CYSTICERQUES SOUS-RÉTINIENS; CORPS ÉTRANGERS DE LA RÉTINE

tiiel ou potentiel ne peut être mis en usage que vers la base de l'orbite ou à peu (le distance de cette base, à cause du voisinage du cerveau. L'emploi de l'un ou de l'autre de ces moj'ens est contre-indiqué dans les cas où la maladie a pour siège, soit la paroi supérieure, soit la base de l'orbite. »

Lorsque le globe de l'œil est fortement dégénéré et augmenté de volume, et que tous les (issus environnants remplissant l'orbite, (els que glande lacrymale, muscles de l'œil, etc., ont subi une dégénérescence, l'extirpation pourrait quelquefois présenter des diftîcullés sérieuses. On serait autorisé, dans ce cas, à commencer par fendre la commissure externe à l'aide d'une incision parlant de l'angle externe de l'œil vers la tempe. On mettrait ensuile l'œil et les parties dégénérées complètement à nu, ce qui facilitera d'une manière notable l'extirpalion. Le docteur Normand-Dufié a extirpé dernièrement un cancer de l'œil, eu enlevant en même temps les deux paupières dégénérées ; il en est résulté une oblitération complète de la fente palpébrale sans trop de dilformité.

Avant de faire le pansement de la plaie, on devra laisser pendant quelque temps l'orbite à l'action de la vapeur pbéniquée, ou verser de l'eau boratée fraîcbe, ce qui suffira ordinairement à arrêter l'hémorrhagie, La compression faite avec le doigt au fond de l'orbite, et en dernier lieu le tamponnement avec de la charpie, le perchlorure de fer et le fer rouge, seront autant de moyens qui pourront être employés dans les hémorrhagies persistantes.

Bibliographie. — Galezowski, Stcr les tumeurs intra-oculaires {Gaz. des /iâprlat/x, 1866, p. 274); et Traité d'ophlhalmoscopie, 2e édition. Paris, 1886. — Goste, Élude clinique sur le cancer de l'œil. Paris, 1866. — Virchow, Pathologie des tumeurs, t. II, p. 148 et 164.— Ilirschberg, ^«rt/om/'sc/«e Untersuchungen iiber Glioma relinœ [Arcliiv f. Ophlhalmolof/., Bd XIV, Abtti. II. p. 130); Zusàlze iiber in Ira- octdare Tumoreii {ibid., p. 103). — Szokalski, Gliome ma'in de lu réli?ie {Annales d'oculistique, 1867, t. LVII, p. 182); Wyklud cliorob przyrzada wzrohjwego. Varsovie, 1869, p. 126. — Lebrun, Trois cas de tumeurs maliffues inlra-orbi Inires {Annales d'oculist., 1868, novembre et décembre, p. 197). — Ivnnolf, Obserontions sur Fanfilomie paUioloc/iquc' des gliomes de In réline {Journal d'anatomie et de phi/siologie, 1870, p. 22.')). — Kn;i]>p et Tuiuhull, Gliome de la rétine avec tumeur du périoste {Archiv f. Otiren. and Augenheill;, 1874). — Poncet, Gazelle médicale, 1874, p. 20. — Poucet et Gayet, Arch. de physiologie, 1875. — P'oucliard du Mans, Du gliome de la réline, thèse de Paris. 187.5. — Galezowski, Recueil d'ophlhalm. 187.5 et 1876; Gazette méd. de Paris, 1877. — Vctsch (clinique de Ilorner), Vingt-quatre cas de gliomes de la réline {Archiv. f. Augenhcilkunde, 1882). — Poncet de C\uny, Arch. d'ophthalmologie, t. Il, 1882. — Drou de Tourcoing, Etud. sur les cancers de l'œil, 1884. — Cvas, Sur le sarcome ossifiant de la réline (Gongrès français dophth., 1884). — Marcel Fouchard, Thèse de Paris, 1885. — M. Gregory, Gliotne de la réliiie dans une famille de cinq enfnnls {Mcd T .7rt3., juillet 1885).

