TROUBLES CIRCULATOIRES DE LA RÉTINE

Nous ne faisons que mentionner ici Vhypérémie et l'ischémie rétiniennes. Ces troubles circulatoires ne constituent pas en effet une maladie propre de la rétine, mais simplement un symptôme.

Sans parler çle la stase rétinienne placée sous la dépendance des lésions générales de l'organisme, toutes les causes qui provoquent une augmentation de circulation rétinienne donnent lieu à Vhypérémie : irideclomie, chaleur, travail assidu, vices de réfraction, irritation des nerfs sensibles, etc. Pour nous la congestion simple n'occasionne pas de troubles visuels notables; quand ceux-ci existent, il faut en chercher la cause dans une lésion plus sérieuse.

Quant à l'ischémie rétinienne, elle est simple si elle est la conséquence de l'anémie générale, spasmodique quand elle est causée par l'irritation des nerfs vaso-moteurs, mécanique enfin si elle dépend d'une embolie des vaisseaux.

Ajoutons que la littérature médicale possède plusieurs cas d'ischémie rétinienne par traumatisme de l'œil, lesquels doivent être rapportés soit à l'apoplexie du nerf optique, soit à l'embolie, soit à la névrite rétrobulbaire. Les symptômes et signes ophthalmoscopiques de l'ischémie seront décrits à l'article Embolie rétinienne dont l'ischémie est le symptôme fréquent.

Les apoplexies de la rétine se déclarent le plus souvent brusquement, et sont consécutives à la rupture des parois vasculaires.

Tantôt elles sont idiopathiques et ne sont accompagnées d'aucune autre altération oculaire; tantôt, au contraire, elles ne constituent qu'un épipliénomène d'une autre affection de la rétine et de la choroïde.

Idiopathiques ou sympathiques, les apoplexies de la rétine proviennenl tantôt de la rupture d'une artère, tantôt de la déchirure d'une branche vei-

lieuse. Nous aurons, dans le premier cas, des apoplexies artérielles; dans le second, des apoplexies veineuses.

A. Apoplexies artérielles. — Celle variété d'hémorrhagie se rencontre très rarement; elle peut dépendre de la rupture d'un anévrysme, ou bien elle est consécutive à une dégénérescence athéromateuse des parois des artères.

Les anévrysmes de la rétine avec ou sans ruptures sont rares. Le docteur Sous en a observé un exemple. J'ai rapporté aussi un cas d'anévrysme de la papille, que j'ai eu l'occasion d'observer avec le docteur Raynaud. Enfin le professeur Fuchs, de Liège, a observé en J882 un anévrysme arlérioso-veineux sur la rétine d'un jeune homme de vingt-six ans qui avait reçu un coup violent sur l'œil.

Mais il est fréquent de rencontrer des apoplexies consécutives aux altérations alhéromaleuses des artères rétiniennes; elles surviennent chez les hommes d'un certain âge, atteints le plus souvent d'altérations analogues des parois de l'aorte et des valvules du cœur.

On sait que l'hémorrhagie cérébrale est due, ainsi que l'ont établi Charcot et Liouville, à un processus de môme nature. Les anévrysmes miliaires des artères rétiniennes et les apoplexies qui en sont la conséquence constituent donc un mauvais présage pour l'intégrité des parois vasculaires du cerveau, en d'autres termes l'apoplexie rétinienne chez un homme âgé peut faire craindre l'apoplexie cérébrale .

Ces anévrysmes miliaires de la rétine sont encore à un autre point de vue d'un pronostic fâcheux. On sait en efFet que les yeux qui en sont atteints deviennent souvent le siège du glaucome dit hémorrhagique.

