INFLAMMATION DU CORPS VITRÉ. — HYALITE OU HYALITIS

L'inllammation idiopathique spontanée de l'humeur vitrée est encore contestée.

Jusqu'aujourd'hui, on n'a encore observé d'une manière certaine que les produits mflammaloires apparus dans le corps vitré à la suite de l'inflammation des membranes voisines ou des traumatismes de l'œil compliqués de corps étrangers.

Pour éviter le trop grand délabrement du globe oculaire, et étudier commodément les phénomènes consécutifs à la pénétration de ces corps étrangers dans l'humeur vitrée, Donders opérait d'une façon fort ingénieuse : Il faisait passer à travers l'œil d'un lapin un fil de caoutchouc tendu que deux aides coupaient simultanément au ras de la plaie scléroticale. Après la section, le fil rétracté se logeait d'ordinaire au centre du milieu transparent dont il s'agissait de suivre les modifications. Des troubles ne tardaient pas à se manifester autour du corps étranger et le long des trajets suivis par ses extrémités. Ces opacités formées de cellules en voie de transformation s'organisaient, se condensaient et finissaient par enkyster le lambeau de caoutchouc. Souvent même le fil intrus était rattaché par des brides cellulaires aux points de pénétration. Ces cordons constituent un danger, car lors de la rétraction cicatricielle, comni(> nous le verrons à propos du décollement delà rétine, ils pourront attirer et détacher les membranes auxquelles ils sont suspendus.

Parfois la prolifération cellulaire ne reste pas aussi circonscrite, et donne lieu à un abondant développement de tissu qui se vascularise et dont les vais-

SYNCIIISIS.

seaux communiquent avec ceux des autres membranes. Les chances de décollement de la réline sont alors plus grandes que dans le cas précédent.

Enfin si l'irritation produite par le corps étranger est plus violente, le corps vitré peut être envahi par la suppuration.

Cependant ces troubles, ces opacités, ces symptômes de suppuration sont plus souvent observés à la suite de l'inflammation du tractus uvéal, de la région ciliaire et de la choroïde.

Il nous semble donc que l'inflammation du corps vitré est toujours consécutive à celle des membranes enveloppantes, qu'on peut à la vérité décrire une hyalite traumatique et une hyalite secondaire, mais que l'existence d'une hyalite spontanée, primitive, idiopathique, n'est pas encore démontrée.

SYNCHISIS.

§ I. — Synchisis simple ou ramollissement du corps vitré.

Le corps vitré peut devenir plus fluide et se ramollir eu totalité ou en partie.

Le ramollissement partiel peut être locahsé à la partie antérieure ou postérieure de l'humeur vitrée. Ce dernier cas s'observe suivant les recherches d'Ivanoff" et de Pagenslecher dans les ectasies du globe oculaire et les sclérochoroïdites postérieures.- Une hypersécrétion séreuse peut de même s'établir dans le segment antérieur entre le corps vitré et le cristallin dans la sclérochoroïdite antérieure, les affections ciliaires, etc.

Symptomatologie. — Les tremblements ou oscillations de l'iris qui se rencontrent si souvent dans le ramolhssement de l'humeur vitrée indiquent seulement que cette membrane a perdu le point d'appui auquel elle doit sa fixité. On reconnaît facilement ce symptôme en faisant remuer l'œil dans tous les sens ; si, pendant ce temps, on fixe un point quelconque de la périphérie de l'iris, on ne tarde pas à constater qu'il y a là comme une onde d'humeur aqueuse qui frappe la surface antérieure de cette membrane.

Quelquefois iï arrive que le cristallin lui-môme, n'ayant plus un appui assez solide, se laisse refouler en arrière et devient tremblotant. Dans ces cas, il y a un véritable tremulus iridis, dont nous avons parlé plus haut.

Le ramollissement du corps vitré existe dans quelques cas, sans que pour cela sa transparence soit diminuée ou que la vue soit troublée.

L'ophthalmoscope ne nous fournit alors que des renseignements négatifs. D'ordinaire, le synchysis est accompagné de flocons plus ou moins épais qui nagent dans cette humeur liquéfiée. L'ophthalmoscope permet de voir que ces corpuscules opaques et d'une apparence noire parcourent tout le champ pupillaire avec une extrême rapidité, ce qui ne pourrait avoir lieu si l'humeur vitrée avait conservé sa densité normale. Cette rapidité et cette étendue du déplacement des opacités indiquent une liquéfaction totale du milieu.

