CHAPITRE V

Quel que soit son point de départ, qu'elle ait pris naissance aux dépens (les vaisseaux, des muscles, etc., qu'elle se soit développée sur les parois osseuses, ou qu'elle ait son point d'implantation et d'origine dans une cavité voisine, sinus maxillaire, frontal, etc., toute tumeur qui occupe l'orbite est (jualiliée tumeur orbitaire.

Mais quelque vaste que soit ce groupe pathologique défini ainsi dans son sens le plus général, quelque nombreuses et diverses que soient les affections qu'il comprend, les tumeurs de l'orbite sont rares; et cela au point qu'un chirurgien possédant l'immense expérience de M. Tillaux a pu écrire récemment à ce sujet : « une pratique déjà longue dans les hôpitaux de Paris ne m'en a fourni aucune observation ». C'est à peine, en effet, si les tumeurs de l'orbite figurent dans une statistique générale, pour une unité sur mille maladies des yeux.

En somme, rareté, diversité d'origine et de nature, évolution dans les profondeurs d'une cavité difficilement accessible, masquée par un organe des plus importants, tels sont les caractères généraux des tumeurs de l'orbite.

Nous allons en décrire d'abord la symptomatologie générale. Puis, après avoir passé en revue chaque tumeur et l'avoir étudiée spécialement en indiquant le traitement de chacune d'elles, nous exposerons dans un article final le diagnostic différentiel de ces tumeurs.

Les tumeurs de l'orbite sont ou : 1° des kystes, ou 2° des tumeurs vasculaires ou 3" des tumeurs solides, mais à quelque catégorie qu'elles appartiennent elles se révèlent par les signes généraux suivants :

Symptomatologie des tumeurs en général. — Exophthalmos. — La présence d'une tumeur quelconque dans la cavité orbitaire se traduit habituellement par la projection de l'œil en avant. Plus la tumeur est volumineuse, plus elle repousse le globe oculaire. Elle peut même le faire sortir complètement hors de l'orbite et amener sa luxation.

Déviation de l'œil. — Le déplacement de l'œil se fait selon le point d'implantation de la tumeur, soit en dehors (strabisme divergent), soit en dedans (strabisme convergent), et il en résulte de la diplopie. Bientôt ses mouvements deviennent difficiles jusqu'à ce qu'ils cessent complètement.

Ftosis de la paupière supérieure et ectropion de la paupière inférieure. — Sous l'influence de cette même projection de l'œil en avant, les mouvements des paupières sont plus ou moins compromis, et tandis que la supérieure s'abaisse, l'inférieure se renverse en dehors. D'après la direction de l'œil dévié, on pourra souvent juger du siège d'implantation de la tumeur. La conjonctive devient rouge, engorgée, et un chémosis séreux se déclare de préférence dans l'angle externe de l'œil.

Saillie de la tumeur du côté de la conjonctive ou de la peau. — A mesure que la tumeur gagne en volume, elle tend à se porter en avant en se frayant passage entre l'œil et la paroi le plus souvent inférieure de l'orbite. C'est alors

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qu'on apercevra, dans le cul-de-sac inférieur, un bourrelet proéminent «jui sera surtout senti par la palpation et en écartant la paupière inférieure. Dans quelques cas on verra un bourrelet chémosique, rouge, épais, se porter en dehors et recouvrir en entier la paupière inférieure.

V auscultation et la palpation sont d'un concours puissant dans le diagnostic des tumeurs orbitaires, elles nous permettentde décider si la tumeur est dénature vasculaire. En appliquant en effet directement l'oreille sur la région orbitaire, on entendra facilement un bruit de souffle particulier qui est propre à. cette affection; en la comprimant légèrement, la main sentira nettement l'expansion, les pulsations qui animent la tumeur.

