AMAUROSE SANS ALTÉRATION DE LA PAPILLE DU NERF OPTIQUE

Diagnostic différentiel. — Il n'est pas difficile de reconnaître V excavation pathologique de l'excavation physiologique, cette dernière n'occupant habituellement qu'une moitié centrale de la papille. Tout autour de l'excavation, il reste un large cercle rose de la papille ayant un aspect physiologique. D'autre part, l'excavation physiologique n'est jamais très profonde, et les vaisseaux ne sont point diminués de volume sur la partie excavée. L'excavationpathologique occupe, comme nous avons vu, toute la surface de la papille.

La pulsation spontanée n'existe pas souvent dans l'excavation glaucomateuse, mais elle peut toujours être facilement obtenue par une très légère pression.

Si l'on ajoute à ces signes ophthalmoscopiques les symptômes fonctionnels et les signes anatomiques du glaucome, l'erreur ne sera plus possible.

V atrophie de la papille se déclarant dans un œil qui présente une excavation physiologique peut simuler une excavation glaucomateuse. Mais l'absence du bord aigu de l'excavation, ainsi que celle de l'image de la lame criblée au fond^ rendra le diagnostic plus facile, surtout si l'on ne peut pas produire la pulsation artérielle à l'aide d'une pression légère sur le globe de l'œil.

Les vaisseaux forment, il est vrai, un coude au point où ils descendent dans l'excavation, mais on peut les poursuivre le plus souvent dans tout leur trajet et sans qu'ils soient interrompus sur le bord ou qu'ils changent de volume dans le fond de l'excavation.

Pronostic et traitement. — L'excavation pathologique de la papille n'étant qu'une des conséquences de la pression intra-oculaire exagérée, le pronostic et le traitement ne seront exposés que dans le chapitre Glaucome.

BtBLioGHAPiuE. — V. Gracfc, Vorlaufige Noliz ilber das \Vesen des Glaucoma {Archiv f. Ophthalm., Bd I, Abth. I, p. 373, 1854; et ibidem, Bd III, Abth. II, p. 4(iO). — H. MûWqv, Aiiftloinisches Befund bei Glaucome [Silzungsber. d. Wurtzburger Phys. Med. Gesellschaft, 1850, Bd. VII, p. 26; et Archiv f. Ophlhalm., 1858, Bd. IV, Abth. Il, p. 18). — Fôrster, Berne rkung en liber die Excavation der papilla oplica {Archiv f. Ophthalm., Bd Ilf, Abth. II, p. 82). — Streatfield, Varions ophthalmoscopic appea- 7rnces of the vessels of the op tic disk xohen excavated {Ophlh. Hosp. Reports, 18GI), t. X, p. 240). — Perriu, Ophthalmoscopie et optométrie, p. 268. — Kuhut, De l'excavatia physiologique dîi nerf optique [Société d'ophthalmologie de Heidelberg, 1881).

ARTICLE VIII

AMAUROSE SANS ALTÉRATIOX DE LA PAPILLE DU NERF OPTIQUE. NÉVRITE RÉTROBULBAIRE. — AMBLYOPIES TOXIQUES.

Il existe un certain nombre d'affections oculaires dans lesquelles, malgré le trouble très prononcé de la vue ou la cécité complète, on ne trouve aucun désordre ni dans le nerf optique ni dans aucune autre partie de l'œil. La lésion réside alors dans les centres optiques ou môme dans le nerf, et, pour la désigner, on se sert suivant les cas des mots aniaurose,amblyopie, ou névrite rétrohulbaire.

§ I. — Névrites rétrobulbaires.

Nous avons vu que pour expliquer certaines cécités soudaines plus ou moins complètes, presque toujours bilatérales, s'observant tantôt dans le cours de certaines fièvres éruptives, tantôt à la suite d'hémorrhagies ou d'un simple refroi-

disscmenl, de Graefe avait admis l'existence d'une inilamination spontanée du nerf optique ne déterminant que des troubles très légers ou à peine appréciables de la papille. Pour Alfred Graefe, il s'agissait là d'une ischémie de la rétine ; Abadie était porté à croire que certains cas de ce genre étaient causés par une hémorrhagie du nerf optique.

Cette entité de la névrite rétrobulbaire n'était admise qu'avec la plus extrême réserve quand Salmelsohn donna, en 1881, dans son travail sur l'anatomie et la nosologie de la névrite rétrobulbaire, une importante observation avec examen histologique concluant.

