SPASME DE L'ACCOMMODATION

le service du professeur Béhier, pendant, qu'il était suppléé par le docteur Bail en 1874. Le malade en question était atteint d'un myosis tellement prononcé, qu'on pouvait à peine obtenir une dilatation légère avec de l'atropine ; la vision au loin était troublée par le spasme accomniodatif.

En général, dans le spasme accommodatif permanent, les lunettes concaves corrigeaient cette myopie accidentelle, spasmodique.

Les signes les plus caractéristiques sont le myosis prononcé avec absence de contraction pupillaire, et la myopie survenue presque spontanément chez une personne qui jouissait toujours d'une longue et bonne vue. C'est une myopie acquise qui ordinairement n'a pas de longue durée; à l'examen ophthalmoscopique, nous ne trouvons pas de staphylôme postérieur propre aux myopies.

Le repos des yeux et l'instillation du collyre d'atropine ou de duboisine suffisent pour faire disparaître le mal.

Il faut avouer pourtant que le trouble qui résulte de ce spasme est souvent très peu prononcé, les malades voient très bien de près, et sont un peu myopes de loin, ce qui ne les gêne nullement.

Bibliographie. — Descartes, L'homme. Paris, 1G64, p. 39 et 45. — Cramer, Het Accomodatievermogen dcr Goge7i physiologisch Tœgelicht. Haarlem, 185:î. — Helmholtz, Optique physiologique, traduite par Javal et Klein. Paris, 18G7, p. 142. — Magni, DelV adattamento deW occhio timano alla visione distinta {Cimento, X, 12--.'2), — FoUin Leçons sur V exploration de l'œil. Paris, 1863, p. 181. - Donders, On the anomalies of accnmodalion and refraction of the eye, translat. byW. D. Moore. Loudon, 1864, p. 72, et 204, 572. — Giraud-Teulou, Dioplrique physiologique et pathologique, dans Traité: pratique des maladies de l'œil de Mackcnsie, t. III, supplément de Warlomout et Testelm. Paris. 1865. — Polaillon, Des milieux réfringents de l'œil. Paris, 1866 — Perriu, Ophthalmoscopie et optométrie. Paris, 1870. - Schmit Rimpler, Détermination du temps nécessaire à l'acte de l'accommodation {GeselUrht d. Nafurv. zu Marb., 67, 1879). — Lomeroy, Sur quelques points de la symptomatologie de Vasthénopie {Méd. rrc. 1880, p. 281). — Eminert, Du mécanisme de l'accommodation {Archiv. f. Au- '/enheil/c, v. X). — Adams, Spasme très prononcé de l'accommodation {Société oph du noyaume-Uni, 1882). - Parent, Comment sont réfractés les rayons tombant obliquement su7'l œil {Recueil d'ophfh., avril 1882). - Velardie, De l'astlmiopie accommodattve {Bull docul., IV, iNo lO). - Pereyra, Spasme aigu de l'accommodation {Bull, a ocul V, p. 191). - Laudolt, La réfraction de l'œÀl et l'accommodation {Annales d ocul. 1883). - Brailey, Asthénopie {Ophth. Soc. 1883, 10 mai). - Cohn, Un modèle du mécanisme de l accommodation {Centralb. f. p. Augenheilk. 1883) — Landolt Un instrument pour mesurer la convergence et l'accommodation (Société fr. d'ophth'

1883) . — Gosetti, De l'asthénopie, pathologie et traitement {Annali di otta/m., v. XII* l>. 305). — Sous, Diabète et ,tarésie de l'accommodation {Journal de méd. de BordeaiLv

1884) . — Saïut-JIartm, Paralysie de l'accommodation de cause spécifique {Bull de là , Unique des Quinze-Vingts, 1883). - Schmit Rimpler, De la paral,,sie de l'accomm après L angine diph/.héritique {U. klin. Wochen.^chr. 1884, 7). - Thcobald Ouelqnescas nistructtfs d'amétropie{Am J of ophth. juin 1884). - Hoffmann, fia/;, entre l'asthénopie et les affections des amygdales {Société de Heidelberg, 1884). — Cli. Abadie De l'a<iihé nop,e nei'veuse {Annales d'ocul. 1885). - Prost, La soi-disant faculté d'à ccomm. dans l aphakie {Lance 21 avril 1885). - Decrey, Etude sur le mécanisme de l'accommodatwn {Recuedd opht. 1885).- Randall, Le mécanisme de l'accom. {The american J of

TItOnULES DE RKI'IIACTION.

CIIAIMÏIUC \\\

Nous avons vu plus haut que l'œil cmm('3trop(! est colui (jiii, pondant lo repos complet de son appareil acconimodateur, réunit sur la rétine les rayons parallèles provenant d'objets infiniment éloignés. Co n'est que dans cette condition que l'image est parfaitement nette.

Mais tous les yeux n'ont pas la même conformation, et des anomalies diverses de réfraction peuvent produire des cercles de diffusion sur la rétine; alors rimage sera confuse et la vue trouble.

Ces anomalies sont de trois sortes : 1° le foyer de l'appareil dioptriquo peut se trouver en arrière de la rétine, ce qui constituera un œil hypermétro])e; 2" ce même foyer peut être situé en avant de la couche des bâtonnets et des cônes, et constituer la myopie; 3° la réfraction peut se présenter toute différente dans les deux méridiens de l'œil, et tandis que dans un des méi idiens, par exemple le vertical, l'œil sera emmétrope, dans l'autre il sera hypermétrope. Cette anomalie, qui donne lieu à un dédoublement du foyer suivi d'une confusion de l'image rétinienne, est appelée astigmatisme.

Examinons successivement chacune de ces trois anomalies d(î réfraclion ou amétropies.

ARTICLE PREMIER

HYPERMÉTROPIE.

L'œil hypermétrope est celui dans lequel les rayons parallèles, venant di' rinfini, se réunissent en un foyercp (fig. 414) en arrière de la rétine. Cedéfau'

Fig. 414. — OEil hypei'métrope.

de réfraction peut dépendre d'un raccourcissement du diamètre antéro-po rieur de l'œil, ce qui est le cas le plus fréquent, ou bien il peut être d une absence ou un aplatissement du cristallin.

La première cause dépend de la structure de l'œil, elle est aussi nommée liypermétropie axile ; la seconde est le résultat de diverses altérations; a]»latissement de la cornée à la suite de certaines kératites ulcéreuses et sous l'influence de l'augmentation de tension intra-oculaire (glaucome); aplatissement du cristallin, déplacement de cette lentille en arrière, son extraction; refoulement en avant de l'hémisphère postérieur du globe par une tumeur, etc.

HYPERMÉTROPIE.

Cette cause moins fréquente donne lieu ù riiypermôtropic de courbure.

L'œil hypermétrope ne peut ainsi voir les objets placés à de grandes dislances qu'en se servant de l'accommodation. En lixant, par exemple, les caractères du n° VI de l'échelle typographique placée à 6 mètres, le malade ne les verra que d'une manière confuse, ou bien il les distinguera en usant de son accommodation. Le degré de son hypermétropie sera donc défini par la somme d'accommodation qu'il aura usée à cet effet; mais comme l'effort accommodatif peut être remplacé par un verre convexe convenable, nous jiouvons, à l'aide de ce même verre convexe, définir le degré d'hypermétropie.

Si par exemple un hypermétrope voit distinctement à grandes distances avec une lentille biconvexe de 0"',50 de foyer, cela veut dire que, pour se réunir sur la rétine, les rayons qui pénètrent dans son œil doivent converger on un point situé à 0,S0 de son centre optique. La force de convergence qui manque cà cet œil est donc la puissance réfringente d'une lentille de 0'°,50 de loyer 0,50 = 2 D. Cet œil est donc affecté d'une hypermétropie égale à deux dioptries.

Diverses subdivisions et classifications ont été adoptées poui l'hypermétropie; mais, au point de vue pratique, il nous suffit de signaler deux variétés : 'itjpermétropie latente (Hl) et hypermétropie manifeste {Hm).

A. Hypermétropie latente. — Cette variété de défaut de réfraction peut rester pendant longtemps sans amener le moindre trouble de la vue ; la vision ■MX loin aussi bien que celle de près se fait dans ce cas au moyen du muscle iccommodateur, qui, en augmentant la courbure du cristallin, ramène le foyer vrincipal sur la rétine. Mais si l'on paralyse le muscle ciliaire à l'aide de l atropine, on constate immédiatement une anomalie de réfraction qui ne peut .Hre corrigée, pour les objets éloignés, qu'au moyen d'un verre convexe. Une pareille épreuve démontre d'une manière incontestable qu'on a affaire à une liypermétropie masquée par l'accommodation. C'est cette variété d'hypermétroi)iequi est appelée latente. EUe se rencontre chez les jeunes gens alors que le muscle ciliaire jouit de toute sa puissance et le cristallin de toute son

é lasticité; muscle et lentille suppléent alors facilement à ce que présentent do 'iéfectueux U réfringence du système dioptrique et la brièveté de l'axe de l'œil.

B. Hypermétropie manifeste. — Lorsqu'un œil hypermétrope est arrivé à un âge où le cristallin a perdu une grande partie de son élasticité et que le muscle ciliaire ne peut plus changer sa courbure, rhépermétropie devient ■ ilors apparente, manifeste. Certains degrés d'hypermétropie forte sont mani- I 'stesdôs la jeunesse; dans ces yeux l'accommodation est incapable de corriger le vice de réfraction. La même chose a lieu avec les yeux qui n'ont point de cristallin, par suite d'opération de la cataracte ou parétat congénital

iphakie). L'hypermétropie, dans ce dernier cas, est manifeste et absolue. Les yeux atteints de riiypermétropie absolue ne peuvent pas voir distinctement sans lunettes, tandis que, dans une hypermétropie manifeste et non • absolue, la vue peut s'exercer jusqu'à un certain degré, mais la fatigue survient au bout de quelque temps et ne permet point de continuer le travail

Symptomatologie de l'hypermétropie en général. - 1. L'œil hypermétrope apparaît ordmairement d'un petit volume; il est aplati en avant et saillant vers "'^''rr r't^d ^-^"térieure paraît présenter des dimensions plus petites

2. L'œil hypermétrope parait souvent alï'ecté de strabisme divergent, alors qu'en réalité c'est de strabisme convergent qu'il est menacé.

