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de 6 à 7 points à un centimètre de distance les uns d(!ri autres, est poi lôe à ;)() ou 3."; centimètres et tenuo immobile devant les yeux; on interpose ensuite l'indicateur tenu perpendiculairement en face du nez, entre les deux yeux à distance égale du nez et du papier en c (fig. 471). Les conséquences de cette position vont se déceler immédiatement.

Si alors, les deux yeux restés ouverts, on regarde les points, ils sont aperçus parle malade et comptés sans hésitation, bien que le doigt fasse écran. Mais si l'on ferme un œil, certains points disparaissent; si on le rouvre pour fermer l'autre, ce sont d'autres points qui cessent d'être vus. Dans l'un et dans l'autre cas, c'est l'interposition du doigt qui voile des points pour l'oeil l esté ouvert. L'autre œil, tenu fermé, ne peut remplacer cette sensation des points annulés par le doigt.

Ainsi donc, dans cette épreuve, dès qu'un œil est hors d'usage, des points sont cachés par le doigt interposé entre eux et l'œil unique qui fonctionne. De plus, ces points effacés diffèrent selon que c'est l'œil droit ou l'œil gauche que l'on ferme. 11 est facile de se représenter, par une figure, quels sont ces points pour chaque œil.

Quand l'œil droit est voilé, le point .H disparait pour l'œil gauche; quand

ce dernier est voilé, le point 3 disparaît pour l'œil droit, derrière lo ., / doigt interposé.

\ / On peut donc, d'après le point dis-

l paru, reconnaître tout de suite quel

/ \ est l'œil amaurotique. C'est l'œil

gauche quand le point annulé est vers la gauche, et l'œil droit quand le point annulé est vers la droite de la ligne.

Après avoir répété sur soi-même cette expérience, dans les conditions exactes de position et d'immobilité qui sont nécessaires, on l'essaye sur une autre personne, afin : 1° de bien se graver dans l'esprit les quelques détails de l'éprem^e générale ; 2° d'apprendre à manœuvrer avec dextérité et à interpréter les réponses de l'individu. Cela étant, on n'a plus qu'à faire l'application sur les sujets ;ï examiner. L'œil amaurotique répondra <à celui que l'expérimentateur a annulé sur lui-même pour s'exercer.

En règle générale, on ne doit pas parler devant le malade de la simulation avant que l'épreuve soit terminée. C'est pourquoi je préfère appeler ces amauroses du nom d'amanroi^c^

Fig. AV2.

Optoniùtrc lie Fiées.

tcomques.

Tels sont les moyens qui nous permettent de reconnaître toute cause

de

DES MALADIES OCULAIRES SIMULÉES. 9fr>

^inmlalioii d'amaurose. Dans les cas difficiles, l'usage successif des apptireils --uivants pourra faire disparaître le doute.

g. Optomèire de Flecs. — Un médecin hollandais, le docteur Fiées, a imaginé un appareil très ingénieux, au moyen duquel on peut découvrir facilement l'amaurose simulée.

Dans une boite carrée T ï T'ï' (fig. 472) de 8 centimètres de hauteur, sont disposés verticalement deux miroirs w, m' inclinés sous un angle de 120 de- ::rés. En haut la boite est fermée par un verre dépoli, qui ne permet pas de voir dans son intérieur. Sur la paroi T'T' il y a deux trous, comme dans un <lôréoscope, à travers lesquels on regarde des deux yeux. On place dans les <icux coins c, o' deux cartes à jouer ou tout autre objet, et l'on fait regarder le sujet dans la direction des miroirs où se réfléchissent les deux images

()'. L'image de l'objet c se réfléchit sur la glace m', et sera vue par l'œil D, landis que l'objet c' sera vu par l'œil gauche E. Si l'œil droit D est prétendu ainaurotique, il verra l'image c réfléchie sur qui lui paraîtra dans le point F, tandis que l'œil gauche E non amaurotique verra la carte c' en G. T/individu qui veut simuler, supposant que l'image G de l'objet c' vue à droite doit être aperçue par l'œil droit, déclare ne voir que Timage F, qui se trouve à sa gauche, et qui d'après la disposition de la figure est justement vue par l'œ-il prétendu amaurotique.

Il est indispensable que, pendant toute la durée de l'épreuve, les deux yeux soient largement ouverts, car si par hasard le simulateur ferme un œil il découvrira facilement le mécanisme de Tinstrument, une surveillance constante est donc nécessaire.

