O^MO
2/: Biiodure de mercure 0S'',20
lodure de potassium 10 gram.
Sirop de saponaire 500 —
De deux à quatre cuillerées par jour. (Bazin.)
La méthode des frictions est toujours en vogue en Allemagne, et elle mérite la préférence dès que les voies digestives ne sont pas en état de supporter l'usage interne du mercure.
Cette méthode, selon Sigmund (1), comprend trois temps : le premier est consacré à la préparation du malade, en régularisant son régime, en améliorant Fétat des gencives et du tube digestif, et en faisant prendre pendant huit à dix jours des bains lièdes de 2^ à 27 degrés Réaumur. Les frictions constituent le second temps du traitement; elles sont ûiites sur les deux jambes, les deux cuisses, les faces antérieures de la poitrine et du ventre, sur le dos et les bras. Chaque friction dure au moins vingt minutes, et elle est faite le soir avant le coucher, avec 1 gramme d'onguent mercuriel. Le malade est ensuite enveloppé dans un drap que l'on renouvelle le lendemain, et le malade garde le lit. Le traitement comprend vingt à trente frictions.
Pour combattre la salivation, on se servira de gargarismes au chlorate de potasse, des poudres dentifrices préparées avec ce même sel.
Pendant ce traitement par les frictions, le malade se sert des médicaments internes, tels que la décoction de Zittmann ou de Pollini, les diurétiques, les préparations iodées, ferrugineuses, l'huile de foie de morue, etc.
Troisième temps : on fait prendre un ou deux bains de savon, et l'on continue pendant quelques jours à provoquer la transpiration, pendant qu'on augmente la dose d'aliments.
Bibliographie. — De Oraefe, Affections syphilitiques des yeux {Deutsche KHnik^ 1858, n« 21). — Hutchinson, Ophth. Hosp. Reports, 1859-1860, vol. II, p. 258. — Bader, Des apparences .ophthalmoscopiques de la syphilis secondaire {Opht/ialm, Hosp, Reports, t. I, p. 2/i5j et Ann. d'oculist., t. XLII, p. 163). — Meilhac, Recherches sur l^amaurose syphilitique^ illèse de Paris, 1863. — Lancereaux, Traité de la syphilis. Paris, 1866, p. 193. — • Zambaco, De l'amaurose et de l'a7nblyopie syphihtique {Des affections nerveuses syphilitiques. Paris, 1862, p. 364). — Galezowski, Études sur les amhlyopies et les amauroses syphilitiques {Archives générales de médecine, Paris, 1871, avril).
ARTICLE V
GLAUCOME OU CHOROÏDITE SÉREUSE
Le mot glaucome indique, d'après la signification étymologique, vert de mer ou azuré, yAauxo;, ct opua, œil, et la plupart des auteurs anciens désignaient sous
(1; Sigmund, Die Einreihungscur mit grauer Salhe hei Syphilis formen. Wien, 185/J,
672 CHOBOÏDE.
ce nom, une affection dnns laquelle la piipil'e présenlail celle teinle azurée et où la vue était abolie. Ce signe était Irop vague et Irop incertain pour qu'il ait pu donner une. idée sur la maladie; la dénomination de glaucome a été pourtant conservée, et sert aujourd'hui à indiquer cette même aiïeciion, qui n'est autre qu'une choroïdite séreuse.
Nous trouvons une description détaillée de la maladie dans les ouvrages de Weller (1828), de Mackenzie (1830) et de Desmarres (18A7); mais c'est seulement depuis la découverte de l'oplithalmoscope qu'on on a ac(juis des notions exactes et précises. C'est au professeur de Graefe que revient le mérite d'avoir, le premier, décrit avec précision et méthode le glaucome, démontré la valeur de certains signes pathognomoniques, expliqué la nature de la maladie, et surtout trouvé dans l'iridectomie un moyen précieux de guérison.
Sans entrer dans les détails historiques sur toutes les théories qui ont été émises par les auteurs sur le glaucome, disons seulement que Lawrence (1833), et plus tard Schroeder van der Kolk (18/il), ont émis l'opinion que le glaucome n'était dû qu'à une choroïdite donnant lieu à une exsudation de sérosité entre la membrane vasculaire et la rétine.
Ces différentes opinions ne pouvaient que faciliter les recherches de Graefe, qui a démontré que le glaucome n'est que le résultat d'une hypersécrétion de sérosité par la choroïde dans l'intérieur de l'œil. Par suite de celle augmentation du contenu dans la coque oculaire, il se produit une exagération de la pression intra-oculaire, et tout le coriége des symptômes qui en sont la conséquence.
La marche, le développement et les symptômes de la maladie ne sont pas toujours les mêmes. On les voit apparaître sous des formes tellement variées, que de Graefe n'a pas hésité à diviser le glaucome en différentes classes: 1° glaucome primitif aigu, T glaucome primitif chronique, 3° glaucome simple (de Donders), k"" glaucome secondaire,
A. Glaucome primitif aigu. — Sjmptomatoiogie. — Période des prodromes. — Ils ont été observés par de Graefe soixante-quinze fois sur cent. On remarque, longtemps avant le début de la maladie, que les yeux emmétropes deviennent rapidement presbytes, et les yeux myopes accusent une myopie augmentant très-rapidement. En même temps l'œil malade voit de temps à autre des irisations, sous forme de cercles d'arc-en-ciel, autour d'une flamme de bougie ou d'une lampe.
A ces deux symptômes il faut ajouter un trouble passager de la vue; il survient brusquement, dure d'abord quelques minutes, puis une ou deux heures, et se dissipe complètement pour reparaître à une époque tout à fait irrégulière. Quelquefois l'œil rougit légèrement, la pupille se dilate et devient immobile, et l'œil augmente de densité.
Ces symptômes prodromiques peuvent durer quelques semaines et même quelques mois; ils viennent ordinairement par accès et se dissipent pour quelque temps, jusqu'à ce que le glaucome aigu se déclare un jour subitement par une altaque inflammatoire aiguë.
Période d'état. — Signes anatomiques, — 1 . Injection des vaisseaux ciliaires antérieurs. — Le globe de l'œil est rouge et injecté, et cetle injection comprend surtout les veines sous-conjonctivales, situées à quelques millimètres du pourtour
GLAUCOME OU CHOROÏDITE SÉREUSE
(le la cornée. Sons l'influence d'une compression intra-oculaire, il se déclare une sorte de stase veineuse, les vaisseaux scléroiicaux deviennent tortueux et leur ensemble forme un cercle caractéristique au pourtour de la cornée. Cette injection, devenant plus prononcée, peut occasionner une stase. sanguine considéral)le, qui donnera lieu chez quelques individus à un chémosis séreux plus ou moins prononcé. Les paupières elles-mêmes sont souvent enflées et œdémateuses.
2. Larmoiement. — L'injection sous-conjonctivale n'est accompagnée d'autre sécrétion que de l'écoulement abondant des larmes, qui survient par crises.
3. Cornée terne ^ chagrhiée et anesthésiée. — L'aspect de la cornée est complètement changé; sa transparence, son poli et son brillant font défaut; elle apparaît au contraire terne et chagrinée, et ressemble, d'après Desmarres, à une glace sur laquelle on aurait soufflé. Ce phénomène est dû au soulèvement de l'épithélium cornéen par suite de la pression intra-oculaire exagérée. Cette même membrane devient insensible au toucher, et supporte facilement l'attouchement des doigts, d'une plume ou de tout autre objet, sans que le malade en souffre. La compression des nerfs ciliaires dans l'œil explique cette anesthésie.
h. Chambre antérieure diminuée. — On s'aperçoit facilement, surtout lorsque l'on compare les deux yeux, que la chambre antérieure est diminuée, et que, par suite de pression intra-oculaire, le cristallin et l'iris sont repoussés en avant.
5. Iris modifié dans sa coloration ; pupille dilatée et irrégulière. — La coloration de l'iris a subi des modifications, il est devenu plus pâle, et présente par places des taches grisâtres. Du côté de la pupille on remarque des changements très-marqués : elle est dilatée et irrégulière; sa marge est déchiquetée, frangée, et par places présente de petits bourrelets noirs provenant du renversement en avant de la marge pupillaire, Sauvent la pupille prend une apparence ovalaire dans le sens transversal, comme l'avait signalé Daguenet. La cause en est, selon cet auteur, dans la phlegmasie plus prononcée des parties latérales de la choroïde.
Quant à la coloration de la pupille, elle conserve au début sa coloration franchement noire; mais au bout d'un certain temps et dans certaines formes particulières elle acquiert une teinte verdâtre propre au glaucome.
6. Dureté de Vœil augyyientée. — Sous l'influence de la sécrétion intra-oculaire exagérée, l'enveloppe de l'œil se distend jusqu'à ses dernières limites, et le globe lui-même augmente sensiblement de densité; on peut reconnaître facilement ce phénomène par les moyens que nous avons indiqués en nous occupant de Fexplo ration de la choroïde.
En appuyant sur l'œil avec le doigt et à travers la paupière supérieure, on a une sensation de densité exagérée; sa dureté est telle que, selon la comparaison de Desmarres père, l'œil produit souvent la sensation d'une bille de marbre quand on le touche à travers la paupière. (Je signe est incontestablement le plus caractéristique de l'affection glaucomateuse. Souvent c'est un des premiers symptômes ; dans d'autres cas, au contraire, il est si peu marqué, qu'on ne pourra le prendre en considération sérieuse que lorsqu'on s'en assurera par d'autres symptômes. La tension du globe est dtie à l'augmentation de la sécrétion intra-oculaire, qui tend à distendre la cavité oculaire; mais dès que la sclérotique est dure, dense et résistante, la pression exercée par le corps vitré augmenté s'exercera sur les membranes
GALEZOWSKI. 43
57^1 CHOROÏDE.
internes. Souvent on rencontre des stapliylômcs sdéro-choroïdiens plus ou moins développés, mais ils ne se développent que dans un glaucome chronique, après que les fi!)res de la sclérotique se seront écartées sous l'influence de la pression intra- oculaire.
Signes fonctionnels. — \ . Névralgies ciliaires. — Le glaucome aigu est accompagné ('e douleurs périorbitaires des plus violentes, qui viennent par crises, souvent régulièrement intermittentes. Ces douleurs sont excessivement violentes; elles affectent toutes les branches de la cinquième paire, principalement les branches frontales, temporales, nasales, et même les ramifications des branches dentaires. Souvent toute la moitié de la tête est endolorie. L'exacerbation apj araît vers le soir, tandis que pendant la journée une sorte de douleur sourde, mais persistante, occupe les mêmes régions.
Dans les formes irrégulières, les névralgies sont si peu prononcées, que c'est à peine si le malade s'en plaint.
2. Cercles des couleurs cV arc -en- ciel autour d'une flamme de bougie. — Ce phénomène, que nous avons déjà signalé dans la période des prodromes, devient constant pendant l'accès aigu. Le cercle lumineux extérieur est rouge, tandis que le plus interne est blanchâtre.
