CHAPITRE III

PATHOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE

Les altérations du cristallin sont de deux sortes : ou bien la lentille subit une altération de nutrition et devient opaque, ou bien elle se déplace par suite de la rupture de ses attaches. Dans le premier cas c'est une cataracte qui se produit, et dans le second c'est la lésion appelée luxation du cristallin.

ARTICLE PREMIER

DE LA CATARACTE ET DE SES Dll'TÉRENTES VARIÉTÉS.

Toute opacificalion totale ou partielle du cristallin constitue une cataracte. La cataracte est lenticulaire, lorsque l'opacité occupe les couches corticales ou le noyau ; elle est capsulaire, quand c'est la capsule qui est altérée.

Oq a cru longtemps que l'opacification du cristallin débutait par la capsule ; mais les recherches de Malgaigne ont démontré que, dans la grande majorité des cataractes, la capsule conserve sa transparence complète, et qu'il n'y a habituellement de trouble que dans la substance propre du cristallin,

Symptomatologie. — Signes physiologiques. — Les phénomènes subjectifs qu'éprouvent les malades atteints de cataracte varient selon la forme de l'opacité et le -lieu qu'elle occupe.

1. Éblouissement au grand jour. — C'est un fait presque constant que la grande lumière du jour, le soleil e( la lumière du gaz gênent d'une manière toute particulière les malades atteints d'opacités crislalliniennes, surtout lorsque celles-ci s'approchent du centre. Par suite de cet éblouissement, la pupille se contracte très fortement et les malades ne peuvent rien fixer. Les journées sombres et brumeuses, de même que le crépuscule du soir, leur sont plus favorables. Cette différence peut être facilement constatée lorsque le malade est d'abord placé en face d'une fenêtre où il ne verra presque rien, tandis qu'en lui tournant le dos il verra beaucoup plus distinctement les objets.

2. Affaiblissement de Cucuité visuelle. — Les opacités périphériques du cristallin peuvent exister pendant longtemps sans amener de troubles de la vue. C'est un fait tellement constant que j'observe tous les jours des malades atteints de ces sortes de cataractes commençantes, qui conservent pendant plusieurs années une vue parfaite, sans se douLer de leur état. Mais, à mesure que les opacités augmentent et s'avancent vers le centre du cristallin, la vue s'affaiblit de plus en plus; un brouillard plus ou moins épais s'étend sur tous les objets.; ce brouillard s'épaissit graduellement jusqu'à ce que la vue s'éteigne tout à fait!

Bien que les opacités ne se développent que lentement et progressivement, certaines personnes ne s'aperçoivent que d'une manière brusque et instantanée de l'affaiblissement, ou même de la perte complète de vision d'un côté, occasionnée par la cataracte.

C'est ainsi que j'ai été consulté, en 1868, au mois de septembre, par un de nos confrères de la capitale, qui s'était aperçu tout d'un coup à la chasse qu'il ne voyait pas de l'œil droit. L'examen m'a permis de constater des opacités péri, pheriques dans les deux cristallins; mais, tandis que dans l'œil gauche elles elaient cachées par l'iris, dans l'œil droit elles dépassaient le bord pupiUaire et gênaient la vision. Voyant bien de l'œil gauche, il ne se douta pas qu'un de ses yeux était plus faible, jusqu'au moment où, en fermant l'œil gauche à la chasse Il s aperçut qu'il était borgne. L'affection était donc ancienne, mais son existence ne lui avait été dévoilée que par hasard.

En général, plus l'opacité se rapproche de l'axe optique, plus la vision est gênée. ^ > r

Dans les cataractes nucléolaires, où la circonférence du cristallin reste longtemps transparente, les malades voient mieux dans un endroit sombre, et lorsqu Us ont la pupille dilatée. Ils peuvent même, dans ces conditions, voir suffisamment pour lire; mais éblouis par la lumière du soleil, ils ont de la peine à se conduire. La même chose a lieu dans les cataractes lamellaires ou stratifiées.

Le développemen de la cataracte a une grande influence sur l atlaiblissement

delavuead.stance. Les malades quiétaientpresbytesetavaientbesoindelunete convexes pour l.re et pour écrire s'aperçoivent que les objets éloignés s n d abord perçus plus difficilement, puis ne le sont plus du tout en même e p

'•^'-^^ CRISTALLIN

ils sont forcés, pour lire, de rapprocher le livre; les lunettes n'améliorent la vue que d'une manière peu sensible.

Quand la cataracle est complète, les malades sont aveugles; mais leur cécité ne ressemble point h celle des personnes amaurotiques. Kn effet, si l'amaurolique marche, c'est en tâtonnant, mais la tête haute, les yeux tournés vers le ciel, comme pour y chercher la lumière, à l'inverse du cataracte, qui marche la tête baissée et en cherchant le demi-jour.

3. Dispersion de la lumière des lampes et des bougies. — Les malades voient toutes les lumières entourées d'une multitude de rayons qui augmentent les dimensions de la flamme. La source lumineuse leur apparaît dès lors comme un volumineux globe rouge.

4. Cessation de la presbytie. — J'ai observé chez quelques individus un phénomène étrange, c'est que les malades qui étaient presbyles et se servaient pour le Iravail des lunetles n" 12, 14 ou i6 convexes, cessaient tout d'un coup de se servir de leurs verres presbytes et commençaient à voir beaucoup plus nettement sans lunettes. Ce phénomène ne peut s'expliquer que par la trop grande réfraction de la lumière dans les secteurs segmentés et légèrement gonflés par imbibition du cristallin. En outre quelques rayons passent par le centre non réfractés jusqu'à la rétine et sont perçus très nettement comme si on regardait à travers un trou fait dans une carte.

5. La diplopie ou polyopie monoculaire qui accompagne certaines cataractes commençantes reconnaît également pour cause la déhiscence des secteurs du cristallin et leur segmentation par les opacités. Ces secteurs acquièrent ainsi un indice de réfraction diiférent, d'où résulte la formation de plusieurs images sur la rétine,

6. Mouches volantes. — Un certain nombre des personnes atteintes d'opacités cristalliniennes se plaignent, dès le début de la maladie, de voir voltiger dans l'air des corpuscules noirs en forme de fils, de cheveux, de globules, etc.

Ces corpuscules sont appelés mouches volantes; mais ils n'indiquent point l'existence des cataractes, puisqu'on rencontre bien plus souvent ce symptôme chez les individus qui jouissent de la meilleure vue.

7. Myopie acquise. — Les anciens avaient déjà signalé l'apparition de la myopie chez certains cataractés ; Scarpa en avait donné l'explication par l'augmentation du volume du cristallin, Bien que Arlt et son disciple Becker tiennent celle myopie pour apparente, de nombreuses observations (dont j'ai publié (I) 3 cas) m'autorisent à penser qu'il s'agit bien d'une myopie réelle.

8. Diminution de V accommodation . — La faculté accommodative est souvent diminuée ou supprimée chez les cataractés. Becker a démontré que chez les sujets jeunes et vigoureux atteints de cataractes corticales acquises, l'accommodation était réduite à 1/20.

Signes anatomiques. — Pour étudier les symptômes anatomiques des cataractes, il importe de faire des distinctions selon leur forme et leur nature.

L'altération peut commencer, soit par les couches corticales antérieures ou postérieures, soit par le noyau lui-même. Dans le premier cas, la cataracte porte le non de corticale; dans le second, elle est appelée nudéolaire.

Ces divisions sont plus marquées au début; mais, à mesure que la maladie

(1) Galezowski, Des cataractes, 1885.

fait des progrès, l'opacilé envahit la masse de la lentille, et il existe alors une cataracte complète, qui, d'après sa consistance, est appelée dure, molle ou liquide.

Les opacités peuvent occuper une seule couche ou zone, et reslerstationnaires; il en est ainsi dans certaines formes des cataractes congénitales et que l'on appelle stratifiées ou lamellaires.

§ ï. — Cataractes corticales partielles.

Les opacités corticales débutent ordinairement par la périphérie du cristallin vers les limites de sa circonférence, et tout près de la cristalloïde, comme l'a démontré Malgaigne; dans d'autres cas, on les voit naître à la surface antérieure et vis-cà-vis du champ pupillaire. Quant à l'assertion de Wecker, d'après laquelle ces calaracles prendraient leur point de départ dans les couches qui touchent au noyau, nous la croyons erronée ; elle ne peut se rapporter qu'à des faits isolés et pour ainsi dire exceptionnels.

A. Opacités périphériques. — Le plus souvent, l'examen fait à l'œil nu ou à l'éclairage oblique ne permet pas (le découvrir la moindre trace d'opacilé fiériphérique, si la lésion n'arrive pas jusqu'au champ pupillaire. C'est pourquoi il faut toujours avoir recours à l'examen ophlhalmoscopique.

En projetant la lumière dans la pupille et dans une direction très oblique derrière l'iris, on fait regarder le malade d'abord en bas et en dedans, puis en dehors, en haut et ainsi de suite. La lumière éclairera ainsi le cristallin dans les direc- Fig. 209. — Méthode d'exploration (*). lions obliques (fig. 209) Y et Z), et fera

voir les moindres opacités sous forme de stries noires se dessinant sur le fond rouge.

Le développement des cataractes corticales antérieures ne demande pas beaucoup de temps, et elles se complètent au bout de dix-huit mois à deux ans.

