EMBOLIE DES VAISSEAUX RÉTINIENS. 6V

L'inflammation des parois arlérielles, et surtout de sa tunique interne, ne peut être en aucune façon contestée.

Chez les personnes âgées, la thrombose peut aussi amener une oblitération de l'artère, mais ce processus se développera lentement, contrairement à ce qu'on observe dans l'embolie.

Anatomie pathologique. — Nous ne possédons guère que huit cas d'autopsie. Schweigger a eu le premier l'occasion d'étudier la lésion au microscope, et il a pu constater l'oblitération complète de l'artère centrale dans la région de la lame criblée. Un autre fait appartient à Maurice Raynaud et à A. Siebel, ils ont pu observerl a lésion pendant la vie avec i'ophthalmoscope, et ensuite la vérifier sur le cadavre. Je liens ces détails du premier de ces observateurs, quia pu voir l'artère centrale bouchée par un caillot allongé situé à quelques millimètres de la lame criblée.

Le cas de A. Schmidt fut plus complexe : le lendemain du jour où furent observés les accidents emboliques survirent de l'irilis et des troubles du corps vitré. L'examen anatomique démontra que, dès son enirée dans la gaine nerveuse, l'artère centrale avait été oblitérée par un coagukun; on découvrit en même temps des altérations profondes de la choroïde.

Priestley Smith (rouva l'embolus arrêté immédiatement en arrière de la lame criblée. Nettleship a publié deux cas analogues. Govers, chez un hémiplégique, trouva des alléralions diffuses de l'artère centrale de la réline avec dilatations et rélrécissementssuccessifs du calibre du vaisseau. EnfinHirschberg(i884), chez un malade qui succomba six mois après la constatation de l'embolie, trouva une excavation alrophiqiie de la papille avec absence de la couche interne de la rétine des fibres optiques et des cellules ganglionnaires, œdème de la couche intergranuleuse; l'embolus n'a pas été trouvé; l'auteur pense que l'embolisation s'est effectuée au delà de la gaine, près du point où l'artère naît de l'ophthalmique.

Pronostic. — L'affection est ordinairement Irès grave; elle amène la cécité le plus souvent complète et définitive de la vue, mais elle n'a point d'influence sur l'autre œil, et l'observation nous démontre que jamais les deux yeux ne sont atteints par cette maladie. Le pronostic est encore aggravé par ce fait que l'embolie des artères de la rétine est souvent le précurseur d'accidenis du même ordre dans le cerveau.

Traitement. — L'embolie de l'artère centrale de la réline est une affection incurable, et il y a peu de possibilité de rétablir la circulation ainsi arrêtée. Quaglino (de Milan) a tenté la paracentèse oculaire, et, quoiqu'il y ait eu une légère amélioration, celle-ci n'a point persisté, la cécité devint complète et définitive.

Dans le même but, c'est-à-dire pour augmenter la pression artérielle et chercher à pousser l'embolie de l'artère centrale dans une branche rétinienne, on a pratiqué la sclérotomie. Un succès a été ainsi obtenu 17 heures après l'atlaque. D'autres tentatives du même genre n'ont pas été aussi heureuses. Il est évident que dans ces circonstances le premier élément de succès est d'opérer tôt, quelques heures à peine après la perte de la vue, afin que le bouchon fibrineux n'ait pas encore eu le temps de contracter des adhérences.

Bibliographie. — De Graefo, Arc/iiv fûr Ophthalmologie, Bd. V, Abth. I, p. 136. —

T,T/f Ophthahn. Ud VII, Ablh. I, p. 21G. - Fano, Gazelle des Mpilau.,;

/. Ophtiudmologie, Ud XII, AbLli. I, p. U. - S.mnisch, Klluisc/œ MonalsbL, t. IV, p. 6.. - guagliao, Deux cas d'amaurose soudaine par embolie de l'artère ophlhalmi- VJ!o ^""fj""^ ''^^ momentanément amélioré par irideclomie [Annales d'oculist.,