3. Affaiblissement périodique de la vision centrale. — Par suite de l'épanchement séreux qui s'infdtre dans le corps vitré et augmente sa densité, la rétine subit une compression plus ou moins vive et une sorte d'anesthésie. Si l'on ajoute à cela le trouble de la cornée, de l'humeur aqueuse et du corps vitré, trouble diffus qu'on observe surtout pendant les crises, on trouvera l'explication de l'affaibhssement et même de la perte complète de la vue, qui peut durer pendant des heures et des journées entières et revenir ensuite jusqu'à une nouvelle crise.
Une attaque de glaucome aigu peut persister un certain temps, sans que la durée en soit définie. A mésure que les symptômes de la compression intra-oculaire se dissipent, les milieux réfringents s'éclaircissent, et la vue revient. Mais il arrive quelquefois que l'attaque glaucomateuse devient grave dès le début, et qu'elle amème après une seule attaque une cécité complète. Cette forme de glaucome est appelée glaucome foudroyant, mais elle est excessivement rare.
^i. Rétrécissement du champ visuel. — Après plusieurs accès inflammatoires successifs, il se produit un rétrécissement partiel, plus ou moins prononcé du champ visuel, et qui se remarque surtout du côté interne. Celte perte partielle du champ visuel correspond toujours à la partie du nerf optique qui a subi le plus de compression, et notamment à sa portion externe.
Signes ophthalmoscopiques. — - 1. Troubles diffus des milieux réfringents. — Pendant l'accès aigu du glaucome, il est impossible d'éclairer le fond de l'œil, ce qui dépend du trouble de tous les milieux réfringents produit par une infdtration séreuse. C'est surtout le corps vitré qui subit cette altération, que Desmarres a désignée sous le nom de jumenteux. Ce trouble ne dure habituellement que pendant la crise aiguë; et lorsqu'on examine le fond de l'œil, pendant la période de rémission, on constate alors des altérations caractéristiques du côté de la papille.
2. Engorgement des veines de la papille, — kw début du glaucome, la papille
GLAUCOME OU CHOROÏDITE SÉREUSE. 675
du nerf optique ne paraît pas présenter des modifications très-sensibles; mais si on la compare avec celle de l'autre œil, on ne tarde pas à s'apercevoir qu'elle est rouge, congestionnée; les veines centrales sont fortement engorgées etflexueuses sur toute l'étendue de la rétine, tandis qu'elles s'amincissent sur la papille, jusqu'au point de leur emmergence. Dans ce dernier point, on voit quelquefois une pulsation, mais qui n'a pas de signification pathologique.
3. Pulsation spontanée de Vartère centrale. — A côté de ces signes, il y en a un autre qui est d'une Irès-graiide valeur sénnotique : c'est la pulsation spontanée de l'artère centrale. Elle s'observe sur la partie de l'artère centrale qui, en partant du milieu même de la papille, se divise en deux branches, supérieure et inférieure. Lorsque cette pulsation se déclare spontanément, elle constitue un des signes les plus caractéristiques du glaucome, comme cela a été démontré trèsjustement par de Graefe. L'engorgement des veines centrales et la pulsation de l'artère s'expliquent par la pression exagérée inlra-oculaire qui, en se faisant sentir plus spécialement sur la papille, y entrave la circulation de retour aussi bien que celle des artères. Dès que l'accès aigu se dissipe et la pression interne diminue, j'ai vu souvent disparaître la pulsation spontanée et ne surgir qu'à une nouvelle attaque. Si la pulsation spontanée n'existe point, elle peut être très-facilement provoquée par une légère compression de l'œil avec le doigt.
h. La choroïde et la rétine ne présentent le plus souvent aucune altération appréciable pendant tout le temps de la période aiguë, ni' à une période avancée de la maladie.
Marche et durée du glaucome aigu. — La marche de l'affection glaucomateuse aiguë est le plus souvent assez régulière; nous avons vu que les symptômes prodromiques peuvent se prolonger de six mois à deux ans, puis arrive subitement un accès aigu avec tout le cortège des symptômes décrits plus haut. Cette attaque peut durer, avec de petites rémissions, pendant quelques jours, une ou deux semaines, et se dissiper totalement, soit d'une manière spontanée, soit après le traitement antiphlogistique^ sangsues, sulfate de quinine, etc.; l'œil revient presque au même point où il était avant le premier accès.
Malgré celte amélioration et la disparition des symptômes aigus, la maladie n'est pourtant pas enrayée, elle suit sa marche progressive; la pression intra-oculaire, en exerçant une action continuelle sur la papille, repousse sa partie centrale et amène au bout de quelque temps une excavation de la papille. D'autre part, on s'aperçoit de la persistance de la maladie par la dilatation et l'irrégularité permanente de la pupille, l'aplatissement de la chambre antérieure et la dureté de l'œil plus ou moins augmentée. Au bout de quelque temps surgit une nouvelle crise inflammatoire, qui accuse une marche plus chronique, dure plus longtemps et peut se terminer par une cécité complète. Dans d'autres cas, la marche devient lente et chronique après la première crise, et, sans douleur ni inflammation apparente, amène un rétrécissement notable du champ visuel interne, ainsi que l'affaiblisse^ ment de la vision centrale aboutissant à une cécité complète. Arrivée à ce dernier point, la maladie est appelée par de Graefe glaucoma commnmatum ou glaucome absolu.
On rencontre encore d'autres variétés de glaucome aigu qui n'accusent que des exacerbations très-faibles, dans lesquelles ni les douleurs ni le trouble de la
CHOROÏDE.
vue ne sont point accentués; mais en examinant avec soin, on constate un trouble de la cornée, diminution de la chambre antérieure, dilatation de la pupille, de légères exacerbations périodiques et une excavation glaucomateuse de la papille.
Un glaucome aigu peut quelquefois passer d'une manière insensiijle en un glaucome chronique, si l'on n'arrête pas sa marche par une iridectomie pratiquée à temps.
B. Glaucome primitif chronique. — Dans cette forme de maladie, on trouve presque tous les signes anatomiques du glaucome aigu ; il n'y a que les symptômes prodromiques et les accès aigus qui font complètement défaut; les névralgies sont rarement bien accentuées, souvent elles manquent complètement.
La maladie se déclare lentement, sans qu'elle soit précédée des prodromes; l'œil prend de plus en plus tous les caractères propres au glaucome : il devient dur; les vaisseaux sous-conjonctivaux se dilatent et forment tout autour de la cornée une sorte de cercle vasculaire. La sclérotique elle-même, par suite de la pression intra-oculaire, se distend, s'amincit et prend une teinte blanc-grisâtre. Mais c'est surtout du côté de la cornée et de la chambre antérieure que se trouvent des altérations notables: par suite du soulèvement de l'épithélium, la cornée devient en effet terne, chagrinée dans toute son étendue; la chambre antérieure s'efface petit à petit complètement ; la pupille se dilate, l'iris s'atrophie dans certaines de ses parties et prend une teinte grisâtre. Tous ces symptômes se développent très-lentement, sans douleurs et sans aucune intermittence, le malade ne s'en aperçoit souvent que parce que sa vue s'affaibht.
En explorant le champ visuel, on constate son rétrécissement du côté interne inférieur et interne supérieur; le scotome périphérique qui en résulte s'avance de plus en plus vers le centre, amène à la longue un affaiblissement de l'acuité visuelle et une cécité complète.
L'examen ophthalmoscopique dévoile des symptômes des plus caractéristiques ; les milieux de l'œil n'étant point troublés à aucune période du glaucome chronique, on reconnaît, dès le début, des signes incontestables d'excavation de la papille. Cette dernière^ en effet, change complètement d'aspect; elle devient blanche, luisante, surtout au centre, et un peu grisâtre à la périphérie; les bords sont à doubles contours, souvent entourés d'une atrophie choroïdienne péripapillaire qui ressemble, sous beaucoup de rapports à un staphylôme postérieur. Les vaisseaux centraux ont changé de direction : dans la partie centrale de la papille, ils sont plus pâles et rejetés sur le côté, pendant qu'Ji son bord ils forment une sorte de coude en crochet qui paraît sans communication avec ceux du centre. Quelquefois au centre de la papille on voit une pulsation spontanée dans l'artère centrale. Tous ces signes indiquent incontestablement l'excavation de la papille, qui à elle seule permet de diagnostiquer une affection glaucomateuse.
Dans certaines variétés de glaucome chronique, on trouve des engorgements tellement prononcés dans les vaisseaux centraux et capillaires, que quelques-uns d'entre eux se rompent et donnent lieu h des hémorrhagies remplissant en partie ou en totalité l'excavation ; dans d'autres cas, j'ai vu des vaisseaux capillaires former de vraies varices sur la papille. Dans deux cas analogues que j'ai eu l'occasion d'observer, le même engorgement et des varicosités se prolongeaient sur toute l'étendue de la rétine.
GLAUCOME OU CHOROÏDITE SÉREUSE
La marche de cette variété de glaucome est lente; sous l'influence de la pression interne progressivement croissante, l'atrophie complète de la papille ne se développe qu'après plusieurs mois. Mais on la voit quelquefois se transformer en un glaucome aigu, et prendre une marche rapide, inflammatoire, avec le cortège •des symptômes propres au glaucome aigu. C'est dans le courant du glaucome chronique qu'on voit assez souvent se développer une cataracte lenticulaire.
C. GlaucOiME simple (de Donders). — Cette variété de glaucome a été décrite par de Graefe non comme une aff"ection glaucomateuse, mais comme une « amaurose avec excavation du nerf optique » . On ne trouve en efl'et, dans cette maladie, à part l'excavation de la papille, aucun autre signe positif de la pression intraoculaire propre aux affections glaucomateuses.
Pour Donders, la pression intra-oculaire n'est pas indispensable pour que le glaucome ait lieu; tout au contraire, le glaucome proprement dit est une sorte de névrose des nerfs sécrétoires de l'œil. Par suite de cette névrose, la sécrétion intra-oculaire, et notamment du corps vitré, devient plus prononcée; la tension de l'œil augmente légèrement, et se porte particulièrement du côté du nerf optique pour y développer une excavation de la papille (1).
Je partage complètement la manière de voir de l'éminent professeur d'Ulrechl, et je pense que, si les attaches du cristallin et de l'iris sont solides et résistantes, ils peuvent s'opposer pendant longtemps à la pression intra-oculaire; ce qui fait que ni le cristallin ni l'iris ne subissent de déplacement en avant, tandis que cette même pression sera suffisante pour refouler la papille en arrière et amener son excavation.
iSymptemafoiogie. — Signes ophthalmoscopiques. — Le seul signe qui caractérise d'une manière certaine cette maladie, est incontestablement l'excavation de la papille, telle qu'on la trouve dans tous les autres glaucomes. Elle se déclare lentement et sans aucun signe prémonitoire; il n'y a que le trouble de la vue qui fait reconnaître l'existence de la maladie. On trouve aussi le rétrécissement notable du ch;imp périphérique interne inférieur ou interne supérieur, comme dans la forme précédente.
