DIAGNOSTIC DES TUMEURS DE L'ORBITE

ÎNous avons vu, par l'élude de chaque tumeur en particulier, combien est complexe et difficile le diagnostic des tumeurs de l'orbite. Ces tumeurs sont, en effet très différentes comme nature, très rares, et présentent de nombreux caractères communs. La disposition de la loge orbitaire est telle que les produits qui s'y développent viennent, à part quelques rares exceptions (Broca), faire saillie par la seule ouverture libre et masquée seulement par le globe de l'œil qui se trouve ainsi chassé et perd droit de domicile.

Les auteurs du compendium, imités par la plupart des chirurgiens qui ont eu à traiter après eux la même question, divisent l'évolution des tuméfactions orbitaires en trois périodes et étudient le diagnostic à chacune de ces phases. Bien que toutes les tumeurs ne subissent pas fatalement cette évolution classique, il nous semble que c'est la meilleure manière de donner une idée exacte des nombreuses questions à trancher on présence de ces diagnostics difficiles.

La première •période est marquée par des phénomènes subjectifs de douleurs vagues, de sensations pesantes, qui peuvent se rapporter à une foule de maladies de l'orbite ou du globe oculaire lui-même. On pont reconnaître aussi que l'œil a une certaine peine, éprouve une certaine gêne à se mouvoir; mais ces symptômes n'ont rien de caractéristique, et il est impossible, à cette pliaso de début, de porter un diagnostic précis. Seules, les tumeurs pulsatiles à développement rapide peuvent se révéler par leurs mouvements d'expansion perçus surtout au palper, et par un bruit de souffle constatable à l'auscultation. La brièveté de cette première période pourrait peut-être, dans certains cas, faire penser à un sarcome ; mais il est tant de tumeurs indolentes qui semblen t se manifester brusquement en repoussant l'œil au dehors. Notons encore que le diagnostic pourrait être rendu probable dans le cas exceptionnel où on aurait préalablement constaté l'existence du néoplasme dans le pharynx ou les fosses nasales.

Deuxième période. Le symptôme qui marque le début de la seconde phase est lexophthalmie.

Mais il faut s'assurer d'abord de l'existence réelle de cette exophthalmie. Il nous semble difficile qu'on puisse la confondre avec l'hydrophthalmie où œil est augmenté de volume, la chambre antérieure agrandie,, etc., nous n'y insisterons pas. Quant à l'exorbitisme causé par un phlegmon, une périostite, les douleurs extrêmes, les symptômes généraux, la rougeur de la conjonctive, le chémosis, la ponction exploratrice enfin, trancheront facilement le diagnostic.

L'exophthalmie causée par la périostite chronique, carie ou nécrose de l orbite à évolution subaiguë, sera d'un diagnostic plus difficile; nous avons rapporté l'exemple fameux du maréchal Radetsky où une suppuration chronique fut prise pour un cancer par un homme aussi expérimenté et aussi liabile que Jaeger. La ponction exploratrice peut seule donner alors des renseignements précieux.

Nous ne nous arrêterons pas davantage à rophthaluuiptosis, c'est-à-dire à

cGttQ exophLhalmic rare ot légère délormiiiée pur la paralysie de la plupui (les muscles de l'œil. Dans ce cas, le globe loinhaiit par son propre poids peut facilement rentrer dans sa cavit(r, de plus, il est moljile, signe qu'on ne vc\\contrc pas en présence d'exorbitisrne symptomatique de tumeur. Ajoutons encore que la paralysie n'a pas épargné le releveur de la paupière et qui lr voile membraneux tombe devant l'œil.

La maladie de Basedow ne peut donner le change si elle est nettement caractérisée; malheureusement, la triade symptomatique n'est pas toujours au complet, le goitre et les palpitations cardiaques font défunt dans les formes frustes. Mais la présence de l'exophthalmie double mettra toujours sui l.i voie du diagnostic; ce signe affectant les deux globes éveillera toujours l'at-., tcntion et mettra surtout le chirurgien en défiance lorsqu'il le trouvera chez une anémique présentant des troubles môme légers du poumon ou du cœur.