88b, t. LM p Io9). - Gak-zûwski, Union méd., I8G9. - Slchol, Ardaves de phmiologie normale et pathologique, 1872. - Mauthner, Med. Jakrh. d. Wiener Airtze Geselsc/ia//t nis — H. Schnudt, Contribulion à la connaissance de l'emb. de l'artère cenlr. (le ta rétine {Archiv f. Ophthalm. 1874, ot Annales d'occulist., IHVA. - Pricstlev Smith, Bri/. we(/. Jowm., avnll874. — Nettleship, Op/i. /io.y/). re;> vol VIII 1874 - Gowcrs, Lancet, deccuib. 1875. - Poley, Ischémie de la rétine [Transact. ofmed. Soc. New-York 1870). -Michel, S/.on^. Tkrombosis der Vena Central Retinœ [Atlyrecht von Grœfe (Arch. fur opl,., vol. XXIV, 1878). - Ilirschberg, De l'embolie de l'artère cent, de la rétine [Jahresbericht, 1878). - Birnbacher [Centralb. f. P. Augenheilk, 1883). - Mauthner Ueber Embolie der Centralarterie der Nelzhaut [AU. Wiener med. Dlatter,m'.i).- Hirschbcrg, Cenlralbl. f. P. Augenheilk, 1884. — Leplat, Note sur un cas d'embolie de l'artère cent de la rétine {Annales d'oculist., 1885, p. 125). - Hirschberg, Contrib.à l'étude de iemb. des artères rétiniennes avec coexistence du rameau dit cilio-rétinien {Centrcdb. /'. P. Augenheilk:, déceiiib. 1885). — Benson, Oiohth. Rev., vol. V, p. 2.

AiXÉVRYSMES DES VAISSEAUX DE LA RÉTINE,

Il y a deux variétés d'anévrysme de la rétine : une qui peut se déclarer dans des branches principales de l'artère rétinienne; l'autre, au contraire, envahissant les vaisseaux capillaires sur plusieurs endroits à la fois : cette dernière porte le nom d'anévrysjne miliaire. Nous l'avons décrite à l'article Apoplexie rétinienne.

Anévrysme deVartère centrale. — 11 est excessivement rare, et, depuis les recherches ophtalmoscopiques, nous ne possédons que deux cas rapportés par Sous (de Bordeaux) et Éniile Martin. On voyait, d'après Sous, une grosse tubérosité occupant les deux tiers de la papille, et qui exécutait des mou\emenls alternatifs de rétrécissement et de dilatation.

Ajoutons que le professeur Fuchs de Liège a publié en 1882 un cas d'anévrysme artérioso-veineux de la rétine observée à la suite d'un violent traumatisme de l'œil chez un jeune homme de vingt-six ans.

Bibliographie. — Sous, Annales d'oculistique, 1865, p. 241. — Martin, Atlas d'oplithalmoscopie, 18G6. — Fuchs, Anévrysme artérioso-veineux de la rétine [Archiv f. Augenheilkunde, Band XII, Heft 3, et Annales d'oculistiqiie, 1882, p. 75).

ARTICLE XIII

La rétine reste, comme on le sait, en contact intime avec la choroïde d'une part, et avec la membrane hyaloïdienne de l'autre. Elle est fixée en arrière au nerf optique, et en avant, vers Yora serrata, à la membrane hyaloïdienne, avec laquelle elle se soude complètement. Dans tout le reste de son trajet, la membrane nerveuse est libre de toute adhérence et n'est fixée à la choroïde que par une sorte de succion, étant d'autre part tendue et appuyée sur le corps vitré.

Un épanchement séreux ou sanguin qui se produirait entre la rétine et la

choroïde, devra nécessairement éloigner ces deux membranes l'mie de l'autre, et donner lieu à un décollement de la rétine.

Symptomaologie. — Signes fonclionnels. — 1. La maladie débute ordinairement d'une manière brusque, instantanée, sans qu'il y ait des signes précurseurs pouvant présager le mal. C'est ainsi que les malades s'aperçoivent par hasard qu'un œil est voilé en partie ou en totalité. Souvent cela arrive le malin, au moment du réveil, quelquefois après le repas, ou au moment oh le malade a fait un effort quelconque. Ce trouble survient sans aucune douleur et sans que l'œil présente à l'extérieur un changement quelconque.

Pourtant, si l'on interroge attentivement les malades, on trouve quelquefois des signes prémonitoires qui apparaissent deux ou trois jours avant l'accident.

Tantôt ce sont des éclairs ou étincelles, tantôt des mouches, ou une sorte de voile noir qui apparaissent à certains moments de la journée à la partie supérieure ou inférieure du champ visuel.

2. La vision est dès le début excessivement affaiblie ; une sorte de nuage épais, noir, et généralement assez limité, descend delà partie supérieure et interne du champ visuel et masque même une partie de la vision centrale. L'acuité visuelle est dès le début sensiblement affaiblie, les malades peuvent à peine compter les doigts. Mais ce symptôme n'est pas constant, et il peut arriver que le malade soit en état, souvent, de distinguer des caractères très fins. C'est ainsi que nous avons donné nos soins, en 1870, avec M. le docteur Maurice Raynaud,à un malade âgé de quarante-neuf ans, atteint subitement d'un décollement de la rétine de l'œil droit, et qui pouvait lire le n° \ de l'échelle typographique, quoique les lignes lui parussent en zigzag et les lettres irrégulièrement distribuées.

