CHAPITRE PREMIER

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE

Anatomie. — La choroïde est uue membrane vasculo-pigmeutaire de l'œil, située à la face interne de la sclérotique, et qui s'étend depuis l'entrée du nerf optique jusqu'au voisinage même de la cornée, où elle entre en communication directe avec l'iris.

Elle peut être divisée en deux zones bien distinctes : l'une postérieure {choroïde propi-emeiit dite), et l'autre antérieure [zoJie ou cercle ciliaire).

I. CHOROÏnE PROPREMENT DITE. - L'étudc de la choroïdc par la méthode des dissociations et par celle des coupes nous a conduit à la décrire d'une façon un peu différente de celle des auteurs (1). Il faut y distinguer trois couches dont chacune comprend plusieurs feuillets.

Première couche, - Espace suprachoroïdien composé d'un feuillet externe ou suprachoroidien proprement dit et d'un feuillet interne ou lamina fusca.

Deuxième couche. - Membrane vasculnire ou choroïde proprement dite, formée de quatre lamelles qui sont, en procédant de dehors en dedans :

a —-te feuillet des gi'os vaisseaux parallèles ;

h —Le feuillet des branches perpendiculaires de premier ordre;

c— Le feuillet des branches perpendiculaires de second ordre;

à- — Le feuillet du réseau capillaire (non pigmenté) ou chorio-capillaire.

Troisième couche. — La membrane épithéliale composée de la membrane vitrée et de ïépithélium pigmenté, ou sous-rétinien.

Soit en définitive huit couches ou feuillets.

A. — L'espace suprachoroïdien, dont on s'est surtout occupé au point de vue physiologique (Schwalbe et Lcber) est auatomiquement constitué par une série d'espaces plus ou moins cloisonnés, qui séparent la choroïde de la sclérotique. On est convenu d'appeler lamina fusca tout ce qui forme la paroi interne de ces espaces, et suprachoroïde tout ce qui en forme la paroi externe .

Mais, en réalité, histologiquement, ces deux parois sont presque identiques et formées de minces lamelles accumulées, et dont un certain nombre passent d'un bord à l'autre, témoignant ainsi de l'incomplète organisation de cette prétendue bourse séreuse.

Fig. 367. — Cellules du tissu pigmenté de la choroïde, d'après Cornil {•>).

m clnS^^'n « la choroïde. [Recueil d'ophtalm., 1885.)

CnOROIBE.

On a décrit ces lamelles (1) comme formées de réseaux de fibres élastiques agglutinées par une substance amorphe. Quant aux éléments cellulaires, ils sont de plusieurs ordres. On y trouve d'abord des cellules pigmentées plates et larges, à prolongements courts, car l'on sait que les cellules pigmentées sont d'autant plus ramifiées et grêles qu'on les observe plus profondément dans la choroïde.

On rencontre ensuite des cellules non pigmentées, eudothéliales, et enfin dos cellules lymphatiques libres.

Les cellules eudothéliales non pigmentées, que l'on peut appeler cellules de Schwalbe, tapissent particulièrement les lamelles les plus externes de la suprachoroïde, les plus internes étant couvertes de cellules pigmentées (flg. 369).

Il en résulte que ce revêtement de cellules eudothéliales n'est pas continu comme dans une vraie

Fig. 368. — Cellules épithéiiales de la choroïde.

Fig. 369. — Cellules de la suprachoroïde.

séreuse, et nous sommes heureux d'avoir vu cette description, faite il y a deux ans par M. Fontan {loc. cit.), confirmée par un travail récent de Hache (2).

B. — Membrane vasculcdre. — Depuis la lamina fusca jusqu'à la limitante interne, la choroïde est d'une extrême richesse en vaisseaux. Lorsqu'on sépare les uns des autres les feuillets qui constituent cette membrane vasculaire, on isole d'abord sur la face externe un feuillet assez épais, pigmenté et dans lequel on voit de larges traînées claires, parallèles, qui occupent presque toute l'épaisseur du feuillet et correspondent aux grands vaisseaux visibles à l'œil nu, et spécialement aux vasa vorticosa. Cette couche peut donc être appelée feuillet des gros vaisseaux parallèles.