Nous ne nous rendons en effetcompte delà position relative des deux yeux

que par la situation du centre cornéen. Or Donders a démontré que dans IVeil hypermétrope, la ligne visuelle m»

coupe la cornée du côté interne de son axe oc (fig. 415), et l'angle formé par ces deux lignes est en moyenne de 7", 55, pondant que dans l'œil sain il ne dépasse pas o°,082. Dans l'œil myope, il passe du côté externe de l'axe de la Fig. 415. - Entre-croisement des axes cornée. C'est ainsi que les deux axes de l'œil. cornéens d'un hypermétrope parais-

sent divergents, surtout lorsque le malade regarde au loin, tandis que pour fixer des deux yeux les objets rapprochés on aura besoin d'une convergence ralativement très considéral)le. Les efforts continuels de convergence amèneront à la longue le strabisme.

3. Pour voir de près, l'hypermétrope qui accommode déjà pour l'infini doit faire contracter son muscle ciliaire d'une façon beaucoup plus énergique que l'emmétrope; de là un effort constant de l'accommodation, et tôt ou tard le muscle se fatigue dès que l'œil doit rester longtemps adapté pour la vision de près. Le trouble particulier de la vision qui en résulte est appelé asthénopie accommodative. Nous reviendrons plus loin sur ce symptôme qui est fort important à constater dans le diagnostic de l'hypermétropie. M

4. Un des plus sûrs moyens de reconnaître l'hypermétropie est incontcsta^ blement l'épreuve faite au moyen des verres convexes pour la vision au loin. Un œil hypermétrope qui voit assez clairement les objets éloignés les veira beaucoup plus distinctement lorsqu'on placera devant lui un verre convexe •convenable. Un œil emmétrope, au contraire, voit beaucoup plus nettement sans lunettes convexes. .

o. Dans les hauts degrés d'hypermétropie, l'acuité visuelle est souvent dinunuée, et, malgré les verres convexes les plus forts, les malades n'arrivent point à lire les caractères n° 1 de l'échelle typographique. "I

Cette faiblesse visuelle reconnaît souvent pour cause l'astigmatisme, complication fréquente de l'hypermétropie. 63 p. lOO des jeunes hypermétropes examinés par M. Chauvel (Statistique du Val-de-Gràce, 1882 à 1883) étaient astigmates. Il faut avouer cependant, avec M. Chauvel, que souvent la cause de l'amblyopie hypermétropique échappe à tout examen.

6. L'examen ophtalmoscopique nous donne aussi des renseignements utiles; par le simple éclairage du réflecteur et en s'approchanttrès prèsde la pupille, on peut voir très nettement la papille du nerf optique ainsi que les vaisseaux rétiniens. Dans l'œil emmétrope ou myope cet éclairage ne donne qu'une image confuse, excepté les myopies très fortes, où l'on peut voir l'image renversée de la rétine, mais en se plaçant à 10 ou 15 centimètres de l'œil observé.

7. L'hypermétropie est presque toujours congénitale. A un âge très avance des yeux emmétropes, on voit quelquefois se déclarer un léger degré d'hypermétropie (Donders). Ce phénomène tient à la diminution de courbure, et aux

HYPERMÉTROPIE.

changements dans l'indice de réfraction du cinstallin, modifications survenant avec l'âge et ayant pour résultat d' affaiblir la puissance dioptrique de la lentille.

Détermination du degré d' hyper m<?tropie à l'aide de l'ophthalmoscope. — Pour déterminer le degré d'hypermétropie il faut examiner trois conditions : ou bien l'œil de l'examinateur est myope, ou hypermétrope ou emmétrope.

L'œil de l'examinateur est myope ou il ne relâche pas son accommodation pendant l'examen, et alors restant constamment contracté, il est presque comme myope.

Dans ce cas, pour voir l'image droite d'un emmétrope, il se servira d'un verre concave plus ou moins fort; dans l'œil hypermétrope, au contraire, il voit l'image sans verre concave.

Pour mesurer le degré d'hypermétropie, l'examinateur devra essayer de voir le fond de l'œil à travers les différents verres convexes. Mais à mesure qu'il augmente la force du verre, l'image rétinienne devient confuse. Le numéro le plus fort qui perçoit encore l'image droite de la rétine indiquera le degré d'hypermétropie absolue.

Si l'œil observateur est hypermétrope, il devra d'abord définir le degré de son hypermétropie et le déduire du degré d'hypermétropie qu'il aura trouvé dans l'œil observé.

Nous avons vu (pages 476 et suivantes) quels services rendaient, dans cette occasion, les ophtalmoscopcs de Galezowski et de Parent.

L'inuige du fond de l'œil hypermétrope donnée par les miroirs est droite, virtuelle, agrandie, mais située au dehors de l'œil examiné au devant de la impille. Donc, si l'observateur se déplace, les déplacements de l'image se feront dans le même sens.

Complications. — i. Astliàiopie accommodative. — Une des complications les plus fréquentes de l'hypermétropie estl'asthénopic accommodative (a privatif, oÔEvô;, force, &<]>, œil).

Ce trouble fonctionnel était désigné autrefois sous le nom de kopiopie; on l'attribuait à une altération de la rétine ou une fatigue du nerf optique. C'est Donders qui a montré la relation de ce symptôme avec l'hypermétropie. Voici i>n quoi il consiste :

Avec des yeux sains et normaux eu apparence, avec un bon fonctionnement de la vision au loin, dès que le malade veut lire, s'astreindre à un travail minutieux, il voit d'abord assez bien; puis, au bout d'un certain temps, les objets paraissent confus, leurs contours se brouillent et le travail doit être interrompu. Quelques instants de repos suffisent à faire rentrer tout dans l'ordre. IMcntôt cependant les mômes phénomènes se reproduisent, et augmentent d'intensité. La fatigue de la vue ne tarde pas à être accompagnée de douleurs ; l'œil s'injecte, devient larmoyant. Mais, signe caractéristique, l'amélioration est constante dès que l'accommodation est relâchée par la cessation ilu travail ou l'interposition de verres convexes.

Cette complication se montre plus particulièrement chez les individus aslicints il un travail minutieux; elle augmente do fréquence avec l'âge et le degré de l'hypermétropie.

Ces caractères, l'absence de sensibilité à la lumière et surtout la disparilion des troubles par les verres convexes, distinguent l'asthénopie accommo- <iative de l'asthénopie musculaire des myopes (voir plus loin) et des asthé-

nopies réflexes (denlaires, utérines, hystéi-iqucs, gastriques ol autres) que nous avons décrites au cliapilre Ambliopies.

2. Strabisme convergent. — Une autre couiplication de l itypennétropic <;:,i encore le strabisme convergent. D'après Donders, les trois quarts des slrabismes de cette nature sont dus à riiyperrnétropie. L'éminent ophtlialinologisle en a donné l'explication suivante :

l/accommodation, dans la vision binoculaire, est toujours accompagm r d'un mouvement de convergence des deux globes oculaires, à tel point quo tel degré de convergence correspond à tel degré d'accommodation et réciproquement. Un lien physiologique indissoluble semble donc rattacher la fonction des muscles adducteurs de l'œil à celle des muscles ciliaires. Si donc pour voir un objet rapproché l'hypermétrope est obligé d'accommoder plu^ que l'emmétrope, il doit également converger davantage. La convergenceij n'est dès lors plus en rapport avec l'objet fixé, les axes de chaque œil ne s'entre-croisent plus sur cet objet. Il en résulte une diplopie gênante que l'hypermétrope fait disparaître en excluant un œil de la vision. Le droit interne étant le plus fort, c'est un strabisme convergent qui apparaît sur l'œil possédant en général la plus faible acuité visuelle. Ce strabisme d'abord intermittent chez les enfants, puis il devient permanent. 11 est a remarquer que ce strabisme ne complique pas les forts degrés d'hypermétropie. Dans ce cas, en effet, l'accommodation ne pouvant plus à elle seule fournir des images nettes, l'hypermétrope renonce à la mettre enjeu.

Notons cependant que, d'après la statistique de M. Chauvel (1), sur 80 cas d strabismes observés chez de jeunes hypermétropes de 18 à 21 ans, 20 étaient^ diverge7its.

Traitement. — Le traitement dé l'hypermétropie est très simple : il consiste, en un choix de lunettes convexes convenables, qui permettent au malade de^ voir au loin et de près.

Dans le cas d'asthénopie accommodative, il faudra déterminer le degr d'hypermétropie wam/esfe, c'est-à-dire trouver le verre com'^exe le plus fort ave lequel la vision au loin puisse s'efTectuer. Ce verre déterminé, on donnera 1 numéro au-dessus, car en plus de l'hypermétropie manifeste, il y a encor l'hypermétropie latente, avec laquelle il faut compter. Dans ce but, Donder conseille les verres qui corrigent l'hypermétropie manifeste plus le quart d l'hypermétropie latente. Si, par exemple, 2 D corrige la forme d'hypermétrcpie, il faudra conseiller 2,5 D. et ainsi de suite.

Dans les forts degrés d'hypermétropie, chez les individus âgés où la pt.-bytie vient encore joindre ses effets au vice de réfraction, il faudra prescrire des verres correcteurs pour la \ue de loin et pour la vue de près, h premiers seront ceux qui corrigent l'hypermétropie manifeste; les seconds ont en général une force double et doivent être choisis pour des essais successifs, et proportionnés à la distance à laquelle ils doivent servir. La presbytie augmentant avec l'âge, il ne faut pas craindre d'augmenter successivement les numéros des verres correcteurs.