Hypermétropie ou myopie acquise. — Les tumeurs de l'orbite, en repoussant le globe de l'œil, lui font subir des changements dans la forme. Tavignot (1) a très justement prouvé que lorsqu'elles sont situées dans les parois orbitaires, elles compriment l'œil dans la direction de son équateur, allongent le diamètre antéro-postérieur de l'organe et amènent de la myopifî Situées en arrière du globe, elles compriment ce dernier d'avant en arrière;, raccourcissent son diamètre antéro-postérieur et y occasionnent de l'hypermétropie.

La myopie et l'hypermétropie acquises permettent, comme on voit, d'établir le siège d'implantation de la tumeur. C'est ainsi que les choses se sont passées chez une malade dont j'ai publié l'observation en 1865 (2). Il s'agissait d'un kyste séreux situé entre la paroi orbitaire et le globe oculaire, et la myopie acquise en était la conséquence. Toutes les fois que le kyste était vidé par une ponction, l'exophthalmie diminuait et la myopie disparaissait, mais les mêmes symptômes revenaient dès que la poche kystique se remplissait.

Névrite optique ou névro-rétinite. — L'affaiblissement ou la perte complète de la vue peut être aussi occasionné par la compression qu'exercerait la tumeur sur le nerf optique. L'observation ophthalmoscopique nous démontre qu'il s'agit dans ces cas d'une névrite ou périnévrite optique, que la papille est infiltrée et que les vaisseaux rétiniens sont tortueux et variqueux. Bien souvent on voit de nombreux épanchements sanguins et des exsudations blanchâtres • disséminées sur une grande étendue de la rétine. La névrite optique ressemble beaucoup à celle qui accompagne les affections cérébrales; mais, comme nous l'avons démontré ailleurs, l'affaiblissement relativement peu prononcé de la 1 1 vue, l'exophthalmos et l'existence de la névrite optique dans un seul œil per- - 1 mettent de rapporter la maladie à l'orbite et non point au cerveau. C'est ainsi ' qu'il nous a été permis de diagnostiquer, avec Demarquay, à la Maison Du- - ) bois, une périostose intra-orbitaire chez une malade qui était atteinte I d'une névro-rétinite monoculaire.

Si la tumeur n'est pas guérie et si la compression persiste, il s'ensuit na- ■ i turellemcnt une dégénérescence graisseuse dans le nerf optique et une atrophie consécutive de la papille.

Dans certaines formes de tumeurs intra-orbitaires, l'atrophie de la papille se déclare d'emblée sans être précédée d'une névrite optique. Je l'ai vu se pro-

' (l) Taviguot, Traité clinique des maladies des yeux, p. 614. (2) Galezowski, Annales d'oculistique, t. LUI, p. 202.

duire surtout à la suite des tumeurs syphilitiques et des polypes naso-pharyngiens qui pénètrent dans l'orbite à travers la fente sphénoïdale.

Les tumeurs sanguines, les anévrysmes de l'orbite sont habituellement accompagnés d'engorgements considérables des vaisseaux rétiniens. Dans un cas récent d'anévrysme artérioso-veineux, j'ai vu se déclarer une névro-rétinite des plus caractéristiques qui a disparu avec l'anévrysme.

Par suite du développement exagéré de la tumeur, l'œil peut être complètement refoulé en dehors, ses membranes internes ainsi que la cornée s'enflammer, etc. Dans d'autres cas, la cavité orbitaire se dilate, ses parois se détruisent, et la tumeur, en s'étendant dans la cavité crânienne, amène des accidents cérébraux mortels.

Les signes que nous venons d'énumérer nous permettent de constater la présence d'une tumeur quelconque dans l'orbite ; quant à sa nature, on ne la reconnaîtra qu'en étudiant spécialement chaque variété.

ARTICLE PREMIER

KYSTES DE l'ORBITE.

Les kystes sont {a) congétinaux ou (6) acquis.

(a) Les kystes congénitaux, comme la hernie congénitale, peuvent se développer et surtout attirer l'attention plus ou moins longtemps après la naissance. Néanmoins c'est presque toujours sur des jeunes sujets qu'on les observe. Sur 4o cas de Berlin, 32 ont été vus sur des personnes n'ayant pas vingt ans.