B. Cataracte disséminée ou ponctuée. — Cette forme de cataracte est assez rare; Valddauer (1) n'en a trouvé que 2 sur un total de 900 cataractes observées à sa clinique. On trouve dans toute la substance corticale du cristallin de très petits points arrondis d'un blanc grisâtre ou bleuâtre, reflétant fortement la lumière. Ces petits points sont généralement très nombreux, surtout

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( ) En regardant dans la direction X b. on verra les ouatre nnînt= a » j • a . » j cités (a sur la cornée, ô au pôle antérieur, eau pôle posS urTcrillHn rd.r'[ .'^°P*" Mgardant dans la direction Y 6, ces quatre points ci,™ T .^ans le corps vitre) ; en

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39G CHISTALLIN.

dans le voisinage de l'équateur de la lentille. Aussi pour bien les voir la dilatalion de la pupille est nécessaire.

C. Cataractes polaires. - Les opacités disposées en forme d'étoile, dans le segment antérieur ou postérieur, ne peuvent exister ailleurs que dans les couches corticales : on les nomme cataractes étoilées.

La forme étoilée est aussi bien propre aux couches corticales antérieures qu aux couches postérieures, leurs caractères objectifs présentent alors celte différence que, dans le segment antérieur, l'éloile formée est claire au centre et a les branches opaques à la périphérie, tandis que les cataractes étoilées postérieures sont, au contraire, noires ou opaques au centre, et ont leurs

Fig. 210. — Cataracte étoilée antérieure. Fig. 211. — Cataracte étoilée postérieure.

branches claires vers la circonférence (flg. 210 et 211). Cette dernière variété d'opacité occupe ordinairement le pôle postérieur du cristallin ; c'est pourquoi on lui donne le nom de cataracte polaire.

Les cataractes polaires s'observent très souvent dans les affections de la choroïde et dans la rétino-choroïdite pigmentaire. Leur marche est très lente; et elles restent le plus souvent incomplètes durant de longues années.

§ II. — Cataracte corticale molle.

Les cataractes corticales débutent, comme nous l'avons vu, par les couches péricapsulaires ; les libres cristalliniennes, en devenant opaques, subissent en même temps une sorte d'imbibition parj'humeur aqueuse, laquelle passe, par endosmose et par exosmose, dans l'intérieur de la capsule. Or, cette imbibition non seulement accélère l'opacification des fibres restées jusqu'alors intactes, mais augmente en même temps la masse criàtallinienne, qui se ramollit et se liquéfie progressivement. Bientôt le cristallin tout entier présente un aspect uniforme; il prend une teinte d'un blanc laiteux ou perlé ; sa surface antérieure est portée en avant et refoule l'iris du côté de la cornée. Consécutivement, la chambre antérieure paraît plus petite que du côté sain.

En examinant la surface antérieure des couches corticales, on aperçoit qu'elles ont conservé en partie leur transparence ; le noyau est aussi translucide, et derrière toutes ces fibres presque diaphanes, on voit les couches corticales postérieures blanches et opaques.

Ainsi, la cataracte molle peut être reconnue par la teinte blanche uniforme, l'absence de noyau jaunâtre au centre, par l'augmentation de son volume qui fait bomber l'iris, et aussi par le jeune âge des malades. ,

Cette cataracte, en effet, ne se rencontre guère après trente-cinq ou quarante.' ans; on la voit le plus souvent chez les enfants, soit à la suite d'un traumatisme,.

"soit sponlanément par suite d'un défaut de nutrition inlra-oculaii-e. On l'observe également dans un œil ou dans les deux.

Lorsque la cataracte molle est monoculaire, on doit rechercher soit la cause traunialique, soit une affection intra-oculaire. Les cataractes molles qui se développent chez les personnes jeunes d'une manière spontanée sont le plus souvent dues à un décollement delà rétine.

Les cataractes congénitales complètes que l'oa observe chez les enfanls nouveau-nés sotit des cataractes molles, car chez eux le noyau n'est pas encore constitué.

Les cataractes molles subissent souvent des métamorphoses régressives; les couches corticales ramollies se hquéfîent, et tandis que les parties liquides se résorbent, des éléments graisseux et calcaires se déposent au fond ou sur les parois de la capsule, pour constituer la cataracte siliqueuse. Cette altération amène, au bout de quelque temps, une diminution de volume du cristallin, et une augmentation de la chambre antérieure.

A quels signes peut-on reconnaître qu'une cataracte molle est complète ?

Lorsque l'opacité est générale et uniforme, il n'est pas douteux que la cataracte ne soit complète. Mais il y a cependant beaucoup de cataractes molles qui conservent une partie des couches antérieures encore transparentes, quoiqu'elles soient assez avancées pour permettre une opération. Elles ont atteint dans ces cas une maturité suffisante, et peuvent être appelées complètes. La perte totale de la vue et l'impossibilité absolue pour le chirurgien de distinguer le fond de l'œil avec l'ophthalmoscope sont les signes qui caractérisent cette période.

§ III. — Cataracte liquide avec ou sans noyau flottant.

Le ramollissement que subit une cataracte peut amener une liquéfaction presque complète de ses couches corticales. Le magma cristallinien ainsi fluidifié devient de plus en plus liquide; une partie de ces couches corticales se dissout, et le noyau n'étant plus soutenu tombe dans le bas-fond de la capsule, où il peut rester indéfiniment sans subir de modification, surtout lorsqu'il est dur. L'existence de ce noyau flottant peut être reconnue par les signes suivants : lorsque le malade incline la tète en avant, on voit apparaître en bas de la pupille et au milieu du liquide lactescent de la cataracte un noyau jaunâtre, qui appuie contre la capsule antérieure. Dès que le malade penche, au contraire, la tète en arrière, et qu'on imprime à celle-ci quelques secousses, la cataracte devient uniformément blanche et le noyau disparaît, en se rapprochant de la capsule postérieure. En faisant brusquement incliner la tête en avant, le noyau apparaît de nouveau en bas de la capsule, ce qui confirme le diagnostic.

Quand, au contraire, le noyau n'a pas de consistance et qu'il est peu volumineux, il participe au ramollissement, de sorte que la cataracte devient liquide et ne possède pas de noyau flottant. Ces deux variétés ont été appelées cataractes morganiennes .

La cataracte liquide se reconnaît à une coloration particulière disposée par couches, selon les densités dillérenles. Dès que l'œil reste en repos, on aperçoit en bas différentes couches blanches et opaques, tandis que le liquide transparent remonte vers les parties supérieures du sac capsulaire.

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% IV- ~ Cataractes congénitales.

Certains enfants viennent au monde avec des opacilés crislalliniennes plus ou moins complètes. Ces opacités constituent les cataractes congénitales.

Lorsque la diaphanéité de la lentille est Irès diminuée ou abolie, l'enfant ne voit pas, ne fixe rien, et l'infirmité ne peut échapper aux parents. Mais un seul segment, un point limité de l'organe est-il trouble, la lésion u intéresse-t-elle qu'un œil? la cataracte peut passer inaperçue et ne se révèle, si elle reste slationnaire, qu'a l'âge adulte d'une façon fortuite, à l'occasion d un cboc sur l'œil par exemple.

L'étude des cataractes congénitales est de date relativement récente. La première observation est de l'année 1764. Ce sont les travaux de Saunders de l'école anglaise ainsi que ceux de l'école française qui ont surtout contribué à les bien faire connaître.

Ces opacités congénitales sont héréditaires au premier chef; elles sont causées, dans quelques cas, par un processus inflammatoire; mais le plus souvent leur existence est due à un arrêt de développement comme le démontrent les autres arrêts de développement (colobomes, persistance de la membrane pupillaire et de l'artère hjaloïde, etc.) qui les accompagnent si fréquemment.

Ces calai actes ne sont pas très rares. Sur Sol opacilés du cristallin que j'ai opérées pendant l'année 1880-81, 7 étaient congénitales. Elles peuvent n'occuper qu'une parlie du cristallin, ou, comme c'est le cas le plus général, l'envahir en totalité; on est alors en présence de :

1. La cataracte molle congénitale. — L'ouverture pupillaire est occupée par une opacilé d'un blanc laiteux constituée parfois par une liquéfaction complète du cristallin. Il peut arriver que les parties périphéiiques soient seules ramollies et les caractères objectifs diffèrent peu de ceux observés dans les cataractes molles de l'adulte, cependant le rahiollissement du cristallin ne s'accompagne pas du gonflement habituel dans ce dernier cas. Avec le temps et les progrès de l âge, des modifications peuvent se produire dans la constitution et l'aspect de cette cataracte; les parties liquides de Témulsion contenue dans le cristallin peuvent se résorber et bientôt il ne reste plus du cristallin qu'une partie ratatinée, enveloppée d'une cristalloïde indurée couverte de dépôts crétacés.

2. Ce travail de résorption peut se faire pendant la vie intra-utérine et l'enfant naît alors avec la variété de cataracte congénitale dite aride silique use.

3. La cataracte zonulaire est presque exclusivement congénitale, elle a été observée 29 fois à la clinique d'Arlt sur 10,668 malades. Elle est constituée par l'opacificalion d'une seule couche ou lamelle corticale qui enveloppe le noyau (fig. 212). Les couches périphériques ainsi que le noyau sont restés transparents. Quelquefois cependant, ainsi que le fait remarquer M. le professeur Panas (1), ces couches périphériques peuvent, dans certains cas, présenter des opacités ponctuées, radiées ou disséminées sans ordre autour de la cataracte circumnucléaire. Le noyau lui-même n'est pas toujours indemne; dans un cas récent de M. Panas, le noyau était ramolli. La cataracte zonulaire est le plus souvent double, cependant Heuse (2) et Schœfer (3) ont signalé des exemples exceptionnels

(1) Panas, Archives d'ophthalmologie, 1882.