3. La difficulté de lire et de voir les objets fins dépend aussi bien souvent de ce que ces objets paraissent au malade comme brisés; les lignes sont en zigzag et les lettres dissociées et rompues par places.

Celte déformation des objets et des lignes est appelée métamorphosie ; elle dépend des plis que forme la réline dans la i-égion de la macula.

Kig. 354. — Champ visuel daus le décollement de la rétine (œil gauche).

C'est pour celte même raison que les malades atteints de décollement de la éline voient quelquefois tousles objets complètement défigurés; les personnes

m MALADIES DE LA RÉTINE.

qui passent dans les rues leur semblent bossues. Un de mes malades se plaignait de voir tous les objets et les personnes tellement diiïormes, qu'on ne pourrait, disait-il, en avoir une meilleure idée qu'en regardant les objets à travers un verre rempli d'eau. Souvent le malade ne voit plus qu'une moitié des objets, l'autre restant cacbéc dans une ombre épaisse.

4. Le champ visuel périphérique subit ordinairement de très graves alteinli-. il se perd totalement dans toute la parlie qui se trouve diamétralement opposée à celle qu'occupe le décollement; et comme il arrive le plus souvent que c'est la partie externe et inférieure qui est décollée, il s'ensuit naturellement que la diminution du champ périphérique s'observe de préférence en haut et en dedans ; une ligne de démarcation le limite obliquement, en se perdant quelquefois dans une demi-ombre, comme le présente la figure 3o4. Cette figure peut pourtant changer de forme, et l'ombre noire devenir supérieure ou inférieure, externe ou interne, selon que le décollement occupe telle ou telle position. La vue est plus trouble le soir que pendant la journée; dans un endroit sombre les malades atteints d'un décollement binoculaire deviennent aveugles.

0. Le phosjohéne ne peut être obtenu dans la région qui correspond au décollement de la rétine. Toute la portion, en effet, de la membrane nerveuse qui est décollée et éloignée de la choroïde ne peut plus ressentir la pression exercée avec le doigt, et le pliosphène manque complètement.

6. Les malades accusent un certain degré de dyscliromatopsie; souvent, pour distinguer les couleurs, ils sont obligés de regarder de côté. La vision irisée et colorée s'observe aussi, comme nous avons eu l'occasion de le constater un assez grand nombre de fois. Les malades voient, pendant les premiers jours du décollement, tous les objets colorés en bleu ou en violet ; quelquefois môme, ce phénomène peut persister indéfiniment.

Signes ophthalmoscopiques. — L'exploration de la réline au moyen de l'ophthalmoscope se fait à l'éclairage direct du miroir et à l'image renversée.

1. A l'éclairage direct, cet examen se fait de la manière suivante : La lumière du réflecteur ayant été projetée dans la pupille, on explore l'état des milieux réfringents en faisant exécuter à l'œil des mouvements en haut et en bas, à droite et à gauche. On comprend que le fond de l'œil apparaîtra rouge partout oti la rétine a conservé sa position normale ; tout au contraire, on l'apercevra blanchâtre, ou blanc grisâtre, recouverte de vaisseaux flottants, dés qu'on éclairera la région de la rétine décollée. En s'approchant davantage de l'œil malade, on pourra distinguer très nettement une membrane blanchâtre flottant dans le corps vilré, laquelle n'est autre que la rétine décollée.

La réline se trouve à l'état normal au foyer du cristallin et ne se voit point par l'éclairage direct; au contraire, on la voit très bien par ce procéd' dans les points où elle est soulevée et détachée pa le liquide épanché, et se rapproche du cristallin Cette masse blanchâtre occupe le plus souvent 1 parlie inférieure et externe du fond de l'œil, conim Fig. 355. - Décollcmcut ^«^^ ^e voit sur la figure 3o3; quelquefois pourtant de la rétine. e'ie est placée directement en bas, en haut ou

môme en dedans.

En faisant mouvoir l'œil dans diverses directions, ou y remarque une so;'

DÉCOLLEMENT DE LA RÉTINE. 6ol

d'ondulation, de ballolLement qui dépend du liquide contenu entre la rétine et la choroïde.

La surface de cette tumeur blanchâtre, fluctuante, est recouverte des vaisseaux rétiniens.

Souvent le corps vitré est rempli d'une certaine quantité de flocons noirs, sanguins ou fibrineux, qui proviennent de la rétine ou de la choroïde malades. Plus leur nombre est grand, plus ils masquent la rétine décollée, et rendent en conséquence le diagnostic difficile.