Il s'agissait d'un homme de 63 ans atteint brusquement d'une amblyopie con-

sidérable ( et avec scotome central, mais sans signes ophthalmoscopi-

ques appréciables. L'autopsie, faite deux ans après, démontra que le nerf offrait au niveau du trou optique un noyau de dégénérescence affectant les fibres centrales. L'auteur établissait au triple point de vue anatomique, pathogénique et étiologiqueune analogie complète entre le processus de la névrite rétrobulbaire et celui de la cirrhose du foie.

Les faits furent aussitôt confirmés par Nettleship, Vossius, Uhlhofl.

En 1884, le professeur Hock de Vienne tenta d'établir, par cinq observations, qu'à côté de la névrite rétrobulbaire chronique, dans laquelle les faisceaux axiaux du tronc du nerf optique sont attaqués, il faut admettre une forme de périnévrite aiguë qui se révèle par des douleurs dans les différents mouvements du globe oculaire (douleurs provoquées par les tiraillements de la gaine), par de la nyctalopie, par un scotome pour les douleurs siégeant dans les différents secteurs du champ visuel avec diminution de l'acuité visuelle et peu ou pas de signes ophthalmoscopiques. Les frictions hydrargyriques, le repos, amènent généralement la guérison ou une grande amélioration de tous ces symptômes. On pourra du reste lii^e ces observations en détail dans le Recueil d'ophthalmologie de 1884.

Quoi qu'il en soit de toutes ces conceptions, des faits précis n'en restent pas moins pour étayer celte idée que dans nombre d'amblyopies ou d'amauroses sans signes ophthalmoscopiques, il y a une lésion du nerf, laquelle par sa marche lente échappe souvent à nos moyens d'investigation intraoculaire, et ne produit qu'à la longue des désordres papillaires conslatables par l'examen du fond de l'œil. Nous verrons que souvent les amblyopies toxiques (alcool, nicotine) sont dans ce cas.

Bibliographie. — Samelsohu, Modifications pathologiques sur la névrite rétrobulbaire [Congr. deLondres, 1881). — Nettleship et Edmuuds, Transact. of the opht/ialm. sociely, 1881. — Hock, Névrite rétrobulbaire et nouvelles communications sur la névrite rétrobulbaire [Centralblatt f. augenheilkunde, 1884). — Von Millingen,. Un cas rare de névrite rétrobulbaire [Centralblatt f. p. augenheilk., jauv. 1884). — Rampoldi, Un cn.-^remarquable de névrite rétrobulbaire [Annali di ottahnologia, 1885). — Perlia, Névrilr rétrobulbaire rhumatismale {Klinis. monatsbl., 1886).

^ II. Amaurose ou amblyopie cérébrale sans altération de la papille.

Symptomatologie. — Ce n'est que par les symptômes fonctionnels que nous pouvons reconnaître lamaladie,rophthalmoscopenenousdonnantquedes signes

négatifs.

HÉMIOPIE, HÉMIANOPIE. 571

Les signes fonctionnels propres à ces affections sont de deux sortes: la vue peut s'affaiblir progressivement, ou bien il y a une cécité complète et presque instantanée. Diverses circonstances peuvent alors faciliter le diagnostic de la maladie :

1° L'affaiblissement de la vue est quelquefois lent et progressif comme dans une atrophie de la papille avec la cécité pour les couleurs rouge et verte. L'absence de toute lésion dans l'œil peut durer pendant trois et même quatre mois, c'est pourquoi on devra être très circonspect pendant ce temps dans le pronostic.

2° L'amaurose peut survenir quelquefois subitement, et amener une perte complète delà vue dans l'espace de quelques jours ou même de quelques heures, sans que l'ophthalmoscope dénote ies moindres désordres du côté du nerf optique. G et état peut durer quelquefois plusieurs heures et se dissiper totalement, comme on peut en juger par les faits rapportés par Desmarres père et par moi.

Dans d'autres cas, au contraire, la cécité devient définitive et présage une issue fatale pour la vie du malade. C'est ainsi que nous avons observé, dans le service du professeur Gosselin, à la Pitié, un enfant qui perdait la vue sans aucune lésion dans le nerf optique ; quatre mois après, la névrite optique se déclara, et, un an plus tard, l'enfant succomba consécutivement à une tumeur du cervelet.