(2) Heuse, Centrenblatt f. p. augenheilk., 1880.

(3) Schœfer, Klinische monatsb., 1881.

de cette atfection portant sur un seul œil. Mais l'opacitc^ est parfois si légère qu'elle peut bien échapper même après un examen minulieux.

L'examen ophlalmoscopique montre une tache opaque, centrale, ronde, légèrement brunâtre, très nettement tranchée sur le fond rouge de l'œil comme le représentent les trois figures des planches XI et XXVIII de notre traité inconographique d'ophtalmoscopie.

Lorsqu'on projette une très forte lumière dans l'œil, on s'aperçoit que l'opacité laisse passer une parlie des rayons lumineux. Parfois la tache est si légère qu'elle laisse voir le fond de l'œil ; alors le malade peut hre qu oique difficilement.

Fig. 212. — Schéma de la cataracte lamellaire.

Fig. 213. — Cataracte lamellaire, vue à rophthalmoscope.

A l'éclairage oblique, cette cataracte est d'une teinte blanc-grisâtre convexe en avant, et fortement éloignée de la surface postérieure de l'iris.

Cette variété d'opacité congénitale est oi-dinairement stalionnaire; quelquefois sa marche est lentement progi-essive. L'état de la vue dépend du degré de IransluciJité de la lésion; certains malades voient mieux avec la pupille dilatée. En général ils sont forcés de rapprocher les objets et de tenir la tête inclinée, ce qui leur donne l'aspect de myopes, bien que souvent ils soient hypermétropes.

Ajoulons qu'on a signalé la coexistence fréquente de cette affection avec les convulsions, le rachitisme, la dentition défectueuse. Les deux sujets de Heuse présentaient un arrêt de développement des os. De plus je l'ai vue coïncider avec le colobome choroïdien et le microphtalmos. Enfin j'ai observé trois fois des variétés annulaires que je considère comme une forme avortée des cataractes zonulaires.

4. La cataracte pyramidale est constituée par une opacité souvent congénitale, en forme de pyramide, limitée au centre de la pupille et ayant son siège soit 1° dans la capsule cristallinienne seule, soit 2° dans cette capsule et les couches antérieures de la lentille. La première variété n'est qu'un cas particulier des cataractes capsulaires sur lesquelles nous reviendrons. La nature de la deuxième variété était fort obscure quand Poncet (de Gluny) (!) est venu par une observation, avec examen histologique minutieux, jeter une vive lumière sur ce point. La pyramide sous-capsulaire est d'après lui formée par une traclion qui s'opère sur la cristalloïde quand le cristalhn primitivement adhérent à la cornée se trouve repoussé par l'humeur aqueuse.

Ces cataractes se présentent le plus souvent sous forme d'un ou plusieurs points blancs, nacrés, réfléchissant fortement la lumière. A l'œil nu, et mieux encore à l'éclairage latéral et à l'aide d'une forte loupe, on aperçoit à'ia surface de la capsule antérieure une tache ronde (de un à trois millimètres de diamètre)

(1) Poncet, Archives de physiologie normale et path., 1,S84.

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qui se trouve dans le pôle antérieur. Les contours sont habituellement bien li mités, quelquefois la capsule au voisinage présente comme de petites stries ou pltssements. Ces cataractes offrent une certaine épaisseur et forment bien souvent une saillie plus ou moins marquée dans la chambre antérieure - c'est pour cette dernière raison qu'on leur a réservé le nom de cataractes pyramidales. Chez une malade de l'HôLel-Dieu nous avons vu, avec Cruveilhier fils, des caïaractes pyramidales dans les deux yeux tellement saillanles, qu'elles se rapprochaient par leur sommet très sensiblement de la cornée, et projetaient une ombre marquée du côté opposé à la lumière incidente latérale; le reste du cristalhn est resté transparent, et la malade, qui était déjà âgée de plus de cinquante ans, ne s'est jamais doutée de l'existence de cette lésion.

Cette variété de cataracte capsulaire peut n'exister que dans un seul œil, mais il arrive presque aussi souvent de la rencontrer sur les deux cristallins. Ces opacités ne sont point progressives et persistent ordinairement toute la vie sans troubler la vision.

5 et 6. Signalons enfin, pour mémoire, deux variétés rares de cataractes congénitales : la cataracte polaire postérieure {i) et la cataracte fusiforme que j'ai rencontrée 7 fois; dans aucun cas la capsule n'était altérée et l'affection était monoculaire; ces cataractes n'étant pas progressives, leur pronostic est favorable.

§ V. — Cataracte nucléolaire.

À. Cataracte sénile. — Cette forme de cataracte, appelée aussi dure ou sf^nile, se montre chez des individus d'un âge avancé, et elle est la conséquence de la sclérose des fibres du noyau. L'opacification commence par le centre même du noyau et envahit très lentement les couches voisines. Au hout d'un temps plus ou moins long, les couches corticales subissent la même métamorphose, deviennent à leur tour opaques, et la cataracte se complète, sans que pourtant elle ait subi une imbibition ou un ramollissement quelconque. La cataracte ainsi formée est dure, volumineuse, et le noyau apparaît constamment jaunâtre, soit au fond et au centre de la pupille noire, lorsque la lésion est en voie de formation, soit derrière les masses corticales blanchâtres lorsqu'elles ont déjà subi la dégénérescence sclérosique.

Vexamen à l'œil nu permettra donc de distinguer, dès l'origine de l'affection, une opacité gris-verdâtre ou jaunâtre au fond de la pupille. Pourtant il faut savoir que le noyau cristallinien des vieillards subit généralement une densification assez notable, grâce à laquelle il rellète fortement la lumière, alors môme que la cataracte n'existe point. Ce reflet peut faire croire à tort à l'existence d'une cataracte. L'examen ophlhalmoscopique seul peut dissiper d'une manière certaine le doute à cet égard.

Lorsque le noyau est opaque et dur et que les couches coi'ticales sont aus complètement troublées, on reconnaît une cataracte dure par la présence d'un lâche jaunâtre au centre du cristallin.

Examen ophlhalmoscopique. — Ce mode d'exploration n'est utile que quand le noyau seul est opaque et que les couches corticales n'ont encore subi aucune

(1) On se fera une idée fort juste de l'aspect aux coutours tranchés parfois étoiiés de cette cataracte en examinant les figures 5 et 6 de la planche VII, de notre Traité iconographique d'ophlhalmnscopie. Paris, 1886.

modification ou à peu près. En projetant, alors la lumière du miroir ophthalmoscopique sur la pupille, elle paraît trouble, brunâtre au milieu, pendant qu'elle est transparente, rouge à la périphérie. Comme on voit, il y a là une^ certaine ressemblance avec la cataracte lamellaire; seulement, tandis- qué," dans cette dernière, les bords de l'opacilé sont très nettement tranchés, dans la cataracte dure ils se perdent insensiblement sur le fond de l'œil. Les figures 6 et 7 de la planche XXVIII de notre atlas montrent assez bien cette différence dans les images présentées à l'ophthalmoscope.

Cette cataracte se développe très lentement; il s écoule souvent plusieurs années avant qu'elle devienne complète. Les deux yeux se prennent ordinaire-' ment à la même époque.

Il est très difficile de reconnaître cette opacité au début, surtout si la pupille n'a pas été dilatée. Cependant la papille du nerf optique, vue à l'image renversée, paraît très trouble, et le malade a beaucoup de peine à lire. Au bout d'un certain temps il ne pourra même pas se conduire tout seul. Mais il suffit, dans ces cas, de dilater la pupille pour que les limites de la cataracte deviennent apparentes.

Le trouble que ces malades accusent dès le début de leur infirmité consiste dans l'impossibilité de distinguer les objets éloignés; plus tard, ce même nuage grisâtre recouvrira aussi les objets rapprochés, qui apparaissent dès lors comme à travers un voile ou une fumée.

Avec une dilatation de la pupille, les malades atteints de cette forme de cataracte voient beaucoup plus distinctement^ ce qui nécessite chez eux l'usage constant du collyre d'atropine.

B. Cataracte noire. — On rencontre rarement des cataractes dures dans lesquelles le noyau est complètement noir. Des faits de ce genre ont été rapportés par Morgagni, Lusardi, et, plus tard, par Chassaignac, Sichel, Desmarres et de Graefe. Jusqu'aujourd'hui je n'ai vu que 9 cas decette variété de cataracte.

La cause de cette coloration noire n'est pas bien connue. Lebert et de Graefe pensent qu'elle est due à l'introduction d'hématine dans la substance cristallinienne. En tous cas on n'y trouve pas d'éléments pigmentaires proprement dits.

Au point de vue du diagnostic, un examen attentif est nécessaire pour ne pas confondre la cataracte noire avec un épanchement général du sang dans le corps vitré. Dans la chambre noire, le cataracté doit toujours voir la flamme d'une bougie à 2 mètres. Cette perception lumineuse est impossible dans la seconde affection.

C. Cataracte glaucomateuse. — Cette variété est dure aussi et volumineuse; le noyau se prend le premier et la dégénérescence marche du centre vers la périphérie. Quelquefois elle affecte Une teinte verdâlre, comme Mackenzie l'avait signalé et décrit sous le nom de cataracte verte.

