TRAITEMENT CHIRURGICAL DU STRABISME

Ce n'est qu'en 1837 que J. Guérin signala dans ses conférences le procédé opératoire qui lui paraissait, le plus convenable pour guérir la loucherie. Un an plus tard, Stromeyer décrivit la méthode de l'opération du strabisme, i[ui fut appliquée sur le vivant pour la première fois par Pauli. 11 faut le dire pourtant, ce n'est que depuis que Dieffenbach a pratiqué un grand nombre de strabotomies que cette opération entra dans le domaine de la pratique • hirurgicale. Son exécution est devenue facile depuis l'époque où Bonnet (de l.yon), Lucien Boyer, Baudens et Velpeau, ont étudié avec détails les rapports anatomiques des muscles et de la capsule de Tenon. Aujourd'hui les résultats obtenus sont encore plus satisfaisants grâce aux indications pratiques qui nous ont été léguées par Démarres, de Graefe, et grâce aux informations anatomo-pathologiques qui ont été développées par Bouvier, Richet et Sappey."

Soins 'préliminaires. — Avant de procéder à l'opération de la strabotomie, il est indispensable de faire un examen définitif du degré de déviation du strabisme, et de s'assurer de l'acuité visuelle de l'œil à opérer, ainsi que de celle de son congénère.

Les conditions qui doivent être observées avant l'opération du strabisme sont les suivantes :

1° On examine avec soin s'il n'y a qu'un seul œil strabique, ou bien si les deux yeux présentent la même difformité ; dans ce dernier cas on recherche immédiatement quel est l'œil dont la déviation est prédominante;

2° Les mouvements de chaque œil sont explorés dans toutes les directions, pour déterminer si le strabisme n'est pas la conséquence d'une paralysie;

3° 11 sera nécessaire de mesurer l'acuité visuelle de l'œil à opérer et le degré d'hypermétropie ou de myopie dont il est atteint, afin qu'on puisse savoir d'avance jusqu'à quel point l'œil redressé pourra concourir à la vision binoculaire ;

4° Au moyen d'un des strabomètres on précisera avec exactitude le degré de déviation ; le résultat de ce dernier examen permettra de décider d^avancc si l'opération ne devra être pratiquée que sur un seul œil, ou bien s'il y aura nécessité de recourir au bout de quelque temps à une seconde opération sur l'autre œil. Dans les degrés très prononcés de strabisme, en effet, on ne pourra rétablir l'équilibre des contractions musculaires qu'en faisant répartir la correction sur les deux yeux, autrement le muscle sectionné en reculant très fortement en arrière, pourrait être tellement affaibli dans ses fonctions que l'œil opéré présenterait tous les signes de l'insuffisance musculaire;

0° On s'informera si le malade est très nerveux et s'il peut supporter l'opération sans être endormi. Les enfants doivent être de préférence endormis, mais je suis opposé à faire chloroformer les personnes adultes. Pour obtenir, en effet, des résultats satisfaisants, il faut suspendre l'opération pour quelques instants, examiner la direction des deux yeux, et y revenir de nouveau pour la seconde et la troisième fois. On comprend qu'il serait impossible d'endormir le malade à chaque nouvelle tentative. Une instillation répétée du collyre de cocaïne dans l'œil, avant et pendant l'opération, suffira nour le rendre insensible. i ^ ii.

60 Dans un strabisme convergent léger, ne mesurant que 3 à 5 millimètres une seule ténotomie pratiquée sur l'œil dévié amène une correction complète!

874 TRAITEMENT DU STRABISME EN (iÉNÉRAL.

7° Si la ilôviation dépasse l\ millimètres, il faut prévenir le malade qu'une seule opéi-ation sera insuffisante et qu'il y aura nécessité de pratiquer au bout de quoique temps la myotomie sur l'autre œil.

A H ï I G 1. III

STRABOTOMIlî.

L'opération de la strabotoniiu a pour hut de détacher le muscle rétracté do in sclérotique et de faciliter son insertion nouvelle dans un plan plus postérieur.