Les lésions du chiasma sont une des causes les plus fréquentes d'amblyopie ou d'amaurose cérébrale, qui peuvent à la vérité se manifester (le cas est rare) par une atrophie papillaire tardive. Parmi les causes de compression du chiasma, "Willebrand relève 46 tumeurs dont 6 n'ont pas leur origine dans la substance nerveuse du cerveau; puis viennent une périostile, une méningite, un cysticerque, un kyste, un anévrysme de la carotide interne, trois distensions du troisième ventricule, une tumeur du corps genouillé, etc.

Après les lésions du chiasma, il faut ranger celles des couches optiques des bandelettes et des tubercules quadrijumeaux, enfin, en dernier lieu, les altérations de la capsule interne et des lobes occipitaux.

§ III. — Hémiopie ou hémianopie, hémianopsie.

L'amblyopie peut être caractérisée plus particulièrement par une hémiopie latérale double, sans que la papille présente des changements dans sa nutrition.

Cette affection se déclare ordinairement d'une manière subite, et souvent à la suite de douleurs de tête très intenses, qui persistent pendant plusieurs jours consécutifs, et cessent aussitôt que le trouble de la vue a Heu.

Des malades accusent alors un trouble marqué de la vue, caractérisé par des nuages et des ombres qui passent constamment devant leurs yeux. Bientôt ils s'aperçoivent qu'ils voient plus distinctement soit cà droite, soit à gauche, pendant que l'autre côté du champ visuel leur parait sombre. Le sens chromatique est rarement aboli en dehors de la lacune du champ visuel. Le plus souvent la cécité n'atteint pas le point de mire, et ne s'arrête qu'à quelques centimètres. La ligne de démarcation qui divise le champ visuel en moitiés obscure et claire n'est jamais verticale, comme on l'a cru à tort jusqu'à présent; j'ai constaté qu'elle est toujours penchée obliquement et reste en même temps parallèle dans les deux yeux.

L'acuité visuelle dans les deux yeux ordinairement est bien conservée ; ce n'est qu'exceptionnellement qu'elle descend dans un œil au-dessous d'un tiers ou d'un

Îi72 MALADIES DU NERF OPTIQUE.

quart. Néanmoins la vue est très gônée, et les malades ont de la peine à continuer leurs occupations, ù lire et à écrire. 11 y a une sorte d'ombre qui se projette sur les objets (^u'on veut fixer et la fatigue devient insupportable.

Ces malades ont aussi la tendance avoir double, et comme ils ne voient pas bien sur un côté du champ visuel, il s'ensuit pour eux la nécessité de tourner la tôle du côté opposé à l'iiémiopie. Ce signe fait croire à l'existence d'une paralysie d'un muscle moteur de l'œil.

L'hémianopie est le plus souvent stationnaire. Plus rarement on la voit suivie: d'une atrophie de la papille. Elle peut aussi guérir, quoique rai-ement.

Les causes de l'hémianopie homonyme sont en première ligne les hémorrhagies et ramollissements du cerveau, la thrombose et Fembohe ; viennent ensuite par ordre de fréquence les tumeurs cérébrales, les contusions de la tète, les blessures d'un hémisphère, les chutes sur la tête, les processus méningitiques, enfin l'insolation.

L'hémianopie hétéronyme est rare ; Maulhner évalue sa fréquence à i pour 100 de la dernière espèce. Il s'agit dans ce cas de tumeurs ou de méningites de la, base qui envahissent le chiasma. On a signalé la coexistence des troubles polyuriques. J'ai rencontré l'amblyopie hystérique sous forme d'hémianopie hétéronyme latérale.

Quant à l'hémianopie] monoculaire, on l'a vue à la suite d'une attaque apoplectique, après une trépanation (Nieden, 1883) et le plus souvent consécutivement à des névrites unilatérales irrégulières.

Gomme signe délocalisation, on peut dire qu'une hémianopie homonyme complète ou non est toujours le signe d'une lésion centrale d'un hémisphère siégeant au delà du chiasma; les autres symptômes et surtout la coexistence de paralysie d'autres nerfs seront d'un utile etprécieux secours pour préciser le siège de la lésion.

Quand l'hémianopie est seule, sans troubles moteurs et sensitifs, Seguin de New-York (1886) rapporte la lésion au coin seul ou au coin et à la substance grise immédiatement environnante sur la face interne du lobe occipital dans l'hémisphère opposé à la moitié du champ visuel obscurci.