ARTICLE XYI

•CYSTICERCrUES SOUS-RÉTINIENS ; CORPS ÉTRANGERS DE LA RÉTINE.

A. Cysticerques sous-rétiniens. — Nous avons vu, à propos des cysticerques du corps vitré, combien étaient fréquents ces entozoaires en Allemagne. Pour de Graefe le cysticerque sous-rétinien s'observe deux fois plus souvent que celui de l'humeur vitrée.

Symptomatologie. - Signes ophialmoscopiques, - Le malade se plai'^nant ordinau-ement de troubles de la vue, de scotomes plus ou moins complets,

6j7î> MALADIES DE LA RÉTINE.

attire dès le début l'attention sur son mal, A cette période les signes fourni^ par le miroir sont faciles à saisir. Un corps blanc-bleuâtre, assez bien liniiié, parcouru à la surface par des vaisseaux rélmiens, recouvre la poche du parasit.^ et cette poche est animée de mouvements alternatifs d'expansion et de retrait! C'est là un caractère palhognomonique que l'on doit rechercher et qui tranche toute diflicuUé si on peut le découvrir. Rarement on peut apercevoir la tête de l'animal à travers la réline perforée.

Noire Traité iconographique d'ophthalmoscopie présente dans sa planche XXVIII un bel exemple de cette aifeclion rare en France. Elle montre l'image rétinienne d'un jeune soldat du 70c régiment d'infanterie qui se plaignait depuis huit mois de troubles dans la région de l'œil gauche; il voyait, disait-il, des taches noires et par moments des éclairs. Nous constatâmes avec le docteur Cuignet dans la partie supéro-externe un corps arrondi d'un blanc nacré quatre fois plus grand que la papille. Un prolongement de 3 à 6 millimètres se détachait de chaque côté. C'était la tête et le cou du parasite dont l'allongement et le raccourcissement étaient faciles à constater.

Dans une période plus avancée, et c'est ce qui arriva à notre malade, le corps vitré se trouble ; des flocons abondants semblent former une seule masse qui peut se mouvoir en bloc; quelquefois on ne parvient plus à distinguer le cysticerque parmi ces taches opaques. On peut encore à ce moment faire le diagnostic. Plus tard, les procès ciliaires s'enflamment et peuvent donner en général lieu à une choroïdile purulente. Le processus peut aboutir à la phlisie de l'œil et faire courir à l'autre globe oculaire les dangers d'une ophtalmie sympathique.

Diagnostic et pronostic. — Au début, nous avons dit que le diagnostic élait relativement facile; dès que les troubles du corps vilré empêchent d'éclairer le fond de l'œil, la marche lente de l'affection, la perle graduelle de la vue par élargissement de la lacune visuelle, le siège unilatéral de la lésion, l'absence d'exorbitis, le peu de modification de la tension oculaire avec conservation de la diaphanéité du cristallin suffiront à faire reconnaître la cause du mal.

L'organe étant voué à la phlhisie, et la présence du parasite mettant en question la vue de l'autre œil, il faut agir à tout prix.

Traitement. — Il faut extraire l'entozoaire. Pour cela on reconnaîtra et précisera bien le siège occupé par la poche, et au niveau de ce point on pratiquera une incision méridienne de la sclérotique. Subissant l'action de la tension oculaire, le parasite pourra se dégager de lui-même ; sinon on ira à sa recherche à l'aide d'une curette. Après l'extraction, la plaie sclérolicale sera suturée, et l'œil recouvert d'un pansement compressif anlisepliqne.

B. Corps étrangers de la rétine. — H est excessivement rare de voir un corps étranger se fixer dans la rétine elle-même dans des conditions telles quel'ophlhalmoscope puisse dévoiler son existence et son siège. Le plus habituellement, troubles du corps vitré, iritis, exsudations pupillaires rendent inutile tout examen au miroir. Trop souvent du reste une suppuration de la choroïde vient imposer une énucléation immédiate.

Mais, dans d'autres circonstances aussi heureuses que rares, ce corps étranger est une paillette de fer qui, après avoir pénétré à travers la cornée et le cristallin, s'implante dans la réline.