IiistrunKMitH. — a, un blépliarostat ou deux élévateurs que l'on confie a un aide, surtout lorsqu'on opère sur les enfants; b, une pince à fixer avec ressort (fig. 455); c, une pince porte-aiguille (fig. 456); d, deux crochets mousses

Fig. 465. l"'ig. 450. Fig. 457. Fig. 458.

Fig. 455 à 458. — Instruments pour la strabotouiie (*).

il strabisme de grandeur différente (flg. 457); e, deux paires de ciseaux à pointes mousses, une droite et l'autre courbe (iig. 458) ; f, deux aiguilles courbes et très fines munies de fils de soie. On aura en outre une petite éponge fine, quelques petites compresses et du collodion.

(') Fig. 455. line pince portc-.iiguille. — Fig. «0. l'inco ù (ixcr avec ressort. — Fig. W7. Crochet à strabisme. — Fig. 458. Une paire de ciseaux courbe.'!.

STRABOTOMIE. 815

Position «lu malade, de l'aide et du ciiirurffieii. — Le malade doit être couché sur un lit rapproché le plus possible d'une fenêtre ; le chirurgien se tiendra du côté droit du nudade lorsqu'il aura à pratiquer la section du droit externe de l'œil droit ou du droit interne de l'œil gauche, et pendant ce temps l'aide se trouvera à gauche ou en arrière de l'opéré. Pour faire la section des muscles droit interne de l'œil droit ou du droit externe de l'œil gauche, le chirurgien devra se tenir au chevet du lit et derrière la tète du malade, tandis que l'aide sera placé à sa droite. Ensuite, l'œil étant préalablement insensibilisé par la cocaïne, on procède ainsi :

Uanuel opératoire. — A. Section du muscle droit interne. — Les paupières étant écartées avec le blépliarostat, l'aide saisit avec la pince à ressort un pli conjonctival tout près du bord interne de la cornée et attire l'œil vers l'angle externe, comme cela se trouve reproduit dans la ligure 459.

Fig. iôi). — Opératiuii i\n slrahismc.

Dieffcnbach, Phillips et Desmarres père préfèrent accrocher l'œil à l'aide d'une érignc double. Le chirurgien saisit avec une autre pince à griffe la conjonctive et l'incise à un demi-centimètre de la cornée. L'incision sera verticale ; cette direction de la plaie a une importance réelle au point de vue de l'influence et du choix des sutures après l'opération, car suivant que la correction obtenue sera ou non satisfaisante, on pourra suturer dans la direction verticale ou horizontale c'est-à-dire réunir l'angle supérieur et inférieur de la plaie ou bien se contenter de rapprocher les bords verticaux.

Ce premier temps de l'opération exécuté, le chirurgien glisse à plat sous la conjonctive l'extrémité des ciseaux courbes et sépare les tissus sous-jacents jusqu'à la caroncule.

A ce moment les ciseaux sont abandonnés, et pendant que de la main gauche l'opérateur soulève le lambeau conjorictival disséqué, il glisse de la main droite le crochet mousse au fond de la plaie, la pointe tournée vers le bord du muscle. En appuyant fortement contre la sclérotique, il cherche à l'engager sous le muscle droi t, interne, puis il l'attire vers la plaie. Le crochet est ensuite passé à la main gauche, tandis que de la main droite on prend les ciseaux, et par de petits coups secs on détache le tendon aussi près que possible de la sclérotique.

Pour s'assurer si le muscle a été détaché dans toute sa largeur, on engage le petit crochet mousse successivement en haut et en bas de la plaie toujours en appuyant contre la sclérotique. Les moindres brides qui se trouveraient adhérentes dans ces directions devront être sectionnées, jusqu'à ce que le crochet ne trouve plus aucune adhérence avec la sclérotique.

La section du muscle terminée, on lave soigneusement l'œil opéré à Taide d'une solution boratée et on laisse reposer le malade pendant quelques instants, puis on procède à la vérification du résultat obtenu. A cet effet, on fait asseoir le malade et on lui fait fixer le doigt à 25 centimètres ; en cachant alternativement l'un ou l'autre des deux yeux, on s'assure facilement si le redressement a été obtenu, puis on procède de la même façon à l'examen de la vision au loin.