Bibliographie. — Provost, Note relative à un cas d'hémianopie [Revue mensuelle de méd. et de ch., 1880, p. 823). — Galezowski, Eémiopie croisée chromatique {Gazelle méd., 1880, p. 163). — Wilbraud, Uber hemia?iopie, Berlin, 1881. — Chauvel, Sur quelques cas de perle immédiate unilatérale de la vue à la suite d'un traumatisme du crâne et de la face {Bull, de la Société de chir., 1881). — Parmaud, Des rapports croisés el directs des nerfs optiques avec les hémisphères cérébraux [Recueil d'ophth., 1882). — Dujardin, Un cas dliémianopie [Journal des sciences méd. de Lille, 1882). — .Marchaiiil, Beitrâge zur ver der homonymen bilateralen hemianopsie [Alb. v. Graefe Arcinv /• augenheilk. Baad XXVIII, p. G3). — Wilbraud, Un cas d'hémiopie latérale droite avee autopsie [Alb. v. Graefe Archiv f. aug., Band XXXL 1886).

§ IV. - Migraine ophthalmique.

Déjà dans mon travail communiqué au Congrès international de Genève (1877) j'adoptais la dénomination de migraine ûphthaimiqiie de préférence au.v nombreux synonymes : scotome scintillant (Listing, Dianoux, elc.)^ amawose partielle fugace (Fôrsler), teichopsie (Airy), scotome scintillant hémiopique (Maulhner). Ces différents vocables ont, à notre avis, l'immense défaut de ne viser qu'un symptôme

MIGRAINE OPHTIIALMIQUE. S73

ou qu'une forme de la maladie en laissant dans l'ombre les autres côtés du syndrome migraineux.

Caractérisée par des troubles oculaires variés, sensation subjective d'un spectre coloré ou non, oblitération du champ visuel, etc., suivie de douleurs de tête qui surviennent généralement sur un point limité de la tempe, d'oii elles s'irradient à la moitié du crâne, du côté où se sont manifestés les troubles oculaires, cette affection s'accuse par des nausées ordinairement suivies de vomissements.

Outre les troubles vaso-moteurs du côté de la face, la douleur de tête s'accompagne quelquefois de phénomènes divers du côté des membres, ou même d'altérations des fonctions cérébrales, notamment de troubles localisés de la sensibilité et de la motilité des membres, de troubles de la parole.

Elle constitue un syndrome dont quelques traits caractéristiques suffisent pour la différencier des autres migraines. Le diagnostic est cependant difficile, si l'attaque de migraine ophthalmique est incomplète, plusieurs symptômes faisant défaut.

Assez fréquente puisque j'en ai observé 76 cas en deux ans, cette affection s'observe dans les deux sexes, plus souvent dans l'âge adulte et dans l'âge mûr, chez les sujets goutteux, hémorrhoïdaires, anémiques, nerveux, hystériques.

Le premier accès peut survenir sans cause occasionnelle appréciable; il peut succéder à un travail intellectuel prolongé, à une lecture assidue pendant la période digeslive, à une fatigue, à un excès quelconque, à des troubles dyspeptiques, à la faim, à la grossesse.

Le plus souvent ce sont les troubles visuels qui ouvrent la marche : tantôt par obnubilation passagère, tantôt par hémiopie transitoire, pouvant aller jusqu'à la cécité complète.

Parfois un phénomène spécial accompagne les autres troubles visuels, c'est le scolome scintillant (globe de feu, roue dentée, rouge, blanche, phosphorescente, animée de vibration). Les dents de la roue ressemblent aux angles d'un plan de fortification, zig-zag lumineux. Les pupilles sont contractées, parfois inégalement; je les ai vues dilatées, avec anémie du disque opiique, anémie variable lorsque l'hémiopie variait elle-même. Quelquefois apparaissent des douleurs névralgiques qui en ont imposé pour une attaque de.glaucome (Dianoux).

Après un intervalle qui varie de quelques minutes à une heure et même plus, arrive la douleur céphalique, qui se complique souvent d'une sensation de verlige; cette sensation peut même s'être déjà montrée lors des troubles visuels et persister pendant toute la durée de la migraine. La scène se termine par des nausées et des vomissements. Mais le syndrome peut être incomplet: il y a des migraines ophtalmiques rusles. — Dans quelques cas, les troubles existent seuls; d'autres fois, ils sont suivis d'une migraine légère ou forte, mais les nausées et les vomissements manquent.

Quelquefois les différents symptômes sont comme dissociés et apparaissent à des mtervalles variables. D'ailleurs, et c'est un point sur lequel M. Gharcot appelle particulièrement l'attention, il peut arriver qu'une migraine d'abord incomplète, et constituée soit par un scotome périodique seul, soit par une migraine isolée, se complète plus tard, au bout de plusieurs années, pour constituer une migraine ophtalmique plus ou moins régulière, dont les éléments avaient "té d abord méconnus parce qu'ils étaient isolés.

