AGE
0,5 dioptrie.
62 au s.
N° DU VERRK CONVEXE
2,75 dioptrie.
•784 TBOUBLES DE L'ACCOMMODATION.
Les chiffres indiqués sur ce tableau peuvent nous faciliter lo choix des lunettes; mais il faut savoir que ces résultats ne sont ([u'a[)proxiiuatifs, ils devront donc être ensuite soumis à des contre-épreuves, confonnéiiient aux six conditions indiquées plus haut.
3. La distance a laquelle le malade lit le mieux les caractères ordinaires soit à l'œil nu, soit armé d'un verre biconvexe 3,5 I) comme le conseille Desmarres pôre, peut aussi être très instructive. Dans la presbytie commençante, la lecture sera possible à une distance de 12 à lo centimètres, et dans une presbytie plus marquée de 25 jusqu'à 40. Dans le premier cas, on })rescrira entre 80 et 36 (0,25 U à 1 D), et dans le second entre 36 et 10 (3,5 1) à 1 D).
Du reste le numéro du verre convenable peut se calculer facilement de h façon suivante :
Le degré de presbytie se mesure par le numéro du verre qui ramène la vision distincte la plus rapprochée à 22 centimètres environ. Supposons que ce point soit à. 50 centimètres. Nous avons donc la donnée de ce très simple problème :
La lentille auxiliaire qu'il faudrait placer devant l'œil emmétrope accommodé pour l'infini afin de ramener la vision à 22 centimètres aurait pour foyer 22 centimètres,c'est-à-dire 4,5 D. Le presbyte examiné possède une puissance
réfringente ou accommodatrice de 0,50 équivalant à une lentille g^ou 2 D. 11 existe donc entre la puissance réfringente du presbyte examiné et celle d'un œil jouissant d'une accommodation normale une différence que l'on peut représenter par une lentille 4,5 D — 2 D = 2,5 D.
2,5 D indiquera donc, dans le cas particulier, et le choix du verre convexe convenable et le degré de la presbytie.
4. L'amplitude de l'accommodation ne diminue pas plus chez les hommes de lettres et tous ceux qui travaillent à l'écriture et à la lecture, que chez les agriculteurs, les marins et autres, qui généralement ne regardent qu'à di^-
Mais il n'en est pas de. même de l'usage fréquent des verres grossissants, par exemple chez les graveurs et les horlogers. Leurs yeux s'habituent à voir à une distance beaucoup plus petite que les autres, ce qui fait que pour le travail ordinaire, la lecture ou l'écriture, ils ont besoin de lunettes relativement plus fortes.
5 Le choix des lunettes pour le presbyte est singulièrement facilite lorsqu on sait préalablement si le malade a porté des lunettes, quel est le numéro des anciens verres et combien de temps ils lui ont servi. En supposant quil ait porté pendant un an ou deux sans fatigue un verre quelconque, il sufht de prendre le numéro au-dessus pour avoir presque toujours le verre nécessaire.
6 11 existe un certain nombre de causes morbides qui font dxmmuer 1 amplitude de l'accommodation : ainsi l'affaiblissement général et l'épuisement qui suit les maladies, l'anémie très prononcée, l'albuminurie et la glycosurie occasionnent la presbytie prématurée.
Le glaucome et la cataracte commençante peuvent aussi hâter la presh> ic C'est pourquoi dans ces cas l'examen des milieux et du fond de 1 œil a l'ophthalmoscope est toujours nécessaire. A propos des cataractes, je aoi> cependant remarquer que j'ai vu des personnes se servir pendant longtemps
PARALYSIE DE L'ACOMMODATION.
(le lunettes de plus en plus fortes, et puis tout à coup être forcées d'abandonner toutes les lunettes, puisque la vue devenait bien plus nette sans les verres convexes.
Les paralysies de l'accommodation modifient aussi très notablement l'accommodation, comme nous le démontrerons plus loin.
