DE LA PAPILLE

Anatomie pathologique. — Les altérations que subit le nerf optique dans tout son trajet sont des plus marquées, et l'on reconnaît même à l'œil nu que ces organes sont amincis et atrophiés jusqu'au chiasma. Au microscope, on voit que ces nerfs sont constitués en grande partie par du tissu conjonctif hypertrophié et une masse moléculaire avec des corpuscules amylacés et des corps granuleux, comme cela résulte des recherches de Vulpian (1). D'après Charcot, la lésion des nerfs optiques, que l'on observe surtout dans l'amaurose tabélique, devrait être désignée sous le nom à'induration grise progressive. La papille présente une dépression superficielle qui ne dépasse pas ordinairement, selon Muller, le niveau de la choroïde. Par conséquent, la lame criblée ne subit aucun déplacement et n'est recouverte que d'une couche très mince de débris de la papille.

Dans la rétine, MùUer a constaté une atrophie presque complète des couches ganglionnaires et des fibres nerveuses, coïncidant avec la conservation d'autres couches dans toute leur intégrité. Les vaisseaux sont diminués de volume et leurs parois souvent épaissies.

Dans les nerfs examinés au microscope, les tubes ont presque complètement disparu, comme le montre la figure 312. Leber (2), en faisant macérer le nerf dans une solution de chlorure d'or ou de carmin, a pu constater que les fibres nerveuses étaient souvent conservées au centre du nerf, tandis qu'à la périphérie elles étaient atrophiées. Dans une coupe transversale, le nerf ne présentait point de disposition normale qui soit très caractéristique, mais on voyait certains groupes épais et larges, d'autres amincis et dont les parois étaient nota-

(1) Meunier, thèse de Paris, 1864, p. 59.

(2) Leher, Archiv f. Ophthalm. Berlin, 1868, Bd. XIV, Abth. II, p. 182.

blement épaissies. Le tissu conjonctif était sensiblement hypertrophié. Les

— Atrophie des du uerf optique longitudinale) (*).

¥ig. 312. — Faisceaux des tubes Fig. 313. — Atrophie du nerveux atrophiés (coupe Ion- nerf optique (coupe gitudiuale) (**). transversale) ("*).

Fig. 311.

fibres (coupe

faisceaux des fibres nerveuses atrophiées présentaient une apparence fibrillaire

qui se colorait à peine en carmin. Leber a constaté quelquefois des corpuscules amyloïdes dans la substance des nerfs optiques atrophiés. Ils se présentaient sous ■ une forme ronde, plus rarement ovale, et de 0,015 à 0,02 (fig. 314 et 315).

Il a trouvé, en effet, dans un cas d'atrophie double des nerfs optiques, à partir du trou optique, en avant, dans lechiasmaJes bandelettes optiques, les corps genouillés, et à la surface des tubercules quadrijumeaux de nombreux corpuscules amyloïdes. Ils étaient renfermés dans une capsule homogène d'une forme arrondie, quelquefois

Fig. 314 et 315. — Corpuscules amyloïdes des nerfs optiques.

(') a tubes nerveux atrophiés présentant des varicosités ; b, b, tubes nerveux atrophiés sans varicosités; c, d, les mêmes fibres moins] altérées et contenant de la myéline; e, e, e, cellules nucléolaircs , /; /", f, cellules rondes très petites. (Leber.) ,

r) Faisceau des fibres nerveuses entouré de tissu connectif très fin et très dense. Au milieu des libres du tissu cellulaire, on voit des vaisseaux remplis de globules sanguins. (Leber.)

(*♦•) Faisceaux du tissu cellulaire présentant des épaississements irreguhers. Les vaisseaux soni plis de sang. De nombreux noyaux s'aperçoivent dans la substance des fibres nerveuses. (Leber.;

ovale, sous forme de couches concentriques de 0,015 à 0,02. La capsule avait un double contour; d'un côté, elle se continuait avec un prolongement grêle, fin, non ramifié; en arrière du corpuscule, elle s'arrêtait brusquement. Ces fibres, fort nombreuses, étaient en tout semblables aux autres fibres nerveuses atrophiées. La section transversale était finement ponctuée. Dans la section longitudinale, les fibres paraissent amincies et les cellules du tissu conjonctif augmentées en nombre.

Les bandelettes optiques et les corps genouillés subissent ordinairement la même dégénérescence; dans les premières, on trouve plus souvent des tubes nerveux encore conservés. Quelquefois Charcot et Vulpian ont trouvé des scléroses en plaques sur le trajet des bandelettes optiques.