2. Le décollement rétinien pourra être reconnu d'une manière plus compléta et plus précise par l'examen à l'image renversée. On commencera d'abord par examiner soigneusement l'état de la papille ; puis, en se dirigeant le long des vaisseaux vers les parties supéi-ieures du fond de l'œil (image renversée), on retrouvera à une certaine distance la membrane nerveuse grisâtre, qui est sillonnée de stries blanches se dirigeant de la papille obliquement en dehors ou en dedans.

La partie décollée de la rétine apparaît ordinairement grisâtre, mais avec i des nuances très variées par places. Du côté de la papille elle se trouve limitée 1 par un rebord assez nel, foi-mant une ligne transversale plus blanche que le reste du décollement. En s'approchant de Vora serrata, on voit des lobes plus ou moins nombreux et ondulés, séparés les uns des autres par des lignes blanches, opaques, qui correspondent aux plissements de la membrane nerveuse. Ordinairement le décollement s'étend jusqu'à Yora serrata; quelquefois, près de la papille, il se sépare en deux lobes droit et gauche. C'est le décollement bilobaire.

3. La disposition des vaisseaux rétiniens mérite une attention toute particulière : au moment où ils montent sur la partie décollée et saillante de la réline, ils deviennent tortueux, se recourbent et forment des crochets. C'est pour celle raison qu'on les voit tantôt s'arrêter au niveau du pli rétinien, se perdre audessous de ce même pli, et n'apparaître ensuite sur la partie décollée que dans une direction toute ditl'érente. Le coude que forme le vaisseau au niveau de la tache blanche est un signe très précieux, surtout dans le cas où le liquide épanché ainsi que la rétine décollée restent transparents et ne diffèrent pas par leur coloration des parties environnantes.

La coloration des vaisseaux qui se distribuent sur la partie décollée de la rétine est plus foncée qu'ailleurs, ce qui s'explique par l'effet optique du contraste des /couleurs ; par places, ils apparaissent comme voilés à travers la membrane nerveuse iniiltrée et opalescente.

4. 11 n'est pas rare de rencontrer des décollements rétiniens peu étendus, et où i le liquide épanché ainsi que la rétine conservent une transparence parfaite. iDans ces cas le diagnostic devient difficile, et il n'y a que la disposition des I vaisseaux en zigzag, au milieu de la rétine un peu voilée, qui permet de recon- ^ naître la maladie. C'est alors que les symptômes accusés par le malade peuvent i avoir une grande valeur, et si le champ visuel est aboli dans lu partie corres- ^ pondante à l'endroit où les vaisseaux présentent cette disposition irrégulière le doute n'est plus permis. '

5. Il arrive parfois que la partie décollée de la rétine se trouve déchirée dans un endroit quelconque de son étendue; on verra alors à travers la déchirure les

fsa vcrticosa do la choroïde.

C Au voisinage de la parlie décollée, la rétine peut être couverte d'épanch.

7. La papille elle-mûnie se présente congestionnée, quelquefois elle est n,r, geuse et n.Oltrée; dans d'autres cas, la rétine décollée et Iloltante, e se p devan la papd e, empêche de la retrouver. Cela s'observe plus pa ticul è? m dans des decollemenls très étendus. "-'^unticmui

8. Il existe très souvent près du bord interne de la papille une tache blan.hsem. ,una.re qui n'est autre que le staphylôme postir-ieur. I. est rsymp" cens ant de la myop.e, et comme le décollement se rencontre le plus souv' , chez les myopes, on comprend facilement que ces deux affections se rencontr. n ires souvent ensemble.

9. Le liquide épanché derrière la rétine est quelquefois tellement épais et opu que, qu d rend toute la partie décollée complètement opaque et d'une coul' , blanc grisâtre ou blanc bleuâtre. A mesure que le décollement augmente, le fonc. de 1 œil devient de plus en plus trouble, et il peut môme arriver que toute 1g. membrane nerveuse soit détachée. Un décollement général qui ne tient en arrière qu au nerf optique et en avant au seul pourtour du cristallin est appelé pai- <le (araefe décollement en entonnoir.

10. Le décollement de la rétine s'étend toujours jusqu'à la partie périphérique du fond de l'œil, c'est pourquoi on doit toujours être très circonspect dans le diagnostic, lorsqu'on aperçoit une membrane flottante est bien Hmitée dans le segment postérieur, et qui ne s'étend pas jusqu'à l'ora serrala. Ce corpsflottant peut être occasionné soit par une exsudation fibrineuse ou par une tumeur.