D. Cataracte pierreuse. — Les cataractes spontanées ou Iraumatiques peuvent subir, après de longues années, une métamorphose régressive- les fibres cristalliniennes se désorganisent de plus en plus et se transforment en une masse graisseuse et calcaire composée surtout de carbonate et de phosphale de chaux. Sous l'influence de ce travail régressif, la cataracte devient blanche crétacée, pierreuse, très dure, et prend même quelquefois la forme d'une coque, avec une cavité centrale [cataracte siliqueuse).

LIALKZOWSKI, 3« éJit. 9g

402 MALADIÏSS DU CRISTALLIN.

Celle forme de cataracle esl ordinairemonl accompagnée de très graves dé sordres dans les membranes internes de l'œil. Elle se manifesle conséculivemeni à des irido-choroidiles Iraumaliques, glaucomateuses, ou après un dccollemeni de la choroïde et de la rétine.

§ VI. — Cataracte capsulaire.

Les calaracles corticales ou nucléolaires, molles ou dures, ne sont ordinairement accompagnées d'aucune altération de la capsule, comme l'a montré Malgaigne. Pourtant il y a des cas dans lesquels cette membrane se trouble et s'altère d'une manière plus ou moins sensible. Une pareille opacificalion peut se produire indépendamment de toute altération de la lentille, de même qu'elle peut accompagner la cataracle lenticulaire. Nous aurons ainsi à distinguer des cataractes capsulaires et capsulo-lenticulaires.

A. Cataracte capsulaire sans altération de la lentille. — Cette opacité peut se former, soit dans la portion antérieure, soit dans celle du segment postérieur. Mais, comme il est difficile de déterminer pendant la vie si la capsule postérieure seule esl prise ou si l'afl'ection occupe la capsule et les couches corticales antérieures, nous la rapportons à la cataracte polaire décrite plus haut.

Les opacités de la capsule antérieure peuvent se présenter sous des formes assez variées; tantôt elles sont consécutives à des pblegmasies de l'iris, et forment des fausses membranes d'autant plus épaisses que l'ii itis ou l'irido-cyclite a été plus grave. Dans d'autres cas, la capsule perd sa transparence, par suite des dépôts phosphaliques ou calcaires à la suite de blessures, ou bien elle est le résultat de l'altération des cellules épithéliales pendant la vie utérine.

Dans le premier cas, on aura une cataracte pseudo-membraneuse (Robin) ou des fausses membranes pupillaires organisées; dans le second, il y aura une cataracte capsulaire phosphatique.

1. La cataracte capsulaire néo-membraneuse se présente ordinairement sous forme d'une exsudation grisâtre, centrale; rarement elle occupe la totalité de la capsule antérieure. De toutes les formes de cataractes capsulaires elle est la plus opaque et affecte, d'après Ch. Robin, la forme étoilée, qui, à partir du centre blanc plus opaque, va en s'araincissanl.

Le trouble de la vue dans ces sortes de cataractes est ordinairement très peu marqué; souvent les malades s'en aperçoivent à peine. Mais si la pupille est obstruée dans toute son étendue, le trouble de la vision est tel qu'il faut recourir à une opération.

2. La cataracte capsulaire phosphatique ou crétacée apparaît ordinairement au centre de la capsule antérieure et dans le champ de la pupille, sous la forme d'une tache blanc nacré, blanc luisant ou crétacé.

La forme et la disposition de ces opacités se ressemblent beaucoup. On voit le plus souvent une seule tache blanche, grosse comme une tête d'épingle au milieu de la pupille, et qui repose sur le cristallin transparent. Généralement rondes, ces taches sont tout à fait superficielles et ont une couleur blanc nacré, crayeux, qui ti-anche d'une manière frappante avec les opacités des couches corticales.

Le plus souvent on ne voit qu'une seule (acbe analogue sur la capsule; lors-

qu'elles sont multiples, elles sont réunies par une sorte de léger voile membraneux.

Ces opacités occupent d'ordinaire la surface extérieure de la capsule, et ne dépassent presque pas le niveau de la surface cristallinienne ; quelquefois pourtant elles forment des saillies mamelonnées plus ou moins marquées. Lorsque celte tache centrale est blanche, ronde, et qu'elle s'avance fortement dans la chambre antérieure par un sommet qui se rétrécit en pointe, elle est appelée cataracte pyramidale. On la rencontre rarement.

Dans certains cas rares, Mackenzie a vu ces opacités se détacher de la capsule aussitôt que l'aiguille les touchait, et tomber dans la chambre antérieure. Ces faits doivent pourtant être considérés comme tout à fait exceptionnels, parce que, en général, les opacités sont fortement adhérentes et intimement unies à la substance de la cristalloïde.

L'origine de ces opacités capsulaires blanches, crayeuses, que nous venons de décrire, est très variée : ou bien elles sont congénitales, et alors il n'existe aucune trace d'inflammation, soit du côté de l'iris, soit du côté de la corpée; ou bien elles proviennent d'un abcès perforant de la cornée et d'un dépôt de pus sur la capsule, pendant que celle-ci se trouve en contact avec la cornée. L'existence d'un ancien leucome peut seule indiquer s'il s'agit de l'une ou de l'autre de ces deux formes.

Selon Hulchinson (1), la cataracte pyramidale peut être due tout aussi bien à la perforation de la cornée qu'à une simple perturbation de nutrition de la ■cornée et de la capsule, comme on l'observe particulièrement dans l'ophthalmie purulente.

Les blessures de la capsule peuvent se cicatriser et donner lieu à une opacité linéaire, blanc nacré, indélébile de la cristalloïde.

B. Cataracte capsulo-lenticulaire. — Cette forme de cataracte se reconnaît assez difficilement, a cause de la grande ressemblance qui existe entre les deux sortes d'opacités coexistant chez des individus dont le cristallin reste opaque pendant de longues années.

La capsule perd, en partie ou en totalité, sa transparence; elle devient laiteuse ou grisâtre et par places crayeuse, teinte qui tranche pourtant d une manière très peu sensible avec les couches corticales opaques. Mais dès que le cnsta Ihn est enlevé, il n'est pas difficile de constater l'opacité capsulaire • la capsule opaque tranche alors visiblement sur le fond noir de la pupille '

Les cataractes siliqueuses ne sont autres que des cataractes capsulo-lenticua.res; elles ne s'observent que sur des cristallins depuis longtemps opacifiés lorsquune grande partie des couches corticales s'est résorbée, et que lentillj et capsule sont réduits à un petit volume.

§ VII- — Cataracte secondaire.

Les opacités qui se forment dans le champ pupillaire après les opérations de cataracte portent le nom de cataractes secondaires peraiions de

Elles sont habituellement constituées par la capsule antérieure, opaque et par les couches corticales unies aux exsudations que fournit l'iri; eZZ'J.

/fi:rCÏ p.".?r"''^' - ^0 tHeir cause iOp^th.

MALADIES DU CKISTALLIN.

■ On sait, en effet, que la capsule n'est point enlevée dans les extractions dé cataracte, elle n'est qu'incisée, sur une étendue plus ou moins large, pour lais-' ser le passage au cristallin qu'on extrait.

Il arrive habituellement, après cette opération, que les lambeaux de la capsule déchirée s'enroulent sur eux-mêmes, en enveloppant les débris des couches corticales qui sont restés dans l'œil (fig. 214), puis elles se rétractent de plus en plus et constituent une opacité blanche capsulo-lenticulaire, que l'on peut toujours voir derrière l'iris. Ces sortes d'opacités sont ordinairement cachées par l'iris, et ne gênent nullement la vision.

Mais cette même opacité capsulaire se reforme souvent dans la région pupillaire, où elle prend des adhérences avec l'iris, et constitue un obstacle plus ou moins infranchissable aux rayons lumineux. On à alors une véritable cataracte capsulo-lenticulaire qui gêne la vision d'une manière plus ou moins marquée (fig- 217).

Les cataractes secondaires peuvent parfois être si légères, et conserver la transparence à un tel degré, qu'on ne les arpercevra qu'à l'éclairage oblique ou à Fig. 214. — Disposition l'ophlhalmoscope. Examinées parle premier procédé, delà capsule antérieure gHes apparaissent souvent presque tout à fait transpaapres 1 extraction de la , , a\i ■ l ■

cataracte. rentes, et avec un léger reflet luisant, métallique, ce qui

est dû aux dépôts des cristaux de cholestérine. Dans d'autres cas, on voit une sorte d'exsudation grisâtre ou blanchâtre occuper une partie de la pupille. Au moyen de l'éclairage ophthalmoscopique, on aperçoit des brides ou des taches noires qui s'étendent d'un bord à l'autre de la pupille.

§ VIII. — Cataracte traumatique.

La cataracte traumatique résulte habituellement de violences ayant intéressé la capsule cristallinienne. Ces plaies sont produites par des ciseaux, des aiguilles, des plumes d'acier, des épines végétales ou enfin par des grains de plomb et des débris de capsule. Cependant, un coup portant sur le globe oculaire ou même sur les régions voisines(orbite, tempe), ainsique la commotion produite par la foudre, peuvent déterminer l'apparition d'une cataracte sans lésion directe de la capsule. Le docteur Yvert (1) et moi-même (2), nous avons rapporté plusieurs curieuses observations de l'influence de ces traumatismes à distance sur le cristallin.

