I. — Périostoses, hyperostoses et exostoses de l'orbite

A. Le périoste subit souvent une sorte d'intlammation chronique qui est suivie d'une hypertrophie et d'un gonflement partiel de cette membrane, connu sous le nom de périostose.

Du côté des os orbitaires, on rencontre plus particulièrement des périostoses syphilitiques. Ricord distingue deux variétés dans cette région : inflammatoire et gommeuse. La première n'existe qu'exceptionnellement.

Les périostoses gommeuses syphilitiques sont un peu plus fréquentes. D'après Ricord et Virchow, ce ne sont que des gommes syphilitiques du périoste. En se développant, elles donnent lieu au trouble de la vue et à l'exophthalmos. Nous reviendrons du reste sur ce point à l'article suivant.

11 n'est pas difficile de diagnostiquer cette tumeur pendant la vie, la mobilité de l'œil conservée presque pendant toute la durée de la maladie, l'existence des douleurs ostéocopes nocturnes caractéristiques, permettront de résoudre le problème. L'examen ophthalmoscopique pourra être quelquefois d'une certaine utilité.

Du côté du nerf optique on trouvera en effet des altérations : la papille, le plus souvent, s'atrophie, quelquefois elle présente des infiltrations séreuses près de ses bords. Un fait de ce genre se présenta il y a quelques années à mon observation ; les souffrances de la malade étaient tellement fortes qu'un oculiste lui proposa de faire une énucléation de l'œil avec la tumeur. Je l'avais soumise, au contraire, au traitement antisyphilitique, et j'ai pu, au bout de quelques mois, amener une résorption complète de la tumeur (1).

Quelquefois on trouvera la confirmation du diagnostic dans l'existence simul-

.(l) Galezowski, Élude sur ù-s amblyopies et les amaiiroses sypldliliques [Archiv. fjénér. de méd., janvier 1871, p. 1G9).

TUMEURS Dli L'ORBlTli.

lanée des Liimeurs gomraeuses siégeant, soit aux membres, soit ailleurs comme le prouve une observalion de Gullerier rapportée par Demarquav.

B. Hyperostoses. — Lorsque l'inllaniniation lente et progressive se liiolonge pendant un cei tain temps, et quand une faible irritation persiste dans l'os, il peut alors naître un produit prcsenlaiit tous les caractères d'iiyperplasio: cette forme d'alléralion porte le nom d'hyperostosc. L'os, dans ce cas peut devenir sclérosé, dense, pesant, et, au bout de quelque temps, il se produit quelquefois des cavités médullaires. Cotte altération existe simulta- j nément avec la périostite, et le plus souvent elle est de nature syi)hilitique. Mais il n'est pas douteux que certaines causes occasionnelles locales joufiiit un rôle important dans leur évolution. John Hunter a démontré l'iniluence rhumatismale dans l'évolution de la périostite syphilitique.

Les os de l'orbite peuvent subir des altérations analogues. A mesure que , le gonflement augmente, la cavité de l'orbite se rétrécit, et les parties qui y sont contenues sont refoulées en avant. C'est ainsi que le globe de l'œil fait | saillie et constitue un exophthalmos plus ou. moins considérable. Les mus- j des, dans ce cas, ne subissent point d'altération, et il n'y a pas de diplo])ie. 1

La vue peut cependant se troubler d'une manière plus ou moins notable j selon le degré de développement du mal, et surtout si l'hyperostose se déclare du côté du trou optique. On voit alors le nerf optique s'enflammer, et la papille apparaître infiltrée et entourée d'exsudations séreuses. Nous avons eu l'occasion d'observer, avec Demarquay, en 1866, une malade âgée de vingt-trois à vingt-cinq ans, venue le consulter à la Maison municipale de .§anté, pour une exophthalmie monoculaire accompagnée d'hyperostoses multiples situées au front, à la tempe et à l'occiput. L'examen de l'œil a permis de constater une névro-rétinite monoculaire.