Si la Jentille reste transparente de façon à permettre de voir le corps étranger à l'ophtiialmoscope, on est autorisé à pratiquer l'extraction à l'aide de l'aimant.

Je ne connais que deux faits de ce genre dans la science : celui d'HirscIiberg et le mien. Dans le cas de l'auteur allemand, les tentatives d'extraction avec l'aiguille aimantée n'eurent pas de succès. Je fus plus heureux : l'ajusteur mécanicien auquel je relirai une paillette de fer de 2 millimètres voyait très bien et se servait parfaitement de son œil dix-huit mois après l'opération.

Bibliographie. — Cysticerques sous-rétiniens : Graefe, Archiv, 1854, 1855, 1856, 1858; Deulsche Klinik, 1863 et Clinique ophtalmologique. Paris, 1867. — Hh'sberg, Virchow's Archiv, 1869 et Berliner Klinisclie Wochenschrift, 1870. — Poucet, Gazette médicale de Paris, 1874. — Knies, Graefit's Archiv, 1878, p. 148. — Cohu, Ccntralblalt f. p. Auf/enh., juillet 1878. — Hirschbcrg, Centralb. f. p. Augenheilk, 1881. — Terriu, Étude sur le cysticerque de l'œil [thèse de Montpellier, 1884). — Dobchohotow, Un cas de cysticerque sous-rétinien [Wester. ophth., octobre 1885).

CJorps étx'angers de la rétine. — Galezowski, Blessure de la cornée, de l'iris, du cristallin par un éclat de fer qui s'est fixé sur la rétine, extraction au moyend'iine sonde aimantée [Bull, de la Société de Chirurgie, 1881). — Galezowski, De l'extraction des corps étrangers de l'œil à l'aide de l'aimant [Recueil d'ophlh., 1885). — Hirschbero- Derelectromagnet in der Augenheilkunde, 1885. — Galezowski, Traité iconographiqiie d'ophthalmoscopie, pl. XVI, fig. 2, Paris, 1886.

ARTICLE XVII

A. Coloboma de la rétine. — L'absence partielle de la rétine s'observe généralement avec le même défaut dans la partie correspondante de la choroïde, et cet état particulier porte le nom de coloboma de la rétine et de la choroïde.

Lorsqu'on examine l'œil atteint de coloboma choroïdien, on trouve que la rétine passe au-dessus de toute cette eclasie sous forme d'une pellicule transparente, et ne possède dans cet endroit, d'après Arlt (i), aucun élément propre à

la vision.

Symptomatologie. — Signes ophthalmoscopiques . — On remarque sur le fond rouge de l'œil une large tache blanche qui s'étend depuis la partie la plus périphérique jusqu'à la papille ; quelquefois même elle entoure cette dernière. Cette tache est d'une teinte blanchâtre, sillonnée par places de striés grisâtres- ses contours sont bien tranchés, et se séparent du resle du fond de l'œil par des amas pigmentaires. Çàetlàla tache est parcourue par des vaisseaux tins qui sont des branches collatérales des vaisseaux ciliaires. Ces symptômes indiquent le co loboma choroïdien, et ce n'est que par l'examen des signes fonctionnels que nous pouvons définir si la rétine présente la même anomalie.

Signes fonclionnels. - Les malades accusent une certaine gène pour distinguer les objets fins; le soir, ils sont même embarrassés pour se conduire tout seuls; leurs yeux sont tremblotants comme dans le nystagmus

La vision centrale est conservée tant que la macula n'a pas été comprise dans la tache congemtale. Son champ visuel est ordinairement aboli dans toute l'éten-

(I) Arlt, Die Krankheiten des Auges, 1853, t. II, p. 127.

due (lui correspond au colobonia, et, comme c'est ordinairement en bas qun celte lâche existe, une échancrm^e occupe le champ visuel supérieur.