D'après le déplacement plus circonscrit des flocons, on peut conclure quel- (luefois qu'une partie antérieure du corps vitré seule est ramoflie. C'est le synchysis partiel.

Le synchysis est le plus souvent consécutif à une altération de la membrane qui sécrète l'humeur vitrée, c'est-à-dire de la choroïde. On le voit en effetsurvenir à

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MALADIES DU CORPS VITRÉ, la suite des choroïdites atrophiques généralisées et dans les hydrophthalmies C'esU

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cé^J r?r,'''''f ""/f '"î'''^"'^^^^'^ congénital observé chez les hydro..;' cépha les. Je l'a. observé chez les enfants atteints de luxation congénitale du F cnslailm, ou qu, étaient atteints de nystagmus, de coloboma ou d'autres vices de conformation.

Pronostic et traitement. - Le synchisis général ne présente aucun dangerr pour le malade et aucun traitement n'est indiqué. Tout au plus faut-il prendre des précautions lorsqu'il s'agit de pratiquer l'opération de la pupille artificielle, de cataracte, elc.

Le synchisis partiel postérieur peut avoir, par suite du décollement possible du corps vitré, les conséquences les plus fâcheuses pour la vision.

§ n. — Synchisis étincelant.

Une variété peu fréquente de ramollissement du corps vitré est constituée par le synchisis étincelant ou scintillant. En certains pays cette affection est très rare ; ainsi à New- York, sur 45,572 malades, David Webster (1885) ne l'a trouvée que 5 fois.

Les liquides de l'œil, ainsi qu'on l'a d'abord remarqué, laissaient souvent déposer des cristaux sur les lambeaux capsulaires après l'extraction de la cataracte ; puis de Graefe et la Galle ont rapporté des exemples établissant que les ' cristaux de cholestérine pouvaient se montrer dans des yeux atteints de décollement de la rétine avec cristallins intacts.

Pour mon compte, j'ai relaté des faits dans lesquels le synchisis étincelant n'était accompagné d'aucune inflammation ou lésion appréciable de la rétine, de la choroïde ou du cristalhn.

Ces flocons, lorsqu'ils existent sans aucune autre altération, produisent la sensation de mouches volantes ordinairement disposées en grappes régulières (en grappe de raisin dans deux cas que j'ai pubhés).

A l'ophthalmoscope, le synchisis scintillant se présente tantôt sous forme de cristaux déposés, fixés dans des sortes de membranes comme des paillettes d'or dans les voilettes des femmes. Le plus souvent les paillettes d'or ou d'argent se meuvent en liberté dans toute l'étendue du corps vitré, mais elles sont ordinairement plus nombreuses dans le segment antérieur de cette humeur.

Ajoutons que Panas, dans ses expériences faites sur les lapins nourris avec de la naphtaline, a pu produire dans le corps vitré le développement de cristaux qui ressemblaient, à l'examen ophthalmoscopique, tout à fait aux paillettes du synchisis étincelant.

Anatomie pathologique. Étiologie. — Baker et Stout constatèrent que ces paillettes étaient formées de cholestérine. Plus récemment, Poucet de Cluny a eu l'occasion d'examiner au microscope des yeux affectés de synchisis sans

lutre altération des membranes. Les corps brillants étaient composés d'après ce lavant chirurgien : 1° de cholestérine, 2° de tyrosine, 3° de phosphates sous orme de boules garnies de pointes reflétant vivement la lumière. « Le synchiiis étincelant, conclut M. Poncel, serait donc à mon avis constitué par une iégénérescence graisseuse du corps vitré analogue à l'athérome des artères, iégénérescence qui présente les mêmes produits chimiques régressifs. »

Depuis cette communication de l'éminent médecin en chef du Val-de-Grâce, )n considère généralement le synchisis étincelant comme une affection régreslive, une dégénérescence sénile. C'est encore à cette opinion que se rangeaient )eaucoup d'autres observateurs, parmi lesquels nous citerons Rampoldiet Riîhardson Cross et Panas relatant à la société française d'ophthalmologie (1887) es réusltats de ses intéressantes expériences sur l'influence de l'ingestion de a naphtaline dans la nutrition oculaire.