A Textérieur, l'œil paraît sain ; la cornée, la chambre antérieure, la pupille et l'iris ne dénotent aucune altération. Lorsqu'on examine ces malades à différentes époques de la journée, on arrive à découvrir, chez quelques-uns d'entre eux, des symptômes plus ou moins accentués de la tension augmentée; mais elle n'est qu'à peine marquée dans un grand nombre de cas. Il est rare aussi d'observer une dilatation de la pupille ou un aplatissement de la chambre antérieure. Cette pression s'exagère insensiblement pendant des mois et des années sans aucune rémittence, jusqu'à ce qu'elle aboutisse à la cécité complète.
Les milieux réfringents ne présentent aucun trouble, et permettent de voir avec la plus grande netteté la papille du nerf optique et le reste du fond de l'œil. C'est ainsi que l'on constate une excavation glaucomateuse de la papille des plus caractéristiques, et, comme la pi ession intra-oculaire ne s'accroît que très-lentement, il s'ensuit une dilatation excessive des veines et des varicosités, pendant que les artères s'atrophient d'une manière sensible.
(1) Donders, Annales d'oculist,, 1865, t. IV, p. 121.
CHOROÏDE.
A mesure que le glaucome se développe, le malade devient presbyte; chez la moitié des malades glaucomaleux, Laqueur (1) a pu constater l'hypermétropie. Celte fréquence d'hypermétropie, que j'ai pu du reste observer moi-même, tient en partie d'une prédisposition parlicuiière qu'ont ces yeux au glaucome, et en partie aussi à ce que, selon Laqueur, le glaucome lui-même change la forme de l'œil et amène en conséquence l'hypermétropie.
Dans cette forme de glaucome, le trouble de la vue reste stalionnaire pendant très-longtemps, et n'amène la cécité qu'au bout de quelques années. Dans d'autres cas, la marche de la maladie peut devenir rapidement progressive et avoir presque instantanément un dénoûment fatal ; mais ces cas sont exceptionnels.
Il peut arriver que le glaucome simple soit tout d'un coup transformé en glaucome chronique ou en glaucome aigu : le malade verra alors des cercles d'arcen-ciel autour d'une flamme; il éprouvera des douleurs irrégulières ou intermittentes, et des changements caractéristiques vont se produire du côté de la cornée, de la chambre antérieure et de l'iris. 11 faut cependant avouer que des cas de ce genre sont excessivement rares. On a signalé des glaucomes simples accompagnés de symptômes inflammatoires qui ont duré peu de temps et n'étaient qu'accidentels.
Le glaucome simple atteint habituellement les deux yeux, quoique à des intervalles quelquefois assez grands. Pour constater les symptômes inflammatoires du glaucome simple, de Graefe conseille, de préférence, d'examiner ces malades à de différents moments de la journée, surtout le matin, après le sommeil, parce qu'à ce moment, dit-il, l'engorgement des vaisseaux est plus prononcé que dans le reste de la journée. Le contraire a lieu, très -souvent, dans le glaucome aigu ou chronique.
D. Glaucome secondaire ou consécutif. — Le caractère essentiel de cette variété de glaucome, c'est qu'il est le résultat d'autres aflections qui se déclarent dans la cornée, l'iris, le cristallin, ou toute autre membrane. Sous l'influence de ces diverses maladies, la pression inlra-oculaire peut être augmentée outre mesure et faire éclore un glaucome que nous appellerons secondaire.
Selon de Graefe (2), il n'y a pour ainsi dire pas d'inflammation oculaire qui ne puisse donner lieu, dans certaines conditions, à un glaucome secondaire. Pourtant, parmi le grand nombre de ces maladies, il y en a qui prédisposent plus habituellement, et nous croyons utile de les indiquer.
1. Kératite diffuse. — Celte maladie est très-longue dans sa marche; elle est accompagnée de temps en temps d'augmentation ou de diminution de la tension du globe. Disons pourtant que la force résolutive est ici beaucoup plus grande que celle de sécrétion, et que par conséquent l'augmentation de la pression ne s'observe qu'exceptionnellement.
2. Kératite granuleuse ou panniforme, — Elle est souvent accompagnée d'une iritis avec des synéchies postérieures, et, pourvu que la maladie se prolonge, elle peut être suivie d'une augmentation de la pression intra-oculaire, qui ne saura être enrayée que par l'iridectomie.
3. Staphylôme partiel de la cornée avec adhérences de Viris. — Sous l'influence de cette adhérence, il se produit des tiraillements constants dans la partie
(1) Laqueur, Annales d'oculistique, 1869, p. 39.
(2) De Graefe, Archiv /. Ophthalm., Bd. XV, Abth. 3, 1869, p. 119.
GLAUCOME OU CHOROÏDITE SÉREUSE
de l'iris qui se trouve attachée à la cornée. l.'équiiii)re de la pression inlra oculaire se trouve déplacé du centre de la cornée vers la synéchic, comme on peut s'en assurer parla figure 127, et il s'ensuit dans ce dernier une distension de plus en plus grande. Le cercle ciliaire est tiraillé à son tour, et la sécrétion intra-oculaire, avec les symptômes glaucomateux, en est la consé([uencc.
Dans des cas rares, les cicatrices centrales de la cornée sans synéchies postérieures peuvent aussi amener un glaucome secondaire, comme le démontre de Graefe, et dont j'ai pu constater l'exactitude chez une jeune fille de huit ans.
U. Iritis séreuse. ■ — L'iritis séreuse a certainement beaucoup de rapports avec le glaucome, et la sécrétion séreuse, exagérée dans la chambre antérieure, augmente incontestablement la tension de l'œil. Très-souvent même une iritis séreuse est accompagnée d'un trouble du corps vitré avec ou sans cycliie; quelquefois elle se transforme en un glaucome.
5. Synéchies postérieures. — C'est une des causes les plus fréquentes d'une irido-choroïdite plastique, et quelquefois elle est aussi la cause directe d'une affection glaucomateuse. La raison en est, selon moi, très-simple. Sous l'influence d'un nombre plus ou moins grand de synéchies, la communication entre la chambre antérieure et postérieure se trouve interceptée en partie ou en totalité, et, comme l'humeur aqueuse n'est sécrétée, selon moi, que par le cercle ciliaire qui fait pointe derrière l'iris, il s'ensuit naturellement accumulation de l'humeur aqueuse derrière l'iris, projection de cette membrane en avant, refoulement du cristallin en arrière et la compression du cercle ciliaire. De là les stases veineuses dans cette dernière membrane et transsudation dans le corps vitré, augmentant la tension intra-oculaire.
6. Cataracte molle. — Le gonflement excessif du cristallin opaque peut amener une pression excessive sur l'iris et le cercle ciliaire, et développer ainsi une affection glaucomateuse. L'extraction de la cataracte et une iridectomie peuvent supprimer tous ces symptômes.
De Graefe signale aussi des cas dans lesquels le glaucome foudroyant survenait pendant la maturité de la cataracte corticale incomplète. Il me semble qu'on ne peut envisager ces faits que comme une coïncidence.
7. Tumeurs internes de l'œil. — Les tumeurs cancéreuses, mélaniques^ les myxomes et les myxo-sarcomes du cercle ciliaire, peuvent provoquer, à un moment donné, tous les symptômes d'un glaucome aigu. Les personnes peu expérimentées pourraient prendre cet état pour une maladie primitive et pratiquer une iridectomie sans aucun résultat. Hutchinson (1) a signalé quatre cas de tumeurs cancéreuses du fond de l'œil ayant provoqué les symptômes glaucomateux. Pour ma part, j'ai publié un cas de ce genre (2), et depuis j'ai observé plusieurs autres faits de tumeur cancéreuse profonde de l'œil.
8. Décollement de la rétine. — Cette affection est par elle-même une choroïdite séreuse, donnant lieu à une sécrétion considérable de liquide qui refoule la rétine. Bien souvent il m'a été permis d'observer, à différentes périodes de la maladie, tantôt augmentation, tantôt diminution de la densité de l'œil. Dans deux cas
(1) Hutchinson, Ophth. Hosp. Rep., 1866, vol. V, p. 88.
(2) Galezowski, Moniteur des hôpitaux, 1860, n° 136.
680 CHOROÏDE.
j'ai vu un glaucome aigu se déclarer dans l'œil atteint depuis longtemps de décollement de la rétine.
9. Il y a encore un certain nombre de maladies de la rétine ou de la choroïde dans lesquelles le glaucome survient, non comme une conséquence, mais plutôt comme une simple coïncidence. C'est ainsi que nous avons observé, avec Desmarres père (1), un glaucome survenir chez un honane atteint depuis sa naissance de rétinite pigmenlaire. Deux fois nous avons vu le glaucome se développer à la suite des apoplexies successives de la rétine. De Graefe signale des faits analogues.
Le glaucome se développant dans un œil myope avec atrophies choroïdiennes et staphylome postérieur, ne peut être envisagé non plus autrement que comme une simple coïncidence.
J'ai vu le glaucome chronique se terminer par une attaque de glaucome foudroyant après examen ophlhalmoscopique prolongé. De Graefe et Derby (2) signalent les dangers d'instillation d'atropine dans le glaucome chronique; elle peut faire passer le glaucome chronique en aigu. Chez une malade que nous avons examiné avec Auguste Voisin, l'instillation d'atropine a provoqué une cécité complète et absolue dans les yeux atteints de glaucome chronique.
Complications. — La persistance de la pression inlra-oculaire el la distension exagérée du globe de l'œil peuvent amener des complications plus ou moins graves du côté des diverses membranes de l'œil.
La cornée, par suite de la compression des nerfs, se sphacèle par places, en donnant lieu à des ulcères plus ou moins profonds, qui n'amènent pourtant pas de perforation. J'ai vu, dans certaines variétés de glaucome chronique, apparaître au centre de la cornée un staphylome pellucide.
Du côté de la sclérotique on trouve aussi, par places, des slaphylômes antérieurs, plus particulièrement dans les intervalles des muscles droits et dans la partie équatoriale du globe, comme cela avait été déjà signalé par Desmarres père. Selon cet auteur, ces staphylômes peuvent se rompre et donner issue au corps vitré.
J'ai vu deux fois l'iris se décoller sur toute sa circonférence. Une de ces deux malades était une femme du service de M. le professeur Broca, à la Pitié, qui présentait d'abord une fenie en haut de l'iris, puis successivement cette membrane se décollait de plus en plus en se repliant en bas, et y a complètement disparu.
Les complications du côté du cristallin sont de deux sortes : ou bien il s'opacifie pour constituer une cataracte glaucomateuse ; ou bien il arrive que ses attaches se rompent, et le cristaUin subit une subluxation. Dès qu'on ouvre alors la chambre antérieure pour une opération de i'iridectomie, le cristallin, en se déplaçant, se montre par un de ses bords dans la plaie.
Le corps vitré peut aussi devenir trouble et se remplir de flocons, mais il faut avouer que ces cas sont très-rares; je n'en ai vu que deux exemples.