;i74 MALADIES DU NERF OPTIQUE.

La migraine opliUialmique peut (Hre accompagnée do divers symptômes. L'aphasie a été signalée fréquemment.

Les troubles de la sensibilité peuvent changer de côté sur le mftme sujet dans les accès consécutifs.

Les troubles moteurs sont plus rares que les troubles sensitifs; ils consistent en parésies ou paralysies complètes.

D'autres fois elle coïncide avec des attaques épileptiformes.

On a vu les deux affections se développer parallèlement.

Un des caractères des symptômes tant normaux qu'accessoires de la migraine opbthalmique est d'être transitoire et en général de courte durée. - Toutefois, et c'est encore un point sur lequel M. Charcot insiste souvent, il n'est aucun de ces symptômes qui ne puisse devenir permanent.

Le pronostic est donc loin d'être aussi bénin qii'on l'avait dit; l'avenir (;sl incertain.

Les troubles associés montrent qu'il ne s'agit pas seulement d'un trouble morbide local, tel que spasme des artères rétiniennes (Brewster, Quaglino). Ce ne peut être davantage une lésion des nerfs optiques ou des tractus (Dianoux, Maulhner), une irisalgie (Piorry). C'est un phénomène cérébral, vraisemblablement une anémie.

On peut donc admettre une excitation du sympathique (Du Bois-Reymond), ou une névrose vasomotrice de nature conslriclrice.

L'empoisonnement par la digitale produit des phénomènes analogues(Latham).

Cette anémie siège-t-elle à la périphérie, à la surface des circonvolutions (coin), dans les masses cérébrales vers le carrefour des fibres sensitives ou dans les bandelettes? D'après les données actuelles de la science, il n'est pas encore permis de se prononcer sur ce point.

Traitement. — Le repos, le décubitus horizontal avec occlusion des yeux peuvent abréger certaines attaques de migraine opbthalmique. Quant à empêcher le retour des accès, on n'y parvient qu'en traitant la diathèse sous la dépendance de laquelle estplacée la manifestation oculaire. Régler la diète, éviter les excès de tous genres et les travaux intellectuels, ordonner les toniques, le bromure de potassium, salicylate de soude, quinine, caféine, antipyrine (G. Sée), tels sont les moyens les plus souvent employés avec plus ou moins de succès.

Bibliographie. —Fôrster, f/eèer amaurosis parti alis fiigax {Société d'ophth. deHeidrlberg, 1869). — Albutt, Dérangements of vision and their relation to migraine {Bril. and for. med. chir. Rev., 1874, p. 452). — Dianoux, Du sco tome scintillant ou amaun>sc partielle temporale, thèse de Paris, 1875. — Galczowski, Comptes rendus du Congrès de Genève, 1877. — Warlomont, Bonnal, Migraine ophthalmiqiie datant de vingt-cmq ans gucriepar les bains d'air chaud {Revue mens, de méd. et de chir., 1878). — Gowcrs, Ihe Lancet, 1879. — Mauthuer, Verirage aus der Gesamte Gebiete dcr augenhcilk., 1881 . - P. Bert, Observations sur le siège du scotome scintillant {Société de biologie, juillet 1881). — Galezowski, Recueil d'ophthalmologic, 1881 et 1883. — Raullct, Élude sur la migraine ophthalmique , le Mans, 1883. — L. Thomas, La migraine, Paris, 1887.

§ V. — Amblyopie alcoolique et nicotinique.

Le deliriim tremens est le plus souvent accompagné de troubles des sens, et en particulier de celui de la vue.

.>Iais il y a des intoxications chroniques et à marche lente, dans lesquelles

AMBLYOPIE ALCOOLIQUE ET NICOTINIQUE. 57o

l'empoisonnement graduel, successif, s'opère sans secousse, et c'est dans cette forme que l'amblyopie est très fréquente.

L'existence de l'amblyopie alcoolique a été signalée pour la première fois par Desmarres père, Hodgston, Mackenzie et Sichel père. Nous avons à notre tour donné une description détaillée des symptômes fonctionnels qui caractérisent cette affection dans un mémoire présenté à l'Académie de médecine en 1872.

Quant à l'amblyopie nicotinique, longtemps niée en France, elle a dû être reconnue grâce à d'exactes observations ; mais elle se confond avec la précédente par son étiologie (les fumeurs étant souvent buveurs), par ses symptômes et probablement par les lésions anatomiques.