Symptomatologie. — Signes ophthalmoscopiqiies. — Il arrive le plus souvent que l'hémorrhagie artérielle s'arrête rapidement sous l'influence de la pression exercée sur le vaisseau par le corps vitré dur et résistant. Un coagulum fibrineux bouche en entier le point déchiré de l'artère, mais l'extrémité périphérique de l'artère, avec toutes ses branches collatérales, peut rester complètement vide de sang; elle s'atrophie à la longue, et apparaît, à l'examen ophthalmoscopique, sous forme d'une arborisation blanchâtre.

Des faits de ce genre ne sont pas très rares; mais il y a ceci de particulier que, pendant que les taches hémorrhagiques existent, souvent les vaisseaux blancs ne sont pas encore visibles. Puis, au bout d'un certain temps seulement, l'artère atrophiée devient apparente, comme on peut en juger par une observation que j'ai recueillie sur un de nos confrères (1), ainsi que par la figure 334. La malade, dont le fond de l'œil est représenté exactement par

(1) Observation. — Nous avons examiné un de nos confrères, le D-" J..., avec le Dr Peter. 11 est âgé de soixante-cinq ans, et il est atteint d'une maladie du cœur. Il avait toujours joui d'une bonne vue, lorsqu'un jour il s'est aperçu que la vue de l'œil gauche se troublait subitement, et que tous les objets lui paraissaient brisés ou courbés. A l'examen ophthalmoscopique, nous avons pu constater des taches hémoi'rhagiqucs nombreuses situées le long d'une branche artérielle passant au-dessus de la macula. Un an après, le malade revint nous voir ; les taches hémorrhagiques étaient résorbées, mais à leur place on voyait un vaisseau obhtéré, blanc. C'était la même artère rompue antérieurement qui paraissait vide et blanchâtre ; ces deux branches principales formaient un triangle, et l'examen du champ visuel nous démontra que dans la partie correspondante il était aboli.

on réU-

Fig. 334. — Rupture de l'artère suivie d'oblitération d'une de ses bi'auches (*).

Les apoplexies artérielles peuvent avoir des conséquences plus fâcheuses pour la vue, surtout si c'est une branche principale supérieure ou inférieure qui se rompt sur la papille elle-même ou à son voisinage. Si le sang n'est point arrêté, et que les membranes limitante et hyaloïdienne soient déchirées, on voit bientôt le corps vitré se rempHr de nombreux coagulums fibreux. La vue se trouble de plus en plus ; elle se perd môme complètement au moment où un tiers ou la moitié de l'humeur hyaline est remplacée par le sang.

L'examen ophthalmoscopique présente, dans ce cas, tous les signes d'apoplexie générale du corps vitré; le fond de l'œil est noir et ne peut point être éclairé.

Par suite de ces désordres, l'iris change de couleur et devient foncé, la pupille reste dilatée, se contracte pem, mais n'est point adhérente à la capsule.

B. Apoplexies veineuses. — Les apoplexies veineuses de la rétine sont beaucoup plus fréquentes que les apoplexies artérielles ; elles varient selon leur form^. leur volume, le siège qu'elles occupent, ainsi que selon la cause générale qui les a produites.

Signes ophthalmoscopiques. — Les apoplexies veineuses peuvent être isolées el occuper un seul point de la rétine ou du nerf optique; dans d'autres cas, elles sont plus ou moins nombreuses, disséminées surtout dans l'hémisphère posté rieur et au voisinage de la papille. Souvent même elles sont très petites, presque microscopiques, et présentent cet aspect que Follin avait appelé sable hcmorrhagique.

Des apoplexies albuminuriques présentent des formes très variées, mais il y a quelques-unes de ces taches qui ne se rencontrent que dans la rétine albuminurique : ce sont des apoplexies à forme striée, linéaire. La majeure partie de ces taches, en effet, est placée sur le trajet du vaisseau rompu ; le sang

(*) A, taclie rouge hémorrhagique ; B, artère oblitérée; C, branche inférieure de l'artère centrale non oblitérée ; D, veine centrale.