Le feuillet sous-jaccnt est épais, très sombre, et présente encore un grand nombre d'espaces clairs ; mais ceux-ci sont formés par des bouches de vaisseaux, ouvertes vers l'observateur et dont la direction est manifestement perpendiculaire à celle des gros vaisseaux superficiels.

Le stroma de cette lame est celui qui contient le plus de pigment. Les cellules étoilées noires y sont abondantes, étroitement imbriquées, arborescentes, anastomosées et souvent si pigmentées que leur noyau disparaît.

Entre ces cellules existe une substance fondamentale à peine striée dans laquelle on aperçoit des fibres élastiques et quelques fibres musculaires lisses indépendantes des vaisseaux.

Quant aux voies lymphatiques que Morano croit trouver dans les prolongements même des cellules pigmentées, nous pensons que cette description manque de

preuves. .

CettQ couche des vaisseaux perforants ou perpendiculaires peut se subdiviser eu

(1) Chrétien. Choroïde. Thèse d'agrégation, 1876. .

(2) Hache, note sur l'endolhelium suprachoroïdien, lue à l'Acad. des Sciences, par Ranvier, juillet 1887.

(3) Morano, Annali di ottalmologia, 1877, lir fascicule.

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feuillet externe des perforants de premier ordre et feuillet interne des perforants de deuxième ordre. Dans celui-ci les vaisseaux sont plus nombreux et plus petits. Vue avec un faible grossissement, cette lame mériterait le nom de feuillet millepertuis.

Dans sa partie la plus profonde, la couche précédente perd brusquement son pigment, et c'est là que s'intercale le tapis de certains animaux. La lamelle sous-ja-

cenle,chorio-capillaire ou membrane Ruyschienne, est en effet complètement dépourvue de pigment. On y voit un réticulum élégant de vaisseaux capillaires (flg. 370), tous contenus dans le plan de la membrane, et rayonnant autour d'une lacune circulaire [o), qui représente le point d'arrachement d'un vaisseau perpendiculaire. Les capillaires que Ton peut voir remplis de globules rouges (6), sont constitués par une gaine endothéliale (c) bien individualisée. Ils forment des mailles assez régulières, contenant de grosses cellules de tissu conjonctif sans prolongements ni pigment (rf).

Vaisseaux du stroma. — Ils sont formés parles veines et les artères ciliaires, soit antérieures, soit postérieures. Rognetta dit avec raison que la choroïde reçoit vingt fois plus de sang que les autres parties de l'œil prises ensemble.

Les artères sont constituées : par les ciliaires courtes postérieures, qui naissent de deux branches situées en dedans et en dehors dunerf optique ; ces deux branches se divisent, avant de traverser la sclérotique, en seize ou vingt ramnscules (fig. 371, 3). Dès qu'elles ont franchi la sclérotique, elles cheminent d'arrière en avant à la surface externe de la choroïde. Dans leur trajet, elles se bifurquent et donnent de petites branches collatérales qui se portent vers la couche chorio-capillaire. Près de Yora

n tiouche chorio-capiUaire ; a, point d'arrachement de chaque vaisseau perforant; ô, capillaires remplis de globules rouges; c, gaino endothôliale des capillaires vides; d. cellules des espaces intervasculaires; f, mailles vides (Fontan).

ciiOHuinii;.

sevrata, les art^ro.s ciliaires postérieures courtes s'anastomosent avec des rameaux récurrents des ciliaires Ibngues et les ciliaires courtes antérieures.

Fig. 371. — Vaisseaux de la choroïde et de l'iris (*).

Lorsqu'on examine les préparations de la choroïde faites par Dolbeau et Trélat et déposées au musée Orfila, on reconnaît facilement que le grand réseau artériel de là choroïde occupe surtout le segment postérieur du globe. Entre la région ciliaire et la choroïde de la région postérieure, on aperçoit une sorte d'intervalle où les artères

sont peu développées.