A ces six indications capitales nous ajouterons encore les considérations suivantes :
La forme des verres et leur disposition peuvent avoir une certaine importance. Ordinairement on a l'habitude de porter des verres ovales, et rien ne s'y oppose, pourvu qu'ils ne soient pas trop petits et que les axes des verres coïncident avec les axes visuels. Il y a quelquefois un avantage pour les presl)ytes d'avoir les verres montés de telle façon que la vue au loin soit possible par-dessus les lunettes. Si cela devenait nécessaire, on pourrait donner a la monture et aux verres une forme aplatie par en haut.
Dans le cas d'insuffisance des muscles droits internes, il faut avoir soin que les axes des verres convexes soient plus rapprochés l'un de l'autre que les rayons visuels. Par ce moyen les verres agissent comme les verres prismatiques en renforçant fortement l'action des muscles droits internes. Toutes les fois qu'on a recours aux verres fortement convexes, on doit décentrer les verres pour favoriser la contraction des muscles droits internes.
Les presbytes aiment à porter leurs lunettes au bout de leur nez, ce qui indique que les numéros ne sont pas suffisamment forts. Lorsqu'on se sert de verres très forts, on doit les porter rapprochés de l'œil. Ils ont en effet la propriété de faire converger les rayons incidents et de rendre l'objet éloigné en apparence, et pour qu'il n'y ait pas de diplopie, les yeux font un mouvement de convergence exagérée qui amène facilement une fatigue. En rapprochant les lunettes tout près des yeux, on force les rayons lumineux émanant (le l'objet à passera travers la partie externe du verre biconvexe. Ce dernier joue alors le rôle d'un prisme, et, en déplaçant les rayons vers la macula, prévient la diplopie et la fatigue.
Il est tout aussi nuisible de faire porter les lunettes convexes avant le temps que d'empêcher de les porter quand elles sont nécessaires. Les lunettes, employées convenablement et en temps opportun, préservent les yeux de fatigues et le sujet de congestions cérébrales.
PARALYSIE DE L'ACCOMMODATION
Le muscle ciliaire se contracte et se dilate sous l'influence des mêmes nerfs «[ui font dilater et contracter la pupille. D'où il suit que les maladies des nerfs de la troisième paire et du grand sympathique doivent entraîner, soit la paralysie, soit le spasme de l'accommodation. La paralysie peut être aussi provoquée artificiellement avec de la belladone A. Paralysie artificielle. — Par l'instillation des solutions raydriatiques^ telles que belladone ou son alcaloïde l'atropine, par la daturine, l'hyoscya- Miinc,on amène non seulement la dilatation de la pupille, mais aussi une paralysie du muscle accommodateur. Selon Follin, une goutte de la solution d'un OAi.KzowsKi, .3« édit.
786 TROUBLES M L'ACCOMMODATION
centigramme do sulfate d'alroplnc dissous duus 500 grammes d'eau suffit pour dilater la pupille, ce qui fait 8 ou 10 millionièmes de centigramme; mais pour paralyser ou affaiblir l'action du muscle accommodateur, il faut une solution plus forte. D'après Donders, la solution de 1 partie sur 120 parties d'eau suffit pour obtenir le relâchement du muscle accommodateur. On reconnaiL la paralysie de ce muscle par les signes fonctionnels suivants:
1. Dans un œil emmétrope, la vision au loin est nette, mais elle est confuse pour les objets rapprochés. Avec le verre n° 10 convexe, on corrige les effets du mydriatiquc. Chez les hypermétropes, la vue se trouble de loin comme de près, et il faut employer des verres relativement beaucoup plus forts pour remplacer l'accommodation paralysée. Dans l'œil myope, la paralysie du muscle ciliaire reste le plus souvent sans résultat sur la vue.
2. Les objets paraissent ordinairement beaucoup plus petits que d'ordinaire (micropsie), ce qui tient à ce qu'ils semblent au malade plus rapprochés qu'ils ne sont en réalité, et comme l'angle visuel n'est pas augmenté, l'objet paraît forcément plus petit.
3. Il y a une sorte d'éblouissement et de fatigue qui accompagne la par«^ lysie accommodative; elle dépend de la dilatation de la pupille qui laisse pag-». ser une trop grande quantité de lumière dans l'œil. ! \
4. L'action de l'atropine est d'autant plus prolongée que la solution est plus forte; elle peut cesser au bout de deux jours, tandis que chez les indi- ■ vidus anémiques et affaiblis, elle peut durer de quinze à vingt jours, même • après une faible solution de i centigramme pour 10 grammes, comme j'ai pu m'en convaincre bien souvent.
