ANÉVRYSMES ARTÉRIOSO-VEINEUX DE LA CAROTIDE INTERNE

ost le plus important pour le diagnostic de cette alTection, c'est la dilatation^ considérable de nombreuses veinules de la paupière supérieure, surtout a son angle externe et sur la tempe. Ce signe s'explique naturellement par la communication artérioso-veineuse, et on le retrouve dans les mêmes anovrvsmes des membres.

Le bruit de souffle ost continu avec renforcement, il est entendu facilement au niveau du globe oculaire ainsi que dans les régions voisines, frontale, temporale et môme pariétale. Le malade entend lui-môme dans l'oreille correspondante les mômes bruits, souvent excessivement forts, semblables à ceux du chemin de fer ou du rouet.

Delens dit avec raison que s'il existe entre deux renforcements consécutifs un silence apparent, ce silence n'a qu'une extrême brièveté, et les caractères du souffle sont très analogues à ceux du souffle de ranévrvsme artériosoveineux observé dans les autres régions. Chez notre malade, le bruit dv soufflet présentait un dédoublement marqué, comme cela avait été constaté par le docteur N. Guéneau de Mussy. Ce même bruit s'étendait à toute la tête, et à l'autre orbite, par moment, nous avons pu entendre dans la carotide droite comme un bruit de soufflet.

L'intensité dubruit varie chez le môme sujet d'un instant à Fautre, et quelquefois on entend le bruit &e inauJemenl que, comme Delens, j'ai pu retrouver à divers moments chez ma malade.

Ordinairement ce bruit se déclare instantanément pendant le sommeil, et il se communique très rapidement à toute la tète; dans d'autres cas, il est à peine appréciable.

La compression de la carotide primitive du côté malade fait cesser le souffle, et l'exophthalniie diminue rapidement; le malade lui-même cesse d'entendre ce bruit tant que la carotide est comprimée.

On constate en outre par la palpation l'existence d'une tumeur pulsatile du côté de l'angle interne de la paupière supérieure et un peu au-dessous de l'arcade orbitaire. Elle existait dans l'observation de Delens, mais elle manquait complètement dans mon observation ainsi que dans celle de Henry. Ordinaii^ement elle est pulsatile, molle, réductible, et dépend de la dilatation de la veine ophthalmique.

La vue reste souvent intacte ou peu modifiée, et l'examen ophthalmoscopique pratiqué, soit par Giraud-Teulon (cas de Nélaton), soit par Perrin (cas de Desormeaux), n'a révélé que des dilatations des veines rétiniennes. Pourtant, chez ma malade, cet examen a donné des résultats très variés à différentes périodes de la maladie. C'est ainsi que, pendant le premier mois, il n'y avait que des engorgements veineux, mais dès le commencement du troisième mois, j'ai pu constater une périnévrite très marquée avec des infiltrations séreuses qui recouvraient une partie des vaisseaux au delà de la papille. Avec lamélioration de la maladie, l'infiltration diminua dune manière très sensible et la papille a recouvré en grande partie sa transparence.

Marche, durée, terminaison. — Le début est habituellement brusque : le plus souvent tous les symptômes propres à cette affection, tels qu'exophthalmie chémosis et bruit de souffle, se déclarent d'une manière rapide, au bout de quelques semaines et même de quelques jours.

La maladie marche lentement, et si, comme cela arrive habituellement,

aucun irailcmenl n'es L entrepris, la marche est progressive; au Loul, de quelques mois elle peut amener des dilatations excessives dans les veines du crâne, et des hémorrhagies nasales plus ou moins abondantes. La terminaison a été fatale dans les quatre premiers cas connus ; mais il est incontestable qu'on peut obtenir une guérison radicale par la compression digitale méthodique de la carotide ou par la ligature de ce mémo vaisseau.

Quelquefois la maladie a de la tendance à s'étendre d'une orbite à lautrc, comme cela eut lieu dans un fait rapporté par Velpeau, et où la compression de la carotide primitive droite arrêtait complètement les pulsations et le bruit dans l'orbite gauche, et vice versa. Pour ma part, j'ai eu l'occasion d'observer deux faits du même genre dont l'un a été guéri par la compression méthodique de la carotide.

Diagnostic différentiel. — Il n'est point difficile de diagnostiquer un anévrysme de l'orbite, l'existence d'un bruit de souffle analogue à celui que nous avons décrit ne peut point laisserde doute. Mais il n'en est point de même lorsqu'il s'agit d'établir un diagnostic entre l'anévrysme de l'artère ophthalmique et celui de la carotide, leurs symptômes étant presque les mêmes. D'après Nélaton, on établira la différence par la nature du bruit de souffle qui est continu avec renforcement dans l'anévrysme artérioso-veineux, et intermittent dans les anévrysmes artériels.

Dans certains cas, les altérations du sinus caverneux, et même les tumeurs solides, peuvent simuler l'anévrysme, et l'on doit être très circonspect en so prononçant sur le diagnostic.

L'anévrysme artérioso-veineux pourrait être aussi confondu avec :

1. Tumeur cirsoîde. — L'anévrysme cirsoide, décrit avec tant de soin par Gosselin (1), pourrait simuler l'anévrysme artérioso-veineux. Mais ces tumeurs sont superflcielles, sous-cutanées, en même temps qu'elles se propagent dans le fond de l'orbite; par la pression, elles sont facilement réductibles. Quant au bruit de souffle, il existe dans les deux affections, et il est ici tantôt continu, tantôt intermittent.

2. Tumeur encéphaloîde. — Ces tumeurs offrent quelquefois les phénomènes de battements et de bruit de souffle, surtout lorsqu'elles sont très vasculaires, comme le prouve un fait rapporté plus haut. Cette dernière tumeur est irréductible, elle est rarement accompagnée de souffle ; la compression de la carotide ne la diminue point. ^ „ , . i, , f

3. Encéphalocèle. - Elle peut simuler un anévrysme de 1 orbite, d autant plus facilement qu'elle est souvent pulsatile et s'accompagne de bruit de •souffle. Un fait observé par Gosselin et Henri Roger peut en servir d'exemple. Mais l'allection existant dès l'enfance et sans grand changement, on peut établir d'une manière certaine le diagnostic.

Anatomie pathologique. - Il est très difficile de constater Tétat de la carotide interne dans son trajet à travers le sinus caverneux. Selon le conseil do Delens, il faut séparer la base du crâne, et détacher avec une scie toute a portion qui comprend l'orbite et le rocher du côté malade. Ce n est quu procédant de cette manière qu'on parviendra k bien explorer a région .lu sinus caverneux et l'état de l'artère carotide. Ces difficultés do .lisseclion cx-

(I) Gosselin, Archives générales de médecine, décembre 1867.