, 6. BoUf de Mareschal. — Cet optoscope est plus commode, quoique passible de mômes reproches, que celui de Fiées. 11 n'y a plus qu'un seul miroir plact'; à la partie postérieure de la boîte et assez petit pour que les deux images des objets placés en dehors des trois oculaires ne puissent être vues que par l'œil du côté opposé. La boîte a une largeur de 27 centimètres, ce qui permet d'éviter les efi'orts prolongés de l'accommodation ainsi que le strabisme. Les deux images sont donc nettes et distinctes.

- 7. Appareil de M. Chauvel. — Le professeur Chauvel, chargé du service d'expertise oculaire à l'Ecole du Val-de-Gràce, trouvant après une longue expérience que malgré leurs perfectionnements successifs les appareils précédents ne répondent pas d'une manière satisfaisante au but cherché: la confession du simulateur, décrit ainsi l'appareil qu'il a imaginé après avoir fait aux procédés d'André, de Bertelé, de Mareschal les reproches suivants : Comme l'appareil primitif du médecin belge, ces instruments permettent, en cas de réussite, d'affirmer que Fobservé jouit d'une certaine capacité de vision, ([u'il n'est pas absolument borgne, mais ne renseignent pas avec précision sur le degré de la puissance visuelle de Tœil réputé mauvais. Or, là est le point important. Si l'acuité est inférieure à un quart pour l'œil droit, à un douzième pour l'aiil gauche, le sujet est impropre au service militaire, et tel individu qui voit le pain à cacheter coloré de la boîte de Fiées, les figures de cartes à jouer de André, les caractères volumineux de Mareschal, peut très bien ne pas être apte au service armé.

Voici les conditions que nous avons cherché à réaliser dans noire appareil : \o Déterminer l'acuité visuelle, en prenant comme objets en vue des carac-

lères typograi)lii(iuo.s, dessigiios d'une gnuideur calculée, . iiii.i iiiil.'s ;î l érlieii,. de M. Pon in ;

2" Eclairer vivement ces objets pour en favoriser la ijercepUoa iietir ot rapide, la vision en quelque sorte forcée, par un œil sain ;

;j" Placer les tableaux à une distance assez éloignée pour ne pas exiger un l'iVort d'accommodation considérable;

4" Obtenir, à l'aide d'un mécanisme simple, le déplacement des images, d.- I. die sorte que le carton de droite, par exemple, puisse être, à la volonti; du médecin, vu par l'œil droit ou par Tœii gauche de l'observé ;

a" Disposer les oculaires de telle façon que, tout en permettant la surveillance, ils puissent recevoir des verres correcteurs, en cas de nécessité.

La boîte rectangulaire construite sur les indications.de M. Chauvel pur Nachet jeune est absolument fermée par un couvercle à charnière, divisé en deux parties égales et maintenu par des crochets. Il est facile de l'ouvrir et d'en changer à volonté les pièces intérieures. Sa largeur est de 20 centiiuètics ; sa longueur de 33 centimètres, ou 1 pied, en comptant la saillie des oculaires. Placé à cette distance, l'objet se trouve dans les conditions ordinaires de la vision, de la lecture, l'effort accommodatif n'est que de trois dioptries, pour r(Bil emmétrope ou rendu tel par un verre correcteur.

La paroi postérieure, ou le fond de la boîte, est formée par une plaque de. verre, sur laquelle sont appliqués, séparés par un intervalle de 0«,01 à peine, les deux cartons empruntés comme texte et comme dimensions à Téchelle (le M. Perrin.

Chacune des lignes correspond à une acuité visuelle nettement déterminée, la grandeur des caractères ayant été calculée pour la distance de 2, 3, 4, ;i, 7 et 10 pieds.

L'acuité est donc de 1/2, 1/3, 1/4, I/o, 1/7 et enfin de 1/10, suivant que le sujet a lu distinctement les lignes successives de cette échelle. Rien de plus aisé que de remplacer les cartons par des tableaux contenant des caractères différents, des lettres isolées, des signes dont on a calculé la grandeur, pour connaître le degré d'acuité qui répond à leur lecture. Inutile de multiplier davantage les lignes, entre 1/12 et 1/10 sont comprises toutes les acuités d»^ vue compatibles avec le service militaire armé.