Bibliographie. — Desmarres {Synchisis étincelant, Annales d'oculistique, 1845, t. XIV). — BouissoD, 07'igine du synchisis étincelant (Académie des sciences, 19 juillet 184"). — schauenburg, Ubercholesterin bildung in mensch. augen. Erlangen, 1852. — Galezowski, )u synchisis- étincelant {Annales d'ocuL, 1864). — Van der Boche, Synchisis étincelant Presse méd., n" 32, 1873). — Chambé, Contribution à l'étude du synchisis étincelant. 'hèse de Paris, 1876. — Poncet, Société de chirurgie., 10 mars 1876. — Kcpp, Ma/ac/ee rfe 'oreille avec synchisis étincelant {Transact. of americ. ophth. society, 1883). — Webster, Synchisis scintillant {Archiv f. ophth., t. XII, 1883). — Rampaldi, Synchisis étincelant lu corps vitré [Annali di oftulmologia, 1884). — David Webster, Synchisis étincelant Archiv f. augenheilk., vol. XIV, heft 1. 18851. — Richardson, Société du lioyau7ne-Uni, ;8 janv. 1886. — Panas, Société Française d'ophthalmologie, 1887.

Malgré la conservation complète de la transparence des milieux réfringents, me certaine quantité des corpuscules microscopiques occupent, soit la surface le la cornée, soit un autre milieu réfringent, et peuvent être perçus par l'œil naïade. La perception de ces corpuscules, qui ont le plus souvent une certaine nobilité, est désignée sous le nom de mouches volantes.

§ I. — Mouches volantes physiologiques.

Les mouches volantes peuvent être physiologiques ou pathologiques.

Les mouches volantes physiologiques s'observent dans des conditions très diverses et chez des personnes qui ont les yeux fatigués par un travail assidu, tel que la gravure, les recherches microscopiques, etc.

Elles se présentent sous des formes variées : tantôt on aperçoit devant les ireux, dans l'air, comme des nuages lumineux et des gouttelettes claires, qui s'effacent et se modiflent avec le clignement des paupières, comme le montre la figure 295 de Helmholtz. Ces phénomènes enloptiques sont produits par de □ombreux corpuscules contenus dans les larmes qui se répandent à la surface de la cornée.

Dans d'autres câs, ces mouches simulent des espèces de colliers de perles ou de petits cercles presque transparents; ces colliers apparaissent tantôt isolés,

tantôt en forme de grappes dont Tonsemble présente les figures les plus bixar res. Quelquefois ce sont de petites bandes pâles terminées par des boX'

Fig. 281. — Mouches volantes, d'après Heliuholtz.

claires, comme l'indique la figure 281 ; dans d'autres cas, elles prennent lu forme de points noirs isolés.

Fig. 282. — Mouches volantes, d'après Mackenzle. Quelques malades voient devant eux comme une sorte de membrane qui se

plie et se déplace à chaque mouvement de l'œil, en décrivant souvent des zigzags. Par moment, ce spectre visuel ressemble à un pelit nuage ou une aile de mouche, qui, en s'agrandissant, pourrait ressembler à une toile d'araignée.

Ces mouches sont toujours mobiles, elles se déplacent avec une extrême rapidité et à une dislance variable; souvent le malade croit que c'est une véritable mouche qui a passé devant l'œil.

On les aperçoit plus facilement au grand jour et lorsqu'on regarde fixement un ciel bleu, ou quand on regarde dans l'espace pendant une journée brumeuse ; le soir, ces mouches ne sont pas visibles. Lorsqu'on veut les suivre du regard, on constate qu'elles descendent en bas et se perdent pour réapparaître en haut au bout de quelque temps.

Dans le champ de l'oculaire du microscope, on aperçoit aussi, avant tout autre phénomène, des mouches perlées et de petits tubes ou bandelettes transparentes, comme l'a très bien constaté Ch. Robin (1).

Les mouches physiologiques mobiles ne peuvent dépendre que des petits corpuscules qui nagent dans le corps vitré liquéfié, comme l'a démontré A. Donné (2) . Mais, pour produire l'impression sur la rétine, il faut qu'elles se trouvent à une très petite distance de celle-ci; autrement, elles ne seront point perçues par elle. C'est donc dans la région voisine de la membrane hyaloïdienne que doivent se trouver ces corpuscules microscopiques.

Les mouches affectent souvent la forme de nuages ; c'est dans un de ces nuages que Doyle et Donné ont représenté des filaments et des globules qui sont dans l'intérieur des filaments (fig. 283).

Fig. 283. — Mouches volantes en forme de nuages, d'après Doyle.

Quelques-uns d'entre eux paraissent fixés à la membrane hyaloïdienne. Ainsi, Donders rapporte qu'un corpuscule analogue existe dans son œil gauche sur la ligne visuelle, qu'il le voit souvent descendre au-dessous de cette ligne, mais il ne peut point monter plus haut.