La rétine, ainsi que la papille, peut se couvrir d'épanchements de sang plus ou moins nombreux. Pour de Graefe, le glaucome n'est dans ces cas que consécutif
(1) Galezowski, Annales d'oculid., iS62, t. XLYIil, p. 269.
(2) Derby, Tt^ansactions of the American Ophihalmological Society, 18G9, p. 38,
GLAUCOME OU CHOROÏDITE SÉREUSE
aux apoplexies; selon moi, au contraire, la rupture des vaisseaux n'est qu'un premier épiphénomène de la gêne de circulation occasionnée par le glaucome.
Diagnostic diflférentîei. — Avec les conuaissances que nous possédons aujourd'hui sur cette maladie, il serait difficile de la confondre avec d'autres affections. En se basant sur les symptômes principaux de la densité exagérée de l'œil, de soulèvement de l'épithéliLun cornéen, de dilatation avec immobilité de la pupille, d'injection périkératique, de l'excavation caractéristique de la papille, des cercles d'arc-en-ciel, etc., on fera un diagnostic certain.
11 n'y a que les irilis séreuses et certaines formes d'irido-choroïdite qui peuvent simuler un glaucome; mais les synécliies postérieures, en nombre considérable, et la chambre antérieure agrandie, ne peuvent se rapporter qu'à l'iris ou à l'iridochoroïdite.
L'existence d'une tumeur intra-oculaire peut donner lieu aux symptômes glaucomaleux; c'est pourquoi on doit s'informer des antécédents de la maladie et examiner ensuite soigneusement le fond de l'œil.
Le glaucome se déclarant dans un œil myope atteint de sclérectasie postérieure peut présenter de très-grandes difficultés pour le diagnostic, d'autant plus que la dureté de ces yeux est ordinairement plus marquée que celle des yeux normaux. L'excavation de la papille n'offre pas elle-même des caractères bien marqués, surtout si l'atrophie choroïdienne péripapillaire entoure le nerf de tous les côtés. L'inclinaison abrupte du bord de l'excavation n'est pas, en effet, aussi prononcée qu'ailleurs, parce que la différence entre la résistance de la sclérotique amincie et de la papille elle-même n'est pas très- grande. Il s'ensuit que le nerf et les parties ectasiques sont refoulées en masse et l'excavation devient très-peu marquée. C'est pour cette raison que le diagnostic devient difficile, et de Graefe dit avoir rencontré plusieurs cas dans lesquels la nature glaucomateuse de la maladie avait été méconnue par des hommes compétents, et où l'on avait laissé passer le temps favorable pour l'iridectomie.
Pour éviter cette erreur, on s'informera auprès du malade si la myopie est devenue rapidement progressive, et si d'autres signes de glaucome existent, ainsi que le rétrécissement du champ visuel interne. En présence de ces phénomènes, même une très-légère déviation des vaisseaux papillaires permettra de diagnostiquer une affection glaucomateuse.
Anatouiic paiiioiogiqiie. — Les altérations anatomiques que l'on trouve dans cette maladie du côté de la choroïde ne sont pas très-marquées. C'est ainsi que Schweigger a trouvé, par places, les cellules pigmentaires dépigmcntées, et des agglomérations de granulations pigmentaires. Les cellules du stroma ont subi la même altération, ou bien elles subissent une dégénérescence graisseuse. Quant aux vaisseaux choroïdiens, jusqu'à présent on n'y a rien trouvé de particulier; cependant, comme cette maladie est consécutive à un défaut de sécrétion, il faut croire que c'est dans les parois des vaisseaux qu'on trouvera des désordres anatomiques. La choroïde tout entière présente, d'après Coccius, une densité et une résistance plus grandes qu'à l'état normal. Le corps vitré est généralement ramolli.
C'est dans la papille du nerf optique qu'on trouve des désordres marqués; elle est excavée, et présente, au niveau de la choroïde, un bord aigu. La continuité des fibres nerveuses avec la. réline étant interrompue, on les voit se continuer, quoique
CHOROÏDE.
en un faible faisceau, vers la région do la macula. Ordinaircmont on peut poursuivre les vaisseaux môme sur les parois latérales de l'excavation. L'atroj)liie des cellules ganglionnaires el de la couche des fibres nerveuses en est la consé({uence inévitable. Souvent on trouve des taches hémorrhagiques dans la rétine qui sont consécutives à la distension excessive des veines.
H n'est pas rare de constater un cercle blanc plus ou moins étendu au })ourlour de la papille; il est le résultat de l'atrophie choroïdienne, comme cela a été démontré par Schweigger.
La sclérotique subit aussi des modifications notables, et, comme dit Desmarres père, elle subit une distension, et laisse, à travers ses fibres écartées, entrevoir la choroïde poussée en dehors. Cusco (1) fut le premier qui démontra une autre altération de cette tunique, qui consiste en un épaississement marqué, occasionné par une inflammation. Par suite de rétraction et d'épaississement du tissu de la sclérotique, les nerfs et les vaisseaux subissent une compression et une sorte
d'étranglement : de là la sécrétion morbide intraoculaire. Coccius (2) a accepté plus tard une opinion qui se rapproche beaucoup de celle de Cusco : en faisant des recherches microscopiques sur un cas de glaucome, il a trouvé la sclérotique altérée par un processus de la dégénérescence graisseuse (fig. 316), et il pense que c'est là une cause essentielle de glaucome. Nous montrerons plus tard jusqu'à quel point son opinion est acceptable, et si cette dégénérescence graisseuse se retrouve dans tous les glaucomes.
Dans un cas, de Graefe et Leber ont trouvé des adhérences par places, entre la choroïde et la rétine, constituées par une substance mollasse, gélatineuse. Le stroma de la choroïde présentait des signes évidents d'inflammation; les petits vaisseaux contenaient des quantités de leucocytes; les cellules étoilées renfermaient deux et trois noyaux.
Étioiogie. — 1. Ce n'est pas sans raison que les anciens appelaient cette maladie ophthalmie abdominale , arthritique^ etc. Nous avons observé, en effet, qu'il existe un rapport entre l'apparition du glaucome et la suppression des hémorrhoïdes chez les hommes et des règles chez les femmes. Les personnes atteintes de j goutte et d'autres affections arthritiques sont exposées aussi assez souvent aux attaques glaucomateuses.
2. Vcige avancé semble prédisposer d'une manière particulière au glaucome. D'après les statistiques que nous avons pu établir (3), c'est entre quarante-cinq et soixante-cinq ans que la maladie se déclare le pliTs habituellement. Chez les personnes jeunes qui n'ont pas dépassé trente ans, le glaucome constitue une exception, à moins qu'il ne soit consécutif à un traumatisme.
FiG. 316. — Dégénérescence graisseuse de la sclérotique dans un glaucome.
(1) Cusco dans Pamard, Le glaucome, thèse de Paris, 1861.
(2) Coccius, Beitrage zur Lehre von Wesen des Glaucorns^ etc, [Archiv f. OpJitJi.^ Bd. IX, Ablli. 1, p. 19).
(3) Galezowski, Glaucome {Annales d'oculist., 1862).
GLAUCOME OU CHOROÏDITE SÉREUSE
3. Le sexe ne paraît pas avoir une grande inflnoncc, et, d'après la statistique (le Rydel, sur 79 malades il y a eu /i6 lioniiues et 33 Icninies. Laqueur démontre, d'autre part, que 268 cas d'aiïeclions glauconiatenses se répartissaient enirc 156 femmes et 112 hommes. La diiïérence de ces deux statistiques prouve qu'il n'y a encore rien de positif à cet égard.
il. Vhérédifé joue incontestablement un rôle très-important dans la production du glaucome. Nous connaissons |)lusieurs familles opérées de glaucome, et dont les parents perdirent leurs yeux par suite de la même maladie. Selon de Graefe, cette influence est plus foi te dans le glaucome inllamnjaloire type; et il a fait cette remarque que, tandis que les parents et les grands parents n'étaient affectés qu'à l'âge de cinquante ou soixante ans, les enfants étaient pris de glaucome à la tienlaine.
5. Le traumatisme constitue une cause prédisposante non douteuse. C'est ainsi que nous voyons ces accidents survenir après la discision de la capsule amenant le gonflement trop grand du cristallin, après une blessure de l'iris et du cristallin, etc. En 1868, j'ai eu à soigner un glaucome avec tous les signes d'excavation et pulsation spontanée de l'artère centrale, chez un enfant âgé de onze ans, et qui fut opéré par de Graefe, un an auparavant, d'une extraction de cataracte traumatique.
6. L'hyperméiropie s'observe très-souvent chez les glaucomaleux, mais est-elle la cause prédisposante ou une conséquence du glaucome? Laqueur penche vers cette dernière opinion; pour nous, l'une et l'autre ne sont que des hypothèses qui ne sont nullement démontrées. Les yeux myopes aussi bien que les emmétropes n'en sont pas exempts.
Théorie et opinions des auteurs sur le glaucome. — Pendant longtemps on avait rapporté le siège principal de la maladie au cristallin, et cette opinion a été même adoptée par 31ackenzie. Brisseau fils (1) h localisa dans le corps vitré, et tous les auteurs qui suivirent acceptèrent en grande partie sa manière de voir. C'est ainsi que Delarue (2) regarde le glaucome comme dépendant de l'état variqueux des vaisseaux imperceptibles du corps vitré, qui, en changeant sa sécrétion, dénature et désorganise ses produits.
Saint- Yves, Weller, AVenzel etW^lther le considéraient comme une conséquence de l'alfeclion du nerf optique et de la réline.
C'est h Desmonceaux (3), le premier, qu'appartient le mérite d'avoir signalé une altération de la choroïde dans le glaucome ; pourtant Faffection primitive, pour lui, siégeait dans le corps vitré. Carron du Villards (k) est plus explicite lorsqu'il dit que la maladie « consiste essentiellement dans l'altération d'une des parties constituantes de l'humeur vitrée, accompagnée d'un dérangement de structure de la mend^rane hyaloïde et de la choroïde, dont les vaisseaux sont toujours plus ou moins variqueux ».
D'après Lawrence (5), les phénomènes du glaucome doivent être rapportés
(1) Brisseau, Traité de la cataracte et du glaucome, Paris, 1709.
(2) Delarue, Cours complet des; malad. des yeux. Paris, 1820, p. 323,
(3) Desnionceaux, Traité de<: maladies des yeux et des oreilles, 1786, t. I, p. libl .
(4) Carroii du Yillards, Guide 2)rat. des malad. des yeux. Paris, 1838, t. II, p. àMi.
(5) Lawrence, Diseases of t/ie Eye. London, 1833.
CHOROÏDE.
à l'état pathologique de la choroïde et de la rétine. Desmarres regardait cette maladie comme étant localisée dans toutes les membranes de l'œil. Enfin, Schroeder van der Kolk (1) démontra par ses remarques anatomo-pathologiques que l'inllammation de la choroïde était une cause principale du glaucome.