D'autre part je pense que, dans le plus grand nombre d'yeux normaux, un

(1) Chauvel, Statistique du service et des examens de la visio7i pratique depuii {Arcfiives de médecine et de phannacie militaires, 1887).

HYPERMÉTROPIE. "790

certain degré d'astigmatisme cornéen est corrigé par l'astigmatisme cristallinien. D'où il résulte qu'une fois le cristallin enlevé, l'astigmatisme cornéen devient apparent.

Dans l'hypermétropie latente, on ne doit prescrire des lunettes que lorsque les yeux commencent à se fatiguer, ce qui n'arrive qu'avec l'âge et à une certaine période de la vie. On cherchera à neutraliser complètement le vice de réfraction en choisissant un verre convexe au moyen duquel le malade verra distinctement les caractères VI à 6 mètres, etc.

Ces lunettes, qui ont rendu la vision nelte au loin, conviendront pour le travail si l'individu est jeune, et l'accommodation seule suflira pour ramener l'image sur la rétine.

Choix des lunettes dans l'aphakie. — L'absence de cristallin consécutive à la luxation ou à l'opération de la cataracte produit une hypermétropie considérable avec suppression de toute accommodation. Ces altérations mettent le globe oculaire dans un état particulier auquel Donders a donné le nom d'aphakie (à privatif, (p«)toç, lentille).

Aux oiîérés de cataractes, il faudmit théoriquement donner des verres pour toutes les distances ; dans la pratique on se contente de deux sortes de verres : les uns pour la vision de loin, les autres pour la vision de près. On comprend que la force des lentilles doit varier suivant que l'œil était primitivement myope, emmétrope ou hypermétrope. Dans le cas de myopie très forte, les verres peuvent môme être inutiles.

On détermine aisément les verres pour la vue de près en faisant lire le sujet à une distance de 2o centimètres. Chez les emmétropes, ce sont d'ordinaire les verres de 15 D qui conviennent le mieux, et 13 ou M D pour les myopes. On opérera de même pour la vision de loin. C'est le verre 10 D qui est en général choisi pour les emmétropes. Du reste, connaissant le verre qui convient à un sujet pour la vision à certnino distance, on peut facilement en déduire tous les autres.

Si, par exemple, l'opéré voit au loin avec 10 D, quel voi re faudra-t-il lui donner pour le travail à 25 centimètres?

Pour remplacer la puissance d'accommodation absente et nécessaire pour rapprochera 0,25 la vision distincte à l'infini, il faudra donc ajouter à 10 D

une autre lentille de 0'",25 de foycrr:r ^4 D. Il faudra donc ajouter 10 D + 4 D =: 14 D.

Réciproquement, soit 10 D la lentille qui convient pour la vision à 0'",20, quel verre faudra-t-il pour la vue à grande distance? Si avec 16 D l'opéré lit à 0"',2(>, il faudra l otranchcr de iGDla lentille ayant cette puissance réfringente

Mais il ne faut pas oublier qu'après l'opération de cataracte la plaie coriieenne a produit un certain degré d'astigmatisme qu'il faut corriger pour

obtenir l'acuité visuelle maximum après cette intervention (c'est-à-dire - et

1 3 souvent-). L'expérience nous a appris que le cylindre nécessaire est en général de 2,25 D et que son axe est horizontal.

TKOUBLES \)E REFlUCTlÛiN.

MYOl'IE.

Lamyopieestune anomalie de réfraction dans laquelle les rayons parallèles venant des objets éloignés se réunissent en avant de le rétine, en » (fig. 416),

Fig. 416. — OEil myope.

L'œil ne peut donc voir au loin que d'une manière confuse, la rétine ne recevant que des cercles de diffusion. Mais à mesure que l'objet se rapproche l'image de ce dernier tend à s'éloigner de l'autre côté du cristallin, et au moment où l'objet va se trouver très rapproché, le foyer, en reculant de plus en plus, se fera sur la rétine, et l'œil verra distinctement l'objet.

En général, l'œil myope voit distinctement les objets rapprochés, taudis qu'il les voit d'une manière confuse à une grande distance. Cet état v<\, comme on voit, diamétralement opposé à l'hypermétropie.

Comme pour l'hypermétropie, deux conditions peuvent donner lieu à ce défaut de réfraction : ou bien, et c'est le cas le plus général, l'œil est trop 1 long : myopie axile; ou bien, par suite d'une exagération de courbure des surfaces transparentes, la puissance réfringente de l'œil est trop puissante. Cette anomalie plus rare, mais seule reconnue autrefois, donne lieu à la myopie de courbure.

Dans ce dernier cas, c'est le kératocone, le déplacement du cristallin, son augmentation de volume au début des cataractes, le spasme de l'accommodation qui produisent la myopie. Dans la myopie axile, Helmholtz et Donders ont démontré que l'axe entéro-postérieur de l'œil de 23 millimètres (état normal) atteignait 28, 30, 33 millimètres et même davantage.

Cette division anatomique est reproduite lorsqu'on considère la myopie au point de vue étiologique : on la divise alors en congénitale et acquise.

Enfin au point de vue de la marche la myopie est staiionnoire ou progressive.

Différents degrés de myopie. — Au point de vue pratique, nous avons cru utile de diviser la myopie en quatre degrés : A, myopie à distance ou faible; B, myopie moyenne; C, myopie forte; et D, myopie extrêmement forte ou hyperrayopie.

A. Myopie à distance. — On appelle de ce nom une variété de myopie légère, dans laquelle la distance moyenne de la vision distincte est celle de l'œil emmétrope, de 25 à 26 centimètres, et dont Icpuncfum remotiim se trouve à une distance de 10, iH ou 20 mètres. C'est un degré tellement faible de

MYOPIE

myopie, qu'un grand nombre des individus qui en sont affectés ne s'en doutent point, on ne la reconnaît qu'avec i'ophthalmoscope ou en essayant des lunettes concaves.

Dans cette myopie, l'amplitude d'accommodation est relativement très grande, et les individus peuvent lire en tenant le livre très rapproché aussi bien qu'éloigné à 25, 30 ou 33 centimètres. Avec l'âge l'accommodation faiblit, le cristallin perd beaucoup de son é\a.slicité, etle jnmctumproximums'éloigne, ce qui donne lieu à la presbytie. C'est ainsi qu'on a à la fois myopie à distance qui est corrigée par des verres concaves, et presbytie pour les objets fins et rapprochés, qui n'est améliorée qu'au moyen de verres convexes. La myopie à distance est le plus souvent stationnaire. La mesure de ces faibles degrés oscille entre 0,50 D et 2 D.

B. Myopie moyenne. — Ce degré de myopie est le plus fréquent de tous, on le reconnaît par la distance du punctum remotum, égale à 15 ou 16 centimètres. Les objets les plus fins, placés à cette distance, peuvent être reconnus avec facilité, mais à 2 ou 3 millimètres au delà ils ne peuvent plus être vus (^ue d'une manière confuse. Ces yeux ont rarement besoin de lunettes pour le travail, la lecture, l'écriture, etc., mais pour la vue à grande distance les verres sont absolument nécessaires. La myopie moyenne est comprise entre 2 et 6 D.

C. Myopie forte. — Toutes les fois qu'un individu est forcé, pour lire, de rapprocher le livre à 10 centimètres et encore plus, on peut conclure que sa myopie est forte, elle n'est plus corrigée que par les verres de 6 à 12 D.

D. Myopie extrême. — Si le punctum remotum se rapproche de l'œil à 4 nu 5 centimètres, et que le malade est forcé presque de toucher le livre avec le bout du nez pour pouvoir le lire, on a alors un degré extrême de myopie. C'est dans ces forts degrés que l'acuité diminue, d'après Donders, bien plus rapidement avec l'âge que dans l'emmétropie. La myopie extrême rend les individus impropres à toute occupation sérieuse, c'est pourquoi elle est comprise parmi les affections qui les exemptent du service militaire.

Symptom'itologie. — Aspect extérieur de l'œil. — L'œil myope présente un aspect extérieur tout particulier qui le dislingue de l'œil emmétrope. La chambre antérieure est généralement plus grande et la pupille est fortement dilatée et peu mobile. Ce globe est dur au toucher; dans les forts degrés de l'affection il paraît volumineux et saillant. Au dehors ses mouvements latéraux sont, par suite de l'augmentation de l'axe antéro-postérieur, gênés et plus limités que ceux de l'emmétrope.

Clignement et rapprochement des paupières. ~ Les myopes ont l'habitude de rapprocher les paupières pour la vision au loin, ce qui rond leur vue plus distincte. Gela tient évidemment à ce que tout œil peut distinguer avec plus .le facilité les objets situés au delà du punctum remotum à. travers une petite niiverture. Les paupières rapprochées ne laissent passer qu'une petite partie des rayons lumineux qui arrivent à la rétine en diminuant les cercles de diffusion

Stralistne convergent apparent et strabisme n'el divergent. — L'aspect extérieur •le la vision binoculaire chez le myope est l'inverse de ce qu'on observe chez l'hypermétrope. Lorsque la ligne visuelle est placée plus en dehors de l'axe optique, c'est-à-dire que la ligne du regard passe en dehors de la cornée dans la vision des objets éloignés, certains myopes paraissent avoir un strabisme

convergent. Ce strabisme est purement apparent. En réalité, les myopes cliez lesquels les muscles droits internes sentie plus souvent insuffisants ont une tendance au strabisme divergent. Signalons cependant ce fait que sur 100 slrabismes rayopiqucs, le professeur Chauvel a rencontré 35 myopes louchant en i dedans.