Pathogi'nie. — Cette anomalie est congénitale, et elle est due à un arrêt de développement pendant les premiers mois de la vie fœtale. Ammonet Ch. Hohin ont démontré que la rétino apparaît déjà entre la quatrième et la sixième semaine de la vie fœtale, sous forme d'une membrane blanchâtre ayant une fente dans 'la partie inférieure du globe. A mesure que la structure du globe de Fœii .se complète, la fente se referme. S'il y a à ce moment un arrêt de développement, la fente restera non comblée dans la choroïde et la rétine.

B. Plis congénitaux de la rétine. — Von Ammon,dans ses recherchersur le développement de l'œil, a démontré que la rétine forme des plis très nombreux dans tout le segment postérieur, vers le quatrième et le cinquième moi'de la vie inlra-utérine. Ce plissement est tellement marqué, qu'on apercevail. selon lui, à la surface interne de la rétine, des anfractuosités et des saillie^ nombreuses rappelant beaucoup les circonvolutions cérébrales. Plus tard ce? plis s'effacent complètement. Pourtant, dès les premiers jours de la naissance, on trouve encore quelques plis dans la macula.

J'ai eu l'occasion d'observer le fond de l'œil d'un malade qui ne voyait que très faiblement de l'œil droit dès la naissance, et l'examen ophthalmoscopiqu»' me permit de constater de nombreux plis rétiniens formés autour de la papille. Malgré ces saillies, la rétine n'était pas décollée. On trouvera dans mon Traib iconographique d'oplithulmoscopie une figure représentant cette anomalie.

C. Plaques fibreuses congénitales. — Cette anomalie est caractérisée par des plaques blanches, luisantes, opaques, réfléchissant fortement la lumière. Elles sont le plus souvent situées tout près du bord de la papille, et empiètent môme en partie sur cette dernière. Ces taches blanches ressemblent beaucoup h des exsudations, et pendant longtemps on les a prises pour des produits d'inllammation. Leurs contours sont très irréguliers, comme déchirés, frangés, effilés par places, et se terminent du côté de la rétine par des dentelures des plus variées. On croirait voir une membrane blanche à bords déchirés, s'efîaçant peu à peu sur la partie transparente de la rétine.

Nous avons remarqué que ces plaques congénitales se rencontrent de préférence du côté interne de la papille, ou bien elles se trouvent placées à cheval .-sur les vaisseaux supérieurs et inférieurs. Du côté externe, elles se rencontrent plus rarement; mais elles peuvent quelquefois envelopper complètement la papille et cacher leurs limites normales. On trouvera des faits analogues reproduits dans les figures ophthalmoscopiques, entre autres dans celles de Jaager, de Perrin, de Quaglino et dans la figure 1 de ma Thèse inaugurale. Les vaisseaux qui traversent la plaque restent presque complètement masqués; on ne des aperçoit que lorsqu'ils ont franchi la plaque.

Il arrive pourtant que tantôt les branches principales, tantôt les capillaires, ne sont pas cachés sous cette plaque. Cela dépend de la situation de la plaque elle-même dans les couches plus profondes, ce que l'on constate facilement dans l'examen a. l'image droite.

Ordinairement toute la partie delà papille voisine de la plaque présente une coloration normale, et ses contours sont dessinés d'une manière régulière, ce qui caractérise la papille physiologique.

Les figures \ et 2 de la planche XI de notre TmiW iconographique d'oi'hthalmos-

copie représentent bien l'aspect de ces plaques péripapillaires ou situées à diiïérentes distances de la papille.

Nous empruntons h la remarquable thèse d'agrégation de M. Picqué la figure 363 qui offre, avec un bel exemple de persistance des fibres à myéline, une

fort intéressante série d'anomalies congénitales (anomalie d'entrée du nerf optique et absence de la lamina cribrosa.)

Diagnostic différentiel. — Les plaques fibreuses congénitales ne peuvent être confondues qu'avec des altérations de la papille ou des parties environnantes. Ces altérations sont : le staphylôme postérieur, les exsudations rétiniennes albuminuriques et les exsudations consécutives à l'infiltration de la papille.

