GOITRE EXOPHTHALMIQUE OU MALADIE DE GRAVES OU DE DEMOURS

turbation dans la voix. Cette dernière circonstance peut s'expliquer par la compression de l'un ou des deux nerfs laryngés récurrents. Le volume de la glande n'est pas constant, elle grossit pendant les périodes d'aggraA^ation de la maladie. Chez les femmes, on le voit s'accroitre après les couches ou à la suite des troubles menstruels et de suppression complète des règles.

5. Valpitations sans ou avec hypertrophie cardiaque. — Dès le début, les malades se plaignent de palpitations cardiaques qui deviennent par moments excessives. Les battements du cœur sont tellement violents, que toute la paroi thoracique est soulevée, et le choc du cœur peut même être quelquefois vu à distance. Selon Trousseau, les battements carotidiens sont aussi exagérés, de même que les bruits des veines jugulaires.

Ces phénomènes sont dus en grande partie à une névrose cardiaque, comme le démontrent Stokes et Trousseau. Pourtant, dans un certain nombre de cas, on trouve, selon Aran, l'hypertrophie du cœur.

Duroziez avait autrefois cru saisir, par l'auscultation des yeux des exophthalmiques, des bruits vasculaires ; mais il s'est convaincu que ces bruits existent dans les yeux normaux et doivent être attribués aux mouvements rotatoires des paupières.

6. V aménorrhée , chez les femmes, accompagne presque toujours le goitre exophlhalmique, et souvent elle se complique d'une leucorrhée plus ou moins abondante.

7. Vanémie avec chlorose et tous les signes des névroses générales, sans être constants, comme le disent justement Trousseau et Peter, peuvent se présenter assez souvent chez ces malades. On remarque chez eux la bizarrerie de l'appétit, le développement de gaz dans l'estomac et les intestins, des constipations et des diarrhées alternatives. Le changement de caractère est tel que, de doux et calmes, ils deviennent irascibles et emportés ; ils sont sujets à des insomnies, des inappétences et des boulimies alternatives.

8. h'auummtation de la caloricité a été constatée chez un grand nombre de malades parTeissier (de Lyon). Selon cet auteur, la température s'élève de 1 à 2 degrés centigrades au-dessus du chiffre normal. Chez une malade de Trousseau, le pouls, qui était habituellement à 120, montait, pendant l'exacerbation, à 140 et 150 pulsations. La sensation de chaleur devenait alors intolérable, et la malade rejetait loin d'elle les couvertures. Cette fréquence du pouls et l'élévation de température simulent l'état fébrile à un tel point, qu'une malade du professeur Peter fut admise dans un autre service de l'hôpital comme atteinte de fièvre typhoïde.

• M. Peter a découvert, en outre, l'existence de la tache cérébrale chez ces malades. Si l'on irrite en effet légèrement l'épiderme, on voit apparaître, au bout de quelques secondes, une belle tache rouge qui persiste près d'une minute. Ce phénomène indique une sorte d'anesthésie de l'appareil nerveux vaso-mateur.

10. Le goitre exophthalmique peut accuser, selon Trousseau, deux formes distinctes : aiguë ou rapide, et lente ou chronique. Dans l'une et l'autre, on observe des périodes de paroxysme qui sont accompagnées d'une grande oppression et de dyspnée pouvant, par suffocation, mettre la vie du malade en grand péril Le cas que rapporte le professeur de l'Hôtel-Dieu est des plus remarquables; l'asphyxie était devenue presque imminente pendant le pa-

roxysme, et la trachéotomie paraissait indispensable; heureusement la saignée, la digitale et d'autres médicaments réussirent à arrêter les symptômes suffocants. Le malade guérit ensuite de son goitre, de rexoi)htha]mie, et des battements du cœur.

La terminaison peut être fatale à cause de l'anémie qui devient quelquefois tellement forte, que les malades sont pris de fièvre hectique et succombent. Heureusement ces accidents sont rares; lé plus souvent, au contraire, la maladie présente un état latent et stationnairc, et quelquefois même on arrive à une guérison complète. Duroziez a donné des soins à une dame atteinte de goitre exophthalmiquc ayant présenté cette particularité, que ses cheveux ont blanchi dans un très court laps de temps. Elle a succombé à Tarbes rapidement, aux suites d'une bronchite.

Anatomie pathologique. — Le nombre d'autopsies est aujourd'hui assez considérable pour qu'on puisse en faire une déduction générale sur la nature des altérations que présente la maladie. Withuisen, Praël, Smith, ont pu constater l'hypertrophie du cœur et des altérations valvulaires ; les artères de la glande thyroïde étaient augmentées de diamètre et très tlexueuses, on y remarquait une sorte d'anévrysme cirsoïde. Le systène veineux de la tumeur est aussi très développé suivant Marsh et Hénoch. Le tissu conjonctif devient quelquefois fibreux, et contient de petits kystes sanguins ou gélatineux.