La cataracte traumatique est une des variétés les plus fréquentes. Sur ma statistique de 4779 opacités du cristallin, j'en ai relevé 199 de cause traumatique, c'est-à-dire 24 p. iOO.

Cette cataracte affecte la forme molle, et présente une coloration blanc bleuâtre. Le plus souvent la capsule est largement déchirée et l'on aperçoit des fragments de cristallin qui sont tombés dans la chambre antérieure. Elle acquiert un développement d'autant plus grand que la plaie capsulaire est plus large, et que

( i ) Yvert, Traité des blessures de l'œil. (2) Galézowski, Des cataractes.

le sujet est moins avancé, en âge. Chez les enfants et les individus jeunes en général, chez lesquels le cristallin n'a pas une grande consislance, l'imbibilion se fait facilement : les couches corticales ramollies se gonflent et se portent dans la plaie capsulaire sous forme d'un prolapsus blanchâtre. Bientôt ce corps blanchâtre se détache de la masse cristailinienne, tombe dans la chambre antérieure et s'y résorbe totalement. Si la plaie capsulaire n'est pas ensuite refermée, le ramollissement et l'opacification gagnent les couches sous-jacentes, et il arrive quelquefois que la cataracte tout entière se résorbe et que la pupille s'éclaircit.

En s'appuyant sur ce processus pathologique, on a introduit en pratique la méthode opératoire de guérison des cataractes par discision, méthode qui est surtout applicable chez les enfants.

Il n'est pas rare pourtant de voir une petite plaie de la cristalloïde se cicatriser et occasionner tout simplement une opacité linéaire blanchâtre superficielle. Pendant ce temps, l'imbibition des couches corticales s'arrête, limitée aux parties voisines de la plaie; on y voit apparaître, au bout de quelque temps, une tache blanchâtre striée ou à forme irrégulière, qui devient définitive, pendant que le reste du cristallin, opaque d'abord, reprend bientôt sa transparence et la conserve pendant un temps plus ou moins long, comme j'ai pu le constater chez un malade dont le cristallin avait conservé pendant longtemps un corps étranger au milieu de ses couches corticales. :

Dans les cataractes traumatiques, on doit prendre en considération plusieurs circonstaaces qui peuvent influer d'une manière sensible sur l'issue définitive de l'affection.

1° L'iris peut contracter des adhérences plus ou moins étendues, ce qui occasionne une gêne de circulation notable dans cette membrane, et consécutivement des complications du côté des membranes internes de roeiJ.°r:r

2° Les adhérences peuvent s'établir entre l'iris, la capsule et la cornée, au moyen des brides cicatricielles. Cet état est ordinairement assez grave; et peut se terminer par une atrophie de l'œil.

3o La présence d'un corps étranger dans le cristallin est une complication assez sérieuse, en ce sens qu'en faisant l'extraction de la cataracte on court le risque de laisser tomber le corps étranger derrière l'iris, ce qui peut occasionner une iritis chronique et une irido-choroïdite plus ou moins grave.

4° Consécutivement à une blessure du cristallin, il peut se produire des modifications dans la sécrétion et la pression intra-oculaire. Cette augmentation de la tension pourra donner lieu à une affection glaucomateuse.

Anatomie pathologique. - t. La première altération qu'on observe dans les cataractes molles, c'est l'altération des cellules péricapsulaires, qui perdent leur transparence et leur forme polyédrique ou sphérique; ces cellules se troublent, se désagrègent et se transforment en gouttelettes de graisse et de matière granuleuse. "

Les fibres du cristallin prennent dès le début une teinte un peu jaunâtre,

surto.it dans les cataractes dures, et leur surface est légèrement poiutiUée tandis que leurs bords sont plus foncés et irréguliers. Ces altérations sont' dues aux mod.ficalions que subit l'enveloppe des fibres. Peu à peu ces fibres nerdent la régularité de leurs contours; elles sont devenues cassantes, ratatinées irregulières et privées de leurs noyaux. Laspect granuleux s'accentue; l'enveloppe s amincit, se rompt par place, et le contenu s'échappe. Bientôt la macération et la dégénérescence graisseuse a lieu. Des cristaux de cbolestéiine apparaissent presque dans tous les cristallins cataraclés.

H. Muller a trouvé souvent des amas de myéline sur le trajet des fibres, et par places de petites vacuoles rondes (fig. 215). Par suite des phénomènes endosmo-exosmotiques qui s'opèrent à travers la capsule, tous ces éléments cristalliniens peuvent s'émulsionner, et donner heu à des cataractes liquides; ou bien les éléments du cristallin, ramollis et liquéfiés, se résorbent en grande partie et réduisent le volume de la cataracte à des proportions très limitées.

Pendant ce travail régressif, des dépôts calcaires se forment en quantité plus ou moins grande; des cristaux dé carbonate et de phosphate de chaux se déposent le long et au pourtour des fibres du cristallin, et s'incrustent souvent

Fig. 2L'). — Altérations des ûbres du cristallin (H. Maller).

Fig. 216. — Cataracte corticale antérieure (*).

d'une manière tellement régulière, que l'ensemble de cette incrustation prend la forme de la fibre elle-même.

Ces mêmes dépôts phosphatiques et calcaires se produisent à la surface interne de la capsule, ce qui constitue des cataractes capsidaires phosphatiques ou calcaii'es.

Dans les cataractes corticales, Pagenstecher et Genth ont pu reconnaître la présence d'un détritus granuleux contenant des noyaux et des globules graisseux (fig. 216). On voit à la surface interne de la capsule une partie des cellules épithéliales normales, quelques rares molécules graisseuses se trouvent au

(*) a, capsule antérieure ; b, cellules épithéliales ; c, molécules graisseuses au milieu du tissu fitueux.

centre de la masse corticale. Ce sont, du reste, les mêmes lésions que Dubarry a pu découvrir entre la substance cristaliinienne et la capsule, et notamment des gouttelettes graisseuses, des fibres cristalliniennes ramollies et de l'épilhélium.

Davaine a trouvé le calibre des fibres cristalliniennes sensiblement diminué et leur surface dépolie et dentelée comme une lime.

Dans les cataractes dures, les fibres cristalliniennes du noyau sont plus fermes, plus cohérentes, et ne contiennent point les gouttelettes liquides graisseuses qui s'observ-ent dans les cataractes molles. Le noyau lui-môme d'aspect ambré, jaunâtre, plus dur et plus cohérent, devient scléreux par suite de la métamorphose sénile. Ces fibres sont devenues très finement granuleuses, et en môme temps moins transparentes. Leurs dentelures sont bien plus nctle-

Fig. 217. — Cataracte capsulo-lenliculaire, consécutive à une opération [').

ment visibles qu'à l'état normal, et leurs borda plus foncés. Mais à mesure que cet état se développe dans le noyau, les couches corticales se troublent et s'altèrent comme dans les cataractes molles.

Dans la cataracte secondaire, on voit les éléments cristalliniens subir un travail régressif et une dégénérescence graisseuse. La figure 217, que nous reproduisons d'après Pagenslecher et Genth, représente cet état pathologique. Toute la capsule est légèrement plissée, et contient des fragments corticaux sous forme sphérique. A la surface interne de la capsule, on aperçoit une couche de tissu fibreux très fin, composé en grande partie de noyaux arrondis.

De son côté. Ch. Robin a constaté, en ouire, dans la substance molle ou demimolle des cataractes, la présence de globules grcmuleux grisâtres, de nature si éciale, qu'il n'a rencontrés nulle part ailleurs. Ces globules sont pâles et fine-

*) a, capsule dont la surfiice antérieure est couverte d'une couche fibreuse provenant du cercle ciliaire et contenant des cellules pigmcntaires ; b, b, débris de la lentille se pré^eut;lnt sous forme de masses sphéroïdales.

IHg. 2 S.

Fig. 219,

ment granuleux, sphériques ou ovoïdes, de 1 à 4 centièmes de millimètre Quelquefois on voit une sorte de petit noyau à leur centre.

Dans un cas de cataracte noire Ch. Robin a trouvé que les fibres du crislallm avaient perdu leurs noyaux : elles étaient devenues plus fermes et avaient des contours plus foncés. Dans une cataracte noire consécutive à une ancienne blessure, de Graefe a remarqué des cristaux d'hématine dans la masse qnstallinienne; ces cristaux provenaient, selon lui, du sang dont le cristallin s'était imprégné. Dans un de mes cas, l'examen histologique a semblé confirmer celte opinion.

3. La capsule cristallinienne subit les altérations les plus variées. Dans la cataracte capsuhdre néo-membraneuse, Ch. Robin a trouvé une substance dure, incolore et d'un aspect strié; les stries sont parallèles, rectilignes ou onduleuses, comme dans le tissu cellulaire lamineux, enlremôlés de granulations phosphatiques et de gouttelettes de graisse. La plus grande partie de cette néomembrane est parsemée de fines granulations, qui paraissent être composées de carbonate calcaire. D'après le même auteur, les cataractes phosphatiques capsulaires sont constituées par des grains plus ou moins nombreux de phosphate de chaux, qui ne sont pas seulement appliqués à la surface, mais qui y constituent une couche de 1 a 3 millimètres d'épaisseur. La capsule elle-même, dans ces cas, est érodée ou amincie par les dépôts phosphatiques qui la traversent dans toute son épaisseur.