CompUcalions. - 1. Flocons du corps vitré. - Parmi les complications leplus fréquentes que l'on constate dans un décollement de la rétine , noussignalerons les flocons du corps vitré, au milieu desquels Desmarres, de Graefe et de la Calle ont vu quelquefois des cristaux libres de cholestérine; ordinairement ils sont dus aux épanchements de sang et aux exsudations sous-réti-niennesqui arrivent dans le corps vitré à travers les parties déchirées de lai membrane nerveuse.

. 2. Iritis.—k une période plus ou moins avancée de la maladie, l'irritation de ■ la choroïde qui a amené l'épanchement séreux et le décollement peut se propager jusqu'à l'iris, et donner lieu à une iritis. Elle a ordinairement une marche lente et est suivie d'une décoloration verdâtre et d'adhérences plus ou moins nombreuses à la capsule. Perrin a observé une simple paresse de l'iris et une dilatation inégale de la pupille sous l'action de l'atropine.

3. Irido-choroïdite. — L'inflammation de la membrane vasculaire peut prendre ■des proportions considérables et donner lieu à une irido-choroïdite très grave, •se compliquant après quelque temps d'une atrophie du globe. J'ai vu le décollement rétinien être suivi d'un glaucome aigu.

4. Cataracte. — Le cristallin se trouble très souvent dans un œil atteint de décollement rétinien; la cataracte se forme alors assez rapidement et devient complète au bout de trois ou quatre mois. De Graefe a signalé cette complication surtout chez les individus jeunes; c'est pourquoi on ne doit entreprendre l'opération de la cataracte que lorqu'on se sera assuré, par l'examen des phosphènes, que la rétine n'est pas décollée.

5. Le décollement delà réline se développe quelquefois chez les albumiuuriques, et l'on trouve alors les signes de la rétine albuminurique.

6. Les apoplexies de la rétine plus ou moins étendues peuvent accompagner le décollement sans albuminurie.

.Diagnostic différentiel. — Il n'est pas très difficile de reconnaître un décollement de la rétine. Le début brusque de la maladie, une perte de la moitié du champ visuel avec absence des phosphènes correspondants, et l'existence d'une membrane vasculaire blanche ou opaline flottant dans le corps vitré, ne laissent aucun doute.

La confusion n'est possible qu'avec la rétinite proliférante, le décollement du corps vitré et le cysticerque contenu dans cette humeur.

Nous avons vu que je dislingue le décollement du vitreum de celui de la réline par Lexistence dans le premier cas d'une tache semi-lunaire, sorte de cercle grisâtre qui contourne les deux tiers externes de la papille dont il reste distant d'un diamètre papillaire. C'est, à mon avis, le seul signe distinclif de ces deux affeclions qui, se montrant toutes deux brusquement chez des myopes, peuvent toutes deux faire apparition après une perle Iraumatique du corps vitré et ont des vaisseaux affectant la même disposition tn crochets. C'est l'absence de cette disposition en crochet qui éveillera l'idée d'une rélinile proliférante. Enfin l'absence de tout vaisseau rélinien sur la poche fera reconnaître le cysticerque du corps vitré.

A l'examen ophthalmoscopique, un décollement rétinien partiel et limité, situé près de Vora s&rrata, peut être tellement petit et si peu flottant, qu'il ressemblera beaucoup à une exsudation. On évitera l'erreur lorsque l'on constatera le rebord saillant de celte exsudation et les vaisseaux faisant un crochet. Un examen plus attentif permettra de découvrir les plis de la rétine ainsi que le flottement exécuté par cette membrane.

Mais le décollement de la réline peut être occasionné par une tumeur intraoculaire. Lorsque cette dernière aura pris un certain développement, on la reconnaîtra facilement par sa forme et sa couleur spéciale; au début, au contraire, on ne pourra la soupçonner que par les signes suivants : a, le malade examiné n'étant pas myope et n'ayant reçu aucun choc sur l'œil, on sera mis en défiance par l'absence de ces deux causes les plus fréquentes du décollement; 6, le début de la maladie sera lent; c, le décollement occupera une place irrèguhère et ne s'étendra pas jusqu'à l'ora serrata; d, on constatera une exagération de tension intra-oculaire.

Marche et pivnostic. — Cette affection a une marche très variée. Le plus souvent et pendant longtemps elle reste stationnaire, mais au bout d'un certain temps l'épanchement séreux, augmentant en quantité, peut refouler la réline de plus en plus et amener à la longue un décollement général.