On n'est pas jusqu'à présent d'accord sur les altérations que l'on trouve du côté de l'œil et de l'orbite. Selon Demours, Basedow et Kolben, il y a un»hypertrophie du tissu cellulo-graisseux de l'orbite. Fano a constaté une dilatation considérable de ses veines. Richet a vu, chez un sujet atteint d'anasarque, l'œdème général disparaître, pendant que l'œdème du tissu cellulo-graisseux de l'orbite avait persisté. Dans un cas. Trousseau a trouvé une hypertrophie énorme du tissu cellulo-adipeux de l'orbite. Mais il ne faut pas oublier que, dans un bon nombre de cas, l'exophthalmie n'existe que pendant le paroxysme, et que les yeux ensuite reprennent leur position normale. Il est évident que, dans ces cas, l'hypertrophie du tissu cellulaire ne peut pas avoir lieu.

Ajoutons enfin que, dans une autopsie faite à la clinique de Trousseau, les docteurs Peter et Lancereaux ont trouvé le ganglion cervical inférieur hypertrophié, rouge, très vasculaire avec un abondant feutrage du tissu conjonctif, au milieu duquel on voyait des noyaux et des cellules fusiformes. On y constatait en outre de nombreux globules de graisse; les cellules ganglionnaires étaient très rares, petites, mûriformes, quelques-unes se réduisaient à de simples granulations ; les tubes nerveux étaient peu nombreux, petits, serrés, et comme étranglés par le tissu conjonctif ambiant. Cette altération du grand sympathique, comme on verra, joue un grand rôle dans la production de la maladie.

Ètiologie. — Cette affection se rencontre le plus souvent chez les femmes; et, sur cinquante cas que Withuisen a recueillis, il ne l'a rencontrée que huit fois chez l'homme. Trousseau rapporte un cas de goitre exophthalmique qu'il a observé chez un homme avec le docteur Cazalis ; mais, dans ce cas particulier, la tumeur était peu marquée.

Les relations entre la cachexie exophthalmique et les fonctions utérines sont incontestables ; on voit très souvent l'affection s'amender pendant la grossesse et reparaître ensuite avec une grande intensité après rnccouchement.

GOITRE EXOPIITHALMIQUE OU MALADIE DE GRAVES OU DE DEMOURS. 907 La suppression des règles peut contribuer aussi au développement delà maladie.

Puthogénie. — Le goitre exophLhalmique est une alfection nerveuse occasionnée par une irritation toute particulière du grand sympathique. L'aulopsie faite par Peter etLancereaux démontre surabondamment qu'il y a, en rllet, dans cette aflection, une lésion matérielle du système nerveux ganglion-

naire.

La physiologie expérimentale nous vient aussi en aide pour expliquer la production de l'exophthalmie. Nous savons, par les belles expériences de Claude Bernard (1) que lorsque l'on enlève le ganglion cervical supérieur, ou que Ton coupe le filet sympathique au cou, on voit l'ouverture palpébrale se déformer, se rétrécir, et la paupière supérieure se relever plus qu'à l'ordinaire. Si l'on galvanise le bout supérieur du grand sympathique divisé, on voit, au con- I taire, la pupille s'élargir, l'ouverture palpébrale s'agrandir, et l'œil faire saillie hors de l'orbite. Ce que Claude Bernard a pu provoquer par la galvanisation, la maladie et l'irritation morbide du ganglion cervical le produit à son tour, et il n'y a rien d'étonnant que Texophthalmie puisse tantôt s'acrroitre, tantôt disparaître, sans laisser de traces, comme cela avait été observé ' hez un nuilade du professeur Gubler.

Faisons remarquer cependant que cette théorie n'est pas admise par tous les auteurs. Le professeur Panas ayant vu dans un cas de paralysie du grand sympathique chez l'homme des phénomènes oculo-pupillaircs, du myosis qui manquent dans le goitre, faisant remarquer que la polyurie, l'albuminurie et môme la glycosurie ont été observées dans cette maladie, il reporte l'irritation nerveuse dans le bulbe.

C'est aussi l'opinion de Vulpian qui admettait un processus irritatif agissant sur les origines bulbaires du grand sympathique.

Il nous reste encore à déterminer quelle est la partie de l'œil ou de l'orbite • lui subit une influence directe d'excitation nerveuse capable de produire l'exophthalmie.