L'atlilude du myope. — Dans les forts degrés de l'afTection, elle est caractéristique. Ils aiment à rapproclier les objets, à incliner la tête en les regardant. Ils préfèrent les petits caractères d'imprimerie grâce auxquels ils peu v ni embrasser plus de mots à la fois et qui leur évitent les mouvements de la i . i. et des yeux. S'il veut voir au loin, le myope a le regard indécis, et parlant une démarche vague et embarrassée toute particulière. ,

Les myopes distinguent facilement dans un demi-jour, qu'ils préfèrent même à une trop grande lumière. Cela dépend évidemment de la largeur de la pupille, qui laisse passer une grande quantité de rayons lumineux, et le rap- | prochement des objets, qui sont par cela même mieux distincts. f

Troubles de la vue au loin; vision de près distincte. — Le myope ne voit les objets éloignés que d'une manière confuse par suite des cercles de difTusion . | produits sur la rétine d'autant plus grands que la myopie est plus forte. l

Par contre, la vision de près est excellente, les plus petits détails des objets sont perçus sans fatigue et sans accommodation.

Amélioration de la vue avec des verres concaves et les lunettes sténopéiques. — \ La fente sténopéique, en diminuant les cercles de diffusion sur la rétine, a aussi l'avantage d'améliorer la vision. L'ésérine, les progrès de l'âge, en dirainuant le diamètre de l'ouverture pupillaire, ont aussi le même résultat.

L'usage des verres concaves nous donne le moyen le plus sûr de reconnaître la myopie. Et, en efïet, à l'aide de l'un de ces verres la vision à distance devient plus nette. Mais, comme dit justement Donders, tous les verres concaves ne produisent pas le même efTet; et tandis que dans une myopie faible les numéros élevés rendent la vue plus trouble, dans la myopie forte des verres concaves très faibles n'éclaircissent nullement la vision.

Acuité visuelle et accommodation. — Dans les faibles degrés de l'afTection l'acuité visuelle est à peu près normale, mais quand le trouble de réfraction est intense, elle est très diminuée. Indépendamment des complications qui peuvent survenir dans les différents milieux, la dispersion d'un même nombre de fibres ou d'éléments nerveux sur une plus grande surface de la rétine doit expliquer cette diminution de l'acuité visuelle. L'œil myope ne possède pas en effet un nerf optique plus volumineux que l'emmétrope, et par suite de l'augmentation d'étendue du globe oculaire, le nombre des fibres par millimètre carré est moins considérable.

Quant à laccommodation, elle est dans l'affection qui nous occupe fort précaire, et c'est là un point fort important pour le choix des verres correcteurs. Dans la myopie faible l'amplitude accommodative est normale, mais son parcours est restreint, puisque le punctum remotura est rapproché de l'œil. Aussi dans les forts degrés les faisceaux circulaires du muscle ciliaire, ainsi qu'Iwanoff l'a démontré, sont aplatis, atrophiés aux dépens des libres longitudinales. Nous avons vu que, d'après le même auteur, c'était l'inverse dans l'hypermétropie.

Vophthalmoscope fournit eiilin de précieuses indications.

MYOPIE

(A) Par le simple éclairage du miroir réflecteur on peut voir l'image réelle située au devant de l'œil examiné; donc lorsque l'observatqur se déplace légèrement à droite ou à gauche, l'image subit un déplacement en sens inverse à gauche ou à droite. Rappelons à ce propos que l'image du fond de l'œil hypermétrope est virtuelle et se déplace pendant l'examen dans le même sens que l'observateur.

L'explication de ce phénomène est on ne peut plus simple. L'image réelle venant de l'œil myope se fait en avant de la cornée observée; l'image virtuelle de l'hypermétrope se fait en arrière : qu'on réunisse en forme d'anneau l'index et le pouce gauche, qu'on place l'index droit à quelques centimètres en avant ou en arrière de l'anneau ainsi formé, on verra l'index droit, qui représente par exemple un vaisseau rétinien, se déplacer en sens inverse ou dans le même sens que l'observateur lorsque celui-ci se déplacera à droite ou à gauche.

(B) En examinant l'image renversée, on constate un staphylôme postérieur sur le côté interne de la papille, c'est, comme on sait, le signe caractéristique et le plus important de la myopie.

Complications. — Ce défaut de réfraction ne constitue pas à proprement parler une maladie, mais les yeux myopes sont prédisposés plus que les autres à des complications de différentes natures, pour lesquelles les malades viennent nous consulter. Ces symptômes morbides sont les suivants :

Fatigue des tjeux (asthénopie). — Elle est caractérisée par les symptômes suivants : le soir, en travaillant, les yeux deviennent rouges, fatigués, sensibles au toucher; les paupières s'alourdissent, les malades se plaignent d'une sensation de tension dans les yeux, le grande clarté devient insupportable. Tantôt ils éprouvent des élancements et des picotements dans les coins des yeux, se terminant par un larmoiement.

Ce symptôme morbide peut être dû à plusieurs causes ifu'il est utile de signaler. Voici ces causes :

Insuffisance des muscles droits internes, à la suite de laquelle la convergence nécessaire à la vision binoculaire devient impossible, et il y a tendance à la déviation d'un d'il en dehors et à la diplopie. Nous avons vu plus haut ({ue cette insuffisance existe chez tous les myopes, mais ( Ile ne devient morbide que dans des degrés très prononcés; il en résulte alors une fatigue.

En faisant fixer au malade un objet situé à 20 centimètres et en recouvrant l'un des deux yeux avec la main ou un verre dépoli on voit l'œil se redresser brusquement au moment où on le découvre. Mais pour reconnaître et mesurer avec précision cette asthénopie musculaire, on peut se servir du moyen suivant : on place devant l'un des yeux du malade, par exemple devant son œil droit, un prisme de lo degrés, la base tournée en liaut, et on lui fait fixer des deux yeux une ligne verticale lyant un point noir en son milieu. Faites examiner

Fig.

Figure

pour reconnaître l'asthénopie.

cette figure (fig. 417) à une distance de 13 centimètres. Le malade points, et si l'un et l'autre se trouvent sur la même li^np nn

verra deux même ligne, nous pouvons

conclure ({ut» les fonctions des muscles sont régulières; lorsqu'au contraire les deux points no sont pas superposés, mais écartés l'un de l'autre, on peut conclure qu'il s'agit d'une insuffisance musculaire ; le point inférieur sera dans ce cas à gauche, et les images croisées. C'est ce qu'on a appelé xfrabisme latent.

Vasymétrie dans les deux méridiens principaux de l'œil qui constitue un vice de réfraction appelé astigmatisme. Nous dirons plus tard comment il faudra la reconnaître; pour k; moment, il suffit de dire que bon nombre des myopes qui accusent une fatigue des yeux ont ce défaut de réfraction.

Rétrécissement ou obstruction des voies lacrymales. — Ces altérations peuvent produire les mêmes phénomènes de fatigue des yeux que ceux de l'asthénopie musculaire, comme nous l'avons démontré en parlant de la conjonctivite lacrymale.

On ne confondra pas l'asthénopic musculaire des myopes avec rasthéuo[)ie accommodative des hypermétropes. Dans ce dernier cas, en elTet, la vision se trouble, devient confuse, les contours des objets se brouillent, tandis que dans le premier les objets restent nets, mais ont de la tendance à se déplacer et à être vus doubles ; la douleur siège ici dans les droits internes, tandis que dans l'hypermétropie elle est plus diffuse et semble siéger au niveau des ^ arcades sourcilières.

Mouches volantes. — Elles peuvent être physiologiques ou pathologiqu e. Les premières sont souvent très pénibles, et peuvent même être pour les malades la cause d'hypochondrie, comme j'ai eu l'occasion de l'observer sur un individu avec le docteur Martin Damourettc.

Les mouches volantes pathologiques se rencontrent très souvent chez les myopes, et elles sont le plus souvent consécutives auxhémorrhagies se faisant jour dans le corps vitré, comme cela avait été indiqué par de Graefe. On les apercevra sous forme de taches noires qui flottent dans le corps ^itré.

Affaiblissement 'progressit de la vision centrale. — Il se présente chez les myopes sous une forme toute particulière; les objets leur paraissent troubles et les contours déformés ; les lettres sont brisées, les lignes droites forment des zigzags. La vision centrale diminue progressivement et rend tout travail d'application impossible malgré la conservation intégrale du champ périphérique. Ces symptômes indiquent d'une manière certaine l'existence d'une atrophie choroïdienne située dans la macula, et on la rencontre plus particulièrement chez les myopes.

L'atrophie choroïdienne peut se déclarer d'une manière spontanée dans la macula, mais il arrive bien souvent qu'elle se déclare d'abord au voisinage de la papille, ou une autre partie quelconque de la choroïde, puis elle s'avance progressivement jusqu'à la tache jaune.

Spasme de V accommodation. — 11 importe de ne pas oublier que le spasme de l'accommodation n'est pas rare dans la myopie et peut en augmenter le degré. Il faut le soupçonner chez les individus jeunes, affectés d'asthénopie musculaire, un degré assez fort de myopie sans staphylôme postérieur. L'instillation d'atropine, en paralysant le muscle ciliaire, rendra la complication manifeste. Elle n'est souvent que passagère, mais elle peut durer des ann<;o^ et disparaître brusquement le plus souvent sous l'influence de l'âge. C est ce qui explique le cas où un myope, voyant parfaitement depuis longtemps avec un verre concave 4 D par exemple, est tout à coup gêné par ses verres devenus

MYOPIE

trop forts et se voit dans l'obligation de les changer pour des lentilles 2 D.

La myopie devient progressive. — On l'observe surtout entre quinze et trente ans, et elle est due au développement de l'œil ainsi qu'aux atrophies choroïdiennes qui se déclarent dans l'hémisphère postérieure du globe.

Cette progression peut devenir très rapide, de sorte que dans l'espace de quelques mois ou de quelques semaines le malade changera successivement plusieurs numéros de verres. Si cela avait lieu, on devra chercher s'il n'y a pas des signes propres à l'affection glaucomateuse.