B. Paralysie morbide. — Elle peut se déclarer dans des conditions très variées, selon que les filets nerveux de la troisième paire se rendant au mus- ■ de ciliaire seront seuls paralysés ou que la troisième paire sera atteinte dans toutes ses branches. Nous aurons plus tard l'occasion de parler de cette dernière variété, et nous nous bornerons ici à décrire la forme de paralysie isolée ■ du muscle ciliaire.
Cette paralysie peut se déclarer spontanément et dans les deux yeux à la il| suite d'une angine diphtéritique. Depuis longtemps on avait déjà signalé en France différentes formes de paralysies diphtéritiques et des troubles visuels. Donders a eu ensuite l'occasion de constater que ce trouble était dû à la paralysie du muscle accommodateur. Dans certaines épidémies d'angines, Donders a vu se déclarer la paralysie accommodative chez tous ceux qui avaient survécu à la maladie. Selon Follin, les troubles visuels qui ont été décrits sous le nom d'amaurose diphtéritique doivent être rapportés à la paralysie du muscle ciliaire. J'ai eu en effet l'occasion d'observer avec le docteur Barthez, à l'hôpital Sainte-Eugénie, un bon nombre des enfants convalescents après la diphtérite, et chez lesquels le trouble visuel dépendait de la paralysie du muscle accommodateur, tandis que l'ophtalmoscope démontrait l'intégrité parfaite des membranes internes de l'œil. Dor, de son côté, en rapporte des exemples.
La paralysie diphtéritique est ordinairement binoculaire; elle persiste très longtemps et s'observe presque toujours avec la paralysie du voile du palais.
On observe aussi cette affection à la suite d'un refroidissement. Elle constitue alors une des paralysies rhumatismales à début brusque, à durée variable.
SPASME DE l'accommodation. 787
JD'autres fois la syphilis est en cause de deux façons : ou bien elle donne naissance à une périostite qui comprime les nerfs ou communique son inflammation à la gaine, ou bien c'est une gomme ou une tumeur qui est l'agent de la compression.
Nous avons parlé de la paralysie de l'accommodation d'origine cérébrale; elle se produit encore après un traumatisme; je l'ai vue à la suite de diarrhée prolongée.
Elle peut ensuite déclarer pendant la convalescence des fièvres éruptives, et de toutes les maladies graves qui amènent un affaiblissement général des forces du malade.
Traitement. — Il est utile de faire exercer les yeux à travailler avec des lunettes grossissantes, en commençant par les verres n" 10 biconvexes 3,5D, dont on diminuera le numéro au fur et à mesure que la vision se fortifiera. L'usage d'une solution faible d'ésérine à la dose de 2 centigrammes pour 'l 5 grammes d'eau, une ou deux gouttes par jour, contribuera efficacement au rétablissement des fonctions du muscle affaibli.
La paralysie a frigore sera traitée par les révulsifs aidés du salicylate de soude et de l'iodure de potassium ; le traitement spécifique et le régime tonique auront raison des paralysies syphilitiques et diphtéritiques.
Quelques bains sulfureux généraux et le traitement tonique fortifiant seront d'un puissant secours dans le traitement de la maladie. •
SPASME DE l'accommodation.
Le spasme du muscle ciliaire peut être artificiel ou spontané : le premier est produit par l'extrait de fève de Calabar ou ésénne, et ne dure que quelques heures; tandis que le spasme spontané peut durer très longtemps et donner lieu à des symptômes morbides assez sérieux pour qu'on ait besoin (le s'en occuper.
A. Spasme artificiel. — Le resserrement de la pupille ainsi que la contraction spasmodiquc du muscle accommodateur peuvent être produits par les préparations de fève de Calabar {Physostigma venenosum).
Ghristison (1) étudia le premier les propriétés toxiques de la fève de Calabar Mais c'est aux recherches de Thomas Fraser (2), Gubler (3), Laschkiewicz et (Germain Sée, que nous devons l'étude intéressante de son action physiologique sur les divers systèmes de notre organisme.