Selon moi, il n'y a que la capsule de Tenon enveloppant le globe oculaire qui est I apable de recevoir cette innervation et d'amener une propulsion de l'œil hors (le l'orbite. Cette membrane est, comme nous avons dit dans la partie anatomique, constituée par. du tissu fibreux, mais on y trouve aussi des fibres musculaires lisses qui reçoivent leur innervation du grand sympathique. Sous l'influence lie la maladie de Graves, la contraction de ses fibres musculaires fait propulser l'œil en avant, tandis que dans la destruction du grand sympathique l'œil s'enfonce dans l'orbite.

Par suite de l'altération du ganglion cervical du grand sympathique, des troubles circulatoires se déclarent du côté de la glande thyroïde et du côté du cœur; des dilatations artérielles plus ou moins marquées ne sont guère que passagères. Mais comme les fibres du grand sympathique, du spinal et du nerf \ ague sont très rapprochées dans la moelle épinière, il n'y aurait rien d'étonnant qu'un certain degré d'altération se produisît simultanément dans un point (le la moelle qui donne naissance à l'innervation du larynx, du cœur et des veux.

(1) Claude Bernard, Leçons sur le système nerveux. Paris, 1858, p. 499 et 531.

Quant à l'explication de l'exophtlialraie par Vhi/pergenèse des éléments du tissu cellulaire de l'orbite, comme cela avait été avancé par quelques auteurs elle me paraît peu justifiée, et nous n'y attachons point d'importance.

Traitement. — Il est très difficile do savoir quel est le meilleur moyen qui puisse réussir dans cette bizarre affection. En s'appuyant sur l'expérience d'un des praticiens les plus éminents de notre époque, le professeur Trousseau, nous pouvons recommander, dans la majorité des cas, la saignée, la digitale et l'hydrothérapie.

Au moment du paroxysme, et lorsqu'il y a un danger imminent de suffocation par le goitre, on cherchera à conjurer le péril par les déplétions sanguines et par l'application du froid sur la tumeur thyroïdienne et sur le cœur. On peut aussi appeler la congestion vers les extrémités inférieures avec les ventouses Junod.

On agira efficacement contre la cause nerveuse de la maladie par le sédatif spécial de l'appareil circulatoire, qui est la digitale; on peut la porter à des doses très élevées. Trousseau administrait quelquefois avec succès le teintu?'e de digitale d'heure en heure à la dose de 8 à 10 gouttes.

Les préparations iodées ont été recommandées par plusieurs auteurs, mais on s'est convaincu bientôt que non seulement ce moyen n'est pas efficace, mais qu'il peut souvent aggraver le mal.

On a conseillé avec plus de raison dans ces derniers temps l'hydrothérapie ainsi que la galvanisation du grand sympathique.

Contre l'exophthalmie elle-même, il est rare qu'on ait besoin d'intervenir; mais, s'il y avait pour la cornée quelques dangers d'ulcération sous l'influence d'une forte propulsion de l'œil en avant, on pourrait avoir recours à la blépharorhaphie partielle, en réunissant les extrémités externes des bords des paupières. Par la diminution de l'ouverture palpébrale, on empêche jusqu'à un certain point la saillie excessive des globes oculaires, ainsi que les altérations de la cornée.

Bibliographie. — Demours, Traité des maladies des yeux. Paris, 1818, t. I, p. 485. — Withuisen, Dublin méd. Press, 1859, Ju'.y 6, p. 1. — Aran, De la nature et du traitement de l'affection connue sous le nom de goitre exophthalmique, mala'/ie de Basedow [Ihdletinde l'Acad. de méd. de Paris, 4 décembre 1860, t. XXXVI, p. 122). — Stokes, Traité des maladies du cœur et de l'aorte, traduit par le docteur Senac. Paris, 1864. — Trousseau, Clinique médicale de l'Hôtel-Dieu de Paris, 1873, t. II p. 551. — De Graefe, Archiv. filr Opidhalmologie, Bd. 111, Abth. II, S. 278. - Teissier, Du goitre exophthalmique, 1863. — Fitzgeraid, la Théorie de la lésion centrale dans le goitre ex. {Dublin J, of. werf.mars 1883). — Marie, Formes frustres {thèse de Paris, 1883). — Dubresse (id). — Gros {Thèse de Paris, 1884). — Schweckendieck, Un cas de goitre ex. sur un enfant de 2 ans {AU. med. cent. Zeit., 1884). — Berger {Union méd., 1884). — Gruel, De Vhydrothérapiedans le traitement du g. ex. {Progrès méd., 1884). — Bonamaisou ( jTAèse de Montpellier, 1884. — Robert, Galvanisation du sympathique dans le g. ex. {la Qidnzaine méd., nov. 1884). — Du Cazal {Gaz. hebdomadaire, 1885). Panas, Quelques consid. sur la pathogénie du goitre ex. {Unionmé'/., 1885,no 185). — Charcot, Maladiede Hasedow; formes frustes, nouveau signe {Gaz. des hop. 1885, n» 98). — Marie {France méd., 1886).