Souvent il arrive que cette section n'est suivie d'aucune amélioration et que le redressement n'a pas lieu. On recherche alors pour la seconde fois si toutes les adhérences des muscles ont été détachées. En supposant qu'on ne trouve aucune bride, on devra alors couper la capsule de Tenon en haut et en bas aussi loin que possible. Ce procédé a été conseillé pour la première fois par Bouvier (1), et c'est à tort qu'on a voulu en faire dans ces derniers temps une méthode nouvelle. En détruisant <( les brides fibreuses que l'on rencontre à peu près constamment entre la sclérotique et le feuillet oculaire de l'aponévrose », comme dit Richet (2), de même qu'en débridant largement la capsule de Tenon, d'après le conseil de Bouvier, on obtiendra des résultats bien j plus satisfaisants que ne les donnerait la section simple du tendon muscu- ( laire.

L'opération terminée, la correction est suffisante, incomplète ou excessive.

Le résultat est satisfaisant quand les deux pupilles occupant le milieu de l'ouverture palpébrale, le patient peut maintenir ses yeux en fixation sur un objet à 12 ou 15 centimètres. On s'en convaincra en recouvrant l'œil opéré et en s'assurant qu'il ne se dévie pas sous la main qui le cache. Il suffit alors de rapprocher les lèvres de la plaie conjonctivale et de faire une suture plus serrée.

La correction est-elle insuffisante? , 1. On sectionnera toutes les adhérences du muscle à la capsule, on disso-

(1) Bouvier, Mémoires stcr le strabisme et la myotomie oculaire. Paris, I84Ô ; et leçons cliniques sur les maladies chroniques de l'appareil locomoteur. Pans, l8o8.

(2) Richet, Anatomie médico-chirurgicale. Pans, 1860, 2 édit., p. Jd*.

STRABOTOMIE. ^'^'^ quera plus largement les expansions fibreuses qui relient le muscle à la sclérotique. 1 . A If t

2. La direction plus étendue de la conjonctive produit aussi le même résultai, mais, dans le cas du droit interne, on se souviendra que cette manœuvre peut déterminer l'enfoncement de la caroncule et l'exophthalmie.

3. La suture verticale des angles de la plaie conjonctivale a une influence

plus favarable. , .

4. On fait diriger, après Topération, le regard du malade du côté oppose a la section en facilitant ainsi le glissement du muscle en arrière de son insertion primitive.

5. L'application enfin d'une ligature conjonctivale pratiquée à l'aide d'un fil de soie ou de catgut allant de la commissure externe jusqu'au bord externe de la cornée provoquera une abduction forcée. Je préfère cependant passer dans ce cas un fil de soie dans le tissu sous-conjonctival près du bord externe de la cornée et j'attire avec ce fil le globe de l'œil fortement en dehors, puis je le fixe à un morceau de linge qui se trouve préalablement collé à la tempe au moyen de coUodion. En même temps je réunis avec une autre suture les bords de la plaie conjonctivale à l'angle interne. Je laisse ainsi l'œil dans l'abduction exagérée pendant quarante-huit heures, ce qui suffit habituellement pour amener une correction souvent complète.

La correction est-elle excessive ?

d. On invitera l'opéré à regarder, une fois le pansement fait, du côté du muscle sectionné; cette manœuvre diminuera autant que possible le glissement du muscle en arrière.

2. Le second moyen est la suture horizontale des bords de la plaie. On comprend facilement que l'effet obtenu sera d'autant plus grand que l'étendue de muqueuse suturée sera plus grande, que la suture sera plus serrée et maintenue plus longtemps (de 3 à 5 jours).

En résumé, vovd la manière d'opérer dans les différents degrés du strabisme :

Ne jamais chercher à corriger exactement le strabisme convergent et rester en général 1 millimètre en deçà de la déviation mesurée. Le traitement orthopédique aura ensuite raison du dernier millimètre négligé.

La déviation mesure moins de 3 millimètres : incision très petite de la conjonctive, débridement des adhérences entre le muscle, la capsule et la sclérotique dans une étendue restreinte.