Avec la découverte de l'ophlhalmoscope, l'étude sur le glaucome entra dans une phase nouvelle, et, par des recherches ingénieuses, de Graefe a su prouver que tous les symptômes de la maladie étaient les résultats de la pression intr a-oculaire, augmentée par une sécrétion exagérée de la choroïde. La maladie elle-même n'est donc, d'après l'éminent professeur de BerUn, qu'une choroïdile séreuse. Sous l'influence de l'augmentation de la sécrétion intra -oculaire, les nerfs ciliaires subissent la compression, à la suite de laquelle la nutrition de la cornée et de l'iris s'arrête^ l'œil devient dur, et la papille subit une dépression et une excavation caractéristiques.
D'après Donders^ c'est une sorte de névrose des nerfs ciliaires qui augmente la sécrétion intra-oculaire. Adamiuk dit aussi que l'exagération de la tension est l'effet de la distribution irrégulière du sang, due à l'innervation. Pour IMagni, au contraire, il s'agit plutôt d'une atrophie progressive de ces nerfs. Selon Cusco, la cause du glaucome doit être placée dans la sclérotique enflammée, qui, en se rétractant, comprime les nerfs ciliaires et amène tous les symptômes de la maladie.
Hancock croit, de son côté, que le glaucome est occasionné par une affection goutteuse ou arthritique des vaisseaux sanguins du globe. Sous l'influence de ces mêmes dyscrasies, le muscle ciliaire est contracté d'une manière spasmodique et permanente, et, par suite de ses connexions avec les vaisseaux choroïdiens, il y produit des stases veineuses.
Selon moi, l'affection glaucomateuse est une affection de nerfs sécrétoires de l'œil, comme l'ajustement démontré Donders; mais tantôt ces nerfs ne sont malades qu'à leur terminaison du cercle ciliaire, et alors il y a exagération de sécrétion rapide; la sclérotique étant dense, résistante, et ne se laissant pas distendre, la pression intra-oculaire repousse l'iris avec le cristallin en avant et la surface de la papille en arrière. C'est le glaucome aigu ou chronique qui est un glaucome veineux, parce que c'est des veines surtout que se compose le cercle ciliaire. Les symptômes inflammatoires ne sont dus qu'à une sorte d'étranglement que subit la coque oculaire.
Lorsque, au contraire, les nerfs vaso-moteurs qui se rendent aux artères sont malades, elles, se distendent lentement, et comme elles occupent surtout le segment postérieur de l'œil^ c'est dans celte dernière région surtout que la sécrétion augmentera et pèsera sur la papille. Cette pression morbide pourra rester localisée au segment postérieur, si les attaches du cristallin sont solides et résistantes, parce qu'alors aucun changement n'aura lieu dans les parties antérieures de l'œil. Cette dernière forme de glaucome est pour moi un glaucome artériel.
Pronostic — Le glaucome aigu peut en général être complètement guéri et la vue rétablie en totalité, si l'opération d'iridectomic a éié faite à temps. Il est de règle que plus tôt l'opération sera pratiquée, meilleur sera le résultat définitif.
(1) Schroeder van der Kolli, Ooer Choroiditis als oorsaak van glaucoma^ etc. Amsterdam,
GLAUCOME OU CHOROÏDITE SÉREUSE
Le glaucome chronique peut être arrêté généralement dans sa marche; mais plus l'afTection dure longtemps et plus l'cxcavalion est prononcée, moins il y a de chance pour le rétablissement de la vue.
On reconnaît si l'opération a produit un résultat favorable par la diminution de la tension intra-oculaire et la diminution de l'excavation de la papille. La pulsation de Tarière centrale doit disparaître aussi.
En règle générale, l'iridectomie est utile tant que la moindre parcelle de la vision persiste. Dans un glaucome aigu et récent, lors même que la vision est totalement éteinte, on peut encore ramener la vision en procédant le plus tôt possible à l'opération.
Graefe pense que dans une forme aiguë, suivie d'une cécité complète, la vue ne peut être rétablie que dans les premiers dix jours. Pourtant les exceptions à cette règle ne sont pas rares, et Bowman rapporte l'observation d'une dame âgée de quarante ans, qui déclarait avoir perdu la vue depuis trente-cinq jours, et quelque temps après l'opération elle pouvait lire le n° 8 de l'échelle de Jaeger. Si la vue n'est pas perdue, mais seulement affaiblie, elle peut revenir après plusieurs semaines. Le docteur Daguenet (1) rapporte l'observation d'une malade qui perdit la vue tout d'un coup un mois avant l'opération. Après l'iridectomie, la vue se rétablissait lentement, mais un mois plus tard elle pouvait lire le n° 5 de l'éclielle de Jaeger.
Dans le glaucome chronique, qui est consécutif à la forme aiguë, les choses ne se passent pas toujours aussi favorablement, et j'ai vu plusieurs fois l'opération n'arrêter nullement la marche de l'amblyopie, malgré la disparition de la pression intra-oculaire.
Bans le glaucome simple^ le résultat de l'opération ne paraît pas être aussi satisfaisant que dans les formes précédentes. Mes propres observations ne me permettent pas de promettre une amélioration radicale ou un arrêt de la maladie. Pourtant de Graefe pense que dans plus de la moitié des cas l'opération procure une amélioration stable de la vue; dans un quart des cas, les succès sont moins nels, et la marche de la maladie n'est arrêtée que pour quelque temps, et enfin ce n'est que dans un quart des cas qu'il n'a pas vu d'amélioration. Je ne partage pas cette manière de voir, d'autant plus que j'ai vu souvent l'opération être suivie trèsrapidement d'une cécité complète.
Dans le glaucome secondoire, l'opération faite à temps arrête le plus souvent la maladie.
Traitement. — Pour diminuer la dureté et la tension de l'œil, on a cheiché depuis longtemps à faire évacuer une partie de l'humeur vitrée en faisant la paracentèse scléroticale (Mackenzie, Middlemore).
Desmarres père ne se contenta pas de faire des paracentèses scléroticales, mais il a appliqué le premier la paracentèse cornéenne dans des cas d'aquo-capsulitis à forme intermittente et qui n'était évidemment autre chose qu'un glaucome aigu. « La douleur disparaît immédiatement, disait-il (2), de même que l'inflammation aiguë, et la maladie reprend sa marche accoutumée. »
(1) Daguenet, Quelques comidérations sur le glaucome, thèse de Paris, 1861, p. 20.
(2) Desmarres, Traité des malad. des yeux. Paris, 1847- l^^^ édition, p. 777.
.CHOROÏDE.
Le professeur A. do Graefe (1), de Berlin, commença d'abord par expérimenter la méthode de Desmarres chez tous les malades atteints de glaucome, et déclara avoir j obtenu, après chaque opération, une aniélioration sensible. Mais il ne tarda pas de s'apercevoir que l'effet curaiif de la paracentèse n'était que temporaire; c'est [ alors qu'il a essayé de remplacer cette opération par une excision de i'iris, qui ; était déjà appliquée avec succès par Desmarres père dans les irido-choroïiiites ' plastiques. Les résultats qu'il en avait obtenus étaient des plus satisfaisants; nonseulement l'opération enrayait les symptômes aigus, mais elle arrêtait défmiiive- j ment la marche de la maladie. Il
Nous avons décrit dans un article spécial (page 373) le procédé d'après lequel i on doit pratiquer cette opération ; mais il n'est pas superflu d'exposer ici quelques règles se rapportant plus particulièrement à son exécution dans le glaucome.
1. Pour qiie l'opération soit bien exécutée, il faut qu'on la fasse en plein jour et dans une chambre bien éclairée. Le malade doit être calme, sinon on doit le chloroformiser.
2. Il est préférable de pratiquer l'excision de l'iris dans la partie supérieure de l'œil qu'ailleurs; la nouvelle pupille restera cachée*par la paupière supérieure, et l'œii opéré ne sera pas ébloui par une trop grande quantité de lumière. Mais dans le glaucome chronique^ l'iris étant ordinairement par places atrophié, on choisira pour l'excision telle partie de la membrane qui est le moins atrophiée.
3. La ponction est le temps de l'opération le plus délicat et le plus difficile à exécuter, vu l'aplatissement excessif de la chambre antérieure. Il y a deux écucils à éviter : (Uune part, il faut que la pointe du couteau lancéolaire arrive dans la chambre antérieure et glisse ensuite dans cette dernière parallèlement à l'iris et non point dans l'épaisseur de la cornée; d'autre part, il faut que la pointe ne touche pas le cristallin, autrement elle pourrait blesser la capsule et donner lieu à une cataracte. Ces accidents pourront être évités si l'on s'assure d'avance de la profondeur exacte de la chambre antérieure, et si l'on surveille avec le plus grand soin la marche du couteau. Quelquefois on pourra exécuter ce temps de l'opération, et avec avantage, au moyen du couteau de de Graefe, dont on se sert dans les opérations de cataracte.
[i. 11 faut que l'excision de l'iris soit faite jusqu'à son bord ciliaire et sur une étendue suffisamment large. A cet effet, la ponction se fera dans la sclérotique à i 1 millimètre de la cornée, et l'étendue de la plaie sera portée de 6 à 7 millimètres, j
FiG. 317. FiG. 318. FiG. 319.
FiG. 317 à 319. — Diverses formes de pupille après l'iridectonw'c.
5. Après le retrait du couteau, l'humeur aqueuse s'échappe au dehors en entraînant la hernie de l'iris. Il suffit alors de la saisir avec une pince et de l'attirer
(1) De Graefe, Archiv f. Ophthalm., Bd. III, Abtli. 2, p. 489.
GLAUCOME OU CHOROÏDITE SÉREUSE
.doucement pour l'exciser. Mais si la hernie ne se [>roduit pas, on la provoque en appuyant légèrement sur la lèvre postérieure de la plaie, ou en allant la chercher dans la cham])re antérieure avec une pince. Après l'opération, la pupille conservera une des formes ci-dessus indiquées (fig. 317, 318 ou 319).
Il arrive quelquefois que toutes ces tentatives restent infructueuses, soit parce que l'iris est atrophié, ou que la plaie interne de la cornée, par suite de son obliquité, se trouve éloignée du grand cercle de l'iris. On ne pourra obvier à cet inconvénient qu'en élargissant la plaie de dedans en dehors au moyen d'un couteau mousse ou des ciseaux.
6. Bowman et Arlt proposent d'exciser le prolapsus iridien en deux temps, d'abord en le coupant à un des angles de la plaie, puis d'un second coup de ciseaux, la seconde moitié à ras'de la sclérotique.
7. L'opération terminée, il est indispensable de vider le sang delà chambre antérieure, au moyen d'une curette, au fur et à mesure qu'il se reproduit, et l'on panse ensuite le malade, en apphquant quelques bandelettes de taffetas Marinier et un bandage compressif.
Avantages et inconvênieints de l'iridegtomie. — Les avantages de l'iridectomie dans le glaucome aigu sont des plus manifestes; tous les signes inflammatoires, même les plus violents, cessent complètement, les milieux réfringents reprennent leur transparence et la dureté de l'œil se dissipe.