H. Millier a prouve que les altéralions de la capsule sont constituées par la formation, à sa surface interne, de couches opaques de différente nature. Tantôt la masse opaque se recouvre d'une substance vitrée, complètement transparente (fig. 218), tantôt elle forme à la surface des saillies qui ressemblent à des colloïdes.

Sur la capsule postérieure, MûUer a aussi trouvé des opacités très saillantes de 5 à 6 [x, qui contenaient des gouttelettes de myéline (fig. 219).

Dans une cataracte secondaire extraite par de Graefe chez un homme âgé de vingt-quatre ans, affecté depuis son enfance d'une cataracte molle, la capsule présentait des dépôts d'une masse claire, qui formaient par places des élevures assez prononcées, granulées et jaunâtres, qui ressemblaient à celles qu'il a trouvées aussi sur la capsule de quelques animaux (fig. 220).

On voit quelquefois à la surface de la masse exsudative des cellules épithéliales, tandis qu'à la base la capsule est intacte. Quelquefois le cristallin tout entier conserve sa transparence, excepté au

(*) Fig. 218. Substance transparente et bosselée formée au-dessus d'une masse granuleuse. — Fig. 210 Dépôt irrégulier, opaque, de la capsule postérieure, contenant de la myéline. — Fig. 220. Capsule d un chien, avec des concrétions contenues dans une couche vitreuse.

Fig. 2-20,

Fig. 218 à 220. — Altérations de la capsule cristallinieune, d'après H, Millier (*).

anâtomie pathologique, étiologie, diagnostic des cataractes. 409

centre de la capsule, oîi on trouve par places des dépôts à demi transparents, formant de vrais promontoires d'une apparence granulaire (fig. 221). Quelquefois les dépôts plastiques se forment dans l'épaisseur de la substance •amorphe de la capsule, et ils refoulent forcément la couche épithéliale au <lehors (fig. 222).

Après l'opération, ces opacités deviennent d'autant plus marquées qu'elles se compliquent des masses corticales.

Ces altérations de la capsule, accompagnées ou non de cataractes lenticulaires, rendent, ainsi que Dubarry l'a prouvé, l'affinité et la cohésion entre les deux parties bien moindres qu'à l'état physiologique. Par conséquent, les adhérences entre la capsule et les couches corticales cataractées, dont parlent quelques auteurs, n'existent que dans leur imagination.

La capsule peut quelquefois s'enflammer et donner lieu à la formation de

' Fig. 221. -Procluclions morbides de Fig.222.-Dépôtsplastiqaes situésdansl'épaisrla capsule cristallinienne. saur de la capsule cristallinienne (H. Mûller).

vaisseaux à la surface; cela s'observe surtout dans les cataractes traumatiques et secondaires. Dans deux cas de cataractes capsulaires que j'ai extraites, il m'a été donné de constater la présence des vaisseaux à sa surface. Celle-ci était en outre couverte de cellules pigmentaires.

L'inflammation de la cristallo'ide ne paraît pas douteuse pour Mirault (d'An- ^?ers). Tantôt elle débute par la crislalloïde elle-même, tantôt elle est due àl'ex- .teasion de la phlogose d'une autre membrane oculaire, et notamment de l'iris, . Étiologie. — Il est difficile de préciser les causes des cataractes; elles sont très variées. Les unes sont directes et proviennent, soit de . blessures, soit d'altération de la choro'ide et des procès ciliaires; les autres sont, au contraire, des causes prédisposantes qui se rattachent à l'âge, à la constitution, à l'hérédité, à la profession, etc. ; d'autres, enfin, tiennent à un état dyscrasique du sang, tel que l'albuminurie, la glycosurie, la phosphalurie, etc. C'est à te triple point de vue que nous allons étudier l'étiologie des cataractes.

A. Causes locales. — • 1. Traumatisme. Les cataractes monoculaires, corticales molles, sont, dans un grand nombre de cas, dues à une blessure ou à la présence d'un corps étranger.

2. Altérations des membranes vasculaires de Vœil. — Le rôle important que jouent les membranes vasculaires dans la nutrition de tous les milieux réfringents de l'œil exphque la fréquence des opacités du cristallin, dans les altérations de ces membranes. C'est ainsi qu'on trouve le cristallin trouble dans les iridochoroïdites chroniques, dans les glaucomes, etc. Ajoutons que ces altéralions n'amènent la formation de la cataracte qu'après un temps très long.

Les altérations du cercle ciliaire occasionnent plus fréquemment que les

autres la formation de la calaracle. La sclérotique est alors amincie et saillante

Les rélmo-choroïdites syphilitiques produisent aussi des troubles du ciislailin, et particulièrement des cataracles polaires postérieures.

Les iritis chroniques suivies d'une atrésie pupillaire laissent sur la capsule anlérieure, des dépôts exsudalifs qui constituent des cataractes pseudo-membraneuses. La même chose a lieu lorsqu'un abcès de la cornée s'ouvre et que du pus cornéen se dépose sur la cristalloïde. lise forme alors une cataracte capsulaire parfaitement semblable à la cataracte capsulaire congénitale.

Les atrophies choroïdiennes du segment postérieur et externe de l'œil sont une des causes les plus fréquentes de la cataracte sénile périphérique. Dans cette affection en effet les réseaux capillaires de la choroïde disparaissent complètement et il n'y a que les veines d'un certain calibre avec leurs anastomosos qui persistent seules.

Ordonez a constaté la dégénérescence athéromateuse des vaisseaux choroïdiens chez les individus atteints des cataractes séniles.

3. Décollement de la réline. — Les cataractes molles qui se développent dans un court espace de temps chez les individus jeunes sont souvent occasionnées par un décollement de la réline; et l'on doit toujours examiner les phosphènes avant l'opération pour s'assurer de l'état de cette membrane.

Les diathèses cancéreuse, scrofuleuse et tuberculeuse ne peuvent être mises en cause. La s^yphilis n'agit sur le cristallin qu'autant que les autres membranes oculaires sont affectées par la maladie. Notons cependant que trois observations récentes de Bardai (1) sont contraires à cette assertion.

La goutte, l'alcoolisme, Varthritisme agissent sur le cristallin par l'athérome qu'ils provoquent dans les vaisseaux choroïdiens.

L'influence de la phosphatwne sur le développement de la cataracte a été établie par Tessier et Dor.

B. Causes générales et prédisposantes. — Diabète sucré. — C'est un fait connu depuis longtemps, que les malades atteints de glycosurie éprouvent des troubles flia visuels plus ou moins marqués. Le plus fréquemment ce sont des cataractes J I corticales postéro-antérieures. Pour ma part, j'ai recueilli les observations de 35 glycosuriques atteints de troubles visuels, et, dans ce nombre, j'ai trouvé H' 22 fois la cataracte corticale. Ces cataractes marchent ordinairement avec une f sa grande lenteur. | (ji

Albuminurie. — J'ai vu une malade de Vigla, atteinte de la rétinile albumi- l|à( nuiique très prononcée, présenter des opacités corticales dont la marche fut tellement rapide que, dans l'espace de deux mois, il devint impossible de distinguer le fond de l'œil. Nous n'en repoussons pas moins la dénomination de cataracte néphrétique de Deutschmann (2). La création de celte entité morbide est établie sur des faits trop peu nombreux et très contestables. Une statistique de cataractes observées chez des albuminuriques exempts de lésions du cœur ou des vaisseaux nous convaincrait davantage. t^*

Affection athéromateuse des artères. — Michel (3) a bien mis en évidence l'in- fh fluence de l'athérome sur la production de la cataracte. Dans les 53 cas qui ont I V

(1) Badal, in Bos, thèse de Bordeaux, 1884.

(2) Deutschmann, Uber nephritische catamct, {Arcliiv fw ophta/m. 1883).

(3) lyiichel, Pas Verhalten des auges bei slorungtin in Circulations gebiet des Carolis. Wiesbadeo, 1881.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE, ÉTIOLOGIE, DIAGNOSTIC DES CATARACTES Ul

servi de base à son travail, il a constamment observé que la sclérose carolidienne était plus marquée du côté où la lésion du cristallin était le plus avancée; et dans 14 cas de cataracte monoculaire l'athérome du vaisseau carotidien prétlominait, ou était seul perceptible du côté cataracte.

Age. — L'âge avancé prédispose à la formation de la cataracte. Mais cette prédisposition n'est que relative, et souvent les opacités corticales apparaissent bien avant la vieillesse. Le plus grand nombre de cataractes s'observe entre cinquante et soixante-dix ans. Sur 4776 opacités du cristallin opérées h notre clinique jusqu'en 1884, nous en trouvons 967 entre 50 et 60 ans et 1S38 entre 60 et 70 ans. La proportion pour cettedernière période de la vie est donc de 33 p. 100.

Sexe. — Le sexe ne parait avoir aucune influence sur la fréquence des cataractes, et sur ce point les statistiques sont contradictoires.