Symptomaiologie. — La vue s'affaiblit progressivement, mais d'une manière assez lente, et peut ensuite rester stationnaire pendant des mois entiers. Ces malades lisent à peine les caractères n° 6 ou 8 de l'écbelle typographique, et ils ne peuvent reconnaître la figure d'une personne à huit ou dix pas ; une espèce de brouillard blanc couvre tous les objets, sans que pour cela ils puissent mieux lire. Ils sont nyctalopes, peuvent vaquera leurs occupations ; ils sont bien portants et il n'y a que le sens de la vision qui leur fait défaut.

La maladie se déclare ordinairement en même temps et au même degré dans les deux yeux, et se développe avec une symétrie parfaite. Rappelons néanmoins que j'ai rapporté en 1872 un cas d'amblyopie nicotinique monoculaire.

Le trouble visuel caractéristique des deux affections consiste en un scotome central en forme d'ellipse horizontale embrassant le point de fixation, se dirigeant vers le punctum cœcum souvent atteint.

: Le scotome n'estpas absolu ; le patient dislingue dans la lacune visuelle comme à travers un voile, il peut se diriger dans la rue, se conduire au milieu d'obstacles de différentes natures ; mais les détails des physionomies et des actes dont il est témoin lui échappent.

Le sens chromatique fait toujours défaut dans la région du scotome.

Quelquefois on observe chez les alcooliques une forme toule particulière de dyschromatopsie caractérisée par la persistance trop prolongée de chaque impression colorée sur la réline; il en résulte une confusion des couleurs qui varie constamment. Bien souvent ils aperçoivent des éclairs devant leurs yeux, mais le symptôme le plus fréquent, c'est l'hallucination de la vue : les objets qu'ils'fixent leur paraissent défigurés, grossis ou rapetissés. Ces malades ne peuvent pas souvent reconnaître la monnaie d'or et d'argent, et c'est le plus souvent ce phénomène morbide qui les pousse à aller consulter, car ils sont très apathiques et ne viennent souvent que lorsque l'acuité visuelle est tombée au quart ou au cinquième.

Certains malades, en fixant un objet d'une certaine dimension, le voient changer de forme, devenir plus gros ou plus petit, paraître s'approcher ou s'éloignersouvent il y a diplopie ou polyopie.

Les pupilles sont larges et peu mobiles, souvent irrégulières. Dans l'amblyopie des fumeurs, la pupille est plutôt resserrée, le myosis est le seul signe qui pourrait distinguer l'amblyopie nicotinique de l'amblyopie alcoolique.

Ces deux formes d'amblyopies ne présentent ordinairement pas de lésion du côté des membranes internes de l'œil, surtout au début ; tout au plus trouve-t-on la papille un peu pàle, anémique, et cette anémie est due à une contraction spasmodique des artères rétiniennes, comme il m'a été possible de le constater

Chez quelques individus, j'ai vu des Li^morrhagies veineuses isolées au voisinage de la papille.

Si riiitoxicalion alcoolique se prolonge indéfiniment, elle peut amener des désordres réels, graves dans la substance du nerf optique. 11 se produit alors une atrophie progressive de la papille. Ceito dernière a une marche éminemment lente et chronique, elle peut durer des années sans ahoulir à la cécité. Les vaisseaux deviennent tortueux et variqueux, surtout les veines.

Anatomie pathologique. — Vossius a été assez heureux pour pouvoir examiner les deux nerfs optiques, le chiasma et une bandelette d'un homme atteint d'un scotome central typique de cause alcoolique sans autre lésion qu'un léger trouble, une teinte sale de la papille. Cet auteur y a rencontré le même processus dégénératif central du nert que Samelsohn avait observé dans le cas de névrite rétro-bulbaire décrit plus haut (Voir page 589). Ces constatations histologiques ont jeté une grande lumière sur la cause des névrites rétro-bulbaires en général et des amblyopies en particulier. La névrite interstitielle des fibres centrales, expliquant la lacune centrale de la vision, semblerait pouvoir servir de base à un groupement anatomique et symptomatique de cette dernière variété d'amblyopies.

Marche et pronostic. — Cette variété d'amblyopie alcoolique a une marche très lente ; après avoir fait des progrès pendant trois ou quatre mois, elle devient stationnaire. Avec la suppression des alcooliques ou du tabac, elle peut guérir complètement.