La variété qui compose en grande partie ce premier groupe sont les kystes dermoïdes. Comme Verneuil Ta le premier démontré, ces poches, en général uniloculaires, étaient nettement caractérisées par leur contenu : dents, poils, épithéliums, etc. Du volume d'un pois ou d'une noix, ils sont intra ou extraorbitaires, contractent des adhérences avec le périoste. Les auteurs ne sont pas d'accord sur leur maximum de fréquence à l'angle interne ou externe de l'orbite.

Dans cette catégorie se rangent encore les kystes huileux sur lesquels Verneuil a attiré l'attention et dont M. Ghauvel a réuni 11 observations.

C'est encore dans la classe des kystes dermoïdes qu'il faut comprendre les kystes folliculaires, dus à un développement anormal dans le follicule du derme.

A côté des kystes dermoïdes, Panas, dans une récente communication à l'Académie de médecine (1887), place les kystes mucoîdes reconnaissant pour cause première l'emprisonnement de la muqueuse des voies aériennes dans l'orbite. Il a été amené à cette conception par le siège et l'examen histologiqucd'un kyste qu'il enleva chez une enfant de cinq ans et dont les parois contenaient des glandes mucipares acineuses avec conduits excréteurs recouverts d'un épithélium cylindrique. Le contenu muqueux du kyste, liquide coagulable par les réactifs, les rapports de la poche avec la paroi orbitraire interne les résultats microscopiques enfin ont démontré au professeur d'ophthalmologie l'origine nasale de cette tumeur. Cette observation lui a permis de diviser les kystes congénitaux de l'orbite en deux grandes classes : les kystes

dermoîdes produits par l'enclavement du derme, les kystes mucoides produits par l'enclavement des muqueuses aériennes (de la fosse nasale, des sinus).

(6) Les kystes acquis sont séreux, hydatiques ou osseux; les kystes séreux prennent naissance dans le tissu cellulaire lâche, existant entre l'élévateur de la paupière et le droit supérieur, au milieu duquel on a trouvé de petites bourses synoviales; ils constituent de véritables hygromas de l'orbite. Leur existence anatomique n'est pas il est vrai démontrée, mais leur siège, le liquide lilant, épais, visqueux qu'ils contiennent rendent cette hypothèse fort probable.

En dehors de ces faits on trouve encore des kystes à contenu séreux citrin dont la situation variable ne permet pas de recourir à l'hypothèse précédente.

Le plus souvent ces kystes sont fortement adhérents aux tissus voisins ; à l'intérieur, la paroi est lisse et d'apparence séreuse. Le liquide est transparent, légèrement jaune citron, souvent d'apparence albumineuse; à la suite d'un épanchement de sang, il devient quelquefois brunâtre. Leur développement peut prendre des proportions considérables, et on l'a vu même s'étendre jusque dans la cavité crânienne à travers le trou optique, comme le confirme l'observation recueillie par Delpech (1). Dans un cas observé par Carron du Villards (2), le kyste séreux de l'orbite a dû être rapporté à l'hydropisie de la capsule de Tenon.

Vïg. 464. — Kyste hydatique de l'orbite (*).

Kystes hydatiques. - Des cysticerques et des échinocoques peuvent se développer au milieu du tissu cellulaire de l'orbite, comme on peut en juger par le cas du professeur de Graefe (fig. 464). Leur enveloppe ordinairement est très épaisse, comme gélatineuse; la paroi propre d'échinocoque est résistante

(l) Delpech, Clinique chirurgicale de Montpellier, p. 505. . (2) Carron du Villards, Annales d'oculist., t. XI, p. 120. ^

n A. la tumeur ; B, la petite cavité du cysticerque (A, ^de Graefe, Clinigue^ophthafrni^uç.V^i^, »86J, 11. 368).

et fortement élastique. Lorsqu'on la ponctionne, on voit sortir une srrosité cilrine limpide, puis un liquide blanchâtre qui contient des crochets d'iiydaides, comme cela est arrivé chez un de mes malades. Dans une observation lapportée par Bowman, les vésicules hydatiques ne sont sorties qu'au bout de quelques jours et lorsque la suppuration était bien établie. Ces kystes sont loin d'être fréquents. Berlin n'a pu réunir que 32 cas d'échinocoques et seulement 5 cysticerques de l'orbite.