Les opacités du cristallin commencent par les couches corticales, s'associent parfois aux forts degrés de myopie, et cela indépendamment du décollement rétinien.

PeiHe subite de la vue. — Elle survient spontanément, sans aucun signe précurseur, et dépend d'un décollement de la rétine. Nous savons en effet par la récente statistique fournie par Poncet de Cluny (1) que la myopie cause 37 p. 100 des décollements de la rétine.

Êtiologie et pathologie. — Il est pour moi un fait avéré, c'est que la myopie est, dans l'immense majorité des cas, congénitale et héréditaire. La prédisposition congénitale se rapporte à un plus ou moins grand amincissement de la coque oculaire, qui peut céder sous la pression des muscles externes de l'œil et donner lieu à un allongement du diamètre antéro-postérieur du globe oculaire. Nous pensons, avec le docteur Miard (2), que la myopie type ne s'acquiert pas isolément et de toutes pièces, dès que l'œil est physiologiquement construit comme œil emmétrope. Mais l'amincissement de la sclérotique et les contractions exagérées des muscles droits, surtout dans les myopies fortes, peuvent prédisposer d'une manière puissante à son développement et à sa progression plus ou moins rapide.

L'influence héréditaire de la myopie n'est pas toujours transmise- en ligne directe. Ce sont quelquefois les grands-parents ou les lignes collatérales qu'il faut incriminer.

Quoique ce vice de réfraction soit congénital, il n'en est pas moins vrai qu'un travail assidu, la fixation constante des yeux sur de petits objets rapprochés à sur le développement de l'affection une grande influence ; ainsi de nombreuses statistiques ont démontré que les garçons soumis généralement à des travaux plus assidus donnent une proportion de myopies plus forte que les filles. Cette proportion est aussi plus grande dans les classes instruites que chez les habitants de la campagne ; le nombre des myopes augmente avec le niveau des études. Cohn de Breslau est arrivé par de nombreux examens d'yeux dans les différentes écoles aux résultats suivants :

Écoles primaires • 7 p. 100 myopes

Ecoles moyennes 10

Écoles normales 20

Gymnases 26

Les dispositions défectueuses des locaux et du matériel scolaires ont une

(1) Poncet de Cluny, Statistique des dccollemenls de la réline (Société française d'ophtalmologie, 1887). l'uni^une

Pads^'lsS' ^''^'^^^^^ fonctionnels et organiques de l'amélropie et de la moypie. GALEZowsKr, 3o édit.

802 TUOIJULES DE HÉFRAGTION.

i^Tandi; paiL dans l'éLiologio do la myopie; nous y revieudnms au chapiln; Hygiène pkicù à la fin de ce livre. Bornons-nous à spécifier pour le moment que tous les travaux de près n'ont pas la môme néfaste influence. Les personnes qui fixent constamment un i)oint immolMle, comme les horlogers, les couturières, sont, d'ai)i-ès Javal, moins prédisposés à l'aflection que celles qui sont astreintes ù un travail assidu de leclure ou d'écriture. Dans ces cas, en effet, les variations incessantes d'accommodation et de convergence au passage de la fin au commencement des lignes produisent dans le globe ocuiaii.la fatigue et les congestions si favorables à la progression des lésions myopiques.

Traitement. — Les indications du traitement de la myopie variant suivant les difl'érents degrés de l'ailection et suivant les complications dont elle peut être accompagnée.

Cependant on peut poser cette règle générale qu'il ne faudra donner au myope que le verre pius faible avec lequel il voit le mieux au loin. S'il accuM par exemple une vision nette avec les verres, 2D et 2,25 D, c'est le premier qui devra èlre choisi. 11 y a grand intérêt à agir ainsi, car ce qu'il faut évid !■ surtout chez le myope ce sont les efforts intempestifs d'accommodation et ili convergence.

i. Dans la myopie simple, on doit s'occuper du choix des lunettes concav. qui allongent le foyer et le portent sur la rétine, comme on peut en juger par cette figure (fig. 418). Mais tous les myopes n'ont pas besoin de lunett' s

Fig. 418. — Correction de la myopie au moyen d'un verre concave.

pour le Uavaii ; d'autre part, les malades eux-mêmes, i^edoutant l'usage des verres concaves, refusent de les porter, par cette simple raison qu'ils voient aussi bien et môme mieux sans lunettes; il est donc nécessaire de déterminer s'il y a avantage à travailler sans ou avec lunettes et dans ce dernier cas do rechercher le numéro du verre qui doit être prescrit. Nous examinerons successivement les quatre degrés de myopie.

A. Myopie à distance, choix des lunettes. — Ici la myopie n'existe point poulies objets rapprochés, les malades tiennent le livre en lisant comme 1' ~ emmétropes, à 25 centimètres et au delà. Les lunettes pour le travail ne soni donc point nécessaires. Avec l'âge la presbytie se déclare, et quoiqu'elle n'atteigne pas le même degré que dans l'emmétropie, on a besoin des verres convexes faibles -[- 0,50 D à -}- 2 D.

Pour la vision à distance, on peut se servir depuis le n° 1 D concave jusqua — 2,5 D, mais l'expérience m'a démontré que le plus grand nombre dos

MYOPIE. ' 803

myopies à distance ont besoin de l'un de ces trois numéros : 2,25 D — 2 D — 1,75 D.

Cette myopie n'est généralement pas progressive, et les lunettes une fois choisies peuvent servir pendant des années.

B. Myopie moyenne; choix des lunettes. — La vision de près se faisant dans ce degré de myopie à la distance de 16 centimètres, rarement on a besoin de lunettes pour la lecture ou l'écriture. Pour la vision au loin, le plus souvent un de ces trois numéros suffit : — 4,5 D — 3,5 D — 3 D. Un des numéros audessous ou au-dessus peut convenir aussi ; c'est ce qu'on doit vérifier.

Dans certaines occupations pourtant, les myopes de ce degré ont besoin de lunettes concaves; c'est ainsi que les personnes qui font de la musique, les contrôleurs qui sont obligés de regarder successivement et vérifier les chiffres dans différents livres, les mécaniciens ajusteurs, etc., etc., se servent tous de lunettes dont les verres sont deux fois plus faibles que ceux qui leur font voir au loin. C'est ainsi que dans la myopie — 4 D, on prescrirait le verre — 2 D, pour le travail; Donders conseille de choisir un verre à l'aide duquel le punctum remotum soit porté à 45 ou 50 centimètres.

Avec l'âge, la myopie augmente et Ion est obligé de prendre des numéros de plus en plus forts.

C. Myoïoie forte, choix des lunettes. — Lorsque le point le plus éloigné de la vision distincte r est à 10 centimètres, nous avons une myopie forte. Dans ces conditions, il est difficile de neutraliser complètement le défaut de réfraction, mais on essayera un des. trois verres suivants, 7, 8 ou 9 D.

Pour le travail, l'usage des lunettes est ici indispensable, et c'est même un des moyens de prévenir le progrès rapide de l'affection. On doit essayer d'abord les verres deux fois plus faibles que ceux dont le malade se sert pour la vue au loin; ainsi pour la myopie — 8 D, on essayera par exemple le verre n" 4 D ou 4,5 D. Il faut savoir cependant que plus la myopie est forte, moins il y a de différence entre les lunettes qui servent pour à la vue distance et celles pour le travail.

En choisissant ces lunettes, certaines précautions sont nécessaires : il faut que les objets ne soient pas diminués et que la convergence des deux yeux puisse être aussi complète que possible. Ce résultat ne peut être obtenu que lorsque le malade distingue l'objet à une plus grande distance. En général, on doit défendre à ces myopes les travaux minutieux.

D. Choix des lunettes dans la myopie extrême. — Ce degré de myopie, qui se traduit par la nécessité de tenir le livre à la distance de 4 à 5 centimètres exige les numéros les plus forts de la série des verres concaves; ce sont notamment les lunettes comprises entre 18 et 20 D. Dans ce degré de myopie les deux yeux ne peuvent converger simultanément, et il y a toujours une insuffisance musculaire, il n'y a point d'asthénopîe, puisqu'il n'v a jamais qu'un seul œil qui travaille. ^ , j is

Ici l'usage des lunettes est indispensable pour le travail, et ordinairement on se sert d'un numéro ou d'un demi-numéro au-dessous de celui qui est employé pour la vision de loin. ^ ^

2. Une seconde indication à remplir dans le traitement de la myopie c'est de combattre les complications. Nous avons indiqué à l'article ScZ chorof aue postérieure les moyens de remédier à la majeure partie des tcldentru

nous reste à parlei- ici du traitement de l'insuffisance musculaire, de la myopie progressive et du spasme de l'accommodation.

En cas d'insuffisance faible on obtient de bons résultats en décentrant les verres, c'est-à-dire en les faisant monter de telle façon que le sujet regarde à travers leur partie interne. Comme la déviation de l'œil en dehors, produite par l'insuffisance, a pour résultat de placer la macula trop en dedans, le verre plus épais il la partie interne, jouant le rôle de prisme et déviant les rayons lumineux vers sa base, permet à l'image de l'objet fixé devenir impressionner la partie la plus sensible de la rétine. 11 en résulte, pour l'œil dévié, une diminution des efforts de convergence ainsi que la disparition de l'asthénopie causée par ces efforts.

Cependant la décentration des verres ne fait guère que l'office d'un prisme de 1°. En pratique on ne peut user de prismes dépassant 3" ou 4", car leur poids, l'irisation qu'ils déterminent en rendent alors l'image impossible Lorsque l'insuffisance est très forte, il faudra donc avoir recours à une inli rvention chirurgicale qui consiste à affaiblir le muscle droit externe, c'cst-adire sectionner et reculer son Icndou.