Souvent la périphérie du nerf optique est ramolhe, et les fibres atrophiées, tandis que le centre est encore mieux conservé, comme le dit Topinard (1). Lorsqu'on traite le nerf optique avec la potasse, on n'aperçoit alors (Meunier) qu'un tissu filamenteux à fibres parallèles très fines, qui paraissent être les débris des tubes nerveux; elles sont ordinairement rares et espacées (A. Voisin). Dans la plupart des atrophies du nerf optique, ce sont les faisceaux périphériques qui dégénèrent les premiers; quelquefois, la dégénérescence est diffuse. Mais il faut avoir grand soin de distinguer ces atrophies réelles et pathologiques de l'atrophie fréquente de quelques vaisseaux périphériques, qui n'est qu'un fait de sénilité et qui n'a d'autres inconvénients que d'accroître la surface du punctura caîcum.

Fuchs, de Liège (2), a même montré que ces atrophies non pathologiques, évolutives, débutent souvent dès la jeunesse, sans amener de troubles appréciables.

La dégénérescence se propage ordinairement, selon les remarques de Luys, dans une direction centripète jusqu'aux corps genouillés d'abord, et ensuite jusqu'aux tubercules quadrijumeaux. Il arrive pourlant qu'à la vue simple ces organes ne paraissent pas atrophiés ; mais de là il ne faut pas conclure que leurs éléments hislologiques sont sains. Le docteur Luys (3) a rencontré en effet, dans deux cas de ce genre, une apparence à peu près normale, pendant que l'on constatait une dégénérescence profonde de cellules nerveuses.

Laborde (4) a présenté à la Société anatomique un lobe cérébral présentant une atrophie des bandelettes optiques, du corps genouillé et des tubercules quadrijumeaux du même côté.

Étiologie. — 1. Sexe. — L'atrophie de la papille se rencontre beaucoup plus souvent chez l'homme que chez la femme. D'après nos relevés statistiques, sur 100 atrophies, les hommes figurent pour 70 et les femmes pour 25. Cette proportion se rapproche beaucoup de celle qu'on a établie pour les affections cérébrales chroniques telles que ramollissement, sclérose, etc.

2. Age. — C'est de trente à cinquante ans que l'amaurose et l'atrophie de la papille s'observent le plus fréquemment. Quelquefois elle est congénitale et même héréditaire.

3. Tabac et alcool. — On a voulu expliquer la fréquence des atrophies papil-

(1) Topinard, De l'ataxie locomotrice. Paris, 1864, p. 163.

(2) Fuchs de Liège Des lésions anatomiques de ratropliie des nerfs optiques, m Congrès français d'ophthahnologie, 1885. ' ï .

(3) Luys, Recherches sur le système nerveux cérébro-spinal. Paris, 1865 p 498

(4) Laborde, Bulletin de la Société anatomique, 1860, p. 22.

laires chez l'homme par l'usage funeste du tabac et des boissons alcooliques. La dernière semble exercer une influence funeste sur la vue et amener incontestablement des amblyopies graves et quelquefois même des atrophies, l'influence de la première nous paraît moins importante.

4. Affections de la moelle épiniêre. — L'ataxie locomotrice progressive et la dégénérescence grise des cordons postérieurs se compliquent très fréquemment d'atrophie des papilles. Nous avons, avec Duchenne de Boulogne, démontré *■ que cette terrible affection de la moelle se complique bien souvent, et dès le ' début, d'une amaurose avec atrophie des papilles. Nous l'avons rencontrée bien des fois, et ce qui nous a paru propre à cette forme d'atrophie, c'est qu'elle marche relativement bien plus lentement que les autres; nous connaissons des malades chez lesquels la vue ne se perdit totalement qu'au bout de sept à huit ans. Nous avons vu, avec le professeur Lasègue, un nommé D..., dont le frère mourut à la suite d'une aliénation mentale, et qui fut lui-même atteint d'une ataxie locomotrice avec atrophie des papilles. La vue s'est affaiblie progressivement pendant plus de six ans, et lorsque nous avons observé le malade dans l'été de 1869, elle n'était pas encore éteinte.

Il arrive pourtant que l'affaiblissement de la vue est le premier symptôme de l'ataxie locomotrice, suivi au bout de quelque temps d'autres signes généraux. C'est ainsi que les choses se sont passées chez une malade du service du docteur Gallard à la Pitié, que nous avons examinée à plusieurs reprises.

Nous avons vu, avec le professeur Charcot, à la Salpêtrière, des cas très nombreux où la lésion optique précédait tous les autres symptômes, et composait " à elle seule,'parfois pendant de longues années, la maladie. Cet éminent praticien déclare que la grande majorité des femmes qui sont admises dans les dortoirs sont atteintes de cécité tabétique.

Le savant médecin de la Salpêtrière, s'appuyant sur de récentes observations (1), considère l'ataxie comme héréditaire, ce qui expliquerait l'hérédité de bon nombre d'atrophies papiilaires. Cependant nous pensons, avec Fournier, , que pour engendrer l'atrophie de la papille, l'hérédité seule ne suflit pas. A ce facteur, il faut en ajouter un second, très important, la syphiUs.