Hérédité. — La cataracte est souvent héréditaire; c'est ce qui explique pourquoi on observe dans certaines familles la prédisposition à la cataracte, pendant la vie intra-utérine, dans la première enfance, ou dans un âge plus avancé. Ainsi, Maître -Jean, Richter, Béer, Wardrop, Dupuytren, Sanson, ont observé de nombreuses cataractes héréditaires. Middlemore a vu quatre enfants sur six issus des mêmes parents atteints de cataractes congénitales complètes dans les deux yeux. De son côté, Sanson parle d'une famille dont tous les enfants sont devenu cataractés vers l'âge de vingt-quatre ans, et dont le père et la mère avaient présenté la même alfection. Desmarres a observé dans deux familles plusieurs enfants cataractés dès la naissance, pendant que ni le père, ni la mère, ni les grands-parents, n'avaient été atteints de cette maladie. Ad. William (1) a rapporté récemment 17 cas d'opacités cristalliniennes en 4 générations d'une même famille. Les cataractes congénitales ressemblent souvent, par leur forme, à celles que l'on observe chez d'autres membres de la môme famille. Pour mon compte, j'ai vu la mère et les deux fils alTectés de myopie avec cataracte formant une sorte d'anneau opaque autour du noyau, et dont nous avons reproduit la figure dans notre Atlas ophthalmoscoiicjue.

Profession. — ('.ertaines professions semblent exercer une influence incontestable sur la formation de la cataracte. Ce sont notamment celles qui exigent le travail à une vive lumière artificielle et une trop grande application des yeux sur les objets très fins. Ainsi les graveurs, sculpteurs, etc., y sont plus sujets que d'autres. Il est vrai que les statistiques ne sont pas encore assez concluantes à ce sujet; toutefois il y a un fait incontestable pour moi, c'est que les opacités du cristallin débutent presque constamment par le segment interne et inférieur l iiez tous les gens du monde, chez ceux qui lisent et écrivent, chez les graveurs, etc., tandis que chez les gens de la campagne, où l'action de la lumière trop vive doit être considérée comme cause prédisposante, l'opacité débute, soit par le noyau, soit par toute la périphérie. Ajoutons enfin que, l'année dernière, Meyhofer (2) a relaté 42 cas d'opacités cristalliniennes chez de jeunes ouvriers verriers. Avec les grandes pertes en eau par les sueurs, c'est la chaleur qui lui semble le principal facteur à incriminer. Il en voit la preuve dans ce fait que l'œil gauche plus exposé aux rayons caloriques est atteint deux fois plus souvent que le droit.

(1) Ad. William, Snint-Loiiis A'erf. and siirgical journal, 1880, page 268.

(2) Meyhofer, Klinische monatsb. f. augenheilk. février 1886.

Les afrections fébriles peuvent-elles être rangées parmi les causes adjuvantes qui favorisent le déveioppemenl de la cataracte? La question a été posée pour la fièvre typhoïde par le professeur Trélat (1) et le D- Roumieu, de Liège (2) et par ce môme médecm et le professeur Panas (3), pour la variole.

Pathogénie. - On voit par l'énumération de tant de causes diverses combien est encore obscure la pathogénie des cataractes. |

La théorie qui met les opacités cristalliniennes spontanées acquises, les seules que nous ayons en vue ici, sur le compte d'un travail inflammatoire, a perdu trop de terrain pour que nous y insistions.

,. La plupart des auteurs s'accordent en effet à regarder les altérations de nutrition du cristallin comme causes primordiales de lacataracte. Mais dequelle nature sont ces troubles nutritifs? En quoi consistent-ils ? Est-ce, comme le voulait Caslorani, l'imbibilion du cristallin par Thumeur aqueuse? ou, comme le pensait Lohmoyer,une modification chimique des milieux qui entourent la lentille? Mais, outre le cas cité par Horner de résorption des humeurs aqueuse et vitrée avec . ; conservation de la transparence du cristalhn, pourquoi tant de cataractes corn- | k mencent-elles par les couches centrales?

La théorie de la déshydratation du cristallin n'est guère plus satisfaisante. Elle | lie repose, il est vrai, sur les expériences de Kunde, Kuhnhorn, Deulschmann (4) qui L par des injections sous^cutanées de solutions concentrées de sel gemme ou de Ifci sucre, déterminaient de grandes pertes en eau chez les animaux en expérience a et produisaient des opacités du cristallin. Mais cette explication n'est pas admis- lai sible pour les cataractes molles ; il est du reste établi aujourd'hui que cette des-: hydratation du cristallin n'a que peu de part dans la production des cataractes glycosuriques.

Aucune des théories édifiées jusqu'à ce jour n'est donc applicable à la grande majorité des faits et ce point de pathogénie appelle encore de nombreuses recherches.

Pour nous, contentons-nous de faire remarquer la situation exceptionnelle j unique au point de vue nutritif du cristallin dans l'organisme. Sans vaisseaux ; propres, placé entre deux milieux dépourvus eux-mêmes de vaisseaux, c'est un parasite enté sur d'autres parasites, et le moindre trouble local ou général suffit pour anéantir ses moyens si précaires de subsistance. Lésion du globe oculaire, lésions circulatoires générales, athérome, troubles dyscrasiques (goutte, diabète), i pyrexies, altérations du système nerveux, marasme sénile, vont aussitôt retentir sur le cristallin, réduire ses faibles apports nutritifs et le vouer à la mort orgar nique, au sphacèle. i

Diagnostic différentiel. — En parlant des symplômes anatomiques des catarac- * tes, nous avons démontré combien il est important d'examiner les yeux atteints" par les trois procédés différents : i" à l'œil nu et au grand jour; 2° à l'éclairage oblique, et 3° à l'ophthalmoscope. Ce dernier moyen permet seul de reconnaître les opacités commençantes périphériques ou postérieures du cristallin.

(1) U. Trélat, Observations de cataractes consécutives à la fièvre typhoïde {Gazette des hôpitaux, 1879, p. 417).

(2) Roumieu. Journal de médecine de Bruxelles. 1876.

(3) Panas in Ullmann, De l'étiologie des cataractes, Vcihse de doctorat. Paris, 1881.

(4) Deutschmann, Uîîtersuchungen zur pathogenese der cataract (Archiv Ophthnlm. 1880, p. 185).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE, ÉTIOLOGIE, DIAGNOSTIC DES CATARACTES. 413 • Avant qu'on puisse songer à entreprendre un traitement quelconque, voici les questions de diagnostic qu'il faut résoudre : ; ;

i.V opacité est-elle dans le cristallin ou dans. un autre milieu transparent de f œil? Onconstate facilement les opacités de la cornée par l'éclairage. Celles du cristallin affectent la forme de lignes, de triangles ou d'étoiles, et elles sont ordinairement fixes, tandis que celles qui occupent le corps vitré sont mobiles et se déplacent dans tous les sens, indépendamment des mouvements de l'œil.

i. La cataracte occupe-t-elle les couches corticales antérieures ou les couches corticales 'postérieures? Au moyen de l'éclairage et en dilatant la pupille, on peut déjà voir si les opacités sont superficielles et antérieures, ou si elles sont profondes et postérieures. Ces dernières forment ordinairement une surface concave très éloignée de l'iris. A l'éclairage ophthalmoscopique, on découvre encore des signes plus précieux; les opacités antérieures suivent exactement les mouvements de l'œil examiné par rapport à l'iris, tandis que celles du segment postérieur se déplacent dans le sens diamétralement opposé. Ainsi, lorsque le malade regarde en haut, l'opacité cristallinienne descend, et vice versa.

3. Comment reconnaître les opacités capsulaires et nucléolaires des cataractes corticales? Les ca.tdira.cles corticales sont les plus fréquentes de toutes; elles apparaissent, à l'examen ophthalmoscopique, comme des stries ou triangles sur le fond rouge de l'œil. Elles peuvent être presque aussi superficielles que les stries capsulaires; mais ces dernières sont toujours hmitées, forment une sorte de taches irrégulières blanches qui ne dépassent pas souvent la grosseur d'une tête d'épingle. Quelquefois elles accompagnent les cataractes corticales, et on les reconnaît alors à leur couleur crayeuse, blanc nacré.

La cataracte nucléolaire commençante se présente à l'ophthalmoscope comme une tache grisâtre, ronde au milieu du fond rouge très clair. Lorsque la cataracte est mixte, complète, on reconnaît le noyau par la présence d'une teinte jaune ambré au milieu des couches ^corticales transparentes.

4. La cataracte est- elle stalionnaire ou progressive? Celte question est très importante. En général, c'est en précisant la nature de l'opacité qu'on arrive à la résoudre. Ainsi, nous savons que les opacités de la capsule ainsi que les cataractes lamellaires sont stationnaires. Le contraire a lieu pour les cataractes corticales ; elles sont progressives et tendent à se généraliser. Les cataractes nucléolaires, que l'on observe chez les vieillards, sont aussi progressives; mais leur marche est beaucoup plus lente. Pourtant les opacités corticales que l'on rencontre chez les myopes et dans les atrophies choroïdiennes restent stationnaires pendant de longues années.

On trouve aussi à la périphérie du cristallin des stries Qnes, courtes, formant une sorte de couronne à l'équateur du cristallin. Ces opacités sont le plus souvent stationnaires; elles peuvent demeurer indéfiniment dans cet état et sont constituées par le pUssement de la zonule de Zinn.

5. Le trouble de la vue est-il dû aux opacités du cristallin ? Seules les opacités centrales ou voisines de l'axe optique peuvent empêcher les malades de lire et même de se conduire; celles quioccupentla périphérie peuvent gêner le malade, occasionner des éblouissements, mais n'empêcheront même pas le malade de vaquer à ses occupations. Règle générale, tant que la papille et la rétine sont visibles à l'ophthahnoscope,le sujet doit pouvoir se conduire, compter les doigts et lire même les gros caractères.