Mais cette opération ne sera pratiquée qu'après avoir évalué avec grand soin la force de ce muscle :

Les yeux étant armés de lunettes, on fait fixer au malade une bougie placée à 3 mètres ; pendant ce temps, on essaye des prismes très forts à base tournée en dedans jusqu'à ce qu'on trouve celui qui permet la vision simple. La correction de la diplopie sera due à la contraction du muscle droit externe. Le plus fort prisme avec lequel on ne voit qu'une image donne la mesure de la divergence, qu'on pourra faire disparaître par la ténotomie du droit externe.

Cette opération peut aussi ralentir ou arrêter la marche de la myopie progressive (Bonnet, Guérin et Graefe). j

Le traitement de la myopie progressive exige l'application minutieuse de louU les règles de l'hygiène du myope, c'est-à-dire éviter de pencher la tète pouile travail de près, qu'il faut couper de fréquents repos, en relâchant l'accommodation et en portant la vue au loin ; soigner l'éclairage, éviter le travail du soir et tout ce qui congestionne la tête : froid des extrémités, constipation, etc. (Stewens de New- York). Quand ces simples précautions ne suffisent pas, une suspension complète de tout travail pendant plusieurs mois pourra devenir nécessaire. Certains auteurs ont conseillé l'emploi des dérivatifs (purgatifs, ventouses, bains de pieds sinapisés) si l'affection s'accompagne d'irritation de l'œil et de congestion céphalique. On a préconisé enfin des cures d'atropine ou d'homatropine. Je n'en use qu'avec la plus grande discrétion, car les troubles de la vue ainsi occasionnés sont fort gênants ainsi que laphotophohie et l'irritation déterminées par les instillations. Lorsque se manifestent des excès de tension on a vanté (Dransart) l'iridectomie ou la sclérotomie.

Quant au spasme de l'accommodation, il faudra toujours le soupçonner chez les jeunes sujets atteints de myopie forte. 11 sera prudent, dans ce cas, de ne procéder au choix des verres qu'après avoir paralysé l'accommodation. Dès que le spasme sera connu, il faudra le combattre par l'atropine ou laduboisinc. QuHques auteurs se sont bien trouvés d'y joindre l'action des courants continus.

ASTIGMATISME.

ASTIC4MATISME.

On sait qu'un faisceau de rayons partant d'un iioint lumineux cfuelconque se réunit après avoir traversé une lentille sphérique en un seul et unique point, qui est appelé homocentrique. Dans un œil schématique, œil normal type, le foyer des rayons lumineux est bien homocentrique.

Mais tous les systèmes sphériques n'ont pas la même faculté de concentrer les rayons en un seul foyer, et cette déviation de l'homocentricité est connue en physique sous le nom d'aberration de lumière.

Il y a trois sortes d'aberrations de lumière: aberration chromatique, aberration (le sphéricipj et aberration des méridiens.

Yig. 419. — Échelle pour rcconnailro l'astlguiatismc.

L'aberration chromatique tient à une réfrangibilifc' ilifTérenlc des couleurs qui composent la lumière solaire. Ces rayons, on efl'et, en se décomposant dans une lentille en sept couleurs principales, forment leurs foyers à des distances difîércntes. Le foyer des rayons violets est plus court, tandis que celui des rayons rouges est relalivemcnt plus distant et plus éloigné de la lentille.

L'aberration de sphéricité dépend de la difîerence de réfraction des rayons passant par le centre et par la périphérie de la lentille. Les premiers forment leur foyer en un point défini, pendant que les rayons marginaux se réunissent plus près de la lentille, et la lumière forme ainsi un foyer diffus, ce qui constitue l'aberration de sphéricité.

IJaheiration de lumière par rapport aux méridiens aura lieu lorsqu'il y aura une inégale puissance réfringente dans les méridiens principaux d'un 'même système sphérique. Ce vice de conformation se rencontre dans les yeux amétropes, et il porte le nom d'astigmatisme.

Il a été découvert en 1800 par Th. Young sur un de ses propres yeux. Airy indiqua le premier l'usage des verres cylindriques pour corriger ce défaut de

vision. D'autres savants de diflerents pays mesuraient à leur tour le degré d'asymétrie de leurs yeux; mais ces faits restèrent isolés jusqu'à ce queDonders par la ])uhUcation, en 1862, de son remarquable travail : Astiyinatism en cylindrische glazen, qui fut traduit immédiatement en allemand et en français, vulgarisa la connaissance de cette anomalie. Ce qui est dign(; de remarque, c'est qu'en 1852 Goulier, professeur à l'École d'application de Metz, envoya à l'Académie des sciences un pli cacheté, ouvert et publié en 1863, d'où il résulte qu'il a pu, au moyen des verres cylindriques, rendre la netteté de la vue à un grand nombre de personnes. Les remarques faites par Goulier en 1852 sur cette anomalie sont parfaitement justes.

La réfraction de l'œil peut être en général représentée exactement par deux méridiens principaux qui se croisent à angle droit, et lorsque le pouvoir réfringent de ces deux méridiens n'est pas d'égale force, les rayons lumineux ne pourront faire foyer qu'à des distances différentes, ce qui constituera l'astigmatisme régulier. Mais il peut arriver que la courbure varie dans les différents secteurs d'un même méridien, Vasligmalisme prend alors le nom d'in^égulier.

Suivant ses causes, l'astigmatisme a été divisé en congénital ou acquis : le premier, le plus fréquent, résultant de l'asymétrie des courbures de la cornée et du cristallin ; le second succédant aux lésions qui peuvent modifier er s courbures (kératites ulcéreuses, plaies accidentelles ou chirurgicales, opérations de la cataracte, subluxation du cristallin, etc.).

Enfin, au point de vue de son siège, l'astigmatisme est cornéen ou cnstaltiuien.

Young avait reconnu que l'affection dont il était atteint tenait au cristallin; le fait est rare et la première description de l'astigmatisme a été ainsi basée sur une exception. Les recherches de Knapp et Donders ont démontré que le plus souvent l'astigmatisme est dû à l'inégalité de courbure des différents méridiens de la cornée. Pour Javal (1882) la part que prend le cristallin dans l'astigmatisme total est. si faible qu'elle serait presque toujours négligeable.

Je pense, quant à moi, que l'astigmatisme cristallinien doit entrer souvent en ligne de compte; après l'opération de la cataracte on trouve très fréquemment l'astigmatisme dont l'origine est manifestement cristallinienne, car le méridien afïecté est toujours le même, bien que la plaie opératoire soit supérieure, inférieure ou latérale. I

A. Astigmatisme régulier. — Lorsque la différence entre la réfraction de deux méridiens est minime, la vue n'en est point troublée, et nous considérons cet état comme astigmatisme normal; il existe dans l'immense majorité des yeux emmétropes.

L'astigmatisme est au contraire pathologique lorsque la vue en est plus ou moins troublée. On caractérise facilement ce défaut de la vision en cherchant à mesurer les distances exactes auxquelles on distingue nettement les lignes verticales et horizontales reproduites sur le tableau ci-contre (fig. 419). La plupart des yeux voient nettement les lignes horizontales à une dislance plus rapprochée que les lignes verticales, ce qui dépend de ce qu'un méridien est légèrement myope et l'autre emmétrope.

On peut comprendre mieux cette anomalie en examinant attentivement la figure ci- jointe.

ASTIGMATISME.

Représentons-nous les milieux réfringents d'un œil sous la forme d'un ellipsoïde (iîg. 420), dont le grand diamètre est la ligne AB, et le petit CD. Si les rayons fournis par une source lumineuse n'arrivent sur cet ellipsoïde que le long de la ligne AB, l'image se fera à une grande distance, par exemple

Fig. 420. — Schéma représentant iadirectioa des rayons lumineux dans un ellipsoïde.

en o'. En faisant passer de la même façon les rayons dans la ligne liorizontale CD, nous aurons un foyer plus court EF en o. En supposant que la rétine se trouve en o et qu'une partie des rayons se réunissent derrière l'œil en o', nous aurons alors un astigmatisme simple hyparmétropiquc. Le contraire aura lieu si la rétine passe par o', une partie des rayons se réunissant en o, au devant de la réline, formera un astigmatisme simple myopique. La rétine peut se trouver entre les deux foyers en ee', et une partie des rayons se réunira au devant et l'autre en arrière d'elle; cela constituera, d'après Donders. un astigmatisme mixte. Enfin la rétine peut se trouver entre l'ellipsoïde et le premier foyer EF, ou plus loin que le second foyer ff ; dans le premier cas, il y aura hypermétropie avec astigmatisme ; dans le second, myopie avec astigmatisme, et ces deux formes sont rangées par Donders dans la catégorie d'nsiigmatismes mixtes.

En somme l'astigmatisme régulier comprend les trois variétés suivantes :

1° L'astigmatisme simple, lorsque l'un des méridiens est emmétrope et le méridien perpendiculaire myope ou hypermétrope (astigmatisme simple myopique ou hypermétropique).

2° L'astigmatisme composé, quand les deux méridiens principaux présentent le même genre d'amétropie, mais ii des degrés différents (astigmatisme composé, hypermétropique ou myopique).

3° L'astigmatisme mixte, lorsque les deux méridiens principaux sont : l'un myope et l'autre hypermétrope.

Symlomatologie. — Aspect do l'œil astigmate. — L'astigmatisme présentant souvent sur le même œil la réunion des vices de réfraction du myope et de l'hypermétrope, il s'ensuit que l'astigmate a l'œil parfois saillant comme le myope ou petit comme l'hypermétrope. A un fort degré on voit parfois que la cornée semble allongée ou aplatie en certains sens. En outre la face est souvent asymétrique (nez courbé, tubérosités frontales plus développées d'un côté).

Trouble de la vue. — Comme tous les objets qui nous entourent, de même que les caractères d'imprimerie et tout ce que nous fixons de près ou de loin se composent de lignes verticales et horizontales diversement combinées on

comprend que l'astigmate ne peut distinguer aucun de ces objets que d'une manière confuse, puisqu'une partie des lignes qui les composent, horizontales ou verticales, projettent sur la rétine des images diffuses. Dans un léger degré le trouble est à peine marqué, tandis qu'il est excessivement accusé dans le degré plus prononcé et peut constituer une amblyopie.

