amélioration conséculive, fait espérer souvent une guérison prompte et complète. Malheureusement, dans la grande majorité des cas, l'affection suit sa marche progressive, et amène au bout d'un temps plus ou moins long un ramollissement de la rétine et son atrophie, avec ou sans infiltration pigmentaire.

Il faut ajouter que la choroïdite syphilitique est beaucoup plus bénigne chez les individus jeunes, surtout si elle se déclare sous forme de choroïdite disséminée, et qu'elle soit périphérique. Tout au contraire, lorsqu'une choroïdite apparaît chez un homme âgé et qu'elle envahit surtout le segment postérieur et le corps vitré, elle atteint une gravité considérable, et aboutit à une issue fatale, malgré tous les traitements que l'on fait subir au malade.

Traitement. — Admettant que cette choroïdite est une affection syphilitique tertiaire précoce, le traitement doit être mixte, mercuriel et ioduré en même temps. Mais, pour obtenir quelque résultat, on doit porter l'une et l'autre de ces médications à des doses très-élevées.

Parmi les préparations mercurielles, c'est surtout le deulochlorure d'hydrargyre qui doit être recommandé : le proloiodure de mercure, employé avec tant de succès par notre excellent maître, le docteur Ricord, dans l'iritis, peut être aussi administré dans la choroïdite; nous lui préférons le biiodure de mercure.

On doit, en premier lieu, porter la dose de biiodure à 10 et 25 milligrammes, et le sublimé à ^i- et 5 centigrammes par jour. En second lieu^ pour que ces fortes doses puissent être facilement supportées par l'estomac, on doit les prendre toujours avec les aliments, et le mieux pendant les repas*

Simultanément avec le mercurCj on prescrira au malade une potion iodée, que l'on combinera de telle sorte qu'il en puisse prendre de /i à 5 grammes par jour.

Dans des formes graves, j'ai vu le docteur Ricord prescrire des vésicatoires volants à la nuque ou sur le dos, qu'il faisait ensuite panser pendant plusieurs jours avec de l'onguent double mercuriel. Pour facifiter l'absorption du mercure, le docteur Clerc fait souvent précéder son usage d*une saignée abondante. Selon moi, on doit chercher à provoquer une salivation abondante toutes les fois qu'on a affaire à une forme rebelle.

GLAUCOME OU CHOROÏDITE SÉREUSE

Voici quelques formules usitées pour les préparations inercurielles et iodées :

Sublimé 1 gram.

Chlorhydrate d'ammoniaque. 5 —

Blancs d'œufs n° 2

Eau 4 000 —

De une à trois cuillerées. (Mialhe.)

IL Onguent mercuriel double 08' , 10

Savon médicinal, Poudre de guimauve,

Pour une pilule. (Sédillot.]