Le staphylôme postérieur se présente aussi sous forme d'une plaque blanche avoisinant la papille; mais on le reconnaît facilement à ses contours réguliers, tranchés, à sa forme semi-lunaire, et présentant en même temps des taches noires, soit à sa surface, soit sur le bord, ce qui n'existe jamais dans le cas de plaques fibreuses qui masquent au contraire tout pigment de la choroïde. Les vaisseaux rétiniens ne sont jamais cachés par la tache staphylomateuse.

Les exsudations delà papille et de la rétine consécutives à une albuminurie ou à une infiltration séreuse du nerf optique sont ordinairement suivies de désordres plus ou moins marqués dans le reste de la rétine; or, nous avons dit que la papille et la réline conservent, en dehors des taches congénitales, leur apparence normale; par conséquent, ces affections ne pourront être prises pour des plaques congénitales.

Nature de la plaque. — On sait que les fibres propres du nerf optique sont constituées par des cylinder axis et par la membrane extérieure qui les enveloppe. Cette dernière présente des contours sombres, opaques, de nature OAI.EZOWSKF, .10 cdit. 43

MALADIES Dlî LA HÉTINE.

fibreuse, ce qui fail que partout où elle se rencontre, la transparence disparaît. Ordinairement elle s'arrûte au voisinage de la lame criblée. Dans le cas que nous étudions, l'enveloppe opaque des fibres nerveuses, au lieu s'arrêter

au niveau de la lame criblée, se prolonge jusque sur la papille et la rétine, comme l'a démontré Virchow (fig. 366). La rétine des lapins nous offre constamment le môme aspect.

Cette anomalie n'a aucune influence sur la vision; nous l'avons observée chez une vingtaine de malades, et jamais nous n'avons pu lui attribuer aucun trouble de la vue. Cela dépend de ce que la plaque se trouve tout près de papille, qui constitue elle-même le punctum cœcum. La plaque fibreuse, ne laissant pas passer de rayons lumineux jusqu'aux bâtonnets, augmentera l'étendue du point aveugle physiologique de la rétine, sans que pour cela la vision en soit altérée.

Mais il peut arriver que ces plaques fibreuses s'étendent sur toute la rétine, comme dans le cas de Liebreich, et alors on aura certainement une diminution de l'acuïté visuelle.

Fig. 366. — Fibres opaques du uerf optique de la rétine (*).

Bibliographie. — Von Ammon, Zeitschrift fur Ophthalm., t. I, p. 55. — Desmarres, Traité des maladies des yeux, 1853, t. III, p. 464. — Virchow, Zur pnthol. Anatomie der Nelzhaut u. der Selmerveii {Archiv pnthol. Anat., 185G, t. X, p. 170). — H. Mûiler, Ueber Nervenveraenderungen der Eintiils telle des Sehnerven {Archiv f. Opiithalm., Bd. IV, Abth. 11). — Galezowski, Plaques exsudatives {Ann. d'oculist., 18G3, t. XLIX, p. 89) ; et Plaques fibreuses congénitales {Étude ophthalm oscopique sur les altérations du nerf optique. Paris, 1866, p. 23). — Perrin et Poncet, Opacités physiologiques de la rétine [Traité pratique d'ophthalinoscopie. Paris, 187;', p. 152). — Fuchs, ^Moma/ze* congénilalus, Alhvecht y. Graefe, Archiv f. Ophth. 1882, p. 883. — Van Duyse, Cowmunication à lu Société de médecine de Gand, 4 mars, 1884. — Partridge, Fibres nerveuses opaques {ophth. Society, 1885). — Beevev, Fibres no'veuses opaques, {Americ.op'ith. Society, 1885). — Picqué, Maladies congénitales du globe de l'œil. Thèse d'agrégution. Paris, 1886.

(*) A, moitié postérieure du bulbe. De la papille du ueil optique ou voit rayonner les fibres opaques B, libres rétiniennes:», fibre pâle, grise; b, fibre dont l'enveloppe médullaire s'épaissit: c, la même libre, avec le cylinder axis.

TREIZIEME PARTIE choroïde