Ce trouble de la vue est ordinairement amélioré au moyen des verres sphériqucs convexes ou concaves, mais jamais complètement, de sorte qu'ave; aucun de ces verres les caractères n" 1 de l'échelle typographique ne peuvent être lus convenablement.

Les astigmates clignent comme les myopes, et cherchent à lire en tenant les paupières rapprochées. On ne confondra pas pourtant la myopie avec l'astigmatisme, par cette seule raison que les myopes ne clignent que lorsqu'ils veulent voir au loin, pendant que les astigmates clignent en regardant plutôt de près. Cette habitude de rapprocher les paupières s'explique facilement, l'œil astigmatique ne peut voir distinctement que les rayons pénétrant suivant un méridien, le rapprochement des paupières met obstacle au passage des rayons gênants qui pourraient traverser un autre méridien. La fente sténopëique de Donders remplit à merveille ce rôle; elle permet, en ouln . de préciser la direction du méridien astigmatique que l'on doit corriger.

Pour reconnaître les objets très fins, les astigmates les rapprochent très près. Cette attitude pourrait le faire confondre avec les myopes. En même temps ils penchent légèrement la tête d'un côté pour placer la fente palpébrale dan^ la direction du méridien plus favorable. D'autres fois dans ce même but i\> saisissent, avec leurs doigts, les deux bords palpébraux au niveau de l'angle de l'œil, ou bien regardent de côté de façon que la saillie du nez rétrécisse et masque une partie du champ pupillaire; souvent enlin on les voit tordre la monture de leurs lunettes pour placer les verres dans une position qui améliore leur vue.

Dans un degré plus prononcé d'astigmatisme, Giraud-Teulon et Hasner ont signalé des phénomènes d'achromatisme et des cercles colorés autour des objets fixés par les malades.

Lorsqu'on place à contre-jour un carton percé d'une ouverture ronde, on voit ce trou changer de forme selon qu'on l'approche ou l'éloigné de l'œil; il prendra successivement les diiïérents aspects ci-dessus indiqués 1, 2,^3, i.

Klg. 421. — Diverses formes d'un trou rond vu par un œil astigmatique.

5, 6 et 7, selon la distance à laquelle on le regarde (fig. 421): les lignes ver cales et horizontales indiquent les rapports entre les" deux diamètres de trou.

Notons enfin, comme dernier symptôme fonctionnel, une sorte d'asthénopic,

ASTIGMATISME.

une fatigue d'accommodation résultant des efforts incessants faits par cerlains astigmates pour corriger par les contractions du muscle ciliaire les inégalités de la courbure cornéenne. De là des migraines, des blépharites, (les conjonctivites et môme des kératites, selon Martin (de Bordeaux) (1).

Faisons remarquer que l'astigmatisme régulier est presque toujours congénital, et le malade aflirme le plus souvent que sa vue a toujours été plus ou moins trouble.

Dans un certain nombre de cas d'astigmatisme, les signes que nous venons de décrire font quelquefois défaut, et la vue n'est même pas gênée jusqu'à un i crtain âge. A ce moment seulement on commence à ressentir la fatigue. C'est ainsi que j'ai guéri un jeune homme de trente-deux ans, qui commença à souffrir de ses yeux à l'âge de vingt-neuf ans. Il était myope et portait les lunettes n" 8 concave. Le traitement qu'il avait suivi dans son pays pendant |ilus de six moisne l'avait point soulagé. Dès que je lui eus choisi les lunettes ( onvenables et fait ajouter aux lunettes — 4,5 D qu'il portait un verre cylindrique 2,25 D pour un œil, et 1 D cylindrique pour l'autre, la fatigue cessa fomplètement, et il put reprendre ses occupations.

Diagnostic et mensuration de V astigmatisme. — La connaissance exacte des -ignés que nous avons indiqués permet de reconnaître la présence de ce vice de réfraction. Mais au point de vue pratique il importe de procéder avec un 1 (U'tain ordre pour le reconnaître.

Après avoir constaté l'absence de toute altération dans les membranes luternes, on examine si l'œil est hypermétrope ou myope, et on cherche à ' orriger la vue par un des verres convexes ou concaves sphériques; celui qui I ondra la vue plus distincte sera conservé devant l'œil. Mais si l'acuité visuelle M est pas encore parfaite, on est conduit à supposer l'existence de l'astigmatisme.

Ces premières épreuves terminées, il faut rechercher si l'astigmatisme existe réellement et (luelle est la direction des méridiens. Y a-t-il rcellement de rastigmatisme ? L'exi:)érience suivante peut nous renigner non seulement sur son existence, mais aussi sur la .liroction des mé-

Fig. 422 et 423. — ( lorclcs- .i rayons pour mesurer l'astigmatisme.

I idiens principaux. On fait fixer au malade les lignes d'un de ces cercles lig. 422 et 423), soit à travers les lunettes convexes 6 D si l'œil est hypermé-

(1) G. Martin, De C inflammation de i.'œil et de ses annexes par V astigmatisme iconn i-s de Copenhague, 1884). ^ ««cfo/ne ^co«-

Irope, soit sans lunettes si l'œil est myope, et pendant ce temps on éloigne petit à petit la figure jusqu'au point où une des lignes commencera à disparaître, par exemple celle qui correspond à pendant ce temps la ligne mo perpendiculaire à la précédente, reste nette et bien visible. La direction dê cette ligne indique le méridien principal dont la réfraction est en défauf.

Parmi les appareils inventés dans le but de diagnostiquer et de mesurer • l'asligmalisme, signalons les instruments suivants :

Opiomèlre binoculaire de Javal. — Javal a fait construire un appareil très ingénieux, qui permet de déterminer séance tenante la direction dos méridiens principaux et le numéro de verre cylindrique pour le corriger. Voici la description de cet appareil :

Il présente l'aspect d'un stéréoscope fixé sur un pied (fig. 424); au-dessus de •

Fig, 424. — Optomètre binoculaire de Javal.

la'planchette du devant se fixe une bougie allumée. Deux" lentilles achromatiques de 5 pouces de foyer sont fixées dans la planchette du devant, dontt l'une peut être décentrée et l'autre accompagnée d'un système de verres cylindriques, disposés de manière à pouvoir lui être superposés, soit isolément, . soit deux à deux.

Avec les deux yeux le malade regarde dans le stéréoscope, et fixe un cartonn

sur lequel sont tracés deux cadrans horaires > identiques (fig. 425). Cela fait, on éloigne àa l'aide du bouton E graduellement le cartonn objectif jusqu'à ce que tous les rayons dun cadran deviennent confus et que le malade-' n'en distingue nettement qu'un seul. Ce ré-sultat indique : 1° qu'il y a de l'astigma-tisme, et 2° que le méridien principal à. maximum de courbure correspond au rayoni» qui est resté visible.

On fait alors passer successivement devant l'œil à examiner différents > verres cylindriques qui constituent vingt combinaisons différentes. Dès que le-^ malade verra à travers une de ces combinaisons de verres tous les rayons du cadran avec la même netteté, l'astigmatisme sera corrigé. Le numéro du verre cvlindrique et la direction du méridien se trouvent désignés sur l'appareil.

Fig. 425.

Cadran de l'optomètre.

ASTIGMATISME. 811

Ophtalmomètre de Javal et Schiôtz. — Au Congrès de Londres de 1881, Javal a présenté un apparail fort précis qu'il a nommé ophtalmomètre, à l'aide duquel on peut mesui'er l'astigmatisme, à un quart de dioptrie près. Malgré ce précieux avantage, l'instrument coûtant assez cher et étant d'un maniement assez difficile pour qu'à quatre reprises difTérentes l'auteur ait senti la néces sité de donner dans les Annales d'oculistique (1) de nouvelles descriptions et de nouveaux conseils sur cette délicate manœuvre instrumentale, l'ophtalmomètre de Javal et Schiôtz ne nous semble devoir rester longtemps encore qu'un instrument d'études et de recherches scientifiques. De plus l'instrument ne détermine que l'astigmatisme de la cornée et laisse de côté l'astigmatisme cristallinien qui a son importance. C'est pourquoi nous n'en donnons pas la minutieuse description, qu'on trouvera du reste dans les Annales.

Lentille de Stokes. — Elle est formée par la combinaison de deux verres cylindriques, de même foyer, l'un concave — 3,5 D, et l'autre convexe H- 3,5 D, qui peuvent tourner l'un sur l'autre, de façon à donner une série de verres cylindriques de forces diverses. Sur l'un des cercles qui sert de monture une flèche gravée sert d'indicateur ; l'autre porte des divisions en degrés, à 0" ou 180°. Les axes des cylindres étant parallèles, leurs effets dioptriques s'annulent. A 90° et 270° les axes des cylindres étant perpendiculaires ont un maximum astigmatique — 3,5 D -j- 3,5 D = à 7 D. On place donc l'instrument à un degré d'astigmatisme quelconque, puis on tourne devant l'œil jusqu'à ce que l'on ait trouvé la position où les images des objets regardés ont le plus de netteté. Dans cette position on tourne les deux verres l'un sur l'autre et l'on arrive ainsi à trouver par tâtonnement une position où la vision est nette. Les chiffres placés à côté de la graduation permettent de dire quel est le degré d'astigmatisme.

Cet instrument équivaut par conséquent à toute une collection des lentilles cylindriques, négatives dans le sens d'un méridien, positives dans le sens du méridien perpendiculaire au précédent.

Lentille de Snellen. — Snellen a perfectionné cet appareil. Il a fait construire par M. Crêtes un instrument se composant d'un anneau dans lequel se trouvent les deux lentilles cylindriques, mises en rotation en sens contraire, à l'aide de deux ressorts. C'est ce dernier appareil que j'ai adapté à mon optomètre.