Lorsque Ja calaracte est nucl(:-olaire el que le malade a de la peine à se con du.re, Il suffira de dilater la pupille pour qu'il puisse recouvrer en grande narlip la vue. ° j«'uc

Dans tous les cas qui paraîtront s'écarter de cette règle, on devra soupçonner 1 existence de quelque complication du côté des membranes internes de l'œil

6. La cataracte est-elle mûre ou complète? Le diagnostic de la maturité de "in cataracle est excessivement important pour le chirurgien, qui ne pourra jamais songer a pratiquer une opération sans s'être assuré que la cataracte est arrivée à un degré suffisant de maturité.

Il n'y a rien d'absolu dans la maturité d'une cataracte : ainsi, telle cataracte qui ne sera pas encore opaque dans ses couches périphériques sera cependant assez complète et assez mûre pour être opérée; telle autre, au contraire, qui permettra a peine au malade de se conduire, ne sera pas mûre. Citons^ par exemple, la cataracte corticale centrale, soit antérieure, soit postérieure, dans un œil dont la pupille est fortement resserrée.

Pour résoudre la question il suffira de constater : a, le degré d'affaiblissement de la vue: une cataracte corticale qui empêche le malade de se conduire tout seul sera suffisamment mûre et devra être opérée; b, l'impossibilité d'éclairer avec l'ophlhalmoscope le fond de l'œil, même avec une pupille dilatée.

Les gens du monde et même les médecins croyaient autrefois que la cataracte ne devait jamais être opérée tant qu'elle n'était pas mûre. Cette opinion est erronée : on peut opérer, particulièrementles malades de la classe ouvrière, dès que la cataracte a diminué assez la vue pour rendre impossible l'exercice d'une profession.

Maturation artificielle des cataractes. — Lorsque la cataracte est double el marche avec lenteur, de Graefe proposait, pour hâter l'opacification, d'ouvrir la capsule du cristallin. J'ai publié en 1867 de nombreuses observations de discisions répétées que je pratiquais dans le même but que de Graefe. En 1882, Frôster reprit la question et préconisa, pour activer la maturation des cala-1 ractes, l'iridectomie suivie de malaxalion du cristallin à travers la cornée à l'aide d'un corps mousse. Depuis lors le procédé a été quelque peu modifié et réduit au massage seul après paracentèse de la cornée sans irideclomie. Meyer, au Congrès de Copenhague (1884), s'en déclarait partisan el montrait un lapin cataracté par cette méthode; Meyhofer, dans son rapport de 1883, cite H succès sur 12 cas.

Pour nous néanmoins, la maturation artificielle reste une méthode d'exception, car le massage du cristallin, de l'aveu même de ses partisans, est toute une opération avec ses dangers (iritis) et ses émotions. Mieux vaut donc, à notre avis, risquer d'enlever une cataracte non mûre, avec la perspectice d'une intervention ultérieure, que d'entreprendre une opération préalable qui ne met pas à l'abri des complications pouvant rendre nécessaire une troisième intervention opératoire.

7. Quelle est la consista7ice de la cataracte ? Le diagnostic différentiel des cataractes molles ou dures exige de la part du chirurgien une très grande expérience.

On reconnaîtra une cataracte molle à sa couleur d'un blanc laiteux, à la diminution de la chambre antérieure, au jeune âge de l'individu, àla cause traumatique et à l'absence du noyau jaunâtre au milieu des couches corticales.

• A parlirde la quarantième année, les calavacles sont ordinairement plus consistantes; elles sont ou demi-molles et volumineuses, ou tout à fait dures, et contiennent un noyau plus ou moins volumineux selon l'âge du sujet.

Les cataractes liquides changent constamment d'aspect: tantôt elles sont transparentes en haut et blanches en bas, tantôt elles prennent dans toute leur étendue une couleur uniforme. Ces changements s'observent avec les mouvements brusques de la tète. Souvent on y aperçoit un noyau flottant, qui change de place dans les diverses positions de la tête.

Complications. — Des complications de diverses natures peuvent accompagner les opacités du cristallin. Il imporle de les préciser avant l'opération. Quelquesunes de ces complications soni locales ; d'autres sont générales.

Les complications locales sont les suivantes :

1. Bléph'i7'ite et conjonctivite. — L'inflammation du bord libre des paupières ou de la conjonctive peut compromettre la réunion de la plaie après l'extraction de la cataracte; c'est pourquoi on doit examiner ces membranes avec attention, et les soigner avant l'intervention opératoire.

2. Les alîections des voies lacrymales constituent une complication assez sérieuse pour qu'il soit nécessaire d'y porter remède avant l'extraction de la cataracte,

d. Kératites, géroiitotoxon et sclérite. — Ces affections ont été considéréescorame des complications graves, susceptibles de compromettre le succès de l'extraction. Avec les méthodes nouvelles, ces dangers sont moins à redouter; il n'y a que les kératites aiguës qui soient une contre-indication formelle.

4. On trouve fréquemment des complications du côrté de l'iris ; ce sont des inflammations chroniques, dessynéchies postérieures et des atrésies pupillaires. En instillant des gouttes d'atropine, on découvrira facilement tous ces désordres.

5. La cataracte se rencontre quelquefois avec la dureté de l'œil et la dilatation permanente de la pupille, ce qui constitue le glaucome. Les autres signes de glaucome faciliteront le diagnostic. L'opération seradans ce cas contre-indiquée.

6. Le tremblement de l'iris et l'augmentation de la chambre antérieure indiqueront un ramollissement du corps vitré et l'existence d'autres altérations profondes.

7. La cataracte peut être mobile, branlante, et se déplacer dans différentes directions pendant les mouvements de l'œil. C'est le signe d'une luxation du cristallin cataracté, et cet état a reçu le nom de cataracte branlante ou subluxée.

8. Le décollement de la rétine est une des complications les plus graves qui puissent accompagner les cataractes. On constatera cette maladie par l'absence d'un ou de plusieurs phosphènes.

9. L'absence des phosphènes, ainsi que l'abolition de toute perception lumineuse, peut aussi dépendre de l'atrophie du nerf optique coïncidant avec la cataracte. Celte complication est rare, surtout dans les deux yeux.

Complications générales. — Les cataractes peuvent se développer sous l'influence des différentes affections générales, qui constitueront par cela même une complication importante. C'est ainsi que la glycosurie, l'albuminurie, l'affection athéroniateuse des vaisseaux, sont autant d'accidents sérieux. Il en est de même de l'asthme, des maladies de la vessie, de la bronchite, etc. Dans ces conditions morbides, le repos absolu au lit, après l'opération, est difficile à obtenir; ce qui peut influer d'une manière fâcheuse sur la guérison.

Plusieurs de ces maladies peuvent laisser une prédisposition à la suppura-

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tion de la cornée, à des irilis consécutives et à des hémorhagies iulra-oculaires ; il sera utile d'être prévenu à l'avance de la probabilité de ces accidents, afin deprendre les préçautions nécessaires.

MAuctiR ET DURÉE. — Le début de la cataracte, ainsi que sa marche, ne présentent rien de régulier. D'ordinaire, l'affection débute lentement, et le trouble de la vue se manifeste peu à peu, sans que le malade s'en plaigne, surtout s'il n'y i qu'un seul œil atteint.

Voici quelques considérations pratiques au sujet de leur développement:

1. Les cataractes corticales périphériques et antérieures demandent deux ans poar se compléter chez les individus jeunes ; chez les personnes qui ont dépassé quarante-cinq ans, elles ne deviennent complètes qu'au bout de quatre à six ans.

2. Les cataractes corticales postérieures se développent la plupart du temps avec une grande lenteur, et ne se généralisent qu'au bout de huit ou dix ans.

3. Chez les myopes, le (développement des cataractes corticales est encoie beaucoup plus lent, et elles peuvent exister pendant toute la vie sans se généraliser.

4. Les cataractes traumatiques deviennent complètes d'autant plus facilemenf que la plaie capsulaire est plus grande et que l'individu est plus jeune. Souvent deux à quatre semaines suffisent pour sa maturité. Il en est de même des cataractes-consécutives au décollement de la rétine»

5. Les cataractes nucléolaires dures> non accompagnées de stries dans la substance corticale, marchent avec une extrême lenteur : dix à quinze ans sont nécessaires pour leur maturité.

6. Les cataractes capsulaires sont stationnaires et ne se compliquent de cataractes corticales que vers une époque très avancée de la vie.

Pronostic. — 11 doit être fait à un double point de vue : le chirurgien aura d'abord à décider de l'époque de la maturité de la cataracte, et il devra en outre se prononcer sur l'absence ou la présence des complications.

Nous avons exposé notre manière de voir sur le temps qu'exige chaque form de cataracte pour devenir complète et susceptible d'opération.

Quant aux complications, il n'y a que les altérations internes de l'œil, telles que décollement de la rétine, glaucome, ou atrophie de la papille du nerf optique, qui rendent le pronostic grave et excluent toute idée d'intervention chirurgicale; les autres complications n'aggravent que d'une manière secondaire l'issue de l'extraction. En général, on doit s'assurer, avant l'opération, si les phosphènes existent et si le malade conserve la sensibilité à la lumière. Lorsqu'il peut encore se conduire et distinguer les gros objets, on pourra éclairer en partie le fond de l'œil avec l'ophthalmoscope, ce qui indiquera qu'il faut attendre une. maturité plus complète.

Au point de vue des résultats définitifs de l'opération de la cataracte, le pronostic varie selon les différentes méthodes auxquelles on a recours, et nous en parlerons dans la description de chacune d'elles.