Les veines de la choroïde sont beaucoup plus nombreuses et plus volumineuses que les artères ; elles ont une disposition toute particulière, très élégante, à laqu lie on a donné le nom de vasa vorticosa. Des vaisseaiix capillaires du plus grand calibre convergent vers quatre ou cinq points différents, se réunissent en rameaux principaux, qui perforent la sclérotique et constituent les veines ciliaires.

La circulation veineuse est dans la région ciliaire beaucoup plus active qu'ailleurs, ce qui s'explique facilement par le nombre relativement très grand des veines dans cette région.

L'examen des préparations bien faites permet de se convaincre que l'arbre intrachoroïdien. qui semble si compliqué, est, au contraire, d'une extrême simplicité. En suivant sur

'yf/! <'///! AV. S..-.

Fig. 372. — Disposition de l'épithélium choroïdien (Remy).

(*) 1, nerf optique; 2, selérotiqiie ; 3, arti^ros ciliaires courtes postérieures ; 4, les mêmes artères dans la choroïde : 5, 5, iris ; fi, fi, pupille: 7, veines choroïdiennes.

AiNATOMIE ET PHYSIOLOGIE.

la figure 373, on n'y voit ni vaisseaux obliquement dirigés, ni divisions multiples, inégales ou livrées au hasard. Cliaque feuillet ne contient que des vaisseaux d'un même ordre, d'une même direction et d'un môme système : à l'extérieur les gros vaisseaux parallèles (F) qui serpentent sur la sphère choroïdienno sans s'y enfoncer; plus en dedans des branches détachées à angle droit (c) de ces troncs super-

ficiels, et pénétrant perpendiculairement dans le stroma choroïdicn. Ces vaisseaux, après s'être divisés en perforants plus petits (/), arrivent à la limite interne du pigment, où ils se divisent tout d'un coup en capillaires divergents {(/), analogues a des raj'ous de roues, tous d'un même volume, et qui s'étalent en une membrane très élégante décrite ci-dessus. Ce réseau chorio-capillaire, immédiatement accolé à la lame vitrée, ne la pénètre pas, mais sert évidemment à la nutrition des parties situées en dedans. La chorio-capillaire est le placenta des couches externes de la rétine.

D. Lame élastique. — Du côté interne, la choroïde est séparée de la rétine par une membrane vitrée, amorphe, analogue à la membrane de Descemet, et qui porte le nom de lame éladique ou vitrée de la choroïde. C'est une sorte de pellicule très mince, complètement lisse, recouverte dans toute son étendue d'une couche d'épithélium pigmentairc, qui s'en détache assez facilement. Cette lame élastique peut s'altérer et donner lieu à des épaississements verruqueux qui ont été décrits avec soin par Donders et Muller.

L'cpilhélium sous-rétinien appartient beaucoup plus a la rétine qu'à la choroïde, car il dérive du feuillet postérieur de la vésicule oculaire secondaire. 11 s'étend cependant au delà des limites antérieures de la rétine, et tapisse l'iris jusqu'à son bord papillaire. Ces cellules sont régulièrement hexagonales (fig. 365), très pigmentées et disposées en une rangée unique. Cependant elles deviennent stratifiées en avant de l'ora serrnta.

(•) Choroïde (chat) ; a, couche du fapis ; 6, stroma, ou couche des vaisseaux perforants du ordre • c, chorio-capillaire ; d, cellules du tapis ; e, vaisseaux perforants du l»' ordre; f, vaisseaux perforanlâ du 2« ordre; g, capillaire de la chorio-capillaire : i, memhrane vitrée; j, épilhr^lium «ous-i étinien ■ F, gros vaisseau parallèle (Fontanl. '

choroïde.

Du côté tic la rétine, ces cellules émettent une quantité de prolongements qui enveloppent le segment externe dos cônes et bâtonnets.