Traitement. — 1. Le professeur Gubler a reconnu l'efficacité du bromure de potassium dans l'alcoolisme. Ce même moyen nous a réussi dans le traitement de l'amblyopie alcoolique. Nous commençons par 1 gramme par jour et nous élevons la dose jusqu'à 5 grammes. Si ce médicament ne réussit pas et si les malades sont sujets à des hallucinations nocturnes, nous prescrivons soit l'opium, soit le chloral.

2. Contre les maux de tête, dont se plaignent souvent les malades, nous faisons appliquer des vésicatoires volants à la nuque tous les quinze ou vin^'t jours.

3. Nous employons chez ces malades avec succès le collyre d'ésérine.

4. Le régime sobre, et l'abstention complète des boissons alcooliques, du café et du tabac, doivent être prescrits d'une manière absolue.

3. On a vanté dans les amblyopies toxiques l'iodure de potassium (Samelsohn . lesdéplélions sanguines et les injections hypodermiques de strychnine. Par l'analyse à laquelle nous nous sommes livré des résultats du traitement des afl'ections du fond de l'œil par la strychnine, nous sommes en effet arrivé à celte conclusion que cet alcaloïde doit être rejeté dans toutes les atrophies et névrites papillaires pour être employé, sans grand espoir toutefois, dans les amblyopies sans lésion.

§ VI. — Amblyopies toxiques diverses sans lésions du fond de l'œil.

Amblyopie diabétique sans lésions du fond de l'œiL — De toutes le^ amblyopies toxiques c'est celle qui se rapproche le plus des variétés nicotiniques et alcooliques. Comme cette dernière, elle se signale surtout à l'observation par un scotome central relatif; comme pour elle, Nettleship a trouvé à Tau-

AMBLYOPIES SANS LÉSIONS ANATOMIQUES. b77

topsie une névrite inlersLitielle centrale. On a cherché à expliquer cette analogie clinique et anatomo-pathologique par une analogie du principe toxique cause de l'affection, en faisant ressortir que la glycose se décompose dans l'organisme en acétone, substance assez semblable à l'alcool. Ce point est loin d'être résolu.

11 est juste d'ajouter que le scotome central n'est pas constant ici, et que l'affection se manifeste parfois par un rétrécissement du champ visuel. L'amblyopie du diabète se complique parfois d'hémianopie, comme l'avait signalé de Graefe, comme j'en ai rapporté moi-même une observation ; mais ces cas se rangeraient plutôt parmi les âmblyopies consécutives aux lésions cérébrales.

Amblyopie saturnine. — Le plomb peut produire dans l'œil divers désordres : rétiniles, névrites optiques, paralysies des muscles et autres lésions que nous avons décrites en détail (1); de toutes ces altérations oculaires saturnines, l'amblyopie est la moins fréquente ; nous ne pouvons que la signaler ici.

Amblyopies diverses. — Contentons-nous de signaler également les âmblyopies urémiques, quiniques, l'amblyopie de l'opium sur laquelle nous avons attiré l'attention, ainsi que les amblyopies produites par l'intoxioation des solanées (belladone, atropine, etc.).

Nous avons rapporté un cas d'amblyopie par le sulfure de carbone; le D-- Changarnier vient d'en publier un autre (1886). La fuchsine et l'aniline peuvent également, ainsi que nous l'avons observé, produire des troubles amblyopiques sans signes ophthalmoscopiques. N'ayons garde d'oublier l'amblyopie de la fièvre paludéenne, relativement fréquente, et dont le sulfate de quinine a souvent raison. Citons enfin les rares amauroses, observées dans l'épilepsie, après la méningite, après les maladies fébriles diverses, et les troubles abdominaux; mentionnons celles qui cèdent aux vomitifs que nous avons signalées avec d'autres auteurs (Himly etLeber),les amauroses consécutives aux grandes perles sanguines, amblyopie par non usage sur laquelle nous reviendrons.

Disons quelques mots enfin des amauroses réflexes.

Amblyopies et amauroses réflexes. — On qualifie ainsi des troubles visuels sans lésions, développés à la suite de l'irritation prolongée et souvent peu douloureuse des nerfs centripètes; il s'agit d'une fatigue de l'appareil rétinien, d'obscurcissement, de rétrécissements passagers ou constants du champ visuel décrits aussi sous les noms à'aneslhésie, d'hypéresthésie rétiniennes d asthénopie nétyropathique, etc. '

L'amaurose réflexe par excellence serait l'ophlbalmie sympathique Parmi les nerfs dont l'excitation produit surtout ces troubles de la vision se place en première ligne le trijumeau. Les névralgies dentaires, les affections doulou reuses de l'oreille, les névralgies des branches circumorbitaires sont fréauemment cause d'amblyopies réflexes. Viennent ensuite les affections utérLs et tous desordres du système génital chez la femme. En dernier lieu enfin citons les amblyopies causées par les vers intestinaux, tœnias, ascarides, etc.