5. Chez une malade du docteur Vigla, à l'Hôtel-Dieu, atteinte de paralysie de la langue, du voile du palais et des lèvres, j'ai pu constater l'atrophie de la papille dans un seul œil, l'autre était complètement sain. L'atrophie n'est pas très rare dans la paralysie générale. j

6. Affections gastro-intestinales chroniques. — Elles peuvent amener une altéra- lion du système ganglionnaire du grand sympathique, et de là retentir vers le | cerveau, la moelle épinière et les nerfs optiques.

Ce sont surtout des gastrites chroniques qui peuvent amener des atrophies progressives de la papille dans les deux yeux, et une amaurose complète, si l'on n'arrête pas à temps la cause de la maladie. ■

Ces atrophies de la papille sont souvent accompagnées ou précédées de sym- ■ ptômes d'ataxie locomotrice fruste, et qui cèdent aussi au traitement par les vo- ■ mitifs, ainsi que par les moyens toniques. ^ ■

Il est difficile d'expliquer les relations entre les nerfs optiques et l'appareil ■ gastrique. Ce n'est que par action réflexe qu'on pourra se rendre compte de cette ■

(1) Charcot, Progrès médical, 23 juillet 1887. fl

corrélation. On sait que les nerfs de l'estomac proviennent du grand sympathique et du pneumogastrique, et toute la digestion se fait à l'aide des plexus solaire et mésentérique. Les expériences de Budge et de Claude Bernard ont démontré qu'en sectionnant la portion céphalique du grand sympathique, près de la dernière vertèbre cervicale et de la sixième dorsale, on provoque le rétrécissement de ia papille. De même, par une excitation prolongée des organes où se répandent les branches du grand sympathique, on peut provoquer l'irritation réflexe dans les nerfs visuels et même dans plusieurs autres nerfs de l'économie. On verra, dans le traitement, combien seront efficaces les moyens employés contre les affections gastriques chroniques.

Les maladies générales, totius substantix, la fièvre typhoïde, les fièvres éruplives et surtout l'érysipèle de ia face, peuvent être cause d'atrophie du disque optique. Dans un travail récent sur ce sujet (1885), Cari repousse la pathogénie admise par de Graefe, c'est-à-dire la névrite, et attribue l'atrophie papillaire à l'interruption de la circulation intra-oculaire.

7. Blessures sur le front, la tempe, et à la base du crâne. — Sur 168 cas, dont j'ai recueilli les observations, le traumatisme figure 22 fois. Cette cause ne peut pas être mise en doute; elle ne peut s'expliquer que par des déchirures des fibres du nerf optique, ou bien par une rupture de ses vaisseaux nourriciers. '

8. Affections du cerveau. — L'atrophie de la papille est le plus souvent liée aux affections du cerveau, de ses enveloppes ou de la substance nerveuse elle-même. Parmi ces affections, nous devons signaler les principales :

a. Ramollissement des corps genouillés, des pédoncules cérébraux (Meunier et Vulpian), périencéphalile diffuse plus rarement (Calmeil), et sclérose en plaques des bandelettes optiques (Charcot et Vulpian). — Toutes ces affections peuvent amener à une certaine période une atrophie de la papille. Très souvent c'est par le ramoUissement des nerfs optiques que débute l'affection cérébrale elle-même. Dans un cas d'atrophie des papilles que nous avons examiné à la Salpêtrière, A. Voism a constaté à l'autopsie une méninge-encéphalite chronique des hémisphères, ainsi que de la partie qui couvrait l'espace interpédonculaire, le chiasma et les bandelettes optiques. '

b. Apoplexie cérébrale. — Elle ne donne lieu à une atrophie de la papille que lorsqu'elle se déclare dans les corps genouillés ou les tubercules quadrijumeaux. Les apoplexies du corps strié ou des couches optiques n'amènent d'atrophie des nerfs optiques que dans le cas où le ramollissement qui s'ensuit au pourtour du foyer hémorrhagique, en se propageant, envahit les organes centraux visuels.

c. Tumeurs cérébrales. — Elles donnent lieu d'abord à une névrite optique ; quant à l'atrophie de la papille, elle n'est que la conséquence de celte inflammation.

d. Affection athéromatiuse des vaisseaux de la base du crâne et de V encéphale lui-même. — C'est là incontestablement, selon nous, la cause la plus fréquente de l'atrophie de la papille. Les malades perdent insensiblement la vue, sans la momdre souffrance, et l'examen le plus minutieux ne laisse découvrir aucune cause efficiente ni prédisposante. C'est dans ces cas que l'affection athéromateuse des vaisseaux cérébraux doit être admise comme cause probable de la maladie.

e. Dans l'épilepsie, l'idiotie, l'hydrocéphale, on trouve aussi l'atrophie de la papille, mais ces faits ne sont pas constants.

Nous avons eu l'occasion d'observer, avec le docteur Harthez, un enfant atteint d'une hydrocéphahe considérable, et qui ne présentait qu'un faible degré d'atrophie des papilles.