Kystes osseux. — Los kystes des parois orbiLaires ne sont pas fréquents, on les voit se produire plutôt du côté du sinus frontal, comme le prouve un fait des plus remarquables observé par le professeur Gosselin. Il s'agissait d'un kyste situé dans l'os frontal, près de l'apophyse orbitaire externe, et qui a pu être sensiblement réduit par des ponctions et des injections iodées. Bellin^diam tde Dublin) et Jaeger (de Vienne) signalent des faits analogues qui ont été suivis de l'exophthalmie et divers autres signes de tumeurs orbitaircs.

On peut rapporter à cette catégorie d'affections les hydropisies du sinus frontal, qui se développent du côté de l'orbite et donnent lieu à un exoph^ thalmos. Un fait de ce genre se trouve rapporté par Sautereau (1); il a été recueilli dans le service du prol'csseur Richet. Le malade, âgé de soixante ans, présentait une exophthalmie considérable avec gonflement uni forme de l'arcade souroilièrc et de la tuméfaction fluctuante du côté de l'orbite. Il était sujet aux écoulements d'un liquide séreux par les narines, arrêté brusquement depuis dix mois. Le proi'esseur Richet ponctionna le kyste et en provoquant ensuite une suppuration par le tamponnement avec de la charpie il amena son oblitération.

Nous avons vu, avec le docteur Ddcosta, un jeune Américain atteint de kyste osseux du sinus frontal, qui avait pris un développement considérable du côté de l'orbite; au bout de trois ou quatre années de traitement par les injections, il est resté une large fistule avec suppuration.

Traitement. — Dès que le diagnostic est bien établi, on doit avoir recours au traitement chirurgical qui est le seul efficace. Deux indications sont à remplir : vider et oblitérer le kyste ou en pratiquer l'exlirpation.

1. La ponction doit être pratiquée à travers la paupière; on fait d'abord une légère incision dans la région du kyste, puis, au moyen d'un trocart fin, on le ponctionne à travers la plaie. Après avoir vidé son contenu, on y injecte des liquides irritants, tels que teinture d'iode, ou une solution de sulfate de zinc, de nitrate d'argent, etc. Tavignot employait avec succès une solution qui se composait de sept parties d'eau pour une de teinture et une pet ite quantité d'iodure de potassium.

2. L'extirpation totale du kyste est, selon nous, la seule méthode qui assure une guérison rapide et certaine. Il est vrai que la suppuration qui s'ensuit peut quelquefois amener des accidents assez sérieux, et le malade doit en être prévenu d'avance.

L'opération devra être pratiquée selon les règles prescrites pour l'extraction dos lumeurs solides, mais on aura soin de faire la dissection plutôt avec le manche du scalpel qu'avec le tranchant, de peur d'ouvrir la poclie kystique ce qui rendrait l'énucléation complète presque impossible. Si ce dernier accident

II) Sautcroau, Étude sur les tumeurs de la glande lacrymale. Paris, 1870, p. (18. OAI.KZOWSKI, 3= édit.

arrivait, on oxciseruit alors los lambeaux disséqués et on laisserait le reste se détacher par la suppuration.

3. Les kystes osseux sont rares, ils se développent surtout dans les sinus qui entourent l'orbite. Si c'est dans le sinus frontal qu'ils se développent comme dans le cas de Gosselin, il faut alors faire la perforation de la cavité vers les fosses nasales, afin que le liquide puisse s'écouler en bas. Par ce moyen on diminuera la poche, et l'on obtiendra la guérison.

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