Éclairés par transparence, comme les plaques d'épreuve de tous les optamètres, les caractères se détachent avec une très grande netteté, qu'on utilise la lumière du jour ou celle d'une bonne lampe. La paroi antérieure de la boîte est munie de deux lunettes, écartées de la distance ordinaire, saillantes de plus d'un centimètre, pour permettre au nez de se placer entre elles. Quand le sujet applique les yeux sur les oculaires, l'observateur placé sur le côti' peut aisément s'assurer que les yeux sont et i*estent ouverts tous les deux, pendant la duiée de l'examen. Une rainure à ressort permet de fixer un verre en avant de l'oculaire, quand on le juge opportun.

La condition la plus difficile à réaliser, c'est le déplacement, la transposition des images, sans que le sujet s'en aperçoive ou s'en doute. Car les simulateurs sont gens fort soupçonneux et qui se doutent des pièges. Le mécanisme de transposition qui est adopté est tout simplement celui de nos collègues André et Bertelé. Une plaque de bois mince percée de deux trous latéraux donne la vision directe; une plaque percée d'une seule ouverture médiane

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,lonne la vision oroisc^e des carions d'épreuve. Mais pour faciliter la dissoriation dos imagos, ces ouvertures soni, munies de prismes légers. L'effet produit ost frappant. Impossible de savoir si les tableaux sont vus directement ou pas; les lignes sont toujours lues dans le sens naturel.

Il résulte de cette disposition que l'observé a chance de se tromper et d'être immédiatement convaincu de fraude, qu'il lise les lignes entières ou se borne a lire la moitié qui correspond à l'œil réputé sain. Los deux plaques de bojs sont fixées perpendiculairement l'une sur l'autre, par un de leurs bords, et mobiles autour de ce point d'union qui fait axe. Il suffit de relever ou d'abaiss(>r avec le doigt un levier métallique placé sur le côté droit de la boîte et invisible pour le patient : on obtient à volonté la vue direcle ou croisée des tableaux. Quand ce levier est relevé horizontalement, les plaques d'épreuve sont vues, la gauche par l'œil droit et la droite par l'œil gauche ; la vision est croisée. Si le levier ost abaissé, s'il est vertical, les tableaux sont vus l'un et Fautre par I'omI du même côté, la vision ost directe.

Pour se servir de l'instrument l'expert fait alors asseoir le sujet devant la boite, lui demande de lire ce qui est écrit sur les tableaux ; il s'assure que les yeux sont appliqués aux oculaires et qu'ils sont tous deux largement ouverts. Une certaine brusquerie est indispensable pour éviter le clignement de l'œil réputé amblyopique.

Si l'observé lit couramment les lignes complèten, c'est que ses deux yeux ont la même acuité, et cette acuité est indiquée par le plus petit caractère lisible. S'il ne lit qu'un tableau, ce doit être celui qui répond à l'œil sain. Il faut toujours commencer par croiser les images, souvent le sujet s'y laissera prendre, et lira seulement la moitié des lignes qui correspond à l'œil réputé amblyopique. Plus souvent il hésite, et l'on note alors avec soin tout ce qu'il peut voir nettement. Pendant qu'on le soumet à une autre épreuve, un aide abaisse le levier et donne ainsi la vision directe. L'épreuve terminée, le sujet t^st de nouveau placé devant la boite et pressé de lire à haute voix. Rien n'est changé en apparence, et le simulateur continuera de lire comme au premier appel bien que maintenant la vue soit devenue directe.

Comme tous les procédés conseillés pour déjouer la simulation, colui-ci no donne de certitude que si l'épreuve ost positive. Un résultat négatif n'autorise pas à conclure que l'amblyopie est réelle. Dans toute tentative de simulation, le but de l'expert doit être d'amener le sujet à confesser sa fraude, et, pour y parvenir, il ne faut pas se borner à une seule épreuve. Même écrasé par les faits, le simulateur n'avoue d'habitude son mensonge que lorsque tout espoir de réussite lui semble absolument perdu. Il ne faut donc pas se conlontor d'une seule expérience; il faut les multiplier assez pour déterminoiun aveu, ou pour se faire une conviction.