B. Zone antérieure de la cnonoÏDE ou procès ciliaires. — Cette partie de la membrane vasculairc est séparée de la précédente par un bord festonné qui porte le nom do bord dentelé on d'om sermia. Par sa face externe, elle est appliquée contre le muscle ciliaire et la sclérotique; sa face interne adhère intimement à la zone de Zinn. C'est dans la partie antérieure de cette zone qu'où trouve des plis plus ou moins saillants et qui s'engrènent avec les plis do la zone de Zinn. A mesure qu'on se rapproche des parties antérieures do l'œil, on voit le cercle ciliaire augmenter sensiblement d'épaisseur, se porter dans la chambre postérieure pour y former une saillie. Par des fibres latérales du stroma, de môme que par des branches vasculaires, cette zone antérieure communique avec l'iris ; c'est presque dans le môme point qu'elle adhère aussi à lo sclérotique et au muscle accommodateur.

Fig. 374. — Disposition générale des vaisseaux de l'iris et de la choi'o'ide (*).

Cette même partie de la choroïde est encore appelée couronne ciliaire ou procès ciliaires, à cause de nombreux plis (de 60 à 70) qui raj'onnent très régulièrement autour du cristallin. Chaque procès est constitué par un plexus vasculaire très fin et du tissu connectif. Les vaisseaux de l'iris et fie la choroïde concourent à leur formation.

Ou peut très bien juger de la disposition générale des vaisseaux do l'iris et de la choroïde par la figure 374, que nous empruntons à Lober.

Nerfs de la choroïde. L ganglion ophthalmique reçoit, comme on sait, trois racines différentes : racine sensitive, provenant du nerf nasal ; racine motrice, fournie par le filet nerveux du petit oblique, et la racine végétative ou sympathique, qni émane du plexus caverneux. Des angles antérieurs du ganglion ophthalmique partent deux faisceaux de filets nerveux, un externe et un interne. Chacun de ces faisceaux se compose de huit à dix filaments nerveux qui sont connus sous les noms de 7ier/'s

(*) a, vaisseaux cIp l'iris et leur communication avec ceux du cercle ciliaire ; b, vaisseaux du cercle ciliaire ; c, couche chorio-capilhiire ; d, vasa vorticosa ; e, artère ciliaire longue; /, veine ciliaire antérieure et sa communication avec le plexus ou cercle ciliaire; ii, nerf optique avec quelques vaisseaux provenant île la clioroïde ; s. branches collatérales de l'artère ciliaire courbe se rendant à la sclérotique.

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE

ciliaires, auxquels s'ajoutent d'autres ûlets qui proviennent directement du nerf nasal. Tous ces nerfs ciliaires traversent la sclérotique tout autour du nerf optique, cheminant entre cette membrane et la choroïde, et se distribuent dans le muscle ciliaire, la choroïde et l'iris.

En un mot, il y a dans la choroïde des nerfs de passage et des nerfs de distribution. Les détails de ce système, l'étude de ses cellules multipolaires et de ses fibres ont été l'œuvre de nombreux histologistes parmi lesquels je citerai Swcigger (l),Bol' ling-Pope (2), Gruenhagen (3), Goldzieher (4), Swannoff et Boitan.

Dans la suprachoroïde on trouve des rubans nerveux et des cellules ganglionnaires ou telle quantité, qu'on a pu dire de cette couche qu'elle est une membrane nerveuse.

En réalité, elle est un lieu de passage pour les uei'fs comme pour les vaisseaux. Ces nerfs forment, en s'accolant et se divisant, un riche plexus, qui mérite le nom de plexus fondamental. Ces rubans (fig. 37.5. a) sont composés presque exclusivement de

fibres pâles, à noyaux multiples. Les cellules ganglionnaires sont pyriformes (c), situées latéralement et appendues par un pédicule aux , faisceaux nerveux les plus fins. Elles offrent tous les caractères des cellules à fibres spirales.

'il

Fig. 375. — Plexus fondamental (*).

Fig. 376. — Fibres nerveuses (").