On peut obtenir le même résultat au moyen des verres cylindriques convexes ou concaves que l'on essayera successivement, après avoir préalablement armé les yeux du malade des verres sphériques qui corrigent le mieux la vision.

Traitement. — L'astigmatisme est composé, simple ou mixte. L'astigmatisme composé est le plus fréquent de tous, et pour le corriger, il faut combiner des verres sphériques avec des verres cylindriques. Et, en en effet, comme dans cette variété les deux méridiens sont soit en avant, soit en arrière de la rétine, ce qui constitue la myopie ou l'hypermétropie, il y a nécessité de neutraliser de prime abord soit la myopie, soit l'hypermétropie,

812 TROUBLES DE RÉFUACTION.

à l'aide d'un des verres sphériques convenables. Par ce moyen, celui dos doux foyers qui se trouvait plus rapproché de la réline sera ramené sur cette mem brane, et l'autre, pendant ce temps, s'en rapprochera aussi. 11 ne restera ensuite qu'à ramener le second loyer, ce qui sera obtenu au moyen d'un verre cylindrique qui ne réfracte la lumière que dans un seul diamètre. ^

Ainsi, après avoir trouvé le numéro convexe ou concave qui, sans rendre vue complètement nette, l'améliore sensiblement, on essayera les verres !• cylindriques de la manière suivante : on prend le verre convexe cylindrique ' + 2 D ou +2,5 D dans le cas d'hypermétropie, et le verre concave cylindrique |

— 2,25 D ou — 1,75 D dans la myopie, et on le présente à l'œil du malade de = ^ telle sorte que l'axe du verre concave soit vertical et le concave horizontal, " puis on s'informe auprès du malade si la vue est améliorée ; une légère incii- ij'* naison de l'axe en dehors ou en dedans sera aussi essayée. Après ce premier f ' essai, on examinera successivement des verres plus forts ou plus faibles, on s'arrêtera à celui qui rendra la vue la plus nette aussi bien de loin que pour

la lecture. Quelques exemples pourront faire mieux comprendre ces recherches.

Premier exemple. — L'œil est liypermélrope et astigmate; nous commence- J ronspar trouver le degré d'hypermétropie, et supposons qu'il est de + 3 D; P mais comme l'acuité de la vue n'est pas parfaite, nous cherchons l'astigma- 1^' tisme. En plaçant le verre cylindrique convexe 1,5 D verticalement, la vu<' corrigée ; nous écrirons alors : 90° Ah. 1,5 D + H. 3 D (90° verre cylindrique -ji convexe 1,5 D et convexe sphérique 3 D).

Deuxième exemple. — L'œil est myope et astigmate. Après avoir placé devant ». l'œil le verre concave sphérique qui produit la plus grande amélioration de l'acuité visuelle, nous ajouterons un verre cylindrique concave quelconque: :

— 2,75 D ou — 2D ou 1,5 D, dans le sens horizontal; on essayera l'un après-* l'autre les verres cylindriques, jusqu'à ce qu'on ait trouvé celui qui rétablira» l'acuité parfaite de la vue. Nous écrirons alors, en supposant que le verre * sphérique concave est — 4,5 D et le verre cylindrique concave — 2,25 D : axe horizontal 0° Am. — 2,25 -f M. — 4,5 D, ou bien 0° — 2,25 — 4,5 D (axe horizontal (0°) du verre cylindrique concave 2,25 D et concave sphérique 4,5 D).

Troisième exemple : Astigmatisme simple myopique. — La vue est trouble, mais il n'y a qu'un verre sphérique faible concave qui améliore la vue sans la corriger complètement. Il y a toutes les probabilités qu'on a affaire à un astigmatisme simple myopique ; on essaye alors les verres cylindriques, et en supposant que le 2 D placé horizontalement rende l'acuité visuelle parfaite pouf 1 une distance de 20 ou 26 centimètres, nous écrivons : 0° Am. 2 D, ou bien 0° — 2 D (ce qui veut dire : axe horizontal du verre plan cylindrique 2 D).

Quatrième exemple : Astigmatisme mixte. — On se sert dans ce cas de préfé rence des verres bicylindriques qui se croisent, un concave et un convexe. Exemple : Un méridien est myopique de — 2 D, et l'autre hypermétropique de -f 1,5; nous l'exprimons ainsi : Am. — 2 D -j- Ah. 1 ,5 D ou bien : 0" — 2 D 4- 90" 1,5D (ce qui signifie : une surface de verre concave cylindrique 2 D horizontal, et l'autre surface verre convexe cylindrique 1,5 D, axe vertical). i

Remarques particulières. — 1. Les verres cylindriques doivent rester les » mêmes pour la vision de loin aussi bien que pour le travail. Il n'y a que \c verre sphérique convexe pour riiy])ermétrope, et concave pour le myope, qui

ÂSYMÉTROPIE BINOCULAIRE. 813 seront changés ; en d'autres termes, lorsque l'astigmate devient presbyte ou lorsque étant myope il lui faut pour la vision de près des verres plus faibles que pour la vision de loin, le verre cylindrique ne sera jamais changé. La modification ne peut porter que sur le verre sphérique ; elle s'opérera suivant les règles indiquées à l'article Myopie.

2 L'astigmatisme hvpermétropique est corrigé le plus souvent avec un Terre convexe cylindrique, dont l'axe est vertical; dans l'astigmatisme myopique, l'axe du cylindre est le plus souvent horizontal.

3. Tout astigmatisme au-dessous de 1 D peut être considéré comme physiologique et rester sans correction. On évite ainsi le double inconvénient des verres cylindriques : 1° position fixe du verre; 2° nécessité de tourner la tête a la place des yeux pour ne pas changer les rapports entre les méridiens de l'œil et l'axe du cylindre.

B. Astigmatisme irrégulier. — L'astigmatisme irrégulier dépend de la différence de réfraction dans les divers secteurs d'un même méridien. Cette déformation est tantôt congénitale, tantôt consécutive aux lésions de la cornée : ulcères, taies, staphylômes, le staphylôme conique pellicule, surtout où le centre de la cornée présente une courbe différente de celle de la périphérie ; si l'on ajoute à cette irrégularité l'asymétrie dans les deux méridiens principaux, on aura un vice de réfraction qui ne peut être corrigé par aucun autre moyen si ce n'est par une opération. Le trouble de la vue dans cette variété est tel, que les malades peuvent à peine distinguer les objets. La lunette sténopéique,lcs verres sphériques et paraboliques peuvent dans certains cas rares rendre certains services, mais le plus souvent ils ne sont d'aucune utilité.

ASYMETROPIE BINOCULAIRE.

Les deux yeux présentent dans l'état normal le môme degré de réfraction, soit qu'il s'agisse de l'emmétropie, de l'hypermétropie ou de la myopie. Mais il n'est pas rare de trouver qu'un œil est plus fortement myope ou hypermétrope que l'autre. Quelquefois un œil est emmétrope et l'autre hypermétrope, ou bien un œil hypermétrope et l'autre myope. Dans sa statistique, M. Chauvel note 13,85 p. 100 de ces arisométropes.

Dans tous ces asymétropies, deux conditions différentes peuvent se présenter : ou bien la vision est binoculaire, ou il n'y a qu'un seul œil qui sert au travail.

Lorsque les deux yeux concourent à la vision, il y a ordinairement une très faible différence de réfraction. Dans ce cas, on n'a besoin d'intervenir que vers l'âge de la presbytie où cette différence peut s'accentuer davantage et la vue se troubler. Ce n'est qu'alors qu'on chercliera à corriger l'asymétropie par des lunettes appropriées à chaque œil. Dans le choix des verres, il est indispensable de remplir les deux conditions : il faut que la grandeur des lettres vues par chaque leil soit la même, et que les objets puissent être vus à la même distance.

En général, on doit commencer par clioisir le verre pour l'œil qui est rela-

814 DIAGNOSTIC DE LA RÉFRACTION A L'AIDE DES INSTRUMENTS, tivement meilleur, puis pour l'autre œil. Si malgré la différence des verre, les deux youx voient bien à la fois ainsi que de chaque verre séparément le. luneltos sont bonnes. Pourtant il arrive que le môme verre qui serl' au meilleur œil, employé simultanément pour les deux, rend la vision plus netteil ne laudra pas, dans ce cas, hésiter à s'arrêter à ce dernier parti et renoncer à corriger l'asymétropie.

Lorsque la différence de réfraction dans les deux yeux est très grande^ la correction devient impossible : d'abord parce que la distance à laquelio'les ' objets sont vus par cliaquo œil est grande, et puis, parce que les images des • deux yeux ne peuvent pas être de la môme grandeur.

C'est ainsi qu'étant donné un œil emmétrope et l'autre myope, on ne près- crira que les verres convexes à l'époque où l'œil emmétrope deviendra presbyte et l'on négligera l'œil myope. Si les deux yeux sont myopes, mais à des . degrés différents, on choisira généralement pour les deux yeux le verre qui i conviendra à l'œil moins myope. On ne prescrira les numéros de force diffé- rente que lorsque cette différence sera faible, et que l'on s'assurera que les ^ objets paraîtront de la môme grandeur et à la même distance pour chaque œil.

S'il s'agit d'un œil opéré de cataracte, pendant que l'autre conserve une vue suffisamment bonne, on ne devra pas employer de verre pour l'œil op^ i f-. Quoique le malade soit tourmenté pendant quelque temps par la diplopie, peu i à peu cet inconvénient disparaît, et il s'habitue à ne fixer que de son boni œil, tandis que l'autre ne lui servira qu'à agrandir le champ de vision.

La différence dans l'astigmatisme des deux yeux peut être au contraire, , sans inconvénient, corrigée par les verres convenables, même lorsque cette • différence est assez grande.