épanché s'infiltre dans le lissu périvasculaire atteint de dégénérescence graisseuse, et prend la forme d'une tache ou strie rouge plus ou moins étendue. De pareilles formes d'hémorrhagie ne s'observent point dans d'autres affections.

II arrive très souvent que le sang, épanché hors des parois vasculaires, est arrêté par Ja gaine lymphatique; c'est pourquoi Je vaisseau paraît large, distendu, en forme de fusée et à contour bien limité. Celte forme d'hémorrhagie est propre à la rétinite albuminurique.

Le sang épanché se trouve ordinairement concentré dans la couche des fibres optiques, et là il prend souvent la forme striée en se répandant dans la direction des fibres nerveuses. Ces mêmes épanchements peuvent occuper la couche ganglionnaire, comme cela est arrivé dans un cas observé par Heymann; dans ce dernier cas, les taches hémorrhagiques se présentent à l'ophtalmoscope comme des taches rouges arrondies, de différentes grandeurs.

Des épanchements abondants se portent de préférence vers les couches externes de la rétine, et ils ont une tendance marquée à se porter plutôt vers la choroïde que vers le corps vitré. De Graefe et Schweigger expliquent ce phénomène par la résistance plus grande de la membrane limitante interne, ainsi que de la couche fibreuse de la rétine; au contraire, les éléments qui se trouvent à la surface externe de cette membrane sont moins consistants et se déchirent plus facilement.

Les taches hémorrhagiques sont souvent accompagnées d'une infiltration séreuse plus ou moins étendue dans les parties voisines de la réline; cette infiltration rend cette membrane trouble, blanchâtre, surtout au voisinage de la papille. Ce fait, pourtant, n'est pas constant, mais il arrive bien souvent de trouver, à côté d'hémorrhagies, des taches blanches, exsudatives, qui sont probablement dues aux coaguluras fibrineux.

Les hémorrhagies rétiniennes ne sont que très rarement accompagnées de flocons du corps vitré; cela se rencontre surtout chez les personnes qui ont l'humeur hyaloïde ramoHie, ou chez lesquelles l'épanchement est occasionné par un coup violent reçu sur l'œil.

Signes fonctionnels des hémorrhagies rétiniennes en général. — 1° Les apoplexies se déclarent ordinairement d'une manière subite, et le trouble de la vue apparaît instantanément. Il n'y a que les apoplexies albuminuriques qui fassent exception à cette règle; elles envahissent successivement les différentes parties de la rétine sans que le malade s'en aperçoive.

2» L'acuité de la vision centrale est abolie lorsqu'une apoplexie occupe la macula ou les parties voisines de cette région. Les apoplexies des autres régions ne troublent la vue que partiellement.

3° L'œil voit tous les objets colorés en rouge, en bleu ou en vert. Quelquefois cette coloration change à différentes périodes de la maladie. Pour certains malades, la flamme d'un foyer lumineux quelconque, d'une lampe ou d'un bec de gaz, parait d'un rouge très vif, ardent. Quelques-uns de mes malades voyaient tous les objets colorés en rouge, puis en vert; d'autres en rouge ou en violet; une autre se plaignait de voir tout en jaune.

40 La perversion de la faculté chromatique de l'œil n'est pas toujours très prononcée dans les apoplexies réliniennes; mais lorsque ce phénomène existe, il mdique une altération des couches plus profondes de la rétine, et notamment de la couche des bâtonnets et des cônes.

Le phénomène de la dyscliromaLopsie se rencontre bien plus rarement dans les apoplexies de la rétine, qu'elles soient provoquées par un efforl, une chute, un coup, ou qu'elles soient la conséquence des maladies du cœur.

Dans un cas d'apoplexie occupant la macula el formant une tache rouge quatr(; fois plus grande que la papille, une de mes malades distinguait les couleurs en tournant son regard un peu sur le côté; en face et en regardant fixement une feuille de papier blanc, elle y apercevait une tache grisâtre ronde, qui, par moments, lui semblait jaunâtre ou verdâtre.