Ces corpuscules ne peuvent être observés avec l'ophthalraoscope. C'est ainsi

(1) Ch. Robin, Ti'aité du microscope, 2^ édit. Paris, 1877,

(2) Donné, Cours de microscopie, Paris, 1844.

que j'ai eu roccasion d'examiner l'œil d'un graveur qui voyait constamment dr vant son œil la figure 284, qu'il a reproduite lui-même; pourtant l'examen ] plus minutieux n'a pu révéler aucune altération dans les milieux réfringent Cette ligure se montrait devant l'œil du malade, en face des objets qu'il fixai mais elle était mobile et^cbangeait souvent de position et de forme.

Fig. 284. — Mouches volantes.

[Incertain nombrejde personnes atteintes d'opacités cristalliniennes commençantes se plaignent de voir voltiger devant leurs yeux des mouches volantes de différentes formes. En parlant des cataractes, nous avons déclaré combien ce symptôme était inconstant. Disons en général qu'il n'indique point l'existence des cataractes, puisqu'on le rencontre bien plus souvent chez les individus qui jouissent de la meilleure vue que chez les cataractés.

A ce propos, je ne puis mieux faire que de rapporter ici textuellement une noie citée par Guérin (1) de Lyon, en 1769 : « Ce symptôme, dit Guérin, n'annonce pas toujours un commencement de cataracte ; Bartholin, en réponse à Jean-Louis Hanneman, médecin qui se plaignait de voir voltiger devant ses yeux des toiles d'araignées, lui écrivit : « Les toiles d'araignées dont vous vous plaignez ne doi- « vent point vous alarmer. Il y a plus de trente ans que j'eus à Padoue, pour la « première fois, les mêmes accidents ; je craignais comme vous que ce ne fussent « des avant-coureurs de la cataracte; mais le docteur Sala me rassura en me « disant qu'elles causaient plus de peur que de mal. »

Inutile d'ajouter que ces mouches volantes physiologiques, à l'inverse des opacités pathologiques, ne peuvent se constater par l'examen ophthalmoscopique.

(1) Guérin, Traité sur les maladies des yeux. Lyon, 1769, p. 326.

§ II. — Mouches volantes pathologiques.

Elles sont ordinairement constituées par des épanchements de diverse nature dans le corps vitré. Ces épanchements troublent la transparence de ce milieu réfringent et se présentent à l'oplithalmoscope sous des aspects très variés, appelés flocons.

Ils alTeclent les formes les plus diverses; mais pour mieux étudier leurs caractères, on peut les diviser en trois variétés : 1° filamenteux ; 2° en forme de toile d'araignée; 3° membraneux.

1° Flocons filamenteux ou simples. — Ils se présentent sous la forme de filaments minces, plus ou moins volumineux, simples ou multiples, très mobiles et se déplaçant avec une rapidité extrême. Leur volume ainsi que leur nombre varie beaucoup; et, s'il n'y a dans le corps vitré qu'un seul flocon, on aura beaucoup de peine à le trouver. Pour cela, il faudra dilater la pupille et faire exécuter k l'œil du malade des mouvements réguliers de bas en haut et de droite à gauche. Ces corpuscules apparaissent ordinairement comme des taches noires ou grisâtres, et cette coloration est due à leui- opacité et aussi à ce que, ne laissant point passer la lumière réfléchie du fond de l'œil, ils restent dans l'ombre.

Les sujets atteints de ce genre de flocons ne sont pas sensiblement gênés dans leur vision, et ils peuvent vaquer à leurs affaires, lire et écrire, même lorsque les mouches qu'ils voient se placent en face. Quelquefois ils se plaignent de voir une ou plusieurs mouches, ayant la forme d'une virgule, d'une araignée, d'un serpent, qui tantôt s'éloigne, tantôt se rapproche de l'œil.

2° Flocons en forme de toile d'araignée. — Ces sortes de flocons se présentent sous l'aspect d'une toile d'araignée très fine, très déhcate, qui se déplace en tous sens, se plie et se condense par moments. Ce nuage se compose d'une espèce de filaments fins et déliés et ressemble quelquefois à un paquel de cheveux entortillés. Rarement les flocons se trouvent dans un même plan et sur une petite étendue; ils existent le plus souvent à des profondeurs différentes, ce qui fait que, malgré leur grande finesse, ils troublent beaucoup plus la vue que les autres. Le brouillard que les malades voient persiste dans toutes les positions de l'œil, et il occasionne une gêne beaucoup plus considérable que ne le feraient des flocons tout à fait opaques, mais d'un volume limité.