8. Enfin un dernier et excellent moyen de déterminer l'acuité vimelle en cas de mnulation consiste à placer le sujet devant un tableau de Stilling ou de (ialezowski portant sur fond noir des caractères typographiques rouges, verts, etc. L'acuité visuelle étant déterminée, les deux yeux ouverts, il suffit de i)lacer devant l'œil sain un verre coloré, vert pour lire les caractères rouges ou réciproiiuement. Ce dispositif a pour résultat d'annihiler l'œil sain, puisque les rayons colorés des lettres sont arrêtés par le verre de couleur complémentaire. Si donc l'observé continue à lire avant comme après Tinter-

position du verre, iioa .seulement la siniulalioji est prouvée, niais l'acuité visuelle est ainsi mesurée. Le degré en est dojiné par la grandeur des caractères colorés reconnus par l'œil prétendu amblyope ou amaurotique.

Il nous faut cependant ajouter que dans certains cas les amauroses et achromatopsies hystériques ainsi que ces mômes troubles produits pai- la suggestion ne peuvent pas êire reconnus parles appareils ; les malades, si on n'était prévenu du fait, pourraient être pris pour des simulateurs. Nous reviendrons sur ce point (1),

On le voit, les î)rocédés exacts ne manquent pas pour dévoiler l'amblyopie et l'amaurose simulée. Il faut savoir néanmoins que les diflicultés sont grandes et la lutte longue quand le simulateur est intelligent, instruit et tenace.

Héméralopie. — Uliémcralopie a été souvent aussi simulée parles soldats. C'est ainsi qu'en 1865 Felice Baroffio (2) observa au camp de San Maurizo 275 cas d'héméralopie, dont plus d'une centaine étaient des cas simulés.

On essaye divers moyens pour reconnaître la simulation. Netter enferme ces individus pour plusieurs jours dans une chambre sombre, l'ennui les prend et ils se déclarent guéris. Goutt conseille d'administrer à ces individus de fortes purges, cela les force à se lever la nuit et l'on juge s'ils se dirigent sans hésitation.

Nous avons vu à l'article Héméralopie, auquel nous renvoyons, que le bandeau compressif, les douches, l'électrisation et surtout l'huile de foie de morue donnent dans ces cas des résultats curatifs merveilleux; l'afTection simulée disparaît en deux jours.

IVystag^miis, strabisme et tliplopie. — H y a des personnes qui impriment à volonté des mouvements oscillatoires plus ou moins nombreux et plus ou moins rapides à leurs yeux, et qui réussissent à simuler d'une manière assez frappante le nystagmus. Mais il suffit d'examiner attentivement la nature des mouvements pour découvrir la différence qui existe entre les mouvements pathologiques et ceux qui sont provoqués artnficiellement. Dans le premier cas, l'œil est tremblotant, tandis que dans le second ce sont de vrais mouvements rotatoires, tournant en cercle. L'observation un peu plus prolongée l^ermettrait aussi de dévoiler la fraude, puisque les oscillations artificielles ne sauraient manquer de s'interrompre. Il est vrai que si l'on juge par une observation rapportée par Fano, les oscillations chez un jeune étudiant en médecine étaient tellement fréquentes qu'il était impossible d'en compter le nombre. Elles se prolongeaient aussi longtemps que le jeune homme voulait et cessaient brusquement et à volonté.

La strabisme peut être aussi provoqué artificiellement par certains individus, qui se sont exercés à ce métier pendant leur enfance. Il est en effet facile d'imiter le strabisme convergent, parce que c'est sur le muscle droit interne que la volonté a le plus d'influence. Je connais un jeune confrère qui produit à volonté le strabisme convergent aussi prononcé que l'on veut.

Les enfants prennent souvent la mauvaise habitude d'imiter le strabisme, et si l'on juge d'après l'observation rapportée par Jules Cloquet (3), l'affection, simulée au début, peut devenir permanente.

(1) Voy. plus loin, De la suggestion dans les maladies des yeux.

(2) F. Baroffio, I campi d'islriizioni, p. 22.

(3) Jules Cloqvict, Dictionnaire en 21 volumes, art Strabis.mk, t. XIX, p. 534.

DES MALADIES OCULAIRES SIMULÉES

Dan? le cas où l'on aurait à se prononcer sur le strabisme douteux, on devra soumettre le malade à un examen attentif pendant un certain temps ; on verra tôt ou tard l'œil se fatiguer et le muscle se relâcher. L'examen de l'intérieur de l'œil, de même que l'absence de toute cause morbide, seront aussi d'une grande utilité pour le diagnostic. En plaçant un très fort prisme (levant l'œil bon, la base tournée en haut ou en bas, on provoquera la diplol)ie, et selon que le malade lira l'image plus haute ou plus basse, on conclura de quel œil il lit. Du moment que l'œil pourra lire, peu importe qu'il soil sirabique, puisque cette infirmité, on la supposant réelle, pourra être corrigée par une opération.