Si la déviation oscille entre 3 et 4 millimètres, il suffit de pratiquer la strabotomie de la façon que nous avons indiquée en décrivant le manuel opératoire.

Entre 4 et 6 millimètres une large incision de la conjonctive est indiquée ainsi qu'un large débridement des expansions qui relient le muscle à la capsule et à la sclérotique.

Au-dessus de 6 millimètres il faut répartir la correction entre les deux yeux, c'est-à-dire on sera forcé de faire une nouvelle strabotoniie sur l'autre œil, en ayant soin de ne reculer le muscle rétracté que pour une étendue strictement nécessaire à la correction. Ce déplacement secondaire du muscle en arrière ne doit pas dépasser une certaine limite, autrement on pourrait produire un effet opposé.

Dans le strabisme divergent la lénotomie classique ne peut suffire au delà

de 2 à 3 millini(Hrcs de déviation. Dans des degrés plus élevés il r.m.liMil iv. courir à la tonotomie de l'autre droit externe.

Mais au lieu de reporter la correction sur le droit interne de l'œil sain dans le strabisme convergent de plus de 6 millimètres, ou sur le droit externe dans le strabisme divergent supérieur à 3 millimètres, on peut combiner la strabotomie avec l'avancement du muscle antagoniste. Or, c'est à cette dcrnièr,. opération qu'à bon droit on donne la préférence afin de respecter l'œil indemne.

Pansement. — H est très simple. Il suffit d'appliquer sur les yeux de l'opéré des compresses en gaze iodoformé, après avoir introduit de la vaselinrdans Fœil afin de rendre moins douloureux les frottements de la conjonctivesur le globe oculaire. Pendant les premières deux ou trois heures, on l'invite à tenir les yeux complètement immobiles. Si le résultat ne paraît pas (ttro assez complet, on forcera le malade de regarder de l'œil opéré dans le sens du droit externe, plus particulièrement pendant les deux premiers jours.

Les suites de la strabotomie comme opération sont on ne peut plus satisfaisantes, la cicatrisation se fait avec la plus grande facilité et sans qu'on ail jamais à déplorer des inflammations tant soit peu graves. La tenonite, qui suivant le professeur Panas reconnaît surtout pour cause la strabotomie, est une affection très rare.

B. Section du muscle droit externe. — Elle diffère peu de la précédente, seule, l'incision de la conjonctive est faite plus loin du bord de la cornée que celle que l'on pratique sur le muscle droit interne. Cela s'explique par l'insertion du droit externe beaucoup plus en arrière, par conséquent l'opération produit moins d'effet immédiat que la précédente. C'est pourquoi dans le strabisme divergent très prononcé il ne suffit pas de faire une ténotomie, mais il faut y associer une seconde opération qui consiste dans un avancement vers la cornée de Finsertion du muscle droit interne.

C. Section des muscles droits supérieur et inférieur. — Cette opération doit être pratiquée avec beaucoup de soins. L'incision conjonctivale doit être très petite, et rapprochée très près de la cornée. Le tissu sous-coni jonctival ne doit être débridé que très peu et le crochet ne doit pas êtréî poussé trop loin en arrière pour que les muscles obliques ne soient pas lésés et qu'il n'y ait pas d'infiltrations sous-conjonctivales consécutives.

Il peut même arriver que la fente palpébrale soit très agrandie par le soulèvement exagéré de la paupière inférieure ou la paupière sui^érieure abaissée ' dans la section du droit inférieur. Si ces accidents avaient lieu, on ne doit pas hésiter à appliquer immédiatement une suture sur la plaie conjonctivale.

Cette dernière opération, il faut l'avouer, ne se pratique que très rarement, dans des strabismes cicatriciels, ou lorsqu'il faut ramener le globe oculaire tout à fait en bas, pour que la pupilln artificielle faite en haut de la cornée puisse descendre en face de la fente palpébrale.

Strabotomie par le procédé de la section sous-conjonctivale. — Jules Guérin a imaginé un procédé très ingénieux qui permet de faire la myotomie oculaire par le procédé sous-con jonctival. Voici en quoi consiste ce procédé :

Manuel opératoire. — Il fait d'abord une ponction à la conjonctive, tout près de l'insertion du muscle, et après avoir introduit le ténotome spécial, dont la lame est recourbée en Z sous la conjonctive le long de la sclérotique,

il coupe le muscle de dehors en dedans, c'est-à-dire du globe de l'œil vers la paroi de l'orbite.