Mais il n'est pas rare de trouver des malades chez lesquels la vue est très pou troublée ou même complètement intacte, malgré des hémorrhagies disséminées sur les difl'érenles parties de la rétine. Cela s'observe surtout dans les hémorrhagies veineuses, relativement peu étendues, qui sont éloignées de la macula. Tout au contraire une hémorrhagie de petit volume se déclarant dans la macula est suivie d'une cécité presque instantanée. Dans ces derniers cas, le champ visuel n'est pas altéré, mais le malade accuse un scotome central plus ou moins étendu.

Même avec des hémorrhagies de la macula de petite dimension, les malades accusent des troubles visuels très caractéristiques : les objets leur paraissent brisés, cassés, les contours bosselés, les lignes en zigzag. Dans d'autres cas, il se forme une tache noire qui masque les objets sur une étendue plus ou moins large.

Les hémorrhagies artérielles amènent habituellement des troubles bien plus marqués que les hémorrhagies veineuses, et leur terminaison est beaucoup plus grave; elle entraîne souvent une perte définitive d'une partie du champ visuel.

Diagnostic différentiel. — Les épanchements sanguins de la rétine peuvent être confondus avec les flocous du corps vitré, principalement quand ils se trouvent tout près de la macula.

Se trouvant, en eifet, dans le corps vitré, mais tout près de la réline, ils masquent ordinairement un vaisseau quelconque de la rétine, et simulent l'apoplexie rétinienne. Une tache hémorrhagique située dans la rétine restera fixe pendant les mouvements de l'œil; au contraire, elle sera mobile dès qu'elle se trouve dans le corps vitré.

Les apoplexies de la choroïde sont beaucoup plus rares que celles de la rétine; elles se rencontrent le plus souvent vers Vora serrata; là elles suivent la direction du grand diamètre de l'œil. Les apoplexies choroïdiennes accompagnent le plus souvent les atrophies choroïdiennes, les irido-choroïdites et plusieurs autres affections de la membrane vasculaire.

Êtiologie. — Les causes d'hémorrhagies rétiniennes sont le plus souvent générales, constitutionnelles. L'examen des urines, en effet, nous indiquera souvent la présence de l'albumine ou du sucre dans les urines. La syphilis prédispose aussi aux hémorrhagies de la membrane nerveuse. Cet accident peut avoir lieu sous l'influence des maladies du cœur, de la suppression ou de l'irrégularité des règles, à la suite d'efforts faits pour soulever des fardeaux ou d'une violence extérieure. Dans ces derniers cas, les hémorrhagies sont monoculaires.

Des maladies générales de l'organisme, telles que l'albuminurie, l'hémophilie, l'anémie aiguë, etc., amènent le plus souvent des apoplexies dans les deux rétines. Un malade du professeur Trousseau, atteint d'hémophilie, présentait des hémorrhagies multiples dans les deux yeux, comme nous l'avons pu constater

avec le docteur Dumontpallier. Un fait analogue se présenta à notre observalion dans le service du professeur Tardieu; le docteur Rue en a publié les détails.

Les maladies du cœur prédisposent très fréquemment aux apoplexies de la rétine, comme il m'a été permis de le constater sur un grand nombre de malades de l'Hôtel-Dieu, que nous avons examinés. Ces hémorrhagies sont le plus souvent monoculaires. Chez un de mes malades, un œil fut pris d'hémorrhagies rétiniennes, et au bout de quelque temps l'autre œil se perdit par suite d'une embolie de l'artère centrale.

Un malade que nous avons vu avec le docteur N. Gueneau de Muss}^ à l'École normale, a eu une périnévrite optique, avec des épanchemenls de sang dans la réline, consécutivement aune fièvre intermittente, dont il fut guéri rapidement par le sulfate de quinine.