La simulation de la diplopie n'est pas fréquente, mais elle seprésente quelquefois, soit parmi les soldats qui veulent être réformés, soit chez d'autres individus qui réclament des dommages-intérêts pour lescoups, les blessures, etc.

Il n'est point difficile de reconnaître la fraude par l'irrégularité des phénomènes que les individus déclarent éprouver, pendant qu'on leur fait subir l'épreuve avec un verre rouge. La diplopie, en effet, peut se présenter, soit aux images homonymes, soit aux images croisées, ce qui nous permettra de conclure qu'il s'agit de la paralysie d'un des trois nerfs moteurs de l'œil. Ou recherchera donc l'une dé ces paralysies, et comme le malade ne peut pas connaître exactement toutes les modifications qui se produiront dans les images avec le changement de la position delà bougie, ses réponses seront contradictoires; les symptômes n'appartiendront à aucune paralysie connue; ce qui nécessairement trahira la supercherie.

L'épreuve pourra être faite avec un verre prismatique placé dans des directions différentes, pour s'informer si l'individu annonce exactement ce qu'il voit ou s'il cherche à nous tromper dans cette épreuve.

C'est ainsi qu'un soldat vint me demander un certificat constatant son infirmité survenue pendant le service, et consistant, disait-il, en une diplopie des plus fatigantes et des plus gênantes. J'ai recherché la diplopie avec le verre rouge, et, à ma grande surprise, je n'ai trouvé dans ses réponses que des contradictions. Les images étaient tantôt homonymes, tantôt croisées, l'écartement était souvent considérable, mais ce qui était plus difficile à juger, c'est que l'œil gauche descendait et montait beaucoup plus haut que son congénère, et il y avait là évidemment le résultat de l'exercice prolongé. En examinant ses yeux pendant qu'il ne me fixait pas, ou pendant l'examen ophthalmoscopique, j'ai pu me convaincre que son œil avait une direction normale, et le malade n'avait rien qui dénotât une paralysie.

Un fait de diplopie simulée des plus curieux s'est présenté à mon observation; je crois utile de le signaler : Un jeune garçon de onze ans, très intelligent, très travailleur, arrivé de Tours, me fut amené par le docteur Maurice Raynaud. L'enfant se prétendait atteint depuis un mois environ de diplopie, de fatigue des yeux et de maux de tête. Ces symptômes persistant pendant un certain temps pouvaient faire craindre quelque processus morbide du côté des méninges, et il était important de s'assurer de sa réalité. De strabisme il n'existait pas de traces apparentes, les globes oculaires ne présentaient pas la moindre déviation. En présence de Maurice Raynaud nous l'avons soumis à l'épreuve avec le verre rouge, pour nous assurer qu'il n'existait pas de diplopie aux images homonymes (strabisme convergent) ou aux images croisées

(Strabisme (livcrgeuL). Mais les rcponsos de roiiIaiiL (-laient loul, à fait contia- (lii-toires, et sans aucun ordre ni suite; la diplopie était dès lors pins que pecte. Pour démontrer la supercherie nous avons fait regardei- lV;nianLà Iravers les lunettes, soit rouges, soit bleues, ce qui nous a permis de lui faire Ù volonté accuser dos images présenttint des couleurs tout autres que celles d.'s verres placés devant les yeux. C'est en voyant son oncle atteint de dij)lopir. pour laquelle il allait se soigner souvent à Paris, que l'enfant a conçu l'idé.' de simuler ce phénojuène, espérant ainsi faire un voyage dans la'fapilaie qu'il ne connaissait pas.

IL n'est pas rare de voiries enfants se plaindre de difi'érents troubles visuels (lui n'existent que dans leur imagination. Tantôt ce sont des picotements et de la chaleur dans les yeux qui les tourmentent, tantôt ce sont .les iiuag.'s, des éblouissoments et des troubles constants. L'examen de leurs yeux no l évèle aucune lésion et l'on reconnaît la simulation lorsqu'on les questionne sur les détails de leur amblyopie. Ils sont facilement pris au piège en faisan i, des réponses nullement justifiées et n'ayant pas de sens. C'est ainsi que non, avons vu avec Tresta y Valdés et Coronel, en 1874, trois enfants se plaignant d'amblyopie, et qui n'avaient que la peur d'entrer dans une institution .pii leur était odieuse.

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