C. Exostoses. — Ces tumeurs sont circonscrites, et se développent le plus souvent dans la partie supérieure et interne, ou du côté de l'os ethmoïde. La statistique de Berlin portant sur 63 cas a confirmé cette opinion : 41 exostoses en efïet siégeaient à la partie supéro-interne de l'orbite. ' '

On distingue trois variétés d' exostoses : Vexostose cellulaire, Vexostose laminée et Vexostose éburnée. C'est cette dernière variété surtout qui se rencontre du côté des os de l'orbite.

L'exostose e'ôwrnf^e est très dense, contenant peu de canaux de Havers, présente une grande pesanteur spécifique. La partie dense de l'exostose peut quelquefois n'occuper qu'une certaine épaisseur, au-dessous de laquelle on voit se succéder de nouvelles couches plus poreuses. La production osseuse peut avoir ainsi une structure de couches superposées qui entourent concentriquement le noyau central, comme on peut en juger par la figure 469 que nous empruntons à Rindfieisch (1).

Par leur structure, ces exostoses ressemblent quelquefois à la substance ' dentaire. Souvent elles forment des saillies en forme de boutons, et sont appelées par Virchow gehnôpfte Exostose.

Les recherches de Dolbeau (2) tendent à démontrer que ces productions ont

(1) Riudfleisch, Éléments d'histologie pathologique, trad. par Kréd. Gro^s et J. Schuutt. Psiris 1888

(2) Dolbeau, Mémoires sur les exostoses du sinus frontal {Bulletin de VAcad. d» méd. Paris, 1871, t. XXXVl, p. .^77).

TUMEURS RELATIVEMENT FRÉQUEiNTES DE L'ORBITE. 929

liour origine i)remière une ossification du périoste muqueux du sinus, et ((u'elles n'émanent jamais du squelette lui-même, dont elles restent indé- |iondantes à toutes les phases de leur développement. Telle est aussi l'opinion le Richet (1), qui a eu l'occasion de la vérifier sur plusieurs de ses malades. I.es exostoses de l'orbite ont souvent leur point de départ dans les sinus iionlaux ou ethmoidaux. Pour Berlin cependant, la plus grande partie des \ostoses de l'orbite prendraient naissance dans le diploé.

Fig. 'i69. — Exostose éJDurnée (Riudfleisch).

Les symptômes de la maladie sont presque les mêmes que ceux de diverses autres tumeurs; il y a aussi de l'exophthalmos, l'œil est rejeté du côté opposé à la tumeur, ses mouvements sont intacts, mais la propulsion du globe, soit en dehors, soit en dedans, fait que le malade voit double. Si l'exostose se trouve implantée à la partie antérieure de l'orbite, ce qui du reste se rencontre le plus fréquemment, le nerf optique ainsi que la vue se conservent dans leur intégrité. Mais si l'exostose occupe la région postérieure de la cavité^ elle peut entraîner la névrite optique et l'atrophie complète de la papille.

Les exostoses sont souvent de nature syphilitique, mais il n'est pas moins fréquent de les voir se développer à la suite des blessures, et quelquefois sans cause connue. Elles se montrent le plus souvent entre 10 et 25 ans, c'està-dire à l'époque qui correspond au développement du squelette, aussi est-il rationnel d'admettre, avec Dolbeau et Duplay, une certaine analogie entre elles et les exostoses épiphysaires.

Traitement. — Les exostoses orbitaires arrivées à un certain degré de développement ne peuvent être guéries autrement que par une opération, même dans le cas d'une origine syphilitique bien démontrée.

Selon Dolbeau, ces productions sont constituées i)ar une ossification du périoste; c'est pourquoi il démontre très justement qu'une fois la cavité qui recèle l'exostose est largement ouverte, il ne s'agit plus que de saisir le néoplasme avec une pince pour l'extraire.