3° Flocons membraneux. — Ils se présentent cà l'ophthalmoscope comme des membranes larges, opaques et irrégulières, ordinairement attachées par un bout à un point quelconque de la rétine ou au nerf optique. Les mouvements de ces flocons sont limités dans une certaine mesure; on les voit souvent se plier ou se tordre par un bout, pendant que par l'autre bout ils semblent fixés à leur point d'implantation.

Leur volume varie beaucoup, et nous en avons vu de tefiement grands et épais qu'ils simulaient à s'y méprendre le décollement de la rétine. La difficulté du diagnostic augmente encore lorsque ces membranes sont accompagnées de flocons multiples disséminés dans le corps vitré. C'est alors que j'ai conseillé (1) de soumettre les malades à l'examen ophthalmoscopique le malin, après le repos du lit et avant que les mouvements des yeux aient rendu trouble le fond

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MALADIES DU CORl'S VITUE.

de l'œil tout entier. Nous avons réussi par ce moyen à établir un diagnostic certain pendant que tous les autres moyens restaient infructueux.

Les flocons membraneux sont le plus souvent dus à un épanchement de saiu provenant de la rupture d'une des artères de la rétine. Nous avons eu plusieui ois occasion d'observer une altération semblable à la suite de rupture de l'artère centrale du nerf optique. Je les ai vus aussi se former dans des choroïdes syphilitiques, mais ils avaient souvent dans ces cas une fixité presque complète.

Anatomic pathologique. — La nature des flocons du corps vitré, ainsi que leur structure microscopique, est très variée, ce qui tient à leur origine ditférenl'

Les flocons isolés, filamenteux, sont le plus souvent constitués par de laflbrin' coagulée, mélangée de globules de sang, ce qui démontre que leur cause réside dans les épanchements de sang.

D'après Schœn, les flocons qui se développent dans le cours d'une iritis sont constitués par de la lymphe plastique.

Steliwag von Garion, Schweigger et Miiller ont constaté dans les irido-choroïdites des flocons composés tantôt de masses amorphes contenant des cellules graisseuses, tantôt de véritables globules de pus, auxquels il faut ajouter des cellules pigmentaires provenant de la choroïde.

Selon Dunkan, Rilter et Weber, on y retrouve aussi des cellules éloilées et épithéliales du corps vitré plus ou moins altérées.

Desmarres et Sichel ont démontré, dans certains cas particuliers, la présence de concrétions calcaires occupant l'hémisphère postérieur de la hyaloïde.

On trouve presque dans tous les flocons une certaine quantité de cristaux de cholestérine et d'hématine qui peuvent exister aussi à l'état d'isolement.

Poncet (1) a établi qu'on y- trouve diverses concrétions et des cristaux de carbonate de chaux, que Panas et d'autres observateurs ont aussi rencontrés depuis.

Enfin, parmi les travaux récents, il faut citer surtout Haensell qui, dans ses recherches expérimentales, a obtenu par une irritation du corps vitré la réapparition des cellules conjonctives qui font bien de cet organe chez le fœtus un véritable tissu.

Etiolojs^ie. — Nous avons vu qu'une des causes les plus fréquentes des flocons est, selon de Graefe, un épanchement de sang provenant de la rupture des vaisseaux rétiniens ou clioroïdiens. Ces épanchements reconnaissent tantôt pour «causes des affections locales, telles que choroïdites atrophiques, staphylôme postérieur, etc. ; dans d'autres cas, ils sont amenés par les maladies du cœur, les «rases du sang, etc.

Les choroïdites et les choroïdo-rétinites syphilitiques donnent le plus souvent lieu à des flocons du corps vitré, et ce sont habituellement des flocons fillformea fins,, et en forme de toile d'araignée, ou de fine poussière.

Les luxations du cristallin dans le corps vitré, les corps étrangers en pénétrant /dans l'œil, occasionnent aussi des épanchements floconneux.

Durée et pronostic. — Les flocons exsudatifs et fibrineux, surtout ceux qui •sont consécutifs aux choroïdites, sont en général longs à disparaître. Dans les .cas les plus favorables, leur disparition ne peut être obtenue qu après un an ou .deux.

.,(1) PojDcet,, Atlas d'oph/h., 1874..