Le plus souvent le décollement rélinien apparaît dans les parties déchves de l'œil ; lorsqu'il se montre dans la partie supérieure, on voit après un certain temps le liquide épanché fuser entre la rétine et la choroïde, et descendre en bas. Il s'ensuit naturellement que la partie supérieure décollée en premier lieu est refoulée ensuite vers la choroïde et reprend sa position normale, pendant que la rétine se détache d'une manière définitive dans la partie inférieure.

Sous l'influence de congestions et d'irritations permanentes de la choroïde, on voit souvent, dans le courant de la maladie, la nutrition oculaire s'altérer, et le

globe de l'œil tantôt augmenter et tantôt diminuer de tension et de densité. Souvent il devient mpu, pour reprendre après quelques semaines une densité normale Il est rare de voir la réline décollée recouvrer complètement ses fonctions: cr-, faits existent néanmoins, comme on peut en juger par les observations rapportées par Steli'an, Hydel, d'autres auteurs. l»our ma part, j'en ai obtenu dix l'ois lu guérison plus ou moins complète; nous reviendrons plus bas sur ce point.

Analomie iKilhologique. — Le décollement de la réline est habituellemeiii occasionné par un épancbement d'un liquide séreux entre cette membrane et l,i cboroïde. Par suite d'un travail congestif prolongé et d'une altération d^ 'vaisseaux sécrétoires de la région ciliaire, il se produit une Iranssudation .S' reuse analogue à celle qu'on observe dans la pleurésie, la péricardite, etc. <. liquide est ordinairement très riche en matières coagulables ; il contient toujoujsuivant Poncet, des cellules épilhéliales pigmentaires ; on y rencontre en ouli des corpuscules sanguins, des cristaux de cholestérine et des cellules granulé» de dilférente grandeur. Siebel a trouvé dans quelques cas un épancbement d nature gélaliniforme. Souvent on y trouve des globules de pus, et aussi di corps cellulaires ronds qu'on suppose être des cônes et des bâtonnets, détaché:^, gonflés et comme macérés par le liquide transsudé.

La rétine repoussée par le liquide abandonne sa couche pigmentaire qu'ell laisse accolée, contre la choroïde. Elle peut être perforée ou déchirée ; quoi qu i I en soit elle subit des modifications sensibles : elle est ridée, plissée, et vers l.i. limite du décollement souvent adhérente à la choroïde, ce qui est dû à un travail inflammatoire : on trouve en elfel, par places, sur la rétine, des épanchements de sang ; dans d'autres endroits, on y constate des déchirures plus ou i moins étendues. Chez un malade que j'ai vu guérir de son décollement Irauma-tique, la réline a repris sa posilion normale, mais il est resté une exsudation i blanchâtre très large sur une partie de ce décollement; ce qui prouve que la\

réline n'a repris sa situation que par suile des: tractions déterminées par cette exsudation i adhésive.

Les éléments rétiniens subissent des modifi-cations notables; ils sont macérés dans le? liquide épanché, se gonflent et s'hypertrophientt d'une manière très sensible, comme on peut; en juger par un cas, dont les recherches mi-rf^^^i^^^^W ^ croscopiques ont été rapportées par le profes- • ^^^M^^^Ê^^^^^ seur Klebs. Dans un œil extirpé pour un sla--

phylôme cornéen qui donnait lieu à des névral- gies violentes, la rétine a été trouvée décollée. Quant aux cônes et aux bâtonnets ils étaient! notablement hypertrophiés. La figure 336 représente leur forme et leurvolunie approximatifs.

Lorsque la réline a été décollée sur une grande surface et qu'elle est restée très long-lemps dans cet état, elle ne tarde pas à subir une dégénérescence graisseuse des ^ plus marquées; ses éléments s'atrophient en grande partie et sont remplacés par r

(•) a, bûtouuets et coiics ; i, membrane limitante externe; c, couche granuleuse externe: rnuclie intermédiaire.

Fig. 356. — Hypertrophie des bâtonnets et des cônes dans une rétine décollée (*).

du tissu cellulaire épaissi ; les parois vasculaires deviennent épaisses ets clérosées.

Étiologie. — Nous ne pouvons mieux faire que de transcrire ici les résultats de la statistique des décoUeraenls dressée par Poucet au dernier congrès d'oph- Ihalmologie de Paris, 1887.

Les décollenienis de la rétine se rencontrent souvent dans la proportion de 1 sur 200 malades oculaires pour les décollements simples, et de i sur 1500 pour les décollements doubles. La proportion des décollements doubles aux décollements simples est de 1 sur 9.

Les décollements simples se rencontrent dès l'âge le plus tendre, leur nombre s'élève rapidement de 10 à 20 ans, puis de 20 à 30 ans, par bonds égaux. La période d'état existe entre 40 et 70 ans, avec un maximum à 60 ans. Après 70 ans^ la diminution est brusque.