Un hématome, c'est-à-dire un épauchement de sang peut, nous l'avons vu, produire l'exorbitisme. Mais il aura été provoqué par un traumatisme, l'ecchymose gagnera la paupière et mettra sous les yeux la cause de la lésion. Rappelons encore à ce propos que Blandin a failli être victime d'une grossière erreur évitée seulement grâce à cette circonstance que le blessé, qui allait être opéré, parla d'une chute qu'il avait faite peu de temps auparavant sur les paupières. Un corps étranger, une esquille déviée pourra de même repousser le globe oculaire. Le diagnostic, nous l'avons vu, est souvent délicat; mais le choc ou la chute antérieure feront repousser l'idée de tumeur orbitaire.

Signalons encore, pour mémoire seulement, l'emphysème de l'orbite comme cause rare d'exoi-bitisme ; ce symptôme sera toujours facilement reconnaissable par la crépitation caractéristique. Il coïncide du reste habituellement avec l'emphysème des paupières qui ne permettra aucun doute.

Quant à l'infiltration séreuse, à l'œdème du tissu cellulaire de l'orbite, les preuves anatomiques de cette affection localisée à la loge sont encore à fournir. En dehors des efforts violents occasionnés par la parturition, ou chez les lutteurs par l'exercice de leur profession, l'examen du cœur, de l'urine viendrait indiquer la cause de cette affection encore problématique.

Rappelons enfin que l'exophthalmie intermittente signalée par Yvert a des caractères qui ne trompent pas. Nulle au repos ou pendant le décubitus, 1 profusion de l'œil apparaît et augmente pour ainsi dire à. volonté par l'effe de la position de la tète inclinée en bas, par les cris, la compression des jugu laii'es, etc.

Lorsqu'on s'est assuré que l'exophthalmie est causée bien par un néoplasme la seconde question que doit se poser le chirurgien est celle de savoir si la tumeur a pris naissance dans l'orbite même, ou ne s'y est montrée qu'aprè s'être développée d'abord dans les cavités voisines : sinus, crâne, pharyn fosses nasales, etc., l'examen minutieux de toutes ces cavités, la nature de symptômes et leur ordre de succession, les commémoratifs, pourront seuls résoudre cette question. Le soulèvement de la région, la gène des mouvements de la mâchoire devra éveiller l'attention du côté de la fosse temporale. L gêne de la respiration, l'obstruction des narines, la déformation du nez, la d viation delà cloison, l'exploration à l'aide du stylet et l'examen rhinoscopique donneront toutes les indications nécessaires sur la présence d'une tumeur implantée dans les fosses nasales. La déformation de la fosse, les pliénomènoi

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irritalifs du côté du nerf sous-orbitaire feront présumer que l'origine d'un néoplasme doit être rapportée au sinus maxillaire. Enfin les abcès, épanche inents, kvstes, exostoses nés dans le sinus frontal seront reconnus aux douleurs au niveau de la région, à la déformation de l'arcade sourcilière, etc.

Quant aux productions morbides développées primitivement dans le crâne, leur marche est lente, sourde, latente. Il ne faut pas compter sur des accidents cérébaux qui décèleront leur origine. La réaction du cerveau est l'exception, la règle c'est de les voir se manifester seulement par les signes orbi- Uiires. Aussi a-t-on vu les chirurgiens les plus justement célèbres, Dupuytreii, Delpech, de Graefe, enlever des tumeurs orbitaires sans soupçonner leur origine crânienne que de redoutables accidents venaient brutalement révéler après l'opération.

Pendant cette seconde période où tout se borne à rcxophthalraie, on pourra donc reconnaître l'existence d'une tumeur dans l'orbite née dans cette cavité ou l'ayant envahie secondairement. Quant àpréciser lanature du néoplasme, ce n'est possible qu'en cas de tumeur pulsatile, encore faut-il faire de grandes réserves à ce sujet, il ne faut pas oublier que certaines tumeurs malignes peuvent présenter les symptômes de l'exophthalmie pulsatile. Les observations de Critchett, Sklifossowski, Hulke, le démontrent amplement. Lenoir notamment pratiqua en 1854 la ligature delà carotide gauche sur une femme de 26 ans ; un traumatisme antérieur faisait penser à une tumeur anévrysmale de l'orbite ; l'autopsie permit de constater qu'il s'agissait d'un sarcome. Il est vrai que quelques auteurs (Quaglino) conseillent à cette période l'exploration de l'orbite à l'aide de la palpation profonde. Ils glissent pendant l'anesthésie l'index entre l'œil et l'orbite. Berlin pratique la même exploration, ulile surtout dans le diagnostic des tumeurs du nerf optique. Nous n'avons pa& à revenir ici sur cette question que nous avons déjà exposée.