9. Glycosurie. — Elle prédispose aussi à l'atrophie de la papille, comme il nous a été permis de l'observer à plusieurs reprises, entre autres sur un homme ûgé que nous avons examiné avec le professeur Nélaton. Mohammed Ofl" a étudié d'une manière très complète cette variété d'atrophie de la papille, et l'on trouve dans son excellente thèse inaugurale (1) quelques observations intéressantes qu'il a pu recueillir dans les hôpitaux de Paris.

10. Syphilis. — Il n'est point douteux que l'atrophie de la papille peut s'établir à la suite de la syphilis. C'est ordinairement à la période tertiaire qu'elle se déclare; sa marche est rapide, elle envahit les deux yeux à la fois; j'ai vu quelquefois la vision centrale se conserver très longtemps pendant que le champ périphérique se rétrécissait de plus en plus jusqu'à amener la cécité complète.

H. Fièvre intermittente. — La fièvre intermittente, et en général l'intoxication paludéenne, peut amener une atrophie de la papille, soit progressive, soit précédée de névrite optique.

C'est ainsi que j'ai eu à soigner, en 1867, un jeune prêtre atteint de fièvre pernicieuse à la Martinique, et qui me fut adressé par le docteur Cougit pour une atrophie des papilles avec infiltration péripapillaire. Sa vue fut bien vite améliorée par le séjour en France et le traitement tonique et antipériodique. Selon Deval, l'amaurose cérébrale est susceptible de contracter une allure intermittente avec accès qui durent plus ou moins longtemps.

12. Exostoses orbilaires, polypes naso-pharyngiens, altérations de la selle turcique et des artères de la base du crâne. — Ces affections amènent aussi l'atrophie de la papille d'un seul œil. Chez les vieillards, dit le docteur Quaglino, il y a une atrophie progressive des nerfs optiques consécutive à la dégénérescence alhéromaleuse et à la dilatation des artères du cercle artériel de Willis.

13. Affections oculaires. — L'atrophie monoculaire peut se développer à la suite d'une embohe de l'artère centrale, de la rétinite pigmentaire, de l'iridochoroïdite, etc.

14. Rétrécissement de l'anneau de Zinn. — J ai eu l'occasion d'observer une cause toute particulière de l'atrophie du nerf optique : c'est le rétrécissement de l'anneau de Zinn, à travers lequel passe le nerf optique.

15. Compression vicieuse des muscles sur le globe. — La compression exercée par les muscles externes sur le globe de l'œil peut amener l'atrophie du nerf optique. C'est un fait constant, en effet, de voir l'atrophie du nerf optique se déclarer chez les personnes qui ont la sclérotique dense et consistante. Tout au contraire, chez les myopes, l'atrophie papillaire est rare, mais on voit chez eux se développer le staphylôme postérieur sous l'influence de cette même pression des muscles sur l'œil.

Diagnostic diprentiel. — Une atrophie de la papille avancée se reconnaît facilement au moyen des signes fonctionnels et de l'ophthalmoscope ; mais, a l'origine de FalTection, il n'en est pas toujours ainsi, et pendant que la blan-

(1) Mohammed Off, thèse de Paris, 1870.

cheur de la papille n'est pas bien accusée, les vaisseaux eux-mêmes conservent presque leur volume normal. D'autre part, la difficulté du diagnostic provient souvent de ce que les papilles normales de certaines personnes présentent des teintes si blanches, qu'on est porté à confondre cet étal, qui est physiologique, avec des atrophies, et ce n'est que par l'étude comparative des symptômes qu'on arrive à résoudre le problème. L'atrophie de la papille est en effet une maladie presque toujours progressive, qui se développe lentement et amène dès le début un affaiblissement de l'acuité de la vision, ce qui fait que le malade distingue à peine les caractères n^" 7 à 10 de l'échelle.

La vue centrale peut être pourtant quelquefois altérée, et le malade ne lira que les 12 ou 15 de la même échelle, sans que pour cela il y ait atrophie; cela a notamment lieu dans l'intoxication alcoolique. L'examen de la faculté chromatique fait souvent dissiper le doute. On sait que dans une atrophie de la papille les malades ne reconnaissent pas dès le début la couleur rouge carmin et vert, ce qui n'existe pas dans une amblyopie alcoohque.

L'atrophie de la papille se déclare sous l'influence de causes très diverses ; et pourtant les symptômes fonctionnels sont presque toujours les mêmes. C'est pourquoi on a souvent rapporté au cerveau l'affection qui n'était due qu'à une cause locale. Pour éviter cette erreur, il faut explorer avec soin les diverses membranes de l'œil l'une après l'autre, examiner les miUeux réfringents, et principalement le corps vitré; rechercher s'il n'y a pas de rétino-choroïdite pigmentaire syphilitique. On s'assurera, en outre, si l'œil n'est pas saillant, s'il n'y a pas eu de blessure, si la maladie s'est déclarée brusquement et dans un seul œil, etc.