Du côté . de la rétine, on voit afiparaître, près de Vora se?Tata, des taches hémorrhagiques arrondies, plus ou moins nombreuses; elles sont consécutives à la diminution brusque de la pression intra-oculaire.
Chez un de mes malades atteint d'un glaucome aigu, malgré la cessation de toute douleur et des signes d'inflammation après l'opération, l'excavation papillaire resta sans changement, la |)ulsation spontanée de l'artère centrale persista, et la dureté de l'œil diminuait un jour pour reparaître le lendemain. Ce n'est qu'au bout de cinq semaines après l'opération que la pulsation spontanée cessa, la papille se couvrit d'une tache apoplectique, et l'œil reprit sa densité normale. L'épanchementse résorba totalement, mais la vue resta très-afl'aiblie.
Pour obtenir des résultats favorables dans le glaucome aigu, il faut pratiquer l'opération dès que la maladie sera reconnue. On ne peut juger du résultat définitif de l'iridectomie qu'au bout de quatre à six semaines, et quelquefois même beaucoup plus tard. J'ai opéré en 18(57, avec le concours du docteur Montalvo (de la Havane), un architecte de Paris pour un glaucome, et la vue resta faible pen-^ dant plus de quatre mois, par suite d'un astigmatisme qui était occasionné par l'opération; le malade lisait bien avec des lunettes convexes sphériques n° 20, et convexes cylindriques n° 8, mais peu à peu sa vue s'est raffermie, la cornée reprit sa forme, et 1 astigmatisme disparut.
Dans le glaucome chronique, le snccès de l'opération est moins brillant, il peut arrêter la marche de la maladie sans rétablir complètement la vue.
D'après la statistique de Bader (1), ^9 fois sur 8^ il y a eu une amélioration de la vue, tandis que 35 fois la vue est restée, après l'opération, sans changement. Dans un grand nombre de ces derniers faits il y avait une cécité complète, et l'opération n'avait pour but que d'arrêter les douleurs.
(1) Bader, Oplitlialmic Hospit. Reports, 1860, janvier.
CHOROÏDE.
Le résultat du glaucome aigu opéré à temps est bien plus satisfaiscWt que celui qui est rapporté par le docteur Bader, et je puis déclarer que dans ma clientèle,' sur 50 opérés je compie ^8 succès. Il n'en est pas de même avec le glaucome ' clironi(jue : là bien souvent la vision n'est point améliorée, ce qui tient au degré d'altération survenu dans le nerf optique.
L'iridectomie prévient les rechutes de la maladie, en apportant une guérison radicale et définitive. Je connais des malades que Desmarres père opéra et où je servais d'aide, il y a onze ans, et chez lesquelles la vue reste parfaitement rétablie. Pour ma part, j'ai opéré des malades, il y a quatre ans, entre autres la sœur d'un de nos éminents chirurgiens de Paris, et sa vue rétablie se maintient complètement intacte.
L'action de cette opération n'est pas bien expliquée. Elle semble agir de deux manières : d'abord par l'incision large de la cornée et de l'iris on fait une sorte de débridement dans un organe étranglé, pareillement à ce qui se fait dans un débridement d'une hernie étranglée; d'autre part, l'incision du grand cercle de l'iris ouvre les gros vaisseaux qui communiquent avec le système circulatoire de la choroïde et fait dégorger les vaisseaux trop pleins de cette membrane. Quant à l'hypothèse que celte opération diminue la sécrétion intra-oculaire en enlevant une portion de la membrane sécrétante (iris), je ne l'accepte points puisque, selon moi, l'iris n'est point une membrane sécrétante. i
Les inconvénients de cette opération dans le glaucome doivent être aussi signalés. On a constaté l'explosion de glaucome aigu dans l'œil qui était sain pendant qu'on opérait l'autre. C'est un fait qui n'est point contesté par de Graefe luimême ; mais il n'est point douteux, pour moi, que si ces accidents se montrent dans l'autre œil, c'est qu'il se trouvait déjà sous le coup de l'affection qui aurait éclaté tôt ou tard.
Dans le glaucome chronique compliqué d'une cataracte, l'opération d'iridectomie peut présenter de graves inconvénients. Le cristallin perd en effet, dans ces cas, très-souvent ses adhérences normales avec la capsule hyaloïdienne et se luxe ■ avec la plus grande facilité. Aussitôt que l'excision de l'iris est faite, on voit le ' bord du cristallin se porter vers la plaie et y faire hernie. Cet accident est difficile à corriger, et, malgré la compression, j'ai vu, le lendemain de l'opération, des débris du cristallin apparaître sous la conjonctive, et l'œil suppurer au bout de quelques jours. Si l'œil atteint d'une cataracte glaucomateuse expose le malade à des douleurs névralgiques, je ne vois pas d'autres ressomxes que de le faire énucléer en totalité. j
On a vu des cas dans lesquels l'opération ne donnait que des succès temporaires. Si cela avait lieu, et qu'au bout de quelque temps le trouble de la vue ainsi que j d'autres symptômes glaucomateux reparussent, il n'y aurait d'autre moyen de j les arrêter que de pratiquer une seconde excision de l'iris dans la portion diamétralement opposée à la première. i
Une cataracte peut se former à la suite d'une iridectomie, soit spontanément, | soit à la suite d'une blessure de la capsule. Pour parer à cet accident, il faut j être très-attentif dans l'exécution du premier temps de l'opération; et si la chambre antérieure est très-petite, on devra se servir du couteau linéaire de de Graefe, ' au lieu du couteau lancéolaire.
IRIDO-CYCLITE ET IRIDO-CHOROÏDITE.
La cicatrisation de la plaie est quelquefois vicieuse et il s'y forme une sorte de tumeur transparente, cystoïde. Cet accident est occasionné souvent par une hernie partielle des morceaux d'iris qui n'ont pas été exactement excisés; il retarde naturellement la guérison définitive, mais ne présente point de gravité au point de vue de l'issue définitive de l'opération.
Quant au traitement médical qui a été recommandé par tous les auteurs avant la découverte de Graefe, nous n'avons pas besoin d'y insister. Ce n'est que dans le cas où les malades se refuseraient à toute idée d'opération, qu'on pourrait avoir recours à l'usage des narcotiques en frictions, aux injections hypodermiques, et à l'usage interne du sulfate de quinine.
Bibliographie. — De Graefe, Vorlaûfige Notiz ûber das VVesen des Glaucoms (Archiv /♦ Ophth., Bd. I, Abth. 1, p. 371), et Bd. Il, Ablh. 2, p. 299). — Ueber die Wirkung der Iridedomie hei Glaucome [Archiv f, Ophth. ^ Bd. III, Abth. 2, p. 456 ; ibidem, Bd. IV, Abth. 2, p. 127); et Beitrdge zur Pathologie und Thérapie des Glaucoms [Archiv f. Ophth., Bd. XV, Abth. 3, 1869, p. 108). — Ed. Jaeger, Ueber Staar und Staar Operationen, 1854, p. 103, et Ueber Glaucom u. seine Heilung durch Jridectomie, Wien^ 1858. — Qualigno, Observations cliniques recueillies dans la pratique du docteur Qualigno [Giornale d'oftalmologia italiano, 1860 et 1866). — Jaumes, Bu glaucome, thèse de Montpelher, 1861. — Pamard, Bu glaucome^ thèse de Paris, 1861. — Follin, Nouvelles recherches sur le glaucome et son traitement [Archives de méd., 1860), et Leçons d'ophthaltnoscopie. — Follin, Perrin, Dolbeau, Lefort, Richet, Discussion à la Société de chirurgie [Bulletin de la Société de chirurgie, 1864).
— Galezowski, Glaucome, pupille artificielle [Annales d'oculist.^ 1862, t. XLVII, p. 246), et ibidem, 1862, t. XLVIII, p. 269). — Bowman, Sur les affections glaucomateuses et leur traitement [Annales d'oculist., 1863, t. XLIX, p. 24), et Ophthabnic Hosp. Reports, vol. V, 1'"*^ partie, p. 1. — Halfmans, Beitrdge zur Kenrdniss des Glaucoms, exposant les idées de Donders [Archiv f. Ophth., Bd. VIII, Abth. 2, p. 124). — Soelberg Wells, Glaucoma and its Cure by iridectomie. London, 1864. — Donders, Du glaucome [Ann, d'oculist., 1865, t. LIV, p. 120). — Rydel, Ueber Glaucom [Bericht ûber Augenklinik, etc.,Wien, 1867, p. 132).
— Laqueur, Études cliniques sur le glaucome [Ann. d'oculist., 1869, t. LXI; p. 33).
ARTICLE VL IRIDO-GYCLITE ET IRIDO-CHOROÏDITE.
Les inflammations de l'iris peuvent se transmettre aux diverses parties de la choroïde, et donner ainsi lieu à une affection simultanée de deux membranes. Tantôt nous voyons l'affection ne se communiquer qu'à la région ciliaire seule ; tantôt, au contraire, elle se répand sur toute l'étendue de la choroïde, et se localise plus particulièrement dans son segment postérieur. Dans le premier cas^ nous désignerons la maladie sous le mmd'irido-cyclite ; et dans le second, sous celui d'irido-cho?mdite.
A. iRiDO-CYCLiTE. — Cette affection débute généralement par une iritis, et, après plusieurs attaques successives, cette iritis, dite à récidive, se transmet au cercle ciliaire. Il n'y a que les causes traumatiques qui peuvent amener des iridocyclites d'emblée. Sous l'influence d'une ou de plusieurs attaques inflammatoires, des synéchies postérieures plus ou moins nombreuses s'établissent dans l'un ou l'autre point de la pupille ; elles rendent les mouvements et les contractions de cette membrane difficiles. De là des tiraillements anormaux prédisposant à de
GALEZOWSKI. 44
690 CHOROÏDE.
nouvelles récidives, et qui seront d'autant plus graves et persistantes que le nombre [ des synéchies sera plus augmenté. [
Mais il y a dans l'établissement des synéchies postérieures un autre point pathologique important à sigoalei', c'est celui de la perturbation qui en résulte ])Our la communication de l'humeur aqueuse entre la chambre antérieure et postérieure. Nous avons démontré que le rôle de sécrétion de ce liquide appartient exclusive- i ment à la partie du cercle ciliaire qui fait saillie dans la chambre postérieure et nullement à l'iris, comme cela avait été admis par les auteurs allemands. Pour que cette sécrétion se fasse régulièrement et se répande dans les deux chambres, ; il faut que l'iris soit hbre dans ses mouvements. Or, les adhérences qui s'éla- j blissent entre cette niembrane et le cristallin interceptent la communication, i; et peuvent même e[npt isonrier une partie de l'humeur aqueuse derrière l'iris. [1 L'oblitération complète de la pupille amène peu à peu une accumulation d'une ! certaine quantité de liquide séreux dans la chambre postérieure, liquide qui n'est autre que l'humeur aqueuse. Celui-ci repousse, d'une part, l'iris en avant, et le fait paraître bombé et inamelonné (fig. 320, a) ; d'autre part, en exerçant une . pression sur le cercle ciliair e, il y provoque une stase et une gêne de circulation | qui se traduit par une exsudation plastique ou séreuse^ dans le corps vitré. Dans •
le premier cas, on a affaire à une iridocyclite ou irido-choroïdite plastique, qui | mène à l'atrophie de l'œil ; dans le second cas, c'est une irido-cyclite séreuse se traduisant par une dureté exagérée de l'œil.