Marche et pronostic. — Les apoplexies de la réline ont une évolution très variée, selon qu'elles dépendent d'une cause générale ou locale, ou qu'elles sont plus ou moins étendues. J'ai vu, les hémorrhagies rétiniennes se résorber complètement au bout de six semaines après l'usage méthodique du sulfate de juinine. Les hémorrhagies veineuses sont en général moins graves et se résorbent plus facilement, tout au contraire celles qui proviennent de rupture des artères sont très longues à disparaître et laissent après elles une atrophie parielle de la rétine.

Mais, au point de vue du pronostic de la maladie, ce n'est pas autant à l'étendue li au nombre d'épanchements qu'on doit faire attention, qu'à la place qu'ils ocupent et au degré de profondeur qu'ils atteignent dans la memlîrane nerveuse.

« L'épanchementest plus dangereux dans la région delà macu/a, dit Desmarres père; là un petit épanchement peut abolir à jamais la vision, tandis qu'ailleurs Line collection de sang très large ne l'affaiblit môme pas. »

Une tache apoplectique de la rétine se résorbe facilement, sans laisser de races, surtout lorsque le sang épanché est resté concentré dans les couches nternes, cellulo-vasculaires ou fibreuses. Les épanchemenls de la macwia présentent plus de gravité que les autres hémorrhagies, parce que les couches vasîulaires et fibreuses n'existent presque pas dans cette région, et toute apoplexie loit porter atteinte aux éléments essentiels de la vision, en altérant les cônes et es cellules, ce qui compromet à jamais la vision centrale.

Mais cette règle n'est pas sans exception, et nous avons rencontré nombre de naïades chez lesquels nous avons pu obtenir la guérison complète des apoplexies ■ilus ou moins étendues de la macula.

Les apoplexies de la rétine laissent des prédispositions aux récidives, et l'on oit prendre les précautions nécessaires pour les prévenir, si cela est possible. Trailement. — Dans le traitement d'hémorrhagies rétiniennes, on doit s'insirer surtout des indications que fournil l'état général des malades. Sans parler es causes syphilitiques, albuminuriques, glycosuriques, etc., où les moyens çenéraux seuls seront mis en usage, nous diro'ns que, dans les hémorrhagies )rovoquees par la suppression des règles ou d'hémorrhoïdes, on cherchera à mirer le sang vers l'anus ou les parties génitales en y appliquant des sangsue-^. Des purgatifs légèrement sahns, tels que l'eau de Puilna ou Friedrichshaller Uterwasser, seront employés avec avantage. Dans les cas d'une cause paluéenne, do fortes doses de sulfate de quinine amèneront la guérison.

On pourra quelquefois obtenir une résolution plus facile par l'instillation allr. native des collyres d'atropine et d'ésérine dans l'œil malade.

Quant au traitement local, consistant surtout en applications des sangsues i la tempe, de vésicaloires volants, et l'usage de bandeau compressif, etc., ton^ ces moyens restent le plus souvent sans efficacité.

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HÉMÉRALOPIE.

On désigne sous le nom cVhéméralopie (1) un état pathologique de la visiort caractérisé par l'inaptitude à voir en dehors d'un éclairage fort et surtout la nuit.

Ce trouble visuel est fréquemment le symptôme de certaines maladies bien caractérisées de la rétine. Plus rarement il existe seul; l'héméralopie est dite alors essentielle ou idiopathique . ^ ,

Cette affection, connue dès la plus haute antiquité, a surtout été observée î l'état épidémique par les médecins militaires et les médecins de la marme, qui la virent apparaître sur un grand nombre de sujets soumis en même temps a.u mêmes conditions hygiéniques défectueuses. Elle peut s'observer isolément sut des individus affaiblis par une cause quelconque, anémiés par les miasme^ paludéens ou autres et dans les maladies du foie. ^

Symptômes. - Le symptôme dominant de l'héméralopie est constitue par ii perte de la vision dès que le soleil est couché. Ce fait est si frappant quecertam