Marche. — L'atrophie de la papille marche ordinairement lentement, et il se passe trois, quatre à six ans avant que la cécité devienne complète. L'atrophie syphiUtique du nerf optique est plus rapide ; c'est par mois qu'il faut compter la durée de la maladie. Quelquefois elle se hmite à un seul œil, mais ordinairement elle est binoculaire.

Pronostic. — L'atrophie de la papille, quelle que soit sa forme, est incontestablement une des affections les plus graves qui puissent atteindre la vue.

Dans les atrophies progressives, la guérison est presque une exception. On obtient quelquefois un mieux momentané, mais il faut prendre garde de s'en laisser imposer par ces améliorations temporaires; une certaine rémittence clans les symptômes fonctionnels s'observe très souvent, malgré la marche fatale, quoique lente, vers la cécité absolue. Dans d'autres cas, le mieux n'est qu'illusoire, les malades se trompent eux-mêmes et trompent le médecin, croyant voir certains objets qu'on a l'habitude de leur montrer ou qu'ils cherchent à examiner eux-mêmes.

Le pronostic des atrophies consécutives à la névrite optique est souvent assez favorable. La maladie cérébrale qui a amené la névrite peut guérir, et l'atrophie papiUaire, devenue partielle, ne fera point de progrès pendant toute la vie du malade.

Les atrophies de la papille, monoculaires, provoquées par une cause locale quelconque, oculaire ou orbitaire, sont moins graves; la cause étant locale la maladie s'arrête à ce seul œil et la vue de l'autre se conserve.

Les atrophies de la papille provoquées par une affection choroïdienne quel-

GALEZOWSKI, 3'' édit.

conque laissent plus de chance de conservation de la vue par la guérison de l'airoction primitive.

Traitement. — Le traitement des atrophies de la papille doit varier suivant la nature et le siège des causes qui les ont produites. I

1. Si l'affection est due à une intoxication alcoolique, il faut supprimer l'in- . gestion de toutes les liqueurs contenant de l'alcool, et principalement leur usage à jeun et avant les repas. Dans ces dernières conditions, l'action de l'alcool est beaucoup plus nuisible, puisque c'est sur l'estomac vide qu'il agil,

2. Il faut rechercher s'il n'y a pas de cause débilitante quelconque, des diarrhées permanentes, des pertes considérables de sang menstruel ou hémor- | rhoïdal ; d'autre part, si les évacuations habituelles, menstruelles ou autres, 1 n'ont pas été supprimées brusquement. Par le rétablissement des fonctions physiologiques de l'organisme, ainsi que la reconstitution des forces des malades au moyen des toniques, des préparations ferrugineuses, de quinquina, etc., on obtient quelquefois un mieux sensible et durable.

3. Les vomitifs, selon moi, jouent un très grand rôle dans le fraitement des j" atrophies papillaires. Toutes les fois, en effet, que j'ai trouvé une altération du { système gastrique accompagnant la maladie de la moelle et des nerfs optiques, les vomitifs plus ou moins souvent répétés, et pendant un certain temps, m'ont donné d'excellents résultats (1).

4. Pendant longtemps les préparations mercurielles ont été considérées , comme un puissant remède contre l'amaurose. Langenbeck, Travers et Duval | ont préconisé le bichlorure de mercure, même dans les cas non syphilitiques. Je pense au contraire qu'on ne devrait compter sur ce moyen que lorsqu'il s'agit de l'atrophie syphilitique des papilles. On pourra alors arrêter le progrès du mal par les frictions mercurielles méthodiquement appliquées dans les différentes régions du corps. I

En 1871, le docteur Alfred Fournier et moi avons soigné un notaire des en- | virons de Lyon, atteint d'ataxie locomotrice avec atrophie des papilles, par les

(1) Voici robservation la plus intéressante :

Observation. — M. B..., âgé de trente-six ans, cordonnier, s'aperçut, en 1869, que . sa vue s'affaiblissait d'une manière sensible. Le 24 décembre, tout d'un coup l'œil i trauche cessa presque de voir. La pupille est dilatée à gauche, à droite elle est cou- » tractée et le malade, de cet œil, ne lit que le n" 20. Le champ visuel interne est sensi- , blemeut diminué, à l'ophibalmoscope je constate une atrophie complète de la papdle j gauche et commençante à droite. Le malade n'a pas eu de syphilis, mais il a abuse un peu des alcooliques. Il est gêné par un gonflement excessif de la région epigastrique avec sensibilité au toucher, absence de l'appétit. La région spinale supérieure est

sensible à la pression. -, - i, -x • f

J'ai prescrit des vomitifs à prendre un tous les deux jours, pendant huit Jours et ensuite un seul par semaine. Des ventouses scaiifiées dans la région dorsale ont été appliquées une fois. Dans l'intervalle, traitement tonique. Sous l'influence de ce traitement, la vue s'est améliorée rapidement, et vers le mois de mai il pouvait lire le n" 2 de l'œil droit; le champ visuel interne s'est agrandi. Vers le 15 juillet le malade revint me voir de nouveau, mais sa vue s'était troublée pour la seconde fois. 11 medéclara que depuis plus de six semaines il ne faisait pas de traitement. 11 ne hsait plus que le n" 7. Je l'ai soumis de nouveau aux vomitifs, et au bout de six mois a vue revint de nouveau. Au mois de novembre de la même année, pendant le siège de Paris, exposé aux privations de toute sorte, il a vu sa vue s'affaiblir, mais lesvomiti pris une fois par semaine et les vésicatoires à la nuque out réussi, et cette :oi^ définitivement.