Dans les portions plus internes de la choroïde on reuconti'e de nombreuses fibres nerveuses dont les terminaisons sont en rapport avec les vaisseaux (fig. 376). Le cylinder (a), qui porte encore quelques amas de myéline, rencontre un groupe de cellules nerveuses 'volumineuses, bipolaires, nucléaires, qui forment un vrai ganglion [b). Le cylinder eCférent (c) pénètre alors dans les parois d'un vaisseau voisin, y forme un fin plexus, qui se termine par des radicules très déliées (e), au contact des fibres musculaires (/} du vaisseau.

(1) Schweigger, Uehcrclie Ganglienzellen und bliissen Nerven der Choroidca [Archiv f. Opiithalm., Bd. XI, Abth. II, p'. 320),

(2) Bolling-Pope, Ophthalmic Hospital Reports, 1864.

(3) Gruimhagen, Die nerven der Ciliairfortsatze. [Arch. fur Neurol., vol. XXII, p. 3G9).

(4) Goldzieher, Cenlralblatt filr praktische Augenheilkunde, février et mars 1883.

(*) a, ruban nerveux ; b, noyaux de ces fibres : c, cellules à fibre spirale ; d. lamelle séreuse de la snnrachroidc.

(**) a, cylindre afférent ; b. ganglion nerveux ! c, cylindre eiïérent ; «?, radicule terminale ; f, fibres musculaires du vaisseau.

CS2 CnOROlDK.

Enfin, outre ces nerfs vaso-moteurs, il (,xisle dans toute la choroïdn d.. lins nlcxus fil)rillaircs dont les connexions et les fonctions sont inconnues.

riiysioloffie. - Le rôle physiologique de la choroïde est très complexe : d'une part, cette membrane remplit les fonctions d'un organe sAcrétoire et nutritif des milieux transparents de l'œil ; d'autre part, par sa couche pigmentairo, ..•lie sert à absorber, comme dans les appareils optiques, des rayons qui ont déjà produit leur impression sur la rétine. Sans cette absorption, la réfraction régulière se trouverait compliquée et masquée par des rénexions secondaires, ce qui amèneiviit nécessairement une pertui bation dans la vision. L'absence, en effet, chez les albinos, de cette couche de pigment rend leurs yeux très sensUjles à la lumière et gêne la vision,

La partie antérieure ou ciliaire de la choroïde constitue un organe nutritif des milieux réfringents de l'œil. C'est cette partie, en effet, qui sert à la production de l'humeur aqueuse et vitrée, ainsi qu'à l'absorption des éléments déjà usés et altérés.

En faisant saillie dans la chambre postérieure, derrière l'iris, les procès ciliaires remplissent le rôle de l'organe sécréteur de l'humeur aqueuse. L'iris, quoi qu'on on ait dit, n'est pour rien dans cette fonction.

Le cercle ciliaire, en adhérant à la zone de Zinn, concourt à la nutrition du corps vitré. Il se fait constamment dans cette région une sécrétion de liquide nutritif, qui passe par endosmose et exosmose à travers la zone de Zinn et la membrane hyaloïdienne. Cette fonction nutritive peut s'exercer sans que les fonctions visuelles en soient troublées, parce que la rétine, dans cette région, ne contient point d'éléments nerveux et n'est, en réalité, qu'une membrane celluleuse.

On comprend que les pertes considérables de l'humeur aqueuse ou vitrée sont remplacées par une nouvelle quantité de liquide sécrété par le cercle ciliaire. C'est pour cette l'aison aussi que les blessures très étendues, de même que les altérations morbides de cette région, peuvent compromettre à jamais la nutrition de l'œil et amener une atrophie complote du globe.

Ce fait de l'équivalence entre la sécrétion et l'absorption des liquides oculaires n'était autrefois qu'une hypothèse. Mais il a été récemment vérifié par des expériences et démonstrations concluantes dont l'ensemble constitue un des plus intéressants chapitres de la physiologie oculaire.