Les décollements traumatiques ont leur maximum à 20 ans. Les hommes sont atteints de décollements dans laproportion de 62p. 100 et les femmes de 38 p. 100; mais, après 55 ans, l'égalité existe pour les deux sexes.

Les professions les plus exposées à cette affection sont les couturières, les employés aux écritures, les écoliers, les étudiants. Les cultivateurs fournissent un large contingent.

La myopie fournit 37 p. 100 des cas de décollement ;la choroïdite, 16 p. 100 ; les Iraumatismes, 19 p. 100; les causes diverses, 28 p. 100.

Pathogénie. — De nombreuses théories ont été émises pour expliquer le mécanisme du décollement de la rétine.

H. Muller admettait (théorie de l'attraction) l'action d'un tissu conjonctif nouveau s'exerçant dans le corps vitré en avant de la rétine et attirant par sa rétraction la membrane nerveuse. Celte explication n'est admissible que pour un petit nombre de cas : yeux phthisiques, plaies sclérales perforantes, introduction de corps étrangers dans le corps vitré (voir cet article).

Pour deGraefe, la myopie progressant et l'ectasie du globe oculaire augmentant avec elle, sclérotique et choroïde, grâce à leur élasticité, se prêtent à cet allongement de l'œil, mais non la réline qui finit par se décoller.

IvanofTmit en relief ce fait que le décollement du corps vitré précède celui de la rétine et il a décrit dans le staphylome la formation d'un espace entre la rétine et le corps vitré, espace résultant de l'ectasie de l'œil ^et comblé par un transsudal séreux. Si, comme il l'a observé dans un cas, rétine et corps vitré sont unis aux confins du staphylome, si de plus le liquide Iranssudé augmente, la rétine se décollera. '

Dans ses belles recherches de 1874 le professeur Poncet a divisé en 4 degrés es phénomènes qui résultent de la transsudation séreuse et préparent le décollement ; le savant micrographe a eu du reste soin d'indiquer qu'il n'attache pas une grande importance à cette division théorique faite surtout pour faciliter l'exposition du sujet:

1° Sécrétion d'un liquide en avant de la tunique fibreuse choroïdienne et , en arrière de la limitante interne de la rétine ;

2° Macération et dégénérescence de la couche pigmentaire épithéliale qui se détache en partie. Dégénérescence de la membrane nerveuse ;

3° Imbibition du liquide en dedans .de la hmitante interne, migration du pigment altéré dans le corps vitré ; inflammation de celui-ci, d'où transformation muqueuse puis fibreuse ;

4° L'intlainmalion du corps vilré en amène le ranioUissenicnL puis la diminution de volume el, comme phénomène concomitant, la sécrétion d'un nouveau liquide clioroïdien. Dans le mécanisme de pression externe et d'atlraction interne la rétine fixée à la zone ciliaire et à la papille se plisse à la partie médiane d'où la disposition en convolvulus.

Enfin Leber ( 1883) affirme que la cause immédiate du décollement est toujours une déchirure de la rétine, déchirure que son siège dans le segment antérieur de rœil rend parfois difficile à constater. Le corps vitré se réti'aclanl déchire la rétine à laquelle il est uni; à ce moment le liquide transsudé dans l'espace décrit par Ivanoiï fait irruption dans la réline et le décollement se produit. Cette opinion nous paraît difficilement soutenable, car la perforation rétinienne, selon moi, n'est qu'une exception.

En somme, des faits qui précèdent il résulte que deux sortes de lésions sont constantes dans la production du décollement de la rétine : altérations de la choroïde, transsudation et modification pathologique du corps vilré. Quel est le lien qui les rattache? lel est le dernier point qui reste à résoudre pour élucider complètement la question de palhogénie du décollement rétinien.

Traitement. — L'affection qui nous occupe actuellement est une des plus graves qui puissent atteindre l'œil; la rétine une fois décollée est devenue flottante, il n'y a plus de moyen rationnel et pratique pour ramener cette membrane à sa position normale,

La science possède pourtant un certain nombre d'observations de guérison, mais il faut avouer que sur la quantité considérable de décollements, quelques cas de guérison ne peuvent constituer qu'une rare exception. Dans les cas traumaliques la cause ayant été écartée, le traitement antiphlogislique et dérivatif réussit quelquefois à arrêter le mal et à amener, au bout de quelque temps, la guérison.

Siebel a tenté, le premier, d'évacuer le liquide épanché, mais sans grand résultat.