frictions générales mercurielles, portées à des doses de 4 à 10 grammes par jour, et nous avons ainsi arrêté les progrès de la maladie générale, de même que de l'atrophie de la papille. Lorsque la maladie reconnaît une cause syphilitique invétérée, on devra avoir recours au traitement antisyphilitique mixte. C'est ainsi que Desmarres a obtenu une guérison dans une atrophie commençante, au moyen des préparations mercurielles administrées à l'intérieur.

3. Les atrophies de la papille qui reconnaissent une cause cérébrale ou cérébro-spinale doivent êlre traitées par les moyens qui agissent sur ces maladies.

Le cj^anure de potassium en injection a produit, dans plusieurs cas relatés par M. Despagnet (1), de notables améhorations.

6. Le traitement local consiste dans l'emploi des vésicatoires volants sur les tempes, le sommet de la tête, la nuque, et le long de l'épine dorsale. Guéneau de Mussy préfère l'application de pointes de feu le long de la colonne vertébrale,

7. L'hydrothérapie, surtout sous forme de douches froides ou écossaises, dirigées sur la colonne vertébrale, peut avoir aussi une certaine efficacité. De Graefe recommande les bains turcs aux personnes qui perdent la vue par suite de la suppression de la transpiration cutanée.

8. Le bromure de potassium, porté à des doses élevées de 5, 8 et 10 grammes par jour, réussit à arrêter certaines affections épilepliformes ; il peut être employé efficacement contre l'atrophie de la papille d'origine cérébrale.

9. On doit rechercher si le malade n'est pas sous l'influence de la cause paludéenne, et, si cela avait lieu, le malade devra changer de demeure et même on l'engagera, s'il le faut, à quitter le pays. Des préparations arsenicales et le sulfate de quinine seront utilement employés. C'est ainsi que j'ai réussi à arrêter deux fois l'atrophie de la papille très avancée.

10. L'électrisalion a été très vantée pendant quelque temps pour guérir les amauroses. Depuis que l'ophthalmoscope nous a fait connaître l'intérieur de l'œil, les cas de guérison par l'électricité sont devenus très rares.

L'électrisation, en effet, appliquée empiriquement et au hasard, ne pouvait rien enseigner sur son effet curalif. Mais aujourd'hui nous savons par expérience que, dans les atrophies des papilles, elle reste ordinairement sans efficacité.

Onimus pense qu'au point de vue de l'action thérapeutique de l'électricité sur le nerf optique, il faut faire deux grandes divisions :

Dans l'une rentrent les maladies à formé insidieuse, lente, souvent de cause héréditaire, qui débutent par une altération de l'élément propre, sans qu'on puisse trouver des troubles réels de circulation et de nutrition. Ces affections sont presque toujours rebelles au traitement.

Dans la seconde division, il place les affections de cause rhumatismale, suile de lésions accidentelles, et toutes celles où l'élément nerveux a été altéré consécutivement et non primitivement. Dans ces cas. il y a des troubles de circulation.

L'électricité à courants continus détermine, selon lui, sur les éléments nerveux une modification profonde et un changement moléculaire favorable. Mais

(1) Dcspaguet, Recueil d'ophth. 1880.

en tiehors de celle aclion, Oiiimus considère encore l'aclion de l'éleclricité sur la circidnlion. El c'est dans ce bul qu'il 61eclrise le ganglion cervical, ce (\n\ agit, dil-il, manifestemenl sur la circulalion intra-crànienne el inlra-oculaire.

H. Les injections hypodermiques de strychnine dans la i-égion temporale ont été préconisées par Gori, Woinow et Nagel. On fait ces injections tous les deux ou trois jours sous la forme de nitrate de strychnine, que l'on injecte chaque fois de 1 à2 milligrammes. Ces auteurs déclarent avoir obtenu des résullals favorables dans les alrophies de la papille. Pour mon compte, je n'ai pas vu d'amélioration, l'acuité visuelle resta la même toutes les fois qu'il s'agissail réellement d'atrophie du nerf optique.

12. Dans les atrophies de la papille accompagnées du scotome central, j'ai réussi deux fois à arrêter la maladie par une opération qui consistait en une section du muscle droit interne, et en décollant la capsule de Tenon dans celte même région, sur une grande surface.

13. Le changement de climat est un des points essentiels du traitement. J'ai vu ainsi les habitants des pays chauds guérir de l'atrophie de la papille en s'établissant en France, et des Français émigrés à la Martinique guérir en rentrant dans leur patrie.