Critchett a modifié la méthode sous-conjonctivale en ce sens, qu'après avoir -soulevé le tendon avec le crochet mousse, il l'incise avec la pointe des ciseaux introduits sous la conjonctive.

Pituites tle l'op(>ration et réNultats définitift* «le la strabotomie. — L'enfonceinent excessif de la caroncule lacrymale, dont on accusait tant autrefois la lénotomie du droit interne, est évité en ne faisant que des débridements [irudents sans aller jusqu'aux dissections profondes de l'ancienne méthode; néanmoins lorsque cette complication se présente, on y remédie en incisant verticalement la conjonctive dans une étendue de o ou 6 millimètres; on dissèque les deux lèvres de la plaie et l'on réunit les lambeaux par des points de suture.

Vexophthabnic peut n'être qu'apparente par l'écartement anormal de la fente |)alpébrale qui existe après toute opération de strabotomie. Plus rarement il V a une populsion, réelle du globe de l'œil en avant; le meilleur moyen d'y remédier c'est de pratiquer la tarsorrhaphie.

On sait que les résultats définitifs de la strabotomie ne sont pas identiques aux résultats immédiats. Trois ou quatre jours après l'opération l'effet immédiat diminue déjà, le tendon sectionné ayant contracté des adhérences solides et commençant ainsi à exercer une certaine action sur les mouvements ilo l'œil. Mais ce n'est généralement que six semaines et même trois mois .i|)rès l'opération, que les résultats définitifs sont acquis; ils sont caractérisés par une augmentation de puissance du muscle antagoniste, qui s'est renforcé l)endant l'inaction de son muscle ténotomisé.

Dans le strabisme divergent l'expérience a démontré que TefTet immédiat 'loit dépasser, au moment de l'opération, le but que Ton se propose.

Quant au strabisme convergent, nous savons de même par l'expérience que si la convergence des deux yeux se fait sur une distance de 10 à 12 centimètres, tandis que plus près de l'œil elle ne se produit plus, la récidive n'est point à craindre. Mais lorsque, après la strabotomie interne, la convergence ne peut pas être obtenue sur une distance moyenne de la vision distincte, qui '■st de 23 centimètres, on doit craindre alors un développement progressif de strabisme divergent, et c'est pour obvier à cet inconvénient qu'il faut cher- < her à obtenir la vision binoculaire par les moyens orthopédiques que nous ;ivons décrits plus haut.

Colle opération a été imaginée par J. Guérin; il l'a pratiquée dans le but de ramener vers la cornée le tendon du muscle rétracté après une myotomie mal réussie. La même opération a été exécutée avec succès par Desmarres père, qui a eu le mérite de la vulgariser parmi les ophthalmologisfes (1). De Graefe et Critchett ont apporté à la méthode de Guérin quelques

f|) Dcsmarrcp. Traité des tnaladies des yeux, 1870, 47, ire édit., p. 802.

modifications importantes qui la rendent aujourd'liui assez facile à ex(i,cuter.

Inutrumcntii. — I, blépliarostat; 2, deux éleveurs; 3, ciseaux courbés sur le plat; 4, un crochet mousse; 5, deux aiguilles courbes, jaunies de fil de soie.

lluiiuel opératoire. — Procédé de J. Guérin. — Le malade étant couché sur un lit, et les paupières fortement écartées avec un blépharostat ou au moyen des élévateurs confiés à un aide, le chirurgien ouvre largement la conjonctive le long du bord interne de la cornée, puis il détache la muqueuse et le tissu sous-conjonctival au ras de la sclérotique, sectionne le muscle droit interne, et en enfonçant les ciseaux de Cooper jusque près de Téquateur de lœil, il cherche à détacher loin en arrière les adhérences qui existent entre le muscle et la sclérotique. Pour aider ce temps de l'opération, l'aide pourra soulever avec une pince à griffes la conjonctive et la capsule de Tenon avec le muscle. J. Guérin passe à ce moment un fil désinfecté (1) à l'aide d'une aiguille dans l'épaisseur du fascia oculaire, tout près du bord externe de la cornée, et attire l'œil ainsi accroché en dedans en attachant les deux bouts du fil au dos du nez à l'aide d'emplâtres de diachylon gommé ou de collodion.