Après lui, de Graefe a cherché à arrêter le progrès de la maladie en établissant une communication entre la poche sous-rétinienne et le corps vitré. Les résultats de celte opération ont été quelquefois assez satisfaisants pour qu'on ait eu le droit de la tenter. Sur cinquante malades opérés par lui, dans plus de la moitié des cas, une amélioration immédiate a été obtenue; la guérison complète et durable n'a pu êlre constatée que chez quatre malades. Il faut ajouter à ces faits un succès d'Arlt, un autre plus concluant de Secondi et enfin deux de Hirschberg.

Voici en quoi consiste l'opération de ponction pratiquée par de Graefe : Après avoir exploré préalablement l'œil avec l'ophthalmoscope et précisé exactement la position occupée parle décollement, on ponctionne la sclérotique du côté interne, à 8 ou 10 millimètres delà cornée, avec une aiguille à double tranchant dont le col est assez gros pour tenir pendant l'opération la plaie bouchée. Arrivé dans l'œil à 12 millimètres de profondeur, on dirige l'aiguille vers le décollement, et par un mouvement de haut en bas el d'avant en arrière, on cherche ù la dilacérer, et l'on retire brusquement l'aiguille.

Bowman procède à cette même opération d'une façon différente (1). Après avoir

(1) Bowman, Ophth. Hosp. Rep., 18G6, p. 13:5, ir" li).

DÉCOLLEMENT DE LA RÉTINE. 6o7

fixé l'œil avec une pince, il traverse la sclérotique du côté du décollement au moyen de deux aiguilles à une certaine dislance l'une de l'autre. Leurs pointes sont dirigées vers le même point de la rétine, et le chirurgien cherche ensuite, en les écartant, à dilacérer le plus largement possible la rétine décollée. Les ponctions sont faites dans un espace de 7 à 13 millimètres de la cornée, et dans l'intervalle des muscles droits.

Les résultats définitifs obtenus par ce traitement ne sont pas toujours satisfaisants, et, d'après Pagenstecher, il y a à craindre des ophthalmies pouvant se terminer parla perte de l'œil, comme cela lui est arrivé à plusieurs reprises.

Je pense pourtant que les accidents rares qu'on a observés ne doivent point nous empêcher de pratiquer une opération qui peut amener une amélioration temporaire, et quelquefois même la guérison.

Fig. 357. — Couteau de Galezowski.

Cette opération peut être facilement exécutée à l'aide d'un couteau à double tranchant et ayant une petite rainure, instrument que j'ai fait exécuter par M. Galante ( fig. 357). On fait la ponction de la sclérotique à la limite postérieure du décollement, et on maintient l'instrument sur place, en lui imprimant quelques légers mouvements de rotation.

Dès qu'on verra une certaine quantité de liquide sortir on retirera l'instrument et l'on appliquera sur l œil des compresses d'eau fraîche ou même un sac de baudruche rempli de glace.

Je me sers aussi pour extraire le liquide transsudé d'une petite pompe aspi-

-'Kig. 358. — Pompe aspirante pour extraire le liquide traussudr-.

rante faite sur le modèle de l'aspirateur de Dieulafoy (fig. 358) Le vide est fait préalablement en tirant le piston que l'on fixe par un mouvement de rotatio'n une aiguille dont le diamètre est calculé se monte à frottement sur la pompe' J'ai pratiqué le premier l'iridectomie dans les cas de décollement rétinien et n\ai guère obtenu de bons résultats. Il est juste d'ajouter que cette méthode i encore ses chauds partisans : Dransart notamment, qui lui attribue (congrès de Pans 1885) 7 améliorations sur 12 cas. Dans le même but, pour faciliter la filtrationde 1 exsudât clioroïdien, on a pratiqué la sclérotomie, le draina-e de l'oeil ^ans succès. De même, Abadie n'a pas été plus heureux en appliquant des ponctions avec le galvanocautère dans l'espoir d'obtenir des cicatrices adhérentes et I maintenir la rétine accolée à la choroïde. Lapilocarpine n'a eu que des r^r

Je recommande donc à mes malades le repos absolu, c'est-à-dire Ja station horizontale pendant le mois qui suit le début de la maladie. Pendant ce tels je prescris les dérivatifs de toutes sortes, compresses froides sur l'œil emol^rp: de thapsia sur la tempe, etc. A l'aide de ces moyens j'ai pu obt .nn ui!;"' - o, •

OALEZOVVSKI, 3" édit. " ^ '

enfin j'ai tenté sur 3 malades de suturer à l'aide du catgul la rétine à la choroïde après aspiration du transsudat séreux. Mais les opéjalions sont encore trop récentes pour que j'en puisse annoncer ici les résultats définitifs, qui me paraissent devoir être très satisfaisants.

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