(1) La dénomination de nyc.talopie a été longtemps synonyme d'/.^»^^^^^^^^^^^ aujourd'hui elle désigne un symptôme caractérisé par ce fait que l 'Y»' ou rn^ns d4ctueure à une lumière intense, devient meilleure outou a ad uorm, le l^n" /'obscudt^ on en a fait le synonyme de céoté d^urne. ^^^^^^^^^ dans les cas de troubles des milieu.K transparents (taches de la «^f, ^'[^•^^J;^ ^fj^^^ ou dans les cas d'hyperesthésie rétinienne par e.xposition a une lumière mtens (soleil, neige), enfin dans certaines amblyopies réllexcs.

HÉMÉRALOPIE.

auteurs anciens et Desmarres pensaient que l'héméralope, par la cécité subite (la soir, pouvait indiquer le moment pi-écis où se couche le soleil, tandis qu'il était possible au môme malade de travailler dans une cave à l'aide d'une bougie, pourvu que l'astre du jour fût au-dessus de l'horizon. Le fait est contestable en ce sens que cette perle de la vision n'est que l'indice de l'affaiblissement de la sensibilité à la lumière. Si la source lumineuse est intense, l'héméralope verra assez bien, même la nuit. Cette torpeur de la rétine a des degrés. Dans les cas légers, les médecins de la marine l'ont signalé, l'héméralope voit dès que la lune se lève. Dans les cas graves, cet astre n'est pas nettement distingué ni reconnu. Bref, on a calculé que l'acuité visuelle baissait avec la diminution de l'éclairage et pouvait tomber à l/40« et même 1/60® comparativement à l'acuité d'un œil sain. Quelquefois le malade est affecté d'un scotome central; plus rarement on peut observer de la diplopie et même de la polyopie.

Le second symptôme important de l'héméralopie est fourni par la dilatation de la pupille et la paresse de l'accommodation. Dès que la lumière baisse, la pupille du malade se dilate. Il compense ainsi la diminution de l'éclairage par la dilatation du diaphragme irien, afin de recueillir sur la rétine une plus grande quantité de rayons lumineux.

Cette mydriase dans le demi-jour est accompagnée d'une paresse de l'accommodation sur laquelle a bien insisté M. Fontan. « Le matelot, écrit-il, qui a pour habitude de tirer l'aiguille tous les samedis afin de mettre de l'ordre dans les accrocs de ses vareuses, s'aperçoit bien vite que dans les crises d'héméralopie, il lui faut éloigner l'aiguille pour l'enfiler. » La vision colorée se rencontre chez certains héméralopes alfectés de maladie du foie.

La dyschromatopsiepeut s'observer dans cette affection, et Macé et Nicali ont tiré de ce fait des conséquences pathogéniques sur lesquelles nous reviendrons.

Dans certaines épidémies, l'héméralopie coïncide avec des conjonctivites catarrhales qui ont été considérées comme le prodrome de la maladie. Bitot, et après lui Willemin ont insisté sur certaines plaques d'altération de la conjonctive comme signes de l'héméralopie. Enfin de Govea a très fréquemment vu que l'atTection qui nous occupe, chez les enfants nègres fils d'esclaves, était accompagnée du xérosis de la conjonctive.

Faisons de suite remarquer, h. ce propos, que si l'abondance du pigment a, comme on l'a prétendu, une certaine influence sur le développement de la maladie, au point qu'elle serait plus rare chez les bruns, cette influence préservatrice est bien faible, puisque les nègres eux-mêmes n'échappent pas à la cécité nocturne.

Dans nombre de cas d'héméralopie essentielle, on n'a pas trouvé de signes ophthalmoscopiques révélant une lésion du fond de l'œil.