On voit, par cette exposition, ainsi que par la ligure 320, que la pression exercée sur le cercle ciliaire, et l'impossibilité de FiG. 320. - Schéma des adhérences communication entre les deux chambres, de l'iris dans l'irido-choroïdite (*). jouent un grand rôle dans le développe- :
ment de la maladie, et c'est en cherchant ^ à faire disparaître l'effet désastreux de l'une et de l'autre de ces causes qu'on parviendra à arrêter sa marche et à rétablir la vue.
SyMîptomaioi©|jîe. ~ Signes anatomiques. ~ La malaxlie commence habiluelleivîent par une iritis plus ou moins intense, suivie de synéchies postérieures. Mais cette iritis peut, dès le début, présenter des complications indiquant une intlammalion du cercle ciliaire. Voici les signes qui la caractérisent :
1" L'œil est ordinairement rouge; les vaisseaux superficiels, sous-conjonclivaux tortueux et mobiles. Au-dessous de ces derniers, on voit une vascularisation péri- , cornéenue capillaire, formant un cercle ladié.
T L'iris est changé de couleur; il est tomenteux et présente des boursoullures. i La pupille est recouverte en partie ou en totalité iTexsudations qui constituent des : adhérences plus ou moins larges entre l'iris et le cristallin. I 3" L'apparition d'un hypopyon, dans un cas d'iritis, doit être envisagée connue un î signe presque certain d'une inflamniation du cercle ciliaire. Le pus peut n'exister | qu'en petite quantité; dans d'autres cas, au contraire^ il rempUt une moitié et i même la totalité de la chambre antérieure.
(*; ((, a, irià bombé et adhérent par son bord pupillaire au cristallin.
IRIDO-CYGLÏTE ET IRIDO-CHOROÏDITE.
Zi" Si la pupille n'est pas obstruée par des exsudations, on peut apercevoir le fond rouge de l'œil, malgré les flocons filiformes et très-fins remplissant le corps vitré. Dans d'autres cas, les épanchements sont tellement nombreux et épais, qu'on ne distingue même pas le fond rouge.
Signes fonctionnels. — 1. La vue est ordinairement beaucoup plus trouble ici que dans une iritis, et souvent le malade distingue à peine le jour de la nuit.
2. L'œil est très-sensible au toucher, surtout dans la région ciliaire; le malade éprouve des douleurs violentes périorbitaires qui s'exaspèrent le soir et la nuit.
3. Si l'on ajoute à ces symptômes le larmoiement, la photophobie, etc., on aura l'ensemble des symptômes cpii permettront de diagnostiquer l'irido-cyclile.
Ordinairement une irido-cyclite donne lieu à des exsudations plastiques qui s'infiltrent dans le cercle ciliaire et arrêtent ses fonctions de nutrition de l'œil; comme, d'autre part, l'absorption de ces exsudations ne peut se faire que petit à petit, il en résulte, au bout de quelque temps, une diminution de la densité du globe oculaire conduisant à son atrophie.
L'irido-cyclite expose l'œil malade à des récidives inflammatoires très-fréquentes, après lesquelles il devient plus mou et s'atrophie. Ce ramollissement du bulbe se traduit par des symptômes faciles à reconnaître. L'œil, au loucher, paraît se déprimer et ne présente point de résistance. En le comprimant au bord de la cornée, on voit la pupille se déformer et devenir carrée ou allongée, selon les cas. Au bout de quelque temps, la face des choses change beaucoup; la chambre antérieure diminue de profondeur; l'iris se rapproche de la cornée; sa surface devient presque lisse et privée des fibres radiaires caractéristiques.
Distendue d'abord par l'humeur aqueuse qui se trouve emprisonnée derrière l'iris, la chambre postérieure diminue peu à peu de profondeur, ensuite elle disparaît par la résorption de cette humeur et il s'établit une adhérence totale de l'iris avec le cristallin.
En examinant l'œil à ce moment à l'extérieur, on constate que les muscles droits commencent à laisser des empreintes sur la sclérotique, et forment de vraies rainures se dirigeant du voisinage de la cornée en arrière. C'est le signe très-caractéristique de l'atrophie de l'œil. Il se produit en efl'et, dans la choroïde, ou entre elle et la sclérotique, un épanchement sanguin ou séreux qui amène des décollements de la rétine ou de la choroïde, etc., et la perte définitive de l'œil.
Il est très-difficile d'établir un pronostic exact dans un cas d'atrophie de l'œil et du degré de sa curabiliié; ce n'est que par l'examen de la sensibilité lumineuse et des phosphènes qu'on peut avoir quelques indications [)!us précises à cet égard. Ainsi, l'absence des phosphènes et l'impossibilité de distinguer la lumière d'une lampe placée à trois ou quatre pas, sont autant de signes qui indiquent une impossibilité matérielle de guérison.
B. IRIDO-CHOROÏDITE PLASTIQUE. — Dans Cette forme, l'inflammation commence aussi par l'iris, et bientôt des synéchies nombreuses s'établissent et obstruent eîi partie ou en totalité la communication entre les deux chambres. Souvent même il n'y a qu'une adhérence circulaire daf)s tout le pourtour pupillaire, tandis que le centre de celte ouverture est complètement libre, et permet d'éclairer le fond de l'œil. Petit à petit l'iris change complètement d'aspect; sa couleur devient foncée, sale, brunâtre ou grisâtre, et à sa surface on aperçoit des bosse^
CHOROÏDE.
lures ovalaires rayonnant vers la périphérie. Elles sont dues à la distension des parties moins résistantes de l'iris par l'humeur aqueuse, qui se trouve emprisonnée on grande quantité derrière celte membrane. Ces bosselures peuvent être tellement prononcées, qu'elles se trouvent en contact avec la cornée.
L'œil est ordinairement rouge et injecté, et cette rougeur augmente par moinenis d'une manière très-notable. Le malade éprouve de temps en temps des douleurs lancinantes et une sorte de tension douloureuse; les paupières sont lourdes et s'ouvrent difficilement; la lumière est supportée avec peine, non-seulement par l'organe malade, mais aussi par l'œil sain.
Le cristallin ne peut pas rester longtemps intact, surtout avec une pupille oblitérée; il devient trouble dans ses couches corticales, et peu à peu toute la masse devient opaque. Chez les individus jeunes, une partie des couches corticales se liquéfie et se résorbe, et ne forme qu'un tout petit volume.
Si la pupille n'est pas oblitérée, et si les synéchies postérieures ne forment qu'un aimeau adhérent à son bord, le cristallin peut rester longtemps transparent.
A l'examen avec l'ophlhalmoscope, l'intérieur de l'œil, paraît trouble, et la papille ne se voit qu'à travers de nombreux flocons. Elle est ordinairement rouge et fortement injectée; ses contours sont peu distincts. Les veines centrales sont quelquefois tortueuses, et je les ai vues môme, chez une jeune lille, former des varicosités excessives à la périphérie, pendant que quelques-unes de ses branches, près de la papille, étaient complètement oblitérées. Les artères centrales sont souvent intactes; mais, chez deux de mes malades opérés avec succès par l'iridectomie,, et dont la vue ainsi que le fond de l'œil s'étaient sensiblement éclaircis, j'ai pu constater une oblitération d'une de ces branches principales.
La choroïde ne présente souvent aucune altération appréciable ; mais il arrive quelquefois qu'elle est toute recouverte de taches exsudaiives et pigmentaires, et que, par places, elle est détruite, et présente des taches atrophiques plus ou moins étendues. Lorsqu'on examine avec soin les parties périphériijues du fond de l'œil, on y dislingue quelquefois des épanchements de sang étendus, qui siègent aussi dans la choroïde. Des épanchements sanguins ou séreux peuvent se produire entre la choroïde et la rétine^ et donner lieu à un décollement de l'une ou de l'autre de ces membranes, et la perte définitive de la vue.
Avec le progrès de la maladie, tous les symptômes s'aggravent ; la vue se trouble de plus en plus; le liquide contenu derrière l'iris se résorbe, et il est remplacé par des exsudations plastiques plus ou moins épaisses qui constituent des adhérences entre cette membrane et le cristallin. A ce moment, les bosselures de l'iris diminuent, mais l'œil lui-même tend à s'atrophier, et l'iridectomie est incapable de ramener la vue.
C. IRIDO-CHOROÏDITE SÉREUSE, OU HYDROPHTHALMIE. — Une inflammation simultanée de l'iris et de la choroïde peut donner lieu à une exsudation séreuse, qui, en s'accumulant dans la chambre antérieure et la cavité du corps vitré, tendra à augmenter de plus en plus le volume du globe. Cet état ne peut s'observer que dans un œil dont la sclérotique est mince et peu résistante. Sous l'influence de cette prédisposition morbide, la fibreuse s'amincit dans toute son étendue, se distend considérablement, et revêt une teinte grise ou bleu foncé. Le globe de l'œil est très-dur au toucher, et il augmente sensiblement de volume; c'est à peine
IRIDO-GYCLITE ET IRIDO-CFIOROÏDITE.
s'il peut être contenu dans l'orbile. La chambre antérieure est, de son côté, plus distendue que d'ordinaire, et l'on voit souvent un synchysis marqué. L'iris est foncé et adhérent, par places, à la cristalloïdc. Le fond de l'œil est clair, excepté quelques cas rares où le cristallin est trouble ; autrement, on peut voir la papille, qui présente une excavation glaucomatense.
Cette affection se déclare lentement et sans douleur; mais, à mesure que la fibreuse subit une distension, la sensibilité s'accentue de plus en plus; quelquefois même des crises inflammatoires sont excessivement violentes, et ne cèdent que lorsqu'une partie de la sclérotique aura cédé pour donner lieu à un slaphylôme.
La vue est généralement très-affaiblie, et elle s'éteint complètement par suite de l'excavation du nerf optique.
Anatomie pathologique des irîtio-choroïciites en général. — Les altérations que l'on constate dans les ditîérentes membranes de l'œil sont très-variées. C'est surtout dans le cercle ciliaire qu'on trouve des altérations notables; on y remarque souvent des globules du pus (Schweigger). A la surface interne de la choroïde se voient des masses néoplastiques particulières, fasciculées, qui se réunissent pour former un réseau, et sont couvertes de nodosités et d'excroissances verruqueuses (H. Miiller). La rétine est très-souvent décollée sur toute son étendue, et le liquide qui se trouve épanché entre ces deux membranes contient des cristaux nombreux de cholestérine et des globules de pus. Dans un œil atrophié, que j'ai énucléé pour une irido-choroïdite excessivement douloureuse, j'ai pu constater, avec !e docteur Ordonnez, un décollement général de la choroïde, derrière laquelle il existait un liquide jaunâtre rempli de nombreux globules de sang déformés et de flocons fibrineux. La choroïde était, dans plusieurs endroits, couverte de taches hémorrhagiques que l'on pouvait même distinguera l'œil nu. Le pigment était en grande partie atrophié, et, par places, on trouvait des amas de pigment amorphe ou de cellules déformées. Quelques-unes des artères ciliaires étaient oblitérées par des processus emboliques, et, par places, on ne trouvait aucune trace de chorio-capillaircs. Le nerf optique a été atrophié, et ses fibres mêmes, dans la rétine, ne se retrouvaient plus. Dans un cas d'hydrophlhalmie, Schiess-Gemuseus a trouvé des exsudations membraniformes et des globules de pus dans toute l'étendue du corps ciliaire.