Voies de filtration des liquides oculaires. — Ces voies de tiltration dont la connaissance exacte a tant d'importance au point de vue de la pathogénie du glaucome, ont été bien étudiées par les travaux récents de Knies, Ulrich, Leber et Shilling.

Les liquides oculaires ne sont pas immobiles et stagnants, mais se meuvent dans certains sens et produisent de véritables courants dont la direction a pu être saisie.

Knies imagina d'injecter dans le corps vitré une solution faible de ferrocyanure de potassium; après que le liquide s'était répandu dans les différentes parties de l'organe, il sacrifiait l'animal, énucléait l'œil et injectait une seconde solution de sesquichlorure de fer, qui, en formant avec la première une coloration bleue caractéristique, révélait sa présence dans tous les points où elle s'était répandue et indiquait ainsi le chemin qu'elle avait parcouru. Il put alors constater les faits suivants corroborés par les recherches d'Ulrich :

'( Le liquide injecté ne se répand pas partout d'une façon uniforme. Le stroma choroïdien est vivement coloré. La rétine présente une coloration plus égale, comme si les phénomènes de nutrition y étaient plus régulièrement répartis. Le cristallin, à peine teinté au niveau de ses couches postérieures, qui semblent emprunter quelques matériaux nutritifs au corps vitré, est fortement coloré au niveau de son équateur.

Mais là où un véritable courant nutritif s'accuse et s'établit, c'est au niveau de la périphérie du cristallin, ainsi que l'indiquent les ligues bleuâtres, les raies de filtration que l'on aperçoit. Le liquide filtre en cet endroit à travers la paroi du canal de Petit ; arrivé dans la chambre postérieure, il rencontre l'iris qu'il traverse d'une façon évidente vers la périphérie, pour gagner la chambre antérieure, au lieu de continuer

MODE D'RXPLORATION DE LA CHOROÏDE.

son trajet par l'orifice pupillaire comme on serait tenter de le supposer. Le courant passe ensuite dans la cornée, mais se répand surtout dans les lacunes qui constituent le canal de Fontana, lacunes vivement colorées ainsi que toutes les parties environnantes. »

Tel est le grand courant intra-oculaire qui, dirigé d'arrière en avant, part du corps vitré pour aboutir à un point où nous allons trouver la plus importante des voies de filtrations de l'œil.

Ces voies sur lesquelles Schwalbe a attiré l'attention, sont au nombre de trois : une antérieure, deux postérieures.

La voie antérieure est destinée à évacuer dans le torrent circulatoire l'humeur aqueuse ainsi que la lymphe du corps ciliairo et de l'iris, qui pénètrent à ce niveau par dialyse dans les fins ramuscules des veines ciliaircs antérieures (Leber). Elle est située tout autour de la cornée au niveau de l'angle rentrant que fait cette membrane avec l'iris. Là se trouve en effet un tissu caverneux qui constitue des lacunes, des espaces, tapissés comme dans la chambre antérieure, d'une membrane endothéliale. Ce sont là les espaces de Fontana, mettant en communication la chambre antérieure, la cornée, la sclérotique, le canal de Schlemm. Ce dernier n'est lui-même qu'une série de lacunes.

Ainsi se trouve constituée la grande voie lympatique, la plus importante en pathologie et en thérapeutique oculaires.

Les deux voies de flltration postérieure sont : l'une située entre la sclérotique et la choroïde, dans la lamina fusca, l'espace lymphatique de Schwalbe, réservoir delà lymphe provenant de la sclérotique et de la choroïde. Elle communique par les mômes orifices que les vasa vorticosa, avec un autre espace lymphatique situé entre la sclérotique et la capsule de Tenon. Ce dernier espace entoure l'œil presque complètement.

La seconde voie de flltration postérieure destinée à recevoir la lymphe de la rétine et du nerf optique, s'étend le long du tronc nerveux, depuis son insertion jusque dans la grande cavité de l'arachnoïde, avec laquelle elle est en communication. Elle constitue, entre les deux graines du nerf, l'espace sous-vaginal déjà décrit.