14. Le séjour au bord de la mer, une navigation prolongée sur l'Océan, l'air des montagnes de la Suisse ou des Pyrénées, pourront être utilement recommandés, selon que la constitution des malades l'exigera.

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La dépression centrale ou cupule du nerf optique, que l'on trouve en général

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dans toutes les papilles, peut prendre un développement et une extension exagérés. On aura alors une excavation de la papille.

Il y a deux variétés cVexcavation : l'une physiologique, l'autre pathologique.

A. Excavation physiologique ou congénitale. — Symptomalologie. — Cet état de la papille n'est qu'une simple anomalie qui ne peut avoir aucune influence sur la vision. La papille n'a pas la coloration uniformément rosée dans toute son étendue, mais on y remarque un disque central, hlanchâtre, ordinairement assez large, occupant presque la moitié centrale du nerf optique, tandis que sa moitié périphérique conserve la coloration rouge normale. La figure 3JG représente exactement une papille excavée physiologique, et elle est en outre entourée d'un cercle blanc qui correspond à la gaine du nerf optique.

En examinant attentivement, on s'aperçoit que les contours de la partie centrale du nerf optique sont bien tranchés; ils sont constitués par le bord^aigu de l'excavation centrale, dont le fond blanc se trouve sur un plan bien"plus éloigné que celui de la partie périphérique. Lorsqu'on fail, en etfel, déplacer légèrement le réflecteur, et que l'on fixe tantôt le centre, tantôt la partie périphérique de la papifle, on voit facilement que la partie blanche, excavée, subit un déplacement plus grand que la partie périphérique.

Par suite de cette excavation, les vaisseaux de la papille subissent un déplacement considérable; arrivés, en effet, jusqu'au bord escarpé, ils cheminent le long de la cavité sans qu'on puisse les suivre. On ne les aperçoit ensuite que dans le fond de l'excavation. Il résulte de ce fait, que les vaisseaux situés sur la partie blanche et ceux qui cheminent sur la partie périphérique de la papille semblent être interrompus et comme séparés les uns des autres, ce'qui en réalité provient de ce qu'une partie de leur trajet est pour nous invisible.

La partie périphérique de la papille est rosée comme dans toutes les papilles pliysiologiques; elle occupe au moins la moitié de la papille, le bord escarpé de l'excavation est très éloigné du bord de la papille lui-même. C'est un des signes les plus importants de l'excavation physiologique, permettant d'établir le diagnostic diiïérentiel entre celle-ci et l'excavation pathologique.

Quant au volume, les artères et les veines de la papille conservent partout les mômes dimensions, soit qu'on les examine au centre de l'excavation ou à sa périphérie. Mais plus l'excavation est profonde, plus les vaisseaux apparaissent pâles au fond de l'excavation, comme on peut en juger par la figure 316.

Mauthner avait émis l'opinion que l'excavation dite physiologique serait comblée en partie ou en totalité par des fibres nerveuses diaphanes. Mais Kuhnt a montré en 1881, à la Société d'ophthalmologie de Heidelberg, cinq préparations de nerfs optiques où les signes de l'excavation physiologique avaient été soigneusement observés sur le vivant et où l'acuité visuelle avait été normale. Les préparations histologiques faisaient nettement voir cette même excavation avec la profondeur et l'étendue que le diagnostic ophthalmoscopique avait déterminées.

B. Excavation pathologique ou glaucomateuse. — Sous l'influence de la pression intra-oculaire exagérée, la papille du nerf optique subit une dépression générale; elle devient excavée dans toute son étendue. C"est l'excavation glaucomateuse.

Fig. 317. — Excavation glaucomateuse de la papille.

Symptomaiologie. — Signes ophthalmoscopiques. — Les signes qui la caractérisent différent essentiellement de la forme précédente; ils peuvent se résumer ainsi :

1. La papille tout entière est devenue blanc nacré; près de ses bords on aper- ■çoit une ombre blanc grisâtre.

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2. Les doubles contours qui la limitent sont rapprochés l'un de l'autre, et souvent ils se confondent totalement, surtout du côté temporal de la papille, comme on peut en juger par la figure 317.

3. On voit souvent autour de la papille un cercle blanc à contours mal définis, et qui est consécutif à une atrophie choroïdienne, comme cela résulte des recherches de Schweigger,

4. En dedans du contour interne, la partie blanche de l'excavation est précédée d'une légère teinte grisâtre, qui n'est autre que l'ombre projetée par les rebords saillants de l'excavation.

5. Les vaisseaux forment une sorte de crochet sur le bord de l'excavation comme dans la forme précédente ; les veines sont engorgées et les artères amincies. Arrivés vers le bord de l'excavation, ils s'arrêtent brusquement, et la partie des vaisseaux qui sont sur l'excavation ne semble pas communiquer avec ceux de la rétine. Là ils sont pâles, plus voilés et moins distincts.