Poucet de Gluny et moi-même, en 1869, avons insisté sur l'anémie des artères la congestion des veines, l'injection rosée de la papille avec œdème et suffusion péripapillaire consécutive. Ces lésions ont été retrouvées depuis par la plupart des observateurs et par Poucet entre autres, en 1882, et c'est à cause de la présence de ces troubles, que nous considérons comme presque constants, que nous n'avons pas décrit l'héméralopie avec les amblyopies essentielles.

Êliologie. — Les causes générales de l'héméralopie essentielle, qu'elle sévisse £1 l'état épidémique ou sporadique, sont l'anémie, les fatigues, le surmenage, la misère physiologique. C'est là une donnée certaine, qui ressort des relation's des

006 MALADIES Dl£ LA RÉTINE.

médecins militaires (Laveran), avec cette remarque que dans toutes les épul^ mies, les officiers, mieux nourris, moins fatigués, étaient épargnés. C'est ce qui explique la coexistence fréquente de la cécité nocturne avec d'autres maladies résultant de la môme cause (le scorbut). Toutes les affections entraînant l'anémiii à leur suite peuvent donc provoquer l'iiéméralopie. A ce titre, la cachexie illustre doit être citée en première ligne. D'après Gubler, cette cécité survii ni après les affections aiguës, tolius siibstanlix, la diphthérie, la dysenterie, 1 1 lièvre typhoïde, l'albuminurie, la pellagre, le saturnisme, la grossesse, et .

Mentionnons enfin le cas récent (Anke, 1886) d'héméralopie survenant chez i

femme enceinte après une grande perte de sang.

Ces causes générales ont pour nous la plus grande part dans l'étiologie du mal qui nous occupe et les causes directes, invoquées par nombre d'auteurs, n'oni, à notre avis, qu'une influence bien infime. L'héméralopie s'observant sous toutes les latitudes du globe, on a incriminé dans les pays chauds la surexcitation de la rétine par la vive lumière du soleil, et dans les pays froids, la fatigue de cette même membrane par la réverbération de la neige. Mais, outre que, dans les épidémies, les officiers et les chefs exposés à la même action de la lumière échappaient à la maladie, de nombreuses épidémies ont été observées dans des régions constamment enveloppées de brumes.

11 est un point de l'étiologie de l'héméralopie sur lequel il nous faut insister ici, car il a servi en ces derniers temps de base à une explication pathogénique de cette affection. Nous voulons parlerde l'héméralopie symptomatique des maladies du foie. Signalée d'abord par Scarpa, mieux décrite par Jules Simon (1), cette coexistence a été mise en relief dans ces dernières années par Parinaud, Gornillon, Mouly et Charpentier, qui en citent douze observations. Ces faits ne sont donc pas très rares, et c'est ajuste titre que Parinaud a pu dire : « L'héméralopie est une complication assez fréquente de l'ictère chronique pour qu'on lui accorde une certaine^ valeur séméiologique au point de vue des fonctions du foie. » Le même auteu^ ajoute que ce symptôme a, dans les affections hépatiques, un pronostic grave.

Pathogénie. — Nous ne nous arrêterons pas à cette opinion qui faisait de l'héméralopie une manifestation de l'intoxication palustre. Nous passerons de même rapidement sur l'explication de Netter, qui attribuerait le mal à l'action du soleil sur le pigment rétinien venant s'accumuler autour du nerf optique

et le comprimer. . .

Les deux plus récentes théories en présence sont celles de Macé et Nicati, qui ont prétendu, dans une communication à l'Académie des sciences (1881), que (c l'héméralopie est, d'une manière générale, le fait d'un daltonisme pour le bleu. » Ils en voient la preuve : 1° dans la dyschromatopsie observée dans cette affection ; 2" dans ce fait que l'héméralopie qui accompagne l'ictère s'explique trè^ bien par l'absorption du bleu due au pigment biliaire dissous dans les milieux.: de l'œil; 3° qu'enfin, les verres rouges et tous les corps interceptant les ondula-i lions bleues rendent héméralope. j

Mais Parinaud répondant à la communication des précédents auteurs est venu J défendre devant l'Académie sa théorie, à savoir, que l'héméralopie est essentiel-! lemenl caractérisée par un certain degré d'insensibilité particulière de la rétine^

(1) Jules Simon, Nouveau dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques de^ Jaccoud, article Ictère, Paris, 1874, t. XYIII, p. 311.