Grâce aux travaux ultérieurs de Bowman, Soelberg Wells (4), de Graefe f5) Warlomont (6) et Navarro (7), nous connaissons aujourd'hui exactement
(I) Ghristison, Monthly journal of médical science, vol. XX, 1855
5 "^^^^Qv, On the physiol. action of the Calabar Beau. Edinburgh, 1867
(4) Gubler, Commentaires thérapeutiques du Codex medicamentarius,\^ édition I iiris, 1885. ...
(4) Soelberg Wells, Médical Times, 16 mai 18G3
£J ^'"''''^''' Deutsche Klinik, 1863, 29; et Arc/iiv f. Ophthalm., Bd IX
6 Warlomont, Annales d'oculisL, septembre et octobre 1863. (7) Navarro, Étude sur la fève de Calabar, thèse de Paris, 1869
788 TROUBLES DE L'ACCOMMODATION
l'action locale de celle préparation sur l'œil, et parliculièronieiil sur l'iris et le muscle ciliaire. Pour mon compte, j'ai démontré l'efficacité de son action non seulement sur ces membranes, mais aussi sur les vaisseaux péricornéens et ceux de la rétine.
Diverses préparations de fève de Calabar ont été employées ; ce sont : l'extrait alcoolique dissous dans l'eau ou la glycérine, le papier et les rondelles de gélatine contenant une forte solution (méthode de Slrcafield).
A. Vée et M. Leven ont découvert un alcaloïde qu'ils ont appelé ésérinc. 11 remplace très avantageusement l'extrait de Calabar. On fait dissoudre 2 centigrammes d'ésérine dans 10 grammes d'eau, en y ajoutant 8 gouttes de la solution suivante d'acide sulfurique :
^ Eau distillée 50 grammes. | Acide sulfuriquf 3 goutlos.
L'instillation de ce collyre est suivie de contractions spasmodiques de la paupière inférieure, et au bout de cinq à dix minutes la pupille se contracte et la vision au loin diminue. Ce dernier phénomène est dû au spasme du muscle accommodateur qui se révèle par le rapprochement du punctum rcmotissimum. L'œil devient ainsi myope pour tout le temps que dure l'action du médicament, ce qui ne dépasse pas ordinairement de quatre à six heures.
Selon Donders, la fève de Calabar agit en excitant les cellules ganglionnaires des filets de la troisième paire existant dans l'œil, et qui concourent à la contraction de la pupille et au spasme du muscle ciliaire. L'action paralysante sur les fibres nerveuses du grand sympathique, sans être démontrée, me paraît aujourd'hui incontestable.
B. Spasme pathologique. — Ce spasme se reconnaît aux caractères sui vants :
1° Au myosis qui du reste n'est pas absolument constant ;
2° Au changement dans la réfraction de l'œil; l'emmétrope devient momeft' tanément myope, l'hypermétrope devient emmétrope ou myope dans les spas mes violents, et le myope voit augmenter temporairement son degré de myopie.
30 et 4° On constate parfois aussi de la raacropie, phénomène qui consiste en ce que les objets paraissent plus grands qu'à l'ordinaire; enfin la polyopie monoculaire n'est pas rare.
Les causes des spasmes de l'accommodation sont surtout les troubles et anomalies de la réfraction oculaire. C'est l'hypermétrope qui exige de son muscle ciliaire des efforts constants, qui est le plus fréquemment atteint de cette affection ; mais comme nous le verrons, le myope n'en est pas exempt.
Le spasme s'observe aussi dans les paralysies invétérées de la sixième paire, les muscles antagonistes innervés par la troisième sont dans ce cas soumis aux contractions morbides.
Enfin l'hystérie, les affections dentaires, les accidents réflexes d'origine sympathique sont des facteurs qui entrent souvent en jeu dans l'étiologie des spasmes de l'accommodation. De Graefe, par exemple, a observé ce spasme comme un symptôme réflexe de névralgies faciales et ophthalmiques. Je l'ai vu se produire dans l'ataxie locomotrice chez les personnes atteintes de myopie, mais qui n'avaient pas la moindre altération du côté de la papille du nert optique. Il s'est présenté justement un fait de ce genre à l'Hôtel-Uieu dans