BiBLioGRAPuiE. - Romieé, De l'amblyopie alcoolique (Recueil d'o,JM 1881 n

- \oss.us, E^n fall von beiderscitigen central scltom iArcL fJro^^^^^^^ Galezowski, ^estrorélcs visuels consécutifs à l'abus du tabac [nLeUd^^^^^^^^^^

- David,,. Thèse de Parrs, 1884. - Sorthen Krondhjeu, Amblyopie Ztaie S'-

(t) Galezowski, Âmblyopies toxiques.

OALEZOWKI, 3e édit.

Unique [liecwil tro/ifil/i., 188(i). — liriiiiica, U/jcr chiniarnaurosc {lietuc méd. suisse ru))i., lHH-i). — IlollnKinii, f7?î cas d'amanrosc aprùs Mmalémcse [Kliîiis. monalsb., 188;{). - Panas, De l'ainhlijopie toxique [Union médicale, ISS'i). — Vober, De l'amaurose satiiniine, thf'se do. Paris, 1884. — Dcfrcii, Anihlyopie paludéenne gwlrie par le suif, de quinine [Heceuil d'ophth., 188{)). — Chaiiganiier, Aviblyopie par le sulfure de carbone (lieceuil d'ophlh., 188G). — Maguus, Full von Iraumalischen amaurose o/ine hefund [Klinisch monalsb., 1880).

t; VII. — Amblyopie ou amaurose de l'hystérie et de l'hystéro-épilepsie.

Les formes légères d'amblyopiçs hystériques diffèrenL peu des ainblyopies réflexes.

Mais des troubles visuels plus graves s'observent dans l'hystéro-épilepsie. Ils accompagnent généralement l'hémianesthésie où l'hémiplégie hystérique. Dans la statistique de Briquet, la plus complète que nous possédions sur ce sujet, sur 93 hémiplégiques, 87 fois l'œil, soit du côté correspondant, soit du côté opposé, fut affecté.

Mes propres recherches me permettent de conclure que les troubles visuels hystériques peuvent se présenter sous deux formes : amaurose complète, et amblyopie plus ou moins prononcée.

Symptomatologie. — 1° Cécité complète des deux yeux. — Elle s'observe, soit à la suite de frayeur ou d'impression morale vive, soit après la suppression des règles. EUo (de Marseille), Nélaton et moi, nous avons observé des faits de ce genre.

Un fait intéressant se présenta à notre observation sur une malade de l'Hôtel- Dieu, entrée dans la salle Saint-Bernard pendant que le docteur Maurice Raynaud dirigeait le service. C'était une jeune femme de vingt-cinq ans environ, qui, effrayée par la vue de sa sœur atteinte d'attaque de choléra, tomba évanouie. Revenue à elle, elle ne pouvait plus marcher et était aveugle. La cécité complète a pu êtreconstatée en effet par le docteur Raynaud dès qu'elle fut apportée à l'hôpital. L'examen ophlhalmoscopique, fait en sa présence, nous démontra l'intégrité parfaite de la papille.

Au bout de quelques jours, la vue commença à revenir, mais d'une moitié du champ visuel dans les deux yeux; c'était une hémiopie latérale homonyme droite. Mais le champ visuel s'éclaircissait de jour en jour, jusqu'à ce qu'enfin le trouble fût complètement dissipé, et la malade recouvra la vue.

2° Amblyopie monoculaire. — Cette variété d'amblyopie est la plus commune, et c'est l'œil gauche qui est pris de préférence. Tantôt les malades sont pris d'hémiplégie hystérique gauche, comme l'avait observé le docteur Hélot; tantôt il n'y a qu'une analgésie complète de tout le côté gauche de la peau, ainsi que des muqueuses, hémianesthésie ovarienne. Le fait que nous avons publié (1) se rapporte à cette catégorie.

Au contraire, dans les analgésies qui occupent le côté droit du corps, le trouble de la vue est moins accentué, et se rencontre moins souvent. Les recher- . ches que Charcot a faites à la Salpêtrière ont complètement confirmé tous les phénomènes des amblyopies hystériques.

L'amblyopie monoculaire est assez caractéristique; elle se présente sous

(1) Galczowski, Thèse inaugurale. Paris, 18G5.