IIEMERALOPIE. 607

à la lumière. Si l'on considère que les affections produisant l'héméralopie intéressent toutes la couche rétinienne pigmentaire, organe de la sécrétion du pourpre, on est conduit à penser qu'elles diminuent la sensibilité à la lumière en modifiant cette substance.

Cette torpeur rétinienne se manifeste le soir parce que le pourpre altéré ne rt'agit plus sous les faibles intensités de lumière. Les légers troubles que révèle l'examen du fond de l'œil sont sous la dépendance d'une lésion de la couche pigmentaire. Enfin si, comme le démontrent les expériences de Raymond de Turin, l'acuité de la vision centrale est la plupart du temps conservée, sans qu'il soit besoin pour cela d'un éclairage plus fort que pour l'œil normal, c'est parce que le pourpre n'existe que sous les bâtonnets, tandis que les cônes qui tapissent presque exclusivement la région de la macula sont à peu près dépourvus de cette substance.

Avec bon nombre d'ophthalmologistes nous pencherions pour cette explication, d'autant plus que dans une observation récente de Charpentier (cirrhose hyperlrophique 1884) l'héméralopie avait précédé l'ictère et cessé plusieurs fois, l'ictère persistant, preuve que ce symptôme n'est pas sous la dépendance de l'invasion du pigment bilaire dans l'œil. De plus, la perception des couleurs n'avait reçu aucune atteinte.

Marche et durée. — L'héméralopie débute rarement d'une façon brusque, la parésie de l'accommodation ne s'établit qu'après l'apparition de la cécité nocturne. La maladie considérée comme bénigne par le plus grand nombre des auteurs est sujette aux récidiyes.

Diagnostic et traitement. — Au point de vue du diagnostic il faut rechercher surtout les troubles du fond de l'œil et la dilatation pupillaire avec parésie accommodative. Cependant comme dans les épidémies, un bon nombre de soldats ou de matelots voyant leurs camarades exemptés du service pour une affection aussi légère, cherchent naturellement à simuler la cécité du soir, pour jouir des mêmes immunités du service, que, d'autre part, l'absence des lésions caractéristiques de la maladie, tout en faisant soupçonner la simulation, ne permet pas d'après les données actuelles de la science de l'affirmer, nous conseillons vivement, dans les cas douteux, d'employer le traitement rationnel préconisé par Xetter, celui des cabinets noirs et de l'huile de foie de morue. Cette médication héroïque a produit dans des circonstances probablement semblables à celles que nous indiquons des guérisons complètes en deux jours.

L'héméralopie essentielle étant, comme nous l'avons vu, provoquée par Ips causes débilitantes de toute nature, c'est à la suppression de ces causes (lu'il faut d'abord s'adresser pour faire disparaître le mal. Ensuite les toniques les reconstituants généraux seront indiqués. '

Comme médication locale on a préconisé la strychnine, l'ésérine et les courants induits.

IsS^lXle N-v^.^r''*' f^^'f à Strasbourg {Gazette hebdomadaire,

Â-n-N^l ln p^^^^^^^ i)^c/.o„„azrede méd. et de chirurgie pratiques

18, i,Notesrtr i hémeralopw {Compte rendu de la Société de biologie, 1881). -iGalezowski Pe l heineralopie endémique {Gaz. des hôpitaux 18fiqi Fnnlo-^in ç,,//^ / • delta emeralopia essenziale (Annalidi ottalm2iL ?^m TeUofi. rf, ? ^^^ '^enest fJl^éméralop^^

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