On incise la peau de la paupière et tous les tissus qui recouvrent la tumeur. Une fois mise à nu on cherche à la séparer du périoste avec un fort scalpel

(1) Richet, Sur les exostoxes de la face (Gaz. des hôpit., 1871, u" ({5 et suivants- et Bull, de l'Acad. de méd., 1871, t. XXXVI, p. 577). ' " '

GAUE/owsKi, S« édit. ' 39

puis on lu (lùtache avec des lonailles. Mais si elle tient à l'os sous-jacent pur une large base, on est souvent obligé d'avoir recours à la gouge et au maillet comme jo l'ai vu pratiquer avec succès par le professeur Hichet. Wallon, Howman et Maisonneuve ont réussi à extirper des <»xostoses orl)ilaires très volumineuses.

Cependant si l'ablation est facile dans certains cas, on voit par la lecture des observateurs récents, que souvent elle présente d'excessives difficultés. Berlin pense qu'on n'apprécie pas assez en général la gravité de l'opération qui donne, d'après ses relevés, 28 p. 100 de morts et 30 p. 100 en cas d'ostéonies de la voûte.

« Faut-il enlever les exostoses? écrit à ce sujet M. Tillaux {loco cituto). En général n'y touchez pas à moins qu'elles ne provoquent des accidents capables de mettre la vie du malade en danger; n'y touchez pas surtout si elles occupent la paroi supérieure de l'orbite dont la fragilité est telle que la rupture en serait presque fatale. Cependant, s'il était démontré que le point de départ est le sinus frontal ou le sinus maxillaire, comme elle est alors enclavée et non pédiculée, on pourrait en pratiquer l'extraction par des pert es faites à l'aide d'un levier après avoir ouvert suffisamment la loge qui la con- 1tient ainsi que le conseille Dolbeau. »

^ II. — Tumeurs syphilitiques de l'orbite.

J'ai, en 1879, attiré l'attention sur les gommes et tumeurs syphilitiques de l'orbite. Il est vrai que Demarquay et Cullerier en avaient déjà parlé avantji moi.

Inaccessibles à l'exploration directe hors le cas oîi elles se manifestent par la présence d'une sorte d'anneau épais aplati enveloppant le globe de l'œil.^, les tumeurs syphilitiques sont difficiles à localiser et ne se traduisent que parr des signes fonctionnels : exophthalmie, compression des vaisseaux et desis nerfs, paralysies, etc.

Du reste l'observation et les conclusions suivantes empruntées à mon travail de 1879, donneront une idée nette de l'aspect symptomatique de ces Ininéfactions :

M G quarante et uu ans, manouvrier, homme robuste, se présente à la consultation de la rue Daupliine, le 25 janvier 1878, pour consulter sur son œil droit atteint . d' exophthalmie. Cette affection s'est développée lentement depuis plus duu mois; elle a été précédée de quelques maux de tête qui ont aujourd'hui complètement disparu La tumeur est mobile et non adhérente à l'os, elle enveloppe le globe de l œil dans les deux tiers de son pourtour ; par la palpation, ou la sent à travers la paupieiv inférieure, entre le plancher orbitaire inférieur et le globe de 1 œil, sous forme duii bourrelet élastique, aplati, qui s'avance dans l'épaisseur de la paupière jusqn a laf-lN

base du tarse. On sentait cette tumeur dans la paupière supérieure fj inférieure, aussi bien que dans l'angle externe, tandis qu'elle n'existait pas du côte de lange interne de l'œil. En écartant la paupière, ou pouvait sentir laci ement cette même tumeur à travers la muqueuse oculaire. Le malade accusait de la diplopie homonyme ou croisée, selon que l'on portait la bougie fortement à droite ou a gauche , elle était due non point à une paralysie des nerfs moteurs de 1 œil mais a une g^nic des ■ mouvements du globe oculaire. La pupille de l'œil droit est irreguliere elle V^^^f^^'^ de nombreuses synéchies postérieures, par suite d'une iritis que le malade avai Ç"^ un an avant. Tous ces accidents sont de nature syphilitique et résultent d un e ^yphiUs que le malade a contractée eu 1875 et dont il ne s'est jamais bien soigne.