Troisième période. A cette phase de son évolution, la tumeur, saillante hors de l'orbite, vient, pour ainsi dire, se placer sous la main du chirurgien. C'est alors que l'étude de ses caractères peut en faire reconnaître la nature.

Nous ne parions plus des tumeurs pulsatiles qui auront été reconnues à la période précédente. A la 3" phase les signes plus nets auront confirmé le diagnostic, la confusion avec les tumeurs malignes sera évitée par cette constatation que la réductibilité du néoplasme, la cessation du thrill et de l'expansion par la compression de la carotide seront plus complètes dans les tumeurs anévrysmoïdes.

Pour reconnaître les autres tumeurs, on étudiera surtout leur consistance, leur siège, l'ùgc du malade, la rapidité d'évolution, etc.

La tumeur présente-t-ellc une dureté ligneuse! L'exploration à l'aide du stylet donne-t-elle la sensation d'un corps dur et compact, il est très probable qu'on est en présence d'une exostose. Il est vrai que cette consistance est difficilement appréciable h travers les parties molles. Mais l'indolence de la tumeur, sa marche lente chez un jeune sujet feront augmenter les probabilités en faveur de ce diagnostic.

La tuméfaction orbitaire est-elle moins dure? est-elle douloureuse, à marche rapide, les ganglions sont-ils atteints ? il faudra penser aux sarcomes.' « Si l'on sent, dit Berlin, dans l'orbite une tumeur solide avec des parties molles noueuses, ni fluctuante, ni compressible, ni pulsatile, ni pierreuse, si elle ne

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vient ni de la paupière, ni du glolie oculaire, ni de la glande lacrymale, ni .li-s cavités voisines, celte tumeur est un sarcome. » Nous avons vu en ellet (]ui' le sarcome est la tumeur la plus fréquente de l'orbite.

La tumeur est-elle nettement fluctuante? Tout porte à croire qu'il sa^ii d'un kyste, bien que la fluctuation ne soit ni l'apanage ni môme un signe nécessaire de ces tumeurs liquides. Mais quand ce caractère fera défaut, le siège du néoplasme donnera d'utiles renseignements, ils occuperont la région fronto-nasale et de plus seront souvent congénitaux. Nous ne parlons ])as, évidemment, des cas où une ponction exploratrice aura donné des indication» ' précises sur le contenu de la tumeur (poils, dents, épithéliums, liquide huiloux, cristaux de cholestérine, etc.). Il faudra cependant user de ce moyen diagm.^tique avec une extrême réserve et s'en abstenir tout à fait en présence .le poche située à l'angle interne de l'orbite, animée de battements, réductible, permettant de songer en un mot à une encéphalocèle ou méningocèle.

Après avoir clierché à préciser autant que possible la nature du néoplasm.- (les tumeurs les plus rares ne peuvent nous arrêter ici), il faut encore reconnaître son point d'implantation et ses connexions avec les parties voisines, a

(( Dans quel point de lorbite siège la tumeur, écrit M. Tillaux? En arrière j si l'exophthalmie est directe, sur les côtés si l'exophthalmie est latérale ; f-n arrière, s'il est survenu de l'hypermétropie, sur les côtés s'il est survenu (h- la myopie; laparalysie de l'un des muscles servirait encore à la solution dujjioblème. « De même l'évaluation du temps qu'a mis le néoplasme à faire saillie au dehors, les altérations du nerf optique et de la papille survenues de bonne heure ou tardivement devront être prises en considération par le chirurgien et lui fourniront quelques données sur l'origine plus qu moins profonde du néoplasme.

Nous avons parlé, à propos des moyens d'exploration à mettre en usage, de l,i ponction exploratrice; il nous faut encore citer ici l'acupuncture qui pourra rendre quelques services pour reconnaître (en traversant la tumeur avec une | fine aiguille) si la voûte orbitaire est indemne ou si au contraire sa perfora- j tion permet à l'aiguille de pénétrer jusque dans la cavité crânienne. Inutile | de recommander la plus extrême prudence sur ce point.

Nous avons insisté sur le traitement à propos de chaque tumeur en particulier. Il nous reste à ajouter ici que certains médicaments peuvent venir en aide au diagnostic, c'est ainsi que M. Panas, dans sa clinique de 1883, recommande de toujours essayer d'abord les résolutifs et les antisyphilitique> 1 1 de ne jamais recourir à l'intervention chirurgicale qu'après l'insuccès du \ traitement médical et de l'iodure de potassium.