Le dernier temps de l'opération de J. Guérin consiste à maintenir l'œil dans l'adduction en accrochant le fil au dos du nez.

Procédé de de Graefe. — De Graefe modifia cette opération de la manière suivante : après avoir incisé la conjonctive au-dessus du tendon du droit externe, il introduit le crochet mousse du strabisme au-dessous du tendon, et l'attire vers la plaie ; puis il enfonce les deux aiguilles supportées par un seul fil dans le tendon du muscle, de façon qu'une extrémité du fil passe plus près de l'attache du muscle et l'autre un peu plus en arrière. Le fil est ensuite noué en anse et confié à un aide qui est chargé d'attirer l'œil en dedans. Pendant ce temps l'opérateur soulève avec le crochet le muscle droit externe et le coupe aussi près que possible entre l'anse et le crochet. Le fil reste ainsi fixé à la partie antérieure de l'œil et près de la cornée, pendant que le corps du muscle se rétracte en arrière.

Le fil doit être laissé sur place vingt-quatre ou quarante-huit heures, et au bout de ce temps le muscle interne a pris le plus souvent sa nouvelle attache au bord de la cornée.

Procédé de Crilcfiett. — Cette opération peut être pratiquée avec plus de facilité par le procédé de Critchett dont voici le résumé :

Après avoir incisé la conj onctive au bord interne de la cornée et l'avoir décollée largement jusqu'à la caroncule, on enfonce le crochet mousse sous le muscle droit interne et on le sectionne avec des ciseaux aussi près que possible de la sclérotique. Saisissant ensuite le tendon du muscle détaché avec une pince, on y enfonce à 3 ou 4 millimètres en arrière une aiguille munie d'un fil, puis on attire ce muscle en haut de la cornée et on l'y fixe à la conjonctive. Cette opération achevée, on sectionne le droit externe.

Agnew (de New-York) modifia ce procédé en ce sens qu'il commence par passer un crochet à œillère muni d'un fil sous le muscle droit interne, applique un nœud près de son insertion et sectionne le muscle entre le nœud et la sclé-

(1) On trouvera ces fils chez M. CoUin, C, rue de l'École de Médecine à Pari:?.

rotique. Le muscle di^oit interne est sectionné ensuite, puis en attirant le muscle droit interne en avant au moyen d'un fil qui retient le tendon, il peut proportionner le degré d'avancement et appliquer la suture plus ou moins en arrière selon le besoin.

Quant au prétendu avancement de la capsule préconisé par certains oplithalmologistes, il ne peut donner de résultat qu'en comprenant le muscle dans l'opération. Nous ferons en outre à ce mode d'intervention ce reproche que les sutures en haut et en bas qu'elle nécessite, attirent l'œil dans cette direction et peuvent avoir pour résultat un strabisme supérieur ou inférieur.

Procédé de l'auteur. — Pour ma part, je procède d'une façon différente : après avoir sectionné le droit externe, je sépare de la sclérotique le muscle relâché, et après l'avoir saisi avec une pince à fixer loin en arrière, je le détache de la slérotique, j'en retranche une certaine portion avec la capsule de Tenon, puis je fixe l'extrémité postérieure de ce muscle par trois ou quatre sutures, près de la cornée.

Le indications de l'avancement musculaire, sans ténotomie de l'antagoniste sont applicables aux cas de strabisme avec une légère perte de mobilité dans le sens opposé à la déviation.

Elles se.présentent aussi : dans le strabisme paralytique et se combinent alors avec la ténotomie du muscle rétracté : dans le strabisme divergent prononcé, dans le strabisme convergent très fort avec perte de la mobilité en dehors.

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SEIZIÈME PARTIE

SEIZIÈME PARTIE

ORBITE