6. Sur la partie centrale de l'artère, on voit souvent une pulsation spontanée, rythmique, qui est caractéristique du glaucome, comme de Graefe l'avait démontré.

7. Il arrive bien souvent que les veines n'apparaissent point sur le nerf optique et qu'elles s'arrêtent toutes au bord de la papille. Tout au contraire, l'artère centrale s'y voit toujours. Cela tient à ce que les veines (fig. 318) sont, d'après

Fig. 318. — Excavation pathologique ou glaucomateuse (*).

Donders, divisées en deux branches trèsloin dans l'intérieur du nerf optique en q, pendant que la bifurcation de l'artère centrale se fait tout près de la surface en b. On comprend, dès lors, que le corps vitré, en s'engageant dans le trou optique, et refoulant la surface de la papille, rejette les deux veines en c c, de sorte qu'elles ne s'y voient point. Au contraire l'artère, étant toute superficielle, n'est que rejetée sur un côté, et se dislingue toujours au milieu de l'excavation.

8. Le fond de l'excavation est souvent occupé par la lame criblée, qui est refoulée par la pression au delà du niveau postérieur de la sclérotique, comme cela a été démontré par Schweigger. D'après H. Millier, la profondeur de l'excavation peut atteindre de 3/4 à 1 millimètre, tandis (jue Mauthner dit que, selon ses propres recherches, elle peut atteindre^^des dimensions doubles.

9. A mesure que l'excavation se développe, les fibres nerveuses subissent une

C) a, veine centrale du nerf optique se bifurquant ù une certaine distance de la surface de lu papille ; 6, bifurcation de l'artère centrale ;i la surface de la papille excavée; c, c, direction que prennent les veines centrales pour arriver sur la rétine.

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compression de plus en plus grande contre le bord aigu de l'excavation; à un moment, elles sont réduites, en cet endroit, à une couche tellement mince, que toute communication entre la rétine et le cerveau cesse ; le nerf est prescfue complètement sectionné.

10. L'excavation glaucomaleuse peut être accompagnée de slaphylôme postérieur, comme de Graefe l'a démontré ; mais le stapbylôme, dans ces cas, n'est que l'expression de la myopie ; il peut pourtant augmenter sous l'influence de la pression intra-oculaire, et ralentir par cela môme la marche progr-essive de l'excavation de la papille. C'est peut-être pour cette raison que l'excavation de la papille chez les myopes est ordinairement moins blanche et moins prononcée que dans les cas ordinaires.

H. L'excavation du nerf optique peut se produire dans un œil atteint d'une rétinite pigmentaire, comme nous avons eu l'occasion de l'observer sur un malade de la clinique de Desmarres père. La papille, dans ces cas, ne différait des autres papilles excavées que par ses vaisseaux fdiformes, qui formaient des crochets caractéristiques.

12. Dans certains cas particuliers, l'excavation de la papille se complique d'une apoplexie plus ou moins étendue. La distension excessive des veines et leur rupture expliquent ces complications. Je les ai vues se produire deux fois ; et, dans l'uncomme dans l'autre cas, elles s'étaient produites dans une période très avancée de glaucome chez les vieillards.

13. Dans certains cas rares l'excavation pathologique est aussi congénitale et s'observe quelquefois avec l'hydrophthalmos.

Symptômes fonctionnels. — Dans l'excavation glaucomateuse, le trouble de la vue est toujours en proportion du degré de compression que subit le nerf optique. Mais il serait difficile de préciser les rapports qui existent entre l'excavation et l'acuité visuelle ; cette dernière dépend surtout du point où le nerf optique subit la plus forte compression. En effet, chez certains individus, l'axe principal dans lequella compression se fait correspond, soit au bord supérieur, soit au bord inférieur de la papille ; par suite, les fibres qui se rendent à la macula sont longtemps intactes, et les malades peuvent lire les caractèresles plus fins. Chez d'autres, presque dès le début de la maladie, les fibres qui se dirigent du côté de la macula subissent la compression, et la vision centrale se détruit.

Ce que nous venons de dire se rapporte au rétrécissement du champ visuel. Le plus souvent il se perd en bas et en dedans ; dans d'autres cas, c'est en haut et en dehors que nous trouvons l'échancrure : ce phénomène est dû à la localisation intra-oculaire, soit sur la partie supérieure, soit sur la partie inférieure et externe du nerf optique.

J'ai eu l'occasion d'examiner, en 1868, un malade opéré par de Graefe cinq ans auparavant pour un glaucome de l'œil gauche. Déjà, à cette époque, quelques signes de glaucome commençaient à poindre -dans l'autre œil. Ce n'est qu'en 1868 que le champ visuel s'est rétréci jusqu'à une distance de 4 millimètres du point de fixation, et pourtant il pouvait lire les caractères du n" 1 de l'échelle typographique. L'excavation était arrivée à son maximum d'évolution.

La faculté chromatique est d'ordinaire intégralement conservée pendant longtemps dans l'excavation glaucomateuse.