Étioiog-ie. — ■ 1. Une des causes les plus fréquentes de cette affection est incontestablement la présence de nombreuses synéchies postérieures, qui rendent la circulation difficile, exposent cette membrane à des inflammations fréquentes, et interceptent toute communication entre les deux chambres de l'œil.
2. La présence d'un corps étranger expose tôt ou tard l'œil à s'enflammer et donne lieu à une irido-choroïdite. Quelquefois un grain de poudre, un morceau de pierre, et même un éclat de capsule, restent dans l'œil pendant plusieurs mois, sans occasionner de symptômes inflammatoires; mais, tôt ou tard, ce corps peut changer de place et donner lieu à des symptômes plus graves. Je me rappelle avoir eu à soigner une fille âgée de quinze ans, qui a été prise subitement d'une irido-choroïdite; et, d'après les renseignements que j'ai pu recueillir de sa mère, elle avait reçu cinq ans auparavant un éclat de capsule que son frère faisait partir avec un marteau. La blessure était guérie, et l'œil n'avait pas souffert jusqu'à l'attaque aiguë d'inflammation pour laquelle elle venait me consulter.
6% CHOROÏDE. |j
3. Une irido-choroïdite peut se déclarer dans un œil par sympathie, lorsque l'autre est atrophié et contient un corps étranger ou une concrétion calcaire | quelconque. i
U. La syphilis est très-souvent la cause d'iritis ou d'irido-choroïdite plastique. ;
5. Elle peut naître aussi sous la dépendance de diathèse scrofuleuse, riiumatismale et arthritique, comme le démontre justement le professeur Dolbeau (1). C'est ainsi qu'il a eu à soigner, pour nne irido-choroïdite, un interne de l'Hôtel-Dieu qui était né de parents goutteux. Dès que des douleurs et un gonflement du genou furent survenus, et une poussée du côté désarticulations, l'affection oculaire guérit très rapidement.
6. Chez les femmes, aux époques critiques, au moment de la ménopause, ou bien dans la période de cessation du flux menstruel, l'irido-choroïdite se développe assez fréquemment.
7. Ophthalmie granuleuse qui a duré longtemps avec des complications du côté de la cornée, prédispose à des irido-choroïdites.
8. Les affections internes de l'œil, telles que choroïdite atrophique, décollement de la rétine, cysticerque de la rétine, etc., se terminent souvent par une irido-choroïdite.
9. Les blessures de l'œil et les opérations de la cataracte sont suivies quelquefois d'irido-cyclite qui peut amener une atrophie du globe. j
Diagnostic différentiel. — 1. Irùis. — Il ne paraît pas difficile de reconnaître une irido-choroïdite d'une simple iriiis; pourtant il peut se présenter quelque hésitation, surtout si l'affection dure longtemps et que les récidives soient fréquentes. Voici les signes d'après lesquels on évitera l'erreur. Dans une iritis, le globe n'est ni plus mou ni plus dur que l'œil sain; l'iris n'est point bombé en avant, et la pupille reste en grande partie libre d'adhérences, ce qui permet au malade de conserver encore une grande partie de l'acuité visuelle ainsi que du champ visuel périphérique. ^
2. Glaucome. — 11 se distingue par la dureté de l'œil, la dilatation et l'immobilité y de la pupille, l'absence des synéchies postérieures; avec l'ophthalmoscope, on reconnaît une excavation très-caractéristique de la papille propre aux affections glau- : comateuses.
Pronostic. — Une irido-cyclite, au début, peut se terminer par résolution, surtout si le corps vitré est resté transparent. Il en est de même de l'irido-choroï- | dite non suppurative, lorsque le centre du cristallin et la pupille sont restés transparents, et que la papille a conservé sa coloration normale.
Une irido-choroïdite séreuse accompagnée de synéchies nombreuses et de ; dureté très-prononcée de l'œil avec excavation de la papille, se termine souvent j même après l'iridectomie par une cécité absolue. j
Quant au pronostic des irido-choroïdites suivies d'une atrophie plus ou moins ! prononcée du bulbe, il faut faire la distinction entre ses différents degrés. A un faible degré, lorsque la vue centrale et périphérique est conservée, et que les ! phosphènes existent, l'amélioration notable peut être obtenue, même si le corps [ vitré, est rempli de flocons. 1
(1) Dolbeau, Leçons de clinique chirurgicale. Paris, 1867, p. 27.
IRIDO-CYCLITE KT TIUDO-CHOROÏDITE.
Dans les cas où l'œil est mou, que l'ii is est foi leinent piojeîé en nvnnt, mamelonné, que la sensation lumineuse est nulle, et ({uc la sclérotique présente des dépressions sensibles le long des muscles, aucune opération ne peut plus rendre la vue.
Traitement. — Couiine le plus souveut la cause de cette affection réside dans l'oblitération j3artielle ou totale de la pupille, c'est en cherchant à détruire ces adhérences et en rétablissant la communication entre les deux chambres au moyen d'une pupille artificielle, qu'on peut non-seulement arrêter les progrès désastreux du mal, mais aussi rétablir d'une manière plus ou moins satisfaisante la vision. C'est donc à l'iridectomie ou iridorrhexis de Desmarres qu'on doit avoir recours.
Selon moi, on doit choisir de préférence la partie inférieure de l'iris pour la pupille artificielle; là, en effet, une large ouverture faite dans l'iris permet à l'humeur aqueuse venant du cercle ciliaire de se répandre dans' toute la chambre antérieure, soit qu'elle vienne ou du haut ou du bas de cet organe. Tout au contraire, si nous faisions l'excision dans la partie supérieure de l'iris, l'humeur aqueuse continuerait à séjourner en bas de la chambre postérieure, et refoulerait jusqu'à un certain degré l'iris en avant.
La même observation se rapporte, et encore avec plus de justesse, aux cas où la pupille est tout à fait oblitérée et lorsqu'il y a une synéchie postérieure complète et en forme d'anneau. Dès que l'iris est détaché de ses adhérences morbides et excisé, il s'écoule pendant l'opération une grande quantité d'humeur aqueuse, et les personnes peu habituées à ce phénomène pourraient quelquefois croire à la sortie du corps vitré. C'est l'humeur aqueuse emprisonnée derrière l'iris qui s'échappe à travers la nouvelle pupille.
Il arrive quelquefois que l'excision de l'iris reste sans aucun résultat, et que le liquide dont nous avons parlé ne s'échappe point. On doit alors, au moyen de l'éclairage oblique, examiner la pupille pour s'informer s'il n'est pas resté une couche d'exsudation et de pigment adhérent au cristallin, que l'on s'efforcera d'arracher avec des pinces capsulaires. Si la tentative ne réussit pas, on suivra l'exemple de Bowman (1), et l'on renouvellera, au bout de quelque temps pour la seconde fois, ensuite pour la troisième fois, l'opération dans des endroits différents, jusqu'à ce qu'on réussisse à faire une pupille qui rétablisse une communication nécessaire.
Il n'est pas rare de trouver derrière la partie excisée de l'iris un cristallin opaque, cataracté. Le professeur de Graefe conseille, dans ces cas, de faire, séance tenante, une large incision dans la cornée et de retirer le cristallin.
Ma pratique est différente; je me borne d'abord à exciser une partie de l'iris aussi large que possible, et je laisse la plaie se cicatriser. Ce n'est qu'au bout de deux ou trois mois que je procède à l'extraction de la cataracte. Parce moyen, j'obtiens beaucoup plus de succès que je n'en ai vu obtenir par d'autres procédés.
Lorsque les phosphènes manquent complètement, et que la sensibilité pour la lumière est à peine conservée, on doit supposer l'existence d'un décollement de la
(1) Soelberg Wells, Observation cTirido-clioroidife démontrant les effets avantageux de Viridectomie répétée {Ophth. Hosp, Reports, n° lll, nouv. série, p. 230).
CHOROÏDE,
rétine. Si l'œil n'est pas atrophié, on peut pratiquer une excision de l'iris dans le but d'arrêter le développement des symptômes inflammatoires. Mais si l'œil est déjà sous le coup des attaques vives d'inflammation et qu'il soit ramolli, il n'y a plus à songer a toute autre opération qu'à une énucléation totale du globe.
Tels sont les moyens principaux qui doivent être employés pour combattre une irido-choroïdite. Mais il n'est pas moins utile d'avoir recours au traitement local antiphlogistique et aux préparations internes mercurielles, si la maladie reconnaît la cause syphilitique. On agira aussi avec avantage en combattant toutes les autres causes de la maladie, telles que rhumatisme, arthrite, etc. L'instillation alternative d'atropine et d'ésérine pourra être employée avec efficacité.
Dans certains cas, Sperino a obtenu des résultats favorables au moyen des paracentèses répétées, même lorsque l'iridectomie avait échoué.
Bibliographie. — Desmarres, Opérations qui se pratiquent sur les yeux (Atlas du Journal des connaissances médico-chirurgicales, 1850^ p. 9). — Graefe, Ueber die Coremorphosis gegen chronische Iritis und Irido-choroïditis {Archiv f. Ophthalni.,'Bd. II, Abth. 2, p. 202).
— Streatfield, On Corelysis {OpMhalm. Hosp. Reports, 1859-J860, vol. II, p. 309 et 345).
— Galezowski, De la pupille artificielle et de ses indications. Bruxelles, 1862. — Sperino, Choroïdo-iritis {Étude clinique sur l'évacuation répétée de l'humeur aqueuse. Turin, 1862, p. 212). — H. Millier, Anatomische Beitrage zur OphtJiahnologie [Arclnv f. Ophth.., I8b8, Bd. IV, Abth. 1, p. 364). — Soelberg Wells, Observation d'irido choroïddc démontrant les effets avantageux d' iridectomie répétée [Ophth. Hosp. Reports., n° III, nouv, série, p. 230 ; et Ann, d'oculist., 1863, t. XLIX, p. /i8). — Dolbeau, Irido-choroïdite [Leçons de clinique chirurgicale, Varis, 1867, p. 22). — ïi-^'àel, Acute Irido-choroîditis et Ein Fall von chronischen Irido-choroïclitis {Bericht i'iber die Augensklinik der Wiener Universitât, 1867, p. 71). — Pomier, Étude sur riridectomie, thèse de Paris, 1870.
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